Conceitualização Cognitiva

Profa. Dra. Angela Donato Oliva

Aula 10
Conceitualização Explicativa
– Caso de Ansiedade
TÓPICOS

01. Avançando na compreensão do caso

02. Nível explicativo de conceitualização transversal
03. Nível explicativo de conceitualização transversal
01. Avançando na
compreensão do caso.
Ideia básica do modelo cognitivo: A maneira de uma pessoa interpretar/avaliar a
situação/ os fatos interfere na forma de ela sentir (a situação, os fatos).

“A cognição desempenha uma função mediadora entre a situação e o afeto” (Clark

& Beck, 2012, p.42).

Ø Se uma pessoa avalia que uma prova de concurso é difícil e duvida que esteja
tão bem preparada quanto os outros candidatos, vai ficar muito ansiosa.

A natureza da ansiedade é circunstancial:

Ø Uma pessoa pode sentir que vai ficar sem conseguir respirar se o elevador
estiver parado entre dois andares e desenvolver uma fobia específica; essa
mesma pessoa pode lidar com calma e equilíbrio em uma situação de
desemprego ou doença grave, buscando soluções efetivas.

Por que a ansiedade elevada se mantém mesmo quando a situação (elevador

parado) não envolve risco (de a pessoa ficar sem ar)?
A visão do modelo cognitivo de ansiedade se apoia no senso de “vulnerabilidade”
exageradamente aumentado, na qual a pessoa se percebe como à mercê de
perigos/danos (internos ou externos) sobre os quais ela não tem controle (ou esse
controle não é suficiente, em sua avaliação, para fornecer segurança).

Avaliações errôneas:

- Superestimação do perigo – mas os estímulos são inócuos ou o dano é leve

(avaliação primária da ansiedade);

- A pessoa não percebe os aspectos de segurança da situação que avalia como

ameaçadora;

- Subestimação dos próprios recursos (reavaliação secundária). (Beck et al., 2007)

Esses fatores levam ao comportamento de evitação.

Conceitualização transversal, focada no presente:

Dados da paciente Laís

Profissão: Estudante de química e trabalhando em uma empresa do ramo

(possivelmente será efetivada)
Idade: 22 anos
Mora com os pais e a irmã gêmea (Cristina)

Queixas: Relata sentir tristeza, desânimo, momentos de choro, ansiedade,

nervosismo, medo do futuro, pensamento acelerado, isolamento social e sofre
quando entra em conflito com a mãe.
Conceitualização transversal, focada no presente:

LAÍS: Ando exausta, faço tudo na faculdade, assumo os trabalhos em grupo, não admito
falhar ou ser irresponsável. Me preocupo com as coisas que ninguém percebe e sofro
muito com isso.
TERAPEUTA: O que mais você acha que faz você se sentir preocupada?
LAÍS: Muitas coisas, tenho dificuldade de me relacionar com minha mãe. Fico pensando
ou medindo palavras com medo de ela reclamar.
TERAPEUTA: Você pode me dar um exemplo?
LAÍS: Eu queria que ela me acompanhasse para fazer compras e achei que ela não iria,
dizendo que estava sobrecarregada e que eu não ajudava em nada.
TERAPEUTA: Como esse pensamento fez você se sentir?
Conceitualização transversal, focada no presente:

LAÍS: Com receio ou medo de receber um não. Acho que minha mãe dá mais atenção para minha
irmã, que não se esforça em nada, que fica em casa com poucas coisas para fazer, que sai o
tempo todo com os amigos. Eu estudo, trabalho e sou muito cobrada.
TERAPEUTA: Parece que é importante para você ter reconhecimento de sua família, especialmente
de sua mãe.
LAÍS: Sim, mas não recebo essa atenção, por mais que eu me esforce, as críticas e as cobranças
aparecem e eu não suporto isso, principalmente as que vêm de minha mãe. E eu reajo mal quando
ela me critica.
TERAPEUTA: Então, além de pensar em não errar no trabalho, na faculdade, de se preocupar em
fazer tudo certo, de não falhar, incomoda pensar em si mesma como alguém que não tem um bom
relacionamento com a mãe e isso faz você se sentir mal. É isso?
LAÍS: Sim, é isso. Me sinto responsável quando as coisas não dão certo, por mais que eu gaste
energia me preocupando e não poupando esforços para que tudo saia perfeito.
TERAPEUTA: E se as coisas não saem de modo perfeito, qual é a sua emoção, e como você se
comporta?
LAÍS: Fico mal, brigo com as pessoas, com a minha mãe, reajo às críticas dela com palavras duras
e me isolo.
Situação Humor Pensamentos automáticos Ações
Avaliação 0 – 100% (imagens) O que fez para administrar
os sentimentos?
Em casa ouvindo minha mãe Irritada 90% Penso que minha mãe gosta Me controlei, mas fiquei
convidar minha irmã para mais de minha irmã, que ela atormentada por esse
sair conosco, quando era não considerou meu pedido pensamento. Fiquei aliviada
para sair comigo apenas. de sair com ela e incluiu que minha irmã não aceitou
minha irmã. (ela brigou com minha mãe).
No carro preocupada que Triste 85 % Sempre fico sozinha e não Tentei ficar quieta no carro,
minha mãe não daria posso contar com minha não abri a boca para não
atenção para mim por estar mãe. Minha irmã atrapalha piorar o “clima”.
chateada com minha irmã. tudo. Não sou querida.
Chegando no shopping, Ansiosa 80% Ninguém me valoriza, por Continuei calada, sofrendo e
chateada e calada. mais que eu me esforce, não imaginando minha mãe no
sou a filha preferida. café e eu andando sozinha.
No shopping, com a mãe me Feliz 100% Acho que fiz avaliações Preciso parar de me
acompanhando nas compras. erradas. preocupar excessivamente.
Voltando para casa e Alívio 80% Eu poderia ter perdido essa Preciso continuar a enfrentar
pensando que quase tinha tarde bacana se acreditasse as situações e não a fugir
desistido de sair. nos meus pensamentos. delas.
Conceitualização transversal, focada no presente:

Laís tem crença de que não é capaz de realizar as coisas bem feitas. Para compensar essa
“falha”, trabalha muito para evitar entregar algo ruim. Se o resultado não ficar perfeito, Laís
receia que as pessoas irão descobrir que ela é incompetente. Ela organiza o dia de maneira
rígida e não se sente confortável quando participa de reuniões familiares (acha que está
perdendo tempo). Nesses encontros, Laís não conversa muito com as pessoas e fica quieta
ouvindo. As pessoas pensam que ela é tímida e ela por dentro está inquieta, desconfortável
e ansiosa, esperando a primeira oportunidade para poder ir embora.
Conceitualização transversal, focada no presente:

Laís acha que a sua vida é muito mais difícil do que a vida de sua irmã Cristina. Cristina sai
com o namorado, já se formou, mas não está trabalhando; fica em casa e os pais costumam
dar suporte emocional e material para ela. Laís acha que a mãe protege a irmã. Laís se sente
mais cobrada e diz que quando a irmã faz algo de errado (a irmã mente em algumas coisas)
a mãe costuma dar bronca nas duas. Além do mais, Laís não se sente valorizada pelos pais
por trabalhar e estudar, o que a deixa muito irritada, fazendo com que tenha “explosões de
raiva” em alguns momentos de discussões familiares. A irmã, que não trabalha e não estuda,
tem os mesmos direitos em casa que Laís. Laís considera que ela deveria ter mais
prerrogativas em relação à irmã, como por exemplo, na regra de utilização do carro aos
finais de semana (a irmã usa o carro aos finais de semana para passear e Laís usa o carro
de segunda a sexta para trabalhar e estudar). Laís briga sobre isso com os pais, mas não
consegue argumentar com clareza e objetividade o seu ponto de vista.
Conceitualização transversal, focada no presente:

Laís tem uma crença de desamor importante - “Sente que é diferente, não tem nada a
oferecer e tem algo de errado com ela, não tem importância, não é amada, nem querida,
teme ser abandonada e ficar sozinha. Acha que é diferente, imperfeita, não sendo boa o
suficiente para ser amada.”

A regra que orienta sua vida é a de que o certo é ser responsável, a qualquer preço, para que
tudo saia certo, sem erro.

Uma crença intermediária é a de que “se ela trabalhar duro, então vai conseguir entregar
algo minimamente razoável”.

Pontos fortes: É disciplinada, tem grande capacidade de trabalho e é responsável.

02. Nível explicativo de
conceitualização transversal.
Conceitualização descritiva vai evoluindo para uma conceitualização
explicativa, focada nos aspectos que contribuíram para originar o problema:

Dados da paciente Ana

Profissão: Advogada bem sucedida (sócia de um grande escritório)

Idade: 42 anos
Mora com o marido e duas filhas (uma de 7 e outra de 12 anos)

Queixas: Forte ansiedade e preocupação com as filhas e a família. Se sente responsável por
tudo, acha que tem alguma culpa pelos problemas atuais da filha, quer entender onde falhou
e quer aprender a ser boa mãe. É uma profissional de sucesso em sua área, mas
extremamente insegura na esfera familiar (especialmente no que se refere ao bem estar das
filhas e à saúde dos pais).
Conceitualização descritiva vai evoluindo para uma conceitualização
explicativa, focada nos aspectos que contribuíram para originar o problema:

Ana é uma mãe ansiosa, acha que falhou em alguma coisa no cuidado com as filhas. Julga
que pode controlar tudo, não quer que as filhas sofram. Desde cedo, quando decidiu ter filho,
imaginou que teria uma vida familiar sem preocupação ou problemas se fizesse tudo
perfeito e se dedicasse às filhas uma atenção de qualidade.

Quando a filha de 12 anos começou a desenvolver um quadro de T.A., a desmaiar, a ser

hostil com a irmã menor, Ana sentiu seu mundo desmoronar, não sabendo identificar onde
foi que tinha errado como mãe, pois sempre se desdobrou em casa e no trabalho. Abriu mão
de passeios de casal para poder fazer passeios com a família. Entrou na terapia para pedir
ajuda para ser uma boa mãe, pois ela agora tem certeza de que não foi e nem é a mãe certa
para as filhas.
Situação
Em casa quando a filha de Ansiosa 98%
12 anos tem um desmaio.
Está começando um
episódio de TA, deixando de
comer para ficar magra.
Deitada à noite, com
insônia, cansada, pensando
em desistir do curso de
doutorado, pois precisa se
dedicar mais à filha.
Tirando férias com a família. Ansiosa 90%
Vendo a filha mais velha
ignorar ou hostilizar a irmã
menor.
Humor Pensamentos automáticos (imagens)
Avaliação 0 – 100%
“Não sou uma boa mãe. Onde foi que
eu errei? Eu achei que estar com ela o
tempo todo iria fazer com que fosse
feliz e não passasse por problemas.”
Ansiosa 95 % “Meu marido não sabe cuidar como
eu. Mas eu não sei como agir. Preciso
saber o que fazer para ajudar minha
filha.”
“Sou uma péssima mãe. Se ela está
com TA é porque não cuidei de algo
importante para ela.”
Raiva 98% “Ela não tem motivo para agir assim
com a irmã! O que deixei de fazer para ficaria de castigo se
as coisas chegarem a esse ponto?”
Ações
O que fez para administrar
os sentimentos?
“Pedi licença no trabalho,
passei a dormir com ela,
deixei tudo de lado
(profissão, marido, os pais, e
até diminuiu a atenção com
a outra filha)”
“Eu procurei uma psicóloga
(mulher) pois acho que é
melhor para ela.”
“Fiquei com ela 24 horas nas
férias. Dormi junto com ela,
pois eu tinha medo que ela
desmaiasse novamente.”
“Briguei com ela, disse que
continuasse assim.”
A conceitualização foi indicando que uma crença de Ana é a de que ela havia
falhado no papel de mãe. Que ela precisava aprender a ser a mãe perfeita,
pois isso faria com que as filhas não apresentassem dificuldades.

O pressuposto de Ana era o de que se fizesse tudo perfeito como mãe tudo
andaria bem com as filhas. Como uma das filhas apresentou um problema,
então ela julgou que era a culpada por essa ocorrência.

A proposta foi trabalhar para que ela aceitasse que não era uma mãe
perfeita, e que mesmo fazendo muitas coisas boas para as filhas, problemas
inesperados poderiam surgir, pois as coisas não estão sob nosso controle.
Ela deveria aceitar que o sofrimento faz parte da vida de todos (inclusive da
vida das filhas). Ela queria que as filhas nunca sofressem. Pensar nisso a
atormentava, fazia Ana ficar mal, pois se julgava a culpada pelo sofrimento
da filha mais velha, e não sabia em que momento havia errado como mãe.
O trabalho então foi o de ajudar Ana a aceitar o sofrimento inerente a certas
situações que os adolescentes (e quaisquer pessoas) podem vivenciar. Que
não há apenas problemas, mas há coisas boas; que para crescermos e nos
tornarmos resilientes precisamos enfrentar dificuldades e aprender com
essas situações a manejar as emoções, os pensamentos e os
comportamentos; que Ana (nem ninguém) não pode controlar tudo,
que o cenário de incerteza é uma constante nas nossas vidas.
Ana tem crença de desamparo - “ Acha que como mãe ela falhou e que agora
está perdida, sem saber o que fazer; como mãe se sente inadequada,
ineficiente, incompetente, inútil (compara-se às outras mães que tinham
problemas e que julgava que eram incompetentes); não consegue lidar com
as coisas relacionadas a ser mãe; busca saber da terapeuta o que fazer
quando a filha chora, pede para a mãe dormir com ela, quando a filha não
come. Sente-se fraca, incapaz; vão tem controle da situação, e que tudo vai
acabar mal. Acha-se insegura como mãe, sente-se vulnerável, sem recursos,
tem a firme convicção de que não é uma boa mãe, pois os problemas com a
filha provam que ela errou.”

A regra que orienta sua vida é a de que se pode controlar qualquer situação,
desde que se saiba a maneira certa de manejá-la.
Uma crença intermediária é a de que “se ela não errar, se agir de maneira perfeita, então vai
conseguir viver em um mundo familiar sem maiores intercorrências”.

Pontos fortes:

É muito bem sucedida profissionalmente, tem disciplina e muito equilíbrio para tomar
decisões importantes, tem segurança e liderança no trabalho e em outras esferas da vida
(que não a de ser mãe).

Uma crença intermediária é a de que “se ela não errar, se agir de maneira perfeita, então vai
conseguir viver em um mundo familiar sem maiores intercorrências”.

Pontos fortes:

É muito bem sucedida profissionalmente, tem disciplina e muito equilíbrio para tomar
decisões importantes, tem segurança e liderança no trabalho e em outras esferas da vida
(que não a de ser mãe).
03. Nível explicativo de
conceitualização longitudinal.
Conceitualização explicativa, focada nos aspectos que contribuíram para
originar o problema:

ANA: Eu me desdobro em mil para ser uma boa mãe. Desde pequena eu percebo que se eu for uma
mãe presente, não delegar tarefas a terceiros, vou conseguir evitar problemas e minhas filhas serão
felizes. Eu lidero tudo de minha casa e de minha família. Assumo as responsabilidades, pois se deixar
com os outros sinto que problemas terríveis podem acontecer.
TERAPEUTA: Você poderia me dar exemplo de um “problema terrível” que você busca evitar? Você já
passou por algum “problema terrível”?
ANA : (parecendo desconfortável) As crianças são sempre vulneráveis... Correm riscos.
TERAPEUTA: Você já correu risco enquanto criança, se sentiu vulnerável, tem alguma lembrança nesse sentido?
ANA: (olhando para baixo e triste) Lembro de algo ruim na minha infância...
TERAPEUTA: Poderia me contar?
ANA : Minha mãe e meu pai sempre foram muito amorosos e cuidavam de mim e de minhas irmãs.
Porém, minha mãe sempre teve saúde frágil e precisava receber tratamentos especiais. Isso acontecia
principalmente na época de férias e nós íamos para a casa de meus avós. Bem... Difícil falar sobre isso,
nunca contei para ninguém... Tinha um primo mais velho que também ia para a casa de minha avó. Ele
me cercava em alguns lugares do jardim, que era muito grande. Eu era pequena, com 9 anos, mas já
estava ficando com corpo de adolescente. Ele tentava me abraçar, me acariciava nas partes íntimas e
isso me deixava mal. Ele queria que eu sentasse no colo dele e eu fugia, ele me cercava em alguns
momentos. Tinha medo... À noite ele rondava meu quarto. Ficou nisso, mas eu não gosto dele e fui
deixando de me relacionar com essa parte da família. Hoje em dia nem falo com ele. Essas lembranças
são horríveis, não vou deixar minhas filhas passarem por isso. (chora)
TERAPEUTA: Nossa, posso imaginar como deve ter sido difícil ter passado por isso, e agradeço que
tenha confiado em mim nesse momento. Sei que essas lembranças são dolorosas, mas começo a
compreender o seu comportamento de não medir esforços para estar presente na vida de suas filhas,
de não deixar que outras pessoas tomem conta delas, mesmo que isso custe você trabalhar tantas
horas por dia. Acho que estou podendo entender melhor como você funciona enquanto mãe.
Uma conceituação de caso bem desenvolvida é um ponto de partida
necessário para usar tratamentos baseados em evidências de forma eficaz.

Quando Ana começou a entender que um fator desencadeador e mantenedor de sua crença de
vulnerabilidade estava possivelmente apoiado na experiência infantil de ter sido abusada e que isso
ocorreu porque os pais não estavam presentes, ela pode reestruturar aquela lembrança que tanto a
incomodava.

O trabalho inicial se baseou no modelo comportamental de TAG baseado na aceitação dos problemas
que a filha vinha tendo. Ana tinha características de preocupação excessiva, antecipação repetida de
perigos e ameaças potenciais. Reforçamento (negativo) dessas características: a) pela não ocorrência
de desfechos temidos; b) pela reduzida ativação fisiológica (que é uma consequência da preocupação)
(Borkovec et al., 2004).
Associação de medo, ansiedade e outras respostas emocionais a características pessoais
negativas. Com isso, a autocrítica e o julgamento ficam associados a pensamentos e
estados emocionais de ansiedade.

(Em resumo: Pessoas com TAG evitam experiências de preocupação, mas acabam apresentando comportamentos
problemáticos que, no curto prazo, proporcionam alívio escapando das emoções negativas.)

O caso avançou significativamente quando a terapeuta considerou que Ana tinha

características de TEPT e empregou técnicas para isso. Apenas assim a lembrança
traumática do abuso que ela nunca havia falado com ninguém começou a ser dissipada.
Em Síntese...
A conceitualização realizada por qualquer abordagem precisa de fato
buscar uma real compreensão do caso.

Se o tratamento não evolui da forma esperada, é preciso rever

aspectos da conceitualização.

Aprofundar o entendimento tentando um nível explicativo pode ajudar na

efetividade do tratamento.
Referências bibliográficas

BECK, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: O que fazer quando o básico não funciona (S. M.
de Carvalho, Trad.). Porto Alegre: Artmed (Obra original publicada em 2005).

Borkovec, T. D., Alcaine, O. M., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In R. G. Heimberg, C.
L. Turk, & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 77–108). New York: Guilford
Press.

CLARK, D. & BECK. A. T. (2012). Vencendo a Ansiedade e a Preocupação com a Terapia Cognitivo-Comportamental.
Porto Alegre: Artmed.

KUYKEN, W., PADESKY, C. A., & DUDLEY, R. (2010). Conceitualização de Casos Colaborativa: o trabalho em
equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed.