Modelos e Gestão

de Serviços em
Saúde
Hermínio Oliveira Medeiros

Unidade 3

Organização
das Redes de
Atenção à Saúde
– RAS
 Diretor Executivo
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Diretora Editorial
ANDRÉA CÉSAR PEDROSA
Projeto Gráfico
MANUELA CÉSAR ARRUDA
Autor
HERMÍNIO OLIVEIRA MEDEIROS
Desenvolvedor
CAIO BENTO GOMES DOS SANTOS
 O AUTOR
Hermínio Oliveira Medeiros
Olá! Meu nome é Hermínio Oliveira Medeiros. Sou graduado em
Farmácia (Universidade Federal de Ouro Preto, 2005) e em Sociologia
(UNIP, 2018). Sou mestre em Administração em Saúde (Udelmar, 2014),
pós-graduado com MBA em Gestão de Negócios (Univiçosa, 2012) e
especializado em Gestão em Logística Hospitalar (FINOM, 2009), em
Qualidade e Acreditação Hospitalar (FCMMG, 2014) e em Qualidade em
Saúde e Segurança do Paciente pela (ENSP/FIOCRUZ, 2017). Atuo na
docência de cursos superiores da saúde e na gestão de saúde pública e
hospitalar. Por isso, fui convidado pela Editora Telesapiens a integrar seu
elenco de autores independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você
nesta fase de muito estudo e trabalho. Conte comigo!
 ICONOGRÁFICOS
Olá. Meu nome é Manuela César de Arruda. Sou a responsável pelo
projeto gráfico de seu material. Esses ícones irão aparecer em sua trilha
de aprendizagem toda vez que:

INTRODUÇÃO: DEFINIÇÃO:
para o início do houver necessidade
desenvolvimento de de se apresentar um
uma nova com- novo conceito;
petência;

NOTA: IMPORTANTE:
quando forem as observações
necessários obser- escritas tiveram que
vações ou comple- ser priorizadas para
mentações para o você;
seu conhecimento;
EXPLICANDO VOCÊ SABIA?
MELHOR: curiosidades e
algo precisa ser indagações lúdicas
melhor explicado ou sobre o tema em
detalhado; estudo, se forem
necessárias;
SAIBA MAIS: REFLITA:
textos, referências se houver a neces-
bibliográficas e links sidade de chamar a
para aprofundamen- atenção sobre algo
to do seu conheci- a ser refletido ou
mento; discutido sobre;
ACESSE: RESUMINDO:
se for preciso aces- quando for preciso
sar um ou mais sites se fazer um resumo
para fazer download, acumulativo das
assistir vídeos, ler últimas abordagens;
textos, ouvir podcast;
ATIVIDADES: TESTANDO:
quando alguma quando o desen-
atividade de au- volvimento de uma
toaprendizagem for competência for
aplicada; concluído e questões
forem explicadas;
 SUMÁRIO
As Redes de Atenção à Saúde – RAS..................................................11

A origem das Redes de Atenção à Saúde.................................................................. 11

Caracterização e regulamentação da RAS................................................................ 13

Operacionalização da RAS..................................................................................................... 15

A Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) nas RAS................20

A atenção primária como o centro de comunicação das RAS.................. 20

Pontos de atenção à saúde secundários e terciários ....................................... 23

Sistemas de Apoio e Sistema Logístico ...................................................................... 25

A Atenção Especializada no SUS..........................................................28

Modelo de hierarquização...................................................................................................... 28

Linhas de produção do cuidado........................................................................................ 30

Atenção hospitalar: Evolução histórica e tendências......................................... 32

Os hospitais na RAS..................................................................................................................... 33

Serviços de alta complexidade.......................................................................................... 35

Desafios para a organização dos serviços de saúde no Brasil

contemporâneo...........................................................................................38

Desafios para a atenção especializada......................................................................... 38

Apoio matricial e equipe de referência......................................................................... 40

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)...................................................... 42

8 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

03
UNIDADE

ORGANIZAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À

SAÚDE – RAS
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 9

INTRODUÇÃO
Prezado aluno! Ainda hoje em nosso país a gestão dos sistemas
e serviços públicos de saúde acaba, por questões de cunho político,
sendo delegada a pessoas sem a devida qualificação para atribuição
de tamanha complexidade e responsabilidade. Sabe-se também que,
historicamente os sistemas públicos de saúde do Brasil são marcados
pela carência de recursos, tidos sempre como insuficientes para suprir a
demanda crescente da população. Nesse contexto, será a especialização
dos profissionais da gestão a solução para os problemas atuais da saúde
no país? Vamos discutir a legislação, os modelos e a gestão dos serviços
de saúde no Brasil e como a profissionalização da gestão contribui de
forma inequívoca para o alcance de eficácia, eficiência e efetividade
administrativa em saúde. Vamos lá! Bons estudos!
10 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 3 – Organização das
Redes de Atenção à Saúde – RAS. Nosso propósito é auxiliar você no
desenvolvimento das seguintes objetivos de aprendizagem até o término
desta etapa de estudos:

1. Compreender a definição da RAS, como organização horizontal

dos serviços de saúde, e os seus conteúdos básicos.

2. Discutir a evolução da produção ambulatorial especializada pelo

SUS e os seus desafios.

3. Avaliar a relação do hospital com os outros níveis de atenção à

saúde, em uma rede integrada de serviços.

4. Identificar os principais desafios da atenção especializada no

Brasil e analisar as soluções para a sua qualificação e organização.

Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao

conhecimento? Ao trabalho!
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 11

As Redes de Atenção à Saúde – RAS

INTRODUÇÃO:

Prezado aluno, veremos nesta produção como as Redes de

Assistência à Saúde (RAS) se estruturam, se operacionalizam
e quais os desafios para a efetivação da integralidade,
resolubilidade e continuidade dos cuidados em saúde,
partindo da atenção primária até a alta complexidade dos
hospitais. Preparados? Vamos lá!

A origem das Redes de Atenção à Saúde

Apesar do grande esforço das políticas públicas de saúde brasileiras
ser focado na atenção primária, na promoção de ações educativas e
preventivas nas unidades básicas de saúde e junto às comunidades,
é inegável a importância do componente especializado na rede de
assistência principalmente na recuperação da saúde dos indivíduos.

Assim, aluno, precisamos integrar as ações básicas de prevenção

ao serviço especializado e hospitalar, de alta complexidade, com grande
apelo tecnológico e de alto custo, de maneira eficiente e organizada em
uma mesma rede de assistência à saúde.

Precisamos compreender que não podemos considerar a demanda

por serviços especializados como falha do trabalho da atenção básica,
mas como uma complementação necessária aos problemas de saúde de
maiores complexidade que são inerentes à condição humana.

A implantação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) surgiu como

uma proposta para organizar os serviços de saúde no SUS originada das
discussões dos gestores do SUS e regulamentada por legislação própria.

Atualmente a RAS representa grande avanço no que tange à oferta

e resolubilidade dos serviços de saúde disponibilizados aos usuários do
SUS.
12 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

As primeiras discussões que culminariam com a implantação das

RAS surgiram em 2004 valendo-se de experiências internacionais exitosas
e numa tentativa de se adequar o modelo existente às características do
Brasil: um país continental, de grande desigualdade social e regional, com
um sistema de saúde público, gratuito e universal e com um pacto de
financiamento tripartite (BRASIL, 2015).

Em 2010, como resultado de um pacto tripartite envolvendo o

Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde foi
instituída a RAS (BRASIL, 2010).

Figura 1 – Acordos interfederativos subsidiam as RAS.

Fonte: Freepik

A proposta da RAS sempre apontou para uma busca de maior

eficácia na oferta e produção de serviços de saúde, maximizando a
eficiência da gestão do sistema de saúde em âmbito regional, otimizando
a alocação de recursos e contribuindo para a evolução do SUS.

A transição entre a idealização e a concretização desse sistema

integrado em redes só foi possível após a conscientização por parte dos
autores envolvidos na sua discussão e desenho, de inovação que ela
poderia trazer em termos de a organização e na gestão do sistema de
saúde (BRASIL, 2015).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 13

A RAS foi discutida em parceria com o Conselho Nacional de

Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho de Secretarias Municipais
de Saúde (CONASEMS).

O processo de construção das redes de assistência à saúde trouxe

consigo a necessidade de implementação de uma metodologia que
fornecesse ferramentas e suporte necessários à sua gestão eficiente e
operacionalização que se baseasse no conceito de governança pública.

Desse modo, estruturou-se a RAS de modo que fossem definidas

as relações entre o Estado e suas instituições nos níveis federal, estadual
e municipal, incluindo na linha de serviços prestadores contratados
representados pelas as organizações privadas com e sem fins lucrativos,
bem como demais atores da sociedade civil (coletivos e individuais)
(BRASIL, 2015).

A difusão dessa proposta ideológica passou por um momento

crítico que envolveu a criação de um ambiente favorável à compreensão
do conceito da RAS e seus aspectos de operacionalização.

Caracterização e regulamentação da
RAS
A Portaria nº 4.279/2010 define as normas para organização das
Redes de Atenção à Saúde (RAS) no SUS e define as RAS como arranjos
organizativos de ações e serviços de saúde, que constam com diferentes
densidades tecnológicas, que, de maneira integrada, visando a garantia
da integralidade do cuidado através de sistemas de apoio técnico,
logístico e de gestão (BRASIL, 2010).
14 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Figura 2 – A RAS é composta por arranjos organizados de serviços de saúde.

Fonte: Pixabay

No Decreto nº 7.508/2011, tem-se instituído que as RAS estarão

compreendidas no âmbito de uma determinada Região de Saúde, ou
de várias delas, respeitando as diretrizes pactuadas nas comissões
intergestores, que por sua vez pactuarão a organização e o funcionamento
das ações e serviços de saúde integrados nas redes (BRASIL, 2014).

Há responsabilidades definidas entre os entes federativos na RAS

de acordo com o porte demográfico e desenvolvimento econômico
(MENDES, 2011).

De acordo com a Portaria nº 4.279/2011 e pactuações na Comissão

Intergestores Tripartite, em 2011 e 2012, a priorização das seguintes
temáticas nas Redes de Atenção à Saúde (MENDES, 2011) como
especificado no Quadro 1.
Quadro 1 – Redes temáticas priorizadas nas RAS

Rede Data da pactuação

Rede Cegonha (RC) 5 de maio de 2011

Rede de Urgência e
16 de junho de 2011
Emergência (RUE)
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 15

Rede de Atenção
24 de novembro de 2011
Psicossocial(Raps)

24 de novembro de 2011 16 de fevereiro de 2012

Rede de Atenção à Saúde

das Pessoas com Doenças 22 de novembro de 2012
Crônicas (RPDC )

Fonte: Adaptado pelo autor

Pelo desenho operacional das RAS podemos identificar suas

principais características (BRASIL, 2015):

•• a formação de relações horizontais entre os pontos de

atenção, sempre contando com o serviço de Atenção
Básica como centro de comunicação do sistema;

•• o foco nas necessidades de saúde da população;

•• a atenção contínua, integral e multiprofissional;

•• o compartilhamento de metas e o compromisso com os

resultados positivos na gestão que aumentem a qualidade
de vida e saúde da população.

Operacionalização da RAS
No tocante à gestão, a governança de financiamento das RAS é
dada por meio dos planos de ação regional, discutidos e elaborada pelos
grupos condutores de redes.

Com poder deliberativo, estes grupos definem o planejamento

das ações já explicitando os recursos financeiros envolvidos, a
responsabilidade de cada ente participante na sustentabilidade da RAS,
também, quais recursos estarão alocados para cada prestador contratado
envolvido no plano.
16 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Essa operacionalização de estrutura tão complexa e ampla de

governança de financiamento utiliza-se de ferramentas padronizadas e
formais da administração sendo controladas pelos órgãos reguladores,
sendo (BRASIL, 2015):

•• programação geral;

•• contratualização de estabelecimentos e prestadores

(públicos ou privados);

•• regulação do acesso.

No desenho operacional da RAS, são importantes os seguintes

aspectos (BRASIL, 2014):

•• definição clara da população e território;

•• diagnóstico situacional;

•• criação de uma imagem objetivo para a superação dos

vazios assistenciais;

•• articulação do público privado;

•• planejamento pela efetiva necessidade;

•• criação de um sistema logístico e de suporte;

•• investimento nas pessoas/equipes;

•• criação de sistema de regulação e governança para

funcionamento da rede;

•• financiamento sustentável e suficiente com vinculação a

metas e resultados.
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 17

Figura 3 – As RAS são geograficamente articuladas.

Fonte: Freepik

Para seu funcionamento, a RAS possui estruturação organizacional

composta por cinco pilares que são (BRASIL, 2015):

1. o centro de comunicação representado pela atenção primária;

2. os pontos de atenção à saúde secundários e terciários;

3. os sistemas de apoio que englobam serviços de apoio diagnóstico

e terapia, assistência farmacêutica, teleassistência e sistemas de
informação em saúde;

4. os sistemas logísticos (regulação e transporte);

5. o sistema de governança.

6. Observando-se esses parâmetros, definiu-se como componentes

específicos da RAS, conforme BRASIL (2015):
18 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

1. Rede Cegonha: Pré-natal; parto e nascimento; puerpério e

Atenção Integral à Saúde da Criança; sistema logístico;

2. Rede de Urgência e Emergência: Pronto Atendimento 24 horas

(UPA, SAMU, portas hospitalares de atenção às urgências; leitos
de retaguarda; atenção domiciliar e hospitais-dia);

3. Rede de Atenção Psicossocial:

a. Eixo 1 – Ampliação do acesso à Rede de Atenção Integral de

Saúde aos usuários de álcool, crack e outras drogas;

b. Eixo 2 – Qualificação da rede de Rede de Atenção Integral de

Saúde;

c. Eixo 3 – Ações intersetoriais para reinserção social e reabilitação;

d. Eixo 4 – Ações de prevenção e de redução de dano;

e. Eixo 5 – Operacionalização da rede.

•• Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: Atenção

Básica; atenção especializada em reabilitação auditiva,
física, intelectual, visual, ostomia e em múltiplas
deficiências e atenção hospitalar e de urgência e
emergência.

•• Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças

Crônicas: Atenção Básica; atenção especializada
(ambulatorial especializada; hospitalar e urgência e
emergência); sistemas de apoio; sistemas logísticos e
regulação.

A operacionalização da RAS envolve a contratualização de

prestadores públicos ou privados (BRASIL, 2012).

Observa-se que a RAS interage os pontos de prestação de serviços

de atenção básica com a atenção especializada, buscando a integração
regional para a integralidade da atenção.
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 19

RESUMINDO:

E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo

tudinho? Agora, só para termos certeza de que você realmente
entendeu o tema de estudo deste material, vamos resumir
tudo o que vimos. Com esse material você foi direcionado a
entender a integração das ações básicas de prevenção aos
serviços especializados de atendimento profissional, apoio ao
diagnóstico, pronto atendimento e ações hospitalares tidas
como de alta complexidade e grande inclusão tecnológica.
Vimos como as Redes de Assistência à Saúde (RAS) se
estruturam, se operacionalizam e quais os desafios para a
efetivação da integralidade, resolubilidade e continuidade
dos cuidados em saúde, partindo da atenção primária até
a alta complexidade dos hospitais. Ao concluirmos esse
material você passou a compreender a dinâmica da estrutura
e funcionamento das redes de assistência à saúde no Brasil
e está preparado para compor o seu desenho dentro da sua
área de atuação profissional.
20 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

A Atenção Ambulatorial Especializada

(AAE) nas RAS

INTRODUÇÃO:

Nesta produção veremos como funciona a atenção

ambulatorial especializada e como a atenção primária
funciona efetivamente como centro de comunicação das RAS.
Discutiremos como se dá a organização de forma hierárquica
dos níveis de assistência à saúde e suas complexidades, e
como se inter-relacionam no cuidado à saúde da população.
E então? Motivado para desenvolver esta competência? Então
vamos lá. Avante!

A atenção primária como o centro de

comunicação das RAS
As Redes de Atenção à Saúde possuem variáveis importantes a
serem analisados durante seu planejamento e implementação, que são
(MENDES, 2011):

•• população e territórios definidos;

•• integração vertical e horizontal;

•• participação social;

•• ação intersetorial;

•• serviços especializados.

Entende-se que a prioridade das RAS, sua razão de ser, são os

indivíduos, a população de usuários. Em segundo plano, trata-se de sua
estrutura organizacional composta pelos cinco elementos fundamentais,
conforme Mendes (2011).

1. a atenção primária à saúde: o centro de comunicação das

redes, os pontos de atenção secundária e terciária à saúde, com
destaque para os novos papéis a serem desempenhados pelos
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 21

ambulatórios secundários e pelos hospitais, na perspectiva das

redes;

2. os sistemas de apoio: o sistema de apoio diagnóstico e

terapêutico, o sistema de assistência farmacêutica e os sistemas
de informação em saúde;

3. os sistemas logísticos: o cartão de identificação das pessoas

usuárias, o prontuário clínico, os sistemas de acesso regulado à
atenção à saúde;

4. o sistema de transporte em saúde;

5. o sistema de governança das redes, discutido em termos de sua

institucionalidade, de seus sistemas gerenciais e de seu sistema
de financiamento.

Perceba, aluno, que os centro de comunicação das RAS, papel

da APS tem papel chave na estruturação das redes, ordenando e
coordenando os fluxos e contra-fluxos do cuidado.

As ações da APS fazem-se de grande importância no SUS pela

sua proximidade com os usuários e seu o cotidiano. Desse modo, esse
componente fica delegado da realização de ações de saúde da interligação
entre todos os demais pontos de atenção, garantindo integralidade e
continuidade da atenção à saúde (BRASIL, 2012a).

IMPORTANTE:

Observe que a Atenção Primária à Saúde (APS) funciona,

na RAS, como um ponto-chave por ser o seu centro de
comunicação.

Mesmo defendendo-se que a relação entre os componentes da

RAS seja horizontal, não hierárquica entre os níveis atenção à saúde,
continua-se priorizando a atenção primária como todo foco das políticas
de saúde vigentes no país (BRASIL, 2012a).
22 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Essa alteração no sistema hierárquico representada pelo modelo da

RAS está apresentado no Figura 4.

Figura 4 – Sistemas piramidais e hierárquicos na saúde.

Fonte: Adaptado pelo autor

Se você analisar a figura 4 poderá identificar a posição estratégica

da APS no fluxo da atenção da RAS. Assim, têm-se a garantia da
integralidade, continuidade, eficiência e eficácia, uma vez que mesma
coordena toda a comunicação entre os diversos serviços de saúde
ofertados, independente de sua complexidade.

A RAS rompeu com as relações verticalizadas piramidais

conformando-se redes policêntricas horizontais (BRASIL, 2011).

Assim, justifica-se a grande alocação de recursos na APS, uma

vez que esta representa a principal porta de entrada do usuário no SUS,
orienta o seu caminho aos demais pontos de atenção e de mantém o
contato constante com estes usuários promovendo a continuidade da
atenção, mesmo que as ações sejam especializadas e se procedam nos
pontos de atenção à saúde secundários e terciários (BRASIL, 2015).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 23

Pontos de atenção à saúde secundários e

terciários
Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários são definidos
como sendo aqueles que oferecem atenção de diferentes densidades
tecnológicas, servindo de à APS, com ações especializadas em nível
ambulatorial, hospitalar, apoio diagnóstico e terapêutico (BRASIL, 2012a).

Figura 5 – Modelo da pirâmide: hierarquização e regionalização do SUS.

Fonte: Adaptado pelo autor

Esse componente compreende a atenção ambulatorial, a hospitalar

e a urgência e emergência. O componente ambulatorial presta apoio
matricial às equipes de APS; assistência ambulatorial especializada através
da equipe multidisciplinar aos usuários referenciados pela APS por meio
da regulação; realiza diagnóstico dos casos com indicação cirúrgica; e
assistência multiprofissional pré e pós-operatória (BRASIL, 2015).
24 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Figura 6 – A atenção especializada envolve diagnóstico e cirurgia.

Fonte: Freepik

No componente hospitalar existe a necessidade de se organizar

o acesso a procedimentos cirúrgicos analisando a demanda, realizando
triagem e priorizando os pacientes que apresentem comorbidades
associadas que pressupõem maior risco à saúde (BRASIL, 2014).

EXEMPLO: São exemplos de Ponto Secundário: UPA; Ponto Terciário:

hospital; Centro coordenador: unidade básica de saúde.

Já os serviços de urgência e emergência integrantes da RAS devem

prestar a assistência e os primeiros cuidados às urgências e emergências
até o encaminhamento, caso se faça necessário, dos pacientes que
apresentem complicações agudas através de procedimentos de triagem
baseada em acolhimento com avaliação de riscos e vulnerabilidades
(BRASIL, 2015).

Nesse contexto, teremos a RUE (Rede de Urgência e Emergência),

complexa e que aborda diferentes condições (clínicas, cirúrgicas,
traumatológicas, em saúde mental, dentre outras), sendo constituída
por diferentes pontos de atenção, para atendimento das demandas de
urgência e emergência.
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 25

IMPORTANTE:

Logo, é necessário que seus componentes ajam de maneira

integrada, articulada, sinérgica e de forma transversal primando
pelo acolhimento, qualificação profissional, a informação e a
regulação de acesso aos serviços (BRASIL, 2013d).

Desse modo, para reorganizar a atenção à saúde em situações

de urgência e emergência de forma coordenada pela atenção básica,
engloba-se uma situação de amplitude e complexidade superiores que
às próprias demandas de pronto atendimento: é necessário a implantação
e integração resolutiva de ações de promoção da saúde e prevenção de
doenças e agravos, de diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados
paliativos, todos focos de ação da RUE extrapolando a dimensão do
atendimento direto ás urgências e emergências (BRASIL, 2013d).

Todos esses integrantes da RAS, para a integralidade da assistência

prestada aos usuários do SUS, dependem de um sistema de apoio e
sistema logístico que complementam e fornecem informação ao sistema,
respectivamente.

Sistemas de Apoio e Sistema Logístico

Os sistemas de apoio das RAS são representados pelos serviços
de saúde comuns a todos os pontos de atenção e que oferecem apoio
diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica e sistemas de
informação em saúde (BRASIL, 2014).

O fluxo da assistência farmacêutica envolve a seleção, programação,

aquisição, armazenamento e distribuição de medicamentos no SUS
(BRASIL, 2012).
26 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Figura 7 – A assistência farmacêutica integra os sistemas de apoio.

Fonte: Freepik

Os sistemas de informação em saúde, por sua vez, são

representados por aqueles sistemas que geram informação por reunir
dados epidemiológicos de mortalidade (SIM), nascidos vivos (SINASC),
agravos de notificação compulsória (SINAN), informações ambulatoriais
do SUS (SIA SUS, informações hospitalares do SUS (SIH SUS), atenção
básica (SIAB), dentre outros (BRASIL, 2012a).

EXEMPLO: Os sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico têm

como exemplo os serviços de diagnóstico por imagem, patologia clínica,
medicina nuclear, endoscopias e hemodinâmica. Já os sistemas de
assistência farmacêutica englobam as atividades relacionadas ao fluxo
do medicamento, além de Farmácia clínica e Farmacovigilância (BRASIL,
2012a).

Complementando a RAS, temos os sistemas logísticos que,

através de pessoas, produtos os informações, promovem a integração
e comunicação entre os demais pontos da rede oferecendo soluções
baseadas nas tecnologias da informação, como por exemplo, o Cartão
Nacional de saúde e prontuário clínico digital (BRASIL, 2015).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 27

RESUMINDO:

E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo

tudinho? Agora, só para termos certeza de que você realmente
entendeu o tema de estudo desta produção, vamos resumir
tudo o que vimos. Você deve ter aprendido a importância
da comunicação e inter-relação da AAE na RAS de forma
coordenada e interdependente com a APS levando-nos a
discutir a evolução da produção ambulatorial especializada
pelo SUS e o enfrentamento dos desafios ocasionados
pela demanda crescente, desorganização das redes e
subfinanciamento, fatores que nos fazem analisar de maneira
criteriosa e padronizada a incorporação tecnológica em
saúde levando em consideração o seu caráter complementar
aos métodos já existentes, culminando na reestruturação
produtiva do serviço e em novas exigências, de maneira
racional e utilizando-se do conceito de economia de escala.
Assim, você estará pronto para participar das discussões
e atuar na construção das redes de assistência à saúde
brasileiras, compreendendo a sua complexidade, ações e as
dificuldades de implantação efetiva.
28 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

A Atenção Especializada no SUS

INTRODUÇÃO:

Ao término desta produção você será capaz de entender os

modelos de hierarquização da rede de serviços de atenção
ambulatorial especializada no SUS e seus níveis de assistência.
Discutiremos também as linhas de produção do cuidado e a
importante atenção hospitalar na RAS. E então? Motivado para
desenvolver esta competência? Então vamos lá. Avante!

Modelo de hierarquização
A compreensão do funcionamento da rede de serviços de atenção
ambulatorial especializada no SUS deve envolver o reconhecimento do
papel dos distintos níveis da assistência.

Dentro dessa dinâmica, os níveis primário, secundário e terciário

devem conversar entre si na busca da integralidade e resolubilidade dos
serviços de saúde prestados aos usuários.

Na atenção à saúde, por mais que se busque grande resolubilidade

na atenção primária, sempre haverá a necessidade de profissionais
especializados para os casos de maior gravidade clínica e ou maior
dificuldade diagnóstica.

Note que esse cuidado especializado é extremamente importante

e indispensável para dar resolubilidade à atenção iniciada pela APS e
fornecer a assistência especializada aos usuários que dela necessitam, de
forma complementar para se efetivar a integralidade do cuidado (TESSER;
POLI NETO, 2017).

Na atenção primária, a rede de serviços básicos precisa ser

altamente capilarizada contando com unidades de pequeno porte
alocadas perto de onde os usuários vivem e focando na descentralização.
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 29

NOTA:

Já na atenção especializada os serviços de saúde necessitam

se organizar de forma hierarquizada e regionalizada,
respeitando a escala adequada (economia de escala) para
resguardar favoráveis relações de custo/benefício e qualidade
ofertada no cuidado (SOLLA; CHIORO, 2012).

Nos processos de trabalho em saúde pública busca-se uma

integração tal entre usuários e profissionais da saúde de modo que a
prestação dos cuidados rede básica cheguem até os usuários, em sua
comunidade, sua residência.

Por sua vez, na atenção especializada preconiza-se justamente o

inverso: os usuários devem se deslocar até os pontos da rede de serviços
de saúde onde aquele serviço especializado necessário seja ofertado
(TESSER; POLI NETO, 2017).

Na teoria do sistema hierarquizado se prevê uma diferença de

autoridade entre quem encaminha um caso e quem o recebe (CAMPUS;
DOMITTI, 2007).

De todo modo, o acesso dos usuários a esta rede de serviços de

saúde deve se dar por meio dos serviços de nível primário de atenção.
Estes, por sua vez, necessitam de qualificação para atender e resolver
as demandas especializadas da população geradas pela atenção básica.

Demandas não resolvidas na atenção básica devem sempre

ser referenciados para os serviços especializados ambulatoriais ou
hospitalares (SOLLA; CHIORO, 2012).

Atualmente, com o advento das RAS, essa hierarquização dos

serviços deixou de existir e esse modelo de pirâmide dos níveis de
complexidade em saúde (vertical) passou a ser entendido de forma de
linhas de cuidado (horizontal).
30 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Linhas de produção do cuidado

Diferenciando-se do modelo tecno-assistenciais em saúde
verticalizado, temos o desenho assistência em rede horizontal interligando
os pontos de atenção à saúde (MENDES, 2011).

Em linhas de produção de cuidado de saúde (estruturadas a partir de

projetos terapêuticos) ou como um círculo, com múltiplas e qualificadas
portas de entrada visando acolhimento e acesso aos usuários de acordo
com as suas necessidades básicas ou especializadas de saúde, prezando
pela integralidade e qualidade (TESSER; POLI NETO, 2017).

Figura 8 – O modelos tecno-assistenciais da RAS.

Fonte: Freepik

A perspectiva do cuidado em linhas de produção, como

apresentado na figura 9, possibilita entender a atenção especializada
como integrante dos cuidados integrais. Assim, garante-se retaguarda
técnica e especializada para que as ações da atenção primária tenham
resolubilidade e continuidade através do apoio diagnóstico, cirurgias,
dentre outras necessidades nos demais níveis da assistência (SOLLA;
CHIORO, 2012).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 31

Figura 9 – Linhas de produção do cuidado.

Fonte: Adaptado pelo autor

Desse modo, altera-se também a antiga falta de responsabilização

desses níveis especializados da assistência com relação aos usuários no
que tange ao processo saúde-doença.

O vínculo com o paciente (antes delegada somente à atenção

primária) passa a ser compartilhada nesse novo modelo tecno-assistencial,
desafiando o modelo hegemônico vigente, hospitalocêntrico, e focando
nas necessidades individuais e coletivas da população (MENDES, 2011).

O modelo hegemônico de assistência à saúde foca na figura do

médico e no hospital e desconsidera o processo social de adoecimento
(PAIM, 2014).

A busca pela construção de modelos de assistência alternativos ao

tradicionalmente vigente tem se mostrado uma tarefa desafiadora uma
vez que a cultura biomédica e hospitalocêntrica está enraizada na cultura
dos profissionais e usuários.

Aluno, as experiências de implantação de novos modelos são

exitosas por se mostrarem eficientes na real busca pelo âmago da saúde
e qualidade de vida das populações.
32 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Atenção hospitalar: Evolução histórica e

tendências
Os hospitais, como integrantes de uma RAS ou funcionando de
maneira fragmentada no sistema, sempre desempenharam importantes
funções à saúde da população.

Marcadas pela ultra especialização e a incorporação crescente de

tecnologia são organizações que, historicamente, demandam de grande
alocação de recursos financeiros por parte dos órgãos governamentais.

A Portaria nº 3.390/2013 institui a Política Nacional de Atenção

Hospitalar (PNHOSP estabelecendo as diretrizes para a organização do
componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2013c).

EXPLICANDO MELHOR:

Observe que a assistência hospitalar no Sistema Único de

Saúde (SUS) visa garantir o atendimento aos usuários na
continuidade da assistência prestada na atenção primária, de
forma com o objetivo garantir resolubilidade da atenção.

Os hospitais são definidos de acordo com o perfil epidemiológico

da região de saúde da qual são referência de atendimento, incorporados
na Rede de Atenção à Saúde.

São instituições de maior complexidade, com tecnologia superior,

contando com equipe multiprofissional e interdisciplinar para atendimento
a usuários com condições de saúde agudas ou crônicas potencialmente
instáveis e com possibilidade de complicações de seu estado de saúde.
Esse quadro justifica o cuidado contínuo em regime de internação
(BRASIL, 2013c).

Um problema visível e muito discutido sobre a atenção especializada

e hospitalar no Brasil é que, historicamente, ela é composta por muitas
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 33

instituições filantrópicas, grande parte dela de pequeno porte (de até

cinquenta leitos) e que atualmente são fonte de grande preocupação pela
dificuldade de manutenção financeira deles.

O tema é foco de estudos, deliberações e políticas específicas onde

se busca que esses hospitais se comuniquem na rede de atenção à saúde
e se “vocacionalizem” de acordo com as características regionais.

O que se observa no atual cenário é a insolvência sistemática e

contínua dos hospitais microrregionais de pequeno porte, o que pode, à
longo prazo, piorar a situação de superlotação dos grandes hospitais de
referência macrorregional do país gerando grandes prejuízos aos usuários.

•• “Vocacionalizar” significa em uma RAS definir uma

especialidade de oferta de serviços prioritários por um
hospital.

Os hospitais que integram uma RAS desempenham papéis diferentes

daqueles que operam nos sistemas fragmentados de atenção à saúde
por participarem do novo modelo horizontalizado de hierarquia dos níveis
de assistência (poliarquia) incompatível com modelo hospitalocêntrico
característico da fragmentação (BRASIL, 2011a).

Os hospitais na RAS
Os hospitais, pontos integrantes da RAS, devem se inserir, integrada
e sistemicamente, como instituições que ofertam serviços de saúde de
diferentes redes temáticas de atenção à saúde. Desse modo, o hospital,
na RAS, deve ser avaliado, por sua sistemicidade, como participante
dessas redes articuladas com demais pontos de atenção e seus sistemas
de apoio (BRASIL, 2011a).

Os hospitais na RAS possuir uma densidade tecnológica compatível

para atender aos usuários dentro de suas necessidades (agudas ou
crônicas) com qualidade e segurança (MENDES, 2011).
34 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

REFLITA:

Nesse contexto, análises sobre o parque hospitalar público

do SUS no Brasil revela um cenário de ineficiência sistêmica
devido ao fato de que quase 80% das unidades hospitalares
funcionarem com menos de 100 leitos, o que significa que não
operam com economia de escala devido à baixa capacidade
de atendimento (BRASIL, 2015).

Figura 10 – O parque hospitalar do SUS opera em baixa capacidade de atendimento.

Fonte: Freepik

Considerando que os hospitais apresentam uma relação muito

estreita entre escala e qualidade, demonstra-se uma necessidade de
redesenho da rede hospitalar do SUS para que o seu complexo hospitalar
possa operar com eficiência, segurança e qualidade.

Isso implica em um menor número de hospitais com um maior

número médio de leitos hospitalares, com grande densidade tecnológica
(BRASIL, 2011a).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 35

Os principais problemas elencados em estudos sobre hospitais

brasileiros relacionam-se a erros ou atrasos nos diagnósticos; desrespeito
a procedimentos padronizados; falhas na seleção e na prescrição de
medicamentos e tratamentos; falhas na utilização de procedimentos
profiláticos e terapêuticos; ausência de educação continuada; dentre
outros que demonstram a fragilidade dos hospitais considerando-se
equipe e organização (BRASIL, 2011a).

É considerado de médio porte o hospital que possui capacidade

normal ou de operação de 50 a 150 leitos (BRASIL, 1977).

Para os hospitais da RAS, existe a exigência quanto a forma de

gestão hospitalar, que, além da gestão de meios (recursos humanos,
materiais e financeiros) exista um importante investimento no incremento
de tecnologias de gestão da clínica, implementação de diretrizes clínicas
elaboradas com medicina baseada em evidência (BRASIL, 2011a).

Para a Rede de Urgência e Emergência (RUE), por exemplo,

adota-se uma estratégia de critérios que visam a qualificação de leitos
hospitalares de retaguarda de diferentes tipologias, cada um desses
com aporte financeiro diferenciado. Na RUE os leitos hospitalares são
diferenciados entre leitos clínicos; leitos de UTI adulto e pediátrico; leitos
de unidades de cuidados prolongados (UCPs); leitos de terapia intensiva
em unidade coronariana (UCO) e leitos de cuidados ao paciente com AVC
(UAVC) (BRASIL, 2014).

Serviços de alta complexidade

Em uma RAS a estruturação dos pontos de atenção à saúde,
secundários e terciários se distribuem, geograficamente, respeitando o
processo de territorialização: os serviços de atenção secundária (“média
complexidade”), nas microrregiões sanitárias, e a atenção terciária (“alta
complexidade”), nas macrorregiões sanitárias (BRASIL, 2011a).

Os serviços de alta complexidade são geograficamente definidos

na RAS.
36 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Algumas regiões do Brasil possuem a oferta de serviços de alta

complexidade fortemente vinculada à contratualização com serviços
privados (filantrópicos ou lucrativos) de natureza hospitalar.

O parque hospitalar nacional está apresentado na figura 11 onde

se observa predomínio de instituições privadas e filantrópicas no país.
Essa parceria público-privada para atendimento da demanda SUS busca
agilizar e ampliar a resolubilidade dos serviços prestados à população
(SOLLA; CHIORO, 2012).

Figura 11 – Sistema hospitalar brasileiro.

Fonte: Adaptado pelo autor

A alta complexidade na RAS engloba um elenco de procedimentos

de alto custo, com inclusão de tecnologia, tabela de valores diferenciados
(mais próximas dos valores praticados pelo mercado) e apresentando
oferta ainda muito desigual do ponto de vista regional.

Essa oferta de serviços de alta complexidade pelo SUS caracteriza-

se pelo predomínio de contratualização do setor privado e dos hospitais
universitários, baseada na oferta e não na necessidade epidemiológica,
geralmente concentrado nas grandes cidades do país (BRASIL, 2011a;
SOLLA; CHIORO, 2012).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 37

Essa oferta de serviços de alta complexidade pelo SUS caracteriza-

se pelo predomínio de contratualização do setor privado e dos hospitais
universitários, baseada na oferta e não na necessidade epidemiológica,
geralmente concentrado nas grandes cidades do país (BRASIL, 2011a;
SOLLA; CHIORO, 2012).

O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica prevê o

acesso a medicamentos de alto custo a usuários do SUS (BRASIL, 2013a).

RESUMINDO:

E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo

tudinho? Agora, só para termos certeza de que você realmente
entendeu o tema de estudo desta produção, vamos resumir
tudo o que vimos. Concluímos nesse matereial em que
discutimos as características das organizações hospitalares
sob a perspectiva histórica e as dificuldades enfrentadas pelo
setor na atualidade na busca de resolubilidade e manutenção
dos serviços à população como componente estratégico da
RAS. Avaliamos a relação do hospital com os outros níveis de
atenção à saúde, na rede integrada de serviços e discutimos
as tendências na oferta e na utilização de assistência hospitalar.
Abordamos também os principais desafios da atenção
especializada no Brasil e buscamos fomentar a análise crítica
do aluno para que seja capaz de propor soluções para a
qualificação e organização das RAS.
38 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Desafios para a organização dos serviços

de saúde no Brasil contemporâneo

INTRODUÇÃO:

Ao finalizar este material você irá compreender os desafios

da atenção especializada no SUS e a dificuldade do acesso
aos serviço especializados. Analisaremos como a APS,
representada pela ESF, se organização em equipes e recebe
o apoio matricial dos profissionais na estratégia do NASF.
Animado para desenvolver esta competência? Então vamos
em frente!

Desafios para a atenção especializada

A atenção especializada no SUS enfrenta desafios que englobam a
integração e comunicação dos pontos da RAS, o limitado financiamento
do setor saúde dificultando o acesso por parte dos usuários e podendo
levar à complicação de seu estado de saúde.

A estruturação da atenção especializada representa um importante

gargalo para a efetivação das RAS e do SUS.

Problemas como a equidade no acesso, a responsabilização pelo

cuidado integral e continuado, o vínculo com os usuários e o afastamento
do cuidado especializado de sua realidade, são situações que dificultam a
integralidade das ações de saúde e acabam por diminuir a resolubilidade
esperada dos serviços de saúde (TESSER; POLI NETO, 2017).

Outro grande entrave, reconhecido pelo Ministério da Saúde,

é a estruturação “insuficiente” e heterogênea da rede de cuidados
especializados que faz com que a oferta de serviços nas complexidades
maiores seja abaixo da necessidade da população.

Atualmente, através de consórcios intermunicipais de saúde

os município de associem para assumir a responsabilidade pela rede
ambulatorial especializada (OLIVEIRA et al., 2010).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 39

Figura 12 - O acesso aos serviços especializados é um desafio do SUS.

Fonte: Freepik

Podemos identificar os principais gargalos que, por variadas razões,

apresentam-se como fatores que dificultam a efetividades das RAS, de
acordo com Tesser e Poli Neto (2017):

•• Gargalos da atenção especializada no SUS;

•• Alta medicalização social;

•• Formação médica flexneriana;

•• Biologicismo mecanicista das profissões da saúde;

•• Fragmentação do cuidado;

•• Não observação da determinação social da saúde-doença;

•• Insuficiência de recursos governamentais.

Aluno, observe que essa análise tem um grande viés interpretativo

porque, quando consideramos a atenção ultra-especializada (transplantes,
hemodiálises, cirurgias cardíacas, quimioterapias, dentre outros) existe
forte organização e estruturação por parte do SUS. Com relação aos
transplantes, por exemplo, após 2010 a taxa de doadores de órgãos
40 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

no Brasil cresceu 69% com incremento de transplante renal, hepático,

cardíaco e pulmonar (ABTO, 2017).

Os serviços especializados integrantes das RAS normalmente

se estruturam em ambulatórios em que os profissionais especializados
recebem os pacientes referenciados pela APS sem conhecer os
profissionais que encaminharam, sem aos prontuários com histórico dos
pacientes, tornando o trabalho isolado, sem vínculo assistencial que pode
gerar retardo na conduta, a geração de filas de esperas e a perda de
recursos financeiros na realização de consultas e exames desnecessários
ou já previamente realizados (TESSER; POLI NETO, 2017).

Na estratégia da Saúde da Família, na busca da resolução de alguns

desses problemas discutidos, trabalha-se com equipes de apoio matricial
pelo ideal da integralidade e continuidade do cuidado aos usuários.

Apoio matricial e equipe de referência

Entende-se como apoio matricial a estrutura organizacional e a
metodologia utilizada para gestão do trabalho em saúde que se configura
como uma retaguarda especializada que supre de suporte técnico as
equipes de referências responsáveis pelos cuidados à saúde um indivíduo
ou comunidade. Assim o arranho organizacional constituído reforça a
ação das equipes interdisciplinares em contraposição ao trabalho médico
isolado (CAMPUS; DOMITTI, 2007).

Compreende uma metodologia de trabalho complementar àquela

prevista em sistemas hierarquizados, dependendo da elaboração conjunta
de diretrizes clínicas entre os integrantes de uma equipe de referência e
os especialistas que fornecem o apoio matricial.

Essas diretrizes definidas em protocolos clínicos devem conter

critérios para o acionamento dessa equipe de apoio e a definição de sua
responsabilidade da equipe de referência e dos apoiadores matriciais
(BRASIL, 2014).

Os programas Humaniza-SUS, Saúde Mental e Saúde da Família

incorporaram a perspectiva metodológica do apoio matricial (CAMPUS e
DOMITTI, 2007).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 41

Figura 13 - As equipes de saúde devem trabalhar de forma integrada.

Fonte: Freepik

O apoio matricial e a equipe de referência, nesse contexto em

que são entendidas simultaneamente como estrutura organizacional e
metodologia de gestão do trabalho em saúde, trazem como objetivo a
ampliação da viabilidade de realização da tão almejada clínica ampliada e
integração dialógica efetiva entre as diversas especialidades e profissões
da área da saúde.

IMPORTANTE:

A composição das equipes e a definição das especialidades

prioritárias para apoio matricial visam criar um cenário favorável
para a ampliação do trabalho clínico e sanitário, uma vez que
nenhum profissional isoladamente será capaz de poderá
assegurar uma abordagem integral na assistência à saúde.
42 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Desse modo, se exerce a clínica ampliada e integração dialógica

entre distintas especialidades e profissões da área da saúde criando a
possibilidade real de uma ampliação do trabalho clínico e sanitário, através
da abordagem integral dos casos trabalhados pela equipe (BRASIL, 2010).

A metodologia prevista no apoio matricial busca garantir maior

eficácia e eficiência ao cuidado em saúde, numa proposta que visa o
enfrentamento de dificuldades e obstáculos da organização do trabalho
em saúde, como também assegurar maior eficácia e eficiência das ações
de saúde através do incentivo à construção da autonomia dos usuários.

Assim podemos afirmar tal metodologia pressupõe um alto grau

de reforma do modelo organizativo dos serviços e sistemas de saúde
(CAMPUS e DOMITTI, 2007).

No Brasil, essa abordagem metodológica é a base fundamental do

trabalho estruturado do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família

(NASF)
O Núcleo de Apoio à de Saúde da Família (NASF) foi criado pelo
Ministério da Saúde em 2008 para a oferta de apoio matricial à equipe
de referência da Atenção Básica, ampliando, dessa forma, os serviços de
saúde na rede assistencial e impactando positivamente a resolubilidade,
o alcance e o foco das ações (BRASIL, 2011b).

Regulamentado pela Portaria nº 2.488/2011, o NASF caracteriza-

se como sendo uma equipe multiprofissional que atua de forma
interdisciplinar às equipes de Saúde da Família e demais equipes de
atenção básicas no país (BRASIL, 2011b).
 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 43

Figura 14 - O NASF é uma equipe multidisciplinar que fornece apoio matricial.

Fonte: Freepik

O objetivo é que a ação integrada permita discussões de casos

clínicos, atendimento compartilhado nas Unidade Básicas de Saúde e
visitas domiciliares, fomentando a construção conjunta de propostas
terapêuticas ampliadas à indivíduos e grupos populacionais no território
de atuação (BRASIL, 2014).

De acordo com o número de equipes de referência vinculadas o

NASF pode ser classificado em modalidades diferentes: NASF1, NASF2 e
NASF3 (BRASIL, 2013b).

Uma equipe de NASF deve se estruturar em uma composição de

profissionais de diversas áreas da saúde que, em conjunto as equipes
de Saúde da Família, trabalharam de forma compartilhada, apoiando as
práticas em saúde nos territórios definidos sob sua responsabilidade.

A composição da equipe deve se basear em critérios de

necessidades locais prioritárias e disponibilidade de profissionais. Deve-
se compreender que o NASF não deve se comportar como porta de
entrada do sistema para os usuários, mas trabalhar o apoio às equipes de
Saúde da Família (CAMPUS; DOMITTI, 2007).
44 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

RESUMINDO:

E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo

tudinho? Agora, só para termos certeza de que você realmente
entendeu o tema de estudo desta produção, vamos resumir
tudo o que vimos. Nesse material vimos com as RAS são
importantes da estruturação e organização dos serviços de
saúde ofertados aos usuários do SUS e como a busca pela
integralidade, continuidade do cuidado e resolubilidade,
somadas às necessidades de criteriosas análises que visem
a otimização dos limitados recursos governamentais podem
contribuir para a efetivação dos ideais de um sistema de saúde
efetivo e pleno. Finalizando, entendemos como a correta
gestão, organização e utilização das redes de assistência à
saúde podem contribuir para a minimização das dificuldades
geradas pelo histórico subfinanciamento do setor da saúde
pública. Assim, você demonstrou estar pronto para participar
das discussões e atuar na construção das redes de assistência
à saúde brasileiras, compreendendo a sua complexidade,
ações e as dificuldades de implantação efetiva
Modelos e Gestão de Serviços em Saúde 45
46 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

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48 Modelos e Gestão de Serviços em Saúde

Básica para populações específicas, cria a Modalidade NASF 3, e dá outras

providências. Brasília: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,
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Modelos e Gestão de
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Hermínio Oliveira Medeiros