Patologia neurológica

Hugo Rodrigues
 Cefaleias

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 Contextualização
Problema frequente em Pediatria:
◦ 60% em crianças

◦ 90% até aos 18 anos

Frequência aumenta com a idade

Sem predomínio de género até aos 12 anos:

◦ Posteriormente mais frequente no sexo feminino

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 Contextualização
Mais frequente:
◦ Primeiros 12 meses após entrada na escola

◦ Famílias com história de cefaleias

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 Etiologia
2 tipos:
◦ Primária

◦ Secundária

Preocupação dos pais:

◦ Tumor!

◦ Raramente são causadas por problema grave

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 Cefaleias primárias
Enxaquecas

Cefaleias de tensão

Cefaleias em salva

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 Enxaquecas
Causa mais frequente de cefaleias recorrentes

Episódios periódicos:
◦ Cefaleias

◦ Náuseas

◦ Vómitos
Variável
◦ Dor abdominal

◦ Sonolência

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 Enxaquecas
Sintomas autonómicos:
◦ Essenciais para o diagnóstico

◦ Fotofobia

◦ Fonofobia

◦ Náuseas

◦ Vómitos

Hugo Rodrigues
 Enxaquecas
“Clássicas”:
◦ Unilaterais
◦ Pulsáteis
◦ Duração > 3h

Crianças:
◦ Bilaterais?
◦ Frontais ou temporais
◦ Pulsatilidade?
◦ Duração > 1h

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 Enxaquecas
Complicações:
◦ Hemiplegia
◦ Oftalmoplegia
◦ Acufenos
◦ Vertigens
Implicam investigação
◦ Ataxia
◦ Fraqueza
◦ Confusão
◦ Parestesias

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 Variantes de enxaqueca
Vertigem paroxística benigna

Vómitos cíclicos

Enxaqueca abdominal

Hugo Rodrigues
 Cefaleias de tensão

Hugo Rodrigues
 Cefaleias de tensão
Bilaterais

Holocraneanas

Pressão

Não pulsáteis

Intensidade ligeira a moderada

Hugo Rodrigues
 Cefaleias de tensão
Duração – 30 minutos a dia

Predomínio vespertino

Pode surgir fotofobia e fonofobia

Ø náuseas ou vómitos

Hugo Rodrigues
 Cefaleias em salva
Raras < 10 anos

Manifestações:
◦ Unilaterais

◦ Frontal/peri-orbital

◦ Intensidade severa

◦ Duração < 3h

Hugo Rodrigues
 Cefaleias em salva
Fenómenos autonómicos ipsilaterais:
◦ Lacrimejo

◦ Rinorreia

◦ Injecção conjuntival

◦ Síndrome de Horner

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 Cefaleias crónicas diárias
Critérios:
◦ > 15 dias por mês

◦ > 3 meses

◦ Ø patologia orgânica

Problema considerável:
◦ 1,5% das crianças

Importante:
◦ Evitar abuso de analgésicos

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 Cefaleias secundárias
Causadas por problema médico

Geralmente associadas a outros sinais e sintomas

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 Cefaleias secundárias
Doença febril aguda:
◦ Principal causa de cefaleias secundárias
◦ Infecções respiratórias +++

◦ (se a cefaleia for o principal sintoma numa sinusite convém fazer neuroimagem)

Medicamentos:
◦ ACO
◦ Corticóides

◦ Anti-depressivos
◦ Montelucaste
◦ …

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 Cefaleias secundárias
TCE

HTA aguda e severa

Meningite

Tumor cerebral

Hipertensão intracraniana idiopática

Hidrocefalia

Hemorragia intracraniana

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 Manifestações clínicas
Crianças reagem à dor de forma diferente dos adolescentes:
◦ Não verbais +++

Factores influenciadores:
◦ Emocionais

◦ Comportamentais

◦ Personalidade

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 Avaliação
História:
◦ Idade de início
◦ Enxaquecas começam na primeira década

◦ Cefaleias crónicas não progressivas começam na adolescência

◦ Modo de início

◦ Padrão
◦ Aguda

◦ Aguda recorrente

◦ Crónica progressiva

◦ Diária não-progressiva

Hugo Rodrigues
 Avaliação
História:
◦ Frequência:
◦ Enxaquecas – 2-4x/mês

◦ Cefaleias crónicas não-progressivas – 5-7x/semana

◦ Cefaleias em salva – 2-3x/dia durante vários meses

◦ Duração:
◦ Enxaquecas – 1-3h (crianças); até 48-72h (adolescentes)

◦ Cefaleias de tensão – variável

◦ Cefaleias em salva – 5-15 min (até 60 min)

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 Avaliação
História:
◦ Aura ou pródromo:
◦ Sugestivo de enxaquecas

◦ Quando acontecem:
◦ Se acordam a criança ou surgem só ao levantar pode indicar patologia intracraniana

◦ Cefaleias de tensão – predomínio vespertino

◦ Tipo de dor:
◦ Enxaquecas – pulsátil

◦ Cefaleias crónicas não-progressivas – pressão

◦ Cefaleias em salva – dor profunda contínua

Hugo Rodrigues
 Avaliação
História:
◦ Localização:
◦ Occipital – lesão da fossa posterior

◦ Cefaleias em salva – retro-orbitária ou temporal

◦ Dor localizada pode sugerir diagnóstico específico

◦ Factores desencadeantes ou agravantes:

◦ Agravamento com decúbito ou manobra de Valsalva – causa intracraniana

◦ Cefaleias em salva – agravamento com decúbito

Hugo Rodrigues
 Avaliação
História:
◦ Factores atenuantes:
◦ Enxaquecas – escuro, silêncio, compressas frias, descanso

◦ Cefaleias de tensão – descanso (resposta fraca à medicação)

◦ Sintomas associados:
◦ Alterações neurológicas – causa intracraniana

◦ Febre – infecção

◦ Rigidez da nuca – meningite

◦ Dor localizada – infecção

◦ Sintomas autonómicos – enxaqueca ou cefaleia em salva

◦ Confusão ou fraqueza – hipertensão intracraniana

Hugo Rodrigues
 Avaliação
História:
◦ Sintomas entre episódios:
◦ Ausentes – enxaqueca

◦ Presentes – hipertensão intracraniana ou tumor

◦ Interferência com o dia-a-dia

◦ Interferência com o sono e apetite

◦ Alterações psico-sociais

Hugo Rodrigues
 Avaliação
Diário:
◦ Qualidade

◦ Localização

◦ Severidade

◦ Timing

◦ Factores agravantes e atenuantes

◦ Sintomas associados

◦ Eventos de vida

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 Avaliação
Exame físico:
◦ Geral

◦ Dirigido segundo as manifestações

◦ Não esquecer:
◦ Exame neurológico

◦ Fundo de olho

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 Sinais de alarme
Características das cefaleias:
Exclusão de patologia
◦ Dor que desperta a criança ou só surge ao levantar
intracraniana
◦ Dor súbita muito intensa

◦ Sinais e sintomas neurológicos

◦ Dor que agrava com decúbito, tosse ou manobra de Valsalva

◦ Ausência de aura

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 Sinais de alarme
Características das cefaleias:
Exclusão de patologia
◦ Padrão crónico progressivo
intracraniana
◦ Alteração na qualidade, severidade, frequência ou padrão da dor

◦ Dor occipital

◦ Dor localizada recorrente

◦ Falta de resposta à medicação

◦ Duração < 6 meses

Hugo Rodrigues
 Sinais de alarme
Exame físico:
Exclusão de patologia
◦ Exame neurológico anormal
intracraniana
◦ Papiledema ou hemorragias retinianas

◦ Alterações do crescimento

◦ Rigidez da nuca

◦ Sinais de trauma

◦ Sopros cranianos

◦ Lesões cutâneas sugestivas de síndrome neurocutâneo

Hugo Rodrigues
 Sinais de alarme
Antecedentes:
Exclusão de patologia
◦ Doença que predisponha a causas intracranianas
intracraniana
◦ Idade < 3 anos

◦ Ausência de história familiar de enxaquecas

Hugo Rodrigues
 Neuroimagem
Indicações (cefaleias recorrentes na ausência de trauma, febre ou causa evidente):
◦ Exame neurológico anormal

◦ Convulsões

◦ Início recente de cefaleias severas

◦ Alterações nas características da dor

◦ Suspeita de meningite, encefalite ou sinusite com extensão intracraniana

◦ Cefaleias severas em criança com predisposição a patologia intracraniana

Hugo Rodrigues
 Tratamento
Crise:
◦ Descanso + ibuprofeno 10mg/kg/dia

Profilático

Hugo Rodrigues
 Meningite

Hugo Rodrigues
 Meninges

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 Definições
Meningite:
◦ Inflamação das meninges
Disfunção cerebral?
Encefalite:
◦ Inflamação do parênquima cerebral

Mielite:
◦ Inflamação da medula espinal

Hugo Rodrigues
 Meningite
Bacteriana:
◦ S. pneumoniae

◦ N. meningitidis

◦ …

Vírica

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 Manifestações
Febre

Cefaleias

Náuseas

Vómitos

Rigidez cervical

Petéquias / sufusões hemorrágicas

Fotofobia

Convulsões

Sinais focais

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 Factores de risco para meningite bacteriana
Exposição recente a alguém com meningite meningocócica ou a H. influenzae

Infecção recente

Viagem recente para áreas endémicas para N. meningitidis

TCE penetrante

Otorráquia ou rinorráquia

Implante coclear

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 História
Sintomas clássicos:
◦ Febre

◦ Rigidez cervical

◦ Cefaleias

◦ Fotofobia

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 História
Sintomas de encefalite:
◦ Alteração do estado de consciência, comportamento ou personalidade

◦ Défices motores ou sensitivos

◦ Alteração da marcha ou movimento

◦ Hemiparésia

Hugo Rodrigues
 História
Sintomas específicos de alguns vírus:
◦ Rash

◦ Odinofagia

◦ Diarreia

◦ …

Hugo Rodrigues
 História
Viagens recentes
Contacto com:
◦ Insectos
◦ Animais
◦ Água potencialmente contaminada

Estado vacinal

Hugo Rodrigues
 Exame objectivo
Escala de coma de Glasgow

Hugo Rodrigues
 Exame objectivo
Sinais meníngeos

Falso meningismo:
• Pneumonia direita
• Otite
• Amigdalite
• Adenopatias cervicais
• Herpangina
• Abcesso retrofaríngeo

Hugo Rodrigues
 Exame objectivo
Abaulamento da fontanela

Hugo Rodrigues
 Exame objectivo
Exame neurológico:
◦ Detalhado

Hugo Rodrigues
 Abordagem
(Todas as meningites são bacterianas até prova em contrário!)

Punção lombar:
◦ Diagnóstico definitivo

◦ Exame citoquímico e microbiológico

◦ Pesquisa de vírus?

Análises sanguíneas

Hugo Rodrigues
 LCR
Células:
◦ Leucócitos – MENINGITE

◦ Neutrófilos
◦ Meningite bacteriana

◦ Meningite vírica (primeiras 24-48h)

◦ Linfócitos
◦ Meningite vírica

Glicose:
◦ Reduzida – meningite bacteriana

◦ Normal ou ligeiramente reduzida – meningite vírica

Hugo Rodrigues
 LCR
Proteínas:
◦ Elevadas – meningite bacteriana

◦ Normais ou ligeiramente aumentadas – meningite vírica

Microbiológico:
◦ Gram

◦ Cultural

Hugo Rodrigues
 Tratamento
Suporte:
◦ Descanso

◦ Pouca luz

◦ Analgésico se dor

◦ Antipirético se febre

◦ Fluidoterapia EV se intolerância oral

Hugo Rodrigues
 Tratamento
Antibiótico:
◦ Iniciado logo após PL se suspeita de meningite bacteriana

◦ 2 princípios
◦ Bactericida

◦ Deve atravessar a barreira hemato-encefálica

Hugo Rodrigues
 Tratamento
Terapia empírica:
◦ Cobrir N. meningitidis e S. pneumoniae resistente à penicilina

Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone) + vancomicina

Hugo Rodrigues
 Tratamento
Resposta:
◦ Clínica

Repetir PL se não melhorar em 24-36 horas

Hugo Rodrigues
 Prognóstico
Meningite vírica:
◦ Muito bom

◦ Sequelas são raras

Hugo Rodrigues
 Prognóstico
Meningite bacteriana:
◦ Mortalidade de 100% se não tratada

◦ Mortalidade 0-15% se tratada adequadamente

◦ Maior com S. pneumoniae

◦ Sequelas neurológicas
◦ Perda auditiva em 5-30%

◦ Risco elevado

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 Prevenção
Vacinação:
◦ H. influenzae

◦ S. pneumoniae

◦ N. meningitidis (C, B, A, W, Y)

Isolamento

Quimioprofilaxia

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 Convulsões e epilepsia

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 Convulsões

Hugo Rodrigues
 Convulsões

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 Convulsões parciais
Activação neuronal localizada

Simples:
◦ Sem alteração do estado de consciência

Complexa:
◦ Com alteração do estado de consciência

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 Convulsões parciais
Motoras

Sensoriais

Autonómicas:
◦ Hipersudorese

◦ Midríase

◦ Erecção pilosa

◦ …

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 Convulsões parciais
Funções corticais superiores:

◦ Distorção de tempo

◦ Déjà-vu

◦ Disfasia

◦ Ilusões

◦ …

Automatismos motores

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 Convulsões generalizadas
Envolvimento de ambos os hemisférios:
◦ Manifestações motoras bilaterais

Geralmente com alteração do estado de consciência

Generalização pode ser secundária

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 Epilepsia
4-8/1000

Convulsões recorrentes:
◦ Sem factor precipitante

Não é uma única doença

Hugo Rodrigues
 Epilepsia
Manifestações:
◦ Estereotipadas

◦ Aleatórias

◦ Geralmente sem factores precipitantes

Hugo Rodrigues
 Tratamento
Crise:
◦ Diazepam rectal

Preventivo:
◦ …

◦ Objectivo – vida sem crises e poucas ou nenhumas limitações

Hugo Rodrigues
 Diagnósticos diferenciais
Crises vagais

Síncope

Espasmo de choro

Pseudo-crises

Hugo Rodrigues
 Período pós-ictal
Cansaço

Efeito da medicação

Cerca de 30min – 1 hora

Hugo Rodrigues
 Convulsões febris

Hugo Rodrigues
 Definição
Convulsão associada a temperatura corporal > 38º

Criança < 6 anos

Ø infecção ou inflamação do SNC

Ø alterações metabólicas que originem convulsões

Ø história prévia de convulsões sem febre

Hugo Rodrigues
 Convulsões febris simples
Mais comuns

Duração < 15 minutos

Generalizadas

Se ocorrerem em “série”, duram menos de 30 minutos

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 Convulsões febris complexas
Duração > 15 minutos

Atingimento focal

Parésia pós-ictal

Múltiplos episódios em 24 horas

Se ocorrerem em “série”, duram mais de 30 minutos

Hugo Rodrigues
 Etiologia
2-4% das crianças < 5 anos

Causa desconhecida

Hugo Rodrigues
 Etiologia
Infecções:
◦ Víricas ou bacterianas

Vacinas:
◦ Risco aumentado com DTP, VASPR e Bexsero®

Hugo Rodrigues
 Etiologia
Factores de risco:
◦ Genéticos

◦ Ferropenia?

◦ …

Hugo Rodrigues
 Manifestações
6 meses – 6 anos:
◦ Maioria – 12-18 meses

1º dia de doença

Subida térmica

Hugo Rodrigues
 Exames complementares
Punção lombar:
◦ Sinais meníngeos ou outros sinais clínicos sugestivos de infecção intracraniana

◦ Idade 6-12 meses se não tiver vacinação adequada contra H. influenzae e S. pneumoniae

◦ Se a criança estiver sob antibioterapia

◦ Se a convulsão surgir após o 2º dia de doença?

◦ Status epilepticus?

Hugo Rodrigues
 Exames complementares
Análises:
◦ Dirigidas

Neuroimagem:
◦ Dirigida

EEG:
◦ Dirigido

Hugo Rodrigues
 Tratamento
ABC

Diazepam rectal:
◦ Aguardar 2-5 minutos

Antipirético:
◦ Supositório

Hugo Rodrigues
 Prognóstico
Muito bom

Risco de recorrência:
◦ 30-35%

◦ Factores de risco
◦ Idade baixa na 1ª convulsão

◦ História de convulsões febris em familiares de 1º grau

◦ Febre baixa no SU

◦ Intervalo curto entre início da febre e 1ª convulsão

Hugo Rodrigues
 Epilepsia
Risco aumentado:
◦ Causa ou manifestação?

◦ “Pontual” ou mantido no tempo?

Hugo Rodrigues