Apostila Clínica Médica

Laura Innocenti Savaris Módulo 130 – ATM 24
Laura Innocenti Savaris

Módulo 130
ATM 24
Clinica Medica
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Sumário
Endocrinologia ....................................................................................................................4
AULA 01  OBESIDADE ....................................................................................................4
AULA 02  HAS – SECUNDÁRIA A ENDOCRINOPATIAS ......................................................6
AULA 03  DIABETES MELLITUS .......................................................................................7
AULA 04.A  HIPOTIREOIDISMO .................................................................................... 17
AULA 04.B  TIREOIDITES .............................................................................................. 22
AULA 04.C  HIPERTIREOIDISMO ................................................................................... 24
AULA 04.D  NÓDULOS E CÂNCER DE TIREOIDE ............................................................. 26
Pneumologia ..................................................................................................................... 31
AULA 01  ASMA .......................................................................................................... 31
AULA 02  DPOC ........................................................................................................... 39
AULA 03  PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE – PAC.................................... 43
AULA 04  TUBERCULOSE.............................................................................................. 48
Gastroenterologia ............................................................................................................. 56
AULA 01  DRGE – DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO....................................... 56
AULA 02  DUP – DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA ............................................................. 60
AULA 03  DISPEPSIA.................................................................................................... 68
Hepatologia ....................................................................................................................... 71
AULA 01  HEPATOPATIAS CRÔNICAS............................................................................ 71
AULA 02  HEPATOPATIAS CRÔNICAS: PRINCIPAIS ETIOLOGIAS ..................................... 79
Reumatologia .................................................................................................................... 84
AULA 01  LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - LES ......................................................... 84
AULA 02  GOTA ........................................................................................................... 87
AULA 03  OSTEOPOROSE ............................................................................................. 93
Hematologia...................................................................................................................... 97
AULA 01  HEMOGRAMA .............................................................................................. 97
AULA 02  ANEMIAS ..................................................................................................... 99
Oncologia ........................................................................................................................ 101
AULA 01  CÂNCER DE COLO UTERINO ........................................................................ 101
Neurologia ...................................................................................................................... 105
AULA 01.A  EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO ................................................................. 105
AULA 01.B  SISTEMA PIRAMIDAL ............................................................................... 116
AULA 01.C  SÍNDROME DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA – HIC .............................. 117
AULA 02  DOENÇA DE PARKINSON (DP) ..................................................................... 118
AULA 03.A  ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC..................................................... 124
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AULA 03.B  ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO - AVCI ................................. 125

AULA 04.A  DEMÊNCIA .............................................................................................. 130
AULA 04.B  DOENÇA DE ALZHEIMER .......................................................................... 132
AULA 04.C  DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY .......................................................... 135
AULA 04.D  DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORAL .............................................................. 136
AULA 04.E  DEMÊNCIA NÃO REGENERATIVA E/OU POTENCIALEMNTE REVERSÍVEIS .... 137
AULA 05  TONTURA, VERTIGEM E SÍNCOPE ............................................................... 138
AULA 06  EPILEPSIA E CRISE CONVULSIVA.................................................................. 143
AULA 07  CEFALEIA ................................................................................................... 147
AULA 08  LOMBALGIA E CERVICALGIA ....................................................................... 150
Nefrologia ....................................................................................................................... 155
AULA 01  DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC.................................................................. 155
AULA 02  INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO – ITU ........................................................ 157
AULA 03  INJÚRIA RENAL AGUDA – IRA ..................................................................... 159
Cardiologia ...................................................................................................................... 164
AULA 01  DISLIPIDEMIA............................................................................................. 164
AULA 02  HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ........................................................... 166
AULA 03  IMAGEM EM CARDIOLOGIA ........................................................................ 169
AULA 04  DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA CRÔNICA (ANGINA ESTÁVEL) ................ 171
EXTRA 01  INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC) ................................................................... 175
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Endocrinologia
AULA 01  OBESIDADE
INTRODUÇÃO
Importância da obesidade: é uma doença crônica, de difícil tratamento, considerada uma epidemia global e um problema de saúde pública. Além de
apresentar uma alta prevalência a curva de incidência é ascendente. Tem uma elevada morbimortalidade, sendo diretamente proporcional ao IMC.
A cada ano cresce mais o número de obesos, principalmente em jovens (25-34 anos) e em populações de baixa escolaridade. A obesidade é uma
doença complexa e multifatorial, que é influenciada por fatores fisiológicos, psicológicos, comportamentais, ambientais, socioeconômicos e
genéticos, sendo que somente 5% dos pacientes obesos terão alguma causa identificada. É uma doença com vários fatores não esclarecidos.
Obesidade como epidemia global: o estilo de vida moderno levou a prevalência da obesidade a aumentar de forma global desde 1980, chegando a
dobrar em pelo menos 70 países. Em 2015, haviam 604 milhões de adultos obesos no mundo, e o IMC elevado levou a 4 milhões de mortes (sendo
40% não obesos), e em sua grande maioria por complicações cardiovasculares.
Definição de obesidade: estado de aumento dos estoques de gordura corporal. Excesso de peso para uma determinada altura.
IMC: peso / altura 2. De acordo com o Ministério da Saúde, o IMC entre 22-26,9kg/m2 é aceitável em idosos. Devemos sempre considerar a idade do
paciente, a etnia, a quantidade de massa magra, e lembrar que é se trata de uma classificação quantitativa.
Obesidade infantil: 4 a cada 5 crianças obesas continuam obesas quando adultas. Em 2015, haviam 107,7 milhões de crianças obesas no mundo,
com taxa de novos casos superior de adultos nos últimos 30 anos. Faltam medidas de saúde pública mundiais.
FISIOPATOLOGIA
Balanço energético: História natural: ausência de obesidade  pré-obesidade  obesidade  fase dinâmica (perda e reganho de peso).
ingesta - gasto Fatores endógenos: predisposição genética, epigenética, perfil familiar, perfil fisiológico (menopausa, idade, etc.),
*Gasto = taxa metabólica endocrinopatias e outros.
basal 60-10% + termogênese Fatores exógenos: ingesta energética, sedentarismo, ambiente, facilidade de acesso a alimentos não saudáveis, estilo
adaptativa 10-20% + de vida, trabalho, estresse, comportamento alimentar (velocidade de refeições e saciedade), cessar tabagismo,
atividade física 20-30%. desordens alimentares, depressão, ansiedade, autoestima, medicações, níveis socioeconômicos e educacionais,
microbiota intestinal, privação de sono, insônia e outros.
Papel da genética: fatores hereditários podem ser responsáveis por 40-75% das variações da adiposidade corporal, na obesidade comum. No caso
de gêmeos, há pouca mudança na composição corporal, mesmo em ambientes distintos. No caso de pessoas adotadas, o IMC é mais correlacionado
ao dos pais biológicos. O risco de obesidade é de 9% quando nenhum dos pais são obesos, aumentando para 50% quando um dos pais é obeso, e
para 80% quando ambos os pais são obesos.
 Obesidade comum: 95%. Herança poligênica, ou seja, várias alterações genéticas que levam a distintos efeitos, como controle do apetite, gasto
energético e estoque de gordura. Tudo isso leva a um ganho de peso variável entre indivíduos. O ambiente obesogênico pode influenciar a
expressão genica e persistir por gerações.
 Formar raras: corresponde a 2% apenas. Herança monogênica, onde defeitos genéticos isolados tem alto impacto, como a Síndrome de Prader-
Willi, Síndrome de Bardet-Biedl e Mutação do gene da Leptina.
Outras etiologias: corresponder a 3% dos casos de obesidade.
 Causas endocrinológicas: Síndrome de Cushing, acromegalia, síndrome dos ovários policístico, hipotireoidismo, deficiente de GH e outros.
 Medicações: esses casos devem ser individualizados. Como exemplo temos o uso de corticoides, progestágenos, propranolol, paroxetina,
risperidona, amitriptilina, quetiaina, gabapentina, lítio, benzodiazepínicos e outros.
Sistema de controle = Sistema Fisiológico Neuroendócrino do Controle do Apetite e Gasto Energético: quando a comida chega no estômago são
formados sinais aferentes do status energético, esses sinais podem ser hormônios anorexígenos como a leptina, por exemplo. No hipotálamo, esse
sinal é lido pela unidade de processamento cerebral, e dessa forma é envido um sinal eferente que regula a fome e o gasto energético, como sinais
de termogênese, saciedade e apetite.
Sinais aferentes:
 Leptina: relacionado a quantidade de gordura corporal, tendo ação anorexígena. Na obesidade ocorre a resistência e não a deficiência desse
hormônio. Tem uma sinalização para diminuir a ingesta e aumentar o gasto energético.
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 Grelina: tem ação orexígena. Se apresenta elevada no jejum, e tem um pico antes
de comer, reduzindo rapidamente após a ingesta alimentar. Sua síntese é realizada
por células gástricas X/A e intestino.
 GLP-1: tem ação anorexígena. A presença de alimentos no lúmen estimula a sua
produção, tendo uma rápida inibição da ingesta alimentar. É sintetizado pelas
células L do intestino distal.
O tecido adiposo como órgão endócrino: o adipócito é uma célula complexa e ativa
metabolicamente, apresentando secreção de adipocitocinas, sendo algumas pró-
inflamatórias (IL-6, FNT-alfa), outras com ação sobre o apetite, sensibilidade insulínica
e muitas com função desconhecida ou em estudo.
 Adiponectina: tem um efeito benéfico sobre o perfil metabólico, pois ela melhora
a sensibilidade a insulina. É reduzida em obesos. Sua expressão é reduzida a
medida em que o tecido adiposo amenta, em contrate a maioria das outras
proteínas secretadas pelos adipócitos.
AVALIAÇÃO
Porque rastrear a obesidade: sem a triagem, muitos pacientes de alto risco acabam não recebendo aconselhamento quanto.
Obesos metabolicamente saudáveis (MHO): obeso com todos os exames normais. Subfenótipo preditor de risco futuro.
Obesidade e morbidade:
 DM II: 80% dos casos estão associados a obesidade. A resistência insulínica com hiperinsulinemia é característica, e precede a hiperglicemia.
 Alterações do perfil lipídico: a obesidade leva ao aumento do colesterol total, VLDL e triglicerídeos, além de redução do HDL.
 Sistema cardiovascular: na obesidade aumenta-se o risco de HAS, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, fibrilação atrial, AVC, ...
Esses riscos estão diretamente associados a gordura visceral.
 Risco de câncer: endométrio, renal, estômago, colón, reto, fígado, trato biliar, pâncreas, mama, ovários, etc.
 Sistema genitourinário: nefrolitíase, insuficiência renal crônica, incontinência urinaria
 Sistema musculoesquelético: hiperuricemia, gosta e osteoartrose.
 Alterações psicossociais: depressão, ansiedade, estigma da obesidade e demência.
 Sistema circulatório: estase venosa, edema e trombose venosa profunda.
 Sistema respiratório: hipoventilação alveolar, apneia ou hipopneia obstrutiva do sono, asma.
 Sistema reprodutor: irregularidade menstrual, ciclos anovulatórios, redução da fertilidade, hirsutismo, disfunção erétil e hipogonadismo.
 Trato gastrointestinal: doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
Como rastrear o sobrepeso e a obesidade:
 Medidas do IMC: faz parte do exame de rotina. Por ser uma medida quantitativa, é sempre bom associar a uma medida
qualitativa, de preferência a medida da circunferência abdominal. Relação com a
 Circunferência abdominal: medir na primeira consulta e periodicamente em todos com IMC entre 25-35kg/m2. Fornece gordura visceral!
informações adicionais para determinar o risco de morbidades, especialmente risco cardiovascular.
Síndrome metabólica/ X/ da resistência insulínica: existem diferentes classificações divergentes, mas basicamente são necessários 3 dos 5 critérios:
 Aumento da circunferência abdominal (ponto de corte conforme etnia).
 Hipertrigliceridemia: >=150mg/dL ou paciente em tratamento específico para esta condição.
 Aumento da PA: PAs >= 130mmHg, PAd >= 85mmHg ou já em tratamento de HAS.
 Aumento de glicemia: GL >= 100mg/dL ou já diagnosticado com DM tipo II.
 Baixo HDL: HDL < 40mg/dL em homens, HDL < 50mg/dL em mulheres ou já em uso de medicamento para HDL.
Como medir a CA: paciente em posição supina deve realizar uma inspiração profunda, durante e expiração deve ser aferida a CA no ponto médio
entre a última costela e a crista ilíaca.
Outras medidas: relação cintura-estatura (não há vantagens sobre a CA, pouco usada pelos clinico, não é mais citada na maioria das diretrizes),
pregas cutâneas, bioimpedância, ultrassonografia, densitometria corporal total (DXA), tomografia computadorizada e ressonância magnética. As três
ultimas são reservadas para fins de pesquisa. Essas medidas não têm muita correlação com adiposidade visceral, sendo pouco utilizadas.
Avaliação médica: histórico médico e de ganho de peso, história familiar, peso ao nascer, gestação (DM gestacional), hábitos dietéticos, estilo de
vida, tentativas previas de perda de peso, expectativa quanto a perda de peso, ambiente, fatores culturais, fumo, estresse, medicamentos com efeito
sobre o peso, sinais de SAHOS, resistência insulínica, medida da PA, estigmas endocrinopatias, distúrbios alimentares, entre outros.
Circunferência cervical: preditor de SAHOS (apneia do sono). Solicitar polissonografia se >=48cm e se houver sintomas de apneia do sono.
Outras avaliações: perfil lipídico, glicemia, enzimas hepáticas, função renal, TSH, índices inflamatórios e demais exames conforme suspeita clinica
diagnóstica e de possíveis complicações (ácido úrico, US de abdome, ergometria, hormônios, etc.).
TRATAMENTO
O cerne do tratamento é a mudança de estilo de vida, com dieta e exercício físico, além de farmacoterapia, cirurgia bariátrica, tendo um tratamento
multidisciplinar, apoio psicológico e terapia cognitivo-comportamental. As metas de perda de peso devem ser realísticas (5-7% de perda do peso
inicial em 6 meses já leva a inúmeros benefícios). Não esquecer que a obesidade é uma doença crônica, e que não há cura, sendo necessário ser
tratada como DM por exemplo. O objetivo deve ser atingir e manter a redução de peso clinicamente útil.
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Tratamento dietético recomendado: uma dieta hipocalórica com déficit calórico de 500-1000 kcal/dia pode levar a uma perda de 0,1-0,5kg/semana.
Além disso, devem ser levadas em conta a qualidade dos nutrientes e as preferências do paciente.
Exercício físico combinado: aeróbico + anaeróbico. Prazer associado ao exercício. Aumenta o gasto energético e desenvolve resistência muscular.
Alguns benefícios são o controle glicêmico, manutenção de peso e saúde óssea. Sempre respeitar as limitações individuais.
Tratamento farmacológico: indicado nos casos de IMC >= 30kg/m 2 ou IMC entre 27-29,9 + comorbidades relacionadas a obesidade, mas apenas no
caso de falha das medidas não farmacológicas para perda de peso em 3-6 meses. O sucesso do tratamento se dá quando ocorre uma perda mantida
de 5% do peso inicial do paciente.
 A droga deve ser segura a curto e longo prazo, eficaz, com boa tolerabilidade, custo acessível, adequado ao perfil do paciente e não deve se
utilizar em gestantes e lactentes.
 Medicamentos aprovados para obesidade no Brasil: siburtamina, orlistate (xenical) e liraglutida.
 Siburtamina: tem efeito de saciedade e redução da ingesta alimentar, por bloqueio dos receptores de noradrenalina e serotonina.
Contraindicado no caso de uso de outro medicamento com ação no SNC, em neurotransmissores. Não deve ser de uso prolongado (2/3
meses) em não respondedores, pois não há estudos além de 2 anos. Tem como efeitos adversos o aumento da PA e FC, boca seca, cefaleia,
insônia, náuseas e taquicardia. A dose usada é de 10-15mg/dia via oral, com receituário B2. Contraindicado em gestação, doença arterial
coronariana e cerebral, HAS mal controlada (PA>145/90mmHg), diabetes com risco cardiovascular, história de transtornos alimentares e
uso de outras medicações de ação central. Mais barato.
 Orlistate: análogo a lipstatina, sendo um potente inibidor de lipases pancreáticas, promovendo o aumento em até 30% da excreção fecal
de gordura dependendo da dose. É uma droga sem atividade sistêmica, sendo <1% absorvida. Pode levar a deficiência de vitaminas
lipossolúveis a longo prazo, sendo necessário considerar polivitamínicos conforme o tempo de uso. Tem interação com varfarina.
Amiodarona e ciclosporina. Em caso de uso de levotiroxina, deve ser administrado com 4h de diferença. Dose 120mg via oral, 3x ao dia,
antes ou até 1h após as principais refeições. Tem como efeitos adversos a esteatorreia, flatulência com descarga de gordura e urgência
fecal. Contraindicado no caso de disabsorção crônica.
 Liraglutida: o mais usado. É um análogo de peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1), tendo 97% de homologia com o GLP-1. Tem ação
hipotalâmica, nos neurônios envolvidos no balanço energético e centros de prazer e recompensa, além de reduzir o tempo de
esvaziamento gástrico. Ele aumenta a secreção de insulina glicose dependente. Dose máxima de 3mh/dia, via subcutânea; necessário
escalonar a dose, começando com 0,6mg – 1,2mg – 1,8mg no DM2. Medicamento caro. Tem como efeitos adversos náuseas e vômitos,
reação local, pancreatite, tumores de células C da tireoide.
 Medicamentos de uso off-label no Brasil: são usados para outro fim, mas apresentam benefícios para obesidade.
 Topiramato: é um anticonvulsivante. Tem efeito inibitório sobre a receptação de glutamato (canais dependentes de Ca e Na), receptores
GABA, inibidor fraco de anidrase carbônica. É contraindicado no caso de glaucoma de ângulo fechado e gestação. Dose de 50-300mg ao
dia/ tem como efeitos adversos parestesias, alterações de memória, dificuldade de concentração e alteração no humor e miopia aguda.
 Bupropiona: é inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina. Interação medicamentosa com ISRSs e iMAO. Nos EUA é utilizado
combinado com naltrexona. Tem efeitos adversos como constipação, cefaleia, vômitos e tontura.
 Topiramato
 Lisdexanfetamina: é inibidor da receptação de dopamina e noradrenalina. No brasil é utilizado para TDHA, nos EUA é aprovado para
transtorno de compulsão alimentar.
 Fluoxetina e sertralina não são mais recomendados para o tratamento de obesidade.
Tratamento cirúrgico: indicado em casos de IMC >= 40kg/m2 ou IMC>=35kg/m2 + comorbidades relacionadas a obesidade, como DM II, SHOS, HAS,
hiperlipdemia, NAFLD, NASH, DRGE, asma, incontinência urinária grave, redução da qualidade de vida, insuficiência venosa crônica, entre outras.
Deve haver uma documentação comprovando insucesso com terapia clinica a pelo menos dois anos (dietoterapia, medicamentosa, terapia cognitiva
e exercício físico), idade entre 18-65 anos, avaliação personalizada em outras idades, e acompanhamento multidisciplinar.
 A cirurgia metabólica é indicada em casos de IMC 30-34,9kg/m2 com comorbidades especificas (DM II incontrolável, síndrome metabólica). Não
há comprovação de benefícios a longo prazo.
 Contraindicações: a despeito do IMC para controle de DM II, risco cardiovascular, dislipidemia. Bulimia nervosa ou distúrbios alimentares não
controlados/tratados, psicose ou depressão maior sem tratamento, dependência atual a álcool ou drogas ilícitas, cardiopatia grave ou risco
anestésico proibitivo, coagulopatias graves e em casos de dificuldade de compreender os riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas
de tratamento e necessidade de adesão a medidas como suplementação vitamínica por toda a vida. É controverso acima dos 65 anos.
 Benefícios: melhora da comorbidades relacionadas à obesidade e melhora da qualidade de vida e estado psicossocial.
 Resultados esperados: redução de peso alcança nadir por volta de 12-18 meses, e reganho de peso em 10% na primeira década.
 Complicações: as agudas são tromboembolismo pulmonar, deiscência de sutura, fístulas, estenoses, infecções e hemorragia. As
tardias são hérnias e obstrução intestinal. As técnicas com componente disabsortivo são anemia, deficiências vitamínicas,
flatulência, diarreia, doenças osteometabólicas e desnutrição proteica.
Técnica cirúrgica:
 Derivação gástrica em Y-de-Roux: mais usada. Efeito restritivo (pois retira grande parte do estômago) e disabsortivo (pois retira
uma parte da alça intestinal). Perda do excesso de peso de 70%. Como cuidados é preciso monitorar deficiências vitamínicas,
anemia ferropriva e por deficiência de B12, distúrbios do cálcio e vitamina D
 Outras técnicas: banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical e duodenal.
AULA 02  HAS – SECUNDÁRIA A ENDOCRINOPATIAS

Hipertensão secundária: consequente a um fator causal especifico e identificável. Passível a um tratamento específico e controle parcial ou total da
PA (ex: excisão de adenoma adrenal). Muitas vezes é curável, especialmente em jovens, desde que não tenha HAS de longa dará, não haja a
necessidade de suspensão de múltiplas drogas e com menor probabilidade de lesão de órgão-alvo.
Prevalência: 3-5% dos hipertensos tem HAS secundária.
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Rastreio de HAS 2a: não deve ser feito de rotina em todos os pacientes hipertensos, por serem exames inviáveis e não custo-efetivo. É realizado
quando há pistas clínicas, sendo elas: presença de HAS resistente/induzida, instalação abrupta de hipertensão, lesão a órgão alvo desproporcional
ao grau de HAS, início da doença antes dos 30 anos (especialmente sem histórico familiar ou fator de risco como obesidade), HAS acelerada/maligna,
exacerbação de HAS previamente controlada, diagnostico de HAS diastólica em >= 65 anos e hipocalemia não provocada ou excessiva ou nos casos
de suspeita clínica de patologias especificas causadoras de HAS secundária.
HAS resistente: PA > 130/80mmHg descontrolada, apesar do uso de 3 anti-hipertensivos, incluindo um antidiurético em máxima dose. Confirmando
a adesão do paciente ao tratamento e as mudanças no estilo de vida.
Principal causa endocrinológica de HAS secundária:
 Hiperaldosteronismo primário - HAP: produção excessiva de inadequada de
aldosterona de forma autônoma, independente de sistema renina-angiotensina, com
supressão de produção de renina. Ocorre devido a hiperplasia bilateral de adrenais
ou adenoma unilateral (síndrome de Conn). Associado a desfechos cardiovasculares
negativos ao comparado com HAS essencial (AVC, IAM, fibrilação atrial, HVE,
disfunção diastólica, ICC, estresse oxidativo e outros). Tem como característica básica
a hipertensão (50%) e hipocalemia (baixo nível de potássio – apenas 9-37% dos casos,
mas principal pista) espontânea ou com baixas doses de diurético. Investigar mesmo
na ausência de hipocalemia. Pesquisar HAP em pacientes com HAS com SAHOS,
hipertensão grave ou resistente, histórico familiar de HAP ou doença cardiovascular
antes dos 40 anos, ou ainda HAS com incidentaloma adrenal.
 Exames para detectar: concentração de aldosterona plasmática e a concentração
de renina plasmática. Aldosterona >=15ng/dL e renina <10ng/dL leva a uma
relação aldosterona-renina >=20ng/dL, resultando na confirmação do teste.
 Paragangliomas e Feocromocitoma: é causa rara de hipertensão, mas é causa de HAS
resistente. É um tumor neuroendócrino de células cromafins secretores de
catecolaminas e peptídeos diversos, localizado na medula adrenal na maior parte das
vezes. A manifestação clinica mais comum é a elevação da PA. Pode estar associado a
doenças hereditárias e neoplasias endócrinas múltiplas. 10% malignos, 10% bilaterais e 10% extra-adrenais.
 NEM-2A: feocromocitoma + câncer medular de tireoide + hiperparatireoidismo primário.
 NEM-2B: feocromocitoma + câncer medular de tireoide + ganglioneuromas e hábito marfanóide.
Raramente feocromocitoma são assintomáticos, porém devem ser investigados ainda em HAS resistente e em HAS + incidentaloma adrenal.
 O tratamento é cirúrgico, com preparo adequado por 15 dias antes, com hidratação adequada e alfa1-bloqueadores. O uso de
betabloqueadores é contraindicado como terapia inicial.
 Síndrome de Cushing: causa rara de HAS secundária. Consequência de uma elevação crônica e inapropriada de glicocorticoides. Deficiência do
mecanismo de controle do eixo adrenal-hipotálamo-hipofisário e do ritmo circadiano da produção de cortisol. Sua causa mais comum é exógena.
Pesquisar a síndrome no caso de hipertensão resistente ao tratamento + suspeita clínica de Cushing ou presença de incidentaloma adrenal.
Pacientes com suspeita de HAS secundaria não devem ser investigados para síndrome de Cushing, exceto se sinais clínicos de hipercortisolismo.
 Quadro clinico: obesidade centrípeta, ganho rápido de peso, fadiga, insônia, libido, estrias violáceas >1cm, depressão, labilidade emocional,
miopatias, fraqueza proximal, giba pele fina, equimoses, osteoporose, HAS, DM II, déficit de crescimento e outros.
 Diagnóstico:
 1º passo: confirmar com o paciente o uso de hipercortisolismo. Cortisol livre em urina de 24h,
ou cortisol salivar dosada a meia noite, ou ainda teste de supressão com dexametasona. Doença de Cushing: causa endógena
 2º passo: dosagem de ACTH, sendo que 20% é ACTH independente (uso exógeno de mais comum, sendo 80%
corticosteroides, elevando os níveis de cortisol; ou por adenoma, hiperplasia ou carcinoma microadenomas hipofisário. Maior
adrenal que produz cortisol e diminui o ACTH) e 80% é ACTH dependente (ex.: paciente tem incidência em mulheres com 20-40
um adenoma hipofisário que aumenta a produção de ACTH, o qual aumenta a produção de anos. A progressão costuma ser mais
cortisol e leva a doença de Cushing). lenta. Pode haver hiperpigmentação
 3º passo: diagnóstico diferencial. Adenoma x carcinoma (ACTH independente - baixo: TC de cutânea por elevação do ACTH.
abdome). Doença de Cushing x ACTH ectópico (ACTH dependente - alto: RNM de sela túrcica)
AULA 03  DIABETES MELLITUS
INTRODUÇÃO E FISIOLOGIA
DM: grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que levam a hiperglicemia persistente. Multifatorial: fatores genéticos, biológicos e ambientais.
Ilhotas de Langerhans: Células β (55% - insulina, peptídeo C, proinsulina), Células α (25% - glucagon, proglucagon), Células δ (10% - somatostatina),
Células Ɛ (3% - Grelina) e Células PP (5% - Polipeptídios pancreáticos).
Causas:
1- Secreção deficiente de insulina pelas células β, sendo geralmente por um processo autoimune.
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2- Resistência a ação da insulina, frequentemente associado a síndrome metabólica.

3- Combinação de ambos fatores.
Anabolismo e catabolismo:
Ao se alimentar aumenta a glicose no sangue, o que
estimula as células β a produzirem insulina, e inibe as
células α para não produzirem glucagon. A insulina
estimula o fígado a realizar a glicogênese (anabolismo).
Com o jejum, a baixa taxa de glicose inibi as células β e
estimula a célula α a produzir glucagon e os hormônios
contra-insulínicos, quebrando glicogênio (catabolismo) e
liberando glicose para o sangue.
Nomenclatura:
 Glicogenogênese: síntese de glicogênio (glicose + glicose).
 Gicogenólise: quebra do glicogênio
 Gliconeogênese: síntese de glicose (não por carboidratos)
 Lipogênese: armazenamento de gordura
 Lipólise: lipídios são hidrolisados em ác graxo + glicerol.
 Proteólise: quebra de proteínas em aminoácidos
Efeitos metabólicos da insulina:

 Músculo: aumento da captação de glicose e
aminoácido; síntese proteica e
glicogenogenese (estoque de glicose sob a
forma de glicogênio).
 Tecido adiposo: aumento da captação de
glicose e lipogênese; inibição da lipólise, e
redução de concentração plasmática de ácidos
graxos.
 Fígado: aumento da captação de glicose e
inibição da glicogenólise e gliconeogênese;
estimulo a glicogenogenese e aumento da
síntese de triglicerídeos e a formação de VLDL.
Efeitos do jejum e glucagon (hormônio

contrainsulínico):
 Músculos: proteólise (discreta)
 Tecido adiposo: lipólise, formação de
corpos cetônicos e formação de energia,
síntese hepática de VLDL e triglicerídeos.
 Fígado: glicogenólise levando a
gliconeogênese.
Insulina e glucagon:
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EPIDEMIOLOGIA
 No mundo, 1 a cada 11 pessoas são diabéticas. No brasil, 1 a cada 7 pessoas são diabéticas.
 10 bilhões do gasto global são com diabetes.
 30-50% são assintomáticos ou oligossintomáticos, o que leva ao atraso médio de 4-7 anos no diagnóstico.
 Complicações não raramente presentes: macro e microvasculares, redução da qualidade de vida e aumento da mortalidade.
 Cerca de 3 a cada 4 (79%) das pessoas com DM vivem em países em desenvolvimento.
Ambos apresentam
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA hiperglicemia, mas se
diferenciam pela
DM 1: déficit na produção insulínica, geralmente de forma absoluta, por destruição autoimune de células β. quantidade de insulina!!
 DM tipo LADA (diabete latente autoimune do adulto): ocorre em torno dos 30-40 anos.
DM 2: perda progressiva da secreção insulínica pelas células β. Backgound de resistência insulínica. Deficiência relativa de insulina.
DMG (gestacional): hiperglicemia diagnosticada durante a gestação. Ausência de critérios claros para diagnostico de DM previamente a gravidez.
Outras causas: doenças do pâncreas exócrino (como pancreatite, trauma, infecções, fibrose cística, pancreatectomia), endocrinopatias (como
Cushing, hipertireoidismo, acromegalia, insulinoma e feocromocitoma), drogas que interferem sobre a produção ou ação da insulina (como
corticoides, TARV, imunossupressores e tiazídicos), infecções e destruição de células β pancreáticas, monogênicos (neonatal – MODY) e doenças
genéticas (síndrome de Prader-Willi e síndrome de Down).
 MODY: indivíduos <25 anos, autossômico dominante. Defeito genético na secreção de insulina. Há pelo menos 6 subtipos de MODY, cada um
com suas características (heterogeneidade). Não responde bem a drogas VO, mas não há deficiência na produção de insulina.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas clássicos de hiperglicemia: Poliúria (diurese osmótica – glicemia > 180mg/dl para superar a capacidade da reabsorção tubular renal – por
isso grande parte é assintomática, pois com 130-140 não é esperado uma glicosúria, e consequente poliúria), Polidipsia, Polifagia e Perda de peso.
Além disso, o paciente pode apresentar noctúria e alguns sintomas inespecíficos, como parestesias transitórias, visão turva, fadiga, candidíase,
infecções de pele e sinais de resistência insulínica (DM2).
 Esses sintomas são muito mais característicos do DM1, mas podem ocorrer no DM2 quando muito descompensado. Eles ocorrem especialmente
em crianças, nas quais a doença costuma se instalar de forma mais abrupta (insulinopenia – reações de catabolismo).
 Adultos com DM autoimune (subtipo LADA), costumam apresentar destruição mais lentas das células β, com quadro clinico mais insidioso.
 No DM2 30-50% é assintomático ou oligossintomático (por isso a importância do rastreio), mas pode ocorrer acantose nigricans,
hiperandrogenismo, acne, síndrome dos ovários policísticos, e outros.
 Cetoacidose diabética (CAD): manifestação inicial da doença em 25-30% dos DM1. Quadro grave de início rápido. É raro em DM2, pois há
insulina circulando, não causando o desvio da rota (estado hiperosmolar não cetótico). É um quadro de hiperglicemia, com ácidos metabólica
e cetonemia. A conduta é corrigir desidratação e distúrbios eletrolíticos (potássio altera bastante) e acidobáscios, depois reduzir hiperglicemia
e osmolaridade, e por fim identificar o fator precipitante.
DM1: ocorre a destruição seletiva das células β pancreáticas. Em 95% dos casos é uma doença autoimune de origem poligênica (DM1A), e apenas
5% dos casos tem causa idiopática (DM1B).
Pode ocorrer em qualquer idade, apesar de ser mais comum em crianças e adolescentes (8-13 anos), sem predileção por sexo, há um predomínio
em brancos. Tem uma instalação mais insidiosa em adultos (LADA) e até o momento não existe prevenção para seu desenvolvimento.
Estima-se mais de 51mil casos no Brasil. A prevalência global vem aumentando em torno de 3% ao ano. Existe uma aparente maior taxa de
diagnósticos de DM1 e autoimunidade no outono e inverno.
A fisiopatogenia não é totalmente esclarecida, mas há um fator hereditários (polimorfismos – HLA: DR3 e DR4) e fatores ambientais como gatilhos
(algumas possibilidades são: infecção por vírus, microbiota intestinal, teoria da higiene, componentes dietéticos como leite de vaca precocemente e
cereais tardiamente, deficiência de vitamina D e pesticidas e nitratos).
Destruição das células β e declínio da produção de insulina: há graus variáveis até a fase de deficiência total de insulina. Processo autoimune pode
durar de meses a anos. A hiperglicemia vai aparecer nos estágios finais, aonde 80-90% das células β estejam destruídas.
A pró-insulina, fisiológica, é clivada em

peptídeo C e insulina. Porém a insulina
exógena, usada no tratamento, não tem a
fração de peptídeo C. sendo assim, a
dosagem de peptídeo C pode ser usada
para determinar a quantidade de insulina
produzida pelo organismo.
Peptídeo C alto indica resistência

insulínica da DM2, quando baixo indica
insulinopenia da DM1.
9
Ainda é possível
detectar
autoanticorpos anos
antes do diagnóstico
de DM1.
A tendência é a
queda dos níveis de
anticorpos com o
passar dos anos.
Os anticorpos auxiliam no diagnostico diferencial em casos atípicos (dúvida diagnóstica, especialmente >30 anos) e em pesquisas médicas (rastreio
em alto risco). Os anticorpos pesquisados são: anti-ilhota (ICA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-insulina (IAA), antitirosina-
fosfatase (IA-2 e IA-2B) e antitranportador de zinco (Znt8).
Associação com outras doenças autoimunes:

 A autoimunidade tireoidiana está presente em 20% dos casos, sendo que 2-5% desenvolvem hipertireoidismo autoimune. Por isso que se realiza
o rastreio tireoidiano no caso de DM1, a partir da dosagem do TSH e anticorpos (anti-TPO e anti-Tg); no caso de TSH normal, repetir o exame a
cada 1-2anos.
 Anticorpos antitransgluraminase estão presentes em 10% dos casos, sendo que cerca de 5% apresentam doença celíaca. O rastreio de doença
celíaca é realizado com IgA e antitransglutaminase IgA em crianças. No caso de exame normal deve-se repetir após 2-5 anos (antes se suspeita).
 Alguns casos mais raros (<1%) são a adrenalite autoimune, doença poliglandular autoimune e algumas raras síndromes.
DM2: doença crônica de etiologia complexa e multifatorial. Corresponde a 90-

95% dos casos. Doença poligênica com forte herança familiar, com maior
agregação genética se comparado ao DM1, sem associação com HDL,
habitualmente após os 40 anos, mas observa-se um aumento significativo em
crianças e jovens nos últimos anos. Os fatores ambientais relacionados são os
hábitos dietéticos inadequados, inatividade física e o tabagismo.
Octeto Ominoso de DeFronzo: diz respeito a patogenia da DM.
A base da patogenia é a resistência insulínica, com hiperinsulinismo em
estágios iniciais da doença, e graus variados de deficiência na síntese e
secreção de insulina. A deficiência de insulina é relativa em estágios iniciais (ao
grau de resistência insulínica).
É uma doença assintomática ou oligossintomática por muitos anos. É
diagnosticado frequentemente em exames de rotina ou por manifestação de
complicações crônicas. Os sintomas clássicos podem estar presentes, mas é
mais raro que na DM1.
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Os fatores de risco são história familiar de DM, o avançar da idade, sedentarismo, obesidade, presença de componentes da síndrome metabólica
(HAS, dislipidemia) e diagnostico prévio de pré-diabete ou DMG. 80-90% apresenta obesidade e outros componentes da síndrome metabólica.
RASTREIO E DIAGNÓSTICO
Critérios para rastreio em adultos assintomáticos de pré-diabetes e DM2:

 Pacientes obesos ou com sobrepeso que tenham 1 ou mais dos seguintes fatores de risco:
 Familiares de primeiro grau com diabetes
 Etnicidade de alto risco (African American, Latino, Native American, Pacific Islander)
 Histórico de DCV.
 Hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg ou em tratamento de HAS).
 HDL < 35 mg/dL e/ou triglicerídeos > 250 mg/dL.
 Mulheres com diagnostico de síndrome dos ovários policísticos.
 Sedentarismo.
 Outras condições clinicas associadas a resistência insulínica (acantose nigricans, HIV)
 Pacientes com pré-diabetes devem ser testados anualmente
 Mulheres com diagnóstico de DMG devem ser testadas pelo menos a cada 3 anos
 Para todos os outros pacientes, os exames devem ser pedidos a partir dos 45 anos
 Se resultados normais, repetir exames a cada 3 anos no mínimo ou mais frequente, de acordo com os resultados iniciais e status de risco.
Exames para pré-diabetes e DM2:
 Glicemia de jejum (GJ): coletada em sangue periférico após 8h de jejum calórico.
 Teste oral de tolerância a glicose (TOTG): jejum e 2h após sobrecarga oral com 75g glicose anidra.
 Hemoglobina glicada (HBa1c): últimos 3 meses, pouca variabilidade e independe do jejum.
Critérios diagnósticos de pré-diabetes: valores glicêmicos não Critérios diagnósticos de diabetes:

suficientes para o diagnóstico de DM, mas altos o bastante para serem  Glicemia plasmática >=126mg/dl, com jejum de pelo menos 8h*; ou
considerados normal. Não deve ser visto como entidade clínica, mas sim  Glicemia >=200mg/dl após 2h de sobrecarga glicêmica em TOTG*;
como condição de maior risco para desenvolvimento de DM2 e DCV. ou
 Glicemia plasmática entre 100-125mg/dl, com jejum de pelo menos  HbA1c >=6,5%*; ou
8h; ou  Glicemia aleatória plasmática >=200mg/dl, em pacientes com
 Glicemia entre 140-199mg/dl após 2h de sobrecarga glicêmica em sintomas inequívocos de hiperglicemia.
TOTG; ou * Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o diagnóstico depende de 2
 HbA1c entre 5,7-6,4% testes anormais na mesma amostra ou m 2 amostras separadas.
Critérios diagnósticos de DMG:

 Na primeira consulta de pré-natal, recomenda-se descartar a presença de DM existente previamente a gestação.
 Mulheres sem diagnóstico de DM, mas com GJ>=92mg/dl devem receber o diagnóstico de DMG.
 Solicitar TOTG 1e 2h entre 24-28 semanas, naquelas sem diagnóstico.
Os pontos de cortes são:
 Glicemia em jejum >=92mg/dl; ou
 Glicemia 1h após sobrecarga >=180mg/dl; ou
 Glicemia 2h após sobrecarga >=153mg/dl.
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PREVENÇÃO
Pré-diabetes: mudança de estilo de vida pode levar a prevenção e ao retardo do aparecimento de DM2.
 Essa mudança envolve cessar o tabagismo, pelo menos 150min de exercício físico por semana (intensidade moderada, como caminhada rápida),
alcançar e manter no mínimo 7% do peso inicial ao longo de 6 meses (0,5-1kg/semana) e alimentação saudável individualizada.
 Considerar o uso de metformina em situações específicas: obesidade grau 2 (IMC >=35kg/m), idade <60 anos e histórico pessoal de DMG.
 A pré-diabetes está associada ao maior risco cardiovascular, então é necessário atentar para os fatores de risco modificáveis de DCV e monitorar
pelo menos 1x ao ano a possibilidade de evolução para DM.
TRATAMENTO
Controle glicêmico:
 Hemoglobina glicada (HbA1c): pelo menos 2 vezes ao ano em pacientes com controle estável da doença e atingindo metas glicêmicas. Solicitar
a cada 3 meses se controle fora da meta ou mudança no tratamento (média de glicose associada a hemácia nos últimos 3 meses, pois a hemácia
é destruída entre 90-120 dias no baço).
 Automonitorização da glicemia capilar (HGTs): se tratamento intensivo com múltiplas doses de insulina, deve medir o HGT no mínimo 4 vezes
por dia (café, almoço, janta e antes de deitar). Em pessoas que não estão em uso de insulina os benefícios clínicos são limitados para esta
população: não há consenso sobre sua utilização, mas pode ser útil em alterações de dieta, exercício físico, medicações que causam
hipoglicemia, etc.
 Tempo no alvo/time in range (TIR): Hba1c é o padrão ouro para o controle glicêmico, tendo uma relação bem documentada com as complicações
micro e macrovasculares. Entretanto, não considera a variabilidade glicêmica e as hipoglicemias. O TIR é uma monitorização contínua da glicose
intersticial, mostrando as variações da glicemia durante o dia.
Metas glicêmicas:
 HBa1c 7% é aplicável para a maioria dos diabéticos adultos e não gestantes.

 HBa1c 6,5% é um controle mais estrito, aplicável em casos específicos e desde que não ocorram hipoglicemias ou efeitos adversos. Como por
exemplo no uso somente de metformina, ausência de DCV, entre outros casos.
 HBa1c <8% é um controle menos estrito para determinados grupos de DM, no caso de hipoglicemias graves, complicações avancadas,
expectativa de vida mais baixa (idosos), e outros. Em casos que as complicações da DM já existem.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Fatores fundamentais: deve ser individualizado, observado a presença de comorbidades (como DRC e DCV), se há ou pode ter hipoglicemias, efeito
sobre o peso corporal, efeitos adversos, interações medicamentosas, além de levar em conta fatores financeiros, preferencias pessoais, nível de
Hba1c e valores de glicemia pré e pós prandiais.
Tratamento farmacológico para DM2:

 Agentes que não aumentam a secreção de insulina:
 Biguanidas (classe): metformina  traz uma redução de 1,5 a 2% da glicada, reduz a produção hepática da glicose e estimula a captação
de glicose nos tecidos periféricos. Atua na resistência insulínica. É a primeira opção de tratamento, exceto quando contra indicada. É uma
droga segura, barata, com potencial benefício cardiovascular. Não causa hipoglicemias (não eleva nível de insulina). Efeitos adversos
gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, distensão abdominal, o efeito mais grave, porem raro, é a acidose lática.
Contraindicado em pacientes com a TFG < 30mL/min. A glifage XR é a mesma metformina, mas de ação prolongada, ela reduz os efeitos
colaterais. Sempre inicia o uso com dose menor, até chegar na dose ideal, para reduzir os efeitos colaterais, e incentivar a adesão ao
medicamento. A longo prazo essa droga pode causar deficiência de vit. B12, portanto precisa dosar essa vit periodicamente nos pacientes
que usam a medicação, principalmente em casos de pacientes com anemia ou neuropatia periférica (antes de diagnosticar com neuropatia
periférica pesquisar deficiência de B12).
 Agentes que aumentam a secreção de insulina:
 Sulfonilureias → glibenclamida, glicazida, glipizida, glimepirida. Tem a potência semelhante à da metformina. Se ligam nos receptores de
insulina nas células β, nos canais de potássio, onde estimulam a liberação de insulina.
 Glinidas → nateglinida, repaglinida. Pouco menos potente que a metformina (1 a 2% de redução). Tem a ação mais rápida, auxiliam no
controle glicêmico pós-prandial, tem uma meia vida mais curta. São medicações menos utilizadas, pelos efeitos colaterais mais comuns, a
hipoglicemia e o ganho de peso.
 Tiazolidinedionas (glitazonas) → pioglitazona e rosiglitazona (retirado do mercado). Pouco menos potente também (redução de 1 a 1,4%).
Melhora do desempenho da insulina endógena (sensibilizador de insulina). Como efeito colateral ela pode levar a retenção hídrica,
aumenta o peso e aumenta o risco de IC e fraturas. É contraindicada em doenças hepáticas grave e insuficiência cardíaca III e IV
 Inibidores de alfaglicosidase → acarbose. Também menos potente (redução de 0,5 a 1%). Ela reduz a velocidade de absorção da glicose
 Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose (incretionomimétricos) e que diminuem a secreção de glucagon:
 Inibidores do DPP-4 (enzima que degrada GLP-1 – ao utilizar essa medicação reduz a degradação do GLP-1 –, o peptídeo que leva à
saciedade, reduz o esvaziamento gástrico, aumenta secreção de insulina, é glicose dependente, reduz a secreção do glucagon, aumenta a
sensibilidade a insulina, tem cardioproteção) → sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina e linagliptina. Eles inibem a degradação do GLP-1,
melhorando a resposta a insulina e agindo na glicemia pré e pós-prandial. No entanto tem um custo alto, uma potência intermediária, ação
neutra sobre o peso e as complicações cardiovasculares.
 Análogos do GLP-1 → liraglutida, semaglutida, dulaglutida, exenatida, lixisenatida. Tem uma potência boa (redução de 0,8 a 1,8%).
Estimulam a secreção de insulina, glicose dependente, retardam o esvaziamento gástrico, reduzem a hiperglucagonemia, reduzem apetite,
tem ação antiapoptótica sobre as células β. São injetáveis. Ajuda na redução do peso corporal. Como efeito adverso pode causar náuseas,
vômitos, diarreia e pancreatite (se doença biliar). Tem um custo elevado, e é de uso subcutâneo. Reduz os desfechos cardiovasculares em
pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, reduz a evolução para nefropatia grave e proteinúria, podendo ser opção em casos de
doença renal leve a moderada.
 Agentes que promovem a glicosúria:
 Inibidores do SGLT-2 → dapaglifozina, empaglifozina e canaglifozina. Tem uma potência menor (redução de 0,5 a 1%). Previnem a
reabsorção de glicose no túbulo proximal renal e glicosúria. Reduzem peso, PA, volemia, desfechos cardiovasculares, benefício na redução
de internação por IC, para insuficiência renal terminal e proteinúria (DRC leve à moderada). No entanto como efeito adverso aumenta as
infecções urogenitais, hipotensão, fraturas, amputações (com a canaglifozina) e cetoacidose euglicêmica.
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Qual droga devo usar no tratamento da DM2?

 Primeira linha: Metformina + MEV.
 Doença cardiovascular já estabelecida ou alto RCV: metformina + análogo do GLP-1 ou inibidor SGLT-2  se, após dois meses, a glicada
continuar elevada associar um terceiro medicamento.
 Insuficiência cardíaca com baixa fração de ejeção: metformina + inibidor do SGLT-2.
 DRC e albuminúria: inibidor do SGLT-2.
 Se não tem albuminúria, mas com TFG < 60 e aumento do RCV: análogo do GLP-1 ou SGLT-2.
 Quando o objetivo é reduzir ou não causar hipoglicemia: inibidor do DPP-4, análogo ao GLP-1, inibidor do SGLT-2 ou TZD e ir adicionando
outras drogas, até a insulina ou sulfonilureias (última opção).
 Quando o objetivo perder peso: análogo do GLP-1 ou inibidor do SGLT-2, evitar drogas que aumentam peso (como as sulfonilureias).
 Objetivo custo baixo: associar metformina e sulfonilureia.
 Evitar inércia terapêutica, sempre reavaliar e alterar tratamento.
Sempre conferir se
está havendo MEV
antes de alterar o
tratamento!!
Conduta conforme a condição clínica inicial de

DM2: dependendo da glicada inicial
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Insulinoterapia no DM2: pode ser necessária a qualquer momento duranre

a evolução da DM2. no caso de ineficácia da terapia não farmacológica + 3
agentes orais. Paciente com emagrecimento rápido e inexplicado,
hiperglicemia grave, doenças renal ou hepática, gravidez, infecção,
cirurgias, pós IAM ou AVC. Dúvida entre LADA e DM2, dosa peptídeo C e
descontinua se for o caso de DM2.
Farmacocinética das insulinas:
A insulina regular deve ser usada meia

hora antes das refeições, enquanto a NPH
é meia hora antes de dormir.
Efeito Somogyi: paciente faz hipo de madrugada, para compensar faz hiper ao amanhecer. Conduta certa seria reduzir insulina da noite
Fenômeno do alvorecer: não consegue suprimir gliconeogênese, conduta certa seria aumentar a insulina da noite
 Como diferenciar os fenômenos: pedindo para o paciente fazer HGT de madrugada
Insulinoterapia no DM1: O uso de insulina é imprescindível na DM1, deve ser iniciado assim que o diagnóstico for realizado. O tratamento deve ser
o mais individualizado e fisiológico possível. Considerar as fases do crescimento e da doença (puberdade – mais insulina, fase lua-de-mel,
diagnóstico...). Educação, treinamento, nutrição, exercício, contagem de CHO, monitorização. Sempre dois tipos de insulina (basal e bolus).
Dose: 0,5 a 1 UI/kg, dividir em 40 a 50% para basal, e o resto para bolus, distribuir dose total da insulina em bolus ao longo das refeições.
Hipoglicemias: podem ser frequentes, e precisam de cuidado. Sinais são tontura, sudorese, tremor
Manejo: grau 1 e 2 - ingesta de 15 a 30g de carboidratos simples (glicose, bala, suco, mel, ...), grau 3 - glucagon IM ou glicose EV. No dia da hipogicemia
o paciente fica com a glicemia mais alta por resposta do próprio corpo, no dia seguinte ela é ajustada.
Lipo-hipertrofia: precisa pedir um rodizio de aplicação, pois ocorrem nódulos endurecidos sob a pele por acúmulo de gordura subcutânea, fibróticos,
e a absorção se torna imprevisível, levando a um mau controle glicêmico. Cuidado com higiene para aplicação também é muito importante
Cuidados com a insulina: locais de absorção mais rápida no abdome é em torno do umbigo, calor e fricção no local aumentam a absorção, doses
mais elevadas em aplicação única reduzem a absorção, não esquecer de cuidados com conservação na parte de baixo da geladeira, homogeneizar
antes de aplicar, higiene, aplicação...
COMPLICAÇÕES DO DIABETES
Estatinas para estratificar o risco cardiovascular, cessar tabagismo, tratar dislipidemia, controle de HAS com droga nefroprotetora, controle de
hiperglicemia com droga com benefício cardiovascular, atividades físicas, MEV, obesidade e antiagregante plaquetário
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Complicações macrovasculares: doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) é a principal causa de morte e incapacidade no DM. 1 a cada 3
pacientes com síndrome coronariana aguda é diabético. Realizar o cálculo do risco cardiovascular.
Complicações microvasculares: associadas a doença cardiovascular e aumento da mortalidade por todas as causas.
 Retinopatia diabética (RD) que é a principal causa de cegueira em adultos e complicação vascular mais comum em diabéticos. Quanto maior o
tempo de evolução do DM, maior o risco de RD, quanto maior a descompensação, maior o risco.
O rastreio deve ser feito uma vez ao ano, DM1 5 anos após diagnóstico, DM2 a partir do momento do diagnóstico e gestantes a cada 3 meses.
Exame de fundo de olho mostrara a retina.
Pode ter um edema macular diabético, uma retinopatia proliferativa (neovascularização e hemorragia vítrea ou ré-retiniana) ou uma retinopatia
não proliferativa (leve – microaneurismas; moderada – microaneurismas e outras alterações; ou severa – com hemorragias nos 4 quadrante,
dilatações venosas e outras alterações).
Tratamento: otimizar controle glicêmico, controlar HAS, cessar tabagismo e laser (fotocoagulação – EMD, RD não proliferativa grave ou
proliferativa), além de outros tratamentos.
Edema macular diabético (EMD): presença e gravidade não relacionada diretamente ao grau de RD. Pode estar associado a qualquer estágio da
doença e evoluir de forma independente, com redução da acuidade visual (principal causa).
 Doença renal do diabetes (DRD): é a principal causa de DRC terminal e representa 28,5% dos casos de diálise. Pode ser classificada pelo aumento
da excreção urinária de albumina (normo, macro ou microalbuminúria) ou redução da TFG.
Para o rastreio: no DM1 a partir de 5 anos de doença, e no DM2 a partir do diagnóstico. Frequência anual.
Como rastrear: pedindo creatinina, e fazendo o cálculo da TFG (se menor do que 30 já temos uma doença renal em estágio 4). Fazer a relação
entre albumina e creatinina urinárias, se der maior que 30 é positivo. Se alterado sempre confirmar com repetição de exames em 3 e 6 meses,
com 2 ou 3 amostras. Albuminúria moderadamente aumentada (relação albuminúria/creatininúria maior que 30mg/g). Albuminúria
intensamente aumentada (relação maior que 300mg/g). Primeira escolha de tratamento é IECAs, BRAs, inibidores de SGLT-2.
 Neuropatia diabética que pode levar a úlcera de pé diabético. Inicialmente se deve excluir outras causas, dosar vit B12 e atentar para infecções.
Evita-se com controle glicêmico efetivo. Na maioria dos casos ela é simétrica e distal, em bota e luva, que piora a noite e melhora com exercício
físico. Alguns sinais são a redução de sensibilidade, atrofia, fraqueza, dedos em martelo, ou em garra. Isso tudo é fator de risco para o
aparecimento de úlceras, pois o pé deformado, com pouca sensibilidade dentro do sapato faz úlceras e o paciente não percebe.
O rastreio deve ser feito anualmente, a partir da avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento de 10g, testando na sola do pé, em 5
pontos, com o olho fechado, associado a outro teste neurológico, seja reflexo, diapasão, sensibilidade dolorosa e outros.
Orientar cuidado com os pés sempre. Calçados, meia, rachadura, pele seca, unhas, alteração vascular (dor em panturrilha, cor, pelos,
temperatura...), palpar
pulso pedioso e tibial
posterior em todas as
consultas.
Neuropatia autonômica:
16
AULA 04.A  HIPOTIREOIDISMO
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Peso glandular: 15-20g, tendo um volume um pouco maior em homens, além de ter a tendência de aumento do
tamanho proporcional a idade e peso e redução com a ingesta de iodo.
Unidade funcional: folículo tireoidiano. Dentro desse folículo temos o coloide, onde ficam armazenados a
tireoglobulina e os hormônios.
Tireoglobulina: principal proteína da tireoide. É um veículo para estocagem hormonal (2-3 meses) e matriz para a
síntese de T3 e T4.
Iodo: fundamental para o funcionamento da glândula. A ingesta recomendada diária de iodo é de 150mcg para
adultos, 200mcg para gravidas e 90-120mcg para crianças. Pode causar tanto hipo quanto hipertireoidismo.
 Adaptação fisiológica ao iodo:
 Efeito de Wolff-Chaikoff: quando há uma exposição súbita a excesso de iodo (concentrada/suplemento – não o radioativo/medicação),
ocorre a inibição da biossíntese hormonal. É um mecanismo fisiológico de proteção a flutuação por curto tempo de ingesta de iodo. Essas
ações inibitórias são transitórias, tendo um escape em 2-4 semanas. Em pessoas com tireoidite autoimune, pode haver uma incapacidade
de escape, desenvolvendo o hipotireoidismo.
Esse iodo tem uma aplicação clínica, quando usado em pré-operatório de cirurgias tireoidianas (7-10 dias) complicadas ou quando a
glândula é muito grande. Dessa forma a glândula para de captar iodo e reduz de tamanho, reduzindo também a vascularização, e
permitindo uma maior segurança da cirurgia.
 Efeito de Jod-Basedow: pessoas que tem uma glândula ávida por iodo (como no bócio multinodular, na doença de Graves latentes,
moradores de regiões endêmicas e raramente em pessoas com glândula aparentemente normal) podem apresentar um hipertireoidismo
secundário a exposição ao excesso de iodo, através de uma biossíntese hormonal.
SÍNTESE DE HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Primeiro temos a captação e transporte de iodeto para dentro da célula, através da bomba
de sódio-iodeto. Depois o iodo sofre oxidação e é ligado ao aminoácido tirosina da
tireoglobulina, em um processo chamado de organificação, mediado pela enzima
peroxidase tireoidiana. A tirosina ligada a uma molécula de iodo forma a monoiodotirosina
(MIT), e se ligada a duas moléculas de iodo forma a di-iodotirosina (DIT). Quando liga-se
DIT+DIT forma-se a tiroxina (T4) e quando liga-se DIT + MIT forma-se a triiodotironina (T3).
Por fim, ocorre a proteólise da tireoglobulina, liberando os hormônios livres que se ligam a
proteínas plasmáticas. 93% do que a glândula produz é T4 e 7% é T3.
T4: 100% do T4 circulante é liberado pela tireoide.
17
T3: apenas 20% de todo o T3 circulante é produzido pela tireoide, e 80% é formado por desiodação periférica através da deiodinase (D1 e D2
tranforma T4 em T3, enquanto D3 transforma T4 em T3 reverso). É 4-10 vezes mais potente que T4, porém tem um t ½ mais curto. T3 tem maior
afinidade pelo receptor tendo assim uma maior ação.
T3 reverso: metabolicamente inativo. Funciona como proteção. Não é solicitado como exame de rotina. D3 está presente em órgão como os
músculos, sendo ativada em situações em que os órgãos vitais necessitam de T3, então T4 é transformado em T3 reverso nesses outros órgãos.
Ligação a proteínas plasmáticas: a principal é a TBG (globulina ligadora da tiroxina), mas temos ainda a albumina e a transtirretina. Apenas 0,004%
do T4 e 0,4% de T3 circulam na forma livre – metabolicamente ativa.
AÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
T4 entra na célula e é transformado em T3 pela deiodinase, ou T3 entra

diretamente. T3 se liga ao receptor tireoidiano, levando a uma transcrição genica,
formando RNA mensageiro e realizando a síntese proteica. Por fim, há uma ação,
principalmente, relacionada ao crescimento, desenvolvimento do SNC, sistema
cardiovascular e metabolismo.
Por conta dessa ação em todas as células do corpo, os sintomas da disfunção da
tireoide são tão amplos.
TESTES DE FUNÇÃO TIREOIDIANA
TSH: é o teste de triagem, por ser o método mais sensível (se houver alteração hormonal, vai haver alteração de TSH).
O TSH é produzido pela hipófise, e alterado por pequenas variações de T3 eT4 (exceto em algumas situações raras e específicas, como no
hipotireoidismo central).
T4 livre: fração não ligada a proteínas. Corresponde a 0,004% do T4 total.
T4 total: principal hormônio da tireoide, correspondendo a fração ligada a proteínas.
T3 total: semelhante ao T4 total. É útil na avaliação do hipertireoidismo. Não é solicitado T3 no hipotireoidismo.
TBG (tiroxina ligadora de globulina):
 Aumento da TBG: indica que T3 e T4 total estão elevados. Tudo o que aumenta o estrogênio, aumenta o TBG, sendo necessário avaliar esses
valores de forma correta. Isso ocorre na gravidez, uso no anticoncepcional (ACO, tamoxifeno), hereditariedade, drogas (Amiodarona, clofibrato,
heroína), autoimunidade, período neonatal, doenças (SIDA, hepatite aguda, cirrose biliar primaria) e causas idiopáticas.
 Redução da TBG: indica que T3 e T4 total estão reduzidos. Tudo o que aumenta andrógenos ou reduz estrogênio, diminui o TBG. Ocorre na
acromegalia, uso de andrógenos, por hereditariedade, uso de drogas (glicocorticoides em altas doses), hipoproteinemia (doença renal crônica,
cirurgias de grande porte, desnutrição, cirrose e síndrome nefrótica), além das causas idiopáticas.
HIPOTIREOIDISMO
Síndrome clínica resultante da produção ou ação deficiente dos hormônios tireoidianos.

Leva a lentificação de todos os processos metabólicos do corpo.
É uma patologia relativamente comum, sendo mais prevalente em mulheres (prevalência de 2% em mulheres e 0,2% em homens), e em idosos
(prevalência de 5% em mulheres e 2% em homens acima de 65 anos).
Hipotireoidismo primário: corresponde a 95% dos casos. Ocorre falência tireoidiana.
 Tireoidite de Hashimoto (90%): pode cursar com bócio ou atrofia tireoidiana idiopática (estágio final de algumas doenças autoimunes, como
Graves não tratado por anos, por exemplo). Acontece também no hipotireoidismo neonatal, onde ocorre a transmissão de anticorpos
bloqueadores do TSH-R.
 Tireoidites: subaguda, silenciosa e pós-parto.
18
 Deficiência de iodo (endêmico).

 Terapia com iodo radioativo (I131) e tireoidectomia.
 Doenças infiltrativas (ex.: tireoidite de Riedel).
 Drogas (lítio, interferon, amiodarona, contrastes radiológicos).
 Ectopia, agenesia, hipoplasia e disormoniogênese (hipotireoidismo congênito).
Hipotireoidismo secundário: problema na hipófise. Corresponde a 5% dos casos.
 Hipopituitarismo por adenoma.
 Cirurgia hipofisária, radioterapia, trauma.
 Doenças infiltrativas hipofisária.
 Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto. Evolui para pan-hipopituitarismo, tendo assim hipotireoidismo e hipocortisolismo, além
de outras manifestações.
Hipotireoidismo terciário: problemas no hipotálamo.
 Disfunção hipotalâmica (raro): quadros funcionais significativos, como anorexia grave, podem levar a essa disfunção.
Resistência periférica aos hormônios tireoidianos: é muito rara, tendo apenas cerca de 1000 casos descritos. São necessárias altas doses hormonais.
HIPOTIREOIDISMO – QUADRO CLÍNICO
Cardiovascular: bradicardia, ECG com baixa voltagem, redução da forca de contratilidade miocárdica, cardiomegalia e derrame pericárdico, edema
intersticial por acumulo de glicosaminoglicanos, risco aumentado de doença arterial coronariana, resistência vascular periférica que leva a elevação
da PA diastólica e HAS convergente (diferencia entre PAS e PAD é menor que 30mmHg).
Perfil lipídico: dislipidemia (elevação do CT, LDL e triglicerídeos), elevação de lipoproteína A e homocisteína (aminoácido presente no plasma).
Sistema respiratório: hipoventilação, dispneia, derrame pleural, baixa resposta a hipercapneia e hipóxia, e falência respiratória em casos severos
(coma mixedematoso – quadro agudo).
Sistema gastrointestinal: constipação crônica e impactação fecal, íleo adinâmico, inapetência e ganho ponderal (associação direta com obesidade é
incomum – geralmente é associado a outros fatores).
Pele e fâneros: pele seca, unhas quebradiças, redução da sudorese, madarose, alopecia, cabelos secos e quebradiços, edema palpebral, rouquidão
e intolerância ao frio.
Função renal: redução da taxa de filtração glomerular, levando a uma retenção hídrica e hiponatremia dilucional (caso agravado).
Sistema reprodutor: redução da conversão de precursores do estrogênio altera a secreção de LH e FS, menorragia (inicialmente e amenorreia, ciclos
anovulatórios e infertilidade, redução da libido e disfunção erétil.
Sistema osteomuscular: fraqueza muscular com hiporreflexia (reflexos profundos), mialgias, artralgia, cãibras, parestesias, síndrome do túnel do
carpo e derrame articular.
Sistema nervoso central: fadiga crônica, letargia, dificuldade de concentração, labilidade emocional e depressão (sempre realizar diagnostico
diferencial com patologias psiquiátricas, como transtorno de humor e psicose).
Face mixedematosa
HIPOTIREOIDISMO – ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
 Aumento de TGP, TGO e CPK.

 Aumento de prolactina (50%) com galactorréia (15%).
 Anemia leve e moderada normo, micro ou macrolítica: por redução da síntese de hemoglobina, perda de ferro por menorragia e redução da
absorção TGI, redução da absorção de folato e associação com anemia perniciosa por deficiência de vitamina B12 (auto-imune).
 Anti-tireoperoxidase (anti-TPO): marcador de autoimunidade, presente em 25% das pessoas saudáveis. Não auxilia no seguimento dos pacientes
com hipotireoidismo, mas pode auxiliar na definição da causa do hipotireoidismo. Solicitar especialmente em casos de bócio sem
hipotireoidismo, no hipotireoidismo subclínico e em alguns casos de tireoidites (predizer a chance de evolução para hipotireoidismo franco).
Considerar solicitar, se rico de doença tireoidiana autoimune.
HIPOTIREOIDISMO – DIAGNÓSTICO
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Suspeita clínica de hipotireoidismo
Repetir TSH para confirmar se não era

uma alteração transitória e dosar T4 livre
para ver a gravidade.
TSH está elevado na Para analisar se não há

tentativa de estimular uma um adenoma
glândula que está com hipofisário, ou uma
problema e não produz T4 lesão hipofisária.
(mecanismo de feedback).
HIPOTIREOIDISMO – TRATAMENTO
Metas: melhora dos sintomas e normalização do TSH, redução do tamanho do bócio (quando presente), e evitar overtreatment (excesso de
tratamento – podendo causar um hipertireoidismo iatrogênico).
Reposição de tiroxina (T4) em jejum: t ½ maior que o T3 (7 dias). A melhora clínica inicial ocorre em aproximadamente 2 semanas, mas a melhora
clinica total pode demorar meses – informar o paciente. A dose inicial deve ser calculada por faixa etária e peso.
Orientar o paciente a tomar o comprimido em jejum, 30-60min antes do café da manhã, deparado de outros medicamentos que podem diminuir a
absorção da levotiroxina (como omeprazol e cálcio).
Em geral, 1,6mcg/kg/dia
Ajuste da dose de levotiroxina: o objetivo é manter o TSH dentro dos valores de normalidade,
sendo necessário reavaliar TSH após 6 semanas de mudança da dose (em gestantes podemos
reavaliar a cada 4 semanas). Após chegar na dose ideal, deve ser realizado um controle anual.
Na gravidez, em geral, há necessidade de aumento da dose.
Valores de referência do TSH: o limite superior do TSH é controverso, mas em geral, são
considerados normais valores de TSH até 4,5-5mU/L (em não gestantes). Alguns autores falam
sobre estratificar por idade, individualizando.
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HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
Aumento dos níveis de TSH associado a concentrações normais de hormônios tireoidianos (T4 livre).
Prevalência estimada em 4-20%, tendo maior incidência em pessoas idosas.
90% tem valores de TSH entre 4-10mU/L (não tão aumentado), e 62% destes normalizam o TSH em 5 anos. Sendo assim, é necessário individualizar
os casos em que será tratado, e os que não.
Quadro inespecífico, com sintomas em 1 a cada 3 (semelhantes ao hipotireoidismo, e presentes em 2-25% da população sem alteração de TSH).
Para o diagnóstico, é necessário persistência (repetir em 2-3 meses) da alteração laboratorial, bem como: ausência de doenças hipotalâmicas e
hipofisária (TSH pode estar pouco elevado em alguns destes casos) e ausência de doenças não tireoidianas (repetir exames após 4-6 semanas de
doenças agudas).
História familiar muito forte,

bócio, anti-TPO positivo.
Iniciar o tto com doses baixas.
Fisiológico
Obesidade também pode

elevar o TSH, por
aumento da leptina.
COMA MIXEDEMATOSO Condição aguda
Perfil do paciente: mulher idosa com hipotireoidismo de longa data.

Apresenta mortalidade elevada.
Desencadeantes: infecções (35%), cirurgias, anestesias, eventos cardiovasculares (AVC, IAM), sedação e sangramentos do trato gastrointestinal.
Quadro clinico: redução do nível de consciência (até coma), hipotermia, hipoventilação, hipoglicemia, hipoxemia, leucopenia, hiponatremia (SIADH).
Manejo:
 Suporte: temperatura, ventilação, distúrbios hidroeletrolíticos, choque, hipoglicemia, e outros.
 T4 endovenoso, se disponível, em dose de ataque e posteriormente manutenção + T3 endovenoso.
 Hidrocortisona endovenosa: pois há possibilidade de insuficiência adrenal associada.
HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO Problema na hipófise
Diagnóstico: suspeitar quando doença hipofisária conhecida, evidencia de tumor hipofisário ou na presença de outros déficits hormonais, sugerindo
Hipopituitarismo. TSH pode estar normal ou baixo. Dosagem de T4 livre e total.
Manejo: reposição de levotiroxina e controle do tratamento pelos níveis de T4 (manter os valores no limite superior da normalidade).
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
Causas: tireoide ectópica, agenesia, erros inatos da biossíntese tireoidiana, exposição materna a iodo radioativo ou a iodetos e outros.
Quadro clinico: dificuldade respiratória, cianose, icterícia persistente, hérnia umbilical, queda tardia do coto umbilical, choro rouco, macroglossia,
dificuldade para se alimentar, atraso do desenvolvimento neurológico e atraso no fechamento das fontanelas.
Teste do pezinho: TSH no papel filtro. A confirmação é feita com dosagem sérica de TSH neonatal.
Tratamento: tiroxina. 50mcg é a dose inicial.
Consequências se não tratado: cretinismo (déficit neurológico significativo).
21
AULA 04.B  TIREOIDITES
TIREOIDITES
Grupo heterogêneo de doenças inflamatórias da tireoide, podendo ou não levar a disfunção tireoidiana, sendo que essa disfunção pode ser
transitória ou permanente. Podem ser classificadas de acordo com a evolução clinica ou com a velocidade de instalação:
Dor tireoidiana presente:
 Tireoidite infecciosa/supurativa (aguda ou crônica):
 Tireoidite granulomatosa subaguda/de De Quervain/ de Células Gigantes.
 Tireoidite secundaria a outras causas (radiação, trauma, palpação).
Dor tireoidiana ausente:
 Tireoidite indolor/silenciosa/linfocítica subaguda.
 Tireoidite linfocítica crônica/crônica autoimune/ de Hashimoto.
 Tireoidite fibrosante/ de Riedel/ fibrótica invasiva.
 Tireoidite pós-parto.
 Tireoidite secundária a medicações (amiodarona, interferon, lítio e outras).
TIREOIDITE INFECCIOSA AGUDA
Quadro raro de infecção da tireoide, sendo mais comum quando já é existente uma doença tireoidiana (câncer, bócio
multinodular) ou defeitos anatômicos (fistula do seio piriforme, persistência do cisto tireoglosso).
Tem disseminação por via hematogênica, linfática ou por estruturas adjacentes.
Os fatores predisponentes são os defeitos anatômicos, idade avançada e imunossupressão.
A maioria dos casos é de etiologia bacteriana (Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae).
Raramente pode ocorrer por organismos anaeróbios e fungos, em indivíduos suprimidos, e geralmente são casos crônicos.
Quadro clínico: dor cervical anterior intensa e de início súbito, apresentando uma massa unilateral cervical dolorosa, com
toxicidade sistêmica (paciente fica prostrado, com dor articular, dor no corpo), febre alta, disfagia, sintomas constitucionais,
adenomegalias cervicais e sinais flogísticos aparentes.
É necessário um rápido diagnóstico e tratamento, afim de reduzir a alta mortalidade pela doença.
Diagnóstico: os exames vão apresentar leucocitose com desvio e aumento do VHS (velocidade de sedimentação), função
tireoidiana normal na maioria dos casos e cintilografia de tireoide e RAIU/24h (captação de iodo) normais. Hipertireoidismo é
incomum. A ultrassonografia irá ser útil para definir a localização do abcesso ou processo supurativo e guiar a punção, além de
realizar diagnóstico diferencial. É possível realizar PAAF (punção aspirativa por agulha fina).
Tratamento: internação hospitalar e antibioticoterapia EV de amplo espectro, além de drenagem de abcesso e cultura para
identificação de agente patológico.
TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA
É a causa mais comum de tireoidite dolorosa, sendo 5 vezes mais frequente em mulheres de 30-50 anos, com acometimento sazonal (inverno - viral).
É necessário realizar diagnóstico diferencial com tireoidite aguda, pois ambas causam dor, mas tireoidite infecciosa subaguda necessita de ATB EV.
É uma doença autolimitada e de etiologia viral.
Apresentação clássica: dor cervical abrupta e intensa, com bócio de consistência firme e doloroso, 1-3semanas após quadro de IVAS (infecção das
vias aéreas superiores). Pode cursar com disfunção tireoidiana, com evolução clássica trifásica.
 Evolução trifásica clássica: ocorre na tireoidite granulomatosa subaguda, na indolor a na pós-parto.
 01 - Fase de hipertireoidismo: essa fase inicial ocorre por agressão do vírus,
que gera um dano folicular e consequente proteólise da tireoglobulina, com
liberação de T3 e T4 na circulação em quantidade elevada. Ao mesmo tempo,
o TSH é suprimido e diminui a captação de iodo. Os hormônios liberados
nessa fase, correspondem ao estoque hormonal que temos armazenado na
tireoide. Aproximadamente 50-60% tem sintomas e sinais de
hipertireoidismo. A dor é predominante nessa fase da doença. Dura 4-8
semanas (variável – até acabar os estoques hormonais).
 02 - Fase de hipotireoidismo: é posterior a destruição das células foliculares.
O estoque hormonal acaba e o TSH eleva, aumentando a captação de iodo,
afim de produzir mais T3 e T4. Essa fase é transitória em 70% dos casos,
precedida por curto período de eutireoidismo. A maioria dos casos não
apresenta sintomas de hipotireoidismo e dura 4-8 semanas (podendo chegar
a 6 meses).
 03 - Fase de recuperação: ocorre a regeneração folicular da glândula, com eutireoidismo. Essa fase não ocorre em todos os casos, sendo
que algumas pessoas ficam com hipotireoidismo permanente (5-15% dos casos).
Quadro clínico: em geral precedido por fase padrômica (astenia, mal-estar, artralgia e febre baixa). Dor intensa (10/10) em topografia tireoidiana,
podendo irradiar para regiões superiores do pescoço, com piora ao tossir, deglutir ou ao movimentar a cabeça. Febre alta (40ºC). Sintomas
relacionados a disfunção tireoidiana, conforme a fase da doença.
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Laboratório e imagem: discreta anemia, leucocitose ausente ou discreta, elevação significativa de VHS (>50-100mm/h), elevação da tireoglobulina
(ela extravasa pela lesão glandular) e RAIU/24h baixa (processo agudo). Aumento de T4 desproporcional ao T3 e relação T3/T4 < 20.
Tratamento: AINES (anti-inflamatório não esteroidal) para controle da dor, prednisona caso dor refrataria e betabloqueador caso hipertireoidismo
muito sintomático. Não é necessário dar drogas antitireoidianas e iodo radioativo, pois não há problema na síntese hormonal, não sendo necessário
bloquear essa produção. Levotiroxina, caso hipotireoidismo sintomático (reavaliar).
TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA
É uma variante da tireoidite autoimune crônica. Apresenta um infiltrado linfocitário

semelhante a tireoidite de Hashimoto.
Corresponde a 1-5% dos casos de tireotoxicose, e é 2 vezes mais frequente em mulheres de
30-40 anos.
Apresentação clínica: pode cursar com evolução trifásica, tendo um quadro inicial de
hipertireoidismo leve e de curta duração (1-4 semanas), além de bócio difuso (50%), discreto
e indolor. A fase de hipotireoidismo ocorre em 40% dos casos, seguida de recuperação
completa e maior chance de hipotireoidismo futuro.
Importante realizar diagnostico diferencial com Doença de Graves, por haver um bócio com
hipertireoidismo.
A captação de iodo é muito baixa, por há muito hormônio.
Tratamento: betabloqueador caso hipertireoidismo sintomático. Drogas antitireoidianas e
iodo não estão indicados. Levotiroxina caso hipotireoidismo sintomático (reavaliar).
TIREOIDITE PÓS-PARTO
Ocorre dentro do primeiro ano após o parto ou aborto. Ocorre em 8-10% das gestações e tem tendência de recorrência em gestações subsequentes.
Tem um curso clinico e achados patológicos semelhantes a tireoidite silenciosa.
Aproximadamente 50% evoluem para hipotireoidismo permanente.
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Infiltração linfocítica tireoidiana e presença de células de Hürthle e sua patogênese é parcialmente esclarecida (70% genética + 30% ambiente).
Etiologia autoimune com predisposição genética (HLA).
Associação com outras doenças autoimunes (vitiligo, artrite reumatoide, anemia perniciosa, LES, DM1 e outras).
Doença comum, sendo 5-20 vezes mais frequente em mulheres (5-15%) do que em homens (1-5%) e entre 40-60 anos.
É a causa mais frequente de tireoidite e de hipotireoidismo.
Anti-TPO positivo em 90-95% dos casos e anti-tireoglobulina em 20-50%.
Principal causa de hipotireoidismo com bócio em adultos, e a manifestação de hipertireoidismo é rara (5%).
Dor e desconforto cervicais são raros, há sintomas de hipotireoidismo ao diagnostico em 20%, o bócio é difuso com consistência firme e superfície
irregular, e linfoma de tireoide é raro (atentar para bócio de rápido crescimento.
O curso da doença é variável: função tireoidiana norma, hipotireoidismo subclínico ou hipotireoidismo franco.
É raro e de etiologia desconhecida.
TIREOIDITE FIBRÓTICA INVASIVA
Se apresenta com extenso processo fibrotico da tireoide e

estruturas vizinhas, tireoide aumentada e endurecida, com
compressão de vias aéreas.
Realizar diagnostico diferencial com carcinoma anaplásico de
tireoide.
O tratamento consiste em tireoidectomia total.
TIREOIDITE MEDICAMENTOSA
Quadro clínico agudo ou subagudo e com mecanismo variável

(depende da medicação), podendo ter hipotireoidismo por
Wolff-Chaikoff ou hipertireoidismo por Jod-Basedow ou
tireoidite destrutiva pela amiodarona.
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AULA 04.C  HIPERTIREOIDISMO

Hipertireoidismo: produção excessiva de hormônio tireoidiana pela tireoide. Pode levar a tireotoxicose.
Tireotoxicose: síndrome clinica resultante da exposição a altos níveis de hormônios tireoidianos.
Causas de tireotoxicose: bócio difuso tóxico (doença de Graves), adenoma toxico (doença de Plummer), bócio multinodular toxico (vários nódulos
que produzem hormônios), tireoidites e formas raras.
DOENÇA DE GRAVES
Causa mais comum de tireotoxicose (80%).
Doença autoimune, com predisposição genética (poligênica e multifatorial) associada
com HLA, fatores ambientais e endógenos.
Na doença de Graves um anticorpo se liga ao receptor de TSH e o estimula
excessivamente.
Pode acometer pessoas de qualquer faixa etária, sendo mais comum em jovens (entre
20-40 anos) com prevalência 5 vezes maior em mulheres.
Fatores desencadeantes: tabagismo, estresse, infecções, exposição ao iodo e gestação.
Evolução natural: ocorre remissão espontânea em 10-20% dos casos, podendo ocorrer
hipotireoidismo em 20-30 anos por destruição autoimune em 50% dos casos quando
não tratado.
Quadro clínico comum a qualquer tireoxicose: insônia, fadiga extrema, fraqueza muscular proximal
(hiperreflexia), diarreia ou polievacuações, sudorese excessiva, intolerância ao calor,
emagrecimento não intencional (na minoria dos casos aumenta o peso), tremores finos, ansiedade,
nervosismo, hipertensão divergente, palpitações, desmineralização óssea, microcitose com ou sem
anemia, sinal de Lid Lag (atraso palpebral), olhar assustado, retração palpebral e onicólise (unhas de
Plummer – descolamento do leito ungueal). Esse quadro clínico é comum a qualquer tireotoxicose,
por sensibilização as catecolaminas (por isso é administrado betabloqueador).
Tireotoxicose + manifestações específicas de Graves:
 O bócio está presente em 98% dos casos.
 Oftalmopatia de Graves (20-40%): é agravada pelo tabagismo. Pode haver hiperemia, edema, quemose e
exoftalmia.
 Não ativa: quando há exoftalmia (salta o olho).
 Ativa: quando há sinais inflamatórios.
 Dermopatia (5-10%).
 Mixedema pré-tibial: pele com textura de casca de laranja, hiperceratose, formação de fissuras, nódulos
verrucosos e alteração no pigmento.
 Acropatia (1%): dermopatia proliferativa, edema de partes moles de pés e mãos, baqueteamento digital e
periostite.
Apresentações atípicas:
 Crianças: rápido crescimento + aceleração de maturação óssea.
 Mulheres jovens: infertilidade e amenorreia
 Idosos: pequeno bócio, depressão, perda de peso, fibrilação
atrial leve e fraqueza: hipertireoidismo apatético.
Achados laboratoriais: por excesso de feedback o TSH estará baixo ou suprimido, enquanto T4 total, T4 livre e T3 total elevados. O T3 é solicitado
apenas no hipertireoidismo, pois na fase inicial da doença podemos ter um TSH baixo e T4 total e livre ainda normal, porém T3 total já estará elevado.
 Hipertireoidismo subclínico: TSH baixou ou suprimido + T4 total, T4 livre e T3 total normais.
 Anti-receptor de TSH (TRAb): relativamente especifico de Doença de Graves, sendo nesse caso estimulatórios (mas pode ser inibitório também).
O TRAb estimula o receptor de TSH, causando a doença de Graves. Deve ser solicitado em casos selecionados, como gestantes, eutireoidismo
+ exoftalmia e quando o quadro clinico inicial não permitir diagnóstico. Tem valor prognóstico.
 Anti-TPO e anti-tireoglobulina: podem estar presentes na doença de Graves em baixos títulos, por reação cruzada. Também aparece na tireoidite
silenciosa e na tireoidite de Hashimoto (principalmente).
 Captação de iodo em 24h (RAIU/24h): deve ser solicitada na dúvida diagnóstica entre tireoidites e bócio multinodular não tóxico.
 US de tireoide com doppler: não indicado rotineiramente, mas pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
Prevalência de anticorpos:
Tratamento:
24
 Drogas antiteoidianas (DAT): terapia de 1ª linha na doença de Graves, principalmente em pacientes jovens, doença leve e com pequeno bócio.
 Metimazol/tapazol: inibe o processo de iodação da Tg mediada pela TPO. É a primeira escolha por ser menos hepatotóxico.
 Propiltiuracil: semelhante ao metimazol + bloqueio periférico da conversão de T4 em T3. Escolha no primeiro trimestre de gestação (aplasia
cútis congênita com tapazol) ou reação alérgica ao tapazol.
Tempo de uso: 12-18 meses (taxa de remissão em 30-50% dos casos).
Sinais de remissão: normalização da função tireoidiana após 1 ano da suspensão do tratamento, redução do bócio e normalização do TRAb.
Efeitos adversos: rash cutâneo (dar anti-histamínico), agranulocitose (febre e dor de garganta; diagnosticada por leucopenia; a conduta é
suspender DAT, tratar possível infecção associada e administrar fator estimulador de colônias de granulócitos), icterícia colestática (metimazol),
lesão hepática celular e vasculite (PTU) e artrite aguda. Nessas situações deve-se suspender a DAT e prescrever terapia definitiva.
 Iodo radioativo: considerada terapia definitiva de escolha em não gestantes, na ausência de oftalmopatia moderada ou grave, e em recidivas
após DAT. Pode ser considerada para tratamento inicial em casos individuais. Antes de dar iodo deve controlar a doença com DAT,
especialmente em idosos e cardiopatas.
Em 2-6 meses há lesão celular tireoidiana, e em 6-12 meses há hipotireoidismo permanente em >80% dos casos (é o objetivo).
Contraindicação: lactação, gestantes ou planos de gestar em até 6 meses, oftalmopatia severa, lesões suspeitas para malignidade.
 Tireoidectomia: terapia definitiva. Tratamento de escolha nos casos de bócio volumoso, sintomas compressivos, nódulos suspeitos de
malignidade, alergia a tionamidas, estantes com doenças severas, preferência do paciente ou quando houver falha ou contraindicação as outras.
Complicações: hipotireoidismo, lesão do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo transitório ou permanente.
 Betabloqueador (atenolol, propranolol): usado para controle sintomático dos efeitos adrenérgicos, até controle da doença, na ausência de
contraindicações ao uso. Em altas doses, o propranolol (>160mg ao dia), bloqueia a conversão periférica de T4 em T3.
Tratamento para oftalmopatia de Graves - suporte: Tratamento para oftalmopatia de Graves - severa:
 Lágrimas artificiais (umectante ocular).  Predinisona ou metilprednisolona em pulsoterapia.
 Fechamento mecânico das pálpebras a noite.  Se refrataria a corticoterapia: radioterapia ou cirurgia descompressiva.
 Cabeceira elevada e uso de diuréticos.  Alteração visual importante: cirurgia descompressiva.
DIAGNÓSTICO
DOENÇA DE PLUMMER
Neoplasia folicular benigna. T3-toxicose.
Nódulo único autônomo produtor de T3 e T4, levando a supressão de secreção de TSH por feedback negativo, causando a inibição do funcionamento
normal do restante da glândula.
Mais prevalente em torno dos 40 anos, e em geral os nódulos tem mais de 2,5cm.
Achados laboratoriais: TSH baixo/suprimido, T4/T4L e T3 elevados e relação T3/T4 > 20 (produz mais T3).
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO

São múltiplos nódulos autônomos produtores de T3 e T4, tendo maior prevalência a partir dos 40 anos (principalmente
em idosos).
Semelhante a doença de Graves, com exceção dos achados específicos.
Achados laboratoriais: TSH baixo/suprimido, T4/T4L levemente elevados e T3 total elevado.
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Sinal de Pemberton: distensão venosa por compressão (grandes bócios) + dificuldade respiratória + rubor facial ao elevar os braços por compressão
dos vasos cervicais.
OUTRAS CAUSAS DE TIREOTOXICOSE Com ou sem hipertireoidismo.

 Tumor hipofisário produtor de TSH.
 Tumor trofoblástico/mola.
 Tireoidite silenciosa ou subaguda (fase inicial).
 Tireoidite factícia (tireoglobulina baixa ou indetectável).
 Struma ovarii (teratoma ovariano).
 Metástase funcionante de CA folicular de tireoide (raramente causa tireotoxicose).
 Síndrome de secreção inapropriada de TSH.
 Drogas: iodo, interferon, amiodarona.
CRISE TIREOTÓXICA
Exacerbação aguda de todos os sinais e sintomas de tireotoxicose.

Quadro clínico marcado por resposta adrenérgica e hipermetabolismo: febre (38-41ºC), taquicardia, sudorese, flush, fibrilação atrial, aumento da
pressão de pulso, agitação, confusão, delirium, coma, icterícia, diarreia, náuseas, vômitos, e desfecho fatal (insuficiência cardíaca e choque).
Fatores predisponentes: má adesão ao tratamento, cirurgias, tireoidectomia sem o preparo adequado, uso de iodo radioativo sem o preparo
adequado em doença grave com bócio volumoso, trauma, infecções, trabalho de parto sem preparo adequado e outros.
Tratamento: suporte ao estado hemodinâmico, beta-bloqueador endovenoso, glicocorticoide, Propiltiuracil, doses saturadas de iodo (após bloqueio
periférico). Tireoidectomia caso não tenha resposta ao tratamento clinico.
AULA 04.D  NÓDULOS E CÂNCER DE TIREOIDE
NÓDULOS DE TIREOIDE
Constituem uma condição de alta prevalência, além de ser a principal manifestação clínica de uma série de doenças da tireoide.
O objetivo da avaliação é excluir malignidade do nódulo, mas ela pode ser voltada a sintomas compressivos (pelo tamanho do nódulo) ou estético.
 90-95% dos nódulos de tireoide são benignos. Algumas causas são bócio multinodular (adenoma coloide), tireoidite de Hashimoto (crônica
linfocítica), cistos (coloide, simples ou hemorrágico), adenoma folicular (macro ou microfolicular) e adenoma de células de Hürthle.
 95% dos nódulos malignos correspondem a carcinomas bem diferenciados.
Quando presença de nódulo único palpável ao exame da tireoide, 2-48% apresentam nódulos adicionais na investigação com ultrassom.
A maioria das pessoas com nódulos são assintomáticas.
Nódulos de 2-3cm no istmo pode levar a sintomas compressivos.
Nódulos mais posteriores, e principalmente a esquerda, com 3cm pode levar a disfagia por compressão do esôfago.
Epidemiologia:
 Os nódulos palpáveis são mais frequentes nas mulheres (4-7% das mulheres e 1% nos homens).
 19-67% dos nódulos são detectados em ultrassom, inicialmente. Esse número é amplo, pois depende da população estudada.
 A prevalência aumenta em idosos, mulheres e áreas deficientes em iodo.
 Nos últimos anos, houve um aumento da incidência, sem alteração das taxas de mortalidade.
Detecção de nódulo de tireoide:
 Realizar uma história clinica completa, a procura de características clinicas sugestivas de maior risco de câncer, como histórico pessoal e familiar,
padrão de crescimento do nódulo, idade e irradiação cervical. Características sugestivas de maior malignidade em nódulo de tireoide:
Nódulos de tireoide são 8x mais comuns em mulheres, mas o risco de malignidade é de 2-3x maior em homens.
 Realizar também um exame físico minucioso: palpação tireoidiana afim de avaliar nódulo e seu
comportamento em relação as estruturas adjacentes. Palpação da cervical para identificar linfadenopatias
e determinar suas características.
Avaliação laboratorial:
 TSH: solicitar sempre ao detectar-se nódulo de tireoide, afim de excluir a presença de autonomia nodular (nódulos funcionantes) que ocorre
em 5% dos casos.
 T3 e T4 complementam a investigação, e são solicitados de acordo com valores de TSH.
 Outros exames: calcitonina e tireoglobulina. Não há recomendações especificas, não devendo ser solicitados de forma geral na investigação
inicial dos nódulos de tireoide.
Ultrassonografia de tireoide: solicitar na presença de bócio e na suspensa de nódulo a palpação tireoidiana no exame físico. Sensibilidade de 95%,
sendo superior a exames mais sofisticados, como RNM e TC.
26
 A função do US é avaliar o nódulo quanto as características suspeitas de malignidade, investigação da região cervical e extensão da doença, e
pode ainda guiar a realização de PAAF quando indicada.
 O rastreio sistemático de câncer de tireoide com US não está indicado, pois os riscos costumam ser maiores que os benefícios.
 Mesmo na presença de fatores de risco, sem evidencias para o rastreio sistemático, não é realizado US.
 O nódulo da tireoide pode ser um achado incidental em exames realizados por outros motivos, como em PET-SCAN, tomografia, ressonância e
US de carótidas.
Abordagem diagnóstica:
Avaliar se o nódulo é
autônomo (produz
hormônio) = quente 
não punciona nunca.
Nódulo frio = não produz hormônio 

avaliar para saber se punciona ou não.
Esses nódulos não captam iodo, como
mostra a figura acima.
PAAF – punção aspirativa por agulha fina: é o método mais acurado disponível para distinguir nódulos benignos de malignos. Tem uma sensibilidade
de 65-98% e especificidade de 72-100%, dependendo da experiência do examinador e do citopatologista que interpreta o material aspirado. É um
procedimento relativamente fácil, de baixa custo e praticamente sem riscos de complicação mais séria.
Os nódulos hipercaptantes e os puramente císticos não devem ser puncionados para exclusão de malignidade.
 Quando puncionar o nódulo de tireoide: deve ser levado em consideração a história clínica (em especial, os fatores de risco para malignidade),
o tamanho do nódulo e os achados da ultrassonografia.
Padrões ao US e risco de malignidade: ATA
 Alta suspeita: risco estimado de malignidade de 70-90%. Nódulo sólido ou sólido/cístico associado a pelo menos uma das seguintes
características de alerta:
 Margens irregulares (infiltrativas, microlobulada).
 Microcalcificações.
 Formato mais alto do que largo.
 Extrusão através de calcificação de borda.
 Evidencia de extensão extratireoidiano.
Puncionar se tamanho >=1cm.
 Suspeita intermediária: risco estimado de malignidade de 10-20%. Nódulo sólido hipoclórico (mais escuro que o parênquima) com margens
definidas, na ausência de características de alerta. Puncionar se tamanho >=1cm.
 Suspeita baixa: risco estimando de malignidade de 5-10%. Nódulo isoecoico ou hiperecoico ou parcialmente cístico, com áreas solidas
excêntricas, sem características de alerta. Puncionar se tamanho >=1,5cm.
27
 Suspeita muito baixa: suspeita de malignidade <3%. Nódulo espongiforme ou parcialmente cístico, sem outros padros ao US descritos em risco
alto, intermediário ou baixo. Puncionar se tamanho >=2cm (observação pode ser aceitável).
 Benigno: risco estimado de malignidade <1%. Nódulo puramente cístico, sem qualquer componente solido. Sem indicação de PAAF, exceto para
esvaziamento do conteúdo cístico, quando volumoso e sintomático.
 Resumo:
* Linfonodos com
microcalcificações,
componente cístico,
vascularização periférica,
hiperecoicogênico, forma
arredondada, perda de
ecogenicidade do halo.
TI-RADS: o TI-RADS tem sensibilidade inferior para detecção de câncer de tiroide, mas apresenta menor taxa e falsos negativos em comparação a
ATA. Ainda sem estudo de longo prazo para avaliar eficácia de acompanhamento não cirúrgico de nódulos de tireoide.
Classificação de Bethesda: descrição dos resultados da analise citológica após PAAF. Deve ser classificado seguindo o sistema Bethesda.
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Conduta expectante na fase VI:

microcarcinoma papilar de baixo risco, curta
expectativa de vida, outras intervenções
medicas prioritárias e alto risco cirúrgico.
Além disso: tireoidectomia.
Realizar lobectomia se resultado

mantido após repetição da PAAF *Somente para complementar risco (pode
3-6 meses após a inicial. guiar a extensão da cirurgia)
Considerar tireoidectomia total se ** Cirurgia é o padrão ouro (lobectomia ou
*Em casos de condições clinicas tireoidectomia total).
mutação positiva, nódulo >4cm,
desfavoráveis, ou imagem tranquilizadora.
alto risco para câncer de tireoide,
**Cirurgia é o padrão ouro (lobectomia ou
ou doença bilateral.
tireoidectomia total).
Acompanhamento de nódulos benignos:
Acompanhamento de nódulos não puncionados:
CÂNCER DE TIREOIDE
Carcinoma papilar de tireoide:

 Apresentação: nódulo firme e sólido, ocasionalmente com calcificações, hemorragia, necrose e formação cística. Pode ser
encontrado como achado ocasional em tireoidectomia por outros motivos (microcarcinomas).
 Evolução: a maioria é confinado a tireoide e linfonodos regionais. Podem exibir metástase intragrandular em linfonodos
cervicais. Costuma ser mais agressivo em idosos.
 Acompanhamento: dosagem de tireoglobulina, pois secretam tireoglobulina. Responsivo ao iodo radioativo (radiossensíveis).
Carcinoma folicular de tireoide:

 Apresentação: avaliação de nódulos de tireoide ou metástase.
 Evolução: potencial metastático para ossos, pulmões e outros sítios.
 Acompanhamentos: secretam tireoglobulina e são radiossensíveis, e raramente secretam T3 ou T4.
29
 Microscopia: pequenos folículos com pouco coloide

 Diagnóstico: é anatomopatológico, afim de diferenciar adenoma de carcinoma (invasão capsular vascular).
Carcinoma medular de tireoide:

 Apresentação: 80% são esporádicos e 20% são familiares.
 Evolução: tumores mais agressivos, com invasão local, tecidos adjacentes e linfonodos.
 Acompanhamento: secretam calcitonina e antígeno carcinoembrionário (CEA). Não são radiossensíveis.
Carcinoma anaplásico de tireoide: câncer indiferenciado muito agressivo.

 Apresentação: geralmente acometem idosos, com histórico de bócio há vários anos. Crescimento abrupto em
semanas a meses, levando a dor, disfagia e dispneia.
 Acompanhamento: morte em 6-36 meses com invasão local e metástase. Resistente a terapias atuais.
Traqueostomia.
30
Pneumologia
AULA 01  ASMA
Asma: doença que afeta todas as faixas etárias; e tem alta prevalência, morbidade e mortalidade em todo o mundo. Doença tratável e controlável.
Brasil: diagnóstico em 12%; sintomas presentes em aproximadamente 20% dos adolescentes e adultos até 45 anos (provavelmente a prevalência é
maior, e há subdiagnósticos). Aproximadamente 12% dos pacientes diagnosticados estão com sintomas controlados. Em 2013, houveram 129.728
internações por asma e 2.047 mortes.
Asma: é uma doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas, com limitação variável do fluxo aéreo;
Sintomas principais: tosse, dor torácica (aperto, opressão retroesternal), dispneia e sibilos (“chiado”).
-Há uma variação do fluxo aéreo/respiratório, assim como dos sintomas, tanto em duração quanto em intensidade. Ou seja, o paciente pode passar
muito tempo assintomático, e em um determinado período ter uma crise com agravamento dos sintomas.
-A limitação do fluxo ocorre pela hiper-responsividade das vias aérea, broncoconstrição aguda, edema de via aérea, com formação de secreção
mucoide, somado a alterações estruturais.
-Se não tratada, com o decorrer dos anos, podem haver alterações estruturais crônicas, como o espessamento da musculatura lisa dos brônquios,
causando o remodelamento brônquico. Isso leva a uma limitação fixa do fluxo.
Desencadeantes: exposições a irritantes ou alérgenos (poeira, ácaros, perfumes, produtos de limpeza), mudanças no clima, infecções respiratórias
virais, exercício, fumaça e medicações (AAS, AINEs e beta-bloqueadores).
-Alguns casos melhoram espontaneamente, e outros com medicação, sendo que podem passar meses sem sintomas.
FISIOPATOLOGIA
Os alérgenos acabam desencadeando uma cascata inflamatória, com diversas células inflamatórias (mastócitos, eosinófilos, linfócitos Th, células
dendríticas, macrófagos, neutrófilos e IgE), as quais liberam mediadores inflamatórios, como citocinas, interleucinas, histamina, ecosanoides e óxido
nítrico.
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FENÓTIPOS DA ASMA
Asma alérgica: inicia na infância, sendo que esse paciente tem história familiar, história de atopia, alergia alimentar ou medicamentosa e rinite
alérgica. Eosinofilia sérica e no escarro, além de IgE elevada. Mais comum.
Asma não alérgica: sem perfil alérgico. O escarro apresenta neutrófilos, eosinofílicos, ou poucas células inflamatórias no escarro – paucigranulocítico.
Asma de início tardio: primeira apresentação na vida adulta, mais frequente em mulheres. Geralmente, requerem altas dose de CI. São refratárias
ao tratamento. Sempre necessário investigar a asma ocupacional.
Asma com limitação fixa de fluxo aéreo: asma de longa duração sem tratamento, com difícil controle. A inflamação crônica de longa duração leva ao
espessamento das paredes da musculatura lisa dos brônquios, remodelamento das paredes das vias aéreas e obstrução fixa do fluxo.
Asma com obesidade: sintomas proeminentes e pouca inflamação eosinofílica na via aérea.
ENDÓTIPOS
Inflamação tipo 2 (T2):
 Alta: reação alérgica florida, com IgE aumentado, eosinofilia, aumento dos linfócitos T2, e interleucinas 3, 4 e 13.
 Baixa: mais comum em pacientes não alérgicos, obesos, fumantes e expostos a poluentes. Predominam os neutrófilos, L T1 e IL-17 e 13.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO-FUNCIONAL Variabilidade dos sintomas +

limitação variável do fluxo aéreo.
Sintomas: sibilos, dispneia, dor torácica e tosse. Além de cansaço, e respiração pesada.
-Geralmente, há mais de um sintoma respiratório, sendo que os sintomas variam de duração e intensidade.
-São mais frequentes a noite e ao acordar.
-Alguns gatilhos são o exercício, ar frio, alérgenos, risada e mudança de tempo.
-Os sintomas aparecem ou pioram na presença de infecções virais.
Anamnese: questionar sobre os sintomas, se teve asma na infância, história familiar, rinite alérgica, atopias e fatores desencadeantes.
Exame físico: observar o perfil respiratórios, se está taquipneico, taquicárdico, se há esforço respiratório, saturação de oxigênio. Quanto a ausculta
pulmonar, pode estar normal, pode apresentar sibilos expiratórios (expiração forcada), sibilos inspiratórios e expiratórios (maior descompensação),
ou MV ausente.
-Se estiverem ausentes, estamos diante de uma crise grave por obstrução grave do fluxo, o que chamamos de tórax silencioso; acompanha outros
achados de insuficiência respiratória aguda (IRpA), como esforço respiratório, tiragem, cianose, saturação baixa e outros.
-Examinar o nariz, observando se há sinais de rinite alérgica ou pólipos nasais.
-Sibilos inspiratórios isolados e crepitantes não são característicos de asma (obstrução brônquica, tumor de via aérea, congestão, pneumonia, ...).
Prova ventilatória completa – espirometria: mede a limitação do fluxo aéreo.
-É calculado pelo volume expiratório forçado em 1s, dividido pela capacidade vital forçada (VEF1/CVF).  No caso da asma, teremos limitação de
fluxo por distúrbio obstrutivo, então esse cálculo nos dará um valor reduzido (<75-80%).
-Na asma, essa limitação do fluxo terá uma variabilidade significativa.
 É feito o exame  é administrado um broncodilatador (salbutamol 200-400mcg [2-4 jatos])  10-15min após é realizado o exame novamente:
 Se VEF1 aumentar, pelo menos 200ml e 12% do seu valor pré-BD; ou
= resposta significativa ao BD  confirmação da asma.
 200ml de seu valor pré-BD e 7% do valor previsto.
 Se não houver a resposta esperada: tratamos o paciente e repetimos a espirometria em 1-3meses. Se essa segunda espirometria estiver normal,
ou ter uma variabilidade significativa entre os dois exames, também é confirmada a asma. Isso porque em outras doenças limitantes do fluxo
aéreo não há variação (como no DPOC), como há na asma.
-A espirometria ajuda a estabelecer o diagnóstico (quando somado a clínica), avaliar gravidade e acompanhar o tratamento, mas espirometria normal
não exclui o diagnóstico.
32
-Nesse caso VEF1/CVF =

64,9, ou seja <70%,
confirmando um padrão
obstrutivo.
-Temos também a
porcentagem prevista, que
nesse caso o VEF1
alcançou apenas 50,53%
do previsto.
-Nas manobras pós-
broncodilatadoras, a gente
vê que aumentou a CVF e a
porcentagem prevista,
variando em 880ml
(>200ml) e 29% (>12%),
confirmando a asma.
Pico de fluxo: esse exame deve ser realizado 2x/dia por 2 semanas, sendo necessária uma variação de >10% do fluxo.
Terapia com corticoide inalatório: aumento no VEF1 após 4 semanas de tratamento também confirma asma.
Broncoprovocação com exercício: faz espirometria e avalia fluxo  esteira  repete espirometria  repete isso e avalia-se se a queda do VEF1 com
o exercício é uma Broncoprovocação positiva ou não.
Broncoprovocação química: metacolina (mais usada) e histamina (risco de anafilaxia). Igual à do exercício, mas se faz nebulização com metacolina
em pequenas doses no lugar do exercício físico.
Outros testes que auxiliam no diagnóstico: IgE (marcador alérgico), hemograma para avaliação de eosinófilos (marcador alérgico), testes cutâneos
(prick teste) e FENO (fração exalada de óxido nítrico; estará aumentado na asma, principalmente nos pacientes com eosinofilia). Nenhum deles é
especifico para asma, mas ajudar a afirmar o diagnóstico de asma alérgica.
Algoritmo para
diagnóstico:
33
Diagnósticos diferenciais da asma:
AVALIAÇÃO
A avaliação visa saber se a asma está controlada, parcialmente controlada, ou não controlada. Isso pode ser feito através de questionários, os quais
avaliam os sintomas nas últimas 4 semanas.
Além disso, avaliamos os riscos futuros desse paciente, os riscos de limitação de fluxo aéreo e os riscos de exacerbações.
Risco de exacerbações: asma não controlada, >=1 exacerbação nos últimos 12 meses, altas doses de SABA (>1 frasco mês, o que aumenta a
mortalidade porque o paciente não está compensado, podendo inclusive ir a óbito por uma crise), baixa condição socioeconômica, técnica inalatória
inadequada, baixa adesão ao tratamento, tabagismo associado, função pulmonar reduzida (VEF1 < 60% previsto, com alta resposta ao BD) e
eosinofilia.
Risco de limitação fixa de fluxo aéreo: função pulmonar reduzida (VEF1 – avaliar 3-6 meses após o início do tratamento, prematuridade, baixo peso
ao nascer, produção crônica de escarro mucoide e eosinofilia.
Avaliar comorbidades: rinite, rinossinusite, DRGE, obesidade, SAHOS, depressão e ansiedade  se houver, tratar.
Instrumentos para controle da asma – questionários:
34
TRATAMENTO
Manejo da asma: é necessária constante avaliação.
Tratamento não farmacológico: afastar os alérgenos.
35
Tratamento farmacológico:
 Medicamentos inalatórios:
 SABA (beta-agonista de curta duração): alívio rápido dos sintomas. Usado como terapia de resgate em todas as etapas do tratamento. Não
é mais indicado como terapia única. Salbutamol – aerolin.
 CI (corticoide inalatório).
 CI + LABA (beta-agonista de longa duração).
 LAMA (antagonista muscarínico de longa-ação): tiotrópio.
 Outras medicações:
 Antileucotrienos: montelucaste (VO). Usado geralmente, para pacientes com perfil alérgico (IgE alto, eosinofilia, atopia, rinite alergia).
 Ant-IgE: Omalizumabe.
 Anti-IL5: Mepolizumab e benralizumab.
 Termoplastia brônquica: para pacientes com limitação fixa do fluxo aéreo.
 Corticoide oral (<7.5mg/dia): Evidencia D  efeitos adversos (evitar).
 Imunoterapia Subcutânea (SCIT) ou Imunoterapia Sublingual (SLIT): evidências para uso no caso de asma leve.
Início do tratamento: o paciente é enquadrado nos steps em cada consulta (na inicial, e revisado nas próximas).
 Sintomas < 2x mês = etapa 1  Formoterol + baixas doses de corticosteroides inalatórios; sob demanda.
 Sintomas =ou> que 2 x/mês, mas sem sintomas diários = etapa 2  Formoterol (symbicort 6) + baixas doses de corticosteroides inalatórios
(200mcg de budesonida); sob demanda ou dose fixa diária.
 Sintomas na maioria dos dias e acordar com asma 1x/semana ou mais = etapa 3  LABA + baixas doses de corticosteroides inalatórios  fixo.
 Sintomas na maioria dos dias e acordar com asma 1x/sem ou mais, ou redução função pulmonar = etapa 4  LABA + dose média de
corticosteroides inalatórios (400mcg de budesonida de 12/12h).
 Paciente refratário ao tratamento = etapa 5  LABA + dose alta de corticosteroides inalatórios; e se necessário adicionar tiotrópio, anti-IgE,
anti-IL5, e outras terapias, até estabilizar o paciente.
Monitorização do paciente: de 3-3 meses avaliamos o controle da asma do paciente, vendo se é necessário subir ou descer uma etapa. Sempre
manter a dose mínima necessária, para evitar os sintomas do paciente.
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GRAVIDADE DA ASMA
Reflete uma característica intrínseca da doença, definida pela intensidade do tratamento (quantidade de medicação para atingir o controle)
Avaliar fatores que influenciam o controle: Comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento (principal
causa); Exposição ambiental (poeiras, produtos de limpeza); tabagismo; uso de medicações (AINE, AAS, betabloqueador.)
Asma leve: baixa intensidade de tratamento para o controle (etapa 1 e 2);
Asma moderada: intensidade intermediária para o controle (etapa 3);
Asma grave: alta intensidade de tratamento para o controle (etapas 4 e 5). Apenas 17% é de difícil controle, e apenas 3,7% é grave mesmo tendo
todas as medidas corretas.
MEDICAÇÕES
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EXACERBAÇÕES
Exacerbações/crises/ataques de asmas: piora aguda ou subaguda dos sintomas e da função pulmonar

Avaliar: FC, FR, AP, Saturação de Oxigênio, esforço respiratório.
Medicações de resgate: resposta ao SABA; ipratrópio (anticolinérgico de curta ação).
Curso de corticoide oral (5 dias de predinisolona).
Sulfato de magnésio EV para exacerbações graves sem resposta ao tratamento inicial.
Avaliar necessidade de internação (não melhorou com o resgate, está com tiragem ou cianose).
Rx tórax para diagnósticos diferenciais.
Antibióticos não são rotina, apenas se infecção bacteriana evidenciada.
COVID 19
Risco de doença grave por Covid 19: apenas pacientes com Asma moderada ou grave, ou não controlada.
Indicação: manter medicação inalatórias de controle da asma, se controlada. Caso contrário, ver o step e controlar a asma.
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Se exacerbação: tratamento com corticoide oral ou endovenoso; preferir inaladores dosimetrados “bombinhas”; evitar nebulizações devido a
dispersão de micropartículas (principalmente em pronto atendimento).
VACINAS
Vacina influenza anual.
Vacina anti-pneumocócica: faz pneumo 13; e após 6 meses faz pneumo 23.
AULA 02  DPOC
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. É caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e por obstrução crônica do fluxo aéreo, de forma
progressiva e não totalmente reversível após broncodilatador ou em outro momento da vida.
-Ocorre por conta de uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a inalação de partículas nocivas ou gases inalados.
-A causa mais comum de DPOC é o tabaco.
Prevalência: fumantes e ex-fumantes, acima de 40 anos (principalmente >60 anos – exposição por mais tempo), e não há diferença estre sexos.
Epidemiologia: 384 milhões de pacientes com DPOC em 2010, com prevalência global de 11,7% e mortalidade global de 3milhões de mortes/ano.
Estima-se que em 2069 a mortalidade global chegue a 5,4 milhões de mortes/ano (por conta do aumento da expectativa de vida).
Fatores de risco:
 Ambientais: o tabaco é o principal fator de risco (>90% dos DPOCs são tabagistas ou ex-tabagistas), mas ainda temos o cachimbo, charuto,
maconha, tabagismo passivo, exposição a fumaça de fogão a lenha ou a carvão, fumaças em geral e a poeiras ocupacionais.
 Poluição do ar: a queima de madeira, resíduos de colheita e carvão em lareira ou fogões, somado a ambientes fechados e mal ventilados, além
do cozimento de biomassa, são fatores de risco importantes. Quase 3 bilhões de pessoas em todo o mundo usam biomassa e carvão como sua
principal fonte de energia para cozinhar, aquecer e outras necessidades domésticas, portanto a população em risco no mundo é muito grande.
 Fatores genéticos: deficiência hereditária de alfa 1-antitripsina, genes relacionados com limitação fluxo, e anormalidade no desenvolvimento
pulmonar na infância, como baixo peso ao nascer e infecções respiratórias na infância (a função pulmonar já é mais reduzida, e isso soma-se as
questões ambientais, facilitando o desenvolvimento de DPOC).
FISIOPATOLOGIA
A inalação crônica das partículas nocivas causa uma inflamação crônica da mucosa brônquica e dos alvéolos pulmonares, gerando um estresse
oxidativo e um desequilíbrio das proteases-antiproteases. Isso leva a um dano com alteração do tecido conjuntivo, diminuindo a elastina, e ativando
uma cascata inflamatória (aumento de macrófagos, junto com neutrófilos e linfócitos nas vias aéreas periféricas, tanto no parênquima quanto vasos
pulmonares), além de liberar mediadores inflamatórios (como as citocinas), causando alteração estrutural e a sintomatologia do DPOC.
Devido a inflamação ocorrem alterações estruturais, como o remodelamento das vias aéreas periféricas e destruição do parênquima pulmonar com
enfisema. Haverá o espessamento do músculo liso, com inflamação das glândulas da submucosa e hipertrofia das células caliciformes, o que leva a
hipersecreção brônquica. Outras alterações estruturais são a destruição das paredes alveolares (cria-se espaços aéreas sem utilidade, pois sem as
paredes não há troca gasosa) e destruição do parênquima com redução da capacidade de retração elástica dos pulmões.
Quanto as trocas gasosas haverá alterações na difusão da membrana alvéolo-capilar com alteração na relação ventilação/perfusão. Dessa forma,
inicialmente o paciente apresenta hipoxemia, e com a progressão da doença ele irá apresentar hipercapneia associada (aumento de CO 2).
Essas alterações vão causar a limitação do fluxo aéreo e aprisionamento aéreo nos espaços de enfisema (isso que leva a hiperinsuflação do tórax –
aumento do volume residual pulmonar – alçaponamento do ar), e consequentemente teremos alterações de trocas gasosas, hipersecreção de muco,
podendo evoluir para hipertensão pulmonar (por conta da vasoconstrição hipoxica nas arteríolas e destruição de capilares pulmonares nas áreas de
enfisema – cor pulmonale). Além de tudo isso, essas alterações culminam com exacerbações da doença.
FENÓTIPOS
Não é mais utilizado, pois o mais comum é a associação de ambos os perfis.

 Perfil enfisematoso (pink puffer).
 Perfil bronquítico (blue bloater). SINTOMAS
Tosse: início insidioso/lento. Pode ser produtiva ou não, e intermitente ou crônica. Geralmente pouco valorizada pois os pacientes negam ou acham
“normal” – associam ao tabagismo.
39
Expectoração crônica: geralmente inicia pela manhã. Pode ter períodos de ‘crises de tosse’ culminando com eliminação do escarro.
Dispneia: persistente, piora com exercício, e piora progressiva no tempo. Causa de procura ao médico. Comprometimento da função pulmonar.
BRONQUITE CRÔNICA
Diagnóstico clínico.
Se caracteriza por expectoração 3 meses por ano, em dois anos consecutivos.
Não, necessariamente, o paciente com bronquite crônica vai ter DPOC (diagnóstico do DPOC é feito pela espirometria), mas aumenta o risco de
desenvolver um limite do fluxo aéreo e desenvolver infecções respiratórias com pior desfecho de insuficiência respiratória.
EXAMES DE IMAGEM
 Sinais de hiperinsuflação pulmonar:
 TC de tórax com áreas de enfisema: enfisema também não é diagnóstico de DPOC, mas leva a um risco aumentando de desenvolver DPOC.
Parênquima normal. Bolhas de enfisema (áreas mais hipodensas/preta) Enfisema centrolobular (pontos
com parênquima normal (áreas cinzas). pretos) difusos.
DIAGNÓSTICO DPOC
história clínica (fatores de risco e sintomatologia) + espirometria (relação VEF1/CVF < 0,7 pós broncodilatador).
Espirometria: solicitada em pacientes com > 40 anos e com história de tabagismo ou no caso de sintomas respiratórios independentemente da idade.
40
Após o diagnóstico: devemos avaliar a gravidade da limitação do fluxo aéreo (VEF1) na espirometria, avaliar os sintomas através das escalas de
dispneia (mMRC e CAT) e avaliar o perfil de exacerbação.
Gravidade da obstrução (VEF1/CVF < 0,7 pós BD)

Leve >80%
Moderado 50-80%
Grave 30-50%
Muito grave <30%
Escala de dispneia modificada (mMRC) – mais utilizada
PONTUAÇÃO ATIVIDADE
0 Dispneia a exercícios intensos.
1 Dispneia andando rápido no plano ou
subindo aclives leves.
2 Andar mais lentamente que pessoas da
mesma idade devido à dispneia, ou parar
para andar no plano.
3 Parar para respirar após caminhar uma
quadra (90-120m) ou após poucos minutos
no plano.
4 Não sair de casa devido a dispneia ou
dispneico ao vestir-se.
41
Diagnóstico de exacerbação: dois ou mais dos seguintes

sintomas: piora da dispneia, aumento do escarro e mudanças no
padrão do escarro. O tratamento, nesses casos, é feito com
antibiótico, e dependendo do caso usa-se corticoide oral e
broncodilatadores de curta duração para resgate. Devemos
avaliar se houveram exacerbações/se o paciente é exacerbador
após o diagnóstico.
Paciente exacerbador: aquele que tiveram uma exacerbação com
internação no último ano ou duas exacerbações ambulatoriais no
último ano.
Gold 2020:
Diagnósticos diferenciais:
 Asma: geralmente não está associada ao tabagismo, início
mais precoce, sintomas atópicos, há história familiar.
 ICC: avaliar edema de MMII, ortopneia, dispneia paroxística
noturna, turgência jugular, dor torácica.
 Bronquiectasias: dilatações nos brônquios que culminam em doença obstrutiva e com produção crônica de escarro purulento. Pode ser uma
sequela de doença infecciosa, entre outras causas.
 Tuberculose: tosse crônica com sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna, emagrecimento).
 Bronquiolite obliterante e panbronquiolite difusa: início mais precoce com outras doenças associadas (como reumatológicas) ou pós transplante
de medula óssea. O paciente tem limitação do fluxo mas com sinais tomográficos diferentes, e sem índice tabágico tão alto.
TRATAMENTO
Cessar o tabagismo: retarda a progressão, aumenta a sobrevida e reduz a mortalidade.

Broncodilatadores de curta duração: tem início rápido, sendo medicações de resgate. Diminuem as exacerbações, a dispneia, a piora do VEF1, mas
não diminui a mortalidade.
 Beta-adrenérgicos (sulbutamol, fenoterol).
 Antimuscarínicos (ipratrópio).
Broncodilatadores de longa duração: base do tratamento do DPOC.
 Beta-agonistas de ação prolongada/LABA (Formoterol - alenia, salmeterol, indacatrol, olodaterol, vilanterol).
 Antimuscarínicos de ação prolongada/LAMA (tiotrópio, glicopirrônio, umeclidíneo).
Corticoides inalatórios (budesonida, beclometasona, miflasona): existem inúmeros dispositivos, sendo escolhidos através do entendimento do
paciente, preço/acessibilidadeqSUS, entendimento da técnica inalatória e adesão ao tratamento.
Associações: LABA + CI; LABA + LAMA; LABA + LAMA + CI em um único dispositivo.
Tratamento medicamentoso oral/SC: Metilxantinas (teofilina) e Inibidor da fosfodiesterase -4 (Roflumilaste).
42
O paciente não exacerbador não recebe corticoide inalatório, recebe apenas broncodilatador de longa duração; enquanto o exacerbador pode
receber terapia combinada de broncodilatador de longa ação + corticoide inalatório.
Para pacientes não exacerbadores de gravidade leve a moderada fazemos o uso de monoterapia, enquanto os mais graves iniciamos uma terapia
dupla com LABA + LAMA.
A terapia tripla é usada para pacientes graves/muito graves e exacerbadores.
Oxigenoterapia domiciliar: para paciente com hipoxemia crônica, principalmente ao repouso. É usada no mínimo 16h/dia (se for possível mais,
melhor). Reduz a mortalidade. A avaliação é feita através da gasometria arterial. PO2< 55 mmHg OU PO2< 60 mmHg + HP.
Reabilitação pulmonar: treinamento físico, educação e mudanças no comportamento. Impacto principalmente na qualidade de vida e sensação de
dispneia. Alto custo.
VNI domiciliar no paciente estável.
Cuidados paliativos.
Profilaxia/vacinas: vacina da influenza, anti-pneumocócica e COVID-19.
Intervenção cirúrgica: bulectomia (retirar lobo do pulmão com grande bolha de enfisema, por exemplo), colocação de válvulas endobrônquicas
(assimetria nos lobos; DPOC com enfisemas localizados mais em um lobo; a válvula desinsufla o lobo) e transplante pulmonar.
AULA 03  PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE – PAC

PAC: infecção aguda do parênquima pulmonar que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48h após admissão.
Pneumonias ligadas aos cuidados de saúde:
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 Pneumonia nasocomial: acontece em hospitalizados ou em observação por mais de 48h, internação nos últimos 90 dias, uso de antibiótico EV,
quimioterapia, tratamento de escaras nos últimos 30 dias, e tratamento dialítico.
 Pneumonia ligada a ventilação mecânica: pneumonia após 48h de intubação orotraqueal.
Epidemiologia: a pneumonia é a principal causa de morte no mundo, com aumento dos números absolutos pelo envelhecimento da população. As
taxas de mortalidade vêm diminuindo devido as melhorias socioeconômicas, maior acesso a saúde, políticas de vacinação e uso de ATB. É a primeira
causa de internação no SUS por doença. A hospitalização é necessária em 12-20% dos casos, enquanto a internação em UTI ocorre em 5-10%. A
incidência é maior entre os menores de 5 anos e maiores de 60 anos.
Vias de contaminação: pode ocorrer por aspiração de material da orofaringe ou via aérea superior, por inalação (principalmente em casos de
atípicos), e disseminação hematogênica por penetração exógena (cirurgias e broncospia) ou por continuidade (abscesso hepático).
Defesas naturais:
 Barreiras mecânicas: conchas nasais, arquitetura brônquica, atividade mucociliar, fatores antimicrobianos locais.
 Reflexo da tosse e de engasto: tem papel importante para a proteção essencial contra aspiração.
 Flora normal da orofaringe.
 Macrófagos, proteínas A e D: causam a destruição ou eliminação pelo sistema mucociliar ou linfático.
FISIOPATOLOGIA
A pneumonia existirá quando a capacidade dos macrófagos for suplantada. Os macrófagos então ativam a atividade inflamatória, com liberação de
interleucinas e TNF (fator de necrose tumoral). O TNF causa a febre, enquanto as ILs ativam os neutrófilos, os quais causa leucocitose e secreção
purulenta. Como complicações causadas pelos mediadores inflamatórios, temos a SARA, SIRS, derrame pleural, e insuficiência respiratória aguda.
Patologia:
 1ª fase: edema + exsudato proteináceo alveolar. É rápida.
 2ª fase: hepatização vermelha – aporte de neutrófilo (mais importante) e exsudato com eritrócitos. Isolamento de bactérias em cultura.
 3ª fase: hepatização cinzenta – predomínio de neutrófilos. Eritrócitos são degaradados. Deposição de fibrina. Bactérias desaparecem.
Delimitação bem sucedida da infecção.
 4ª fase: resolução – ressurgimento de macrófagos, degradação de neutrófilos e fibrina. Bactérias eliminadas. Regressão da resposta
inflamatória.
Etiologia: alguns acreditam que sejam os vírus, outros que sejam as bactérias.
 Vírus: influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, corona vírus e SARS-CoV-2.
 Bactérias mais frequentes: S. pneumoniae, h. influenza, Mycoplasma pneumoniae, clamydia pneumoniae, legionella, pseudomonas aeroginosa,
staphilococus aureus, outras bactérias gram negativas e anaeróbios.
 Pode variar de acordo com a história e as comorbidades do paciente.
Fatores de risco e/ou epidemiológicos relacionados aos patógenos adquirida na comunidade:
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QUADRO CLÍNICO
 Pneumonia típica x atípica: são termos em desuso.
 Relacionado a diagnóstico sindrômico inespecífico.
 Depende da reação do hospedeiro.
Sintomas: ocorrem de forma abrupta. Febre, calafrios, tosse, expectoração, e dor pleurítica, de intensidade variável. Relato de infecção de via aérea
superior precedendo os sintomas.
 Em idosos temos tosse, febre e dispneia menos presente, sendo mais comum a confusão mental e descompensação da doença de base.
 Podemos ter sintomas insidiosos, com evolução mais demorada e predomínio de dispneia e tosse seca. Nesses casos relacionados a bactérias,
além do pneumococo, fungos, protozoários e helmintos, além das bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, clamydophila pneumoniae e
legionella sp.
 Exame físico: taquicardia, taquipneia, esforço respiratório, acentuação (consolidação) ou atenuação do FTV (derrame pleural). Ausculta com
crepitantes, roncos, sopros brônquicos e atrito pleural. Choque séptico. Falência múltipla de órgãos.
 Outros sintomas: 20% podem apresentar queixas GI, como náuseas, vômitos, e diarreia, além de fadiga e artralgia.
PAC grave:
 Fatores independentes de morte: sexo masculino, DM, doença neoplásica, doença neurológica, taquipneia, hipotensão, hipotermia, leucopenia,
bacteremia e infiltrado multilobular.
 Agente relacionados com morbimortalidade: legionella sp (alta morbimortalidade), m pneumoniae (variável), e c pneumoniae (variável).
 Quadro clínico: insuficiência respiratória aguda, sepse grave e choque séptico.
AVALIAÇÃO
PSI: Pneumonia Severity Index. Mais completo que o CURB, pois leva em conta as comorbidades;
CURB-65 completo: com ureia, pressão arterial, confusão mental, frequência respiratória e idade (>65 anos);
45
55
CRB-65: sem a dosagem de ureia;

ATS/IDSA: As diretrizes da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America de 2007;
SMART-COP: Systolic blood pressure, Multilobar involvement, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, Oxygenation, and pH;
SCAP: Severe Community-Acquired Pneumonia.

-Os critérios de avaliação não são lei, podemos internar por questões sociais ou financeiros por exemplo, mesmo com possibilidade de mortalidade
menor. Como pacientes que não conseguem fazer medicações.
Critérios de PAC grave:
 Critérios maiores: necessidade de ventilação mecânica, ou choque séptico.
 Critérios menores: PaO2/FiO2 < 250, envolvimento de mais de um lobo, PAS < 90 ou PAD < 60mmHg.
DIAGNÓSTICO
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Diagnóstico radiológico: podemos usar radiografia de tórax PA e perfil, mas é mais indicado o TC de tórax (quando há discrepância radiológica,
empiema e derrame pleural parapneumônico complicado). Ainda podemos usar o US de tórax.
Diagnóstico laboratorial: podemos nos apoiar na saturação periférica de oxigênio (SpO2 – sempre na avaliação para uso de oxigênioterapia –
triagem), gasometria arterial (quando SpO2 <90% em ar ambiente, confirma e titula a gravidade da hipoxemia e hipoventilação), e ureia (>65mg/dl
indica forte fator de gravidade).
-Ainda podemos usar o hemograma, que tem baixa especificidade e sensibilidade, mas é útil como critério prognóstico e acompanhamento de
tratamento. Leucopenia indica pior prognóstico.
-Proteína C reativa (PCR) é prova inflamatória que pode ser usada no acompanhamento do tratamento.
-Procalcitoniana auxilia no diagnóstico, e é melhor marcador de gravidade que o PCR. Auxilia na escolha entre usar ou não antibiótico.
-Broncospia é usada em UTI ou em imunossuprimidos.
-Cultura quantitativa.
Diagnóstico etiológico: antígenos urinários (legionella e pneumococo), testes sorológicos e PCR viral e de outros agentes etiológicos.
Biopsia a céu aberto: diagnóstico mais restrito e individuazlizado.
TRATAMENTO
A escolha do antibiótico leva em conta: o patógeno mais provável no local de aquisição da doença, fatores de risco individuais, presença de doenças
associadas, e fatores epidemiológicos (viagens recentes, alergias e relação custo benefício).
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-Evitar Quinolonas devido efeitos colaterais, assim se utiliza essa classe de antibiótico em casos especiais como alergia, individualização do
tratamento ou casos graves.
-Fatores de risco para p. aeroginosa: bronquiectasias, fibrose cística, aspiração de conteúdo gástrico, admissão previa no hospital, e uso crônico de
corticoides sistêmicos ou antibióticos recentes.
Falha terapêutica (48-72h): antibiótico inadequado ou em dose inadequada, patógenos não usuais (m. tuberculosis, vírus, fungo, etc), complicações
(meningite, pericardite, abcessos e empiema), doença não infecciosa (TEP, carcinoma broncoalveolar, vasculites), ou imunossupressão.
AULA 04  TUBERCULOSE
Tuberculose: doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que em seres humanos, se apresenta com uma larga variedade
de manifestações clinicas. É transmitida de pessoa para pessoa por via inalatória.
Mycobaterium tuberculosis: é espécie-tipo do gênero Mycobaterium, pertencente ao complexo Mycobacterium:
 Mycobaterium tuberculosis: doença em homens e animais.
 Mycobaterium bovis: doença em homens e animais.
 Mycobaterium africanus: doença em homens e animais.
 Mycobaterium microti: doença em animais apenas.
 Mycobaterium canetim, M. capre, M. pinnipedi.
Micobactérias não tuberculosis: relevância epidemiológica restrita a regiões ou populações: M. avium, M. kansasii, M. intracellulare, e M. ascessos.
História: Descoberta pelo bacteriologista alemão Robert Koch em 1882, sendo uma das doenças mais antigas do mundo, com evidencias em ossos
pré-históricos e registros em 8000 aC.
-De causa desconhecida, era atribuída como castigo, visão essa desmistificada por Hipócrates em XXX aC na Grécia, que demonstrou que era algo
natural, e denominou de tísica. A expansão mundial da doença se deu por guerras que estreitavam contato entre os indivíduos.
-A tuberculose foi mais estudada nos séculos XVII/XVIII com o surgimento do estudo da anatomia, quando recebeu o nome atual.
-No século XVIII foi associada a doença romântica (poetas e intelectuais) e mal social (visão que permaneceu até o século XX).
-No século XIX era tratada como terapia higienodietética: alimentação e repouso em sanatórios/clima de montanha.
-No Brasil, em 1920, na reforma de Carlos Chagas, criou-se o departamento nacional de saúde pública, com a inspetoria de profilaxia da tuberculose.
-Na década de 30: houveram alguns avanços, como a descoberta da BCG, baciloscopia, abreugrafia, pneumotórax e outras cirurgias torácicas.
-Fator clima é questionado devido avanços nos conhecimentos da doença.
-Em 1940 iniciou a terapia antibiótica especifica.
-Entre 1950-1960 aconteceu a desativação dos sanatórios e o tratamento ambulatorial. Queda significativa no índice de mortalidade.
-1990 houve crescimento dos casos, influenciada pela infecção pelo HIV.
-Hoje, ainda é importante assunto de saúde pública, sendo o crescimento de formas resistentes da doença, um desafio.
Epidemiologia: 10,4 milhões de infectados e 6,4 milhões de casos novos no mundo.
 A estratégia mundial da OMS é descobrir 70% dos casos e curar em 85%.
 Estratégia DOTS/2015: envolve compromisso político, detecção de casos, tratamento padronizado monitorizado, regular medicamentos
tuberculostático e sistema de informação.
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 Tuberculose após 2015: estratégias foram traçadas até 2035, com a intenção de diminuir a incidência para 10/100 mil habitantes e reduzir os
óbitos para 95%.
 Brasil está entre os 30 países com alta carga de tuberculose no mundo.
FISIOPATOLOGIA
Fonte de infecção: Individuo com a forma pulmonar que elimina bacilos para o exterior.
Gotículas de Flügge: gotículas contaminadas de vários tamanhos.
Núcleo de WELLS: apenas o núcleo seco das gotículas com diâmetro <5u e contendo de 1-3 bacilos é capaz de atingir os bronquíolos.
Como ocorre:
 Os bacilos que ultrapassam os bronquíolos terminais, atingem os respiratórios e sofrem tentativa de depuração pelos macrófagos alveolares.
 Alguns bacilos sobreviventes começam a se multiplicar dentro dos macrófagos após um período de latência.
 Na fase que precede a instalação de imunidade especifica, pode ocorrer a disseminação por via linfática.
 Através dos gânglios regionais, os bacilos atingem o canal torácico e a circulação sanguínea, envolvendo vários órgãos  doença sistêmica!
 Apesar de mecanismos que mantem a sobrevivência do bacilo do macrófago, há ativação dos macrófagos, levando a liberação de citocinas,
ativação de linfócitos e interferon gama, atraindo mais macrófagos, ativando fator de necrose tumoral e levando a apresentação dos antígenos.
 Surge então o granuloma e a imunidade especifica (2-3 semanas após a infecção).
 A resposta de hipersensibilidade tardia mata os macrófagos não ativados com multiplicação bacilar, eliminando o ambiente propicio ao
crescimento bacilar. Interrompe a progressão da infecção.
 Algumas vezes, o bacilo pode permanecer viável no cáseo sólido do granuloma, mas não consegue se multiplicar nele. Surge um estado de
dormência bacilar, em que o bacilo pode permanecer viável por anos, com pouco ou nenhum metabolismo.
 Em alguns casos, pode ocorrer a liquefação do cáseo, com progressão do crescimento bacilar, necrose tecidual e formação de cavidades, o que
propicia a perpetuação da doença (pH neutro e concentração de oxigênio alta – perfeito para o bacilo se multiplicar).
-5-12% dos indivíduos infectados desenvolvem tuberculose primária nos dois anos subsequentes à infecção pelo bacilo, o restante evolui com
quiescência. Na dependência de uma série de fatores, poderá ocorrer a reativação de um desses focos quiescentes e desenvolver-se tuberculose
(estresse, diminuição da imunidade, uso de medicação imunossupressora, neoplasia).
CLASSIFICAÇÃO
Primoinfecção tuberculosa: primeiro contato com a tuberculose, onde estimula-se a cascata inflamatória e a imunidade.
-Todos os fenômenos que envolver a chegada do bacilo no pulmão, até a quiescência e imunidade celular.
-Geralmente, não tem lesão pulmonar aparente.
Foco de Gohn (FG): em alguns casos pode ocorrer a progressão da inflamação e broncopneumonia inespecífica, gerando geralmente, um foco único
com 1-2mm. A partir do FG pode ocorrer disseminação linfática e até gânglio satélite.
Complexo de Ranke: FG + gânglio satélite.
Linfonodo pré-hilar Linfonodo pré-hilar

à esquerda da com necrose
radiografia. caseosa.
Tuberculose primária: ocorre me torno de 2 anos após a infecção, ocorrendo pela liquefação do cáseo e evolução da doença.
-Ocorre em 5% dos casos, em que a primoinfecção não é contida.
-Gera manifestações clinicas após a primoinfecção.
-Em geral, acomete crianças e adultos jovens.
-Formas pulmonares: broncopneumonia, pneumônica, cavitária, atelectasia, ganglionar (hilar ou mediastinal) e hematogênica (disseminação miliar).
Linfonodo pré-hilar Melhora

à esquerda. radiológica pós-
início da
terapêutica.
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Área de consolidação
em LSE
Forma cavitada Tuberculose miliar
Tuberculose latente: quando o indivíduo é infectado pelo M. tuberculosis e é assintomático, podendo nunca ter manifestações clínicas.
-Maior parte nunca desenvolve a doença.
-5-15% poderão desenvolver a doença ao longo da vida.
Tuberculose pós-pulmonar/pós-primário/do adulto: aquela que ocorre 5 anos após a primoinfecção.

-Geralmente, a lesão é mais circunscrita e de evolução mais arrastada.
-Há maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade tardia.
-Desenvolve cavitação e fibrose.
Origem: endógena (reativação de um foco quiescente) ou exógena (nova contaminação).
Formas pulmonares: broncopneumonia, cavitária, atelectasia, ganglionar e miliar (via hematogênica).

Forma extrapulmonar: pleural, meningoencefálica, óssea e outras. Podemos ter tuberculose em qualquer órgão.
PRIMÁRIA
(5% - até 2 anos após a primoinfecção)
PRIMOINFECÇÃO
LATENTE
(assintomáticos)
ELIMINAÇÃO
(nunca fica doente) PÓS-PRIMÁRIA
(5-15% - 5 anos após a primoinfecção)
QUADRO CLÍNICO
Depende: do sítio que foi acometido, do estado imunológico do hospedeiro, e da presença de doenças associadas. Além disso, tem fortes
componentes sociais e econômicos.
Duas principais categorias: sistêmicas ou locais (órgão ou sistema).
Tuberculose pulmonar primária: acomete crianças e adolescentes.

-Forma clínica aguda e grave é menos frequente, sendo mais comum a forma clinica lenta e insidiosa.
-Em crianças com forma aguda grave podemos ter disseminação hematogênica.
Forma insidiosa: febre baixa, sudorese noturna, inapetência, e exame físico inexpressivo.
Apresentação radiológica: foco pulmonar e/ou foco ganglionar homolateral.
 Foco pulmonar: consolidação em região média ou lobo inferior.
 Foco ganglionar: envolvimento de região hilar ou mediastino superior. Pode causar atelectasia por compressão ganglionar.
Outras apresentações por disseminação hematogênica: disseminação miliar, meningoencefalite tuberculosa, e tuberculose em outros órgãos.
Tuberculose pulmonar pós-primária:

Sintoma mais frequente: tosse seca, que evolui para produtiva (escarro mucoide/purulento).
Outros sintomas: dispneia por grande comprometimento do parênquima pulmonar. Hemoptise não é frequente, mas é associada a doença avançada.
Exame físico: inespecífico. Pode ter crepitações nas áreas acometidas.
Localização: segmentos apical e superior do lobo superior, ou segmento superior do lobo inferior são característicos. 70-90% acometem mais de um
segmento.
Ainda podem aparecer como: áreas de consolidação mal definida, opacidade nodular focal, nódulos centrolobulares com aspecto de árvore em
brotamento, lesões cavitárias e evidencias de disseminação broncogênica,
-É necessário que se tenha busca ativa na comunidade em todos que tiverem tosse produtiva por 3 semanas ou mais.
Tuberculose miliar: forma generalizada da doença, a qual pode ocorrer tanto na tuberculose primaria quanto na pós-primária.
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-A disseminação é hematogênica.
-Ocorre tanto em imunocomprometidos quanto em imunocompetentes.
-Corresponde a 1-2% dos casso de tuberculose.
Apresentação radiológica: evolução de 6 semanas da disseminação até a manifestação radiológica. Nódulos de 1-2mm (máximo 33-5mm),
confluentes, com aspecto de tempestade de neve.
-TCAR (tomografia de alta resolução) é útil para aquele que o RX é normal, ou que tem alterações inespecíficas.
Clinicamente:
 Forma aguda: mais comum em crianças e jovens. Febre, anorexia, fraqueza e emagrecimento. Alguns casos ainda envolvem hepatomegalia,
acometimento do SNC, alterações eritemato-papulo-vesiculosas, febre alta e sudorese noturna em crianças, hiponatremia, alterações das
transaminases, insuficiência da adrenal e insuficiência respiratória.
 Forma críptica: mais comum em idosos. Nesses casos há poucas manifestações sistêmica. Febre baixa. Difícil diagnóstico e evolução crônica.
Causada pela liberação recorrente de bacilos a partir de um foco silencioso. Pode acometer rins, sistema genitourinário, ossos, abdome e
linfonodos mediastinais.
 Forma não-reativa: rara. Abcessos com alta quantidade de bacilos sem resposta granulomatosa. Envolve fígado, baço, medula, pulmões
ou rins. Cursa com síndrome séptica. Associada a SIDA, linfoma, doenças hematológicas, uso crônico de corticoides, DM ou idade avançada.
Tuberculose pleural: doença extrapulmonar mais frequente em imunocompetentes.

-ocorre através da reativação de um pequeno granuloma junto a superfície pleural com os bacilos.
Apresentação radiológica: é de doença aguda com febre e dor pleurítica. Derrame pleural (isolado em 30% dos casos) associado a anormalidades
parenquimatosas pulmonares.
Tuberculose ganglionar: forma de tuberculose extrapulmonar mais comum em portadores de HIV e crianças.
-Associado a comprometimento do estado geral.
-Aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior, posterior e subclavicular.
-Gânglios podem ser endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuações e/ou fistulações
espontâneas, com a inflamação da pele adjacente.
Outros sítios de acometimento: SNC, sistema genitourinário, sistema ósseo e articular, pericárdio, adrenais, peritônio, fígado e baço. Com ou sem
acometimento pulmonar simultâneo.
DIAGNÓSTICO
-É realizada pela suspeita clínica + exame radiológico + pesquisa direta de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) + cultura para micobactéria + PCR +
resposta ao tratamento (tratamento de prova).
Bacilo de Koch
Exame de escarro: exame mais barato e mais simples, com uma sensibilidade de 34-80%.
-Pelo menos duas amostras, de preferência três amostras.
-Sensibilidade mais elevada quando doença cavitária pulmonar.
-Associada com cuidados de coleta, orientação, atenção a qualidade e ao volume.
Escarro induzido: indução do escarro através de nebulização com solução saline hipertônica 3%. Indicado para pacientes com pouco escarro, mas
com baciloscopia de escarro negativa. É enviado para baciloscopia e cultura. Cuidados com biossegurança (COVID).
Fibrobronscopia: para assegurar coleta de material em casos de alta suspeita e baciloscopia negativa em métodos menos invasivos. É ume exame
endoscópico invasivo, que pode ter complicações e com alto custo.
Cultura de escarro: nos dá o diagnóstico definitivo. Sensibilidade de 80-93%. Padrão ouro.
-Testes adicionais para identificar a espécie isolada.
-Tempo de crescimento é de 3-8 semanas – esse crescimento lento é um ponto negativo, além do alto custo.
-Mais usada Löwenstein Jensen – meio solido a base de ovo.
-Métodos indiretos automatizados – 3 semanas, mas é mais caro ainda.
-Destinado a situações especiais: casos suspeitos com baciloscopia negativa, amostras paucibacilares e extrapulmonares, casos com retratamento
ou posterior falência bacteriológica, HIV/AIDS, suspeita de resistência a drogas, suspeita de micobacteriose não tuberculosa, e todos os casos com
diagnóstico feito por genexpert (TRM-TB).
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB): PCR.
-Amostras: escarro, escarro induzido, LB, LBA, derrame pleural e líquor.
-Genexpert: disponível na rede pública.
-Amplificação de ácido neucleico para detecção de DNA.
-Fornece diagnóstico de maneira rápida (sensibilidade 95% em escarro) e resistência a rifampicina (sensibilidade de 90%).
-Faz diagnóstico de tuberculose pulmonar e traqueal.
-Menor sensibilidade em formas extra-pulmonares.
-Ainda não substituem as culturas.
Toraconcentese diagnóstica: necessária nos casos de tuberculose pleural.
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-Líquido amarelo citrino, exsudato com predomínio de linfócitos (>75%) e células mesoteliais (<5%).
-Baixa sensibilidade para BAAR (0-5%).
-Cultura sensibilidade de 10-35%.
-ADA>40 em áreas endêmicas.
Biopsia da pleura: também usada no caso de tuberculose pleural, principalmente se dúvida na Toraconcentese pleural.
-Sensibilidade de 80-85%.
-Agulha de cope.
-Padrão ouro para diagnostico de derrame pleural.
Diagnóstico na criança: paucibacilíferos, exame de escarro, aspirado gástrico, cultura. O diagnóstico é difícil e o diagnóstico presuntivo é importante.
Outras formas extrapulmonares: depende do sitio. Pode exigir procedimentos invasivos para a coleta do material (liquido ou tecidos) para
baciloscopia e cultura.
Tuberculose latente: feito através do teste tuberculínico (PPD ou reação de Mantoux).
-Baixa sensibilidade em imunodeprimidos, reação cruzada com BCG e micobactérias não tuberculosis.
-Interferon Gama Release Assay (IGRA): alto custo. Não padronizado no SUS. Sem reação cruzada com BCG e infecção previa.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE: primeiro é necessário avaliar quem tem indicação para realizar o tratamento:
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-São assintomáticos com RX normal.

Medicação: Isoniazida 5-10mg/kg até 300mg/d por 6 ou 9 meses. 270 x 180 doses.
 Se >50 anos, criança ou hepatopata: utilizar Rifampicina por 4 meses.
Objetivo: afastar doença ativa.
Reações adversas: hepatopatia, queixas GI, urticária, prejuízo da memória, dificuldades no aprendizado, sonolência, insônia e alteração em caligrafia.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ATIVA:
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Drogas: O esquema básico é 2RHZE/4RH por 6 meses, onde:

 R = Rifampicina: bactericida precoce; maior ação esterilizante.
 H = Isoniazida: bactericida precoce e esterilizante.
 E = Etambutol: prevenção de resistência.
 Z = Pirazinamida: maior ação esterilizante.
Efeitos adversos:
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Se meningoencefalite ou osteomuscular: 2RHZE/10RH.

 Meningoencefalite: uso concomitante com corticosteroide
 Prednisona 1-2mg/kg/d por 4 semanas, VO.
 Dexametasona 0,3-0,4mg/kg/d por 4-8 semanas em casos graves.
Esquemas especiais:
 TBMR:
 Falência do esquema básico com resistência à R+H ou R+H+ outro fármaco de primeira linha.
 Impossibilidade de esquema básico por intolerância a dois ou mais medicamentos.
 TBXR.
Cirurgia: as indicações são TBMR, efeitos adversos graves aos fármacos, hemoptise não controlada e/ou de repetição, complicações (empiema,
pneumotórax, fístula broncopleural) ou linfoadenomegalias com compressão da arvore brônquica.
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Gastroenterologia
AULA 01  DRGE – DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Definição: são os sintomas ou as complicações resultantes do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago ou além, para a cavidade oral (incluindo
a laringe) ou os pulmões.
Epidemiologia: afeta de 10-30 % das pessoas nos países desenvolvidos, incluindo paciente de todas as idades. A obesidade é um fator de risco
importante, e com o aumento da obesidade na população teremos aumento dos casos de DRGE. Existem também componentes genéticos e
ambientais, como álcool, tabagismo, alguns alimentos que causam relaxamento do esfíncter esofágico inferior (balas, café, gorduras) predispõe a
DRGE. Alguns medicamentos também podem ser os causadores desse relaxamento esfincteriano, gerando o refluxo, a exemplo dos bloqueadores
do canal de cálcio.
ETIOLOGIA
-O esfíncter esofágico inferior regula a passagem dos alimentos do esôfago para o estômago (os quais são separados pela linha Z – diferença de
epitélio) e contém tanto o músculo liso intrínseco, quanto o músculo esquelético, os quais regulam sua motilidade. Os episódios de relaxamento
transitório do esfíncter esofágico inferior são normais, mas eles ocorrem com mais frequência e intensidade na DRGE, provocando o refluxo do
conteúdo gástrico para o esôfago.
-O relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior é mais comum depois das refeições, estimulado pela presença de gordura no duodeno, a
qual tem uma digestão mais prolongada, e dependente da bile, assim pode esse conteúdo ácido fazer o refluxo para o esôfago.
-Os pacientes com refluxo grave normalmente têm uma hérnia de hiato ocorrem quando o diafragma não coincide com o esfíncter inferior do
esôfago, então nesses casos o estômago desliza através do pinçamento diafragmático, assim ocorre uma abertura mecânica do esfíncter, gerando
uma menor pressão do esfíncter esofágico inferior em repouso, deixando-o mais frágil. Quando a pressão do estômago sobe o conteúdo ácido pode
refluir. No entanto, a pressão pode ser alta no refluxo leve a moderado.
FISIOPATOLOGIA
-A gravidade do dano à mucosa depende da duração do contato com o conteúdo gástrico (quanto mais vezes esse relaxamento com refluxo de ácido
ocorre ou quanto mais tempo esse ácido fica em contato com a mucosa, mais chances de ocorrer dano na mucosa esofágica), das características do
conteúdo gástrico (ácido, pepsina e sais biliares danificando a mucosa) e da resistência do epitélio ao dano.
-A duração do contato com o conteúdo gástrico depende do número de episódios de refluxo, da eficácia do peristaltismo esofágico (doenças motoras
do esôfago comprometem a motricidade esofágica, não ocorrendo uma contração eficiente e não conseguindo expulsar o conteúdo gástrico) e da
neutralização do ácido pela saliva.
-As contrações esofágicas de baixa amplitude podem ocorrer em refluxo grave, reduzindo a possibilidade de eliminar o ácido do esôfago.
-Os sintomas laringofaríngeos podem ser causados por refluxo faríngeo intermitente. Isso ocorre principalmente à noite, quando o estado de repouso
do esfíncter esofágico superior é reduzido, somado ao relaxamento do esfíncter inferior, e a gravidade que leva o conteúdo gástrico até a faringe.
Alguns sintomas possíveis são alterações de esmalte dentário, hiperemia das cordas vocais, rouquidão, asma pela aspiração crônica do conteúdo
gástrico, broncoconstrição, e outros. A estimulação vagal (causada pelo ácido na porção inferior do esôfago) pode causar tosse crônica e pigarro.
-A asma induzida por refluxo pode ser causada pela aspiração crônica do conteúdo de refluxo e pela broncoconstrição vasovagal, mas uma relação
causal clara ainda não foi estabelecida.
CLASSIFICAÇÃO
Definição de Montreal:
1. Síndromes esofágica:
 Síndromes com sintomas e sem lesão: síndrome do refluxo típica; e síndrome da dor torácica por refluxo. São as DRGE não erosivas.
 Síndromes com lesão esofágica: causadas pelas complicações da DRGE, que são esofagite de refluxo; estenose por refluxo; esôfago de
Barrett; e adenocarcinoma esofágico. São as DRGE erosivas.
2. Síndromes extraesofágicas: geralmente, passam por outros profissionais antes do gastroenterologista.
 Associações estabelecidas: síndrome da tosse por refluxo, síndrome da laringite por refluxo, síndrome da asma por refluxo e síndrome da
erosão dental por refluxo.
 Associações propostas: faringite, sinusite, fibrose pulmonar idiopática e otite média recorrente.
Não realiza-se
DIAGNÓSTICO
endoscopia para
-O diagnóstico é clinico, apoiado por exames quando necessário. diagnóstico de DRGE,
Anamnese: procurar por pirose e regurgitação (sintomas mais comuns), os quais costumam ocorrer depois das mas sim para avaliar as
refeições, especialmente de refeições grandes ou gordurosas. Os sintomas podem piorar quando o paciente se complicações = lesões!!
deita ou se curva. O alívio com antiácidos simples é típico. Com esses dois sintomas, já podemos inferir DRGE.
-Os sintomas atípicos incluem tosse, laringite, asma ou erosão dental.
-Os sintomas de alarme (anemia, disfagia, hematêmese, melena, odinofagia, vômitos persistentes ou perda de peso involuntária) levantam a
possibilidade de esofagite, estenose péptica ou câncer. Realizar busca ativa por esses sintomas, pois sugerem complicações, sendo necessária uma
endoscopia!!
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Exame físico: geralmente é normal. Algumas possibilidades são abdome distendido é desconforto epigástrico, de forma leve.
-Pacientes típicos, sem sinais de alarme, podem receber uma tentativa terapêutica de inibidores da bomba de prótons (IBPs), aqueles com sintomas
de longa duração ou de alarme precisam de investigação adicional. Os pacientes que não respondem aos IBPs também devem ser avaliados quanto
a complicações ou outras condições, com exames complementares.
FATORES DE RISCO
FR Fortes:
 História familiar de pirose ou DRGE: aproximadamente 3x mais probabilidade de ter sintomas. DRGE é mais comum em gêmeos monozigóticos.
 Idade avançada: o risco de DRGE aumenta com a idade.
 Hérnia de hiato: as alterações anatômicas associadas à hérnia de hiato podem facilitar o refluxo reduzindo a competência da junção
gastroesofágica e inibindo a remoção do ácido esofágico pós-refluxo.
 Obesidade: considerada um fator de risco para a DRGE. Os riscos relativos para os sintomas de DRGE foram 1.43 para um IMC de 25-30 kg/m²
e 1.94 para IMC >30 kg/m² em uma metanálise. Auxilia no tratamento (perder peso = menor pressão intra-abdominal = menor chance de DRGE).
FR Fracos:
 Medicamentos redutores de tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI): os relaxantes do músculo liso e os anticolinérgicos reduzem o tônus do
EEI por meio de mecanismos neurais e de efeitos diretos sobre o músculo liso, facilitando o refluxo do conteúdo do estômago. Esses
medicamentos incluem nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, agonistas alfa e betaadrenérgicos, teofilina e anticolinérgicos.
 Estresse psicológico: um índice maior em uma checklist de sintomas psicossomáticos tem sido associado a um risco maior de ter os sintomas.
 Asma: os sintomas da DRGE são aproximadamente duas vezes mais comuns em pacientes com asma em comparação com os controles. Embora
o refluxo gastroesofágico assintomático seja comum entre pacientes com asma não devidamente controlada, o tratamento com inibidores da
bomba de prótons não mostrou melhorias no controle da asma.
 Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): podem contribuir para a esofagite e a estenose em pacientes com DRGE.
 Tabagismo: a prevalência de sintomas de refluxo gastroesofágico é maior nos fumantes atuais em comparação aos não fumantes.
 Consumo de bebidas alcoólicas: a evidência é mista.
 Miotomia endoscópica peroral (POEM): a incidência de sintomas de DRGE após POEM para tratamento de acalasia é de 19%, em comparação
com 8.8% após a miotomia laparoscópica de Heller com fundoplicatura. Da mesma forma, a incidência de esofagite e exposição anormal ao
ácido esofágico é significativamente maior após POEM em comparação com a miotomia laparoscópica de Heller com fundoplicatura.
 Fatores alimentares: alimentos ou bebidas com cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate, frutas cítricas e alimentos condimentados. A evidência
é limitada, então individualizamos, retiramos quando o paciente sente diferença na retirada do alimento específico (diário alimentar).
SINTOMAS
Sintomas comuns:
 Pirose.
 Sensação de queimação no peito depois das refeições (regurgitação), pode piorar quando o paciente se deita ou se curva. Pode ocorrer à noite,
mas geralmente não por esforço.
 Refluxo de ácido na boca, com sabor azedo ou amargo, principalmente depois das refeições.
Sintomas menos comuns:
 Disfagia: devem ser excluídas as causas de disfagia, como distúrbio de motilidade, estenose, anel ou malignidade, especialmente se forem
progressivas. Lembrar que é um sinal de alarme
 Distensão abdominal/saciedade precoce: devem ser descartadas as outras causas (por exemplo, câncer ou estenose).
 Laringite.
 Globus: os pacientes podem descrever um nódulo na garganta que permanece mesmo depois de engolir.
 Erosão do esmalte dentário.
 Halitose: é mais comum em pessoas com DRGE. O paciente pode não estar ciente.
 Dispepsia: é significativamente mais comum em pacientes com sintomas de DRGE do que naqueles sem eles. Além disso, sintomas de dispepsia
e DRGE se sobrepõem em 25% dos pacientes.
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO
-As metas principais do tratamento são controlar os sintomas e evitar as complicações.

-A base do tratamento é a supressão do ácido. A maior parte dos pacientes com DRGE precisa de farmacoterapia prolongada com supressores de
ácido. Inibidores da bomba de prótons (IBPs) são os medicamentos mais eficazes nessa categoria e são a terapia de base para DRGE.
- Vários estudos destacaram riscos associados ao uso em longo prazo de IBPs; portanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper
ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle sintomático.
- As medidas diagnósticas como a endoscopia ajudam a determinar o tratamento apropriado. Por outro lado, o tratamento com IBPs normalmente
também é diagnóstico
DRGE leve e típica: sempre indicar mudança de estilo de vida: perda de peso; elevação da cabeceira do leito para hábitos noturnos; não se alimentar
2/3h antes de deitar; abandonar tabagismo; eliminação de alimentos quando houver benefícios individuais.
Para pacientes <40 anos que apresentam pirose típica normal e nenhum sintoma de alarme, deve ser iniciado um teste curto (8 semanas) com um
IBPs em menor dose padrão.
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Presume-se que o alívio dos sintomas possa confirmar o diagnóstico, mas a falha do tratamento com IBP em alcançar o alívio não descarta a DRGE,
mas prediz necessidade de avaliar possíveis complicações.
Sintomas que não responde ao tratamento: se houver resposta ausente ou inadequada, o tratamento pode passar para IBP em alta dose e
endoscopia. Se não for possível usar IBP em alta dose, alguns pacientes respondem à troca de IBP.
Se a endoscopia não mostrar esofagite erosiva ou esôfago de Barrett, outros testes diagnósticos deverão ser considerados. Os pacientes com DRGE
refratária devem ser encaminhados para um gastroenterologista para testes diagnósticos.
Razões para a falta de resposta à terapia devem ser procuradas. Eles podem incluir:
• DRGE/hipersensibilidade funcional (o paciente não tem DRGE por definição padrão de pH)
• Não adesão ao tratamento.
• Refluxo não ácido.
• Controle de ácido inadequado.
• Síndrome de Zollinger-Ellison ou indivíduos com polimorfismos no citocromo P450 2C19 (CYP2C19), resultando em metabolismo rápido de IBPs.
O uso adjuvante de um antagonista H2 na hora de dormir pode ser considerado em pessoas com sintomas noturnos ou com evidência de refluxo
ácido esofágico de ácido noturno à pH-metria, quando os IBPs não são totalmente eficazes. No entanto, pode ocorrer taquifilaxia.
Sintomas atípicos e complicados: é indicada endoscopia digestiva alta (EDA), a qual pode identificar um diagnóstico alternativo (como neoplasia
maligna esofágica ou úlcera péptica) ou identificar complicações da DRGE (como esôfago de Barrett).
Esses pacientes são tratados com IBP, mas não de forma empírica, é investigado antes.
O esôfago de Barrett pode ser encontrado após a cicatrização dos graus mais altos de esofagite erosiva. Assim, se a endoscopia for realizada devido
à preocupação com o esôfago de Barrett (por exemplo, sintomas de longa duração), pode ser melhor realizar o procedimento após um ciclo de
tratamento de 8 semanas com IBP.
EDA de esôfago de Barret, onde observamos uma alteração típica da coloração da mucosa.
Projeção digitiforme, tornando uma mucosa salmão.
Podemos dividir entre esôfago de Barrett curto, e longo (maior chance de ser uma lesão
pré-maligna).
No esôfago de Barret há uma alteração epitelial (de escamoso para colunar – metaplasia
intestinal), que ocorre por agressão a mucosa pelo ácido estomacal.
Sempre que tivermos esôfago de Barrett precisamos biopsiar esse esôfago, pois para o
diagnóstico precisamos de uma confirmação histológica, e assim conseguimos avaliar o
grau de displasia. Dependendo dos resultados podemos indicar até uma esofagectomia.
A terapêutica e o tempo de vigilância com EDA mudam dependendo do grau de displasia.
No caso de esôfago de Barret, o paciente fará uso crônico de IBP, para impedir maior
agressão da mucosa.
Duração da terapia medicamentosa:

Os pacientes que respondem à terapia normalmente precisarão de tratamento de manutenção em longo prazo. É feito o tratamento por 8 semanas
e realiza-se uma parada, se o paciente permanecer assintomático, mantemos um tratamento conforme demanda.
A terapia de manutenção com IBP é recomendada para aqueles que apresentam sintomas após a descontinuação do IBP ou que apresentam esofagite
erosiva e esôfago de Barrett.
A maioria dos pacientes terá recidiva sem a terapia com IBP. No entanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper ou reduzir a dose
até o mínimo necessário para manter o controle sintomático.
Algumas pessoas com doença do refluxo não erosiva (DRNE) podem usar a terapia com IBP sob demanda ou intermitente.
Acompanhamento de pacientes com sintomas persistentes sob o uso de IBP: são necessários estes adicionais, após HDA, mas as diretrizes diferem
quanto à sequência.
1. As diretrizes da American Gastroenterological Association (2008) recomendam:
• Manometria após endoscopia, para avaliar as contrações esofágicas e a função do esfíncter esofágico inferior. (Alteração de motilidade; disfagia).
• Teste ambulatorial de pH ou pHmetria de impedância (realizado com interrupção da terapia com IBP por 7 dias) se a manometria for normal.
O monitoramento ambulatorial do pH identifica os pacientes cujos sintomas estão correlacionados ao ácido esofágico; a impedâncio-pH-metria pode
ser usada para detectar eventos de refluxo tanto ácidos quanto não-ácidos.
2. As diretrizes de 2013 do American College of Gastroenterology recomendam:
• Monitoramento ambulatorial do refluxo (pH ou pHmetria de impedância) como a próxima etapa, com a manometria aconselhada somente em
condições pré-operatórias. (Queixa constante de refluxo; de regurgitação).
Cirurgia antirrefluxo/fundoplicatura laparoscópica ou aberta: reservada principalmente para pessoas que tiveram uma boa resposta aos IBPs, mas
que não aderem à terapia ou que não desejam fazer tratamento médico em longo prazo (por exemplo, devido a efeitos adversos).
As pessoas que não respondem aos IBPs provavelmente não responderão à cirurgia.
As complicações pós-cirúrgicas ocorrem em até 20% dos pacientes.
Fundoplicaturas laparoscópica de Nissen (total) versus de Toupet (270º) ou anterior (180º) resultam em controle equivalente de sintomas de DRGE.
As diretrizes recomendam o monitoramento ambulatorial pré-operatório do pH, quando não existe evidência de esofagite erosiva, e manometria
pré-operatória. Determinam a eficácia da cirurgia antirrefluxo
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Os pacientes devem ser envolvidos na decisão de realizar a cirurgia, uma vez que as evidências da cirurgia são conflitantes. A eficácia em longo prazo
da cirurgia antirrefluxo não é clara. Os benefícios devem ser ponderados em relação ao risco de mortalidade e outros efeitos adversos.
Problemas relacionados à terapia de longo prazo com IBPs: de longo prazo. Não existe nenhuma função definida para o rastreamento de possíveis
efeitos adversos ou para evitar a supressão de ácido por causa de possíveis efeitos adversos. Os problemas incluem:
• O uso de IBPs é um fator de risco para diarreia associada ao Clostridium difficile.
• Estudos epidemiológicos encontraram associação entre terapia supressora de ácido gástrico e aumento do risco de fratura óssea ou, com uso de
curto prazo, pneumonia adquirida na comunidade.
• Alguns estudos, mas não todos, relatam diminuição da eficácia do clopidogrel e possíveis desfechos adversos quando o clopidogrel é usado
concomitantemente com um IBP. O uso simultâneo de clopidogrel e omeprazol não é recomendado.
• O uso de longo prazo de IBPs tem sido associado a hipomagnesemia.
• Os dados de um estudo observacional sugeriram que IBPs podem aumentar o risco de demência em pacientes idosos; porém, outro estudo não
encontrou associação.
• Estudos observacionais de coorte notaram uma associação entre uso de IBP e doença renal crônica. Um estudo encontrou um pequeno excesso
de mortalidade por doença renal crônica, doença cardiovascular e câncer gastrointestinal alto entre pacientes em uso de IBP.
IBPs em dose padrão:
EXAMES DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES
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CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES PARA ESOFAGITE
A classificação de Los Angeles da esofagite designa os pacientes aos graus A à D, dependendo dos achados endoscópicos das interrupções da mucosa
no esôfago distal indicativas de esofagite:
• Grau A: quebras de mucosa ≤5 mm e não confluentes entre si; esofagite leve.
• Grau B: quebras de mucosa >5 mm e não confluentes entre si; esofagite moderada.
• Grau C: interrupções que se estendem entre os picos ≥2 dobras de mucosas, confluentes entre si, mas ocupam <75% da luz do órgão; grave.
• Grau D: interrupções circunferenciais, confluentes entre si (≥75%); esofagite grave.
A B C D
AULA 02  DUP – DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
CONTEXTO HISTÓRICO
 Até meados de 1950 acreditava-se em duas teorias para a formação da úlcera péptica: hiperacidez e etiologia infecciosa.
 1976: Antagonistas dos receptores da histamina H2 são introduzidos no tratamento da UP. A prevalência da DUP caiu significativamente.
 1979: J. Robin Warren observa o Helicobater pylori (HP) pela primeira vez em biópsias gástricas (à época Campylobacter pylori).
 1982: Marshall isola H. pylori em cultura. A amostra foi obtida de pacientes com úlcera e gastrite.
 1985: Marshall inocula H. pylori em si mesmo e adoece. Melhora após uso de antibióticos.
 1988: É lançado o primeiro IBP (omeprazol) em um congresso internacional em Roma.
 1994: OMS declara H. pylori como carcinógeno.
 2005: Warren e Marshall ganha Prêmio Nobel de Medicina por seus trabalhos com HP e DUP.
ÚLCERA X EROSÃO
Úlcera péptica: ocorre quando há solução de continuidade da mucosa gastrointestinal, que se estende através da muscularis mucosae, atingindo a
submucosa, portanto gerando cicatriz.
Erosão: é uma lesão superficial, que não atinge a submucosa, portanto não deixa cicatriz.
60
FISIOPATOLOGIA
Fundo e corpo: mucosa oxíntica. 80% do órgão, sendo predominantemente secretor.
 Células parietais/oxínticas (HCl- e fator intrínseco).
 O fator intrínseco é responsável pela absorção da vitamina B12, pois liga-se a ela
até o íleo terminal aonde será absorvida pelo sistema linfático
 Células principais (pepsinogênio).
 Células Enterocromafim-Like (histamina).
 Células D (somatostatina - hormônio inibidor).
 As células D emitem prolongamentos, entrando em contato com as células
enterocromafins like e com as células principais, e comandando essas células.
Antro: mucosa pilórica.
 Células G (gastrina - ↑ secr. Gástrica e ↑ cresc. Mucosa).
 A gastrina causa hipertrofia das células parietais. Porém, ela atua de forma indireta
na estimulação da secreção de HCl, ligando-se nas células enterocromafins,
estimulando a liberação de histamina e consequentemente estimulando a
liberação de HCl pelos receptores H2.
 Células D (somatostatina).
Fisiopatologia da secreção gástrica:

-As células parietais das glândulas oxínticas são as únicas que secretam HCl.
-A estimulação dessa célula parietal é controlada por 3 sinais principais, os quais são estimulados pela entrada de aminoácidos e proteínas no
estômago: das células G (gastrina), sinais nervosos (acetilcolina) e pelas cél. enterocromafins (ECL) (histamina).
1- A acetilcolina se liga aos receptores muscarínicos (M3), e estimula a entrada de cálcio na célula, aumentando o cálcio intracelular, que é um dos
estímulos principais para a secreção ácida.
2- A gastrina se liga diretamente a célula parietal, tendo uma função trófica, mantendo o trofismo do epitélio gástrico. A gastrina atua na célula ECL,
a qual produz histamina.
3- A histamina se liga aos receptores H2 e ativa a adenialato ciclase, produzindo AMPc, que é fundamental par a ativação da bomba de prótons.
4- Além disso, o próprio Ca++ contido nos alimentos causa um estímulo direto nas células parietais, totalizando 4 estímulos para secreção ácida.
-A somatostatina (liberada pelas células D) é o principal hormônio inibitória da secreção ácida. Ela atua tanto as células parietais, quanto as cél.
enterocromafins e células G.
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FASES DA SECREÇÃO GÁSTRICA
1. Fase cefálica: resulta da visão, odor, lembrança, do sabor do alimento e do apetite. O estímulo é oriundo do SNC, especificamente o nervo vago
(estimula o SN entérico), o qual irá secretar acetilcolina, que se ligará nos receptores muscarínicos do tipo 3 e nas células enterocromafins (liberando
histamina). Não é o estímulo mais importante. Também é capaz de regular a secreção de somatostatina.
2. Fase gástrica: ocorre quando o alimento entra no estômago, o que excita os reflexos vasovagais do estômago para o cérebro e de volta ao
estômago, excita os reflexos entéricos locais, e excita o mecanismo da gastrina. O alimento no estômago vai estimular tanto quimiorreceptores
(detectam aumento do pH gástrico) quanto mecanorreceptores (detectam a distensão da parede estomacal). O antro é a parte mais sensível à
distensão, causando liberação de gastrina pelas células G, que através da corrente sanguínea se ligará nos receptores das células enterocromafins
estimulando histamina. Tudo isso contribui com 60% da secreção gástrica. No momento em que a distensão começa a diminuir na região pilórica, e
que o pH começa a diminuir novamente, há um aumento da produção de somatostatina, inibindo a secreção de HCl.
3. Fase intestinal: ocorre quando o alimento está na porção superior do intestino delgado, particularmente no duodeno, o que continua provocando
a secreção estomacal de pequenas quantidades de suco gástrico. Essa fase é caracterizada pela secreção de hormônios inibitórios da secreção ácida,
tais como a secretina, GIP, etc.
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MECANISMOS DA INIBIÇÃO GÁSTRICA
Inibição receptor CCKb/dos receptores de gastrina: Netazapida. Pouco eficaz – gastrina tem função
muito mais de hipertrofia na CP.
Bloqueadores H2 (histamina): ranitidina, cimetidina, nizatidina. Problemas associados: taquifilaxia (os
quimiorreceptores detectam a falta de acidez, fazendo com que aumente a liberação de gastrina e
histamina por feedbak, sendo necessário cada vez uma dose maior do medicamento, até que não
fazem mais efeito).
Antimuscarínicos (Acetilcolina): efeitos colaterais que limitam aplicabilidade clínica.
Inibidores de bomba de prótons - IBPs: Omeprazol, Pantoprazol. Inibem a via final de secreção (a
própria bomba) independente do estímulo. É o carro chefe. Necessário comer após a administração.
Inibidores competitivos dos canais de K+: Vonoprazan. Têm se demonstrado mais efetivos que os IBPs.
Agonistas dos receptores das prostaglandinas: Misoprostol (cytotec) – não usar em gravidas (aborto).
Usado apenas em idosos na prevenção da úlcera péptica, no caso de refratariedade de IBP e não há
possibilidade de intervenção cirúrgica.
Como uma úlcera se forma? A partir do desequilíbrio entre os mecanismos agressores e os mecanismos de defesa e reparação.
TIPOS DE ÚLCERA GÁSTRICA
Tipo I: Mais comum, é quando ocorre na pequena curvatura perto da incisura gástrica. Normo ou hipocloridria.
Ocorre pela ação direta do HP, por sua ação citotóxica que reduz as barreiras de produção.
Tipo II: úlcera na região do corpo gástrico da pequena curvatura associada a úlcera duodenal. Hipercloridria
Tipo III: úlcera pré-pilórica. Hipercloridria.
-Nos tipos 2 e 3, como a bactéria está na região do antro, ela acaba aumentando o pH dessa região. As células G
dessa região entendem que está tendo baixa secreção ácida, aumentando o estímulo de gastrina para baixar o pH.
Tipo IV: Mais rara, na região do fundo gástrico próxima a cárdia. Normo ou hipocloridria. O HP tende a iniciar seu
processo patológico e proliferação pelo antro e “ir subindo”, passando pela pequena curvatura e chegando até o
fundo, sendo a úlcera tipo 4 a etapa final de agressão da bactéria, tendo a secreção ácida comprometida.
Tipo V: está relacionado com o uso de AI crônicos. Pode estar presente em qualquer região do estômago em que
haja uma quebra do equilíbrio.
Úlcera gástrica: 50-70 anos. Geralmente, ocorre no

antro e na pequena curvatura.
Úlcera duodenal: é o tipo de úlcera péptica mais
comum!!! 30-55 anos. Primeira porção do duodeno (se
estiver na 2ª porção devemos desconfiar de outra
patologia associada.
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ETIOLOGIAS
Causas mais comuns:
 Infecção pelo H. pylori (mais comum): observada em 60-70% dos pacientes com úlcera péptica, tanto na gástrica quanto duodenal (mais comum
na duodenal). Houve um aumento da frequência de úlceras H. pylori negativas, por conta do aumento da erradicação, melhora das condições
de higiene, e aumento do uso de AINEs.
 Uso de AINEs: está relacionado a supressão da síntese de prostaglandinas (fundamental na reparação da mucosa, pois dificultam a angiogênese
do epitélio mucoso comprometendo seu reparo e a diminuem a produção de bicarbonato e de muco), expondo a mucosa aos agressores.
Condições de risco para DUP em usuários de AINEs: antecedente de úlcera, idade avançada (>60anos), comorbidades, altas doses por tempo
prolngago, associação com corticoides, AAS e anticoagulantes, e infeção por HP. Na úlcera gástrica, a importância do uso de AINEs é muito
maior que na duodenal.
Causas infrequentes: Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma), mastocitose sistêmica, hiperparatireoidismo, doenças granulomatosas (Crohn,
sarcoidose), neoplasias (linfoma malt - causado pelo HP), infecções (TBC, Sífilis, Herpes simples, CMV), tecido pancreático ectópico e idiopática.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas não permitem diferenciar úlcera duodenal de úlcera gástrica. Algumas vezes são discretos, atípicos ou ausentes.
Síndrome dispéptica: dor ou desconforto epigástrico, empachamento pós-prandial, náuseas, plenitude, azia (queimação em região epigástrica).
Obs: não confundir pirose (sensação de queimação que sobe para região retroesternal, relacionada com DRGE) com azia.
ANAMNESE
Dor: pouco intensa, em queimação, localizada no epigástrio- “dor de fome”.

Ritmicidade: relação íntima com a refeição
 Úlcera duodenal – dor em 3 tempos: dói-come-passa.
 Úlcera gástrica – dor em 4 tempos: dói-come-passa-dói.
Periodicidade: períodos de acalmia intercalados com períodos sintomáticos.
“Clocking”: Despertar no meio da noite por dor – mais comum em úlcera duodenal. Há estudos recentes que mostram que pacientes com UP
duodenal tem maior secreção ácida no período da madrugada, que não há refeição para neutralizar a acidez, acabando acordando com dor.
Obs.: Muitos pacientes com úlcera complicada nunca apresentaram sintomas antes. Em 10% dos pacientes com úlcera péptica a primeira
manifestação é o sangramento.
EXAME FÍSICO
-Os achados no exame físico muitas vezes são inespecíficos e podem variar a depender da presença de complicações (dependem das complicações).
Sangramento: Sinais de instabilidade hemodinâmica – complicação mais frequente. Mais associada à úlcera duodenal.
Perfuração: Dor abdominal, taquicardia e rigidez abdominal.
Estenose: plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas e vômitos, desidratação e perda ponderal.
DIAGNÓSTICO
Feito pela endoscopia digestiva: é o exame padrão ouro. Permite coleta de amostras do tecido gástrico (corpo e antro) para avaliação de inflamação,
atrofia e metaplasia, bem como presença do H. pylori.
A biópsia da úlcera gástrica é obrigatória (úlcera duodenal é muito rara tornar-se maligna, portanto não se biopsia).
Classificação de Sakita: de acordo com os achados endoscópicos, a úlcera será classificada conforme sua atividade:
 A (active - ativa): base coberta por fibrina espessa.
 H (healing – em cicatrização): fina camada de fibrina, cercada por tecido cicatricial.
 S (scar – cicatriz): presença de cicatriz.
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Quem deve fazer endoscopia: pacientes > 50 anos, história familiar de câncer gástrico, perda ponderal não intencional, sangramento digestivo ou
anemia ferropriva, disfagia, odinofagia, vômitos persistentes, exame de imagem anormal sugerindo doença orgânica.
Pacientes sem sinais de alarme:
 Prova terapêutica com inibidor de bomba de prótons (4-8 semanas): maioria das vezes.
 Teste não invasivo para pesquisa de Helicobacter pylori, seguido de tratamento (teste and treat):
 Teste sorológico: o achado de IgG não significa infecção ativa. Não é útil para controle de erradicação. Confirma a infecção previa com HP.
 Teste respiratório com ureia marcada: teste de eleição. Quando positivo, sempre indica infecção ativa. O HP tem uma enzima chamada
urease que converte ureia em amônia, a qual cria uma barreira alcalina ao seu redor para proteção contra o HCl.
 Pesquisa de antígeno fecal: útil na população pediátrica.
 Realização de endoscopia digestiva alta, a depender da avaliação clínica inicial. É retirado um pedacinho do antro e do fundo gástrico e posto
na presença de ureia marcada para detectar a presença de uréase no tecido proveniente do HP.
Exame radiológico contrastado: pouco utilizado na prática clínica. Menos preciso, presença de radiação e necessidade de endoscopia com biópsias
caso sejam localizadas lesões. Indicado somente em casos em que a endoscopia não está disponível.
TC de abdome com contraste: sensibilidade dependente de busca ativa pelo examinador. Boa especificidade (falso positivo ~ 7%). Utilizado em
pacientes que não podem fazer a endoscopia por algum motivo.
Dosagem de gastrina sérica: útil para diagnóstico diferencial. Pedir no caso de úlceras refratárias, múltiplas úlceras, úlceras recorrentes, úlceras na
segunda porção duodenal, diarreia associada, história de tumor de hipófise / hiperparatireoidismo primário / tumor de ilhotas pancreáticas (NEM
1). Gastrina > 1000pg/mL é suspeita de gastrinoma.
 Síndrome de Zollinger-Ellison:
 Causa: Gastrinomas (tumor neuroendócrino) localizados no duodeno ou pâncreas (tumor que
libera gastrina).
 20-30% pode estar associado a NEM 1.
 Tumor mais frequentemente localizado no duodeno.
 Localizado, geralmente, no triângulo do gastrinoma de Stabile.
 Outras causas de gastrina elevada: gastrite atrófica, uso crônico de IBP, síndrome do antro retido –
complicação da gastrectomia a Billroth II, DRC e esvaziamento gástrico retardado.
TRATAMENTO CLÍNICO
Orientações dietéticas: evitar alimentos gordurosos, ácidos, apimentados, café, chocolate, bebidas com gás,
grãos de mostarda, limão, etc.
Cessar tabagismo (reduz o tempo de cicatrização).
Antissecretores: Bloqueadores do receptor H2 (ranitidina) e Inibidores da bomba dos prótons (omeprazol, pantoprazol...).
Drogas de segunda linha: antiácidos, sucralfato.
IBPs: são o carro chefe do tratamento das úlceras gástricas.
 Úlcera gástrica: 8-12 semanas de IBP.
 Úlcera duodenal: 4 semanas de IBP.
Erradicação do H. pylori: IBP 2x/dia + Amoxicilina 1 g 2x/dia + Claritromicina 500 mg 2 x/dia; por 14 dias.
Tomar em jejum, 30min antes do café e do jantar. Se alimentar depois, para evitar sintomas GI.
Controle da erradicação 1 mês após.
O IBP deixa o pH baixo, auxiliando a inativar o HP para eliminá-lo e auxilia na ação do antibiótico (melhor em pH básico).
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É preciso continuar o IBP após tratar o H. pylori?

 Úlcera duodenal não complicada: Não.
 Úlcera gástrica ou úlcera gastroduodenal complicada: Sim (4-8 semanas).
É preciso repetir endoscopia após a endoscopia inicial?
 Úlcera duodenal: Não.
 Úlcera gástrica: Sim, sempre com biópsias até completa cicatrização.
 Persistência dos sintomas: Sim.
E se temos uma úlcera H. pylori negativa?
Úlcera gástrica refratária:

 Úlceras que não cicatrizam após o tratamento com dose otimizada de antissecretor por 8-12 semanas.
 Principais causas: infecção persistente pelo H. pylori, cepas resistentes, uso inadvertido de AINEs, grande diâmetro, malignidade, refratariedade
às drogas administradas e outros estados hipersecretórios.
 Uma das causas mais comuns são testes falso negativos para H. pylori na primeira biópsia (histopatológico ou urease, pesquisa de antígeno
fecal e teste respiratório):
 Uso de antibióticos e preparações com bismuto têm que ser cessado um 1 antes da biópsia.
 IBPs devem ser interrompidos 2 semanas antes do exame.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
Intratabilidade clínica: ausência de cicatrização após 8-12 semanas ou recidiva após término da terapia.
Presença de complicações: hemorragia refratária ao tratamento endoscópico, perfuração ou obstrução.
Cirurgia eletiva:
 Vagotomia troncular: cortamos toda a inervação pelo nervo vago, interrompendo a estimulação das células parietais por acetilcolina. O
problema é que é prejudicado também o esvaziamento gástrico, pois o piloro fecha (tira o estímulo e ele não relaxa). Assim, se optou por fazer
a vagotomia junto com retirada do antro (interrupção da estimulação por gastrina, porque as células G estão no antro).
 Antrectomia: interrupção da estimulação das células parietais por gastrina.
 Vagotomia troncular + piloroplastia ou antrectomia (a): evita os sintomas de esvaziamento gástrico, pois tira 2 estímulos (acetilcolina e gastrina).
 Vagotomia proximal ou superseletiva (b): menos realizada por dificuldade técnica.
PREVENÇÃO – USO DE AINES

1. Caso possível, interromper uso.
2. Se não for possível, uso de inibidores seletivos da COX 2 (celecoxibe) – não recomendado para pacientes com alto RCV.
3. Caso não seja possível a troca, manter AINE + IBP, independente da presença de história de úlcera.
4. Indivíduos de alto risco de úlcera, HP deve ser erradicado antes de iniciar AINE (I. Cox 2 ou não) ou AAS de longo-prazo: ≥ 65 anos, tabagismo,
história prévia de UP, uso de AINE + antiplaquetário ou anti-agregante / corticoides, uso de altas doses de AINEs.
REVISÃO
Principais causas de úlcera péptica: H. pylori e AINEs.
Quadro clínico: síndrome dispéptica.
Exame físico: inespecífico.
Principais complicações: sangramento, perfuração e estenose.
Método diagnóstico padrão-ouro: Endoscopia – indicada somente em caso de sinais de alarme ou ausência de melhora.
Tratamento clínico: IBPs e erradicação do H. pylori.
Tratamento cirúrgico: indicação restrita e individualizada.
AULA 03  DISPEPSIA
Definição: dispepsia é definida como dor e/ou desconforto persistente ou recorrente no abdômen central e superior (epigástrio).
 Critério de Roma IV: Presença um ou mais sintomas: empachamento pós-prandial, satisfação precoce, epigastralgia ou queimação epigástrica.
Epidemiologia: Prevalência elevada em todo o mundo de 10% a 30%. 25% dos pacientes com dispepsia têm uma causa orgânica subjacente. 75%
dos pacientes apresentam dispepsia funcional sem causa subjacente na avaliação diagnóstica.
Tipos principais:
 Dispepsia orgânica: tem uma causa associada.
 Causas: úlcera gástrica, DRGE, medicações (AINEs), neoplasias gástrica e esofágica, colelitíase (calculo na vesícula), doença celíaca, doença
de Crohn (doença inflamatória intestinal, que acomete da cabeça ao ânus), radiculopatia diabética e intoxicação medicamentosas.
A doença parasitária é tão comum, que quando o paciente tem sintomas dispépticos, podemos fazer uso empírico de antiparasitários ou
realizar EPF (exame parasitológico de fezes), além do tratamento usual da dispepsia.
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 Dispepsia ligada ao HP: diagnosticada quando realizada um EDA com resultado normal e é confirmada a infecção por HP. Os pacientes devem
ser tratados com amoxicilina + claritromicina + IBP. Para confirmar o diagnóstico, ainda é necessário que o paciente melhore dos sintomas após
6-12 semanas de tratamento.
 Dispepsia funcional: é necessária a exclusão de outras causas orgânicas de dispepsia, além disso, para diagnosticá-la e necessário que os
sintomas tenham iniciado 6 meses antes do diagnóstico e os sintomas devem ter permanecido nos últimos três meses. É a mais prevalente. Os
sintomas incluem plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor ou queimação epigástrica, e distensão abdominal.
 Acomete principalmente mulheres, fumantes e pessoas em uso de AINEs.
 Fisiopatologia: pode haver uma motilidade e complacência gástrica. Pode ocorrer também uma hipersensibilidade visceral, por disfunção
mecanorreceptores e processamento aberrante de entrada aferente na medula espinhal ou cérebro. Alteração da microbiotaintestinal.
Outra opção é a inflamação duodenal aumento eosinófilos. Disfunção psicossocial, com uma interação complexa de fatores psicossociais
e fisiológicos. A dispepsia foi associada a transtorno de ansiedade generalizada, somatização e depressão maior.
 Manejo: testar e tratar HP. Usar IBP por 6-12 semanas, ou antagonistas do receptor H2 como segunda opção. Ainda há a opção de usar
antidepressivos tricíclicos se preciso (amitriptilina, mirtazapina15-30mg), e procinéticos (domperidona e etoclopramida).
MANEJO
Diagnóstico:
 Realizar anamnese completa, buscando sintomas típicos e sinais de alarme (história familiar de neoplasia do TGI, perda de peso não intencional,
anemia, disfagia e vômitos, além de odinofagia, massa palpável ou linfadenopatia).
 Exame físico: geralmente é normal, mas pode haver leve tensão em epigástrio, ascite, edema e linfonodomegalia.
 Hemograma completo para avaliar anemia.
 Glicemia de jejum para avaliar DM2.
 Função hepática, amilase, lipase.
 Outros como EPF, anti transglutaminase IgA (marcador de doença celíaca) e US de
abdome (investigar cálculo de vesícula).
 EDA: pedir em pacientes >40 anos com dispepsia não investigada, pacientes que não
respondem ao tratamento empírico com bloqueadores H2, IBP ou procinéticos, e na
presença de sinais de alarme.
 Teste para HP: biopsia com EDA, teste respiratório de ureia e antígeno fecal.
 Teste respiratório de ureia: realizado através de coleta de gases após
administração oral de ureia com carbono 13 marcado. Na presença da bactéria,
a urease degrada a ureia, liberando o carbono 13 que é absorvido e exalado.
Tratamento não medicamentoso: pratica de exercício físico, cessar alcoolismo e tabagismo, e manter uma alimentação saudável.
Tratamento medicamentoso: IBP é primeira opção, como segunda opção temos os procinéticos, e depois os antidepressivos tricíclicos. Devemos
ainda, sempre tratar HP se positivo.
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Hepatologia
AULA 01  HEPATOPATIAS CRÔNICAS
O fígado é o maior órgão do corpo, pesando em torno de 1-1,5kg, e apresenta suprimento sanguíneo duplo, onde 75% é irrigado pela veia porta e
25% pela artéria hepática.
Funções do fígado: o figado é responsavel pela produção de proteínas (albumina e proteínas carreadoras), fatores
de coagulação, produção de bile e de seus carreadores; secreção de sais e ácidos biliares; armazenamento (lipídios
e vitaminas); biotransformação (substâncias tóxicas, drogas, hormônio e medicamentos); metabolismo (lipídios,
proteínas e carboidratos); além de realizar a filtragem e armazenamento de sangue e ferro.
Componentes celulares do fígado:
 Célula estrelada (ito): produção de colágeno e armazena vitamina A.
 Célula de Kupffer: fagocitose de toxinas e bacterias, e secreção de mediadores inflamatórios.
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HEPATOPATIA CRÔNICA
Fibrose hepática é preditor
-É um contínuo entre inflamação hepática, fibrose, até o surgimento de cirrose. de gravidade!!!
-Causada por um grande número de doenças com etiologias diferentes.
Etiologias das hepatopatias crônicas:
Estresse oxidativo: esse estresse leva a uma regeneração hepática, que acaba causando a fibrose hepática.
Quando há um processo inflamatório,

ocorre a ativação das células
estreladas e células de kupffer,
proliferação de miofibroblástos. As
células de kupffer ativadas, ativam os
fatores de necrose tumoral, e
desenvolvimento de fibrogênese,
levando a disfunção e morte do
hepatócito, o qual sofre apoptose,
contribuindo para a fibrose hepática.
História natural da doença hepática crônica:
Como avaliar o grau de fibrose nas hepatopatias crônicas:

1. Biópsia hepática: método invasivo. Pode ser usado para fins diagnósticos. É utilizada a classificação de Metavir.
É o metodo mais fidedigno para avaliar a inflamação.
Mostra algumas caracteristicas que auxiliam a detectar a etiologia.
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Espaço-porta Fibrose porta-

normal (F0) Fibrose septal porta (F2)
incompleta (F1)
Fibrose porta-porta (espaço Cirrose hepática (F4)

nodular) (F3)
2. Métodos não invasivos:
a) Bioquímicos:
 APRI: avalia os níveis de TGO sobre os níveis de plaquetas. Quando >1,5 prediz um grau de fibrose F3 ou F4. Usado mais nas hepatites
e na doença gordurosa.
 FIB-4: quando >3,5 também prediz gravidade.
b) Elastografia: avaliam a dureza e elasticidade hepática. Temos dois métodos: o FibroScan e o ARFI. Não há dor, mas pode dar falso-positivo
quando o paciente tem uma hepatite aguda ou bebe muito álcool por exemplo.
 >13kPa: cirrose hepática.
 >10kPa: hipertensão portal clinicamente significativa.
 >20kPa: doença hepática cronicamente avançada
3. Ultrassom abdominal com doppler: sinais hd porta. Mostra a pressão da veia porta.
Se existe dificuldade no fluxo de sangue da veia porta, pelo fígado estar rígido, o fluxo se torna hepatofugal, indo para os vasos colaterais. Assim,
com o aumento da dimensão da veia porta, do aumento da veia esplênica, e do aumento do baço, conseguimos predizer a fibrose avançada.
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4. Esofagogastroduodenoscopia: são vistas as varizes esôfago/gástrica, que correspondem a complicação da fibrose.
CIRROSE
Fígado cirrótico Fígado normal
-É o estágio avançado da fibrose hepática progressiva.

-É irreversível apenas em estágios avançados com complicações.
-Ocasionada pela distorção da arquitetura hepática e pela formação de nódulos regenerativos.
-Caracteriza-se por fibrose difusa, regeneração nodular parenquimática e alteração na arquitetura
hepática. A fibrose progressiva interrompe o fluxo sanguíneo na veia porta, causando uma
hipertensão portal, começando no nível dos sinusoides e veias centrais.
Causas: doença hepática alcoólica (60-70%), hepatite viral (10%), doenças biliares (5-10%),
hemocromatose genética (5%) e cirrose criptogênica (10-15%).
-Na cirrose, há o aumento da resistência

hepática, seja de forma mecânica (mudança
da arquitetura, fibrose, nódulos
regenerativos, oclusão vascular), seja de
forma dinâmica (disfunção endotelial e
aumento do tônus vascular).
-Quando surgem os nódulos regenerativos,
dificultando o fluxo sanguíneo pela veia porta
e congestionando o fluxo nessa veia, além de
ocorrer a liberação de fatores angiogênicos.,
formando uma circulação colateral, surgem
as varizes esofágicas.
-Ocorre ainda o desvio de sangue para o leito
esplâncnico, leva a vasodilatação
esplâncnica, a qual é responsável pelo
aumento do oxido nítrico e do glucagon,
podendo levar a uma síndrome hipercinética.
Varizes esofágicas: (veias dilatadas no esôfago que

causar uma hemorragia importante, causada
hipertensão arterial nos vasos sanguíneos no fígad
redor dele - hipertensão portal).
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Gradiente de pressão venosa hepática (GPVH): usado para medir a hipertensão portal. Usado em pesquisas. Se refere a quanto de rigidez a veia
porta está enfrentando na entrada do fígado.
 GPVH < 5mmHg: normal
 GPVH 5-10mmHg: hipertensão portal leve.
 GPVH > 10mmHg: hipertensão portal clinicamente significante. Surgimento de varizes.
 GPVH > 12mmHg: elevado risco de sangramento por ruptura de varizes esofagogástricas.
 GPVH > 16mmHg: elevada mortalidade.
Como diagnosticar a cirrose:

 Forma assintomática: quando o paciente fez uma biopsia ou US, por exemplo.
Ocorre em 40% dos casos, através de exame clínico de rotina, no caso de pacientes
que tem alterações persistentes da função hepática, ou nos que fazem Elastografia
hepática, biopsia hepática, ou até nas autopsias.
 Forma sintomática: podem haver manifestações gerais, manifestações decorrentes
de disfunção hepatocelular e da hipertensão portal, ou ainda descompensações.
 Sinais e sintomas: anorexia, perda de peso, fadiga, câimbras musculares,
equimoses, infertilidade, amenorreia, oligomenorreia, diminuição da libido,
impotência sexual, icterícia, prurido, colúria, hematêmese, melena, aumento
do volume abdominal, edema de MMII, alteração do sono e alteração no
comportamento.
 Exame físico: hepatomegalia, esplenomegalia, aranhas vasculares,
telangiectasias, eritema palmar, hipocratismo digital, contratura Dupuytren,
ginecomastia, atrofia testicular, rarefação de pelos, caput medusae (circulação colateral em cabeça de medusa), icterícia, ascite,
astex/flapping (tremor quando hiperestendemos a mão do paciente), anéis de kayser-fleisher (doença de Wilson – acúmulo de cobre) ou
fetor hepatcus.
 Diagnóstico laboratorial: prolongamento TP, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, aumento das transaminases (TGO/TGP>1), aumento FA e
GGT, plaquetopenia (pela esplenomegalia que rouba as plaquetas), anemia, leucopenia e hiponatremia.
 Diagnóstico por imagem: através da ecografia abdominal, tomografia e ressonância magnética.
 Ainda é possível realizar uma endoscopia digestiva alta, que irá mostrar as varizes esofágicas. Carcinoma hepatocelular =
tumor do fígado cirrótico
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Avaliação e acompanhamento de um paciente com cirrose:

1- Devemos primeiro estabelecer a etiologia da cirrose, através de uma boa anamnese, a qual irá nos guiar no pedido de exames:
 Álcool: consumo, ASL/ALT>2 e GGT elevada.
 Hepatite B: HBsAg, HBeAg e DNA HBV.
 Hepatite C: anti-HCV, RNA HCV e genotipagem HCV
 DHGNA: US com esteatose e marcadores não invasivos.
 Hemocromatose: ferro, ferritina e saturação de tranferrina.
 Doença de Wilson: ceruroplasmina, cobre sérico e cobre urinário 24h.
 Deficiência alfa1-antitripsina: níveis séricos baixos e estudo genético.
 Hepatite autoimune: FAN, anti músculo liso, anti-LKM.
 Colangite biliar primaria: anti-mitocôndria.
2- Prognóstico da cirrose:
 Assintomático: sobrevida média de 12 anos.
 Sintomático: sobrevida média de 2 anos. Principalmente nos casos descompensados e/ou com desenvolvimento de complicações como
hemorragia varicosa, ascite, encefalopatia, icterícia ou carcinoma hepatocelular.
 A probabilidade de evolução para descompensação é 5-7%/ano.
Acompanhamento
3- Endoscopia digestiva alta: realizar para todos os pacientes com diagnóstico. Pode ser utilizado para
acompanhamento de acordo com o tamanho das varizes e o estágio da cirrose.
4- Rastreio de carcinoma hepatocelular: realizar US 6/6 meses (com ou sem alfa fetoproteína – prediz
gravidade quando alta) afim de identificar qualquer nódulo. É a neoplasia maligna primária do fígado mais
frequente (90%), e a 3ª causa de morte por câncer no mundo.
5- Se nódulo identificado: é necessário fazer um exame dinâmico (usar contraste) para identificar se há “wash
in” (hipervascularização arterial) e “washout” nas fases venosa/tardia, características comuns de
carcinoma basocelular. Realiza-se TC trifásica ou RNM.
6- Avaliação de ascite: realizar exame físico, exames de imagem e paracentese diagnósticaoe de alívio.
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7- Avaliar encefalopatia hepática: quando temos uma disfunção hepatocelular e/ou shunt porto-sistêmico (dificuldade do fluxo sanguíneo) com
acúmulo de tóxicos (amônia, mercaptanos – passam BHE) e aumento da permeabilidade BHE (barreira hemato-encefálica), levando a alterações
cerebrais no paciente.
8- Vacinação: realizar vacinas preventivas das hepatites A e B, priorizando os pacientes suscetíveis e sendo necessário triagem sorológica pré-
vacinal. Além disso, são necessárias as vacinas preventivas da influenza e da doença pneumocócica.
9- Transplante hepático: único tratamento da cirrose. São priorizados os

pacientes com hepatite fulminante, cirrose descompensada (MELD) e
carcinoma hepatocelular.
Critérios de Milão: para transplantar um cirrótico com carcinoma
basocelular, ele deve ter apenas 1 nódulo até 5cm ou 3 nódulos até 3cm.
Se maiores que esses tamanhos, há mais riscos de metástases a distância
e o transplante deixaria de ser curativo.
Descompensações da cirrose: ascite e peritonite bacteriana espontânea,
síndrome hepatorenal, encefalopatia hepática, hemorragia digestiva varicosa e
síndrome hepatopulmonar.
Diagnóstico laboratorial:
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AULA 02  HEPATOPATIAS CRÔNICAS: PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
HEPATITE VIRAL CRÔNICA
Hepatites crônicas: são as que duram mais de 6 meses. As hepatites B e C cronificam, hepatite D e E também podem cronificar.
Transmissão: compartilhamento de seringas, objetos pérfuro-cortantes, hemodiálise, transfusão de sangue, transplante de órgãos, contato sexual
sem preservativos, mãe portadoras de vírus, tatuagem e piercings, e exposição a materiais cortantes coletivos (barbearia, manicure).
HEPATITE C
HCV: é um RNA vírus da família flaviviridae. Foi descoberto em 1989. Em 1993 os “hemobancos” eram responsáveis por 90% das hepatites pós
transfusionais. Em 1996 tornou-se um agravo de notificação compulsórias.
Hoje, estima-se que 70 milhões de pessoas vivem com HCV. A OMS tem o objetivo de eliminar o HCV como problema de saúde pública até 2030.
Genótipos: os genótipos de 1 a 6 são os de maior importância clínica, pois o tratamento é distinto para cada um deles.
Evolução da infecção pelo HCV: a infecção aguda pelo HCV vai se tornar crônica em 80-85% dos pacientes (o RNA viral irá persistir por mais de 6
meses), e cerca de 15-20% terão cura espontânea. Dos que cronificam, 80-90% vão ter hepatite crônica, e desses, 20% irão evoluir para uma cirrose
hepática. Uma vez desenvolvida a cirrose, as taxas de descompensação são de 25% e de hepatocarcinoma são de 3%.
Busca ativa de pacientes: transfusão antes de 1993, uso de drogas endovenosas ou inalatórias, tatuagem, piercings, HIV positivos, nascidos entre
1945-1975, filhos de mães HCV e presidiários ou ex-presidiários.
Marcadores sorológicos da hepatite C:
 Anti-HCV: anticorpo neutralizantes. Não confere imunidade efetiva para infecções subsequentes por HCV e nem confirma infecção. Cicatriz.
 HCV-RNA: identificado por PCR, simultaneamente a elevação das transaminases. Da o diagnóstico de infecção ativa.
Diagnóstico de hepatite C crônica: anti-HCV reagente por mais de 6 meses + confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável (positivo).
Crônica Aguda
Apresentação clínica: febre, fadiga, perda de apetite, náuseas, vômitos, dor abdominal, urina escura, hipocolia, icterícia e dor articular. Além disso,
podemos ter manifestações extra-hepáticas, como artralgia, parestesias, mialgias, prurido, síndrome sicca, síndrome nefrótica, anemia aplástica,
derrame pleural e vasculites.
Passos para o tratamento: confirmação do diagnóstico, genotipagem, conhecer o paciente (saber se é cirrótico ou não), estadiamento da fibrose,
saber se já usou outros tratamentos prévios e conhecer arsenal terapêutico conhecido.
Se houver anti-VHC reagente é necessário fazer um PCR RNA VHC, onde 20% terão resultado negativo (não portador) e o restante será positivo. Dos
positivos, realizar avaliação da fibrose e outras variáveis, após isso realizar genotipagem, e por fim, tomar a decisão terapêutica.
O tratamento da hepatite C crônica está indicado para todos os pacientes, independentemente do estágio da fibrose hepática.
As opções terapêuticas variam, de acordo com cada genótipo.
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O paciente com hepatite C deve ser imunizado para as hepatites A e B, e receber insumos e orientações para praticar sexo seguro e evitar a ingestão
de álcool. Além disso, todos os profissionais da saúde devem estimular a adesão ao tratamento.
Comparação entre tratamento com interferon e drogas de ação direta (DAAS):
 Interferon: posologia complexa, tratamento toxico, restrições terapêuticas, interação medicamentosa, 40-47% de cura, tratamento que duram
de 48-52 semanas e 15.821 tratamentos/ano.
 DAAS: posologia simples e oral, efeitos adversos mínimos, mínima interação medicamentosa, >90% de cura, 12-24 semanas e 30000 ttos/ano.
Objetivos do tratamento: o principal objetivo é alcançar a resposta virológica sustentada (RVS) = carga viral indetectável (obtida em 12-24semanas
após fim do tratamento, dependendo do tempo do tratamento oferecido). Além de aumentar a qualidade e a expectativa de vida do paciente,
diminuir a incidência de complicações da doença hepática crônica, reduzir a transmissão do HCV e evitar a progressão para cirrose, carcinoma
hepatocelular e óbito.
Resumindo: a infecção pelo vírus C é prevalente no Brasil. Temos altas taxas de RVS com os novos DAAS (>95$). Há necessidade de identificar os
pacientes infectados, através de uma busca ativa.
HEPATITE B
HBV: é u vírus DNA, da familia hepadnaviridae.
Transmissão: parenteral, vertical ou sexual.
Tempo de incubação: 30-180 dias.
Vacina: 3 doses. 95% produzirão os anticorpos.
Marcadores:
 HBsAg: marcador de superfície. Este é o primeiro marcador sorológico a
aparecer na infecção aguda, detectado entre 1-10 semanas após a
exposição ao vírus. É eliminado dentro de 4-6 semanas pelos pacientes que se
recuperam; persistente nas formas crônicas. Significa que tenho o vírus.
 Anti-HBs: Este é o anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (contra o HBsAg). É o único anticorpo que confere a
imunidade contra o VHB. Indica imunidade ativa (contato prévio com o
vírus ou resposta à vacina – no caso da vacina apenas ele estará positivo), ou na imunidade passiva (quando há o uso da imunoglobulina
anti-hepatite B ou transferência de anticorpos maternos durante a gestação
 HBcAg: antígeno central do HBV (core); é um antígeno intracelular, não sendo secretado.
 Anti-HBc Total: O Anti-HBc é utilizado na triagem para detectar tanto, o anticorpo IgG quanto, o anticorpo IgM. Por isso, diante do
resultado reagente, é importante definir se é devido aos altos títulos de IgG (mostra que já teve contato com o vírus; aumenta na fase
de recuperação) ou de IgM (fase aguda - pode também estar presente na fase crônica quando ocorrer a reagudização da infecção).
 HBV DNA: mede a carga viral e a replicação do vírus.
 HBeAg: indicativo de replicação viral e infectividade; surge no período de incubação; presença associada à detecção do HBV-DNA; é rapidamente
eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg. Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade. Cepas
mutantes: mutação pontual na região pré-core - bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA na ausência de HBeAg).
 Anti-HBe: ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe. Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA, indicando interrupção da replicação viral.
História natural da infecção pelo HBV: no caso de infecção aguda, há >90% de cronicidade se infectado na infância, e <5% em adultos. Quanto a
infecção crônica, 30% desenvolvem cirrose. Dos cirróticos, 4-6% evoluem para carcinoma hepatocelular, e 23% descompensam.
Metas da OMS para hepatite B até 2030: eliminar a hepatite viral como problema de saúde pública até 2030. Que 90% das crianças tenham a primeira
dose da vacina ao nascimento, que 100% das doações de sangue sejam testadas e 90% tenha acesso a injeções seguras. Que 90% das pessoas estejam
cientes da infecção e que 80% dos portadores estejam em tratamento.
Diagnóstico:
80
Intepretação dos marcadores sorológicos da hepatite B:
Risco de cirrose e CHC nos pacientes com HBV: consumo de álcool e fumo, sexo masculino, extremos de idade, história familiar de CHC e contato
com carcinógenos como anafilotoxinas.
Replicação viral persistente, a presença de cirrose, o genótipo C do VHB, a mutação pré-core e a coinfecção com HIV e HCV, levam a maior
probabilidade de evolução para formas graves.
Obs: Embora a cirrose seja um fator de risco para CHC, 30 a 50% dos casos de CHC associados ao VHB ocorrem na ausência de cirrose.
** No caso de pacientes com hepatite B crônica, devemos imunizar todos os contatos familiares para hepatite B, e imunizar todos os pacientes com
vacina para hepatite A.
Objetivos do tratamento da hepatite B: diminuir ou cessar a replicação viral, induzir o portador inativo (perda do HBeAg e soroconversão anti-HBe),
erradicar a infecção, clareamento do DNA-VHB, perda do HBsAg, normalizar as enzimas e a histologia e diminuir inflamação e fibrose. Essa é uma
forma de prevenção das complicações tardias (como a cirrose) e diminuir o índice de evolução para CHC.
HEPATITE D
HDV: é um vírus RNA defectivo, que necessita da função do vírus B (HBV) para a sua sobrevivência e disseminação. Os vírions do HDV necessitam
do envelope sintetizado pelo HBV para terem sua formação completa.
Formas de infecção: coinfecção (simultânea com o HBV) que aumenta a frequência de hepatite fulminante de 1 para 5%. Superinfecção, que consiste
na infecção em alguém cronicamente infectado pelo HBV, tendo uma taxa de 20% de hepatite fulminante, e maior risco de cirrose (70% em 2 anos).
Marcador: Anti-HDV (IgM e IgG).
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
Bebida alcoólica: substancia psicoativa mais consumida no mundo. É o maior fator de risco evitável de diversas doenças. A maioria das mortes
atribuíveis são por conta de doenças cardiovasculares, gastrointestinais (cirrose) e câncer.
Segurança do limite de álcool:
 Ingestão leve a moderada: risco reduzido de doença arterial coronariana.
 Consumo crônico intenso de álcool: aumento do risco de cardiomiopatia, hipertensão, arritmias atriais e AVC hemorrágico
 O álcool é um agente cancerígeno reconhecido. Não é conhecido limite de consumo para risco de câncer.
 O uso crônico de álcool é um fator de risco para cirrose. Não está claro se existe uma relação dose-resposta contínua e se existe um limite no
qual o risco emerge.
 Riscos de consumo excessivo x consumo diário ainda é controverso
 A interrupção do consumo em qualquer momento reduz risco de progressão da doença e ocorrência de complicações.
Álcool e risco para cirrose: o risco de desenvolver cirrose aumenta com a ingestão de 60-80g/dia de álcool para homens, e 20g/dia de álcool para
homens, em 10 anos ou mais. Mulheres tem metabolização hepática mais lenta.
CAGE: é um teste preciso de diagnostico ambulatorial para dependentes de álcool. A presença de 2 respostas afirmativas sugere uma indicação
positiva de dependência de álcool.
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1- Você já pensou em largar a bebida

2- Você ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu habito de beber?
3- Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
4- Bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca?
AUDIT: outro questionário, ele avalia se há risco de consumo de álcool nocivo (quando >8 para homens >60 anos, e quando >4 para mulheres
adolescentes ou homens <60 anos), e avalia dependência de álcool quando >20.
Achados laboratoriais da doença alcoólica:
 TGO > 2-6x o limite superior da normalidade na hepatite alcoólica grave.
 TGO/TGP > 2: sugestivo de doença alcoólica (90%).
 TGO/TGP > 3: mais sugestivo de doença alcoólica (96%).
Evolução da doença: uma pessoa com fígado normal, 90% dos homens que tomarem >60g de álcool por 2 semanas vão desenvolver esteatose, a
qual é reversível com a abstinência de 4-6 semanas. Dos que desenvolvem esteatose, 20-40% terão fibrose, e ainda podemos ter 10-35% que irão
desenvolver esteatohepatite, e desses, 40-50% desenvolverão fibrose. Dos que tem fibrose, 5-20% podem evoluir para cirrose.
Fatores de risco para dano hepático crônico: mulheres, obesidade, dieta, polimorfismos, alcoolismo, fumo, hepatite viral, HIV e hemocromatose.
Hepatite alcoólica:
 Clínica: icterícia recente, junto a outros sinais de descompensação hepática (ascite, EPS) em pacientes com consumo abusivo de álcool. O sinal
principal é a icterícia progressiva, geralmente associada a febre, cansaço, perda de peso e desnutrição.
 Histologia: esteatohepatite.
 Laboratório: neutrofilia, hiperbilirrubinemia, AST > 2x LSN e AST/ALT > 1,5-2. Quando grave, teremos prolongamento de TP, hipoalbuminemia
e plaquetopenia.
Avaliação da gravidade da hepatite alcoólica: há diferentes modelos prognósticos com objetivo de identificar pacientes de alto risco e morte. O
escore de Lille avalia a resposta ao tratamento com corticoide.
>32: grave; indicação de tto.

>20: alto risco; mortalidade no 90o dia.
>=9 + mDF >=32: prognóstico ruim e
benefício em uso de corticoide.
>0,45: indica não resposta aos corticoides.
DOENÇA HEPATITE GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA)
É a principal causa de hepatopatia crônica no mundo. Nos EUA é a segunda causa de transplante hepático.
Leva ao aumento da mortalidade geral (DCV, neoplasias, doenças hepáticas), sendo a presença de fibrose o preditor mais importante.
Definição: esteatose em > 5% dos hepatócitos (analise histológica – biópsia) ou fração de gordura >5,6% (espectroscopia por RM). Desde que se
exclua o consumo excessivo de álcool (20g/dia para mulheres e 30g/dia para homens), infecção viral e causas secundárias.
MAFLD: deve passar a se chamar Doença Hepática Gordurosa associada a Disfunção Metabólica. Evidência de acúmulo de gordura no fígado
(esteatose hepática) através da análise histológica (biópsia), imagem ou biomarcadores sanguíneos, associado a um dos três critérios: sobrepeso ou
obesidade, presença de DM2 e evidencia de disfunção metabólica.
 Disfunção metabólica é definida por 2 ou mais dos critérios listados abaixo:
 Circunferência abdominal >102/88cm em homens/mulheres caucasianos e >=90/80cm em homens/mulheres asiáticos.
 PA >=130/85mmHg ou uso de anti-hipertensivos.
 Triglicerídeos plasmáticos >=150mg/dL ou tratamento medicamentoso específico.
 Colesterol HDL lasmático <40mg/dL para homens e <50mg/dL para mulheres ou tratamento medicamentoso específico.
 Pré-diabetes – glicemia de jejum 100-125mg/dL ou glicemia 2 horas pós-dextrosol 140-199mg/dL ou HbA1c 5,7% ou 6,4%.
 HOMA escore >=2,5.
 PCR ultrassensível >2mg/L.
Esteatose simples: esteatose hepática, sem lesão hepatocelular e que raramente leva a fibrose. Tem baixo risco de progressão para cirrose e
insuficiência hepática.
Esteatohepatite não alcoólica (EHNA): lesão hepatocelular, com balonização dos hepatócitos e infiltrado inflamatórios. A fibrose pode estar ausente
ou presente. Há maior taxa de progressão da fibrose, cirrose e CHC. O diagnóstico definitivo é feito a partir de biopsia hepática.
História natural da DHGNA: a esteatose simples evolui em 4-5 anos para EHNA, que dentro de 8-14 anos pode levar a cirrose, e depois de 3-7 anos a
CHC. Estima-se que 40% das DHGNA progride para fibrose.
Condições relacionadas: manifestação hepática da síndrome metabólica, como DM, obesidade, dislipidemia e HAS.
DHGNA e obesidade mórbida: há uma grande associação, sendo que pacientes submetidos a CB 65-90% evoluem para DHGNA, 15-70% a EHNA e 1-
4% para cirrose. IMC >=40kg/m2.
Diagnóstico da esteatose hepática: história clínica + métodos que permitem avaliar a presença de esteatose. Esses métodos podem ser invasivos,
como biópsia hepática; ou não invasivos como US, CT, espectroscopia, RNM, CAP e biomarcadores séricos de esteatose.
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Diagnóstico de EHNA: a biopsia hepática é o padrão ouro. Podemos ainda, usar marcadores de estresse oxidativo (níveis plasmáticos de vitamina E,
glutationo peroxidase), marcadores de inflamação (dosagem sérica de citocinas TNF-alfa e adiponectinas), e marcadores de apoptose. Tudo sob
investigação, mas indisponíveis para a maioria dos casos.
Diagnóstico da fibrose hepática: a biópsia hepática é o padrão ouro. Ainda há métodos não invasivos, que são os laboratoriais e imagem.
Diagnóstico de DHGNA: RM por espectroscopia, Elastografia.
Abordagem não farmacológica da DHGNA: perda de peso (dieta hipocalórica; 3-5% para melhorar esteatose e 7-10% para fibrose), exercício
(prevenção ou redução da esteatose, inclusive com melhora histológica) e cirurgia bariátrica.
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Reumatologia
AULA 01  LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - LES
Definição: doença autoimune, sistêmica, crônica, que se caracteriza por produção de auto anticorpos, formação e deposição de imunocomplexos,
inflamação de diversos órgão e dano tecidual. Essa doença se caracteriza por manifestações clínicas extremamente polimórficas, existindo períodos
de exacerbação e de remissão.
Epidemiologia: acomete predominantemente mulheres em idade fértil, isso ocorre principalmente por causa do estrogênio. Ocorre raramente em
crianças e em idosos. Mais comum em afros descentes, asiáticos, caribenhos e hispânicos do que caucasianos. O início da doença é
predominantemente (65%) entre 16-55 anos (20% em <16 anos, e 15% >55 anos). Nas crianças o lúpus é mais grave que em adultos, já em idosos o
lúpus tende a ser mais brando.
Etiologia: Possui etiologia multifatorial e complexa. Tem relação com fatores genéticos, hormonais, imunológicos e ambientais (UVB).
O LES é uma doença heterogênea, sem características ou testes patognomônicos. Suas características clínicas podem se assemelhar a outras doenças.
A doença pode afetar qualquer órgão:
 Comprometimento leve: cutâneo-articular.
 Comprometimento mais grave: renal, sistema nervoso, miocárdio, pulmonar, hematológico.
Sintomas constitucionais: fadiga (queixa mais comum), febre (doença ativa, mas pode ser uma infecção concomitante), mialgia (comum) e
emagrecimento (relacionado tanto com a doença pela diminuição do apetite ou doença GI associada; quanto o tratamento – efeitos adversos GI –
geralmente ocorre após o diagnóstico). Alguns pacientes apresentam ganho de peso (por retenção de Na e água devido a hipoalbuminemia que
pode ocorrer na síndrome nefrótica ou enteropatia perdedora de proteínas; ou por aumento da ingesta pelo uso de glicocorticoides).
Envolvimento articular: pode haver artrite, caracterizada como migratória, poliarticular e simétrica, moderadamente dolorosa, não erosiva (diferente
da AR) e raramente deformante (essas deformidades são redutíveis/reversíveis, ocorrem por frouxidão dos tendões, sendo possível reposicionar na
posição original). Na radiografia, há ausência de erosões ou cistos, diferenciando da artrite reumatoide.
Envolvimento mucocutâneo: rash malar (eritema asa de borboleta, que poupa os sulcos nasolabiais), fotossensibilidade, lesões discoide
(inflamatórias, que podem deixar cicatrizes), queda de cabelo (alopecia), úlceras orais e/ou nasais indolores (diferente de aftas, herpes, etc).
Envolvimento cardíaco: pericardite com ou sem derrame, endocardite Libman-Sacks (não infecciosa, e clinicamente silenciosa), doença arterial
coronariana e bloqueio cardíaco (lúpus neonatal).
Envolvimento vascular: fenômeno de Reynaud (vasoespasmos de extremidades, associados a palidez, cianose e rubor de mãos e pés), vasculite
(geralmente cutânea) e doença tromboembólica.
Envolvimento gastrointestinal: esofagite, pseudo-obstrução intestinal, enteropatia perdedora de proteínas, hepatite Lúpica, pancreatite aguda,
vasculite mesentérica, isquemia mesentérica, peritonite. Esses sintomas também podem ser causados por reações adversas à medicações, e por
infecções, não só por conta do LES.
Envolvimento Pulmonar: pleurite com ou sem derrame pleural, pneumonite, doença pulmonar intersticial, hipertensao pulmonar, síndrome do
pulmão encolhido e hemorragia alveolar. É importante diferenciar estes sintomas de uma possível infecção, principalmente em pacientes em uso de
imunossuprimidos.
Manifestações neuropsiquiátricas: disfunção cognitiva, síndromes cerebrais orgânicas, psicose, convulsão, cefaleia, neuropatias
periféricas/cranianas, distúrbios de movimento, mielite, meningite, depressão e ansiedade.
Manifestações hematológicas; anemia por doença crônica (mais comum) ou anemia hemolítica (mais raro, porém mais grave, e requer tratamento
imediato), leucopenia (por conta de uma linfopenia e/ou neutropenia; se relaciona a uma doença mais ativa; ou por medicamentos), plaquetopenia,
linfonodomegalia (cadeia cervical, axilar e inguinal) e esplenomegalias.
Envolvimento oftalmológico: ceratoconjuntivite sicca (síndrome do olho seco), vasculite retiniana, neuropatia óptica, episclerite, esclerite e uveíte
anterior. Não esquecer da toxicidade ocular secundárias aos medicamentos.
Envolvimento Renal: a nefrite lúpica (glomerulonefrite) ocorre em 50% dos pacientes. É preciso fazer uma triagem periódica da presença de nefrite
nos pacientes com lúpus, através do exame de urina, aonde observamos sedimento urinário, presença de proteinúria e creatinina sérica, além de
PA, anti-DNA e complementos. A partir disso, classificamos a nefrite de acordo com a tabela abaixo:
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 A biopsia renal é útil para avaliar o tipo de nefrite, e a extensão do comprometimento.

 Padrões de lesão glomerular da nefrite na histologia:
EXAMES
Exames laboratoriais:
 Hemograma completo: anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia.
 Creatinina: disfunção renal.
 EQU: hematúria, proteinúria e/ou cilindrúria.
 PCR e VHS: aumentados.
 Eletroforese de proteínas séricas: hipergamaglobulinemia.
Exames mais específicos para o lúpus, que dão um suporte para o diagnóstico:
 FAN: usado para o diagnóstico agudo da doença. Reagente em praticamente todos os pacientes com LES. Se o FAN ser positivo, devemos testar
outros autoanticorpos. Ajuda na exclusão da doença, quando negativo. Padrão e titulações são importantes.
 Anti DNA dupla hélice e anti Sm: altamente específicos para LES, com uma sensibilidade de 70% e 30% respectivamente.
 Anti Ro/SSA e anti La/SSB: presentes >20% dos pacientes com lúpus. Associados a sindrom de Sjogren.
 Anti RNP: DMTC (doença mista do tecido conjuntivo). Presentes em ¼ dos pacentes com LES.
 Anti P: especifico para o Lupus, mas tem baixa sensibilidade.
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 Anticorpos antifosfolípideo: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM, anti B2 glicoproteína IgG e IgM).
 C3 e C4.
 Relação proteinúria/creatinúria em amostra de urina.
Outros exames:
 FR / anti CCP (fator reumatoide): na dúvida se o paciente tem artrite reumatoide ou lúpus. 1/3 dos pacientes com lúpus tem CCP positivo, mas
FR é bem especifico para artrite reumatoide.
 Hepatite B, hepatite C, parvovírus B19, EBV: descartar quadros infecciosos (diagnóstico diferenciais).
 CPK: pode significar uma miosite ou miopatia, não é muito comum no Lúpus.
 Proteinúria e creatinúria de 24h.
 Biopsia de órgão (pele e rim principalmente)
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Usados como meio de categorizar os pacientes e incluir eles em pesquisas. Auxiliam no diagnóstico.
Critérios EULAR/ACR 2019: usado para diagnóstico precoce.
 LES = FAN positivo >= 1:80 + pontuação >=10
Critérios SUCC de 2012:
 LES = pelo menos 4 critérios (incluindo 1 clínico + 1 imunológico) ou;
 LES = biopsia renal com nefrite lúpica e FAN e/ou anti DNA reagentes.
Critérios de ACR 1997:
 LES = no mínimo 4 critérios.
DIAGNÓSTICO
Achados clínicos (história + exame físico) + achados laboratoriais + exclusão de diagnósticos alternativos + critérios de classificação auxiliam
Na ausência de “critérios de diagnóstico”:
 LES definitivo: paciente que atende critérios ACR 1997 ou SLICC 2012.
 Provável LES: paciente que não atende critérios ACR1997 ou SLICC2 012 mas tem outras manifestações não incluídas nos critérios.
 Lembrar que existe a doença indiferenciada do tecido conjuntivo, que são os pacientes que não preenchem critério diagnóstico para lúpus ou
outras doenças, mas tem manifestações do tecido conjuntivo. Pode evoluir para lúpus ou outra doença, mas precisa de um tempo maior de
observação.
Diagnósticos diferenciais: artrite reumatoide, rhupus, doença mista do tecido conjuntivo, doença indiferenciada do tecido conjuntivo, esclerose
sistêmica, síndrome de Sjogren, vasculite, doença de Behçet, dermatomiosite/polimiosite, doença de Still do adulto, doença de Kikuchi, doença do
soro, fibromialgia, infecções, esclerose múltipla, malignidades, e purpura trombocitopênica trombótica.
Condições associadas: síndrome antifosfolipídeo, síndrome de Sjogren secundária, fibromialgia, osteonecrose, osteoporose, infecções e outras
doenças autoimunes.
TRATAMENTO
A abordagem deve ser individualizada e guiada pelas manifestações predominantes da doença, avaliando a atividade e a gravidade da doença (isso
é eito através de dados do histórico do paciente, exame clinico, e exames laboratoriais). Avaliar tratamentos já realizados, ou que estão em uso.
Lembrar que o paciente pode estar com a doença aguda, cronicamente ativa ou em remissão.
Exames laboratoriais de acompanhamento: hemograma completo, PCR e VHS, creatinina, anti DNA dupla hélice, C3 e C4 e IPC. São os que alteram
dependendo da atividade da doença.
Intervenções não farmacológicas: proteção solar, dieta balanceada, exercício, cessação do tabagismo, imunizações apropriadas, tratamento de
comorbidades e aconselhamento sobre gravidez/contracepção.
Tratamento farmacológico:
 Hidroxicloroquina ou Cloroquina: é prescrito para todos os pacientes comLES.
 Terapia adicional: baseado na gravidade da doença e nas manifestações que o paciente apresenta.
 Manifestações leves (ex mucocutânea ou articular): uso de AINE ou Corticóide em baixa dose (≤7,5 mg prednisona/dia), se necessário.
 Manifestações moderadas (ex constitucional, cutânea, articular ou hematológicos): corticóide em dose moderada (15 mg prednisona/dia)
e Metotrexate/Azatioprina (poupador de corticoide), se necessário.
 Manifestações graves (renal - NL III, IV e V - e SNC): é necessário um tratamento que induz a remissão. Corticóide em alta dose (1-2mg/kg
prednisona/dia ou pulsoterapia) + Ciclofosfamida/Micofenolato/Rituximabe, se necessário. Para manutenção: Azatioprina/Micofenolato.
LUPUS INDUZIDO POR DROGAS
Representa 6-12% de todos os casos de lúpus.

Surgem após a administração de medicamentos, sendo a hidralasina e procainamida os mais envolvidos.
Sintomas são semelhantes ao LES, com maior comprometimento subcutâneo, musculoesquelético, sintomas constitucionais e esclerosite. Os
sintomas hematológicos, neuropsiquiátricas e renais são muito raros.
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As manifestações cessam ao parar de usar o remédio desencadeante.
AULA 02  GOTA
Artropatias microcristalinas: doenças articulares e periarticulares que são ocasionadas pela deposição de microcristais nos tecidos, causando
enfermidades secundárias às inflamações por essas deposições. Deposição de:
 Monourato de sódio (MUS): ocasiona a gota.
 Pirofostato di-hidrato de cálcio (CPPD): causa Doença por deposição de pirofosfato de cálcio (DDPC).
 Fosfato básico de cálcio/apatita: ocasionado Doença por deposição de apatita.
 Outros cristais: Cistina, tirosina, colesterol, fosfato de alumínio, corticoides, ...
Gota: ocasionada por deposição de cristal de monourato de sódio (MUS). Bioquimicamente, ela se caracteriza pela saturação de urato no líquido
extracelular, e consequentemente, se reflete no sangue por uma hiperuricemia (níveis de ácido úrico acima da normalidade no sangue – ≥ 6,8mg/dl
– relacionado a solubilidade).
 A hiperuricemia é uma pré-condição necessária para ocorrer a gota, mas não é suficiente para ocorrer a doença. É necessário um processo
inflamatório na região de deposição destes cristais. A maioria dos pacientes com hiperuricemia não desenvolvem a doença.
Manifestações clínicas: crises de gota (surtos recorrentes de uma artrite inflamatória - causa a dor), artropatia gotosa crônica e gota tofácea (tofos),
além disso, a gota pode se manifestar na forma de nefrolitíase e nefropatia crônica (nos pacientes em que tem outras comorbidades além da gota).
Fisiopatologia: o urato (ácido úrico) é o produto final do metabolismo das purinas. Nos humanos cerca de 80% da síntese endógena de purina resulta
em ácido úrico. A síntese de purinas ocorre a partir do catabolismo dos ácidos nucleicos celulares e da biossíntese das próprias purinas. Apenas 20%
do nível de ácido úrico é advindo do catabolismo das purinas elementares (da dieta). A eliminação do ácido úrico é essencialmente renal. Dessa
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forma, entendemos que a hiperuricemia pode estar relacionada com a diminuição da excreção renal ou intestinal (1/3 da excreção), ou uma
superprodução do urato (erro inato da produção de purinas).
Fatores de risco:
 Não modificáveis: sexo masculino, idade avançada, etnia e variações genéticas.
 Modificáveis: obesidade, HAS, DRC, uso de diuréticos tiazídicos e de alça, tratamento pós menopausa e transplante de órgãos, uso de
ciclosporina e AAS, exposição a toxinas (chumbo), dieta rica em carne/frutos do mar, álcool, produtos com alto teor de frutose/sacarose.
Por que a doença se chama Gota? É uma doença muito antiga, ela advém desde o tempo da idade média. Naquela época se diz que o diabo vinha a
noite e pingava um veneno no dedo do pé do paciente. A Gota também ficou conhecida como “Disease of kings”, porque muitos reis conhecidos
tiveram, por serem mais obesos e ingerirem mais quantidade de álcool. Isso fazia que o estereótipo da pessoa que tinha gota, era de um homem
entre 30-60 anos, gordo, que fazia ingesta de álcool e hipertenso.
Epidemiologia: a prevalência da doença vem aumentado por conta da: maior longevidade, mudanças de estilo de vida, influências dietéticas e
crescente prevalência de comorbidades (obesidade e síndrome metabólica, DM, HAS, doença arterial coronariana...). Se preconiza que 20% dos
adultos nos EUA tenham hiperuricemia e que 3,9% tenham gota.
É predominante do sexo masculino 4:1, pico de incidência na 4ª-5ª década nos homens e na 6ª-8ª década nas mulheres e a prevalência em mulheres
aumenta na pós-menopausa (o estrogênio tem efeito uricosúrico - aumenta níveis de urato).
Possui forte relação com o histórico familiar (40%) e é rara abaixo dos 45 anos.
A idade é um fator importante na doença, pois implica em cofatores múltiplos, como: redução de função renal, maior uso de diuréticos e outras
drogas, alterações no tecido conjuntivo favorecendo formação de cristais e maior prevalência de osteoartrite.
História Natural: todos os pacientes com gota têm hiperuricemia. Lembrando que a
hiperuricemia não, necessariamente, causa deposição dos cristais de urato.
-Nesse gráfico, 1º estágio é assintomático, mas com hiperuricemia (hiperuricemia
assintomática), que dura 10 anos ou mais.
-Cada traço preto representa uma crise de gota aguda, que se pode chamar de gota
intermitente aguda.
-Cada espaço sem nenhum traço representado se chama período intercrítico, em que
o paciente está assintomático.
-Pode-se observar que conforme o tempo passa o período intercrítico fica menor e
as crises ficam mais frequentes e com maior duração.
-É importante destacar que o tempo decorrente da 1º crise até o desenvolvimento
da doença crônica é de 12 anos, o paciente pode até esquecer que a doença. Só que
conforme o tempo passa as crises começam a ficar mais constante e os períodos sem
crise menores.
Hiperuricemia assintomática: se caracteriza pela elevação do nível sérico de ácido úrico, sem manifestações clínicas de gota/nefropatia. Geralmente
é secundária a aqueles pacientes que usam diuréticos, que tem síndrome metabólica, podendo ser mais permanente. Alguns estudos mostram que,
a longo prazo, níveis altos ácido úrico, podem ser fatores de risco para gota, doença renal e doenças cardiovascular. A hiperuricemia é fator preditivo
para hipertensão, DAC, HAS e predispõe maior morbimortalidade CV. A maioria dos pacientes com hiperuricemia não desenvolvem
eventos clínicos pela deposição de cristais de urato; mas todo paciente com gota tem hiperuricemia em algum estágio da doença.
Crise de gota: é uma doença inflamatória, na qual o paciente tem dor, edema, calor e hiperemia na região.
-O pico de dor é de 4-12 horas.
-Os sintomas tendem a se resolver de forma completa em alguns dias há 2 semanas. A resolução do quadro ocorre independente
de medicação, ou seja, o paciente pode apenas esperar a dor passar e o quadro pode se resolver, como pode buscar ajuda para
analgesia da dor.
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-O paciente possui limitação física do local acometido.

-As crises de gota, geralmente ocorrem da noite para o dia, predominando pela manhã cedo, geralmente, entre meia noite e 8hs da manhã (por
conta da temperatura corporal mais baixa, níveis de cortisol mais baixos e leve desidratação).
-A 1ª crise ocorre geralmente em uma só articulação (monoartrite), sendo que 50% das vezes ocorre na 1ª articulação metatarsofalângiana ou joelho.
-O que predispõe a crise: fatores físicos (traumas e cirurgias) e alimentares (inanição, álcool e alimentos gordurosos), comorbidades e medicamentos
(próprio tratamento para a gota, diurético tiazídicos e de alça e AAS). São condições que causam distúrbios generalizados na concentração de ácido
úrico ou que aumentam a atividade pró-inflamatória das células e interagem com os cristais já depositados nos tecidos ou fluidos extracelulares.
Período intercrítico: é o período entre as crises, em que articulações previamente afetadas que se encontram livres de sintomas.
-Pode durar anos, mas com o tempo, os ataques se tornam mais frequentes, com maior duração e envolvem mais articulações.
-Este período é uma boa oportunidade para se fazer o diagnóstico.
-Pode-se fazer uma artrocentese (retirada do líquido sinovial da articulação) e encontrar os cristais de MUS.
-Exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico.
-Mesmo o paciente estando assintomático, neste período, segue acontecendo a deposição contínua dos cristais, podendo formar um tofo.
Artropatia gotosa crônica (Gota tofácea): usualmente, ocorre após 10 anos de gota aguda intermitente.
-Na artropatia, geralmente, não há períodos livres de dor (embora pode ocorrer dor e edema articular - menor intensidade do que nos flares – crises).
-Tofos podem já existir na fase inicial e estar ausente na fase avançada.
-“Gota reumatoide”: diagnóstico diferencial com artrite reumatoide, porque os tofos podem ser confundidos com os nódulos reumatoides. A gota é
uma artropatia mais assimétrica e a AR é uma artropatia mais simétrica. Além disso, na gota temos as alterações radiográficas clássicas e os cristais
de urato nas lesões nodulares. Gota temos erpsão em saca bocado, na AR é outro tipo de lesão.
Tofos: são coleções de cristais de urato densamente compactados.
-Podem calcificar em tecidos conjuntivos e podendo desenvolver uma reação inflamatória.
-Podem ser visíveis ou apenas palpáveis e, geralmente, são indolores (a não ser quando inflamados).
-Possuem tempo para surgimento de 3 a 42 anos (média 10-12 anos).
-Locais principais: orelhas, dedos, punhos, joelhos, bursa olecraniana, tendão de Aquiles, superfície ulnar do antebraço. Outros locais: pirâmides
renais, valvas cardíacas, esclera.
Outras condições clínicas associadas:

 Doença renal:
 Nefropatia crônica pelo urato: Deposição de cristais de MUS na medula e pirâmides renais.
 Insuficiência Renal Aguda causada por hiperuricemia e síndrome de lise tumoral: Liberação maciça de purinas durante a lise celular, e os
MUS precipitam nos túbulos renais.
 Litíase: 10 a 25% dos pacientes.
Classificação da gota:
 Primária: Relacionados à subexcreção ou superprodução de ácido úrico, frequentemente associada dieta, uso excessivo de álcool e síndrome
metabólica.
 Secundária:
 Doenças mielolinfoproliferativas: leucemias, metaplasia mieloide, Policitemia vera, linfomas, etc.
 Hemoglobinopatias: drepanocitose, anemias hemolíticas
 Drogas: diuréticos, salicilatos em baixas doses, pirazinamida, etambutol, L-dopa, quimioterápicos, ciclosporinas, tacrolimo, ácido nicotínico.
 Outras: dietas ricas em purinas, inanição, saturnismo, cetose, estados de hiperinsulinemia ou resistência a insulina, psoríase, sarcoidose,
hiperparatireoidismo, insuficiência renal, depleção de volume plasmático.
Exames laboratoriais: o melhor momento para avaliar o paciente é 2 semanas após a crise, pois nos momentos de crise o ácido úrico pode estar
normal ou mais baixo.
 Ácido úrico sérico: 7mg/dl – 6,5mg/dl.
 Ácido úrico urinário: 300-800mg/24h.
 BQM: HMG, VHS, glicemia, HDL, triglicerídeo, função renal e urina.
 Líquido sinovial: 20.000-100.000 céls/mm3 (glóbulos brancos, predominando neutrófilos).
 Microscopia de luz polarizada: os cristais apresentam forma de agulha e birrefringência negativa.
 Auxilia no diagnóstico, pois em outras doenças os cristais são diferentes.
Achados radiológicos:
 Raio X:
89
 Fase Inicial: Pode estar normal ou com aumento de partes moles.

 Com a repetição das crises: Começa a apresentar osteopenia periarticular e erosões ósseas (que possuem característica de saca-bocado,
resultado do depósito de tofos.
 Artropatia crônica: Ocorrem erosões grosseiras (assimétrica), redução dos espaços articulares, deformidades articulares, osteófitos,
anquilose, imagens tofáceas.
 Ecografia: pode-se perceber uma densidade linear hiperecoica, nas setas imagem C e D (sinal do duplo contorno - fica sob a superfície da
articulação). Também podem ser vistos os tofos(parecem áreas mais nebulosas).
 Tomografia de energia dupla: pode-se ver a deposição de urato nos espaços articulares e periarticulares. Ajuda a diferenciar dos cristais de
cálcio.
Diagnóstico:
90
Critérios de classificação: não são usados para diagnóstico.

Diagnósticos diferenciais: artrite séptica, trauma, doença por deposição de outros cristais, celulite, artrite reumatoide e EpA.
TRATAMENTO
Geralmente dividido em 3 etapas: Resolução da crise de gota; Prevenção das recorrências das crises; e Medidas para redução do ácido úrico.
Controle da crise da gota: objetivo de obter o termino dos sintomas (melhora espontaneamente em 2 semanas)
 AINEs e Corticoide são a 1ª linha de tratamento.
 AINEs (qualquer classe):
 Naproxeno 500 mg 2x/dia ou;
 Indometacina 50 mg 3x/dia por 5-7 dias.
Obs.: AINEs e a Colchicina, são a opção de tratamento para pacientes com infecção concomitante, intolerância ao corticoide, diabetes, pós-operatório
(corticoides diminuem a cicatrização).
 Glicocorticóide VO:
 30-60mg/dia de Prednisona por 5-10 dias.
 É uma opção de tratamento para pacientes que não podem usar AINEs e que não são candidatos para infiltração intra-articular de
Corticoide.
 Glicocorticóide intra-articular: geralmente quando tem-se até 2 articulações acometidas, sem infecção concomitante.
 É feito uma artrocentese para diagnóstico, e já se aproveita para infiltrar o corticoide intra-articular.
 Em pacientes que não tem indicação para este tratamento, damos preferência para o Corticoide VO.
 Colchicina: se iniciada nas primeiras 24h, 1mg + 0,5mg após 1h + 0,5mg 12/12h. Tratamento de segunda linha.
Prevenção de crises:
 Colchicina 0,5 mg 1-2x/dia ou;
 AINEs / corticóide em dose baixa: quando se tem intolerância a colchicina.
 Duração:
 Pacientes sem tofos: 3-6 meses após normalização da uricemia.
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 Pacientes com tofos: duração incerta, mas se preconiza até resolução dos tofos.
Medidas para reduzir o ácido úrico:
 Mudança do estilo de vida (é fundamental para o sucesso do tratamento): redução da massa corporal, controle comorbidades, dieta pobre em
alimentos ricos em purinas (carne, vísceras, peixes e frutos do mar), redução do consumo de álcool (cerveja/destilados), redução do consumo
de bebidas e alimentos ricos em frutose (maça, laranja), evitar drogas associadas à hiperuricemia.
 Anti hipertensivo de escolha: Losartana (efeito hipouricemiante).
 Drogas hipouricemiantes: prevenir e reverter a deposição de cristais de urato nas articulações (artropatia), no trato urinário (nefrolitíase), no
interstício renal (nefropatia) e tecidos e órgãos (tofos).
 Indicado para pacientes com gota com: crises frequentes de gota (> 2 crises/ano), sinais clínicos ou radiográficos de artropatia gotosa
crônico, tofos, insuficiência renal (TFG <60), nefrolitíase recorrente, hiperuricosúria (excreção de ácido úrico > 1100 mg/dia).
 Medicações e indicações para a terapia hipouricemiante:
 Objetivos do tratamento: Ácido úrico sérico < 6mg/dL na ausência de tofos ou < 5mg/dL na presença de tofos.
Alopurinol: inibidor da xantina oxidase.

 Inibem a produção direta de ácido úrico.
 Se crise recente: iniciar após 2 semanas da crise.
 Indicação: hiperprodução ou hipoexcreção de ácido úrico.
 Dose:
o 100 a 900mg/dia, com ajuste a cada 2-4 semanas. Vai aumentando a dose de 100 em 100mg (ajuste lento) até alcançar o alvo
o Se IRC (Insuficiência Renal Crônica): iniciar 50mg/dia e aumentar de 50 em 50mg.
o Se o paciente não atingir a meta mesmo em dose máxima (900mg/dia), associar um uricosúrico.
 Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal, náuseas e erupções cutâneas, síndrome de hipersensibilidade pelo alopurinol (febre,
erupção cutânea, etc).
Agentes uricosúricos: inibição da URAT1, aumentando a excreção de ácido úrico no túbulo contorcido proximal pela excreção de urato.
 Indicação: excreção urinária de ácido úrico reduzida e sem IRC, e excreção normal na presença de hiperuricemia (redução relativa).
 Contra-indicações: evitar se nefrolitíase ou nefropatia por ácido úrico ou IRC.
 Drogas e doses:
-Benzobromarona 50 a 200mg/dia.
-Probenecida 250mg BID até 500 a 1000mg 3x/dia.
 Efeitos colaterais: rash, precipitação de ataque, intolerância TGI, formação de cálculos.
Uricase: catalisa a conversão do urato em alantoína.

 Pegloticase (uricase porcina): Usada para não respondedores às demais terapias. 8mg IV, 2/2sem. Risco de reações infusionais.
 Rasburicase (uricase recombinante): Usada na síndrome de lise tumoral. Experiência limitada no tratamento da gota.
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AULA 03  OSTEOPOROSE
Características: Baixa massa óssea, ruptura da microarquitetura e fragilidade esquelética. Essa característica tem como desfecho clínico importante
o risco aumentado de fraturas.
Epidemiologia: Possui um grande impacto econômico e social. É a enfermidade do esqueleto de maior incidência no mundo. É a 2ª causa
musculoesquelética de morbidade nos idosos. Há estudos, no Brasil, que indicam que há 5,5 milhões de brasileiros com osteoporose e 1,6 milhão de
fraturas secundárias à osteoporose por ano.
-Ocorre preferencialmente em pessoas idosas e em mulheres, após a menopausa, chegando a ser 70%. Já estudos brasileiros apontam que a
prevalência em mulheres após a menopausa é de 25% e a mortalidade fratura de quadril é prevalente em 21-30% dos casos.
FISIOPATOLOGIA
-O osso proporciona o suporte mecânico necessário para os músculos, para as articulações e para a proteção dos órgãos internos. Além disso, ele se
comporta como um reservatório mineral que serve para a homeostase do cálcio e possui nichos que servem para a hematopoese de células.
-O osso está em um contínuo e dinâmico processo de renovação que acontece na superfície do tecido ósseo.
-Os osteoclastos são responsáveis pela reabsorção.
-Os osteoblastos são responsáveis pela produção da matriz óssea.
-O tecido ósseo se organiza na forma de tecido cortical ou trabecular.
-Normalmente há um equilíbrio entre a reabsorção feita pelos osteoclastos e a formação de nova matriz pelos osteoblastos, contudo na osteoporose
ocorre um predomínio da reabsorção em relação a deposição de nova matriz. Como consequência, as colunas de howship e os canal havers ficam
incompletos, provocando o afilamento das trabéculas e gerando redução da densidade mineral óssea. Esse quadro resulta em um osso frágil, uma
baixa qualidade óssea, o que pode ocasionar em fraturas.
Causas de perda óssea e baixa massa óssea e fatores associados às fraturas osteoporóticas:
DIAGNÓSTICO
A abordagem da osteoporose varia muito de um país para o outro, por questão de custo, de disponibilidade de exame etc.
O diagnóstico pode ser feito de duas formas:
 Na presença de uma fratura por fragilidade, principalmente se for na coluna vertebral, do quadril, do punho, do úmero, da costela e da pelve.
Isso sem a necessidade de medir a densidade mineral óssea.
 Fratura por fragilidade se refere as fraturas que não envolvem grandes traumas. Ex.: quebrou a perna porque caiu da própria altura.
 Densidade mineral óssea (DMO) menor ou igual a -2,5 DP em relação à média observada na população jovem, medida pela absorciometria de
dupla energia por raios X (DXA). Padrão ouro.
A osteoporose não possui nenhuma manifestação clínica até que ocorra uma fratura, contudo deve-se fazer uma boa anamnese e um bom exame
físico a fim de buscar os fatores que podem contribuir para a perda da massa óssea, assim diminuindo a incidência de futuras fraturas. Além disso,
deve-se excluir causas secundárias de osteoporose.
Fatores de risco: idade (o risco dobra a cada década), sexo feminino, etnia branca ou oriental, baixo índice de massa corporal o Inatividade física,
história prévia pessoal ou familiar de fratura, baixa DMO do colo de fêmur (obtida através DXA), uso de glicocorticóide oral (que seria uma dose de
5 mg/dia de prednisona por mais de 3 meses), tabagismo, etilismo (≥ três unidades de bebidas alcoólicas ao dia) e baixa ingestão dietética de cálcio.
Causas:
 Primária: Essa não ocorre decorrente de nenhum outro fator (associada ao envelhecimento). Os
exames laboratoriais geralmente, são normais.
 Secundária: Está associada com outra causa. Os exames laboratoriais vêm alterados.
Exames laboratoriais: Função renal e hepática, hemograma, avaliação metabolismo do Ca (PTH, cálcio,
fósforo, fosfatase alcalina, 25-hidroxi vitamina D, calciúria 24hs), TSH, eletroforese de proteínas
séricas, testosterona ou estrógeno, progesterona, FSH, LH (pré menopausa).
 Auxílio na avaliação do turnover ósseo: existem dois marcadores bioquímicos, o CTX e o PINP:
 CTX: telopeptídeo C-terminal de colágeno tipo I, que é um marcador de reabsorção óssea.
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 PINP: grupo amino do pró-peptídeo do colágeno tipo I, que é um marcador de formação óssea.
 Eles fazem uma análise indireta da atividade de remodelação óssea/modelação óssea. Porém possuem um valor propedêutico baixo, sendo
mais utilizado em pesquisas clínicas.
 Exame DXA (densitometria óssea): esse é o exame padrão ouro para diagnóstico, em que se faz a medida da densitometria óssea através da
absorciometria por raios X.
Ela depende do pico de massa óssea (atingindo na 2ª década de vida) e da perda óssea subsequente  influência genética > estilo de vida.
Com o resultado da DAX vai se fazer uma comparação com um banco de dados do próprio aparelho, o qual vai fornecer alguns escores, que vão
situar a densidade óssea da pessoa em questão em comparação com a população adulta jovem e com a faixa etária dessa pessoa. Os escores:
 Escore T: Mostra o número de desvios padrões (DP) em que a DMO do indivíduo examinado se encontra em relação ao grupo de indivíduos
adultos jovens do banco de dados de referência. Vai estabelecer o risco de a pessoa ter fraturas. Ele divide as pessoas em normais, em
osteopenicos e em osteoporóticos. Auxilia no diagnóstico.
 Locais de avaliação T score? Coluna lombar (L1-L4), fêmur proximal (colo do fêmur ou fêmur proximal total) e rádio 33% (se em demais
locais não for possível).
 Escore Z: Mostra número de DP em que a DMO do indivíduo examinado se encontra em relação ao grupo de indivíduos da mesma faixa
etária do banco de dados de referência. Serve de alerta para causas secundárias de osteoporose. Não defini o risco de fratura, porém esses
dados são importantes para o acompanhamento do indivíduo que possui osteoporose. Seu valor normal não afasta a necessidade de tratar
este doente.
Quando se faz a DXA? Em mulheres ≥ 65 anos, em homens ≥ 70 anos, em mulheres pré menopausa e em homens entre 50-70 anos se fatores
de risco. Pode ser feito também em adultos com fratura por fragilidade, com doença ou condição associada a baixa massa óssea ou perda óssea,
em usuários de fármacos que causam baixa massa óssea ou perda óssea, em mulheres interrompendo a estrogenioterapia devem ser avaliados
por DXA, assim como qualquer indivíduo não tratado em que a evidência de perda óssea preceda o tratamento, e na monitoração da resposta
ao tratamento.
 Radiografia de coluna: há alguns locais que orientam que se faça uma radiografia da coluna simples lateral da coluna torácica e lombar, que
pode ser útil para identificação de fraturas vertebrais.
 FRAX®: calcula a probabilidade absoluta em 10 anos de uma fratura osteoporótica maior (fratura de quadril, vertebral, úmero ou punho) e de
fratura de quadril. Nesse instrumento de avaliação se utiliza várias características do paciente:
FRATURAS OSTEOPORÓTICAS
Locais mais acometidos: Vértebras, fêmur proximal e rádio distal.

-Maior causa de morbidade/mortalidade devido a osteoporose.
-Possui caráter silencioso, podendo acontecer após trauma mínimo ou queda da própria altura (são traumas de baixo impacto), e a radiografia
simples pode ser útil no diagnóstico de fratura.
Fratura de Vértebras: Tem prevalência subestimada. Na maioria das vezes é assintomática e apenas 25% têm diagnóstico clínico. É muitas vezes
diagnóstica por acaso na radiografia. Quando o paciente tem sintomas, se caracteriza por uma dor aguda na região da coluna dorsal ou lombar.
Pode-se perceber uma redução na estatura do paciente, mas isso só acontece quando já ocorram várias fraturas na coluna. Nos casos de fraturas
graves ou múltiplas, pode-se ter uma deformidade com hiper cifose dorsal que é chamada de “corcunda de viúva”.
Fratura de fêmur: Ocorre em indivíduos mais idosos, após 70 anos. Geralmente ocorrem devido a quedas, o paciente acaba caindo sentado, sobre o
fêmur, pois não conseguem se defender da queda. É a fratura mais grave da osteoporose, pois 18 a 34% morre em 6 meses após a fratura, de 12 a
20% morre depois de 1 ano da fratura e 50% dos pacientes se tornam incapacitados. Corcunda de viúva.
Fratura de rádio: Também chamado de fratura de colles. Ocorre em mulheres logo após a menopausa (ainda tem força muscular que permite que
elas se defendam na queda com as mãos, ficando todo peso sobre os punhos fragilizados). É sintomática. Pode evoluir com dor e deformidade em
mais de 50% dos casos.
PREVENÇÃO
Deve começar na infância e na adolescência, para que a pessoa consiga ter hábitos que a ajudem a atingir um pico de massa óssea e esse pico se
conserve ao longo da vida o Minimizar a perda óssea e otimizar a restauração óssea.
Prevenção ao longo da vida: Ingestão adequada de cálcio, exposição solar, exercício físico, tabagismo e etilismo.
Abordagem dos fatores de risco: Evitar medicamentos que interfiram com o metabolismo ósseo (antiácidos a base de alumínio, heparina,
anticonvulsivante, levotiroxina e, principalmente, glicocorticoides). Evitar armadilhas arquitetônicas facilitadoras de quedas ▪ Atentar para efeitos
adversos do uso de medicamentos para outras comorbidades.
Exercícios físicos: Todos os tipos de atividade física podem contribuir para a saúde óssea. Exercícios físicos resistidos, supervisionados, principalmente
que envolvam fortalecimento de quadríceps e exercícios com suporte do próprio peso podem associar-se a uma redução das quedas. Exercícios de
alto impacto na adolescência podem auxiliar para um ganho de massa óssea.
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Cálcio: Necessidades diárias de 1.000-1.200 mg cálcio/dia. Essa necessidade básica de preferência deve ser suprida por meio de fonte dietética (pelo
menos 50%). A suplementação pode ser usada se necessária e já existem várias formulações disponíveis como:
 Carbonato de cálcio: é o mais usado e tem maior biodisponibilidade (cerca de 40%).
 Citrato de cálcio: opção para pacientes com litíase renal, acloridria, gastrectomias ou bariátricas.
 A suplementação deve ser distribuída em 2-3 doses por dia, nunca ultrapassando 600mg por dose.
 Não se pode ingerir mais de 2 gramas de cálcio por dia devido ao risco de toxicidade.
 Existe muita discussão a respeito da suplementação do cálcio com relação ao risco cardiovascular, uma pesquisa de meta análise concluiu que
a suplementação de cálcio em pacientes com RCV aumentava em até 30% as chances de infarto, outros estudos foram feitos e não obtiveram
essa mesma conclusão, logo ainda é um tema muito controverso, deve-se ter atenção nesses pacientes.
Vitamina D: É um pró hormônio, o qual é sintetizada na pele através da exposição aos raios UVB. As fontes alimentares de vitamina D são escassas.
A forma ativa da vitamina D é o Calcitriol (1α,25-diidroxi-vitamina D).
 Seus precursores são: Colecalciferol (vitamina D3), Ergosterol (vitamina D2), w Calcidiol (25-hidroxivitamina D).
 Nos seres humanos, apenas 10% a 20% da vitamina D necessária à adequada função do organismo provém da dieta. As principais fontes
dietéticas são a vitamina D3 (colecalciferol, de origem animal, presente nos peixes gordurosos de água fria e profunda, como atum e salmão) e
a vitamina D2 (ergosterol, de origem vegetal, presente nos fungos comestíveis). Os restantes 80% a 90% são sintetizados endogenamente.
 Ela possui importância na fisiologia osteomineral, principalmente na absorção gastrointestinal do cálcio.
 A maior causa de deficiência da vitamina D é a exposição solar inadequada.
 Valor normal/adequado para a saúde óssea: 20-40 ng/mL, ou seja, > 30 ng/mL.
 Objetivo: manter nível adequado
 Dose de reposição em pacientes com deficiência é de 50.000/semana por 8 semanas.
 Dose de manutenção: 600-2000 UI/dia.
 Tratamentos com altas doses de vitamina D não são indicados em nenhuma situação clínica, o limite seguro é de no máximo 4.000 por dia
(quando se toma a dose de 50.000 semanal, não há problema, mas se for mais de 4.000 por dia pode ser tóxico).
TRATAMENTO
Objetivo terapêutico: Aumento da massa óssea e diminuição do risco da ocorrência de fraturas.

Para quais pacientes de oferece essa terapia:
Fármacos anti reabsortivos: vão bloquear as funções dos osteoclastos

 TRH: “terapia de reposição hormonal”.
 O estrogênio é um hormônio que tem um papel de evitar a reabsorção óssea.
 Na menopausa ocorre uma queda do estrogênio o que acaba favorecendo maior absorção óssea, deixando os ossos mais frágil podendo
favorecer futuras quedas.
 A terapia de reposição hormonal atualmente é indicada para o tratamento dos sintomas do climatério, na menopausa e em mulheres com
menos de 60 anos e menos de 10 anos de menopausa.
 Importante destacar que o estrógeno diminui o risco de fraturas vertebrais, de quadril, mas não o de vertebrais.
 Além disso a suplementação de estrogênio prolongadamente está associada a aumento do risco tromboembolismo e câncer de mama, por
isso acaba não suplementando para todas as mulheres
 Raloxifeno:
 É um modulador seletivo do receptor de estrogênio.
 Internacionalmente são chamados de SERM.
 Ele possui um efeito de inibir a reabsorção óssea.
 Diminui o risco de fratura vertebral, mas não protege para fraturas de quadril e não vertebral.
 Associado a aumento do risco tromboembolismo e exacerbação dos sintomas de climatério e discreta redução do câncer de mama. Usado
em situações pontuais.
 Deve ser administrado por VO 60mg/dia
 Bisfosfonatos:
 É a classe de medicamentos mais importantes no tratamento da osteoporose.
 São análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico.
 Eles se ligam nos cristais de hidroxiapatita, nos sitos de remodelação e inibiam a atividade de remodelação dos osteoclastos.
 Possuem eficácia comprovada e acesso mais fácil.
 Os bisfosfanatos orais devem ser tomados em jejum, 30-60min antes das refeições, com o copo cheio de água, e evitar deitar depois.
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 Não devem ser usados em pacientes com depuração de creatinina com valores inferiores a 35mL/min, pelo aumento do risco de
hipocalcemia transitória, osteonecrose de mandíbula e fratura atípica de fêmur.
 Manter bisfosfonato por no máximo 10 anos e realizar avaliações a cada 2 anos.
 Reavaliar reavaliações da continuação do uso a cada 3-5 anos.
 Considerar “férias” levando em conta os riscos e benefícios para cada paciente
 Exemplos:
 Alendronato: VO 10mg/dia ou 70mg/semana.
 Ibandronato: VO 100mg/mês ou EV 3mg/ano.
 Risendronato: VO 35mg/semana ou 150mg/mês.
 Ácido zolendronico: EV 5mg/ano
 Denosumabe:
 É um anticorpo monoclonal humano.
 Administração: SC 60mg a cada 6 meses.
 Possui uma ligação importante com o fator ativador nuclear Kappa B (RANKL). É uma citocina pertencente à família do fator de necrose
tumoral que está envolvida na atividade de osteoclastogênese.O denosumabe acaba bloqueando a ligação do RANK com o RANKLigante e
isso diminui a reabsorção óssea.
 Reduz a incidência de fratura vertebral, de quadril e não vertebral.
 Pode ser utilizado em pacientes com IRC.
 Efeitos adversos: hipocalcemia, infecções de pele, rash.
 Após a suspensão ocorre uma rápida perda da massa óssea (pode ser usado outro medicamento para evitar isso).
Fármacos anabólicos: vão aumentar a formação óssea.

 Teriparatida.
 É um fragmento sintético do PTH.
 Ele proporciona um aumento da atividade dos osteoblastos.
 Indicado para os pacientes que não tiveram sucesso com outras formas de tratamento e que possuem alto risco de desenvolver fraturas.
 Não se usa em um período de mais de 2 anos.
 É administrado na forma SC 20 mg/dia.
 Reduz a incidência de fratura vertebral, quadril e não vertebral.
 Efeitos adversos: câimbra, náusea, e tontura.
 Após a suspensão ocorre uma rápida perda da massa óssea.
 Contraindicações: hiperparatireoidismo, hipercalcemia, risco aumentado de osteossarcoma, e IRC.
Tabela para avaliação dos fármacos e sua recomendação:
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Hematologia
AULA 01  HEMOGRAMA
Componentes do sangue: 55% plasma + 45% células + 99% eritrócitos + <1% leucócitos.
Hematócrito: divisão entre a parte sólida e liquida do sangue.
ELEMENTOS DO SANGUE
Eritrócitos.
Leucócitos:
 Granulócitos: neutrófilos, eosinófilos e basófilos.
 Agranulares: linfócitos T, B e natural killer e monócitos.
Plaquetas.
FUNÇÕES
Glóbulos vermelhos: transporte de O2.

Glóbulos brancos: defesa do organismo.
Plaquetas: coagulação.
ERITROGRAMA
Componente Unidade O que é

Número de eritrócitos milhões/uL
Hemoglobina g/dL Proteína das hemácias
Hematócrito E x VCM (%) Fração de hemácias no sangue
VCM = volume corpuscular médio. Ht x 10/E (fL) Volume das hemácias
HCM = hemoglobina corpuscular média. Hb x 10/E (pG) Volume da hemoglobina
CHCM = concentração de hemoglobina Hb/Ht (%) Concentração de hemoglobina dentro
corpuscular média. da hemácia
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RDW = amplitude de distribuição dos glóbulos (%) Variabilidade do tamanho das células.
vermelhos. Grau de anisocitose.
Histograma
Contagem de eritroblástos Precursores das hemácias, que se
encontram apenas na medula óssea.
Podem indicar anemia hemolítica
quando no sangue periférico
(estímulo aumentado a eritrogênse).
Reticulócitos Células jovens de até 48h (hemácias
imaturas). Refletem o estado
regenerativo da medula.
Alarmes HEMOGRAMA
Valores de referência:
 Macrocitose (células maiores que o normal) > 98 X Microcitose (pequenas) < 80.
Normocíticas/normocrômicas Macrocíticas Microcíticas/hipocrômicas
RDW: o normal é de 11-14%

Anisocitose/poiquilocitose
Reticulócitos: se não há B12, não há ferro e não há ácido fólico, não tem reticulócitos. 0,5-2% do total de eritrócitos (50000 – 200000/uL).
LEUCOGRAMA Granulócitos:
 Neutrófilos: bastonetes e segmentados.
Leucocitose: aumento de leucócitos  Eosinófilos.
Leucopenia: diminuição de leucócitos.  Basófilos.
Causas de neutrofilia: doenças infecciosas, doenças inflamatórias agudas, IAM, acidose Monócitos.
diabética, intoxicações exógenas, picadas de artrópodes e ofídios, corticoides, lítio e outros. Linfócitos.
Neuropenia: < 1600 na raça branca, e <1200 na raça negra. Ocorre por infecções,
agranulocitose (fármacos antitireóideos, fenotiazinas, e clozapina), tricoleucemia, leucemia de grandes linfócitos granulares, artrite reumatoide, LES
e neutropenia crônica benigna.
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Eosinófilo: função de fagocitose. Normal 1-4%. A eosinofilia ocorre nas alergias e parasitoses.
Basófilos: ricos em histamina e heparina. 0,25-0,5%. Importantes na resposta aguda. Aparecem aumentados na leucemia mieloide crônica.
Monócitos: 5-10%. Precursores de macrófagos nos tecidos. Realizam fagocitose de bactérias, fungos, vírus e debris.
 Monocitose: endocardite sub-aguda, tuberculose (doença cavitaria pulmonar e forma ganglionar), brucelose e leucemia mielomonocítica
crônica.
Linfócitos T: responsáveis pela imunidade celular.
Linfócitos B: responsáveis pela imunidade humoral. Anticorpos.
 Linfocitose: > 4000/microlitro. As causas são esplenectomia, infecções virais, infecções bacterianas e síndromes linfoproliferativas (leucemias
linfocíticas aguda e crônica).
 Linfopenia: <1000/microlitro. As causas podem ser ransitorias (após vacinação, doenças inflamatórias e infecciosas graves e estresse) ou
duradouras (pós radioterapia, drogas imunossupressoras, doença de Hodgkin, LES e AIDS.
Plaquetas:
 Plaquetose: doenças mieloproliferativas crônicas, pós-hemorragia, infecções ou inflamações crônicas, lesões teciduais, hemólise e anemia
ferropriva.
 Plaquetopenia: EDTA, gravidez, medicamentos, hiperesplenismo, infecções, PTI, PTT, e doenças hamatológicas.
AULA 02  ANEMIAS
Anemia: significa redução da hemoglobina, geralmente é acompanhada de redução concomitante do hematócrito e número de eritrócitos.
-OMS: homens – 13g/dL; mulheres – 12g/dL (mínimos de hemoglobina).
-São classificadas de acordo com critérios (considerar faixa etária, etnia, raça, origem) = morfológicos e fisiopatológicos.
Critério fisiopatológico: classifica as anemias de acordo com sua base fisiopatogênica em 3 grandes grupos:
1. Anemias por deficiência de produção.
2. Anemias por excesso de destruição de eritrócitos (são as hemolíticas).
3. Anemias por perdas sanguíneas.
Abordagem inicial das anemias:
-Primeiro passo, depois de diagnosticada anemia, é analisar a porcentagem de reticulócitos encontrados no sangue periférico  vai estar
aumentando quando houver um aumento de destruição de células e vitaminas normais ou perda aguda; vai estar diminuído quando existir déficit
de produção.
 Anemias por déficit de produção:
 Deficiência de elementos essenciais: ferro; ácido fólico; vitamina B12 (anemia ferropriva e anemia megaloblástica).
 Deficiência de produção nos eritroblastos: aplasia medular; aplasias hereditárias; SMD; infiltração medular (leucemias, mieloma,
carcinomas, mielofibrose); endocrinopatias; insuficiência renal crônica; cirrose; doenças inflamatórias crônicas.
 Anemias por excesso de destruição:
 Corpusculares: defeitos na membrana; déficit enzimático; hemoglobinopatias; porfirias; saturnismo; hemoglobinúria paroxística noturna.
 Extracorpusculares: anticorpos (alo ou autoanticorpos, drogas); hiperesplenismo; trauma mecânico (próteses valvulares,
microangiopatias); infecções (malária, closdridium).
 Anemias por perdas de sangue:
 Hemorragias agudas (acidentes, varizes de esôfago no cirrótico, ...).
 Hemorragias crônicas (menstruação excessiva, úlceras e tumores gastrointestinais, verminoses, ...).
ANEMIA FERROVPRIVA
-Por deficiência de produção (ferro).
-Ferro é um componente essencial na síntese da hemoglobina e da mioglobina; além de participar de muitas reações como na cadeia respiratória,
citocromo onde é componente essencial.
-Na dieta habitual é fornecido ao organismo em média 14mg/dia, porém apenas 1-2mg são absorvidos, ou seja, 5-10% do ferro ingerido.
Absorção do ferro: o ferro nos alimentos está, geralmente, na forma férrica (Fe3+), que é pobremente solúvel em pH acima de 3 e assim é
pobremente absorvido. Em contraste, ferro ferroso (Fe2+) é mais solúvel, mesmo em pH de 7 ou 8 vistos no duodeno, como resultado é mais
facilmente absorvido. O Fe3+ é modificado para Fe2+ no ácido do estômago.
-Após a absorção combina-se a transferrina (transportador) e através de seus receptores (TfR) é capaz de ligar-se a dois átomos de Fe. Esses
receptores cedem o ferro ao eritroblastos, na medula óssea ou a outros tecidos onde ele ficará armazenado.
Quadro clínico: os sintomas são mais ou menos intensos de acordo com a velocidade de instalação da anemia; os principais sintomas são fadiga,
tonturas, sonolência, e anorexia; os sintomas mais frequentes encontrados no exame físico são palidez cutâneo mucosa, alterações tróficas de pele
e anexos, glossite atrófica (desaparecimento das papilas da língua).
Diagnóstico:
 Baseado no estudo da série vermelha do sangue (↓hemoglobina, ↓hematócrito e o número de hemácias pode estar normal ou ↓);
 Características morfológicas são microcitose e hipocromia;
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 Anisocitose (diferença de tamanho das células) é frequente;

 VCM e CHCM ↓;
 Reticulócitos ↓, subindo após início da terapêutica;
 Dosagem de ferro sério (baixa); saturação de transferrina (baixa); ferritina (baixa); capacidade ferropéxica (aumentada – capacidade de captar
o ferro); ferro da medula óssea (diminuição dos sideroblastos).
Tratamento: eliminar causas responsáveis pela expoliação de ferro (hemorragias, parasitas, ...). Reposição de ferro (preferência pela via oral com
sulfato, gluconato, succinato ou furamato ferroso). Dose de ferro essencial de 200-300mg (pode ocorrer intolerância gástrica, o ferro pode ser
administrado pelas vias endovenosas e intramuscular; a via parenteral deve ser evitada pelo risco de reações de hipersensibilidade aguda ou crônica).
O tratamento VO deve ser mantido de 3-6 meses até a reposição das reservas de ferro.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
-Por deficiência de produção (vitamina B12 ou ácido fólico).

-A vitamina B12 ou cobalamina está presente em alimentos de origem animal, especialmente leite, carne e ovos; existe uma pequena quantidade
nos vegetais. As células parietais do estômago secretam o fator intrínseco (FI) que forma um complexo com a vitamina B12, necessário para o trânsito
intestinal e que após desfazer-se o complexo no íleo é absorvida.
 Causas: anemia perniciosa (doença autoimune contra a célula parietal), gastrectomia, enterites (doença de Crohn, ileíte), e ressecção ileal.
 Tratamento: vitamina B12 injetável (intramuscular) na maioria dos casos. Vitamina B12 VO serve para vegetarianos/veganos. Cobalamina IM
3x/semana 15 dias. Cobalamina IM 2x/semana 15 dias. Manutenção cobalamina IM 1x/mês.
-O ácido fólico é amplamente distribuído nos alimentos animais e vegetais, mas podem ser destruídos pelo calor durante a preparação dos mesmos.
Geralmente as várias formas de folato são absorvidas na metade superior do intestino delgado
 Causas: dieta pobre (alcoolismo, pobreza extrema), anemias hemolíticas, medicamentos (quimioterapia com metotrexato), má absorção.
 Tratamento: usar ácido fólico VO 1mg/dia (só existem comprimidos de 5mg).
Quadro clínico: os principais sintomas são fadiga, tonturas, sonolência, anorexia; atrofia de papilas da língua, ardor lingual, parestesias, sintomas
neurológicos (dificuldade de locomoção, hiper ou hiporreflexia, perturbação mental e até demência).
-Quando diagnosticamos uma anemia megaloblástica não devemos fazer o tratamento de qualquer forma, isso porque se a anemia for por deficiência
de vitamina B12 e tratarmos com suplementação de ácido fólico iremos corrigir o problema metabólico da deficiência de B12, então o paciente passa
a ficar assintomático e até melhorar da anemia. Entretanto, a vitamina B12 também serve para a formação de mielina e a falta de vitamina B12 pode
acabar causando uma importante perturbação na parte neurológica (dificuldades de locomoção, ...).
Diagnóstico: ↓ hb, ↓ht, ↓ hemácias; ↑VCM (macrocitose); vitamina B12 sérica baixa (200-900ng/L); os neutrófilos podem apresentar
hipersegmentação; EDA (atrofia da mucosa gástrica); anticorpo anti célula parietal; dosagem do ácido fólico sérico.
ANEMIA PERNICIOSA
-Doença autoimune que ocorre por ausência do fator intrínseco secretado pelas células da mucosa gástrica que também secretam ácido clorídrico.
-Anticorpos contra as células parietais do estômago levando a atrofia.
-Ocorre atrofia da mucosa gástrica levando a acloridria e diminuição de secreção do FI.
100
Oncologia
AULA 01  CÂNCER DE COLO UTERINO
ANATOMIA
O colo uterino tem a forma cilíndrica e apresenta uma parte interna (endocérvice) e uma externa (ectocérvice).
Ectocérvice: Revestida por um tecido de várias camadas de células planas: epitélio escamoso e estratificado.
Endocérvice: Revestida por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco: epitélio colunar simples.
Junção Escamocolunar (JEC): é a porção que encontra-se entre os 2 tipos de epitélios. Quase a totalidade dos cânceres do colo de útero é de
carcinomas tem sua origem na JEC, podendo envolver células do epitélio escamoso, glandular ou ambos.
Quanto a localização da JEC, ela muda de acordo

com cada fase, como mostra na figura.
Quando ela encontra-se fora do orifício externo,
chamamos de ectopia ou eversão.
Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato
com um ambiente vaginal ácido e hostil,
podendo essas células se transformam por meio
de metaplasia em células mais adaptadas
(escamosas), dando origem a um novo epitélio
situado entre os epitélios originais, chamado de
3ª mucosa ou zona de transformação.
Ainda podemos ter a reversão, quando o epitélio
está mais interno do que o esperado.
ETIOPATOGENIA
-O principal fator de risco para carcinoma de colo uterino é a infecção pelo HPV de alto risco oncogênico, o qual é responsável pela maior parte das
lesões pré malignas e malignas do câncer cervical.
HPV: Há mais de 200 tipos de HPV, e sabe-se que desses pelo menos 40 infectam o epitélio genital. Entre os 13 tipos oncogênicos o HPV16 e o HPV18
são os mais comumente relacionados ao câncer de colo. Entretanto, os tipos HPV6 e o HPV11 são os mais relacionado as verrugas genitais.
 A maioria das vezes quem tem os subtipos de baixo grau podem ter uma remissão espontânea, mas muitas pacientes se angustiam pela presença
das verrugas e preferem fazer a s excisão delas ao invés de esperar a possível remissão.
 Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 51.
 Intermediário: 30, 34, 40, 57.
 Baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44.
 Quanto a evolução do HPV: HPV  NIC I  NIC II  NIC III “Ca in situ”  invasão.
HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
-A infecção pelo HPV é causa necessária para o desenvolvimento do câncer de colo do útero.
101
-A infecção pelo HPV é muito comum. Estima-se que até 80% das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. Entretanto, a
comparação desse dado com a incidência anual mundial da malignidade indica que o câncer de colo uterino é um desfecho raro. Na maioria das
vezes a infecção é transitória e regride entre 6 meses a 2 anos.
-O pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um subtipo viral oncogênico, pode ocorrer o
desenvolvimento de lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja identificação e tratamento
adequado previne a progressão para o câncer cervical invasivo
-Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (tipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados à imunidade, à
genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção
e a progressão para lesões precursoras ou câncer.
-A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com < 30 anos regride espontaneamente, ao
passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente.
-O tabagismo aumenta o risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero, proporcionalmente ao número de cigarros fumados por dia e ao
início em idade precoce.
Os 4 passos que evolvem a evolução do câncer de colo de útero são:
 Infecção do epitélio metaplásico da zona de transição cervical (JEC).
 Persistência da infecção viral.
 Progressão do epitélio persistentemente infectado.
 Invasão até a membrana basal.
Protocolo: Inspeção, Citopatológico, colposcopia, teste de Schiller, histologia e biologia molecular.
Propagação do câncer de colo: Se dá por continuidade aos tecidos da vagina e dos paramétrios, seguindo pelos vasos linfáticos e mais tardiamente
por via hemática.
RASTREAMENTO
Colpocitologia oncológica/Papanicolau/CP: é um método diagnóstico para o rastreamento de câncer de colo uterino. As alterações celulares são
descobertas com facilidade no exame preventivo, popularmente conhecido como Papanicolau ou pré câncer.
O exame deve ser oferecido às mulheres ou qualquer pessoa com colo do útero, na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual.
Após 2 exames anuais consecutivos normais o rastreamento pode ser feito a cada 3 anos.
 Em consultório particular: Se faz diferente do que o MS recomenda. A partir do momento que a mulher possui a 1ª relação sexual ela passa a
fazer o pré câncer de forma anual.
 Resultado do CP:
 Negativo para câncer: Se for o primeiro resultado negativo, repetir o exame preventivo em um ano. Se já tem um resultado negativo no ano
anterior, fazer o próximo exame preventivo daqui a três anos;
 Infecção pelo HPV ou lesão de baixo grau: Repetir o exame daqui a seis meses;
 Lesão de alto grau: O médico decidirá a melhor conduta. Realizar outros exames, como a colposcopia;
 Amostra insatisfatória: A quantidade coletada de material não foi suficiente para fazer o exame. Repetir o exame logo que for possível.
 O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situação especial, pois, em função da defesa
imunológica reduzida e da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado logo após
o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo semestral.
 Contraindicações do CP: estar menstruada, ter usado duchas ou lubrificantes 48h antes.
Objetivo do rastreamento do câncer de colo uterino: identificar todas as mulheres de risco com lesões cervicais pré invasivas, as quais se não tratadas
precocemente podem levar a um câncer invasor.
Citologia: Citologia normal  Alterações inflamatórias  Lesões intraepitelias (displasias)  Carcinoma in situ o Carcinoma invasor
 ASCUS (células escamosas atípicas).
 ASGUS (células glandulares atípicas-alteração que sugere possibilidade de lesão de alto grau).
 Entre os métodos de rastreamento disponíveis citamos a Citologia cervical convencional ou em base liquida (teste de pesquisa de DNA-HPV).
FATORES DE RISCO
Infecção pelo papilomavírus humano (HPV): Principal fator de risco para o desenvolvimento de atipias na zona de transformação. De modo que, a
presença do HPV é responsável por 99% dos casos de câncer de colo uterino.
O HPV consiste em um parasita intracelular, capaz de acelerar a velocidade das mitoses celulares, o que aumenta a chance de desenvolvimento de
atipias. Estudos recentes revelaram que o HPV possui proteínas que interagem com os genes supressores de tumor p53 e erb.
Início precoce da atividade sexual: o início da atividade sexual precoce (< 16 anos) deve ser desestimulada nos primeiros dois anos após a menarca.
Número de parceiros sexuais: Este fator é ainda mais importante. Quanto maior o número de parceiros sexuais, maior a chance de um dos parceiros
ser portador de um vírus de alto risco e maior a chance da parceira desenvolver uma lesão de alto grau ou mesmo um câncer invasor.
Parceiro sexual: Há um risco 4-5X maior de câncer de colo em mulheres que tiveram parceiros com câncer de pênis. Além disso, parceiros com início
precoce da atividade sexual, com vários episódios prévios de IST, com visitas frequentes a profissionais do sexo e tabagistas aumentam a chance da
parceira apresentar câncer cervical.
Multiparidade.
Tabagismo: é fator de risco tanto pela combustão do tabaco que apresenta componentes cancerígenos, quanto pelo redução da imunidade. O habito
de fumar mais de 20 cigarros/dia aumenta 5x o risco de lesões intraepiteliais (NICI, NICII, NICIII).
102
Anticoncepcional: o uso por mais de 5 anos pode contribuir para a permanência da infecção pelo HPV.
Baixa imunidade: transplantados, gestantes, uso crônico de corticoides, portadores de HIV, fumantes, depressão, exposição intraútero a
dietilestilbestrol é um fator de risco para adenocarcinoma de colo e vagina associado ao HPV.
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LIEBG/NIC I)

-Prevalência é alta, assim como a remissão espontânea.
-Ocorre, principalmente, em mulheres mais jovens.
-Com prevalência de 0,8 de todos os exames alterados no Brasil, representando 27% dos exames anormais.
-No Brasil a recomendação é ter seguimento de 6/6 meses, nas pacientes acima de 25 anos e pedir nova
citologia. Quando 2 exames vierem normais continua o rastreamento trienal.
LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (LIEAG/NIC II E III)
-Prevalência de 0,26% de todos os exames alterados no Brasil, representando 9,1% dos exames anormais.
-Tem maior potencial de evolução para o câncer e 1-2% das mulheres com resultado da LIEAG terá diagnóstico de carcinoma invasor.
-A conduta inicial para todas as mulheres com lesão de alto grau deve ser a realização de conização (procedimento cirúrgico em que é retirado um
fragmento do colo uterino em formato de cone, sendo indicado tanto para diagnóstico como para tratamento de lesões superficiais deste órgão,
geralmente causadas pelo vírus HPV.).
QUADRO CLÍNICO
-A doença começa a ser mais frequente entre os 30-39 anos, e se tem seu pico entre os 50-60 anos.
-Os carcinomas pré-clínicos são assintomáticos, comumente diagnosticados pela histologia ou suspeitados pela citologia e colposcopia.
-O câncer do colo tem um desenvolvimento lento, que pode não apresentar sintomas em fase inicial. Nos casos mais avançados, pode evoluir para
sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais.
Câncer de colo sintomático: Apresenta sangramento fácil ao manuseio no exame físico e no coito. Pacientes podem se queixar de secreção vaginal
amarronzada ou amarelada com odor fétido, sangramento fora do ciclo menstrual, e dor.
Nos estágios avançados: Sintomatologia mais exuberante, apresentando corrimento de odor fétido característico e saída de material sanguinolento
e fluido referido como “água de carne”.
Quando há invasão dos paramétrios laterais (fundo de saco): Pode-se ter obstrução ureteral, associada a hidronefrose, podendo ter manifestação
de dor lombar.
103
DIAGNÓSTICO
-Anamnese + exame físico + exames complementares (citologia cervicovaginal, colposcopia e biópsia).

1. Exame pélvico e história clínica: exame da vagina, colo do útero, útero, ovário e reto através do especular, toque vaginal e toque retal (avalia-
se os paramétrios).
Às vezes é necessário realizar curetagem de canal endocervical (raspadinha).
2. Exame Preventivo (Papanicolau - CP).
3. Colposcopia: exame que permite visualizar a vagina e o colo de útero com um aparelho chamado colposcópio, capaz de detectar lesões
anormais nessas regiões.
4. Biópsia: se células anormais são detectadas no CP, é necessário realizar uma biópsia, com a retirada de pequena amostra de tecido para
análise no microscópio.
ESTADIAMENTO
Baseia-se nos achados do exame físico e de

exames complementares:
 Urografia excretora.
 Ultrassom de vias urinarias.
 Cistoscopia.
 Retossigmoidoscopia.
 Radiografia de tórax.
 RNM abdome e pelve.
 TC abdome e pelve.
TRATAMENTO
-Serão considerados algumas variáveis, tais como estadiamento clínico, idade, índice de massa corpórea, condições clínicas, desejo da paciente em
manter a fertilidade e a morbidade dos tratamentos radicais.
-Pode ser cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico na dependência do estágio da doença e das condições de operabilidade.
-Tratamento cirúrgico até IB1.
PREVENÇÃO
Vacina: O Ministério da Saúde implementou no calendário vacinal, em 2014, a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos. A partir
de 2017, o Ministério estendeu a vacina para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. Essa vacina protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18
do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero.
A vacinação e a realização do exame preventivo (Papanicolau) se complementam como ações de prevenção desse tipo de câncer. Mesmo as mulheres
vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 anos), deverão fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não
protege contra todos os tipos oncogênicos do HPV. Para mulheres com imunossupressão (diminuição de resposta imunológica), vivendo com
HIV/Aids, transplantadas e portadoras de cânceres, a vacina é indicada até 45 anos de idade.
Uso de preservativo.
Exame preventivo.
-Existe um protocolo mundial para a prevenção do CA de colo. Consiste em Inspeção, citopatológico, colposcopia, teste de Schiller, histologia e
biologia molecular.
104
Neurologia
AULA 01.A  EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Exame físico neurológico:
 Exame neuropsicológico: nível da consciência, exames do estado mental e funções corticais superiores.
 Exame da motricidade.
 Exame da sensibilidade.
 Exame do equilíbrio e marcha.
 Exame dos nervos cranianos.
EXAME NEUROPSICOLÓGICO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
Consciência: é o reconhecimento do mundo interno e externo. Conscientização de si mesmo e do ambiente, demandando lucidez (ou seja, vigília), e
conteúdo cognitivo (ou seja, pensamentos e percepções).
Nível de consciência: estado aparente de vigília do paciente e da sua resposta a estímulos. Capacidade de reagir aos estímulos.
Escala de Glasgow:
105
Escala de coma de FOUR: adiciona a escala de Glasgow sinais de resposta do tronco encefálico, e sinais encefálicos.
106
Escala de RASS:
EXAMES DO ESTADO MENTAL: o cérebro expressa suas funções cognitivas em vários domínios superpostos, representando conceitualmente como
diagramas de Venn, que podem ser fragmentados em domínios de linguagem, memoria, atenção e função executiva, função visuoespacial e
velocidade de pensamento. O conhecimento cristalizado envolve todos os pontos.
 Tarefas de atenção e concentração.
 Avaliação da memória.
 Linguagem: afasias (broca - motora, wernike - sensitiva, mista e de condução).
 Função executiva.
 Função visuoespacial.
FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES: os testes de ordem superior incluem interpretação de provérbios ou ditos populares e discernimento conforme
demonstrado pelo paciente a situações hipotéticas simples.
Mini mental:
107
MOCA:
EXAME DA MOTRICIDADE
Função motora: inclui verificação da força, do tônus, do volume muscular e presença de movimentos anormais, além dos reflexos (misto).
Atividade motora: ela se divide em alguns níveis, os quais envolvem a unidade motora (neurônio motor inferior, via comum final), e os níveis
segmentares (medula espinhal, tronco encefálico, cerebelar, extrapiramidal e piramidal).
FORÇA MOTORA: graduação da força:

 Grau V: força normal.
 Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular diminuída.
 Grau III: consegue vence a força da gravidade.
 Grau II: não vence a gravidade, movimentos de lateralização apenas.
 Grau I: esboço de contração muscular.
 Grau 0: paralisia total.
Avaliação da motricidade passiva: braços estendidos, flexão da coxa sob o quadril e da perna sob a coxa e ver se tem queda,
Avaliação da motricidade ativa: contra a resistência. Avaliar se a perda de força muscular é distal ou proximal.
Descrever a força:
 Paresia: perda de força.
 Plegia: ausência de força = força motora grau 0.
108
 Monoparesia/monoplegia: em um membro apenas.

 Paraparesia/paraplegia: alteração motora nas pernas.
 Hemiparesia/hemiplegia: no hemicorpo.
 Completa: todo o hemicorpo.
 Incompleta: com predomínio braquial (braço) ou cural (perna).
 Proporcionada: mesmo grau de perda de força em todos os membros.
 Desproporcionada: grau X em MSE e grau y em MIE por exemplo.
 Tetraparesia/tetraplegia: alteração de força em todos os 4 membros (geralmente me lesão medular).
TÔNUS MUSCULAR: é a tensão no músculo relaxado, ou a resistência ao movimento passivo quando não há contração voluntária.
-É avaliado pelo balanço passivo das articulações, que podem revelar aumento (hipertonia) ou diminuição (hipotonia) dessa elasticidade.
Teste do tônus de Babinsk: braços abduzidos, ombros e antebraços flexionados passivamente nos cotovelos. A hipotonia é quando a flexão alcança
um ângulo mais agudo, enquanto na hipertonia há diminuição dessa flexibilidade.
Outros testes: teste de queda de cabeça, movimento de pendulo das pernas, teste de balanço dos ombros e teste de queda de braço (na hipotonia
a queda é mais abrupta).
Hipertonia extrapiramidal/plástica: sinal da roda denteada. Comum no Parkinson.
Hipertonia piramidal/espástica: sinal do canivete. Via corticoespinhal. É elástica (volta a posição inicial).
Escore grau do tônus muscular/escala de Ashworth: usada em pacientes com sequelas de AVC, lesão cerebral grave, etc.
1- Sem aumento do tônus.
2- Leve aumento do tônus (“canivete”).
3- Moderado aumento do tônus.
4- Aumento do tônus acentuado.
5- Rigidez em flexão ou extensão.
MOVIMENTOS ANORMAIS: movimentos involuntários que são observados espontaneamente, e indicam acometimento do sistema extrapiramidal.
Exemplos: tremores (Parkinson), coreia, distonia, atetose, balismo, mioclonias e tiques.
REFLEXOS: é uma resposta involuntária a um estimulo sensorial.

-Os impulsos aferentes originados de um órgão sensorial provocam a resposta de um órgão efetor (que, geralmente, é um músculo).
-É dividido em componentes segmentar (centro de reflexo local na medula espinhal) e suprassegmentar (constituído por vias segmentares e
suprassegmentares descendentes, que controlam/modulam a resposta reflexa)  por conta disso, lesões das vias suprassegmentares causam o
aumento da atividade de alguns reflexos (hiperrreflexia/sinal de liberação piramidal).
-Pode ser motor, sensorial ou autonômico.
-É uma resposta involuntária a um estímulo sensorial.
-Os impulsos aferentes originados de um órgão sensorial, provocam a resposta de um órgão efetor.
-SN segmentar é constituído por todo o SNP e partes do SNC, como medula espinhal e tronco
encefálico, enquanto o sistema suprassegmentar é constituído pelo cérebro e o cerebelo.
Reflexos profundos: bicipital, tricipital, braquirradial, quadricipital, Aquileu, patelar, supinador,
pronador, flexor dos dedos, estilorradial, e outros.
Reflexos superficiais: cutâneo-abdominal, cremastérico, córneo, faríngeo, anal, e cutâneo
plantar lateral.
Registro/graduação: a maioria dos neurologistas classificam os RTP numericamente, da
seguinte maneira:
 0: ausente.
 1+ ou +: presente, mas diminuído.
 2+ ou ++: normal.
 3+ ou +++: aumentado, mas não necessariamente me grau patológico.
 4+ ou ++++: muito hiperativo.
Dessa forma, conseguimos através da história do paciente, associados ao exame físico, determinar algumas síndromes. Exemplos na tabela:
109
1º neurônio motor
EXAME DA SENSIBILIDADE
-Esse sistema sensorial põe o indivíduo em comunicação com o ambiente.

-Estímulo de receptores/órgãos geram impulsos que são levados os SNC por nervos sensoriais; e depois para seus tractos específicos.
Sensibilidade especial: olfação, gustação, audição e visão.

Sensibilidade geral: propriocepção (orientação dos membros no espaço e no corpo) e exteroceptiva.
Exame clínico:
 Tato, dor, temperatura, posição articular e vibração  modalidades primárias.
 Discriminação entre dois pontos.
 Estereognosia, grafestesia, localização tátil  modalidades secundárias: áreas de associação cortical.
 Sensibilidade superficial:
 Tátil: algodão seco, gaze ou pincel.
 Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (ponta romba).
 Térmica: tubo com água quente (<45°C) ou fria (>15°C).
 Sensibilidade profunda:
 Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminencias ósseas.
 Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinético-postural (posição da articulação, coordenação e marcha).
110
EXAME DO EQUILÍBRIO E DA MARCHA
-O equilíbrio e a marcha dependem da integridade da propriocepção. A visão e a função vestibular também são necessárias para o equilíbrio.
EQUILÍBRIO:
Estático: parado, com os pés juntos e paralelos, braços cruzados em frente ao tórax, ficando 30s de olhos abertos e 30s de olhos fechados. Leves
empurrões, braços esticados  manobra de Romberg. Se o paciente abrir o olho já indica alteração, assim como se abrir a base.
Dinâmico: marcha com os olhos abertos e fechados. Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo  andar em tandem.
Outras opções de testes:
Classifica-se a oscilação:
-Grau 1 = Mínima.
-Grau 2 = Leve.
-Grau 3 = Moderada.
-Grau 4 = Perda
completa do equilíbrio.
Nesse teste conseguimos avaliar equilíbrio e sua

manutenção (visão), propriocepção, e aspectos da
motricidade (consegue estender os braços, ficar
sobre uma perna apenas).
111
MARCHA: na marcha normal o indivíduo que se desloca, na patológica é a doença que gera o andar.
Marcha atípica: olhar para frente, balanço harmônico de MMSS, o centro de gravidade desloca primeiro e o pouco com o calcâneo.
Marcha ceifante/hemiplégica: MMSS fletido em 90º em adução, mão fechada e MMII espástico. Indica lesão do 1º neurônio motor. Hipertonia
espástica e parestesia e plegia do membro afetado.
Marcha sensitiva: envolvimento do cordão posterior, por avitaminose de B12 ou tabes dorsalis, e também encontrada nas neuropatias periféricas
com envolvimento das fibras mielínicas grossas.
Marcha parkinsoniana/festinante: o andar fica mais lento, os passos curtos, o corpo inclinado para frente e os braços com menos movimentos,
festinação para iniciar os movimentos.
Marcha equina: lesão cerebral ou lesão no tendão de Aquiles.
Marcha antálgica: hérnia discal, lesões ósseas ou lesões cutâneas.
Marcha do pé caído: lesão de dorsoflexores, ou lesão de nervos perineais.
Marcha de trendelenburg: radiculopatia, lesão de quadril ou fratura do fêmur.
Marcha tabética: olhar fixo no chão e o calcanhar toca o solo abruptamente.
EXAME DOS PARES CRANIANOS
I- OLFATÓRIO: nervo sensitivo. Único par craniano que se exterioriza/para fora do crânio. Repousa sob a lâmina crivosa.
Exames: UPSIT ou SIT: são frascos com odores. Usa-se álcool, limão, cânfora, hortelã, café. Testar cada narina separadamente.
Alterações: anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia.
Afecções: TCE, tumores, rinites, resfriado comum, síndrome de foster-kennedy (anosmia + atrofia ópitca + papiledema contralateral, geralmente por
meningeomas de base de crânio) ...
-Muitas vezes é necessária endoscopia nasal.
-As células ciliadas têm capacidade de regeneração.
-Mulheres, naturalmente, tem melhor capacidade olfatória.
112
II - ÓPTICO: nervo sensitivo. Inerva a musculatura intrínseca do olho.

Exame:
 Acuidade visual: Tabela de Snellen (6m).
 Campos visuais/campimetria: teste de confrontação visual. O médico pode se posicionar anterior e posterior ao pcte.
 Fundoscopia: são avaliados a papila e os vasos.
 Edema de papila pode demonstrar tumor cerebral em expansão, ou lesão hipertensiva.
 Avaliação das pupilas: reflexo fotomotor direto (incidir um feixe de luz lateralmente no olho do pcte, o normal é ocorrer uma miose), reflexo
fotomotor consensual (pupila oposta também sofre miose) e reflexo de acomodação (olhar para o próprio nariz e deve ocorrer uma miose na
convergência).
Alterações: ambliopia, amaurose, discromatopsia, cegueira absoluta, hemeralopia e nictalopia.
Secção completa do
nervo óptico, por trauma
ou processo expansivo.
Pressão no quiasma
óptico, por tumor de
hipófise (galactorreia,
cefaleia, bate em objetos)
Lesão pré-quiasmática,
vasculares ou cerebrais.
Lesão no tracto óptico

direito.
Lesão no tracto
geniculado.
Lesão corticais, como

AVC, poupando a mácula
III - OCULOMOTOR: nervo motor. Inerva a musculatura elevadora da pálpebra, além da musculatura extrínseca e intrínseca do olho.
Alterações: ptose, midríase e estrabismo divergente.
IV - TROCLEAR: nervo motor. Inerva a musculatura extrínseca do olho.

Alterações: diplopia vertical e olhar patético.
VI - ABDUCENTE: nervo motor. Inerva a musculatura extrínseca do olho.

Alterações: diplopia e estrabismo convergente.
113
Os nervos III, IV e VI são testados a partir do teste da Bandeira Inglesa, sendo sempre necessário voltar para o meio afim de realizar a acomodação
muscular. Os movimentos dos olhos devem ser conjugados.
Nistagmo: movimento ocular rápido e involuntários, podendo ser vertical, horizontal ou giratório/misto.
V - TRIGÊMEO: nervo misto. As fibras motoras inervam os músculos da mastigação (masseter, pterigoideo e temporal) e as fibras sensitivas inervam
a porção anterior da face e crânio, sendo dividida:
 Ramo oftálmico: sensibilidade superficial da parte anterior do crânio, pálpebra inferior e face lateral do nariz.
 Ramo maxilar: sensibilidade do lábio superior, úvula e nasofaringe.
 Ramo mandibular: sensibilidade do mento, lábio inferior e 2/3 anteriores da língua.
Exame: avaliar os músculos da mastigação (cerrar dentes), sensibilidade ao calor, frio, tato, dor e pressão. Realizar reflexo corneopalpebral (tocar a
esclera com uma mecha de algodão e o pcte pisca – V é aferente e VII é eferente) e reflexo mandibular (com a boca aberta percutir no mento e o
pcte fecha a boca).
Afecções: neuralgia do trigêmeo (pior dor), herpres zoster.
VII - FACIAL: nervo misto.

 Fibras motoras somáticas: mimica facial.
 Fibras sensitivas especiais: 2/3 anteriores gustativos da língua.
 Fibras motoras viscerais: secreção das glândulas salivares.
Exame: pedir para o paceinte sorrir, enrugar a testar, franzir o supercílio, fechar as pálpebras, abrir a
boca, assoviar, ...
Lesão central: apagamento do sulco nasolabial e desvio (sorri) da comissura para o lado lesado.
Hemiface inferior do lado contralateral da lesão.
Lesão periférica (de Bell): ao enrugamento da testa, ptose palpebral, lagoftalmia, apagamento do sulco
nasolabial e desvio da comissura para o lado saudável. Toda hemiface do mesmo lado da lesão.
VIII - VESTIBULOCOCLEAR: nervo sensitivo.

 Parte coclear: auditiva.
 Parte vestibular: equilíbrio.
Exame: a parte coclear é testada pelo teste de Rinné (coloca-se o diapasão no processo mastoide do paciente, quando ele parar de sentir a vibração
o diapasão é colocado ao lado do ouvido e o pcte volta a escutar – CO>CA=-=hipoacusia de condução) (Rinné + = normal = CA 2x>CO), e teste de
Weber (o diapasão é colocado no centro da cabeça, e o paciente deve ouvir igual dos dois lados). A parte vestibular é testada pelo teste de Romberg
(paciente em posição ortostática, com os pés juntos, primeiro de olhos abertos e depois de olhos fechado – se o paciente desequilibrar ao fechar os
olhos é indicio de lesão de labirinto, caindo para o lado da lesão, abrindo a base).
Alterações: pode levar a nistagmo e marcha em estrela.
IX - GLOSSOFARÍNGEO: nervo misto.

 Fibra somato-motora: músculos constritores superiores da faringe e estilofaríngeo.
 Fibra sensitiva especial: sensibilidade gustativa 1/3 posterior da língua.
 Fibra sensitiva visceral: mucosas da faringe, palato mole, 1/3 posterior da língua, corpo carotídeo (quimiorreceptores) e seio carotídeo
(barorreceptores).
 Fibra visceral motora: parótida.
 Fibra somática sensitiva: do plexo e do ramo timpânico, recebem a sensação das mucosas da cavidade timpânica das células.
Exame: reflexo velopalatino/do vômito (colocar um objeto na base da língua) e testar o doce, salgado e amargo no 1/3 posterior da língua.
Sinal da Cortina: queda do palato contrário a lesão.
X - VAGO: nervo misto.

 Somático motor: núcleo ambíguo, forame jugular, músculos da faringe e laringe, fala e deglutição.
 Visceral motor: nervo motor dorsal do vago, vísceras torácica e abdominal, efeito autonômico parassimpático.
 Sensitivo somático: gânglio superior, núcleo tracto espinhal do trigêmeo, orelha externa (sensibilidade).
 Sensibilidade especial: faringe, gustação.
 Visceral sensitivo: gânglio inferior, núcleo solitário, sensibilidade visceral, faringe, laringe, arco e corpo aórtico, vísceras torácicas e abdominais.
114
Alterações: taqui/bradicardia, perda do reflexo da tosse e da mobilidade intestinal, alteração da fonação, sinal da cortina, desaparecimento do
reflexo velopalatino e regurgitação de liquido pelo nariz.
**É testado junto com o glossofaríngeo.
XI - ACESSÓRIO: nervo motor. Núcleo cinzento de C1-C5. Emergência no forame jugular. Inerva os músculos esternocleidomastoideo e trapézio.
Exame: Levantar os ombros, rotar cabeça e pentear cabelo.
Alterações: voz rouca/bitonal, respiração estridulante, dispneia, não elevação do ombro e dificuldade de rotar a cabeça para o lado oposto da lesão.
XII - HIPOGLOSSO: nervo motor da língua (somático motor puro). Emergência no canal do hipoglosso.
Exame: exteriorizar e lateralizar a língua (musculatura extrínseca e intrínseca da língua).
Alterações: dentro da boca a língua desvia para o lado saudável, quando exteriorizada ela desvia para a lesão. Além disso, a mastigação, articulação
da palavra e deglutição podem estar alteradas.
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
115
AULA 01.B  SISTEMA PIRAMIDAL

-Essa divisão auxilia no diagnóstico mais especifico das patologias, sendo mais a nível de entendimento do que anatômico.
Sistema/via piramidal: condução de informações do cérebro (córtex motor) até o seu efetor (músculo). Parte do giro pré-central, faz um trajeto e se
conecta na medula (neurônio periférico), levando a contração muscular.
Estruturas:
 Neurônio piramidal gigante, ou célula de Betz, que se encontra na região cortical.
Daqui surge o sistema

piramidal
No córtex cerebral/substância
cinzenta temos os corpos neuronais.
Enquanto na substância
branca/região subcortical, temos as
fibras mielinizadas.
116
 Depois do córtex, onde as fibras se originam, a primeira grande estrutura que temos que nos atentar, é a cápsula interna. Ela está intimamente
relacionada a um sistema extrapiramidal de controle do movimento, como o putamen, globo pálido, núcleo caudado, globo palidum, amigdala,
substância negra, região subtalâmica.
 Depois passamos de forma ipsilateral pelo mesencéfalo (fibras motoras mais localizadas no ventre anterior) e pela ponte (base). Depois temos
a decussação para o lado contralateral, que ocorre no bulbo.
 A porção que decussa, passa pelo funículo lateral da medula, e forma o tracto corticoespinhal lateral/cruzado, inervando os neurônios
motores contralaterais.
 A porção que segue ipsilateral, forma o tracto corticoespinhal ventral, ocupando o funículo anterior dos neurônios motores inferiores do
mesmo lado.
Qualquer lesão ao longo desta via, leva a alterações da motricidade.

Síndromes piramidais  lesão do primeiro neurônio motor: tem características especificas, sendo elas a redução da força motora, sincinesia,
hiperreflexia (liberação piramidal), sinal de Babinsk, e a espasticidade.
AULA 01.C  SÍNDROME DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA – HIC

Líquor: é produzido nos ventrículos laterais, passa pelo forame interventricular (de Monro) e se encaminha para o terceiro ventrículo, passa pelo
arqueduto de Sylvius/canal central, chegando ao quarto ventrículo, atravessa pelos forames de Luschka (lateral) e Magendie (medial), e se abre nas
cisternas da base. Ou ele segue pelo canal central da medula, até o final dela, onde se abre, e circula até chegar nas granulações aracnoideas e ser
reabsorvido.
Princípios da pressão intracraniana (PIC):

 Lei de Pascal: a alteração de pressão produzida num liquido em equilíbrio transmite-se integralmente a todos os pontos do líquidos e as paredes
do recipiente. A PIC é determinada pela soma dos volumes dos componentes intracranianos, então o aumento de qualquer um dos
componentes (sangue, líquor, ou o próprio encéfalo) leva a HIC.
 Complacência cerebral/ de volumes.
 Doutrina de Monro-Kellie: estabelece que o encéfalo reside em uma estrutura rígida e inelástica (o crânio) e que o volume intracraniano deve
persistir constante. O equilíbrio dinâmico encontrado entre os elementos intracranianos, promove uma pressão dentro dos valores da
normalidade (entre 5-15 mmHg).
 Quando não há mais a capacidade de armazenar novos volumes, aparecem os sintomas da HIC  cefaleia!!
117
Sintomas: Cefaleia, náuseas, vômitos (de origem central; vomito em jato – que não é precedido por náuseas), tontura ou vertigem, fundoscopia com
presença de papiledema, crises convulsivas, e esotropia (estrabismo convergente – acometimento do oculomotor).
AULA 02  DOENÇA DE PARKINSON (DP)

Doença de Parkinson: é um distúrbio neurodegenerativo progressivo crônico, de etiologia desconhecida, que pode causar incapacidade significativa
e mortalidade precoce se não tratado. Ocorre a morte/degeneração de neurônios dopaminérgicos na substancia negra, se baseando na dopamina.
Epidemiologia: 2ª desordem neurológica mais comum; maior prevalência na Europa, América do Norte e do Sul; é discretamente mais comum em
homens; acomete cerca de 5 milhões de pessoas no mundo; afeta cerca de 1% da população mundial com mais de 60 anos; 10-15% dos pacientes
com DP tem um familiar de primeiro ou segundo grau com a doença. A OMS estima que em 2050 o Brasil será o país com a maior população idosa.
Estima-se que o Parkinson seja o 4º transtorno incapacitante mais comum dentre os distúrbios neurológicos, superado apenas por doença cérebro
vascular, epilepsia e Alzheimer.
SINTOMAS
Sintomas precoces: Estudos mostram que a constipação, por exemplo, ocorre cerca de 20 anos antes do início dos sintomas motores; enquanto
movimento rápido dos olhos, desordens do sono, depressão e hiposmia ocorrem 10 anos antes.
Sintomas motores: bradicinesia (lentidão no início dos movimentos voluntários), rigidez e tremor.
Sintomas não motores: fadiga, dor, sintomas urinários, hipotensão ortostática e demência.
Observação: é uma doença que tem prognóstico de evolução, iniciando com sintomas precoce, evoluindo para motores, não motores e complicações.
FATORES DE RISCO
-Tem causa multifatorial, originando-se da interação de fatores genéticos e ambientais.
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
118
Estruturas do gânglio da
base: formada pelo Putâmen
e segmento externo e
interno do globo palidum =
chama-se corpo estriado. São
estruturas relacionadas ao
movimento, assim como o
núcleo subtalâmico, o tálamo
e a substancia negra.
Via direta: Penso em fazer algum movimento (informação está no córtex pré-frontal). Nesse momento, neurônios do córtex cerebral vão despolarizar,
se conectando e enviando um sinal elétrico até o putâmen; isso ocorre através da liberação do neurotransmissor glutamato (neurotransmissor
excitatório) portanto são chamados de neurônios glutaminérgicos.
O putâmen, excitado pelos neurônios corticais glutaminérgicos, vai liberar GABA no globo pálido interno. O GABA é um neurotransmissor inibitório
O globo pálido interno tem uma ligação direta com o tálamo, através de neurônios gabaérgicos, portanto quando o globo pálido interno recebe um
estímulo GABA do putâmen, ele fica inibido e diminui a liberação de GABA para o tálamo.
O tálamo, que normalmente é inibido pelo globo pálido interno, a partir do momento que ele não recebe mais sinapses gabaérgicas, fica muito
excitado, mandando adiante o estímulo do movimento. Resumindo, a via direta
Glutamato (+) CÓRTEX PRÉ FRONTAL

DOPAMINA
(D1)
O tálamo não é inibido,
Excitação PUTÂMEN TÁLAMO sendo então excitado e
Ach inibe (+) estimulando o movimento.
(-)
A via direta estimula
NEURÔNIOS GABA (-) GLOBO PÁLIDO GABA (-)
a contração muscular
COLINÉRGICOS INTERNO
Via indireta: vou pensar em fazer um movimento e neurônios do córtex cerebral vão despolarizar e enviar um sinal elétrico até o putâmen, através
da liberação do neurotransmissor glutamato, excitando-o.
Aqui ocorre a diferença das duas vias, o putâmen vai fazer sinapse com GABA com o globo pálido externo, inibindo-o.
O globo pálido externo faz conexão direta com o núcleo subtalâmico com neurotransmissores GABA. Portanto, se o globo pálido externo está inibido
pelo GABA liberado pelo putâmen, o núcleo subtalâmico se torna muito excitado, considerando que perdeu a inibição do globo pálido externo.
O núcleo subtalâmico faz conexão direta com o globo pálido interno, com neurotransmissores excitatórios glutaminérgicos. Portanto se o núcleo
subtalâmico está excitado por ter pedido a inibição do globo pálido externo, ele irá liberar glutamato para o globo pálido interno o excitando.
Como visto anteriormente, o globo pálido interno, tem ligação direta com o tálamo através de neurotransmissores GABA. Estando o globo pálido
interno excitado, ele irá liberar GABA para o tálamo, inibindo suas funções.
Estando o tálamo inibido, as funções motoras são inibidas, portanto inibe o movimento.
CÓRTEX PRÉ FRONTAL O tálamo é inibido,

Glutamato (+) TÁLAMO
inibindo o movimento.
DOPAMINA GABA (-)

PUTÂMEN
(D2) GLOBO PÁLIDO
Inibição
(-) INTERNO
Ach excita GABA (-)

GLOBO PÁLIDO NÚCLEO Glutamato (+)
(+) EXTERNO SUBTALÂMICO
GABA (-)
NEURÔNIOS
COLINÉRGICOS A via indireta inibe a
Se torna excitado, por não 119
contração muscular
estar sendo inibido.
Dopamina e substância negra: A substancia negra é responsável pela liberação do neurotransmissor dopamina.
 Tanto a via direta quanto a indireta têm receptores para a dopamina no putâmen. Mas, cada uma com receptores diferentes e efeitos distintos.
 Receptores D1: via direta, efeito excitatório  Se eu estimulo a via direta (D1), que já é uma via excitatória do controle muscular, eu
aumento ainda mais a potência da contração muscular.
 Receptores D2: via indireta, efeito inibitório  Se eu inibo a via indireta (D2), que é uma via inibitória, eu tenho uma maior potência de
contração muscular.
 Portanto, a dopamina é um modulador do sistema de movimento.
Neurônios colinérgicos: também fazem parte desse sistema e que liberam acetilcolina, cujos efeitos são os opostos da dopamina nas vias.
 Pode-se dizer que a acetilcolina modula os efeitos da dopamina, necessitando existir um equilíbrio, um balanço entre estes neurotransmissores
 Via direta: efeito inibitório.
 Via indireta: efeito excitatório.
NO PARKINSON: temos a deficiência de dopamina, não sendo possível inibir a via indireta, a qual estará liberada, levando a menores contrações.
Por outro lado, a via direta estará parcialmente inibida, ou menos estimulada, levando a diminuição da velocidade e potência de contração. Toda a
função muscular é prejudicada  causa bradicinesia (movimentos lentificados) e a facies em máscara/aplástica (sem expressão) como 1º sintomas.
Existe, normalmente, um balanço entre dopamina e acetilcolina; enquanto no Parkinson temos um desequilíbrio dessas duas substâncias.
Formação da dopamina e neurotransmissão: a tirosina (encontrada nos alimentos; atravessa BHE) se transforma em levodopa através da enzima
tirosina hidroxilase  a levodopa é convertida em dopamina através da dopa descarboxilase, ficando armazenada em vesículas no terminal axônico
 um estímulo nervoso leva a despolarização do neurônio, influxo de Ca, e exocitose das vesículas contendo dopamina na fenda sináptica, as quais
se ligam a seus receptores específicos (D1 e D2).
Após a sinapse, uma certa quantidade de dopamina que não se ligou em nenhum receptor, permanece livre na fenda sináptica  essa dopamina
excedente, ou volta para o neurônio excretor e é reabsorvida, ou é degradada pelas enzimas MAO-B e COMT (em 3-O-metildopamina).
NO PARKINSON: temos a diminuição dos neurônios dopaminérgicos, diminuindo a produção de dopamina, e o que sobra ainda é degradado. Dessa
forma, a neurotransmissão é diminuída.
Do ponto de vista patológico, as características essenciais da DP consistem em degeneração dos neurônios dopaminérgicos na parte compacta da
substancia negra, redução da dopamina estriatal e inclusões proteináceas intracitoplasmáticas, conhecidas como corpos de Lewy que contêm
primariamente a proteína alfa-sinucleína.
Resumo da patogênese: ela consiste na depleção dopaminérgica da substancia negra, perda neuronal, gliose e corpos de Lewi. O mecanismo preciso
da degeneração ainda é desconhecido, mas envolve fatores ambientais e genéticos.
 Diminuição da força muscular.

 Tremores em repouso.
 Fáscies aplástica (inexpressiva, sem mímica).
 Bradicinesia (movimentos letificados).
 Rigidez e tremores na cabeça e nas pernas.
 Inclinação do corpo para frente.
 Redução das oscilações dos braços durante a marcha.
 Marcha embaralhada e com passos curtos.
120
TREMOR:
• É de 4 a 6 Hz.
• Aumenta com o estresse emocional.
• Frequentemente melhora durante atividade voluntária. “Nem tudo que
• Costuma iniciar ou no pé ou mão (raramente a cabeça), de forma unilateral (evolui para bilateral). treme é Parkinson,
• Frequentemente envolve face na região perioral (e não na cabeça). nem todo Parkinson
• Pode se apresentar em todos os membros. treme”
• Não é incomum que esteja confinado a um membro, ou um hemicorpo.
• Em alguns pacientes, o tremor nunca se torna proeminente, está ausente em 20% dos casos.
RIGIDEZ MUSCULAR/AUMENTO DO TÔNUS/AUMENTO DA RESISTÊNCIA AO MOVIMENTO PASSIVO:

• É responsável pela postura fletida (hipertônico).
• Geralmente, a resistência é uniforme durante toda a variação do movimento em uma articulação em particular, afetando os músculos agonistas
e antagonistas da mesma forma.
• A rigidez pode ser descrita como em roda denteada, em decorrência das interrupções semelhantes a uma catraca durante o movimento passivo.
Essas interrupções podem ser decorrentes da presença do tremor.
• É avaliado o tônus muscular, com movimentos passivos de flexão/extensão do braço, buscando rigidez plástica, clássica do Parkinson.
BRADICINESIA/HIPOCINESIA: movimentos lentos e desordenados. É o sintoma mais incapacitante desse distúrbio.

• É descrita como uma redução do movimento automático, como o balanço dos braços durante a marcha.
• A face do paciente fica relativamente imóvel.
• A voz tem um volume baixo (hipofonia) e tende a ser pouco modulada.
• Os movimentos finos ou rapidamente alternados estão comprometidos.
• Não há alteração da força, a força é preservada em grau 5, quando há tempo para que ela se desenvolva. A forma como a força é executada
que é diferente.
• A letra na escrita é pequena e tremula.
• Se pede para o paciente contar os dedos, fazer o movimento de jogar água com as mãos, ou caminhar e fazer a volta.
MARCHA E POSTURAS ANORMAIS:

• O paciente geralmente tem dificuldade de levantar da cama ou de uma poltrona, e tende a adotar uma postura em flexão quando está de pé.
• Muitas vezes é difícil começas a andar, por isso o paciente pode se inclinar cada vez mais para frente enquanto caminha no mesmo lugar, antes
de ser capaz de avançar.
• A marcha, em si, é caracterizada por pequenos passos arrastados e pela ausência de balanço entre os braços.
• Em geral, existe uma instabilidade para virar, e pode ser difícil parar o movimento.
• Em casos avançados, os pacientes tendem a andar com velocidade crescente para evitar uma queda.
• Um teste que pode ser feito, é dar pequenos empurrões enquanto a paciente caminha, para avaliar se ele consegue parar/travar o movimento.
CLASSIFICAÇÃO – UPDRS MDS
-Importante para escolhermos a medicação, e para avaliar a evolução do paciente.

Parte I: aspectos não motores da vida diária.
Parte II: aspectos motores da vida diária.
Parte II: avaliação motora.
Parte IV: complicações motoras.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico definitivo de DP: Diagnóstico provável de DP:

 Ausência absoluta de critérios de exclusão;  Ausência absoluta de critérios de exclusão;
 Ao menos dois critérios de suporte;  Presença de sinais de alerta/critérios de suporte.
 Sem sinais de alerta/bandeira vermelha.
Levodopa challenge: são administradas algumas doses de levodopa, afim de analisar a resposta do paciente.
Critérios de suporte:
 Resposta benéfica a terapia dopaminérgica (levodopa ou agonistas dopaminérgicos);
 Melhora significativa com aumento da dose;
 Flutuações motoras on/off.
121
Critérios absolutos de exclusão: Critérios de alerta/bandeira vermelha:

 Alterações cerebelares, marcha ataxia, ataxia de membros,  Progressão rápida (3 meses);
alterações de motricidade ocular cerebelar;  Ausência de progressão em mais de 5 anos;
 Paralisia supranuclear;  Comprometimento bulbar precoce (engasgo, disfonia, disfagia);
 Demência fronto temporal;  Disfunção respiratória (pensar em doença do 2º neurônio motor);
 Parkinsonismo restrito a MMII por mais de 3 anos;  Disfunção autonômica inicial primeiros 5 anos;
 Sintomas induzidos por medicação;  Quedas recorrentes devidos a alterações de equilíbrio;
 Ausência de resposta a levodopa (observada);  Distonia precoce e desproporcional;
 Ausência de perda de sensibilidade cortical;  Ausência de sintomas não motores em 5 anos;
 SPECT (tomografia por emissão de fótons para avaliar via  Sinais de lesão piramidal (1º neurônio motor);
dopaminérgica) normal.
 Simetria inicial (comprometimento bilateral inicial).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Parkiinsonismo atípico: refere-se a um grupo de condições neurodegenerativas que costumam estar associadas a uma neurodegeneração mais
disseminada encontrada na DP (comprometimento frequente do estriado e/ou globo pálido, bem como na substancia negra). Como grupo,
manifestam-se como Parkinsonismo (rigidez e bradicinesia), porém se caracterizam por um quadro clínico ligeiramente diferente daquele da DP,
refletindo diferenças na patologia subjacente.
Atrofia de múltiplos sistemas (AMS): manifesta-se como uma combinação de características parkinsonianas, cerebelares e autonômicas e pode ser
dividida em uma forma predominante parkinsoniana (AMS-p) ou cerebelar clinicamente.
Paralisia supranuclear progressiva (PSP): é uma forma de Parkinsonismo atípico que se caracteriza por movimentos sacádicos lentos, apraxia das
pálpebras e movimento oculares restritos, com comprometimento particular do olhar para baixo.
Degeneração ganglionar corticobasal: é menos comum, e em geral, manifesta-se com contrações distônicas assimétricas e falta de habilidade de
uma mão associada a distúrbios sensoriais corticais que se manifestam como apraxia, agnosia, mioclonia focal de membros, fenômeno do membro
“fantasma”.
Parkinsonismo secundário: pode ocorrer como resultado de: Fármaco (Neurolepticos – Metroclopramida, Clorpromazina, BCC – Flunarizina e
Cinarizina); AVE; Tumores cerebrais; Infecção ou exposição a toxinas, como CO e Manganês.
Demência de corpos de Lewi
Tremor essencial
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: educação do paciente e familiares; atividade física; fisioterapia; fonoaudiologia; e dieta rica em fibras.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: o objetivo é o aumento da dopamina no SN. Lembrar que o tratamento farmacológico não impede a progressão
da doença, apenas controlam os sintomas.
122
AMANTADINA: é um antirretroviral que aumenta a produção endógena e a liberação de dopamina, além de diminuir a reabsorção (reuptake) da
dopamina restando na fenda sináptica (levando a maior ativação de D1 e D2). Tem efeito anticolinérgico de mecanismo desconhecido.
Uso: usada na DP leve a moderada; em associação a levodopa nos pacientes com discinesia; ou em pacientes com predomínio dos tremores.
Geralmente, é utilizado para sintomas iniciais, tendo baixa potência anti parkinsoniana.
Mantidan: dose usual 100mg de 12/12h ou 8/8h.
Efeitos colaterais: edema de tornozelo, levedo reticular (raramente severos), confusão e alucinações.
INIBIDORES DA MAO-B: aumentam a concentração dopaminérgica, por inibir a degradação de dopamina na fenda sináptica.
Uso: em sintomas iniciais, tendo baixa potência na ação dopaminérgica.
Selegelina: 5mg de 12/12h. usada associada a levodopa.
Rasagilina: 1mg/dia.
Safinamida: 50mg de 12/12h.
Efeitos colaterais: náuseas, cefaleia, confusão, alucinações, quedas e insônia.
DROGAS ANTICOLINÉRGICAS:
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS NÃO ERGOT: mimetizam a dopamina, ligando-se aos receptores D1 e D2.
Uso: amplamente utilizados, associados ou não a levodopa. Demonstram excelente resposta.
Pramipexol: dose usual é 0,125mg de 8/8h, podendo chegar a 1,5-4,5mg/dia.
Ropirinol: 0,25mg 3x/dia até 3mg/dia.
Rotigotina: uso trasdermico. 2mg/dia à 6mg/dia).
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, insônia, hipotensão, confusão, alucinações, edema periférico e constipação. Pode estar associada com
transtornos compulsivos, jogo patológico, e comportamento sexual compulsivo.
Obs.: não podem ser retirados de forma abrupta, podendo causar síndrome neuroleptica maligna ou crise acinética.
LEVODOPA:
 Dopamina não atravessa BHE, sendo necessário a administração da levodopa.
 A levodopa é convertida em dopamina, perifericamente, pela COMT periférica e pela dopa descarboxilase periférica, sendo necessário inibir
essas enzimas, para que assim a levodopa atravesse a BHE, e se transforme em dopamina apenas a nível periférico. Por conta disso, é preciso usar
Carbidopa que inibe a dopa descarboxilase periférica, e a Entacapona que inibe a COMT periférica. Carbidopa e Entecapona não atravessam BHE,
tendo ação apenas perifericamente. Dessa forma, aumenta-se o aporte de levodopa para dentro do SNC, a qual será convertida em dopamina.
Uso: amplamente utilizado para pacientes em qualquer idade com sintomas moderados a severos.
 Sempre associados a inibidor da enzima dopa descarboxilase, como Carbidopa (10/100 - 25/200 - 25/250) ou benzerazida (25/100 - 50/200)
 Inicia-se com doses mais baixas.
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, insônia, hipotensão, confusão, alucinações, edema periférico e constipação. Pode estra associada com
transtornos compulsivos, jogo patológico, e comportamento sexual compulsivo.
Obs.: tem resposta superior à dos agonistas dopaminérgicos.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES QUANTO AO TRATAMENTO:
está muito
 A discinesia está associada ao aumento periférico da levodopa e ao tempo on/ligado.

 Inicialmente os pacientes respondem muito bem ao tratamento, mas com o tempo temos o aumento do limiar de resposta e o efeito clínico é
menor, sendo necessário o aumento da dose e a diminuição dos intervalos com o tempo.
123
TRATAMENTO CIRÚRGICO – DBS:

Na década de 1990, foi demonstrado que lesões na porção posteroventral do GPi (território motor) melhoravam a rigidez
e a Bradicinesia, bem como o tremor. É importante ressaltar que a palidotomia também foi associada a uma acentuada
melhora da discinesia contralateral. Esse procedimento teve aceitação com a maior compreensão da fisiopatologia da
DP. Esses procedimentos evoluíram para a implantação de um eletrodo no subtalâmico ou no globo pálido interno,
através de um procedimento guiado e avaliado por monitorização neurofisiológico (paciente acordado).
O eletrodo estimula 3 tipos de neurônios: Células focais (no local do implante); Conexões aferentes (que fazem conexão
com células focais) e Fibras de passagem.
Outros níveis: Circuitos de conexão; Nível molecular; Nível neuronal.
Mecanismo de ação: Reduz a despolarização, e desta forma reduz a liberação de neurotransmissores. O DBS nos gânglios
da base tem uma ação inibitória reduzindo assim o estímulo do tracto nigro estriatal. Bloqueio da despolarização, inibindo
o potencial de ação. Diminui a presença de neurotransmissores. Não ocorre os potenciais de ação.
Obs.: pacientes que respondem a levodopa, tem resposta significativa ao DBS.
AULA 03.A  ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC

Conceitos iniciais: o cérebro consome 20% da energia total do corpo.
-O fluxo sanguíneo cerebral é de 1000ml/min.
-50-60ml/100g/min corresponde ao fluxo tecidual. 30ml/100g/min corresponde ao início da despolarização patológica.
-Em um AVC agudo com fluxo sanguíneo cerebral (FSC) abaixo de 20ml/100g/min o cérebro perde 1,9 milhões de neurônios, 14 bilhões de sinapses
e 12km de fibra mielinizada.
-Se o FSC for retomado nas primeiras horas, ainda podemos manter a função cerebral normal.
-O tecido nervoso/neurônio não se regenera, mas tem alta capacidade de plasticidade neuronal (adaptar ou refazer conexões).
Epidemiologia: estima-se que 650mil AVE isquêmico agudos ocorram a cada ano nos EUA, causam cerca de 200mil mortes, e são causa importante
de incapacidade.
124
-No Brasil, o AVC é a causa mais frequente (10% no total) de óbito da população. Dados do MS indicam que o SUS registrou 188,2 mil interações para
o tratamento de AVC isquêmico e hemorrágico.
-Houve um declínio na incidência mundial com relação ao período de 1990-2013, por conta da prevenção secundaria e pelo diagnóstico mais precoce.
Classificação: AVC Isquêmico, AVC isquêmico transitório e AVC Hemorrágico.
AULA 03.B  ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO - AVCI

Fatores de risco: HAS (> 160x90mmhg) (de longe é o fator mais importante), DM, tabagismo, dislipidemia, sedentarismo, estresse, depressão, álcool
e drogas ilícitas, uso de ACO (anticoncepcionais), cardiopatas (principalmente fibrilação atrial), idade (>40anos), história pregressa de AVC, genéticos
(CADASIL, CARASIL), inflamação crônica, apneia do sono, síndrome metabólica, DRC, doença periodontal.
 CADASIL – doença cerebral autossômica dominante – leva a arteriopatia levando a infartos subcorticais.
 CARASIL – doença cerebral recessiva autossômica – lesão subcortical e leucoencefalopatia.
CAUSAS DO AVCI
-Todo AVCI se manifesta pela instalação de um déficit neurológico focal súbito e persistente (paresia, alteração na consciência, alteração na visão),
como consequência a uma isquemia seguida de infarto no parênquima encefálico (cérebro, diencéfalo, tronco ou cerebelo).
-É decorrente da oclusão aguda de uma artéria de médio ou pequeno calibre.
Esta oclusão pode ser do tipo:
 Embólica (AVCI embólico): trombo proveniente de local distante que caminha pela circulação arterial até impactar na artéria.
 Causas cardíacas: fibrilação atrial, IAM, cardiomiopatia dilatada. É a forma mais comum. Endocardite infecciosa (pode levar um embolo
séptico ao cérebro.
 Causas arteriais: a fonte do êmbolo é uma placa aterosclerótica instável (carótida comum, bifurcação carotídea, artéria vertebral).
Nas áreas de bifurcação tem-se uma tensão de cisalhamento na parede do vaso, além de uma redução de oxido nítrico e aumento da
espessura da parede arterial e do processo inflamatório, propiciando a formação de placas ateroscleróticas.
Temos também a doença de pequenos vasos, em que a diminuição súbita do calibre de grandes vasos para pequenos leva a doença de
pequenos e até a Hipohialinose (espessamento da hialina da camada média do vaso) que pode precipitar a trombose e êmbolos.
 Trombótica (AVCI trombótico): trombo formado na própria artéria envolvida no AVE.
 Causas arteriais: o AVE lacunar é o mais comum (20% dos AVCI), em que ocorre obstrução das artérias perfurantes cerebrais que irrigam
o tálamo, a CI, os gânglios da base e o tronco cerebral, por dissecção de um trombo intramural (importante causa em pacientes jovens).
Temos outras causas como doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Ehlers Danlos), alterando os aspectos fibro-elásticos da parede
vascular propiciando a dissecção da artéria.
Há alguns casos de dissecção aguda, em que um espirro, uma tosse, podem propiciar a dissecção.
Temos outras causas como as vasculites, estreitamento, tromboembolismo e a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (cefaleia
súbita, levando a um AVCI – ocorre um espasmo dessas artérias por alteração do fluxo sanguíneo cerebral – não confundir com
vasoespasmo cerebral secundário a hemorragia subaracnoideia).
 Causas cardíacas: fibrilação atrial é a principal causa, onde o sangue fica estagnado no átrio, formando um embolo, que se desprende e se
desloca (aumenta a incidência na população idosa; outros fatores de risco são IAM, hipertensão crônica, abuso de álcool, doenças
valvulares, DM, hipotireoidismo, apneia do sono). Forame oval patente, segmento hipocinético com trombo intramural (contratilidade
inadequada) e endocardite infecciosa, são outras causas.
Existe um escore para calcular o risco de fibrilação atrial, é o CHA2DS2VAS:
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 Causas hematológicas: geralmente estão associadas a tromboses venosas e distúrbios de coagulação. Trombocitose. Policitemia vera
(aumento da viscosidade sanguínea). Síndrome do antifosfolípide. Anemias falciformes.
 AVCI criptogênico.
FISIOPATOGENIA
-Tudo inicia com um trombo ou êmbolo no interior de uma artéria, causando uma obstrução do fluxo sanguíneo artéria, tendo redução do fluxo
sanguíneo cerebral, levando a uma hipoxemia, com ausência de O2 e glicose, o que leva a alterações em diversos níveis celulares. Primeiramente no
neurônio e depois na micróglia, astrócitos e depois oligodendrócitos (responsáveis pelo processo de fagocitose e cicatrização).
-Essa ausência de O2 e glicose, vai causar uma desregulação energético dos neurônios da glia,
-Com isso, os níveis de ATP diminuem; mudanças nas concentrações iônicas de Na e K, Influxo de Ca; aumento do lactato; acidose; acúmulo de
radicais livres de oxigênio; acumulação de água intra e extracelular, ativação de processos proteolíticos, injúria mitocondrial, fragmentação do DNA.
-Além disso, há um maior influxo de aminoácidos excitatórios como o Glutamato, que aumenta o influxo de Ca, aumentando a produção de nNOS
causando lesões cerebrais e aumentando a inflamação tecidual que consequentemente vai recrutar citocinas e ampliar todo esse quadro, quebrando
a BHC, levando, então, a morte do tecido nervoso.
AVC isquêmico: causado principalmente pela falta de O2 e glicose.
Penumbra isquêmica: áreas isquêmicas recuperáveis, onde há baixo fluxo com extração de O2 aumentada. Nas primeiras 24h do AVCI, a PET consegue
delinear bem as áreas que possuem lesão irreversível e as áreas isquêmicas recuperáveis (penumbra isquêmica).
 Fatores determinantes para a evolução do quadro nessas 5h: temperatura, circulação colateral, PPC (pressão de perfusão cerebral), substrato
energético.
Resumindo a fisiopatologia: Infarto neuronal = neurônio não consegue manter gradiente osmolar de membrana → bloqueio das bombas iônicas:
influxo de cálcio = sinaliza morte celular → aumento de H2O intracelular (edema citotóxico) e extracelular (edema intersticial), tendo pico do edema
entre 3-4 dias → em 48hs há migração de células gliais fagocitárias  em até 3 semanas a fagocitose gera uma necrose de liquefação do tecido
neuronal.
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Neuroplasticidade: Se as células neuronais não se regeneram, como há uma recuperação do paciente que teve o AVCI? Pela Neuroplasticidade, ou
seja, pela capacidade de alavancar caminhos alternativos para recompor aqueles perdidos durante a lesão.
 Envolve brotamento de novas sinapses, ou potencializa sinapses já existentes, as custas de grandes gastos energéticos.
 Existem as células tronco endógenas perineuroniais que ajudam nesse processo de regeneração. Não se sabe muito bem as suas reais funções.
QUADRO CLÍNICO
-Quadro súbito com alterações de funções neurológicas: déficit motor, alteração do nível de consciência e dos pares cranianos, náuseas e vômitos.
-O quadro do AVCI depende muito da fisiopatogenia e da área cerebral acometida.
Síndrome da artéria cerebral média: é a artéria mais acometida.

 Variações de acordo com o ramo obstruído; se oclusão proximal o dano é extenso.
 Hemiparesia/plegia contralateral, desproporcionada (maior força no MMII do que na face e MMSS) e incompleta (com predomínio braquifacial).
 Disartria com desvio da língua para a hemiplegia.
 Desvio do olhar conjugado contrário a hemiplegia nos primeiros 3 dias.
 Apraxia contralateral braquial (incapacidade de executar movimentos coordenados).
 Hemi-hipoanestesia contralateral.
 Astereognosia (incapacidade em reconhecer objetos com o tato).
 Afasia de broca (ramo superior) ou afasia de wernicke (ramo inferior).
Síndrome da artéria cerebral comunicante anterior:

 Afasia.
 Síndrome Cerebrais clássicas de gerstamann.
 Amusia.
 Síndrome Lobo frontal.
 Agnosia (não reconhecer objetos comuns).
Síndrome da artéria vertebro basilar:

 Hemianpsia, Agnosia visual, sínd. Balint, Sínd. Anton.
 Diplopia sugere AVE e tronco.
 Vertigem e nistagmo sugerem AVE pontinho ou cerebelar.
 Ataxia cerebelar sugere AVE de cerebelo, mesencéfalo ou tálamo.
DIAGNÓSTICO
-Única forma de se obter o diagnóstico é com exame de imagem.

TC: é o método mais utilizado, por ter custo mais baixo e melhor acesso. Pode não mostrar lesões agudas nas 1ª horas. A TC de crânio não contrastada
deve ser sempre feita para descartar AVC Hemorrágico.
RM: é o exame de imagem ideal, pois é possível identificar alterações radiológicas nas primeiras horas (a restrição da difusão da água intracelular),
as áreas do cérebro que foram lesadas, e a área de penumbra a qual será possível ser recuperara com terapias desobstrutivas.
-Buscar etiologia, através de exames complementares, como ECG, doppler transcraniano para descobrir com artéria intracraniana está obstruída,
laboratoriais como dímero D, ecocardio, entre outros.
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TRATAMENTO
TRATAMENTO DA FASE AGUDA DO AVC:
Stroke core/centro: centro do AVC. Área da lesão com necrose (irreversível).
Penumbra: região ao redor do core. É uma área possivelmente reversível, por conta da presença das artérias leptomeníngeas (circulação colateral),
que irrigam e mantém o fluxo cerebral para a parte lesada, de forma suficiente para evitar a necrose. Mais evidente em pacientes jovens.
Diagnóstico agudo: é feito com exames de imagem, principalmente para afastar hipótese de AVCH.
 Com a RMN conseguimos ver a área potencialmente salvável. Apesar disso, os guidelines ainda recomendam primariamente o uso da TC.
 A clínica deve ser levada em conta (anamnese e exame físico completo).
 Quanto mais tempo passar, mais neurônios serão lesados, devemos tratar o paciente o mais rápido possível.
Escalas para avalição de lesões de grandes vasos: RACE score, LAMS e ACT-FAST  pré-hospitalar. Usadas em pacientes candidatos a trombectomia
ou lesão de grandes vasos.
Trombólise - RTPa: sempre que estiver em frente a um AVC agudo, é necessário pensar em tratamento trombolítico com RTPa (reduz lesões
secundárias, e mostra recuperação satisfatória).
 RTPa = Ativador plasminogênico tecidual recombinante: é uma substancia que destrói o trombo e desobstrui a artéria  deve ser administrado
em até 4,5h (discutível).
 Antes de mais nada, temos que classificar este paciente para ver se ele é candidato a terapia com trombolítico
 É preconizado pela NINDS (national institute of neurologic disorders and simpotms) que da entrada do paciente no PA até o acesso ao
trombolítico seja de no máximo 1h. Este paciente deve ser tratado em um leito de UTI devido a possíveis intercorrências secundárias ao AVCI.
NIH – Escala do AVC: avalia aonde está acontecendo a lesão cerebral.
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 Quanto menor a pontuação, menor o grau da lesão.

 NIH < 4 = indica pouquíssima lesão, então aplicar trombolítico não seja a melhor opção.
 NIH > 25 = muita lesão, então aplicar trombolítico não seja a melhor opção.
 Quadro neurológico flutuante, sintomas desaparecendo com o passar do tempo, sugere AIT.
Critérios de exclusão para terapia trombolítica
 AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses;
 Melhora dos sintomas;
 História de AVC hemorrágico;
 Sintomas neurológicos menores ou isolados;
 Cirurgias nos últimos 14 dias;
 Fenômenos pós ictal (crise convulsiva + hemiparesia = paralisia
 Hemorragia gastrointestinal ou no TU nos 21 dias anteriores;
de Todd, não AVCI);
 IAM nos últimos 3 meses;
 Sintomas que sugerem HSA (cefaleia mais intensa da vida);
 Punção arterial em local não compreensível nos últimos 7 dias;
 3-4,5h – rever critérios para os pacientes acima de 80 anos e/ou  PA elevada persistente – PAS > 180 e PAD > 110 (pode fazer
AVC prévio + DM  individualizar; sangramento secundário a hipertensão);
 Critérios laboratoriais:  Sangramento ativo ou trauma;
 Plaquetas < 100000;  Critérios de imagem:
 Glicose < 50mg/dL;  AVCH;
 INR > 1,7 (em paciente em uso de ACO);  >2/3 de acometimento da artéria cerebral média.
 KTTP elevado em paciente em uso de heparina.
Trombectomia mecânica:
 Quando trombolítico não consegue fazer lise do trombo (geralmente em artérias de grande calibre, como carótida interna, por exemplo) ou
com um DELTA T > do que o recomendado pelo trombolítico, mas que aparentemente o parênquima mostrou-se recuperável, optamos pela
Trombectomia Mecânica, que vem se mostrando cada vez mais eficaz como terapia nas primeiras 24h para AVCI agudo.
Pressão arterial: em pacientes não candidatos a trombolítico precisamos de uma pressão mais elevada para manter a reperfusão cerebral e não
aumentar a área de core; já em pacientes candidatos ao uso de trombolítico não devemos deixar a PAS>185 e a PAD>110  individualizar e cuidar!
TRATAMENTO DA FASE TARDIA – AVCI TARDIO - AIT: paciente que já saiu da fase aguda do AVC, que não é mais candidato ao trombolítico. Já foram
feitas medidas de suporte, já foi manejado glicose, oxigenação, hemodinâmica, etc.
Investigação: fazer exames de imagem (RM, TC), avaliação cardíaca (procurar as causas; ecocardio); exames laboratoriais (dislipidemia, hiperglicemia,
DM, e outros).
Score ABCD2
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**O principal tratamento neste caso é prevenção, tratando as possíveis causas e fatores de risco, prevenindo assim a recorrência do AVC.
Tratar fatores de risco: DM, HAS, dislipidemia, cardiopatias, atividade física, fisioterapia, reabilitação, cessar álcool e tabagismo, perda de peso, ...
Quanto a pressão arterial:
 Iniciar o tratamento para pacientes com PAS>140 ou PAD>90 mmHg.
 Pacientes sem tratamento prévio com AVC isquêmico do tipo artério esclerótico lacunar ou criptogênico, tratar de PAS>120 ou PAD>70 mmHg.
 Na fibrilação atrial ou cardioembólico tratar somente se HAS.
Terapia antitrombótica:
 AAS 50- 100mg/dia ou Clopidogrel 75mg ou AAS + Dipiridamol (25/200 – 2x ao dia)  são indicados principalmente para AVC não
cardioembólico, lacunar ou AIT.
 Estudos vem mostrando que AAS + clopidogrel, em curto período (até 30 dias), pode ser benéfico em relação a terapia isolada.
 No caso de AVC cardioembólico ou fibrilação atrial usa-se warfarina como anticoagulante, ou apixabana, dabigatrana ou rivaroxabana.
Tratamento para reduzir LDL:
 Estatinas reduzem o risco de AVC nos pacientes com LDL elevado.
 É fator protetor, sendo assim, deve-se tratar inclusive pacotes com LDL normal.
 Atorvastatina 80mg/dia como tratamento de alta intensidade.
 Inicia-se o tratamento com atorvastatina 10-20, rosuvastatina 5-10 ou sinvastatina 20-40
REVISANDO:
 AVC isquêmico: quadro súbito de alteração neurológica, de grande morbimortalidade e muito frequente.
 O diagnóstico é puramente clínico, mas a imagem é fundamental para fazer diagnóstico diferenciais.
 Inicialmente, é necessário estabilizar o paciente e dar suporte  sinais vitais, analisar via aérea, respiração, circulação, eletrólitos, ...
 ABCDE. Anamnese e exame físico bem feitos e completos, avaliação neurológica.
 Com o paciente estabilizado hemodinamicamente: fazer exames de imagem. Se confirmar AVCI tratar o paciente, avaliar os critérios de
inclusão e exclusão para RTPa e NIHSS, além de analisar Delta T. Centro de tratamento de AVC.
 Após, rever prevenção, fatores de risco e reabilitação.
AULA 04.A  DEMÊNCIA

Demência: é uma condição adquirida que representa um decréscimo em relação ao nível cognitivo prévio do indivíduo e com comprometimento das
funções sociais e funcionais. Atualmente, considera-se que deve haver um comprometimento de duas funções cognitivas ou de comportamento.
 A cognição é um conhecimento cristalizado que envolve linguagem, memoria, função visuoespacial e executiva e velocidade de processamento.
Comprometimento cognitivo leve (CCL): termo diagnóstico que se refere a um estado cognitivamente comprometido de amplitude ou gravidade
menor que a demência.
 Em geral, embora nem sempre, o CCL é um estágio sintomático de algum processo neurodegenerativo.
 A capacidade funcional não pode estar comprometida.
Epidemiologia: Prevalência de 7% da população >65anos o 0,4% da população abaixo dos 65 anos o Acomete mais de 4 milhões de norte-americanos
o Incidência maior em países subdesenvolvidos. O Alzheimer é o tipo mais comum de demência entre idosos – 60-80%. No mundo tem-se 1 caso a
cada 3 segundos. 131,5 milhões de pessoas vão sofrer com algum tipo de demência em 2050.
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CLASSIFICAÇÃO
As demências podem ser divididas por diferentes categorizações:

 Pela causa: degenerativa e não degenerativa.
 Pela localização: corticais e subcorticais.
 Pela idade de início: precoce (antes dos 65 anos), tardio (após 65 anos).
 Pela resposta ao tratamento: potencialmente tratáveis e irreversíveis (geralmente são as degenerativas)  um dos mais importantes!!
 Pelo tempo de evolução: rápida progressão ou lentamente progressivas.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Presença familiar (fundamental para tratamento) + Conversar com o paciente + Testes específicos + Exames complementares + Exame físico
Exame físico:
 Atitude/ fácies.
 Equilíbrio estático e dinâmico.
 Motricidade: trofismo, inspeção, palpação, tônus, força muscular, coordenação, presença de movimentos involuntários e reflexos.
 Sensibilidade – tátil, dolorosa, profunda e térmica.
 Linguagem.
 Praxias: imitação de gestos sem/com sentido, realização de ação com objetos.
 Gnosias: visual, tátil e auditiva.
 Funções neurodegenerativas: principalmente incontinência urinária e hipotensão postural.
 Nervos cranianos.
Instrumentos de rastreio:
 Mini-mental: faz testes de orientação espacial e temporal, memória e linguagem.
 Resultado varia de 0-30.
 Será anormal quando: <24 se alto nível de instrução ou <17 se baixo nível de instrução.
Exames laboratoriais: hemograma, glicemia, ureia, NA, K, Ca, creatinina, albumina, TGO, TGP, GGT, TSH, T4L, VDRL, vitamina B12, e sorologia HIV.
Neuroimagem (fundamental):
 Demências, como o Alzheimer, apresentam-se como uma lesão no lobo temporal podendo ser classificada em diferentes níveis de atrofia
hipocampal de MTA0 até MTA4.
 Em demências fronto-temporal, observa-se hipotrofia do córtex correspondente a essas áreas.
 Já em doenças como demência por corpos de Lewy, os exames de imagem mostram-se normais.
 Demência do tipo vascular, é potencialmente reversível/estabilizável e terá como característica principal a microangiopatia (lesões vasculares
encontradas RM).
Punção lombar: usada principalmente para diagnóstico diferencial de causas secundárias de demência. Também podem ser dosadas proteínas
indicativas de processo patológico de DA.
 Doenças infecciosas do SN que levam a um comprometimento cognitivo: sífilis, tuberculose, cisticercose, AIDS, herpes, meningites crônicas.
 Doença de Creutzfeldt-Jacob (dosagem de proteína 14-3-3 e de proteína tau).
 Doenças neoplásicas, paraneoplásicas, linfoproliferativas.
 Doenças inflamatórias e autoimunes (anti-NMDA, anti-GAD, anti-GABA, entre outros).
 Hidrocefalia de pressão normal (tap-test).
DIAGNÓSTICO
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Diagnóstico diferencial de demência e CCL:
TRATAMENTO DAS DEMÊCNIAS
-Nenhuma das drogas é modificadora de doença, elas melhoras os aspectos cognitivos.

Tratamento multidisciplinar: cuidadores, familiares, fisioterapeutas, reabilitação cognitiva, terapia ocupacional, segurança do paciente.
Paciente recém diagnosticados com Demência:
 Inibidores da acetil-colinesterase:
 Para pacientes com DCL, vascular, ou demência secundária ao parkinson.
 Donepezila, galantamina e rivastigmia.
DA moderada: Vitamina E 2000 UI/dia
DA moderada à avançada: Memantina + inibidor acetilcolinesterase.
AULA 04.B  DOENÇA DE ALZHEIMER

-Perda ou disfunção de projeções dos neurônios, levando a uma diminuição de neurotransmissores nas regiões corticais, subcorticais e límbica.
História: Em 11/1901, a paciente Auguste, 51 anos, foi admitida no hospital de Frankfurt, com sintomas que compreendiam ideias delirantes,
dificuldades de nomeação, compreensão oral e de escrita, déficit de memória, desorientação no tempo e espaço, além de prejuízo de sua autonomia.
O psiquiatra e neuropatologista alemão Alois Alzheimer avaliou-a do ponto de vista clínico e, em 1906, teve a oportunidade de estudar as alterações
de seu encéfalo em exame anatomopatológico post mortem. Nesse mesmo ano, Alzheimer apresentou em Tubingen, suas observações
clinicopatológicas a respeito do caso, que foram publicadas sob forma de artigo em 1907
-Alzheimer descreveu a ocorrência de placas senis no cérebro da paciente, lesões já descritas anteriormente no tecido cerebral de pacientes falecidos
com a então denominada “doença senil”, conhecida tanto do ponto de vista clínico quanto patológico desde o final do século XIX. Além disso,
descreveu pela primeira vez o acúmulo de fibrilas no interior dos neurônios, lesões que posteriormente foram denominadas emaranhados
neurofibrilares.
FISIOPATOGENIA
-É multifatorial, envolvendo fatores como genética, idade, sexo feminino, traumatismo cranioencefálico, radicais livres, toxinas; que acabam levando
a uma alteração do metabolismo neuronal.
-Teremos disfunções límbicas, corticais e subcorticais, com déficit de neurotransmissores (serotonina, norepinefrina, acetilcolina), além da formação
de processos inflamatórios, placas de fibrilas, levando a interrupção da transmissão neuronal.
Fatores de risco: HAS, obesidade, LDL alto/HDL baixo, DM, tabagismo, depressão, poluição do ar, sedentarismo, alcoolismo, perda auditiva,
isolamento social, e idade (Prevalência dobra a cada 5 anos após os 60 anos; e 23% dos pacientes acima dos 85 anos).
Fatores protetores: alta escolaridade, atividade intelectual, atividade física, e dieta mediterrânea.
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Estágios iniciais: déficit de memória episódica. A memória de curto prazo é perdida de Queixas comuns: quer lembrar de uma
maneira precoce, pois a DA geralmente se inicia no hipocampo. palavra e não consegue, alteração de
 Comprometimento do córtex entorrinal e da formação hipocampal: acometimentos memória, dificuldade de executar alguma
recentes, compromissos, recados, repetição de perguntas, perda d objetos pessoais. atividade, dificuldade de um novo
 Redução da fluência verbal: dificuldade para nomeação. aprendizado, quer lembrar de algo e não
 Desorientação espacial. consegue. Atenção aos processos
 Disfunção executiva e dificuldade para cálculo. reverberantes (questiona as mesmas coisas
 Atividade da vida diária: cozinhar, gerenciar finanças, medicamentos. repetitivamente). Deixa a comida queimar, o
 Sintomas comportamentais. Depressão, agitação, alucinações, delírios e agressividade. gás aceso, perda de objetos.
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Diagnóstico definitivo de demência por DA: preenche critérios clínicos e cognitivos para demência da DA e exame neuropatológico demonstra a
presença da patologia da DA segundo os critérios do NIA e do Regan Institute Working Group.
AULA 04.C  DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY

Epidemiologia:
 A 2ª causa de demência degenerativa em idosos.
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 15-20% de todas as necropsias em idosos mostram inclusões de corpos de Lewy.

 Em estudos populacionais, a prevalência de DCL varia de 2,8 a 30,5% entre os quadros de demência.
 Diagnóstico diferencial difícil, já foi considerado um tipo de Alzheimer.
CARACTERÍSTICAS
Histopatológicas: são os corpos de Lewy intracelulares e neuritos de Lewy, formados pela agregação anômala de alfa-sinucleína, com a presença
abundante de placas senis e esparsos novelos neurofibrilares.
 Não confundir com Parkinson. Nesta, também achamos corpos de Lewy, porém na substância negra, onde há neurônios dopaminérgicos.
 A demência por corpos de Lewy, pode levar a um Parkinsonismo, os sintomas motores não são tão exacerbado quanto na DP propriamente
dita. A DCL afeta mais os neurônios corticais e subcorticais, enquanto que a DP se restringe mais na substância negra.
 O principal achado é o início de um quadro de alucinação.
 Pode ter sintomas motores semelhantes ao da DP, porém mais tardiamente e menos significativos.
 Déficit de atenção, funções executivas e visuoespaciais.
 Inicialmente alteração de memória não é tão proeminente (diferente da doença de Alzheimer).
 Síndrome com curso flutuante.
 Hipersensibilidade a antipsicóticos.
DIAGNÓSTICO
Critério essencial indispensável para estabelecer DCL possível ou provável: Demência com comprometimento cognitivo (conforme já descrito)
suficiente para interferir com funcionalidade social ou ocupacional.
Critérios clínicos centrais:
• Quadro cognitivo flutuante com variações na atenção e vigilância.
• Alucinações visuais recorrentes, tipicamente bem formadas e detalhadas.
• Manifestação espontânea de um sintoma cardinal da DP (Bradicinesia, tremou ou rigidez).
• Alteração do sono REM.
Biomarcadores indicativos:
• SPECT ou PET com redução da atividade em transportadores dopaminérgicos nos núcleos da base.
• Cintilografia miocárdica com captação reduzida de MIBG.
• Polissonografia confirmando sono REM sem atonia.
DCL Provável requer:
• Presença de 2 ou mais critérios clínicos centrais, com ou sem biomarcadores indicativos.
• Apenas 1 critério clínico central com 1 ou mais biomarcadores indicativos DCL provável não deve ser diagnosticado fazendo uso apenas de
biomarcadores.
DCL possível requer: Apenas 1 critério clínico central presente sem algum biomarcador indicativo o Apenas 1 biomarcador indicativo presente sem
critérios clínicos centrais.
TRATAMENTO
 Terapia comportamental.
 Inibidores da acetil-colinesterase: controle dos efeitos.
 Neuropeltico: Qutiapina - somente em último caso ou se sintomas (hipersensíveis).
 Levodopa, em baixas doses.
 Melatonina: sintomas de REM alterado.
AULA 04.D  DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORAL

-Grupo heterogêneo de distúrbios neurovegetativos e clínicos, que cursa com mudanças comportamentais (agressividade, perde inibição), mudanças
de personalidade, e afasia. Sintomas como perda de memória e alucinações são menos frequentes.
-Degeneração dos lobos frontais e ou temporais.
-Alguns pacientes desenvolvem Parkinson por doença do neurônio motor.
-Degenerativa e de início mais precoce: antes dos 65 anos.
Epidemiologia:
 Idade média dos sintomas: 58 anos.
 É uma das principais causas de demência degenerativa precoce.
 Antes dos 40 anos e após os 75 anos é incomum.
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 15-25% apresenta grau de hereditariedade.

 40% apresentam histórico familiar de demência ou transtornos afetivos.
-Dificuldade na fala.
-O comprometimento da linguagem pode ser a primeira manifestação ou predominar por longo tempo o quadro clínico, quando ocorre por pelo
menos 2 anos, denomina-se afasia progressiva primária. 3 tipos ou variantes de afasia progressiva primária são descritos:
• Variante agramática (não fluente).
• Variante semântica (fluente, que habitualmente evolui para demência semântica).
• Variante logopenica – deterioração da capacidade de nomear palavras isoladas e da repetição de frases como consequência de limitações na
memória de trabalho.
-Variações nos aspectos emocionais.
-Comportamento social inapropriado.
-Impulsividade.
DIAGNÓSTICO
-Formas de apresentação (principalmente pelas alterações comportamentais).

-Exames de Neuroimagem, tanto estrutural (TC e RM), como funcional (SPECT, PET), que demonstram, na maioria dos casos, atrofia fronto-temporal
ou padrões de hipometabolismo frontotemporal e/ou do cíngulo anterior.
TRATAMENTO
-Sem uma medicação efetiva modificadora da doença.

-Abordagem não farmacológica: programa exercícios, modificações comportamentais, cuidadores.
-Inibidores colinesterase: não parecem ter efeito.
-Cuidados com medicações mais suscetíveis a efeitos adversos, extrapiramidais, confusão e sedação.
-SIRs: citalopram e trazadona.
-Antipsicóticos somente em último caso.
AULA 04.E  DEMÊNCIA NÃO REGENERATIVA E/OU POTENCIALEMNTE REVERSÍVEIS

 Muito frequente em países com baixo controle de fatores de risco (HAS, DM, ...).
 Estágio final do comprometimento cognitivo vascular.
 Depende do território vascular acometido.
 Prevenção primária e secundária de fatores de risco cérebro vasculares.
 Se eu causar a causa base, eu consigo fazer a reversão da evolução da doença.
Etiologia da demência vascular:

1. Multi-infartos. Infartos grandes completos e múltiplos, de localização córtico-subcorticais, em geral com infarto incompleto envolvendo a
substancia branca.
2. Infartos estratégicos, infarto único, frequentemente lacunar, com danos em áreas funcionalmente crítica do cérebro (giro angular, tálamo,
prosencéfalo basal, territórios de artéria cerebral posterior e cerebral anterior).
3. Doença de pequenos vasos subcorticais: doença de Binswanger Cadasil, demência lacunar ou estado lacunar. Lacunas múltiplas com infartos
incompletos extensos perifocais. Cortical e subcortical: angiopatia hipertensiva e arterioloesclerótica. Angiopatias amiloides. Doença do
colágeno com demência.
4. Hipoxia-isquemia. Encefalopatia difusa anóxica-isquemica. Lesão restrita devida a vulnerabilidade seletiva (hipocampo). Infarto incompleto de
substancia branca. Infarto de zonas fronteiriças.
5. Hemorragia cerebral. Hematoma subdural traumático. Hemorragia subaracnóide. Hematoma cerebral.
OUTRAS DEMÊNCIAS REVERSÍVEIS
-Tem grande variabilidade de incidência. • Hidrocefalia de pressão normal.

-1 a 11% dos diagnósticos de demência. • Tumores.
• Deficiência de B12. • Hematoma subdural.
• Depressão. • Intoxicação medicamentosa (opioides).
• Doenças infecciosas (sífilis, tuberculose). • Álcool.
• Insuficiência renal, hepática, adrenal.
• Hipotireoidismo. 137
AULA 05  TONTURA, VERTIGEM E SÍNCOPE
FISIOLOGIA
Equilíbrio: para o equilíbrio são necessários impulsos visuais e propriocepção dos músculos oculares, impulsos labirínticos e impulsos proprioceptores
(equilíbrio e marcha – corresponde a saber aonde está tal parte do corpo sem olhar).
 Sistema vestibular periférico: detecta o movimento da cabeça e a posição da cabeça no espaço. Conectado ao sistema visual e ao trato
espinotalâmico.
 Mácula e utrículo: são estruturas anatômicas especificas que detectam a posição da cabeça em relação à gravidade (se vertical, horizontal,
inclinada, ...). Os otólitos são cristais que se movimentam conforme a gravidade e nos dão essa sensação.
 Canais semicirculares: detectam a aceleração angular da cabeça no espaço.
 Conexão do sistema vestibular: conexão vestíbulo espinhal, conexão vestibulocerebelar e reflexo vestíbulo-ocular.
138
TONTURA
-Sintoma muito comum na prática médica. É a perturbação na orientação espacial, sem a sensação de estar em movimento. Sensação e queda,
síncope, cabeça vazia, pisar em nivens.
-40% dos pacientes apresentam disfunção vestibular, 10% tem lesões no tronco encefálico, 15% tem transtornos psiquiátricos, 25% apresentam
outros problemas (pré síncope e desequilíbrio) e 10% são diagnósticos incertos.
-A história clinica é fundamental.
Exame físico: confirma o diagnóstico. Pesquisar alterações na marcha, nistagmo, mudança de pressão ortostática, pulso e sintomas posicionais.
VERTIGEM
-É a sensação falsa de movimento, principalmente rotatório, com tudo girando.

-Traz sempre a sensação de movimento, seja do espaço ao redor em relação ao corpo, seja do corpo em relação ao espaço.
-Essa sensação pode ser de rotação (mais frequente) ou mesmo de balanço.
-Geralmente associada a alterações vestibulares.
 A ausência de sintoma rotacional não descarta a vertigem.
-Às vezes o diagnóstico diferencial é difícil, pelos sintomas serem vagos, como tontura leve, desequilíbrio, desorientação e flutuação.
O QUE AUXILIA NO DIAGNÓSTICO: sintomas + quadro clínico evolutivo + anamnese + exame físico + sintomas associados.
 Curso dos sintomas: a vertigem nunca é contínua por mais de algumas semanas, por conta de um fator adaptativo.
 Fatores desencadeantes: posicional e pressão no ouvido médio.
 Fatores de piora: todo tipo de vertigem piora com o movimento da cabeça.
TIPOS DE VERTIGEM
ORIGEM CAUSA INÍCIO/DURAÇÃO ANAMNESE SINTOMAS NISTAGMO TRATAMENTO

ASSOCIADOS
VERTIGEM POSICIONAL Periférica. Causada pelo É recorrente, com Relacionada ao Exame Periférico Manobras de
PAROXÍSTICA BENIGNA deslocamento de duração de movimento; complementar: horizontal. reposicionamen
(uma das mais comuns) cristais de cálcio da segundos. posicional. manobra de to (Epley)
mácula para os Desencadeada dIx-Hallpike.
canais ao deitar,
semicirculares. agachar, ...
NEURITE VESTIBULAR Periférica. Causada por um Súbito, História de Queda da Periférico Antirretrovirais
processo infeccioso, persistente (dias), infecção viral cabeça no horizontal. e corticoide.
sendo geralmente mas autolimitada. (resfriado, dor sentido da lesão
viral. de garganta, de (teste - impulso
ouvido). da cabeça).
DOENÇA DE MÉNIERE Periférica. Excesso de endolinfa Recorrente, com Espontânea, Hipoacusia, Periférico Diuréticos e
vestibular, ou duração de sem fatores tinitus, otalgia, horizontal. restrição de
hidropsia minutos - horas. associados. e plenitude. sódio.
endolinfática.
ENXAQUECA Periférica. Depressão cortical. Recorrente, com História de Aura, gatilhos. Periférico
VESTIBULAR duração de cefaleia. central.
minutos - horas. TC/RNM
AIT VÉRTEBRO BASILAR Central. Súbito, com Idade, HAS, Parestesia, Central.
duração de DM, hipoestesia, Manobra de
minutos-horas. dislipidemia, disestesia, Dix-Hallpike
tabagismo. ataxia, diplopia, e teste do
disfagia, impulso da
TC/RNM dismetria. cabeça.
AVC ISQUÊMICO DO Central. Súbito, = = =
TRONCO ENCEFÁLICO persistente (dias-
semanas), e
irreversível. TC/RNM
AVC ISQUÊMICO OU Central. = = = =
HEMORRÁGICO DO
CEREBELO TC/RNM
139
SCHWANNOMA Central. Tumor do ângulo Perda auditiva

VESTIBULAR cérebro pontino. sensorial
unilateral e
hipofunção
vestibular.
TONTURA Central. Vertigem postual Realizar exame Depressão,
PSICOSSOMÁTICA fóbica, neuro-otológico ansiedade, sínd.
psicofisiológica e completo. do pânico.
tontura subjetiva
crônica.
TRATAMENTO:
Medicações supressoras dos sintomas vestibulares:
 Não são muito úteis para episódios esporádicos de vertigem (VPPB).
 Devem ser interrompidas assim que sintomas melhorarem, trazem muitos efeitos colaterais.
Reposicionamento de eletrólitos na VPPB:

 Manobra de Epley.
 Manobra de Dix-.
140
Reabilitação vestibular:
 Compensação e sensibilização central (é o principal objetivo desta terapia de reabilitação).
 Promover atividades adaptativas.
 Facilitar atividades de substituição.
 Inativar efeito negativos secundários.
 Exercícios vestibulares (evidencia 1B): quanto mais precoce o início melhor.
 Fisioterapeuta/exercícios realizados pelo paciente.
 Doença vestibular central (evidencia 2C): terapia vestibular pode auxiliar.
SÍNCOPE
EPIDEMIOLOGIA: corresponde a 3% de os atendimentos

em emergência e 1% de todas as internações hospitalares.
Incidência maior entre os 10-30 anos (pico aos 15 anos), e
aumento d inciadencia após os 70 anos.
SÍNCOPE: perda transitória (curta duração) da consciência,
e autolimitada do nível de consciência. Há perda do tônus
postural, e recuperação espontânea. É secundaria a
alteração do fluxo sanguíneo cerebral.
PRÓDROMOS: cabeça aérea, náuseas, diaforese,
alterações visuais. Podem durar segundos a minutos.
PRÉ-SINCOPE: é o pródomo sem síncope, ou seja, sem
alteração do nível de consciência.
FISIOLOGIA: relacionada com a alteração do fluxo cerebral.
As vias aferentes (barorreceptores do arco aórtico e seio
carotídeo) detectam alterações de fluxo sanguíneo e
enviam sinais lá para o tracto solitário no encéfalo. Com
esses impulsos é regulada a frequência cardíaca, é feita
vaso-constrição, liberação de vasopressina, tudo pelas vias
eferentes como tentativa de melhorar a perfusão. Esse
141
mecanismo é chamado de auto regulação pressórica do fluxo sanguíneo cerebral.
ETIOLOGIA:
Síncope reflexa (neuralmente mediada): Distúrbio funcional que se caracteriza por uma alteração transitória dos reflexos responsáveis pela
manutenção da hemostasia cardiovascular secundário ao estímulo normal.
Ocorre um aumento da ação parassimpática excessiva, e diminuição da ação simpática, causando bradicardia e vasodilatação.
Dividida em 3 tipos: Síncope vaso-vagal/neurocardiogência, situacional e hipersensibilidade carotídea (compressão do seio carotídeo).
 Síncope vaso-vagal/neurocardiogênica: causada por estresse emocional, ortostatismo prolongado, retirada de sangue.
 Síncope situacional: causada por tosse, ao urinar, evacuar, pós atividade física extenuante.
 Hipersensibilidade carotídea: desencadeada quando os barorreceptores são muito sensíveis a um estímulo normal. Homens devem ter cuidado
ao fazer a barba. No exame cardiovascular, sempre cuidar ao palpar ou auscultar as carótidas. O grande estímulo vagal leva a bradicardia severa
e vasodilatação.
Subtipos:
 Por vasodilatação: tipo vaso depressora.
 Por bradicardia: tipo cardioinibitória.
 Vasodilatação + bradicardia = tipo mista
Síncope cardiogênica: Diminuição de fluxo cerebral por causas cardíacas, como:

Bradiarritmias: por bradiarritmias sinusal, pausa sinusal ou bloqueio AV (prolongamento progressivo do PR).
Taquiarritmias: taquiarritmias ventricular.
Doenças estruturais cardíacas: estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica/hipertensiva.
-Esse tipo de síncope tem maior morbimortalidade.
Síncope ortostática: Secundária a queda de pressão arterial quando move da posição supino/sentado para posição ortostática sem síncope, o que
chamamos de hipotensão ortostática.
Resposta normal ao ortostatismo: estamos de pé → sangue aumenta nos vasos sanguíneos das pernas e do abdome → ocorre diminuição da pré-
carga →diminuição do débito cardíaco → diminuição da PA → barorreceptores vão enviar sinais eferentes para o SNC IX e X nervos → aumenta o
estímulo simpático e diminui o parassimpático → vasoconstrição periférica, aumento da contratilidade cardíaca, aumento da FC → regulação da PA.
Causas da resposta anormal:
 Lesão autonômica primária: Resposta inadequada do SNC a estímulo de barorreceptores, muito comum na Doença de Parkinson, além do uso
de agonistas dopaminérgicos.
 Lesão autonômica secundária: Resposta inadequada de barorreceptores simpáticos e parassimpático, comum no etilismo, DM, TRM (no
traumatismo raquimedular o paciente faz bradicardia e hipotensão, enquanto o politraumatizados faz taquicardia e hipotensão).
 Depleção de volume: Desidratação ou hemorragias: Diminui severamente a pré-carga.
 Medicações: Anti hipertensivos, alfa bloqueador, antidepressivos, antipsicóticos.
Diagnóstico: Queda da PAS ≥ 20mmHg ou queda na PAD ≥ 10mmHg após mudança postural.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
Insuficiência vertebro basilar: Pacientes com estenose das artérias vertebrais, hipoplasias, dissecção, etc
Síndrome de roubo subclávio: Uma obstrução na artéria subclávia unilateral, na região proximal a artéria vertebral, faz uma pressão negativa,
diminuindo o fluxo para a artéria basilar. É como se a artéria basilar fosse roubada devido ao maior diâmetro da subclávia. Causada por embolismos,
traumas, etc. Síncope Convulsões
Convulsões.
Cabeça aérea, náusea = pódromos Aura
Intoxicação alcoólica.
Cataplexia: Distúrbio faz a pessoa relaxar a musculatura como se estivesse Movimentos Tônico Clônico raros após MTC durante crise e >15s
dormindo em sono profundo. Breve confusão mental, recuperação em Pós-ictal = confusão
Pseudosíncope psicogênica. segundos mental, desorientação
COMO RECONHECER OS PACIENTES EM RISCO: a avaliação clinica será superior, mas há dois scores para auxliar:
142
AULA 06  EPILEPSIA E CRISE CONVULSIVA

Epilepsia: afecção na qual uma pessoa apresenta crises epilépticas recorrentes, desencadeadas por um processo subjacente crônico.
 Porém, um paciente com uma única crise ou com crises epilépticas recorrentes secundárias a circunstancias corrigíveis ou evitáveis não
necessariamente tem epilepsia.
 Epilepsia diz respeito a um fenômeno clínico mais do que uma entidade patológica única, pois existem muitas formas e causas de epilepsia.
Crise epilética/convulsiva: é a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas provocados por uma descarga neuronal anormal e excessiva ou síncrona
em uma determinada região do cérebro, causando disfunção temporária e reversível do SNC. (Normalmente o nosso cérebro vive em assíncrona).
Epidemiologia: 5-10% da população apresentarão pelo menos uma crise epiléptica na vida, sendo os picos de incidência no início da infância, na
idade adulta e na idade avançada.
Classificação das crises epilépticas:
 Crises focais: pode ser ainda descritas como tendo características motoras, sensoriais, autônomas, cognitivas ou outras características.
 Crises generalizadas: crises de ausência (típicas e atípicas)), tônico-clônicas, tônicas, clônicas, atônicas, ou muioclonicas.
 Podem ser focais, generalizadas ou não classificáveis: espasmos epilépticos.
CRISES FOCAIS
-Nas crises focais não há perda de consciência, perda postural.

Sem manifestações discognitivas: sintomas primários motores, sensoriais, autônomos ou psiquiátricos, sem o comprometimento da cognição (não
há alteração do nível de consciência).
 Paralisia de Todd/localizada: ocorre logo após uma crise focal motora, em que depois de alguns minutos/horas a região acometida pode
apresentar alguma alteração da motricidade (como a paresia). Consequência da descarga neuronal excessiva.
 Sintomas sensoriais: alteração de olfato, paladar e audição podem ocorrer, incluindo alucinações.
 Sintomas psíquicos - funções corticais superiores: medo, dissociação, déjà vu, micropsia e macropsia.
Com manifestações discognitivas: ocorre o comprometimento transitório da capacidade da paciente de manter contato normal com o ambiente
(“fora do ar, olhando para o nada”), ficando incapaz de responder adequadamente a comandos visuais ou verbais.
 Pós-ictal: pode haver confusão mental e amnesia.
 Prada de comportamento brusca, acompanhada de automatismos, como mastigar, estalar os lábios, deglutir, limpar as mãos, expressão de
emoção e ato de correr.
-A crise focal pode iniciar em uma determinada área, mas pode evoluir para uma crise generalizada, ocupando ambos os cérebros.
CRISES GENERALIZADAS
-Tem origem em um ponto do cérebro, mas ocupam rapidamente ambos os hemisférios.

-Apresentam mais alterações no conteúdo da consciência, do que do nível da consciência (geralmente, o paciente se mantém lúcido).
São classificadas em: crises de ausência, tônico-clônicas, tônicas, clônicas, atônicas, ou mioclônicas.
Crises de ausência típicas: se caracteriza por lapsos breve e curtos da consciência, mas sem perda do tônus postural.
 O paciente retoma normalmente a consciência, não há estado pós ictal, e ocorrem sintomas motores bilaterais sutis (piscar de olhos, movimento
mastigatórios, e movimentos clínicos de pequena amplitude).
 Início entre os 4-8 anos, ocorrendo também na adolescência. Corresponde a 15-20% das epilepsias na infância.
 Hiperventilação pode desencadear alterações no ECG e até mesmo crises.
 ECG: descarga em ponta onda de 3Hz.
 Geralmente, quem nota são os professores, confundindo com déficit de atenção e hiperatividade.
Crises de ausência atípicas: a perda de consciência tem uma duração maior que a típica, início menos abrupto, sinais motores mais evidentes, e
aspectos de lateralização. A frequência do ECG é < 2,5Hz e apresenta outras anormalidades. Associadas a disfunções estruturais do parênquima
cerebral. Mais difíceis de serem tratadas, respondendo mal a anticonvulsivantes.
Tônico clônicas: correspondem a 10% de todas as crises. São comuns nos distúrbios metabólicos.
 Início abrupto e auras estereotipadas.
 autolimitada
 Grito ictal (pela contração diafragmática que ocorre por ser abrupta e intensa), cianose, obstrução de vias aéreas, perda de esfíncteres, flacidez
muscular, salivação excessiva e alteração de consciência pós ictal que pode ser prolongada.
Atônicas: perda súbita do tônus muscular por 1 a 2 segundos, com breve alteração da consciência e sem confusão pós ictal.
Mioclônicas: contração muscular súbita e breve que pode comprometer parte ou todo o corpo.
 Associada a distúrbios metabólicos, doenças degenerativas do SNC, e lesão cerebral anóxica. Secundárias ao AVC por exemplo.
SÍNDROMES DE EPILEPSIA
-São um conjunto de crises convulsivas que apresentam fisiopatogenia genética associada, com características em comum.
143
Epilepsia mioclônica juvenil: é uma epilepsia generalizada mioclônica, de causa desconhecida, que inicia na adolescência, e sem alteração da
consciência. Caracteriza-se por abalos mioclônica bilaterais, podendo ser no amanhecer, e que podem ser únicos ou repetitivos. Respondem bem a
terapia anticonvulsivamente.
Síndrome de Lennox-Gastaut: ocorre em crianças, e é definida pela seguinte tríade: múltiplos tipos de crises epilépticas (que geralmente incluem
crises tônico-clônicas generalizadas, atônicas e de ausência atípica) + ECG com descarga de ponta-onda lentas (<3Hz) e outras anormalidades +
disfunção cognitiva na maioria dos casos, mas não em todos.
A síndrome pode ocorrer quando houve histórico de distúrbios que levam às lesões cerebrais durante a gravidez ou logo após o nascimento
(prematuridade, asfixia neonatal, baixo peso extremo ao nascimento, infecções perinatais, como encefalites, meningites ou rubéola, ocorrência de
anomalias do desenvolvimento do cérebro). Entretanto, cerca de 30-35% dos casos de SLG não tem causa diagnosticada.
Síndrome de epilepsia do lobo temporal: é um tipo de epilepsia focal de alta incidência e gravidade. Os pacientes apresentam crises focais simples
ou complexas que se originam em estruturas mesiais do lobo temporal, geralmente precedidas por auras. Na RM chama atenção a esclerose
hipocampal típica.
ETIOLOGIA DAS CRISES EPILÉTICAS
-As crises ocorrem por um desequilíbrio entre excitação e inibição do SNC, geralmente por fatores endógenos que levam a um menor limiar para a
crise (como questões genéticas e crise febril) ou fatores estruturais (lesões, TCE), e ainda temos as crises epiléticas episódicas (privação de sono,
estresse psicológico ou físico).
Recém-nascidos (< 1 mês): hipóxia e isquemia perinatais, hemorragia e traumatismo intracranianos, infecção aguda do SNC, distúrbios metabólicos
(hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, deficiência de piridoxina), abstinência de drogas, distúrbios do desenvolvimento ou genéticos.
Lactentes e crianças (1 mês - < 12 anos): crises feris, distúrbios genéticos (síndromes metabólicas degenerativas, de epilepsia primária), infecções do
SNC, distúrbios do desenvolvimento, traumatismos ou idiopática.
Adolescentes (12-18 anos): traumatismos, distúrbios genéticos, infecção, tumor cerebral, uso de drogas ilícitas ou idiopática.
Adultos jovens (18-35 anos): traumatismo, abstinência de álcool, uso de drogas ilícitas, tumor cerebral ou idiopáticas.
Adultos (>35 anos): doença cerebrovascular, tumor cerebral, abstinência de álcool, distúrbios metabólicos (uremia, insuficiência hepática,
anormalidades eletrolíticas, hipoglicemia ou hiperglicemia), doença de Alzheimer e outras doenças degenerativas do SNC ou idiopáticas.
-Distúrbios metabólicos podem causar crises epilépticas em qualquer idade. De modo semelhante, os distúrbios endócrinos, doenças hematológicas,
vasculites e outras afecções sistêmicas podem causas crises epilépticas ao longo de uma ampla faixa etária.
-Uma extensa variedade de fármacos e substâncias de uso abusivo sabidamente precipitam crises epilépticas.
ANAMNESE E DIAGNÓSTICO
144
145
TRATAMENTO
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
-Crises epilépticas contínuas ou crises distintas repetitivas.

-15-30 minutos. A duração da crise leva ao uso agudo de terapia anticonvulsivante, para evitar um dano deletério do parênquima cerebral.
-Estado de mal convulsivo epiléptico generalizado por mais de 5 min.
146
AULA 07  CEFALEIA
Epidemiologia: é uma das queixas mais comuns nos ambulatórios de clínica médica. 95% das pessoas terão essa queixa na vida. 600 mil pessoas
sofrem de migrânea. 83% das pessoas se automedicam.
Classificação:
 Primárias: são aquelas em que a cefaleia e suas manifestações associadas
constituem o distúrbio em si.
 São elas: enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas.
 Secundárias: são causadas por distúrbios exógenos.
 Podem ser atribuídas a TCE e/ou cervical, a doença cérebro vascular, a uma
substancia ou a sua retirada, a infecção, a transtorno craniano ou ainda
transtorno psiquiátrico.
 Neuralgias cranianas, dor facial e outras cefaleias: neuralgia do trigêmeo,
pseudo tumor cerebral.
Dor nociceptiva: é causada quando existe lesão de nocireceptores periféricos, em resposta a uma lesão tecidual ou distensão visceral, liberando
substâncias inflamatórias.
 Estruturas que geram dor: couro cabeludo, artérias meníngeas média, seios durais, foice, e os segmentos proximais das grandes artérias da pia
mater. A inflamação meníngea gera dor pelo aumento da pressão intracraniana, e porque a meninge é altamente sensível.
 As cefaleias secundárias que estão mais relacionadas a processos inflamatórios e interações nociceptivas.
Estruturas envolvidas na cefaleia primária: a cefaleia primária está mais relacionada ao sistema trigeminal de aferência.
 Grandes vasos intracranianos e dura-máter, assim como os terminais periféricos do nervo trigêmeo que inervam tais estruturas.
 A parte causal do núcleo trigeminal, que se estende até os cornos dorsais da medula cervical superior e recebe impulsos das primeira e segunda
raízes nervosas cervicais (complexo trigeminocervical).
 Regiões rostrais de processamento da dor, como o tálamo ventro-porsteromedial e o córtex.
 Os sistemas moduladores da dor no cérebro que modulam o impulso dos nociceptores trigeminais em níveis de vias de processamento da dor.
CEFALEIA AGUDA DE INÍCIO RECENTE
-Cefaleia intensa de início recente (abrupta)  ATENÇÃO  realizar avaliação criteriosa do paciente, exame neurológico completo e exame clínico.
Sintomas de cefaleia que sugerem distúrbio subjacente grave: a “pior” cefaleia da vida, primeira cefaleia intensa, piora subaguda ao longo de dias
ou semanas, exame neurológico anormal, febre ou sinais sistêmicos inexplicado, vômitos precedem a cefaleia, dor induzida por encurvamento ou
elevação do corpo por tosse, dor que perturba o sono ou se apresenta logo após o despertar, doença sistêmica conhecida, início após os 55 anos, e
dor associada a hipersensibilidade local (como a região da artéria temporal).
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
MENINGITE: dor intensa aguda, confusão mental, desorientação, vômitos não precedidos por náusea, sinais de irritação meníngea e febre. Pode ter
outras infecções associadas, como obstrução nasal e amigdalite.
TCE: dor agudo ou crônico, confusão mental, desorientação, vômitos não precedidos de náusea, e principalmente, história de TCE com intervalo
lucido. Não há febre.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL: dor intensa aguda (pior cefaleia da vida – hemorragia subaracnoidea), confusão mental, desorientação, vômitos
não precedidos de causa, sinais de irritação meníngea pode estar presente, e não há febre.
TUMOR CEREBRAL: 30% dos pacientes com tumor cerebral tem cefaleia como sua principal queixa. Dor profunda intermitente, piora aos esforços.
Piora na posição deitada, paciente acorda com a dor de cabeça e apresenta náuseas e vômitos (esses sintomas estão relacionados ao aumento da
pressão intracraniana). Não há febre.
ARTERITE TEMPORAL/DE CÉLULAS GIGANTES: geralmente, ocorre em uma população mais idosa (>70 anos) e atinge mais mulheres (65%), com uma
incidência de 77/110000. 50% dos pacientes tratados evoluem para cegueira.
 Consiste em um distúrbio inflamatório.
 Sintomas: cefaleia, polimialgia, claudicação mandibular, febre, perda de peso (pela dificuldade de mastigar), e hipersensibilidade de crânio.
 Diagnóstico: VHS, biopsia da artéria temporal.
 Diagnóstico diferencial: enxaqueca.
GLAUCOMA: distúrbio ocular intenso, cefaleia, vômitos, hiperemia ocular e pupila levemente dilatada.
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
147
CEFALEIA TENSIONAL: desconforto bilateral, constritivo, em faixa, oscila de intensidade, e pode ser episódica (infrequente) ou crônica. Ausência de
manifestações associadas.
Classificação:
 Cefaleia do tipo tensional episódica infrequente: associada ou não a dolorimento pericraniano.
 Cefaleia do tipo tensional episódica frequente: associada ou não a dolorimento pericraniano.
 Cefaleia do tipo tensional crônica: associada ou não a dolorimento pericraniano.
ENXAQUECA: não é definida só pela cefaleia, tendo vários sintomas neurológicos. Geralmente, é hemicraniana, mas 20% se tornam bilaterais.
Gatilhos: claridade, luzes brilhantes, fome, excesso de estresse, esforço físico, alimentos, pressão barométrica, álcool, tabaco.
-Podemos ter enxaqueca com aura, sem aura, ou somente aura sem cefaleia, podendo dificultar o diagnóstico.
Aura: complexo de sintomas neurológicos que ocorrem imediatamente antes ou juntamente com a cefaleia. Reversível em 5-60min.
 Visual: flahs, escotomas cintilantes.
 Sensitiva: parestesia, disestesia, agulhadas.
 Depende de onde ocorre a despolarização.
Sintomas premonitórios: ocorrem 48h antes, como alteração do humor, irritabilidade, desejo por alimentos, sonolência, e bocejos repetitivos.
Associação com a transmissão monoaminérgica (tronco encefálico e tálamo).
Fisiopatogenia:
 A teoria predominante hoje, que explica a aura, é a teoria multineuronal (a teoria vascular – vasocontrição e dilatação caiu): segunda essa
teoria, se a depressão da despolarização cortical ocorre na superfície cortical ocorre a aura, se ela é subcortical não há aura, e ainda, se houver
aferência do trigêmeo há vasodilatação e dor associada.
148
 Quanto as teorias para a dor, temos a teoria do córtex e meninges (a depressão cortical leva ao processo inflamatório das meninges e estimula
diretamente o trigêmeo – evolve a substância P e o CGRP além da serotonina, glutamato, prostaglandina e citocinas inflamatórias), e a teoria
do tronco cerebral (processamento sensorial anormal, sendo que alguns indivíduos são mais sensíveis a estímulos).
 Baixas doses de serotonina levam a uma hipersensibilidade, e consequentemente, a migrânea.
Tratamento da enxaqueca: passa por alguns degraus: primeiro devemos fazer a avaliação do transtorno da dor, podendo ser utilizado o questionário
MIDAS – migraine disability assessment score:
 MEV: atividade física regular, padrãode sono regular, diário da dor, e tratamento alternativos.
 Evitar e prevenir gatilhos: alimentos, estresse, provação ou excesso de sono, jejum prolongado e álcool, por exemplo.
 Medicamentoso: podemos usar medicamentos no momento da crise (alívio da dor após 2h), e medicamentos profiláticos.
 Analgésicos simples e AINES: inibição da síntese de prostaglandinas nos neurônios, evitam o prolongamento do turn over das catecolaminas
e da serotonina nos neurônios cerebrais, e levam ao bloqueio da recaptação de serotonina em resposta aos estímulos nóxicos.
 Alcaloides do Ergot: ação nos receptores 5ht não seletivos – receptor dopaminérgico. Grande poder de vasoconstrição. Geralmente, usados
em associação com doses baixas de analgésicos e cafeína.
Ex.: cefaliv, cafalium, ormigrein e migrane.
Contraindicados no caso de doenças vasculares (aterosclerose), gravidez, hipertireoidismo, ou insuficiência renal e hepática.
 Triptanas: agonistas seletivos dos receptores da serotonina, seletivos 5ht 1b/1d. Inibem a liberação do CGRP.
As triptanas com apresentação oral podem ser divididas em dois grupos: rápido início de ação com maior eficácia em 2h (sumatriptana,
rizatriptana e zolmitriptana) e início de ação mais lento com menores taxas de resposta em 2h (naratriptana e frovatriptana).
Podem ser usadas em qualquer fase da crise de dor, mas não atuam na aura migranosa. Tem como efeitos colaterais: sonolência, astenia,
náuseas, tonteiras, formigamento, dormências, peso e aperto no tórax, garganta e pescoço, rubor facial, e outros. Geralmente são efeitos
transitórios, com duração de 15-45min, e se explicados previamente ao paciente, são bem tolerados. No uso subcutâneo podem ocorrer
leve dor e edema no local da aplicação.
149
Contraindicadas no IAM, espasmos coronarianos, angina de Prinzmetal, HA, gravidez, AVCi, AVCH, >65 anos.
 Tratamento profilático: 24% dos pacientes sofrem mais de 5 crises por mês, e 50% tem desabilidade moderada a grave.
Anticonculsivantes: topiramato (50-100mg dia) e valproato de

sódio (300-1200mg/dia).
CEFALEIA EM SALVA/TRIGÊMEO AUTONÔMICAS: dor unilateral de forte intensidade, orbitária, supraorbitário ou temporal. Tem duração de 15-
180min. Acompanha lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, rinorréia e edema palpebral, além de inquietude e agitação pela
intensidade da dor.
AULA 08  LOMBALGIA E CERVICALGIA
DOR LOMBAR
Epidemiologia: grande prevalência, com gasto de 100 bilhões de dólares anuais. Causa mais comum de incapacidade em pacientes de menos de 45
anos. 2ª queixa mais comum de incapacidade em pacientes de menos de 45 anos. 1% da população tem incapacidade crônica devido a dorsalgia.
Questões anatômicas:
 As vértebras apresentam articulação em disco. Elas têm função de proteção, mobilidade, locomoção, inserção de outras estruturas, ...
 O ramo medial é a raiz nervosa que inerva as facetas articulares.
 O ramo lateral inerva o processo espinhoso.
 A emergência das raízes nervosas se dá através dos forames.
 A raiz nervosa é composta pelos ramos anterior (predominantemente motor) e posterior (sensitivo e doloroso).
 A coluna vertebral é formada por 33 a 34 vertebral, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais, e 4-5 coccígeas.
 A medula, nos adultos, possui cerca de 45cm e estende-se desde a altura do atlas (C1) até a primeira ou segunda vértebra lombar (L1-L2).
 31 pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
150
 O primeiro par de nervo espinhal emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que na coluna cervical, o nervo emerge cranialmente junto
a sua vertebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento torácico, o nervo espinhal emerge caudal à sua vertebra
correspondente.
Dorsalgia = dor lombar = back pain: dor muscular, estiramento muscular. Dor lombar pura, sem irradiação, sem alterações nervosas, sem parestesias,
sem alterações de força, será tratada de uma forma totalmente distinta, é outra fisiopatogenia.
 Dentro da dorsalgia, ainda temos a lombalgia e a cervicalgia.
Radiculopatia: disfunção de uma raiz nervosa - há diferença na distribuição da dor, no carácter da dor, alteração de força e reflexos.
 Pode ser uma cérvico-braquialgia: dor que vem da região cervical e irradia para os braços.
 Lombociatalgia: dor lombar que irradia para membros inferiores (geralmente há comprometimento do nervo isquiático, porém o nervo femoral
também pode estar associado).
Classificação das dorsalgias:
 Quanto a temporalidade:
 Agudas: até 4 semanas.
 Subagudas: 4-12 semanas.
 Crônicas: >12 semanas.
 Quanto aos aspectos fisiopatológicos:
 Dor lombar pura/mecânica: estrutura próxima ao local da dor, espasmo muscular, contratura muscular e, geralmente, é causada por uma
atividade abrupta. É a “dor que trava” por ser intensa, por exercício físico exagerado ou errado.
 Dor lombar irradiada: radiculopatia – lesão de raiz nervosa.
 Doenças abdominais ou pélvicas associadas: pielonefrite, pancreatite, abdome agudo ou neoplasias por exemplo. Normal:
DORSALGIA AGUDA
História: dor piora em repouso ou à noite, história anterior de câncer, história de infecção crônica (especialmente pulmonar,
urinária e cutânea), história de traumatismo, incontinência, idade > 70 anos, uso de fármacos intravenoso, uso de
glicocorticoide e história de déficit neurológico rapidamente progressivo.
Exame: febre inexplicada, perda de peso inexplicada, sensibilidade à percussão sobre a coluna (é o mais comum - muscular),
massa abdominal, retal ou pélvica (doença oncológica), sinais de Patrick ou sinal de percussão do calcanhar (indicam
doenças do quadril), sinais de elevação da perna estendida ou da perda estendida inverso, e déficit focal progressivo. Esses
são sinais de alerta que indicam uma dor não puramente muscular – importante avaliar pelos diagnósticos diferenciais.
151
 Inspeção da coluna e palpação do dorso.

 Avaliar contraturas musculares.
 Percussão da região lombar.
 Exame completo do abdome, neurológico e locomotor.
 Ectoscopia (maneira de caminhar e sentar por exemplo).
 Avaliar força muscular (classificar entre grau 0 à V).
 Realizar reflexos, tônus, parestesias.
Aspectos psicossociais: trabalho (principalmente para ganho secundário), nível de instrução, uso de drogas (opioides principalmente), depressão
(dor que se perpetua).
CAUSAS DE DORSALGIA
ANOMALIAS CONGÊNITAS DA COLUNA:

Espondilólise: Ruptura do pedículo (pars articulars), causando o escorregamento de uma vértebra sobre a outra (espondilolistese).
 Principal causa de dor lombar em adolescentes e atividade esportivas.
Espondilolistese: é o escorregamento/deslizamento de uma vértebra sobre a outra.

 Causada por: traumas, degenerações, pós operatório de hérnia de disco, infecções.
 Devido ao deslizamento, há a compressão da raiz nervosa, causando uma radiculopatia e consequentemente uma lombociatalgia.
Espinha bífida oculta: Falha no fechamento de arcos vertebrais na linha média. A maioria dos casos é assintomático, mas pode causar lombalgia. É
muito diferente de casos de espinha bífida aberta, vista ao nascimento (mielomeningocele).
Síndrome da medula ancorada: Distúrbio progressivo de cauda equina. A medula vertebral fica presa, o filo terminalis fica preso durante a retração
medular. Adulto jovem que inicia com dor perineal ou perianal, pois a medula fica estirada de maneira anormal.
TRAUMATISMOS: não precisa ser fratura, pode ser “mal jeito”.

Entorses e distensões: Dor mecânica. Elevação de peso. Queda – trauma leve. Desaceleração súbita.
 A maioria desses pacientes não precisa de exame de imagem, a não ser que fuja desse “trauma leve”.
Fraturas traumáticas: Acidente automobilístico. Queda grande altura. Osteoporose. Fratura patológica.
DOENÇA DISCAL LOMBAR / CERVICAL:

Causa desconhecida: Obesidade. Predisposição genética. Tabagismo. Atividade
profissional.
 30% da população tem uma protusão discal, mas é assintomática.
 Nível L4-L5, L5-S1 são os mais acometidos.
 Pode levar ao acometimento de raízes nervosas.
-Alteração sensitiva associada a alteração motora, indica uma possível lesão radicular (radiculopatia).
Lesão motora e/ou sensitiva (L1-L3): mais associada ao nervo femoral, e sua distribuição sensitiva é na face ântero-medial.
Lesão motora e/ou sensitiva (L4): altera a dorsiflexão do músculo tibial anterior. Reflexo patelar alterado. A distribuição sensitiva é distal, na face
mediana da perna.
152
Lesão motora e/ou sensitiva (L5): afeta a dorsiflexão e abdução do glúteo médio e extensor dos dedos. Não há topografia especifica quando nos
referimos aos reflexos. Alteração sensitiva na face látero-lateral da perna e medial do pé.
Lesão motora e/ou sensitiva (S1): Menor força dos músculos fibular longo e glúteo máximo. Reflexo Aquileu alterado. Alteração sensitiva da porção
látero-distal da perna e face lateral do pé. Dor no calcâneo é especifica da lesão de S1.
Síndrome da cauda equina e do Síndrome Cone medular:
 Lesão específica do cone medular pois pega alguma parte da medula, sendo assim uma síndrome de 1ª neurônio motor (hiperreflexia).
 É diferente da síndrome da cauda equina, pois nela não se tem mais medula, apenas ramos nervosos, tendo então sintomas de 2º neurônio
motor (hipo/arreflexia).
 Em ambos os casos, o tratamento é feito de urgência e emergência, geralmente sendo necessário intervenção cirúrgica.
DISTÚRBIOS DEGENERATIVOS:
Espondilose/artrite: doença osteoartrítica da coluna cervical/lombo sacra. Rigidez aos movimentos. Dorsalgia. Osteófitos. Podem ser assintomáticos,
a evolução desta doença tardiamente vai levar a sintomas proeminentes. Pode ser chamado popularmente de bico de papagaio (osteofitose).
Espondilite anquilosante: Sexo masculino, com menos de 40 anos. Rigidez matinal. Dor noturna. Dor não alivia com repouso. VHS elevado. Perda da
lordose lombar. Aumento da cifose torácica. É um paciente bem curvado.
153
Estenose do canal medular: Visto em pacientes com mais idade. A proliferação dos elementos posteriores/ligamentos/osteofitos para dentro do
canal medular, levando a aessa síndrome. Causa a claudicação neurogênica, o paciente caminha e trava por dor ou perda de força progressiva.
INFECÇÕES:
Osteomielite: Mal de Pott (tuberculose óssea); geralmente pós OP.
Discite: Quadro hematogênico inespecífico no pós OP; VHS e PCR elevados.
Abcessos: Hematogênico, pós OP, VHS elevado.
TRATAMENTO
Dorsalgia aguda sem radiculopatia: Dor lombar que dura menos de 3 meses, sem sinais de radiculopatia.
 Sintomas mecânicos (palpação, extensão, ...).
 Prognósticos excelente. 70% dos pacientes tem melhora substancial.
 Corticosteróides não são recomendados. Não é recomendado repouso total em decúbito dorsal (ficar de cama).
 Recomendações: MEV, analgésicos, AINEs (cuidar com sangramentos GI e com função renal) e miorrelaxantes.
Dorsalgia crônica sem radiculopatia: Dor lombar que dura mais de 3 meses.
 Obesidade, sexo feminino, tabagismo, depressão.
 Não é recomendado repouso, muito pelo contrário.
 Recomendações: MEV, exercício aeróbico gradual, alongamento, exercício de força (evitar sobrecarga e ciclo vicioso de dor lombar).
Ioga/acupuntura é controverso. Fisioterapia. Associação medicamentosa (os mesmos da aguda).
Dorsalgia crônica com radiculopatia ou cervicalgia crônica com cérvico-braquialgia: na presença de disco herniado, ciática, e se houver alterações no
exame físico e na imagem.
 Nem todos necessitam de cirurgia.
 A maioria dos pacientes melhoram clinicamente 60%.
 Repouso no leito é inefetivo.
 Recomendações: Opioides. Antidepressivos + Anticonvulsivantes. Infiltração da coluna. Bloqueio do gânglio da raiz dorsal. Bloqueio das facetas
articulares. Bloqueios radiculares difusos. Cirurgia.
154
Nefrologia
AULA 01  DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC
Definição: redução da função renal, a qual é estimada pela taxa de filtração glomerular (TFG), sendo considerado redução da função renal se TFG <
60ml/min; ou se houver alguma alteração irreversível da estrutura renal, identificada através de exames de imagem ou pela albuminúria >= 30mg/dia
em urina de 24h. essas alterações devem ser mantidas por, no mínimo, 3 meses.
 A TFG é estimada através da creatinina, além da idade e do sexo do paciente.
Estágios da DRC:
Prevenção de lesões do
glomérulo = IECA ou BRA.
Até o estágiosG3a o
paciente pode ser
acompanhado por um
médico generalista.
A partir do G3b iniciam as

complicações = especialista
Preparar
para TSR
(diálise ou (TSR)
transplante).
FISIOPATOLOGIA
Etiologia: HAS e DM são as principais. Além disso temo a nefropatia HIV, hepatites, terapias antirretrovirais, glomerulopatia, nefrolitíase, refluxo
vesicoureteral, doenças de depósito (amiloidose), rins policísticos.
Fisiopatologia: independente da etiologia, ocorre uma lesão crônica e sustentada aos podócitos que leva ao dano endotelial glomerular.
 Os podócitos revestem a superfície urinária do tufo capilar glomerular e, juntamente com as células endoteliais e a membrana basal, constituem
a barreira de filtração glomerular, assegurando sua permeabilidade seletiva.
Essa lesão leva a proliferação de células de músculo liso e células mesangiais, com destruição dos podócitos; culminando em glomeruloesclerose,
atrofia tubular e fibrose intersticial, reduzindo a função renal.
A redução da função renal leva ao acúmulo de toxinas, por conta da retenção urêmica.
Não ocorre a regeneração do parênquima renal  doença progressiva e irreversível, necessitando de terapia renal substitutiva (TRS - dialise ou
transplante renal).
 Hoje existe uma busca por medicamento antifibróticos, na tentativa de evitar a progressão da doença.
 A hipertensão intraglomerular também leva a fibrose, sendo esta mediada pelo sistema renina angiotensina, por isso utiliza-se IECA ou BRA.
-Muitos são assintomáticos e apresentam achados somente nos testes de Screening, durante uma avaliação de rotina ou check-up.
-A retenção de escórias urêmicas pode afetar praticamente todos os sistemas e órgãos.
-Em estágios mais avançados, principalmente 3B para frente, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de falência renal, como anemia,
astenia, emagrecimento, acometimento GI, e outros.
155
Complicações:
 Anemia:
 Aumenta a prevalência conforme diminui a TFG.
 É multifatorial, por conta da redução da eritropoietina (produzida pelo aparelho justaglomerular; estimula a produção de eritrócitos na
medula óssea – sua diminuição leva a menor produção de glóbulos vermelhos) e hiperparatireoidismo.
 Anemia normocítica e normocrômica.
 Aumento RCV, mortalidade e internação hospitalar.
 Porém, aumentar para 12mg/dL aumenta RCV também.
 Tratamento: eritropoietina sintética (alfapoietina é usada no brasil) ou sulfato ferroso.
 Doença mineral óssea (osteíte fibrosa): na doença renal temos hipocalcemia, hiperfosfatemia e deficiência de vitamina D ativa.
 Ocorre pelo aumento do fosfato (consome cálcio) ou redução do calcitriol (reduz absorção de cálcio – é a vitamina D ativa, sendo que sua
ativação ocorre no rim).
 Acarreta na ativação do PTH (hiperparatireoidismo secundário), com reabsorção e regeneração erráticas.
 Tratamento: restrição de fosfato, quelantes de fósforo (carbonato de cálcio – os quelantes atuam “segurando” algum elemento, nesse
caso é o fósforo), vitamina D ativa (calcitriol), calcimiméticos (cinacalcete – diminui a produção de PTH).
 Acidose metabólica:
 Ocorre pela incapacidade renal de excretar H+ e sintetizar amônia.
 Causa doença óssea, perda muscular esquelética e piora da TFG.
 Manter HCO3- em torno de 22.
 Em dialíticos, suplementar com NaHCO3 para diminuir progressão do hiperparatireoidismo secundário.
 Doença cardiovascular: complicação mais grave.
 Aumento do RCV e mortalidade cardiovascular com TFG < 60, e ainda mais se microalbuminúria associada.
 Estatinas: reduzem colesterol e proteinúria, mas não lentifica a progressão da DRC.
 Evitar antiplaquetário em estágios 1 e 2, por conta do risco de sangramento que pode exceder os benefícios.
 Meta: PA < 130x80mmHg. Controle rigoroso.
 Câncer: Não é recomendado rastreamento além do oferecido pela população geral
 Risco aumentado em dialitico (10-80%) de câncer em trato renal e tireoide.
 Principalmente em homens e com proteinúria presente.
 Aumento de risco pós-transplante de linfoma, sarcoma Kaposi, melanoma, e câncer de cabeça e pescoço.
 Outras complicações podem ser vistas no quadro abaixo:
156
HEMODIÁLISE
-Consiste em um processo de circulação extracorpórea, na qual o sangue é filtrado através de um dialisador acoplado a uma máquina.
DIÁLISE PERITONEAL
-É uma terapia mais fisiológica que a hemodiálise, visto que a membrana peritoneal, que reveste toda a cavidade abdominal, atua como um filtro
permeável. É realizada em casa mesmo.
-Opção de escolha em RN e crianças, ou em pacientes com falha de acesso vascular.
AULA 02  INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO – ITU

Classificação das ITU:
 Quanto a anatomia, dividimos em baixa (cistite - bexiga) ou alta (pielonefrite).
 Complicadas (maior chance de curso complicado, como em gestantes, em homens, ou na presença de anormalidades do trato urinário ou
comorbidades como DM), ou não complicadas (como a cistite, pielonefrite em mulheres não gravidas, sem anormalidades anatômicas e ITU
recorrente). Há divergências quanto a essa classificação.
CISTITE NÃO COMPLICADA
EPIDEMIOLOGIA: cerca de 50% das mulheres irão apresentar pelo menos um episódio de cistite na vida. Pelo menos 1 a cada 3 mulheres irão
apresentar um episódio de ITU até os 24 anos.
FATORES DE RISCO: relação sexual ativa, uso de espermicida, novo parceiro sexual e história de ITU na infância.
PATOGÊNESE: nas mulheres, a patogênese das infecções do TU começa com a colonização do introito vaginal por uropatógenos da flora fecal (isso
se dá pela proximidade do ânus, e pela uretra ser muito pequena), seguida de ascensão via uretra para a bexiga (cistite) e, no caso de pielonefrite,
para os rins através dos ureteres.
 Quando há uma mudança brusca de temperatura (saiu do banho quente e pôs os pés no piso gelado) a uretra faz um vasoespasmo que joga as
bactérias para cima, as quais ascendem e levam a infecção.
MICROBIOLOGIA:
 A bactéria mais comum no TU da mulher é a Escherichia coli, sendo o patógeno mais comum da cistite aguda simples (75-95% dos casos).
 Menos comuns: Enterobacterias (Proteus mirabiis, Klebsiela pneumoniae) e Staphylococcus saprophyticos.
 Germes gram – resistentes podem levar ao crescimento de Pseudomonas.
157
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: disúria (desconforto no início, meio ou final da micção?), aumento da frequência, urgência urinária, polaciúria, dor
suprapúbica, e hematúria (macroscópica).
 Pacientes > 65 anos podem apresentar sintomas inespecíficos, como confusão mental, incontinência, nocturia crônica e mal estar geral.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
 No caso de mulheres saudáveis com suspeita de cistite aguda simples, particularmente aquelas com disúria, não é
necessário nenhum teste adicional para fazer o diagnóstico. Isso pois a probabilidade é > 50% com qualquer sintoma
típico e > 90% quando há disúria.
 Já em mulheres com clínica sugestiva, porém com sintomas atípicos ou com urgência urinária nova ou piorada, na
exclusão de vaginose, nova incontinência e hematúria macroscópica, devem ser avaliadas com urianálise (EQU ou
dipstick - fitas reagentes).
 Exame qualitativo de urina (EQU): método mais acurado para avaliação de piúria (leucócitos).
Avaliação com microscopia com hemocitômetro.
Anormal se > 10 leucócitos por campo.
Presença de hematúria >3 hemácias/campo é útil no cenário da cistite a corroborar com a suspeita clínica.
 Dipstick: é mais preciso para prever ITU quando positivo para esterase leucocitária ou nitrito, com uma
sensibilidade de 75% e especificidade de 82%.
Nitrito negativo não exclui diagnostico de infecção urinário, e positivo corrobora com ele (enterobactérias que
convertem nitrato em nitrito).
Esterase leucocitária também corrobora, pois avalia os leucócitos.
 Urocultura no cenário da cistite simples: quando houver risco de germe resistente, anormalidades do trato urinário, imunodeprimidos,
diabéticos mal controlados, gestantes, ausência da resposta a terapia empírica ou recorrência dentre de 2-4 semanas.
TRATAMENTO DE CISTITES NÃO COMPLICADAS:
 1ª linha:
 Nitrofurantoina 100mg 12/12h, por 5 dias (cuidar pielonefrite pois não penetra na corrente sanguínea; e no aso de TFG < 30 ml/min é
contraindicado).
 Se resistência local <20%: sulfametoxazol + trimetroprim (bactrim) 800/160 mg, 12/12h, por 3 dias.
 Fosfomicina 3g em dose única (cuidar pielonefrite pois não penetra na corrente sanguínea).
 Pivmecilina 400mg, 12/12h, por 5-7 dias. Apresenta taxa de cura menor, porém pouco índice de resistência (cuidar pielonefrite pois não
penetra na corrente sanguínea). Não utilizamos muito.
 Alternativa: usar beta lactâmicos orais no caso de alergia ou anto índice de resistência.
 Amoxicilina + clavulanato 500mg, 12/12h, por 5-7 dias.
 Cefadroxil 500mg, 12/12h, por 5-7 dias.
 Cefalexina 500mg, 12/12h, por 5-7 dias.
 Terceira opção: na impossibilidade de uso de beta-lactâmicos, usar as quinolonas como alternativa (por conta da resistência bacteriana):
 Ciprofloxacin 250mg, 12/12h, por 3 dias.
 Levofloxacino, 250mg/dia, por 3 dias.
PIELONEFRITE NÃO COMPLICADA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: febre (cistite nuca da febre), calafrios, dor em flanco, náuseas e vômitos, associados com sintomas de trato urinário
baixo (como a disúria).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: urianálise + antibiograma  iniciar antibiótico empírico de imediato, mesmo antes dos resultados.
 Exames de imagem: descartar litíase associada, ou persistência de febre por mais de 72h de terapia instituída (pensar em complicações).
TRATAMENTO DE PIELONEFRITE NÃO COMPLICADA:
 1ª linha:
 Ciprofloxacin 500mg, 12/12h, por 7 dias.
 Levofloxacin, 750mg/dia, por 5 dias.
 SFM + TPM (bactrim) 800+ 160, 12/12h, por 14 dias.
 Não usar nitrofurantoína nem fosfomicina.
 Opções por via parenteral:
 Ciprofloxacin 400mg, 12/12h.
 Levofloxacin, 750mg/dia.
 Ceftriaxone 1-2g/dia.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO COMPLICADA
-Gravidas, homens, anormalidades no trato urinário, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, trauma raquimedular anterior, meningomielocele.
MICROBIOLOGIA:
 A bactéria mais comum é a Escherichia coli.
 Menos comuns: Enterobacterias (Proteus mirabiis, Klebsiela pneumoniae), além de Pseudomonas e Staphylococcus saprophyticos em mulheres
jovens e saudáveis.
158
FATORES DE RISCO PARA GERMES GRAM – MULTI RESISTENTE: história de germe gram – isolado (não suscetível a pelo menos 1 a 3 classes de
antimicrobianos), internação em serviço de saúde (hospitalar, lar de idosos), uso de fluorquinolona, SMX-TPM (bactrim), beta-lactâmicos de amplo
espectro (cefalosporina de 3ª geração) ou viagens para regiões com alta incidência de germe multirresistente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: engloba sintomas de cistite com fatores complicadores, como disúria, frequência e urgência urinária, dor suprapúbica e
hematúria, somados a febre e sinais de disseminação da doença para além da bexiga.
 Sinais típicos de pielonefrites: febre, calafrios, dor em flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA:
 Anamnese: homens com dor perineal ou pélvica. Pielonefrite suspeitada quando dor em flanco e febre mesmo com sintomas de cistite ausente.
Febre ou sepse sem foco definido. Idosos com sintomas inespecíficos.
 Exame físico: em mulheres jovens pode ser necessário exame ginecológico. Punho percussão lombar (PPL), sensibilidade abdominal e supra
púbica. Em homens, realizar exame retal e avaliar próstata dolorosa, edemaciada.
 Para todos os pacientes com suspeita de ITU complicada é mandatório urianálise + urocultura + antibiograma.
 Exames de imagem: pedir se persistência dos sintomas além de 72h do tratamento especifico, suspeita de obstrução do trato urinário ou
recorrência dentro de poucas semanas do tratamento. Solicitar TC com contraste do abdome e pelve.
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO: febre persistente alta (>38°C), dor, inabilidade de manter hidratação oral ou tomar medicamentos orais, e se
debilidade acentuada.
TRATAMENTO:
 Terapia antimicrobiana empírica em pacientes ambulatoriais:
 Sem fator de risco para germe multirresistente:
 Cefalosporina de 2ª geração.
 Ciprofloxacim 500mg, 12/12h, por 5-7 dias.
 Levofloxacin 750mg/dia, por 5-7 dias.
 Com fator de risco para germe multirresistente:
 Ertapenem 1mg IM ou IV seguido de ciprofloxacon 500mg, 12/12h, por 5-7 dias ou Levofloxacin 750mg/dia, por 5-7 dias.
 Intolerância ou contraindicação a quinolonas e sem fator de risco para germe multirresistente:
 Ceftriaxone 1g IV ou IM seguido de SMT/TPM 800/160, de 12/12h, por 7-14 dias, ou amoxicilina/clavulanato, 12/12h, por 10-14 dias.
 Com fator de risco para germe multirresistente:
 Ertapenem 1g IV ou IM, 1x/dia, até resultado da cultura.
 Terapia antimicrobiana empírica em pacientes hospitalar:
 Se baixo risco:
 Ceftriaxone 1g IV por 7-14 dias.
 Ciprofloxacin 400mg, 12/12h, por 5-7 dias.
 Se alto risco: meropenem + vancomicina.
AULA 03  INJÚRIA RENAL AGUDA – IRA

Fórmulas para cálculo da TFG: MDRD, CKD-EPI, ou CROCKOFT-GAULT  aplicáveis apenas para doença renal crônica, não para aguda!
Lesão renal aguda: é definida pelo aumento da creatinina seria (SCr) >= 0,3 mg/dL em 48h; ou pelo aumento da SCr >= 1,5 x SCr de base (sabida ou
presumida nos últimos 7 dias; ou ainda pelo debito urinário < 0,5 ml/Kg/Hr por 6 horas.
Estágios: fornecem a noção de prognóstico e gravidade da doença atual. A classificação AKIN é a mais utilizado hoje:
Limitações da creatinina: é dependente da massa muscular e da idade do paciente, uma parte é secretada nos túbulos renais (“jogada fora”) podendo
mascarar o estado da creatinina sérica total. Além disso, a creatinina sérica sofre alteração dois dias após o dano. Por conta disso, é importante levar
em conta o debito urinário também.
Outros marcadores de lesão renal aguda: ainda pouco utilizados, por conta do preço e da biodisponibilidade, mas surgiram justamente por conta
das limitações da creatinina. Alguns desses biomarcadores nos indicam inclusive aonde está ocorrendo o dano.
 O biomarcador ideal precisa ter uma coleta e mensuração fácil, exame rápido e acessível, que ele indique o dano renal de forma rápida não
como a creatinina que tem um certo atraso), resposta dose-dependente (dando critério de gravidade e prognóstico), de origem tubular (como
o TIMP2 e o IGFBP7), especifico para dano renal e biologicamente plausível.
 São eles:
159
Proposta de nova classificação: baseadas inclusive nos novos biomarcadores.
Lesão renal aguda

subfuncional: tem
Lesão renal aguda
uma injúria renal, mas
com disfunção
não tem déficit de
orgânica: houve
função.
déficit de função.
Normal Lesão renal aguda

funcional: a função
está prejudicada.
Ureia: não é usado como marcador de lesão renal aguda. Existem inúmeras substâncias que podem estar elevadas na IRA, assim como a ureia, mas
que não são específicos para ela.
Teste de estresse com furosemida: é feito para determinar se o rim ainda tem viabilidade de produzir urina em uma quantidade adequada, com
sobrecarga de furosemida (diurético de alça).
 Não é realizado em os pacientes, como nos que estão desidratados.
160
 É feito nos pacientes em estágio inicial de IRA, como AKIN 1 ou 2, administrando 1mg/kg de furosemida nos que não utilizam a medicação ou
1,5mg/kg nos que já fazem uso da mesma. Esperar em torno de 2h e ver se houve debito urinário maior que 200ml.
 Se teve o débito necessário (teste positivo), significa que a chance do paciente evoluir para um estágio mais avançado de IRA ou diálise é menor.
 Se não houve o débito necessário (teste negativo), provavelmente, esse paciente irá evoluir mal.
 Lembrar de individualizar cada caso.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA IRA
Lesão pré-renal: como a hipovolemia, baixo débito cardíaco e vasomodulação renal e vasodilatação sistêmica. É a mais comum (70%).
 Hipoperfusão!
 Na lesão pré-renal não chega a quantidade normal de sangue no rim, e o rim entende que é preciso reter líquido. No túbulo contorcido distal o
rim acaba reabsorvendo mais sódio, e consequentemente, água, com a finalidade de aumentando o aporte sanguíneo. Por conta disso o sódio
urinário fica baixo.
 Se eu tenho menos sódio na urina, ela fica mais líquida, levando a uma alta osmolaridade urinária.
A lesão pré-renal pode ocorrer por:

 Diminuição do volume intravascular: hemorragia intensa, perda gastrointestinal significativas:
 Diminuição do volume circulatório efetivo: insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminemia, vasodilatação sistêmica (anafilaxia).
 Diminuição do débito cardíaco: IAM, arritmia, hipertensão arterial maligna.
Pode ocorrer também pela perda da autorregulação, que normalmente é feita pela vasodilatação da arteríola aferente em resposta as
prostaglandinas, e pela vasoconstrição da arteríola eferente em resposta a angiotensina.
 AINE  influencia nas prostaglandinas.
 IECA/BRA  influenciam na angiotensina.
Lesão renal: relacionada a dano vascular/microvascular, glomerular ou tubulointersticial.

 Dano no parênquima renal.
 Na lesão renal, como há um dano tubular no néfron, esse néfron não consegue reabsorver o sódio, aumentando o sódio urinário.
 Necrose tubular aguda (NTA): é uma das causas de lesão renal. Consiste na perda da função renal por uma isquemia secundária a uma
hiperperfusão renal, causada por toxinas/medicamentos.
 Outras causas: nefrites intersticiais, doenças vasculares e glomerulopatia.
 É a mais difícil de reverter (pré e pós reverte pois são causas indiretas)
Lesão pós-renal: por obstrução vesical ou ureteral.

 Essa obstrução pode ser extrínseca: HPB, neoplasias de próstata.
 Ou intrínseca: coágulo, infecção, cálculo.
161
Para diferencias IRA pré-renal e renal:
Exemplo de questão:
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS
-Anúria ou oligúria.
-Aumento plasmático de ureia (uremia): pode evoluir para síndrome urêmica (encefalopatia, pericardite).
-Acidose metabólica: reduz a excreção de H+ e bicarbonato.
-Diminuição do clearance de creatinina.
-Sobrecarga intravascular: o paciente não elimina liquido, tendo uma hipervolemia. Isso pode levar a edema agudo de pulmão, hipertensão refratária,
e até insuficiência cardíaca (pela congestão).
-Hiperuricemia.
-Distúrbios hidroeletrolíticos: principalmente desbalanço do potássio. A hipercalemia pode levar a arritmia cardíaca.
O QUE FAZER
-Há uma janela terapêutica individualizada para cada paciente.

Eliminar as drogas nefrotóxicas: AINE, IECA, BRA, aminoglicosídeos, e outros.
Volemia: avaliar e corrigir caso o paciente esteja hipo ou hiperhidratado, até
alcançar a euvolemia.
Controle glicêmico.
Contraste: alguns exames com contrate podem levar a IRA.
 Para a profilaxia se faz a expansão volêmica: utiliza-se 100ml/h de solução
isotônica 12h antes 1 12h depois do prcediemento. É a única profilaxia
comprovada.
MANIFESTAÇÕES DA IRA
162
Hipercalemia: potássio sérico > 5,5 mEq/Dl  para o manejo, podemos utilizar glicoinsulina, beta2-agonista, resina de troca ou diurético de alça.
Hipervolemia.
Uremia.
Acidose metabólica.
163
Cardiologia
AULA 01  DISLIPIDEMIA
Definição: qualquer alteração lipídica e lipoprotéica, sendo uma das principais causas de aterosclerose, coronariopatia e AVE.
FISIOPATOLOGIA
Lipoproteínas: complexos que transportam os lipídios pelos líquidos corporais e tecidos, podendo ser classificadas em quilomícron, VLDL, IDL, LDL
(colesterol ruim) e HDL (colesterol bom) (classificadas de acordo com suas densidades).
Via metabólica exógena: LPL hidrolisa triglicerídeos dos quilomícrons, liberando ácidos graxos para os tecidos. Remanescentes dos quilomícrons são
capturados pelo fígado a partir da ligação ApoE – receptor de LDL, sendo utilizados na formação do VLDL.
Via metabólica endógena: triglicerídeos das VLDL são hidrolizados pela LPL e os ácidos graxos liberados são redistribuídos para os tecidos. Uma parte
das VLDL dá origem às IDL.
Transporte reverso de colesterol: partículas de HDL são formadas no fígado e no intestino, sendo secretadas na circulação e transportando o
colesterol da periferia para o fígado. AS HDL ainda removem lipídios oxidados das LDL, inibem a fixação de moléculas de adesão e monócitos ao
endotélio e estimulam a liberação de óxido nítrico. Por isso, falamos que o HDL é o colesterol bom.
-Hiperlipidemias e hipolipidemias podem ter causas primárias (genética) ou secundárias (hipotireoidismo, DM – doenças que levam a alteração do
colesterol).
CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL
Hipercolesterolemia isolada: LDL-c > ou = a 160mg/dL.

Hipertrigliceridemia isolada: TG > ou = a 150mg/dL com jejum ou 175mg/dL sem jejum.
Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c e dos TG.
HDL-c baixo: HDL-c < 40mg/dL em homens ou < 50mg/dL em mulheres.
RISCO CARDIOVASCULAR
A estratificação de risco cardiovascular é importante para a prevenção de eventos CV e para definir metas terapêuticas de acordo com o risco obtido.
A atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017) recomenda o uso do Escore de Risco Global (ERG), o qual
estima o risco de IAM, AVC ou IC em 10 anos.
 Risco Muito Alto: indivíduos com doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica) ou obstrução ≥ a 50% em
qualquer território arterial.
 Alto Risco: aterosclerose subclínica documentada por metodologia diagnóstica (US de carótidas com presença de placa, ITB <0,9, CAC > 100 ou
presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia de coronárias).
ITB = índice tornozelo braquial: relação entre a PAS do arterial braquial e da tibial posterior. O normal é >=0,9.
CAC = escore de cálcio feito por tomografia.
Outros critérios para alto risco:
 Aneurisma de aorta abdominal;
 Doença renal crônica definida por TFG<60mL/min sem TSR;
 LDL-c > ou igual a 190mg/dL;
 DM 1 ou 2 com LDL-c entre 70 e 189mg/dL e presença de estratificadores de risco (ER) ou doença aterosclerótica subclínica
 ER (estratificador de risco):
 Homem > ou igual a 49 anos e mulher > ou igual a 56 anos;
 Tempo de diagnóstico de DM > 10 anos;
 HF de DAC precoce em parente de primeiro grau (< 55 anos para homem e 65 anos para mulher);
 Tabagismo;
 HAS;
 Síndrome metabólica;
 Albuminúria > 30mg/g de creatinina e/ou retinopatia;
 TFG <60mL/min;
DASC (doença aterosclerótica subclínica):
 US de carótidas com placa > 1,5mm;
 ITB < 0,9;
 Escore de cálcio (CAC) > 10;
 Presença de placas ateroscleróticas na angioTC de coronárias
 Risco intermediário: ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino ou ainda diabéticos sem os critérios de DASC ou
ER.
 Baixo risco: pacientes com risco em 10 anos <5%, calculado pelo ERG.
Escore de Framingham: risco de evento cardiovascular maior
164
 Baixo: < 10% em 10 anos

 Moderado: 10 a 20% em 10 anos
 Alto: > 20% em 10 anos
Escala SCORE: avalia mortalidade por doença cardiovascular total em 10 anos, recomendando intervenções agressivas para riscos > ou iguais a 5%.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
-Pacientes de baixo e moderado risco: MEV  reavaliar em 6 meses (pedir novo perfil lipídico)
-Pacientes de risco alto e muito alto: MEV + terapia farmacológica. Quando risco intermediário, reavaliar em 3 meses. Muito alto risco, individualizar.
Tratamento não farmacológico: MEV: sempre indicar.

 Dieta DASH: substituir carne vermelha por carne branca, alta ingesta de fibras, cereais, vegetais oleaginosos. Evitar frituras.
 Exercício físico: 30min de atividade aeróbica, 3-5x/semana. Alongar antes e depois. Adicionar atividades musculares.
 Hábitos de vida: cessar tabagismo e álcool.
Tratamento farmacológico: Atuam no colesterol sérico: estatinas,
 Estatinas: inibem a enzima HMG-CoA redutase, diminuindo o LDL-c, sendo as drogas de 1ª Ezetimiba e resinas
escolha. Há diferentes potências. Agem nos triglicerídeos: fibratos e niacina.
 Efeitos colaterais: hepatotoxicidade, miopatia e rabdomiólise (incomum).
 Ezetimiba: inibe a captação de colesterol pelos enterócitos jejunais, sendo indicada quando isolada em pacientes com intolerância às estatinas,
ou em associação a estatina quando não alcançado o alvo de LDL-c.
 Efeitos colaterais: se relacionam ao trânsito intestinal.
 Sequestradores de ácidos biliares – resinas: reduzem a absorção enteral de ácidos biliares.
 Efeitos colaterais: constipação, dispepsia, náuseas, meteorismo, diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis e ácido fólico.
 Fibratos: estimulam os PPAR-alfa, que aumentam a síntese e ação da LPL, hidrolisando os TG e reduzem a ApoC-III, a qual inibe a LPL
 São recomendados no tratamento de dislipidemia mista com predomínio da hipertrigliceridemia ou quando TG> 500mg/dL.
 Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia,
perturbação do sono.
 Ácido nicotínico – Niacina: reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à diminuição dos níveis séricos de ácidos graxos livres,
reduzindo a síntese de TG e de LDL-c, além de aumentar o HDL-c.
 Pode ser utilizado em pacientes com HDL-c baixo isolado ou como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com essas drogas.
 Efeitos colaterais: prurido, rubor, exantema, dispepsia, náuseas, vômitos, diarreia e hepatotoxicidade.
165
 Inibidores da PCSK-9: Alirocumabe e Evolocumabe. Aumentam a depuração de partículas circulantes de LDL. Novas drogas.
 Promovem redução média de LDL de 60%
 Efeitos colaterais: nasofaringite, náuseas, fadiga, reações no local da injeção.
AULA 02  HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

HAS: condição clinica multifatorial, altamente prevalente, caracterizado por níveis elevados e sustentado da pressão arterial. É um dos principais
fatores de risco modificáveis para doença cardiovascular.
HAS essencial: HAS primária. 90% dos pacientes.
Fatores de risco: idade (>55 anos em homens, e > 65 em mulheres), etnia (raça negra), sexo masculino, consumo de sal aumentado, fatores
socioeconômicos (baixa renda), obesidade, sedentarismo, consumo de álcool, tabagismo, fatores genéticos, DCV prematura em parentes de 1° grau
(homens <55 anos e mulheres <65 anos) e doenças associadas (DM, dislipidemia, hipertrigliceridemia).
Diagnóstico: é realizado pela medida adequada da PA. PAS > 140 ou PAD > 90, em duas ou mais consultas.
Classificação:
Hipertensão do jaleco branco: PA anormal no consultório e normal em casa. Pode ser por ansiedade.
Hipertensão mascarada: PA normal no consultório, e anormal em casa. Pode ser pelo consumo de álcool ou drogas.
MAPA/MRPA: usado para descartar a hipertensão do jaleco branco ou a mascarada. É um registro indireto, de 24h.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
História clínica: especial atenção aos fatores de risco, HAS secundária, e lesão de órgão alvo.
Exame físico: lesões de órgãos-alvo e HAS secundária. Sopro cardíaco, diferença de pulso do braço para perna, ou entre os dois braços,
hipo/hipertireoidismo.
 Realizar fundo de olho (indica HAS avançada).
Exames de rotina: função renal, EQU, potássio, ácido úrico, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, e ECG (anual).
Exames complementares: realizado quando há elementos indicativos de DCV e doenças associadas; 2 ou mais fatores de risco para DCV; ou em
pacientes com mais de 40 anos de DM.
 RX tórax (avalia tamanho do coração, congestão pulmonar).
 Ecocardiograma (funcionamento do coração, fração de ejeção, aumento das cavidades, hipertrofia ventricular esquerda).
 Albuminúria (lesão de órgão alvo – renal).
 Ecodoppler de carótidas (doença aterosclerótica periférica).
 Teste ergométrico (rastreio, no caso de anginas por exemplo).
 HbA1C (definir a associação de DM).
 MAPA (usado para o diagnóstico de HAS, classificação dos paciente e acompanhamento do tratamento).
 RM cerebral.
 Doppler renal (estenose de artérias renal é causa de HAS).
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
-Avaliar valores da PA, lesões de órgãos-alvo, presença de DCV ou renais e FR associados.

-Importante para estimar o risco de eventos cardiovasculares em médio longo prazo, determinar o nível de atenção de saúde necessário e a
frequência dos atendimentos, e determinar precocemente os tratamentos, e determinar a intensidade do controle dos fatores de risco.
FR: idade (>55 anos em homens, e > 65 em mulheres), sexo masculino, obesidade, tabagismo, DCV prematura em parentes de 1° grau (homens <55
anos e mulheres <65 anos) e doenças associadas (DM, dislipidemia, hipertrigliceridemia).
Lesão de órgão-alvo: avaliam pelo ECG e ecocardiograma. Índice tornozelo-braquial <0,9 indica doença aterosclerótica. DRC já estabelecida em
estágio 3 (albuminúria 30-300).
DCV ou renal estabelecidas: angina, IAM, revascularização miocárdica, ICC, AVE/AIT. DAP (doença arterial periférica) sintomática. CICr < 30 ml/min/1,
72m2, ou albuminúria > 300mg/24. Retinopatia hipertensiva  Esses pacientes são de alto risco!
166
Baixo RCV: pré-hipertenso com 1 ou 2 FR; ou hipertenso estagio 1sem FR  realizar terapia não farmacológica por 3/6 meses e reavaliar.
RCV intermediário: pré-hipertenso com mais de 3 FR; ou hipertensão estágio 1 com 1 ou 2 FR; ou hipertensão estágio 3 sem FR  iniciar tratamento
medicamentoso.
Alto RCV: lesão de órgão-alvo já estabelecidas (DRC estágio 3; DM associada; ou DCV estabelecida); ou hipertensão estágio 3  tratamento
farmacológico mais restrito, com metas de PA menores.
-Em pacientes > 80 anos podemos ter uma meta de PA menor, além de reclassificá-lo em um estágio a menos.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Controle do peso e circunferência abdominal: IMC < 25 em <65 anos; e IMC < 27 após 65 anos  redução de 20-30% na PA.
Manter padrão alimentar: frutas, hortaliças, lacticínios com baixo teor de gordura, cereais, integrais, frango, peixe.
Ingestão de sal: em torno de 5g de sódio por dia).
Ingestão de álcool: 2 doses diárias para homem e 1 para mulheres  redução de 3-5mmHg da PA.
Atividade física: 50min, 3x/semana.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
-Difícil adesão, pois muitas vezes são muitos medicamentos, e com efeitos colaterais  pensar em um esquema terapêutico mais confortável.
167
Monoterapia: nesse caso podemos usar diuréticos, IECA, BRA, BCCA, ou BB.
Diuréticos:
 Tiazídicos: 1ª escolha. Hidroclorotiazida.
 De alça: insuficiência renal ou cardíaca. Furosemida.
 Poupadores de potássio: constituem 4ª linha. Espironolactona.
Betabloqueadores: 2ª linha, a menos que haja presença de DAC, ICC, enxaqueca e outros.
 Propranolol, atenolol, carvedilol.
 Podem ser cardiosseletivos, cardiosseletivos e vasodilatados ou não cardiosseletivos.
 Na ICC usamos os cardiosseletivos.
 Contraindicações relativas.
 Os efeitos colaterais sao bradicardia, hipotensão, bloqueio atrioventricular.
IECA: 1ª linha.
 Benefícios na IC sistólica e nefropatia diabética.
 Captopril, enalapril, perindopril, lisinopril.
 Efeito colateral principal é a tosse, mas pode causar hipercalemia e mixedema.
 Contraindicado em gestantes, no caso de DRC e estenose renal bilateral.
BRA: opção ao IECA (tosse).
 Losartana, valsartana,
Bloqueadores do canal de cálcio: 1ª linha.
 Di-hidropiridinas: tem efeito periférico e efeito mínimo na FC. Anlodipino, nimodipino. Evitar na ICC. Efeito colateral de edema de MMII (dose-
dependente – reduzir a dose ou suspender medicação).
 Não di-hidropiridinas: inotrópico e cronotrópico negativo. Verapamil e diltiazem. Contraindicado em fração de ejeção < 40%. Efeitos colaterais
são bradicardia, constipação e piora da ICC. Contraindicado em pacientes com bloqueio atrioventricular de alto grau.
Outras drogas:
 Alfabloqueadores: prazozim (paciente com catecolaminas elevadas).
 Simpaticomiméticos de ação central: cloridina.
 Vasodilatadores diretos: hidralazina e alfametildopa (usados em gestantes).
 Inibidor direto da renina.
168
AULA 03  IMAGEM EM CARDIOLOGIA
ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO
-É uma TC sem contrate, acoplada com eletrocardiograma, com baixa carga de radiação.
-Avalia-se a presença de cálcio nas coronárias, estimando assim a presença de doença aterosclerótica.
-Auxilia na predição de RCV em pacientes assintomáticos, usado para prevenção primária.
-Quando > 100 podemos reclassificar o paciente em alto, ou intermediário RCV.
-Valores > 300 consideramos muito alto risco cardiovascular.
169
ANGIOTOMOGRADIA DE CORONÁRIAS
-Método diagnóstico não invasivo.
-Elevada acurácia para diagnóstico de Doença arterial coronariana, principalmente para excluir a DAC.
-Investigação de pacientes com angina estável (sintomas quando faz esforço físico).
-Estratificação de risco em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda de baixo ou intermediário risco.
-Investigação de anomalia coronariana.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA

-Excelente resolução espacial.
-Sem radiação ionizante.
-Contraindicação: próteses metálicas (pela descarga eletromagnética). É difícil de avaliar em pacientes com falta de cognição, com fobias ou ansioso,
pois é necessário ficar 30-40min parado.
-Melhor exame para avaliar alterações estruturais cardíacas (cardiomiopatias).
-Avaliação de cardiopatia isquêmica (estresse farmacológico).
-Avaliação de viabilidade cardíaca (se vale a pena ser revascularizado).
CONTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO

-Método não invasivo.
-Cortes tomográficos (SPECT).
-Isótopo radioativo.
-Avalia a perfusão no repouso e no estresse (físico ou farmacológico), sendo feitos em dias diferentes.
-Área normoperfundida no repouso, e hipoperfundida no estresse  sugestivo de isquemia  sugere presença de doença coronariana como causa.
-Área com hipoperfusão no repouso e no estresse  sugestivo de necrose.
-Avalia viabilidade miocárdica (muda o isótopo utilizado).
-Diagnóstico de amiloidose cardíaca (outro isótopo).
170
ECOCARDIOGRAMA
-Exame de imagem em cardiologia mais usado na cardio.

-Sem radiação.
-Raios de ultrassom.
-Avaliar anormalidade estrutural (pacientes que chegam com dispneia, para avaliar IC), funcional ou hemodinâmica do coração e grandes vasos.
Usado para avaliar, por exemplo, a força de contração, função sistólica, relaxamento cardíaco, função diastólica, IC com fração de ejeção reduzida
ou preservada, valvas cardíacas, estado hemodinâmico, estado volêmico do paciente, entre outros.
-Avalia angina estável, sendo feito em repouso e sob o estresse (físico ou farmacológico).
-Ecocardiograma transesofágico: imagem mais definida, principalmente da valva mitra e do átrio esquerdo.
-Ecocardiograma transtorácico.
CATETERISMO
CARDÍACO
-Através dele, obtemos a coronariografia (cineangiocoronariografia) – imagem das coronárias.
-Obtido através da punção arterial (arterial radial ou femoral).
-Ventriculografia.
-Avaliação hemodinâmica.
-Invasivo.
-Baixo risco (mortalidade 0,08%).
-Padrão ouro para diagnóstico de Doença arterial coronariana.
-São feitas mais de uma imagem da mesma coronária.
AULA 04  DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA CRÔNICA (ANGINA ESTÁVEL)

Angina estável: desconforto no peito de forma previsível e reprodutível em certo nível de esforço por desequilíbrio transitório entre suprimento
sanguíneo e demanda metabólica.
 Causas de aumento da demanda metabólica: frequência cardíaca aumentada (exercício físico, febre), aumento da tensão da parede do
miocárdio (estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica), hipertensão sistólica, contratilidade miocárdica aumentada.
 Causas de diminuição do suprimento sanguíneo: resistência arterial coronariana, aumento da pressão de perfusão, fluxo sanguíneo colateral e
frequência cardíaca.
Fatores de risco: se relaciona a aterosclerose. Dieta rica em lipídios e calorias, sedentarismo, obesidade (central principalmente), tabagismo,
resistência à insulina e idade (>55 anos para homens e >65 para mulheres), HAS e DM, e histórico familiar de DAC após 45 anos.
171
Fisiopatologia: teremos níveis elevados de colesterol LDL ou algum estresse mecânico (como a HAS, tabagismo) que levarão a lesão endotelial, o
qual causará um transporte aumentado de LDL para o espaço subendotelial, provocando uma resposta inflamatória. Como consequência, temos a
migração de células de adesão leucocitária na superfície do endotélio, atraindo linfócitos e monócitos que irão fagocitar os lipídeos, além de
proliferação de células musculares lisas, formando as placas de ateroma.
Mecanismos da isquemia miocárdica: as causas da isquemia são:

 Estenoses fixas (placas de ateroma nas coronárias mais calibrosas) ou dinâmicas (espasmo coronariano) das coronárias epicárdicas.
 Disfunção microvascular: doença aterosclerótica nas artérias microvasculares, que já entraram no musculo cardíaco.
 Espasmo coronariano.
Apresentação da angina:
 Clássica: estenose epicárdica, estenose por placa de aterosclerose. Paciente com vida normal, e quando faz atividade física (aumento da
demanda) há dor. A dor cessa com vasodilatadores, ou cessando o esforço.
 Disfunção microvascular.
 Vasoespasmo: tolerância ao esforço, sendo a dor no repouso (ou acorda com a dor).
Características da dor isquêmica:
 Localização: retroesternal, com irradiação para MMSS esquerdo, para as costas ou ombro direito.
 Sinal de Levine: punho cerrado no peito, e levemente agachado, pálido, sudorético.
 Dor em ardência ou em aperto, com duração de alguns minutos (15-20min) (se cessar o esforço).
 Sintomas associados: sudorese, dispneia, palidez, náuseas.
 Tem como fator exacerbador o exercício físico ou estresse emocional, e como fator de alívio o repouso ou uso de nitratos.
AVALIAÇÃO DA DAC
1º = CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA:
 Angina típica: aquela que preenche três características.
 Angina atípica: aquela que tem duas características.
 Dor não anginosa: preenche apenas uma característica.
2º = CLASSIFICAÇÃO GRAVIDADE DA ANGINA:
172
Exame físico: aumento da FC, elevação da PA, desdobramento de B2, aparecimento de B3 (se disfunção sistólica do ventrículo esquerdo) e/ou B4 (se
disfunção diastólica do ventrículo esquerdo), sopros novos ou alterados (regurgitação mitral principalmente, por isquemia das cúspides mitrais), e
pulsação precordial aumentada (por disfunção transitória de ventrículo esquerdo).
DIAGNÓSTICO
-É realizado pelo quadro clínico. Pode se apoiar em:
Exames laboratoriais: não há exames que facam o diagnóstico. Alguns somam como evidencia de doença aterosclerotica, como dislipdemia ou
diabetes associados.
Eletrocardiograma: pode ser normal, como pode mostrar zonas inativas, alterações de ST e IAM prévio. Solicitado para todos os pacientes.
Ecocardiograma: pode ser normal, como pode mostrar alterações do ventrículo esquerdo, ou insuficiência mitral, além de auxiliar nos diagnósticos
diferenciais (sobrecarga de ventrículo direito - TEP, estenose aórtica severa).
Testes provocativos: definem a dor anginosa e sua gravidade.
 Ergometria: esteira + ECG. Estratifica o risco do paciente. Método de escolha inicial. Contraindicado no caso de TEP ou limitação física.
 Eco com estresse: pode usar dobutamina (ino e cronotrópico +).
 Cintilografia miocárdica.
 Normal: sem falhas. Utilizados quando intolerância ao exercício
 Isquemia: falha de perfusao no esforço. ou marca-passo cardíaco, por exemplo.
 Fibrose: falha no esforço e repouso.
 RNM com estresse: padrão ouro.
Angiotomografia: definem a dor anginosa e sua gravidade. É um exame anatômico. Define o escore de cálcio.
Coronariografia: é um exame invasivo. Anatomia detalhada. É realizado em paciente com dor no peito, alto risco e exame de esforço positivo, ou em
pacientes com diagnóstico de angina sem melhoras dos sintomas (programas a revascularização).
Diagnóstico diferencial: angina estável (paciente já sabe o que desencadeia, o que piora ou melhora ela, já temais de 4 semanas, não está piorando)
e instável (começa a progredir, piorando os sintomas), espasmo esofágico, DRGE, pericardite aguda, dor musculoesquelética, e TEP.
Fluxograma para diagnóstico de DAC:
173
TRATAMENTO
Objetivos: redução de eventos (redução de mortalidade), e redução de sintomas.

Controle dos fatores de risco: cessar tabagismo, controle do colesterol, controle glicêmico, controle da pressão (<130x80mmHg), atividade físico
(30min, 5x/semana), dieta controlada (<5g sal, ingesta de frutas, verduras e legumes, e pouca gordura), controle da ingesta de bebidas alcoólicas.
Para tratamento agudo de crise de angina: nitrato por via sublingual.
Para redução dos sintomas: prevenção de nova crise anginosa.
 Betabloqueadores: 1ª opção.
 Bloqueadores do canal de cálcio: caso não dê para usar BB.
 Nitratos: são vasodilatadores.
 Trimetazidina.
 Ivabradina.
 Alopurinol.
Para redução de eventos: são as que reduzem mortalidade.
 Antiplaquetários: AAS, 81-160mg/dia. Clopidogrel para alérgicos ao AAS.
 Estatinas: dose plena.
 Betabloqueadores.
 IECA: quando HAS ou ICC associada.
174
Revascularização: indicada nos pacientes com angina intratável, pacientes com exames provocativos de alto rico, ou com instabilização da doença.
EXTRA 01  INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)
DEFINIÇÃO
A insuficiência cardíaca é uma condição clínica que consiste na incapacidade do coração em gerar um débito cardíaco suficiente para suprir a
demanda metabólica tecidual ou quando só o faz através do aumento das pressões intracavitárias (as chamadas “pressões de enchimento”).
175
-Ou seja, a IC é uma síndrome, um conjunto de sinais e sintomas que mostram que o coração não está conseguindo jogar sangue suficiente para a
demanda que os tecidos apresentam, ou consegue mas apenas com uma pressão de enchimento muito alta.
-Inicialmente há alterações estruturais e/ou funcionais, seguidas de sinais e sintomas.
Fração de ejeção (FE): na diástole temos o enchimento cardíaco, e no final desta fase temos o VE com um volume diastólico final (VDF) de Xml. Na
sístole, o coração contrai para esvaziar, mas mesmo assim fica um pouco de sangue dentro do VE, então ao final da sístole temos o volume sistólico
final (VSF) de Yml, e a fração de ejeção que corresponde a X – Y / X = Zml.
 Ex.: se VDF = 100ml, e VSF = 40ml  FE = 100-40 / 100 = 60/100 = 60%. FE = (VDF – VSF)
Classificação quanto a FE: VDF
 IC com FE normal/preservada: FE >= 50%.
O paciente pode migrar entre essa
 IC com FE intermediária: FE 40-49%.
classificação, com o tratamento ou com a
 IC com FE reduzida: FE < 40%.
Classificação quanto aos sintomas (NYHA): piora do caso.
 I: assintomático.
 II: sintomas leves (atividades físicas habituais causam sintomas). Esse paciente tem uma limitação leve.
 III: sintomas moderados (atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas), mas confortável ao repouso. Esse paciente já
tem uma limitação importante.
 IV: incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso. Limitação grave.
Classificação quanto à progressão da doença: classifica em estágios.
 A: risco de desenvolver IC, mas sem doença estrutural ou sintomas de IC.
 B: doença estrutural cardíaca presente, mas sem sintomas de IC.
 C: doença estruturais cardíaca presente, com sintomas prévios ou atuais de IC.
 D: IC refratária ao tratamento clínico.
Classificação quanto ao tempo de progressão da doença:
 IC Aguda: quadro de edema agudo pulmonar e/ou choque cardiogênico. Quando mais abrupto, que geralmente precisa de tratamento urgente.
 IC Crônica: forma mais comum, apresentando-se como síndrome congestiva e baixo débito cardíaco. Quadro mais arrastado.
Outras classificações:
 IC Esquerda (IVE): baixo débito cardíaco associado à congestão pulmonar.
 IC Direita (IVD): baixo débito cardíaco associado à congestão sistêmica.
 IC Sistólica: déficit de contração ventricular com baixa fração de ejeção. Principais etiologias: Coronariopatia (cardiopatia isquêmica), HAS
(cardiopatia hipertensiva), miocardiopatia dilatada, valvopatias, etc.
 IC Diastólica: déficit de relaxamento ventricular causando resistência ao enchimento ventricular. A FE pode estar normal (ICFEN) ou alta.
FISIOPATOLOGIA
Quanto maior o
estresse, maior o
consumo miocárdico
-Doença progressiva, que ocorre após um evento índice e leva a lesão de miócitos cardíacos, culminando em perda de força de contração cardíaca.
Evento índice:
 Início abrupto: IAM.
 Início gradual: sobrecarga de pressão/volume, como na HAS, na insuficiência mitral, e na estenose aórtica.
 Hereditário: cardiomiopatias.
Estresse de parede: corresponde a pressão sofrida pela parede cardíaca.
 Diastólica (enchimento): pré-carga.
 Sistólica (ejeção): pós carga.
Como ocorre a IC: no caso da HAS por exemplo, temos um aumento da pós carga que leva ao remodelamento cardíaco, tornando assim o VE
hipertrofiado para tentar compensar essa pós carga (menor lúmen). Como consequência, há o aumento da pré carga, em uma tentativa de
compensar o volume sanguíneo que não está sendo alojado no VE (pela diminuição do lúmen). Como consequência, com o tempo, ocorre a dilatação
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do VE, alojando muito sangue, que não consegue ser ejetado  insuficiência de ventrículo esquerdo. O coração segue tentando compensar,
causando uma insuficiência de ventrículo direito, e logo após, uma hipertensão venocapilar pulmonar, e uma hipertensão arterial pulmonar. Essa
hipertensão pulmonar leva a insuficiência do ventrículo direito.
Aumenta o
volume sanguíneo
Cansaço
Visão molecular: estiramento de miócitos, neuro-hormônios (norepinefrina e angiotensina II) e citocinas (TNF)  atuam no remodelamento 
hipertrofia dos miócitos, alteração na função contrátil do miócito, necrose e apoptose do miócito e fibrose do miocárdio.
Visão macroscópica: ocorre a dilatação do coração, perdendo força de contração, com redução da fração de ejeção e surgimento dos sintomas.
EPIDEMIOLOGIA
-+23 milhões de pessoas afetadas no mundo.

-Prevalência de 17,4% em maiores de 85 anos.
Mortalidade em 1 ano: gira em torno de 8%.
Causas: doença do miocárdio (IAM, miocardite, genética), anormalidades de enchimento (HAS, valva, pericardite) e arritmias (bradicardia e
taquicardia)  é importante saber a causa, pois ela muda o tratamento.
 A causa mais comum é a doença isquêmica do miocárdio.
 No Brasil temos baixo investimento em saúde, levando a baixa adesão ao tratamento de doenças básicas (como a HAS) e ao surgimento de
causas para a IC como febre reumática e doença de chagas.
-Basicamente, se relacionam ao baixo débito (leva a sinais de pouco sangue chegando nos tecidos) e/ou congestão.
Sinais:
 Mais específicos: pressão venosa jugular elevada, refluxo hepatojugular, terceira bulha cardíaca, e impulso apical desviado para a esquerda.
 Menos específicos: crepitações pulmonares, taquicardia, hepatomegalia, ascite, extremidades frias e edema periférico
Sintomas:
 Típicos: falta de ar, ortopneia, dispneia paroxística noturna, fadiga, cansaço, e intolerância ao exercício.
 Menos típicos: tosse noturna, ganho de peso, dor abdominal, perda do apetite e de peso, noctúria e oligúria.
DIAGNÓSTICO DA IC
Anamnese e exame físico: procurar os sinais e sintomas relacionados ao baixo debito ou a congestão.
Exames complementares mais utilizados:
 Ecocardiograma: melhor exame, mais disponível e não invasivo.
 Avalia fração de ejeção, tamanho das câmaras, funcionamento das valvas e função sistólica e diastólica. Às vezes, descobrimos a causa.
 Peptídeos natriuréticos: teste inicial. Bom na IC não aguda. Mais usado quando o ecocardiograma é indisponível.
 O resultado negativo é muito confiável (nem precisa de eco nesse caso).
 ECG: pouco específico. Pode sugerir causa. Sinais de IAM, sobrecarga, e etc.
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Se não tiver peptídeo

natriurético, ou for
muito acessível o eco Nesse caso, são
necessários todos os
+ - critérios acima
-
+
Outros exames: auxiliam na descoberta da causa da IC (que pode mudar o tratamento), para acompanhar o tratamento e a evolução da doença.
 Radiografia de tórax: pouco específico. Alguns sinais sugestivos de IC são cardiomegalia, derrame pleural e sinal de congestão pulmonar.
 Ecocardiograma transesofágico.
 Ecocardiograma com estresse: uso de dobutamina.
 Ressonância nuclear magnética cardíaca: serve para ver volumes, massa, e fração de ejeção. Avalia muito bem cardiopatias congênitas
complexas, fibroses, miocardite, amiloidose, e sarcoidose. Porém é pouco disponível, alto custo, não pode ser feita em pacientes com implantes
metálicos nem claustrofóbicos.
 SPECT e PET: administra-se um radiofármaco (DPD e rubídio), e avalia a captação do radiofármaco pelo coração. Avalia isquemia, viabilidade do
miocárdio e amiloidose.
 Coronariografia (cateterismo): usado em pacientes com angina que não responde ao tratamento clínico, IC com probabilidade pré teste elevada
ou intermediária para DAC, ou no caso de isquemia em testes com estresse. Avaliação invasiva.
 Tomografia computadorizada: avaliação não invasiva da anatomia coronariana.
 Testes genéticos para IC: pouco utilizado.
ACHADOS RADIOLÓGICOS DA IC
-Aumento da área cardíaca (cardiomegalia) no RX de tórax  índice cardiotorácico > 0,5.

-Na sobrecarga de VD isolada pode haver o sinal da bota (ventrículo direito proeminente).
-Inversão do “padrão vascular”  vascularização pulmonar mais proeminente nos ápices do que
nas bases pulmonares (o oposto é o padrão normal) – boa especificidade
-Presença das Linhas B de Kerley: pequenas linhas perpendiculares à pleura com predomínio em
bases.
178
TRATAMENTO DA IC CRÔNICA - GERAL
MEV: indicado a todos os pacientes.

 Controle de comorbidades (HAS, Diabetes, anemias, coronariopatia, etc);
 Dieta com restrição de sódio (2 a 3g/dia);
 Abandono do tabagismo e etilismo;
 Atividade física leve (apenas pacientes NYHA 1 a 3).
Diuréticos:
Indicações: Pacientes sintomáticos e sinais de sobrecarga volêmica (edema periférico, turgência jugular, congestão pulmonar, etc). Congestão.
Fármacos: Na maioria dos casos, a Furosemida é o de escolha. Nos pacientes francamente descompensados, a formulação venosa é a preferida. Os
tiazídicos podem ser utilizados nos pacientes menos sintomáticos, sem disfunção renal importante (Cr < 2,5 e ClCr > 40ml/min).
Modo de Uso: Devem ser associados à restrição de sódio (3g/dia), monitorando o alívio sintomático e a perda de peso esperada (0,5kg a 1kg/dia na
primeira semana).
Efeitos Adversos: Hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose metabólica, hipovolemia.
Lembrar que os tiazídicos podem causar Hiperuricemia, portanto, devem ser evitados nos pacientes com Gota.
Digitálicos:
Indicações: Pacientes com IC sistólica sintomáticos a despeito do uso de diuréticos e vasodilatadores (IECA) em doses otimizadas.
Fármacos: A droga mais utilizada é a Digoxina oral ou Deslanosídeo venoso.
Modo de Uso: A digoxina possui a dose terapêutica muito próxima da dose tóxica, gerando alto risco de intoxicação digitálica. A dose inicial é de
0,125 a 0,25mg/dia.
Betabloqueadores:
Indicações: Pacientes com IC sistólica sintomática e pacientes estágio B e/ou pós-IAM.
Fármacos: As drogas com benefício comprovado na IC são: Carvedilol (não-seletivo), Metoprolol (beta1-seletivo) e Bisoprolol (beta1-seletivo).
Modo de Uso: Dose inicial baixa em pacientes compensados clinicamente (sem sintomas em repouso ou aos mínimos esforços), com aumento
paulatino escalonado a cada duas semanas.
Contraindicações: IC sistólica descompensada grave; Asma e/ou broncoespasmo; Bradicardia sintomática com FC < 50bpm; Bradiarritmia importante
(BAV avançado); Doença arterial periférica com claudicação; fenômeno de Reynaud e hipotensão arterial sintomática.
Inibidores da ECA (IECA): Aumentam a sobrevida.

Indicações: Todos os pacientes com IC sistólica sintomática (estágios C e D) e nos assintomáticos com disfunção sistólica (estágio B). Nos pacientes
estágio A, pode ser utilizado na função de anti-hipertensivo.
Fármacos: Não há especificações sobre os IECAs. Qualquer um pode ser utilizado no tratamento de IC modificando seu prognóstico.
Modo de Uso: Doses baixas em pacientes não hipertensos. Titular a dose conforme a PA do paciente. Atentar para a função renal e o potássio sérico.
Contraindicações: Hipercalemia (K > 5,5meq/L); Creatinina > 3mg/dl; estenose bilateral de artéria renal (ou unilateral em rim único); hipovolemia;
hipotensão; histórico de angioedema e/ou tosse com uso de IECA.
Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA): Aumentam sobrevida.

Indicações: Devem ser utilizados em pacientes que não toleram os IECAs (tosse e/ou angioedema) possuindo as mesmas indicações dos IECAs.
Fármacos: Os que são formalmente aprovados pelos guidelines de IC sistólica são o Candesartan e o Valsartan.
Modo de Uso: Semelhante aos IECAs.
Contraindicações: Mesmas dos IECAs, exceto o histórico de tosse e/ou angioedema.
Antagonistas da Aldosterona: Aumentam sobrevida.

Indicações: Estão indicados na IC sistólica classe funcional NYHA – III e IV.
Fármacos: As drogas que evidenciaram benefício na IC foram a Espironolactona e Eplerenona.
Modo de Uso: Dose baixa inicial. Cuidado com insuficiência renal e associação com IECA/BRA – alto risco de hipercalemia. Deve-se utilizar apenas
em pacientes com creatinina < 2,5mg/dl. Não utilizar em pacientes com K > 5,0meq/L.
Associação Hidralazina + Nitrato? Existe evidência de aumento de sobrevida na associação de Hidralazina com Nitrato principalmente em pacientes
negros. As indicações básicas são para pacientes com IC sistólica sintomática com contraindicações ao uso de IECA e BRA (hipercalemia, insuficiência
renal) e nos pacientes negros que permanecem sintomáticos apesar de estarem com terapia plena com IECA (ou BRA) + diuréticos + beta-bloqueador.
179
OBS: A população negra é a que menos se beneficia do uso dos IECAs.
TRATAMENTO DA IC SISTÓLICA
ASSINTOMÁTICOS:
Estágio A: controle dos fatores de risco (MEV em geral) com o uso, se necessário, de anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais, estatinas, e AAS.
Estagio B: estágio A + fármacos que reduzem a mortalidade na IC:

 IECA ou BRA (dar preferência ao IECA).
 Beta-bloqueador (carvedilol, metoprolol e bisoprolol): estão indicados no pós-IAM e se FE <45%.
SINTOMÁTICOS:
Estágio C: a diferença na sobrevida nesse estágio é a espironolactona.
 NYHA I e II: IECA/BRA + BB + diurético (tiazídico?).
 NYHA III: IECA/BRA + BB + espironolactona + diurético +- digitálico.
 NYHA IV: IECA/BRA + BB + espironolactona + diurético + digitálico  se não controlar com essa terapia, posso entrar com hidralazina + nitrato.
Estágio D: refratários.
 IECA/BRA + BB + espironolactona + diurético + digitálico.
 Terapia ressincronização ventricular em pacientes com marcapasso biventricular (FE <= 35% + QRS > 150ms).
 Transplante cardíaco como última opção (tratamento curativo).
IC DESCOMPENSADA
180

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Laura Innocenti Savaris Módulo 130 – ATM 24

Laura Innocenti Savaris

AULA 03.B  ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO - AVCI ................................. 125

AULA 02  HAS – SECUNDÁRIA A ENDOCRINOPATIAS

AULA 03  DIABETES MELLITUS

2- Resistência a ação da insulina, frequentemente associado a síndrome metabólica.

Efeitos metabólicos da insulina:

Efeitos do jejum e glucagon (hormônio

A pró-insulina, fisiológica, é clivada em

Peptídeo C alto indica resistência

Associação com outras doenças autoimunes:

DM2: doença crônica de etiologia complexa e multifatorial. Corresponde a 90-

Critérios para rastreio em adultos assintomáticos de pré-diabetes e DM2:

Critérios diagnósticos de pré-diabetes: valores glicêmicos não Critérios diagnósticos de diabetes:

Critérios diagnósticos de DMG:

 HBa1c 7% é aplicável para a maioria dos diabéticos adultos e não gestantes.

Tratamento farmacológico para DM2:

Qual droga devo usar no tratamento da DM2?

Conduta conforme a condição clínica inicial de

Insulinoterapia no DM2: pode ser necessária a qualquer momento duranre

Farmacocinética das insulinas:

A insulina regular deve ser usada meia

AULA 04.A  HIPOTIREOIDISMO

SÍNTESE DE HORMÔNIOS TIREOIDIANOS

AÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS

T4 entra na célula e é transformado em T3 pela deiodinase, ou T3 entra

TESTES DE FUNÇÃO TIREOIDIANA

Síndrome clínica resultante da produção ou ação deficiente dos hormônios tireoidianos.

 Deficiência de iodo (endêmico).

HIPOTIREOIDISMO – QUADRO CLÍNICO

HIPOTIREOIDISMO – ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

 Aumento de TGP, TGO e CPK.

Suspeita clínica de hipotireoidismo

Repetir TSH para confirmar se não era

TSH está elevado na Para analisar se não há

História familiar muito forte,

Obesidade também pode

COMA MIXEDEMATOSO Condição aguda

Perfil do paciente: mulher idosa com hipotireoidismo de longa data.

HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO Problema na hipófise

AULA 04.B  TIREOIDITES

TIREOIDITE INFECCIOSA AGUDA

TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA

É uma variante da tireoidite autoimune crônica. Apresenta um infiltrado linfocitário

TIREOIDITE FIBRÓTICA INVASIVA

Se apresenta com extenso processo fibrotico da tireoide e

Quadro clínico agudo ou subagudo e com mecanismo variável

AULA 04.C  HIPERTIREOIDISMO

BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO

OUTRAS CAUSAS DE TIREOTOXICOSE Com ou sem hipertireoidismo.

Exacerbação aguda de todos os sinais e sintomas de tireotoxicose.

AULA 04.D  NÓDULOS E CÂNCER DE TIREOIDE

Nódulo frio = não produz hormônio 

Conduta expectante na fase VI:

Realizar lobectomia se resultado

Acompanhamento de nódulos benignos:

Acompanhamento de nódulos não puncionados:

Carcinoma papilar de tireoide:

Carcinoma folicular de tireoide:

 Microscopia: pequenos folículos com pouco coloide

Carcinoma medular de tireoide:

Carcinoma anaplásico de tireoide: câncer indiferenciado muito agressivo.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-FUNCIONAL Variabilidade dos sintomas +

-Nesse caso VEF1/CVF =