Manter um histórico do paciente completo e atualizado é dever de profissionais e serviços de

saúde.

Reunindo informações sobre doenças, hábitos, consultas, exames e tratamentos, o histórico é

uma das bases para a prestação de cuidados eficientes.

Por sinalizar fatores de risco, esse documento também é usado como suporte na prevenção de
patologias e agravos às condições de saúde.

Esses e outros aspectos revelam a necessidade de médicos e outras categorias profissionais se

aprofundarem no conhecimento sobre o histórico do paciente.

Dessa forma, podem colaborar com registros claros e confiáveis.

Se você quer saber mais sobre a composição, anexos e outros detalhes do documento,
continue lendo este artigo.

Começando pelos conceitos básicos, vou abordar as aplicações e vantagens do histórico

médico, trazendo um panorama sobre a sua evolução a partir de inovações como a
digitalização e a telemedicina.

O que é o histórico do paciente?

Histórico do paciente é um conjunto de documentos e relatos sobre o seu estado de saúde

em diferentes etapas da vida.

Ele reúne informações históricas sobre doenças atuais, anteriores, males que afetam familiares
e atendimentos de saúde prestados, colhidas durante anamnese, avaliação física, exames e
tratamentos.

Cada dado é registrado e arquivado como parte do prontuário médico, seja em papel ou em
formato eletrônico.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como o documento único constituído de

um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.

Todas essas informações devem ser armazenadas por, no mínimo, 20 anos.

O objetivo é que possam ser consultadas por unidades de saúde, autoridades legais, pelo
paciente ou seus representantes.

Importância do histórico médico

Avanços na medicina atual permitem a identificação de grande parte das causas das
patologias.
No entanto, doenças como o câncer são provocadas por múltiplos fatores, dificultando um
diagnóstico precoce, o qual poderia elevar as possibilidades de cura.

Nesse cenário, é essencial contar com informações sobre o paciente. Por exemplo,
averiguando se há histórico familiar dessa patologia, além de comportamentos de risco.

Um indivíduo que fuma, por exemplo, tem maiores chances de sofrer de câncer de pulmão que
um não fumante. A situação se agrava caso haja combinação entre cigarro e histórico familiar
de câncer.

A partir do histórico, também é possível observar fatores ambientais ou ocupacionais que

desencadeiam determinadas patologias.

Saber que um paciente com falta de ar constante trabalhou na indústria do amianto pode
indicar doenças como a asbestose, que causa cicatrizes e enrijecimento dos pulmões,
dificultando a respiração.

Ou seja, o histórico do paciente possibilita uma avaliação mais ampla e completa, apoiando
diagnósticos precoces, tratamentos eficazes e ações de prevenção.

Conhecendo hábitos prejudiciais à saúde, o médico se habilita a recomendar uma mudança

de comportamento, afastando doenças e melhorando a qualidade de vida do paciente.

O que deve conter o histórico do paciente?

histórico do paciente

Como já destacado, na maioria das vezes, o histórico está contido no prontuário médico, pois
ambos são registros dos atendimentos de saúde prestados ao longo da vida.

Eles podem revelar as chances de adoecimento ou se relacionar com situações clínicas já

vivenciadas.

A diferença entre eles é que informações históricas que partem do relato do paciente ou
acompanhante durante entrevista realizada pelo médico (anamnese) podem não ter sido
inseridas no prontuário.

Essa é uma das razões pelas quais consultas médicas sempre devem contemplar nova
anamnese, que pode revelar dados ainda não documentados, principalmente quando o
paciente não relata as condutas inseridas por outros profissionais clínicos.

A seguir, confira os campos que devem estar presentes em um histórico completo.

Informações básicas do paciente

Dados para identificação do paciente são fundamentais em qualquer documento médico,

principalmente para levantamento sociodemográfico, formas de contatar a pessoa ou seus
familiares etc.

Portanto, é preciso que haja uma ficha com:

 nome;

 idade;

 sexo;

 profissão;

 endereço;

 telefone;

 outras formas de contato (e-mail, mensagens instantâneas no celular, número de

telefone residencial de vizinhos, dos cuidadores etc.).

Essa seção conta, ainda, com uma descrição das condições físicas:

 peso;

 altura;

 tipo sanguíneo;

 se faz uso de medicamentos;

 se consome cigarro ou álcool;

  se pratica exercícios físicos.

Lembrando que algumas variáveis apresentadas acima demandam atualização constante.

A ideia é fornecer um resumo que sirva de base durante consultas, avaliações, exames e
tratamentos e para fazer um comparativo entre os atendimentos já realizados pelos
profissionais clínicos.

História médica pregressa

Neste trecho, são incluídas informações gerais sobre as condições de saúde e doenças do
paciente.

É oportuno relatar que o médico precisa avaliar quais doenças ou procedimentos devem ser
enfatizados na história pregressa, para não preencher os campos com informações
desnecessárias.

Assim, haverá documentação sobre:

 consultas;

 doenças crônicas;

 sintomas;

 suspeita clínica;

 diagnósticos;

 escolha e realização de tratamentos;

 cirurgias;

 internações.

Também é interessante inserir dados apurados nos sistemas de monitoramento

residencial como o MAPA ou o holter, que auxiliam na detecção da pressão arterial em
pacientes com fatores de risco significativos.

3. Histórico familiar
histórico do paciente

Como o nome sugere, é um relato de males ou fatores de risco em familiares do paciente.

Sendo assim, o médico deve questionar presença de doenças, principalmente em parentes de

primeiro grau.

Conhecer essas informações ajuda o médico na suspeita e investigação de doenças

influenciadas por características genéticas ou hereditárias, como o câncer, os distúrbios
metabólicos, entre outros.

Histórico medicamentoso

Os princípios ativos presentes nos medicamentos interagem de diferentes formas, provocando

reações no organismo.

Por isso, é fundamental reconhecer sua presença e possíveis efeitos colaterais, especialmente
quando é necessário receitar algum tratamento.
Logo, prescrições médicas e detalhes sobre os produtos farmacêuticos utilizados devem
compor o histórico.

Outras informações incluem a percepção do paciente sobre:

 o tratamento utilizado;

 o relato de uso de medicamentos isentos de prescrição;

 um questionamento sobre a adesão as condutas implantadas.

É importante mencionar que, nesse campo, todos os medicamentos utilizados devem ser
apurados, mesmo que não sejam da alçada do médico que está realizando a consulta.

Caso ele tenha dúvidas, que recorra aos prescritores para entender a indicação da estratégia
farmacológica proposta.

Exames complementares

Por vezes, os médicos solicitam testes para investigar a suspeita clínica, a fim de obter o
diagnóstico correto.

Esses testes podem ser laboratoriais, radiológicos ou ambos e ajudam na identificação do

diagnóstico.

Caso desconfie de uma sinusite, o profissional pede um raio-X de seios da face para verificar a
existência e extensão da inflamação.

Também recomendará um hemograma completo para mensurar a viabilidade das células

imunológicas.

De acordo com a avaliação clínica e histórica, o médico pode requerer:

 outras radiografias;

 ultrassom;

 ressonância magnética;

 eletroencefalograma;

 ou qualquer exame que possa comprovar a hipótese diagnóstica.

Tanto o pedido quanto os resultados (laudos) desses exames devem ser incorporados ao
histórico do paciente em ordem temporal e de preferência com anotações pertinentes à
situação apresentada.

Exames laboratoriais

Além dos testes de diagnóstico, é comum a recomendação de exames de sangue para

confirmar ou descartar a suspeita de doenças.
Enquanto alguns fazem parte de um check-up periódico, outros são específicos para as
doenças investigadas.

Uma anemia, por exemplo, pode ser identificada pela baixa quantidade de ferro, enquanto
altas taxas de glicose podem sinalizar diabetes.

Porém, para se concluir um diagnóstico é fundamental integrar esses achados com as queixas
dos pacientes.

Outras informações a serem levantadas

O histórico do paciente deve revelar um panorama completo da situação clínica do doente.

Nesse quesito, é importante questionar sobre as razões da consulta, além de identificar os

sinais e sintomas mais relevantes.

Também é fundamental transcrever sobre os riscos envolvidos a partir da condição clínica

atual, explorando principalmente as doenças já diagnosticadas e quais serão as metas
terapêuticas.

Para tanto, é primordial que as instituições clínicas tenham infraestrutura adequada a fim de
que os médicos façam uma anamnese completa no paciente, utilizando os recursos
diagnósticos disponíveis e que possam integrar ao histórico do paciente.