Quais itens são analisados na história clínica?

O documento de história clínica é recheado de informações valiosas para o médico.

Inicialmente, ele apresenta informações como nome completo, data de nascimento, sexo,
endereço, telefone e outras opções de contato. Mas, para além dos dados de identificação do
paciente, a história clínica também contém:

1 – Informações físicas

O corpo pode dizer muito a respeito da saúde de um paciente. Dentre as informações que
precisam ser avaliadas, já que estão relacionadas a doenças específicas, estão: altura, peso,
cor, tipo sanguíneo, uso contínuo de medicamentos, vícios, atividades físicas, sedentarismo,
entre outras.

2 – Histórico recente

Nesta etapa, são preenchidas e armazenadas informações mais direcionadas à saúde e dados
recentes do paciente. Essas informações são valiosas para que o médico possa considerar
possíveis complicações, efeitos colaterais consequentes de algum medicamento ou tratamento
recém-receitado, por exemplo.

Além disso, o médico poderá verificar se o paciente estava bem, se passou ou passa por
alguma doença, se foi recentemente internado ou fez alguma cirurgia nos últimos tempos.
Lembrando que o documento da história clínica sempre vai possuir dados fidedignos e
confiáveis.

3 – Doenças crônicas

A história clínica deve conter todas as doenças crônicas do paciente. Elas são doenças de
progressão lenta que podem nos acompanhar durante grande parte da vida. Essas patologias
são fatores agravantes e apresentam sintomas específicos. Além disso, alguns remédios e
tratamentos não são indicados para pacientes com esse tipo de doença.

4 – Histórico familiar

Além do histórico do próprio paciente, devem ser analisadas as informações do histórico de

saúde da família, para poder avaliar se há a possibilidade de alguma doença hereditária e
genética. Essas informações devem ser de conhecimento médico.

5 – Histórico de medicamentos

Se atentar também aos medicamentos de uso contínuo ou aos que foram utilizados para tratar
determinada doença relatada é importante. Isso evita a prescrição de medicamentos que
possam cortar ou reduzir o efeito uns dos outros.

6 – Outras informações

É importante entender que cada paciente é único e pode apresentar suas particularidades
clínicas. Dessa forma, uma história clínica nunca vai seguir totalmente um mesmo padrão. Por
isso, não se prenda somente às informações básicas. Avalie tudo o que paciente revelar no
momento da anamnese.