➢ O LES é uma doença autoimune que envolve múltiplos órgãos, caracterizada por uma grande

quantidade de autoanticorpos, particularmente anticorpos antinucleares (ANAs), nos quais a lesão é

causada principalmente pela deposição de complexos imunes e ligação dos anticorpos a várias células
e tecidos.
➢ O LES afeta predominantemente mulheres, com uma frequência de uma a cada 700 mulheres em idade
fértil e uma proporção mulher:homem de 9:1 durante a idade reprodutiva, entre os 17 e os 55 anos de
idade.
➢ Embora o LES geralmente apresente-se na 2ª e 3ª décadas de vida, ele pode se manifestar em qualquer
idade, até mesmo na infância.
➢ O defeito fundamental no LES é a falha dos mecanismos que mantêm a autotolerância. Embora as
causas da falha na autotolerância continuem desconhecidas, fatores genéticos e ambientais
desempenham um papel nesse caso.
 Modelo para a patogenia do lúpus eritematoso sistêmico. Nesse modelo hipotético, os genes de
suscetibilidade interferem na manutenção da autotolerância e desencadeadores externos levam à
persistência dos antígenos nucleares. O resultado é uma resposta de anticorpos contra autoantígenos
nucleares, que é amplificada pela ação dos ácidos nucleicos nas células dendríticas (DCs) e células B, e a
produção de interferons tipo 1. TLRs, Receptores Toll-like.

➢ Tipicamente, o paciente é uma mulher jovem com algumas das característica a seguir (mas não
necessariamente todas): uma erupção em forma de asa de borboleta na face, febre, dor mas sem
deformidade em uma ou mais articulações periféricas (pés, tornozelos, joelhos, quadril, dedos,
punhos, cotovelos e ombros), dor torácica pleurítica e fotossensibilidade. Entretanto, em muitas
pacientes a apresentação do LES é sutil e intrincada, assumindo formas como uma doença febril de
origem desconhecida, achados urinários anormais ou doença articular disfarçando-se como artrite
reumatoide ou febre reumática.
➢ A marca do LES é a produção de autoanticorpos. Alguns anticorpos reconhecem diversos componentes
nucleares e citoplasmáticos da célula que não são específicos de órgãos e nem de espécies e outros são
direcionados contra antígenos da superfície celular das células do sangue.
➢ Autoanticorpos são encontrados em muitas doenças além do LES, e anticorpos de diferentes
especificidades tendem a estar associados a diferentes distúrbios autoimunes.
➢ Anticorpos antinucleares (ANAs): são dirigidos contra antígenos nucleares e podem ser agrupados em
quatro categorias: (1) anticorpos contra o DNA, (2) anticorpos contra histonas, (3) anticorpos contra
proteínas não histonas ligados ao RNAe (4) anticorpos contra antígenos nucleolares.
➢ Anticorpos antifosfolipídios estão presentes em 30% a 40% dos pacientes com lúpus. Eles são, na
verdade, direcionados contra epítopos de proteínas plasmáticas que são reveladas quando as proteínas
estão em complexos com fosfolipídios. Estão incluídas entre essas proteínas a protrombina, a anexina V,
a β2 -glicoproteína I, a proteína S e a proteína C.

➢ A apresentação clínica do LES é tão variável que o American College of Rheumatology estabeleceu um
conjunto complexo de critérios para essa doença, útil para os clínicos e para o desenho e avaliação de
ensaios clínicos.
➢ A artrite reumatoide (AR) é um distúrbio inflamatório crônico de origem autoimune, que pode afetar
muitos tecidos e órgãos, mas principalmente ataca as articulações, produzindo sinovite inflamatória
proliferativa e não supurativa.
➢ A prevalência nos Estados Unidos é de aproximadamente 1%. Os picos da doença vão da 2ª à 4ª
décadas de vida, e ela é três vezes mais comum em mulheres do que homens.
➢ A AR frequentemente progride para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações.
➢ Lesões extra-articulares podem envolver a pele, o coração, os vasos sanguíneos e os pulmões, e,
portanto, as manifestações clínicas podem se assemelhar a outras doenças autoimunes sistêmicas, como
o lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia.
➢ Tal como em outras doenças autoimunes, predisposição genética e fatores ambientais contribuem
para o desenvolvimento, progressão e cronicidade da doença. As alterações patológicas são mediadas
por anticorpos contra autoantígenos e inflamação mediada por citocinas, predominantemente
secretadas por células TCD4+.

➢ Manifestações clínicas: as articulações envolvidas ficam edemaciadas, quentes e doloridas, e

particularmente rígidas após horas seguidas de sono ou após inatividade. Inflamação nos tendões,
ligamentos e, ocasionalmente, no músculo esquelético adjacente frequentemente acompanha a
 artrite e produz o desvio radial característico do punho, desvio ulnar dos dedos e flexão-
hiperextensão dos dedos (deformidade em pescoço de cisne, deformidade boutonnière).
➢ Raramente, a artrite reumatoide provoca: vasculite, úlceras, derrame pleural, pericardite,
linfadenopatia, síndrome de Felty (contagem de leucócitos baixa e aumento do baço), síndrome de
Sjögren (olhos e boca seca), episclerite.
➢ Diagnóstico da AR: quando o resultado da soma dos itens forem iguais ou superiores a 6, os achados
correspondem à AR definida.

(tabela mostrada na aula pelo professor)

➢ Autoanticorpos:
o Fator reumatoide: é um autoanticorpo direcionado contra a fração Fc da imunoglobulina G (IgG)
humana. Pode estar presente em situações diversas de estímulo crônico do sistema imune,
como diversas doenças autoimunes e infecções crônicas, assim como em idosos sadios
(geralmente em baixos títulos).
o Anticorpos antiproteínas citrulinadas: o teste mais usado é o antiCCP (antipeptídeo cíclico
citrulinado). É útil em situações de diagnóstico diferencial de poliartrites e outras situações que
apresentem fator reumatoide positivo. Também apresenta valor prognóstico, sendo preditor do
desenvolvimento de doença erosiva e de pior prognóstico. (Sociedade Brasileira de
Reumatologia).
➢ Os fármacos imunossupressores são utilizados por especialistas, geralmente em combinação com
glicocorticoides e/ou fármacos citotóxicos:
o Para retardar o progresso de doença reumática e outros tipos de artrite, incluindo artrite
psoriática, espondilite anquilosante, artrite juvenil: fármacos antirreumáticos modificadores da
doença (ARMDs), entre eles, metotrexato, leflunomida, ciclosporina; os moduladores de
citocinas (p. ex., adalimumabe, etanercepte, infliximabe) são utilizados quando a resposta ao
metotrexato ou a outro ARMD tiver sido inadequada.
o Para suprimir a rejeição de órgãos transplantados, p. ex., ciclosporina, tacrolimo, sirolimo.
o Para suprimir a doença enxerto-versus-hospedeiro após transplante de medula óssea (p ex.,
ciclosporina).
o Em condições autoimunes incluindo a púrpura trombocitopênica idiopática, algumas formas de
anemia hemolítica e de glomerulonefrite e miastenia grave.
o Em caso de doença inflamatória intestinal grave (p. ex., ciclosporina na colite ulcerativa,
infliximabe na doença de Crohn).
o Em caso de doença cutânea grave (p. ex., pimecrolimo, tacrolimo para eczema atópico não
controlado por glicocorticoides tópicos; etanercepte, infliximabe para psoríase em placas muito
grave não responsiva ao metotrexato ou à ciclosporina).
➢ Imunossupressores biológicos:
o Especificidade e seletividade pelos alvos terapêuticos.
o Menos efeitos indesejáveis.
o Individualização do tratamento.
o Maior intervalo entre as administrações (adesão ao tratamento).
o Imunogenicidade.
o Baixa estabilidade -> poucas vias de administração.
o Administração EV (Ambulatorial/Hospitalar).
o Alto custo.
➢ Imunossupressores sintéticos:
o Alta estabilidade -> diversas vias de administração.
o Baixo custo.
o Uso domiciliar.
o Inespecificidade pelos alvos terapêuticos.
o Muitos efeitos indesejáveis.
 o Posologia com mais doses de administração.

➢ A introdução dos glicocorticoides como agentes imunossupressores na década de 1960 desempenhou

um papel fundamental ao tornar possível o transplante de órgãos. A prednisona, a prednisolona e
outros glicocorticoides são utilizados isoladamente ou em combinação com outros agentes
imunossupressores no tratamento da rejeição do transplante e dos distúrbios autoimunes.
➢ Os glicocorticoides possuem efeitos anti-inflamatórios amplos sobre diversos componentes da
imunidade celular, porém exercem relativamente pouco efeito na imunidade humoral.
➢ Os glicocorticoides ligam-se a receptores presentes no interior das células e regulam a transcrição de
diversos outros genes.
➢ Os glicocorticoides também impedem a ativação do NF-KB, suprimem a formação de citocinas pró-
inflamatórias como IL-1 e IL-6, inibem a produção de IL-2 pelas células T e a proliferação dessas células
e inibem a ativação dos CTL. Além disso, os neutrófilos e monócitos tratados com glicocorticoides exibem
pouca quimiotaxia e diminuição da liberação das enzimas lisossômicas.
➢ Esses fármacos são usados rotineiramente no tratamento de doenças autoimunes, como AR e outras
artrites, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite sistêmica, psoríase e outras doenças
dermatológicas.
➢ Glicocortioides - reações adversas: em doses baixas = poucos efeitos. Em doses elevadas ou
administração prolongada = efeitos mais pronunciados.
➢ A retirada abrupta desses fármacos após terapia prolongada ou em altas doses:
o Insuficiência aguda da suprarrenal: devido à supressão da capacidade do paciente para
sintetizar corticosteroides;
o Síndrome de retirada dos corticoides: náusea, vômito, redução abrupta de peso, astenia,
cefaléla, hipotensão postural e taquicardia, letargia, artralgia, mialgia.
o Reativação da doença de base: reaparecimento enfermidade que estava sendo tratada com
os corticoides.
➢ Terapia aguda: (7-14 dias) não desenvolvem supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:
tratamento pode ser suspenso sem a necessidade de esquema de redução.
➢ Terapia crônica: reduzir 10 ou 20% da dose a cada 2-4 dias até atingir a dose fisiológica. Em seguida,
diminuir para metade da dose fisiológica em 2-4 semanas. Se houver sinais de recrudescimento da
doença de base, retornar à dose anterior.
➢ Duração da ação:
o Curta (até 12h)
o Intermediária (12-36h)
o Longa (> 36h)
➢ Duração do tratamento:
o Curto (< 10 dias)
o Intermediário (10-30 dias)
o Prolongado (> 30 dias);
➢ Esquema terapêutico:
o Dose única (manhã ou noite)
o Dose fracionada (2-4 vezes ao dia)
o Dias alternados (dia sim/dia não)
o Minipulsoterapia (2,5mg/kg metilprednisolona)
o Pulsoterapia (10-20mg/kg metilprednisolona)
➢ Antimetabólitos: bloqueiam bioquimicamente a síntese de DNA.
o Análogo do folato -› METOTREXATO.
o O metotrexato é um análogo do ácido fólico que inibe a di-hidrofolato-redutase,
bloqueando, assim, a síntese de DNA e causando morte celular.
o Os efeitos anti-inflamatórios do metotrexato podem envolver outros mecanismos, além
da inibição da di-hidrofolato-redutase. Eles incluem a inibição do metabolismo da purina,
inibição da ativação da célula T e da produção de citocinas e moléculas de adesão
intercelular, e inibição de ligação da IL-1 ao receptor.
o Em geral, o metotrexato é administrado por via oral, mas também pode ser administrado via
intramuscular, intravenosa ou intratecal.
o Os efeitos adversos incluem depressão da medula óssea e dano ao epitélio do trato
gastrointestinal. Pode ocorrer pneumonite. Além disso, esquemas de doses elevadas – doses
dez vezes maiores do que as doses-padrão, por vezes usados em pacientes com resistência
ao metotrexato – podem levar à nefrotoxicidade, causada pela precipitação do fármaco ou
de um metabólito seu nos túbulos renais. Esquemas com doses elevadas devem ser seguidos
por “resgate” com ácido folínico (uma forma de FH4).

➢ Desde a última década, o ultrassom (US) tem sido cada vez mais utilizado na propedêutica de
doenças com comprometimento articular e de tecidos moles, conquistando seu espaço como
método de imagem na avaliação e seguimento de doenças reumáticas.
➢ O US, no sistema musculoesquelético, na maioria das vezes, é empregado para a avaliação de
partes moles e detecção de coleções líquidas, mas pode ser utilizado para a visualização de outras
estruturas, como a cartilagem e superfícies ósseas, e como guia para a realização de aspirações,
biópsias e infiltrações.
➢ Além disso, o desenvolvimento de novas técnicas associadas ao US, como o Doppler, por exemplo,
pode fornecer algumas informações adicionais.
➢ O Doppler pode auxiliar fornecendo informações sobre a vascularização dos tecidos e ser útil na
investigação de processos inflamatórios.
➢ Associado a estes progressos, o US possui vantagens que contribuem para a sua valorização como
método de diagnóstico por imagem na reumatologia. Trata-se de um método acessível, não-
invasivo, que não utiliza radiação ionizante, portátil, de custo relativamente baixo e que permite
uma avaliação dinâmica das estruturas articulares e tendões aos movimentos.
➢ No entanto, a qualidade do US depende da utilização de equipamento adequado e da experiência
e perícia do examinador. O US é o método de imagem com maior dependência do examinador,
sendo essencial um bom conhecimento sobre os princípios do US, técnica de realização e de
anatomia.
➢ As alterações em estruturas extra-articulares, como tendões, músculos, bursas, ligamentos, nervos
e cistos sinoviais podem ser bem visualizadas com o US utilizando-se equipamento adequado.
➢ Para o estudo de estruturas superficiais, como tendões, ligamentos e pequenas articulações, deve-
se empregar transdutores de alta frequência (7,5 a 20MHz).
➢ Para a investigação de doenças em articulações maiores e profundas, como o ombro e as
coxofemorais, os transdutores de baixa freqüência (3,5 a 5MHz) são mais adequados.
➢ Ligamentos: são estruturas hiperecóicas muito semelhantes aos tendões. Os ligamentos podem ser
diferenciados dos tendões por apresentarem fibrilas mais compactas que estes.
➢ Músculos: são hipoecóicos, circundados por tecido fibroadiposo, septo fibroso e fáscia, que são
estruturas hiperecóicas.
➢ Tendões: a ecogenicidade dos tendões depende da posição do transdutor relativa a eles. Quando o
transdutor está perpendicular aos tendões, visualiza-se uma cadeia linear de ecos fibrilares lineares.
Quando o transdutor é posicionado obliquamente ao eixo maior dos tendões, evidencia-se um
padrão anecóico artefatual por causa da falta de visualização das fibrilas ecogênicas. O US pode
mostrar evidências de alargamento da bainha tendínea devido a efusão (halo anecóico), sinovite
proliferativa (padrão ecóico) ou ambos (padrão misto).

US de ombro: A - Descontinuidade completa do tendão supra-espinhoso com comunicação da

superfície bursal com a articular; B - Irregularidade da superfície bursal do supra-espinhoso
caracterizando ruptura parcial.

US de punho: A - Halo hipoecogênico ao redor do tendão do 1º compartimento dos extensores; B -

Espessamento sinovial da bainha dos extensores do 4º compartimento.
 ➢ Bursas: o envolvimento das bursas em doenças reumáticas é facilmente detectado pelo US. Um
pequeno volume de líquido pode ser detectado, mesmo quando assimétrico ou unilateral, sem
necessariamente ser patológico.
➢ Nervos Periféricos: uma aparência fascicular típica (áreas hipoecóicas separadas por bandas
hiperecóicas) se correlaciona com a estrutura histológica de nervos periféricos.

US de punho: Espessamento do nervo mediano, que se apresenta hipoecogênico difusamente e com área
maior que 10 mm.

➢ O US pode revelar alterações em diversas estruturas que compõem a articulação: osso subcondral,
cartilagem articular, sinóvia e espaço articular. Dessa forma, podemos encontrar efusão (derrame),
proliferação sinovial, calcificações e lesões ósseas, entre outros achados, nas articulações
acometidas em doenças reumáticas.
➢ O US pode ser aplicado na propedêutica de grandes articulações como joelhos e quadris bem como,
graças ao desenvolvimento de transdutores de alta frequência, no estudo intra-articular de
pequenas articulações como as metacarpofalangianas (MCP), as metatarsofalangianas (MTF) e as
interfalangianas (IF) dos pés e das mãos.
➢ A tomografia computadorizada (TC) e a fluoroscopia são métodos tradicionalmente utilizados
como guias na realização de procedimentos no sistema musculoesquelético.
➢ A fluoroscopia é um método com limitações quando a enfermidade em avaliação se restringe às
partes moles.
➢ A TC, por sua vez, não permite a realização do procedimento em tempo real, utiliza uma alta dose
de radiação e despende um tempo maior que a fluoroscopia para a realização da intervenção.
➢ Sendo assim, o US surge como uma alternativa, constitui um método que não utiliza irradiação
ionizante, de baixo custo quando comparado aos outros, e portátil, possibilitando a realização de
procedimentos à beira do leito em tempo real, o que, consequentemente, implica numa menor
incidência de complicações.
➢ USG: ferramenta diagnóstica considerada por alguns autores padrão ouro para a AR;
o Permite a identificação da sinovite (espessamento sinovial - tecido hipoecogênico intra-
articular, não compressível), que pode ou não estar associado a derrame articular.
o Quando a inflamação é aguda, há sinais de hipervascularização ao Doppler.
 C. Sinovite ativa em articulação metacarpofalângica

➢ RM: alta sensibilidade para detecção de sinovite.

Ressonância mostra áreas de extensa esclerose subcondral na transição das porções ligamentar e
sinovial da articulação. (B). Há ainda sinovite ativa, definida pelo brilho pós-contraste no interior
do espaço articular.
➢ A radiografia na incidência oblíqua, em semissupinação, é a mais indicada na fase inicial. As erosões
centrais, no meio da superfície articular, são mais tardias.

Radiografia dos joelhos em lateral, revelando tumefação de partes moles suprapatelar à direita
(derrame articular, com pequeno deslocamento da patela). Joelho esquerdo sem alterações
radiológicas para comparação.
 Radiografia das mãos em anteroposterior. Artrite reumatoide em fase inicial. Osteoporose
periarticular. Redução de espaços interfalângicos proximais dos 3o, 4o e 5o dedos. Erosão marginal na
base da segunda falange do terceiro dedo (seta).

Radiografia das mãos em anteroposterior. Artrite reumatoide em fase tardia. Deformidades

articulares com luxações dos dedos. Deformidade de Boutonnière no quarto dedo esquerdo e
“caroneiro” do polegar (pontas de seta). Anquilose do carpo. Erosões extensas na ulna.
Radiografia dos pés em anteroposterior. Artrite reumatoide. Notam-se erosões marginais na base da
falange proximal do 1o dedo e do primeiro metatarso esquerdo (ponta de seta) e hálux valgo.

Necrose avascular. Radiografia da coxofemoral em anteroposterior mostra osteólise da cabeça femoral

por necrose avascular asséptica (seta).
Artrite reumatoide. Radiografia da coluna cervical em lateralflexão. Nota-se subluxação atlantoaxial,
com aumento do espaço entre a apófise odontoide e o arco anterior do atlas (setas).