Epidemiologia

Epidemiologia
Brasília-DF.
Elaboração
Heleno Rodrigues Corrêa Filho
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação.................................................................................................................................. 5
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 6
Introdução.................................................................................................................................... 8
Unidade I
ORIGENS E SISTEMAS DE COMPREENSÃO NA EPIDEMIOLOGIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR.................. 9
Capítulo 1
Introdução........................................................................................................................... 9
Unidade iI
SISTEMAS DE COMPREENSÃO NA EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS ORIGINADAS OU AGRAVADAS
PELO TRABALHO................................................................................................................................... 13
Capítulo 1
Barreiras entre o pensamento antigo e o novo ou “pós-moderno”.......................... 13
Capítulo 2
A negação da causa como obstáculo à defesa social e jurídica da saúde
do trabalhador.................................................................................................................. 23
Capítulo 3
O trabalho como espaço criativo e sustentador da vida........................................... 29
Unidade iII
ALTERNATIVAS PARA MÉTODOS E MEDIDAS DE PRECAUÇÃO E SELEÇÃO DE PRIORIDADES EM
EPIDEMIOLOGIA APLICADA À SAÚDE DO TRABALHADOR....................................................................... 37
CAPÍTULO 1
Uma agenda para saúde e desenvolvimento.................................................................... 37
Unidade iV
A ESTRUTURA E OS MÉTODOS DE MEDIDA DAS DOENÇAS E AGRAVOS EM SAÚDE DO TRABALHADOR.... 44
Capítulo 1
Métodos epidemiológicos gerais em uso na saúde do trabalhador......................... 44
Capítulo 2
Modelos de investigação epidemiológica para a saúde do trabalhador e ambiente.. 49
Capítulo 3
Causalidade na saúde dos trabalhadores...................................................................... 52
Capítulo 4
Os estudos de coorte – padrão em saúde dos trabalhadores.................................... 55
Capítulo 5
A vigilância epidemiológica no trabalho...................................................................... 62
Capítulo 6
Conceitos básicos sobre medidas no processo saúde-doença................................. 67
Capítulo 7
Limites do método epidemiológico.................................................................................. 74
Referências................................................................................................................................... 77
4
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da
área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que
busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica
impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
6
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
Esse Caderno de Estudos é o storyboard de um livro que poderá ser um dia publicado em
coautoria. Revê as correntes de pensamento social que influem sobre o desenvolvimento
das ciências da saúde e seus impactos sobre a compreensão do mundo do trabalho e da
saúde do trabalhador. A revisão partiu de textos que fundamentam as ciências sociais e
saúde e seu impacto nas práticas corporativas e na política internacional. Toma posição
baseada na sociologia dos grupos sociais em conflito e nas correntes de simbolismo
subjetividade e poder. Termina por avaliar mudanças na interpretação de resultados
obtidos a partir dos modelos de conhecimento biológico listando prováveis impactos
nas práticas científicas, filosóficas e jurídicas decorrentes das mudanças de paradigma
dominante. Destaca as duas principais mudanças do pensamento científico em saúde do
trabalhador: a exposição e não a dose é o que determina as doenças além das gerações
presentes; e, o ônus da prova de isenção da exposição recai sobre quem promove e se
beneficia da exposição seja ela na produção ou no ambiente.
Objetivos
»» Compreender as correntes de pensamento nas ciências da saúde, bem
como as origens das práticas corporativas de gestão da saúde no mundo
do trabalho.
»» Identificar os sistemas de avaliação do pensamento científico na

causalidade populacional das doenças originadas ou agravadas pelo
trabalho.
»» Compreender alternativas na implantação de métodos de avaliação,

medidas de precaução e seleção de prioridades em epidemiologia aplicada
à Saúde do Trabalhador.
»» Apreender a estrutura e os métodos de medida das doenças e agravos em

saúde do trabalhador.
8
ORIGENS E
SISTEMAS DE
COMPREENSÃO NA Unidade I
EPIDEMIOLOGIA
EM SAÚDE DO
TRABALHADOR
Capítulo 1
Introdução
A globalização pressupõe, entre outras coisas, o livre trânsito do dinheiro e de

mercadorias através das fronteiras mundiais, incluindo entre as mercadorias bens
culturais, artísticos, estruturas educacionais, serviços comerciais e em períodos
mais recentes até prisões e exércitos mercenários. Aspectos negativos e positivos da
globalização fazem a balança oscilar dependendo do grau de autonomia dos estados e
nações contra o grau de submissão da vontade dos povos, a subordinação a condições
de exploração degradantes para a saúde e para o ambiente (SANTOS, 2001; SANTOS,
2004).
Entre os aspectos da saúde e do ambiente que podem ser promovidos ou degradados

pela globalização estão a Saúde Coletiva e seu subconjunto a saúde do trabalhador.
A saúde coletiva é definida como a prática da Saúde Pública subordinada ao controle
social organizado por meio de democracia participativa direta. Dentro desse conceito a
saúde do trabalhador foi desenvolvida como a prática da Saúde Coletiva nos ambientes
de trabalho subordinada ao controle dos trabalhadores organizados e livres de práticas
antissindicais (COSTA; CARMO et al., 1989, p. 13; PIMENTA; CAPISTRANO-FILHO
et al., 1988, p. 29).
A globalização subordinada antagoniza a proteção e promoção da saúde dos

trabalhadores por vários aspectos ligados à natureza dos processos produtivos. O
conhecimento epidemiológico do processo saúde-doença nas relações de produção
envolve trabalhadores(ODDONE; MARRI et al., 1986) e o ambiente (SIQUEIRA,
2003). Os métodos produtivos que causam degradação ambiental e doenças nos países
9
UNIDADE I │ORIGENS E SISTEMAS DE COMPREENSÃO NA EPIDEMIOLOGIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR
dependentes convergem para utilizar os mesmos processos de controle da poluição e

destruição praticadas anteriormente nas matrizes (SIQUEIRA, 2003). A globalização
dependente cria necessidade de remediação e controle a cada nova etapa de expansão.
Existe uma “corrida para o fundo do poço”. A epidemiologia tem potencial para fornecer
informação que favoreça a população e os trabalhadores na luta contra um processo
degradante que foge ao controle dos governos (FRUMKIN, 1999; HASTINGS, 2012).
Os países que mais privatizaram e entregaram seus sistemas de saúde para as corporações
das seguradoras são também aqueles em que os trabalhadores fazem menos greves
por condições de trabalho e por salário. Os EUA são citados como exemplo por Vicenç
Navarro como um país onde o número de greves é muito reduzido pela ameaça que
representa a demissão por greve. O trabalhador perde de uma só vez o emprego, o
salário e o seguro-saúde que mantém sua família e suas condições já abaladas de saúde,
uma vez que a maioria dos seguros custa caro e é paga em grupo pelo empregador
(NAVARRO, 2008).
A interpretação dos fatos científicos é tema da filosofia das ciências que determina
as correntes de investigação com consequências nas divergências sobre diagnósticos,
pensamento causal, intervenção e políticas públicas. “Fatos científicos” considerados
“universais” geram condutas distintas quando se transformam em fatos sociais,
dependendo do momento histórico e dos grupos sociais atuantes (JACOB, 1983).
Pensamentos sociológicos e influência das

concepções de sociedade sobre a ciência
Fase 1 – Funcionalismo: propõe sistemas solidários em que a filosofia de diagnóstico,
tratamento e prevenção se ajustam à suposta funcionalidade harmônica do sistema da
economia e da política. Nas ciências sociais os paradigmas são Talcot Parsons (EUA);
Friedrich Auguste Von Hayek (Professor de Economia Política – Cidadão da Áustria e
da Inglaterra que lecionou nos EUA e criou os “Chicago Boys” cuja corrente modelou
os economistas planificadores dos golpes militares no Brasil e no Chile); e Karl Popper,
filósofo da ciência britânico criador da teoria do falsificacionismo dedutivo. Popper e
Friedrich Von Hayek criaram o Fórum Econômico de Davos desenvolvendo teorias
neoliberais ‘duras’ [como as de Milton Friedman nos EUA] contra as teorias socialistas
de organização do mundo pós-Segunda Grande Guerra cujos expoentes foram Gunnar
Myrdal (Suécia) e John Maynard Keynes (EUA – social democracia de mercado)
(NUNES, 2006).
Fase 2 – Sociologia dos grupos de conflito: avalia a organização social pela produção,
o trabalho e as classes sociais como no estruturalismo e marxismo. (Marx e alguns da
10
ORIGENS E SISTEMAS DE COMPREENSÃO NA EPIDEMIOLOGIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR│ UNIDADE I
escola de Frankfurt e renovadores do Marxismo como Gramsci; Luckács; Vigotski; Eric

Hobsbawn e Slavoj Zizek).
Fase 3 – Simbolismo e o Poder: analisa para além dos conflitos o entre estratos e
grupos sociais a criação da dinâmica cultural, a língua (linguística e semiótica) e os
valores subjetivos em produção e consumo. Baseiam-se na filosofia, na antropologia,
na psicologia e na economia política pós-moderna. São exemplos: Foucault; Deleuze;
Pierre Bordieu; e Noam Chomsky.
Constatação sobre a saúde dos trabalhadores

e o pensamento social e científico
O processo produtivo moderno cria condições aceleradas e múltiplas de exposição de
trabalhadores. Essa exposição cria riscos novos que geram adoecimento e morte. Esses
riscos são compreendidos muito tardiamente, depois que já se consumaram produção,
trabalho e lucro. A interposição de medidas antes que aconteçam depende da vigilância
constante e da precaução. A vigilância é compreendida melhor por causa da história
militar dos últimos séculos. A precaução só está aparecendo na filosofia, no ideário
sanitarista e ambiental e nos argumentos e sentenças judiciais após 1990 (SIQUEIRA,
2003).
Pressuposto funcionalista: se forem combinas a ação política e a economia todas as

iniciativas deverão convergir para um ajuste que reduzirá os impactos negativos da
produção.
Alternativas funcionalistas foram levadas ao Fórum Econômico de Davos por Kofi

Anan, ex-Secretário Geral da ONU e tem demonstrado durante doze anos que os Nove
Princípios propostos para as corporações econômicas globais simplesmente “não
funcionaram”.
As organizações multilaterais como a ONU recomendam o que denominam Ações

empresariais positivas – boas práticas: (UN SECRETARY-GENERAL, 1999).
1. Tornar independentes os serviços de assessoria médica patronal em

relação aos serviços de medicina e segurança do trabalho. Assessor não
examina ninguém. Somente recebe informações tabulares e calcula
denominadores e índices.
2. Contribuir para fundos científicos e tecnológicos estatais de pesquisa em

precaução.
11
3. Não derrubar governos nem se associar a grupos golpistas.
4. Não estabelecer padrões duplos de segurança e prevenção em distintos

países e regiões.
5. Não mascarar a produção com rótulos verdes e publicar os verdadeiros

avanços na precaução.
6. Não exercer práticas antissindicais.
7. Não exercer práticas antiambientais aplicando os princípios de Precaução

(RIECHMANN; TICKNER, 2002; TICKNER, 2003; BREILH; BRANCO
et al., 2005).
Pressuposto estrutural: diferente do pensamento funcionalista, os estruturalistas

e marxistas pensam que os grupos que não detêm o poder devem apropriá-lo
(empoderamento ou apoderamento) (CARVALHO, 2005). Devem participar de forma
atuante na escolha dos processos econômicos, políticos e produtivos. Não se trata de
participação consultiva e sim deliberativa. Para isso todos os envolvidos devem mudar
suas perspectivas analíticas formadas sob a óptica funcionalista e neoliberal. Exemplos
de organização estrutural: Constituição Brasileira; Sistema Único de Saúde (SUS);
Sistemas Sindicais Transnacionais da União Europeia (ETUC).
12
SISTEMAS DE
COMPREENSÃO NA
EPIDEMIOLOGIA
DAS DOENÇAS Unidade iI
ORIGINADAS OU
AGRAVADAS PELO
TRABALHO
Capítulo 1
Barreiras entre o pensamento antigo e
o novo ou “pós-moderno”
Toxicologia
Paracelsus (Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim), dizia no
século XVI que “a dose faz o veneno”(KLAASSEN; AMDUR et al., 1986). O corolário
dessa premissa é: aquilo que não pode ser dosado é exposição que não existe e impede
o estabelecimento de causalidade.
Pressupostos equivalentes aos dos sistemas que convivem em ajuste funcional perfeito
– os corpos biológicos, a natureza, o sistema produtivo humano na sociedade industrial
e de agricultura intensiva planejada.
Esse ordenamento do pensamento de causa e efeito ignora a dinâmica social dos

conflitos, as suscetibilidades (fragilidades, fraquezas) individuais, as determinações de
classe social, e os efeitos de doses mínimas não detectáveis, a curto e longo prazo.
Exemplos de conhecimentos biológicos que

derrubam conceitos
1. Conhecimento até 1950: herança genética determinada em proporções

iguais por pais sobre a descendência. Conhecimento a partir de 1990:
13
UNIDADE II │SISTEMAS DE COMPREENSÃO NA EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS ORIGINADAS OU AGRAVADAS PELO TRABALHO
falso porque a mãe cede óvulos com genética externa ao núcleo das
células e aos cromossomos, especialmente grandes quantidades de
DNA e RNA citoplasmático nas mitocôndrias e retículos endoteliais.
Todos os humanos têm a “mãe-primitiva” comum, provavelmente uma
mulher africana, negra, que cedeu quase todo o patrimônio genético da
humanidade atual. A contribuição genética dos homens (pais) ao gerarem
novos filhos (as) é menor que 50% ao contrário do que se pensava antes,
talvez menos que 30%.
2. Conhecimento até 1980: os cromossomos alterados por produtos

tóxicos são responsáveis por doenças nas pessoas expostas e nos seus
descendentes. O exame que detectava isso eram as trocas de segmentos de
cromossomos uns pelos seus vizinhos conhecida pelo nome de “Técnica
de trocas de cromátides irmãs”. Quanto maior o número de trocas maior
a toxicidade. Conhecimento após 1980: as proteínas, glicoproteínas e
lipídeos, ou proteoglicanos que compõem os “andaimes” sobre os quais
se montam os ácidos dos cromossomos (DNA) “guardam memória” à
semelhança dos ácidos nucléicos e produzem enzimas e substâncias
vivas que alteram a genética, criam deformidades e doenças em gerações
posteriores. Não é possível detectar onde, quando e o que pode ser
alterado por exposição no trabalho e no ambiente. Doses menores podem
ser muito eficazes e passam despercebidas.
3. Conhecimento até 1990: doses de xenobióticos, mutagênicos ou

carcinogênicos são efetivas quando superam limiar em que a
concentração, a intensidade e a frequência das exposições geram efeitos
visíveis nos indivíduos expostos. Conhecimento após 1990: doses
mínimas são passíveis de absorção química dentro de células que pode
ser transmitida provocando alterações na 2a ou 3a geração – câncer
em filhas, malformações em netos. Podem não provocar efeitos na 1a
geração e não são perceptíveis em exames laboratoriais por que escapam
à sensibilidade dos equipamentos e técnicas de dosagem disponíveis. A
dose mínima pega os suscetíveis. A dose alta pode não provocar efeitos
reconhecíveis na geração exposta. Não é válido o princípio de Paracelso.
Como consequência não existe possibilidade de estabelecer mecanismos
diretos de causa e efeito sem o longo prazo e grupos numerosos. Medir
doses e efeitos sobre indivíduos não levam a conclusão válida. Só a análise
de grupos mais completos pode dar ideia dos efeitos epidemiológicos
(DIAMANTI-KANDARAKIS; BOURGUIGNON et al., 2009b).
14
SISTEMAS DE COMPREENSÃO NA EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS ORIGINADAS OU AGRAVADAS PELO TRABALHO│UNIDADE II
4. Princípio da Precaução: produtos químicos e efeitos físicos de exposição

passam a ser objeto de precaução para não expor trabalhadores, população
ou ambiente. No lugar de ser feita dosagem buscando medir efeitos de
exposição imediatamente após a ocorrência trocam-se os produtos e
subprodutos tóxicos. Em saúde do trabalhador essa prática invalida
concluir que um trabalho é seguro bastando que seja feito monitoramento
biológico de indicadores de exposição, absorção e efeito em órgãos alvo.
Simplesmente não existe órgão alvo e não existe indicador de efeito.
Perde o sentido falar de “gerenciamento de riscos” fora da visão de
enclausurar processos, substituir exposições reconhecidamente danosas,
mitigar efeitos e indenizar danos. Consequentemente a organização dos
trabalhadores e a ação da Justiça passam a ser fundamentais para impor
novas práticas (RIECHMANN; TICKNER, 2002; TICKNER, 2003).
Consequências sobre a atuação da saúde

coletiva e da saúde do trabalhador
1. Troca a prioridade da vigilância sobre a exposição pelas medidas de
precaução.
2. Estabelece medidas de precaução para empreendimentos novos colocando

ênfase em novos processos produtivos, novas cadeias de processamento
(CORRÊA FILHO, 2003).
3. Incorpora a saúde do trabalhador e saúde ambiental ao conjunto de ações

públicas da Saúde Coletiva (processo histórico conflituoso).
4. Disputa a prioridades de investimento e financiamento em pesquisa e

o seu controle por parte dos interessados (trabalhadores e população)
formando redes de trabalhadores organizados em sindicatos e de
pesquisadores para a observação da globalização (SIQUEIRA; CASTRO
et al., 2003).
5. Disputa nas políticas públicas que seja feito o controle sobre a ação das
corporações transnacionais nas transferências de processos produtivos
de país para país com padrão rebaixado para escapar à regulação técnica,
legal e social e para não aplicar princípios de precaução (SIQUEIRA;
LEVENSTEIN, 2000; KRIEBEL; TICKNER, 2001; SIQUEIRA; CASTRO
et al., 2003).
15
Consequências sobre a administração da justiça e

das práticas do direito
1. Ocorre enfrentamento com velhas posições estabelecidas pelo pensamento

científico antigo e ultrapassado de que aquilo que não se pode medir não
existe. É custoso e difícil abandonar o conceito de “nexo causal” individual
com causa única para efeito único (Unicausalidade). Para ser rejeitado
implicaria o ensino de que a experiência da saúde coletiva não pode ser
reproduzida em cada pessoa e somente um grupo pode permitir medir
consequências de determinados exposições em alguns tipos de trabalho
(LAX, 2000).
2. Está acontecendo inovação do pensamento jurídico pela penetração do

princípio da precaução. É trabalho doloroso por que se inicia pela base
nas promotorias e na justiça de primeira instância e chega tardiamente
aos níveis de segundo e terceiro grau do sistema judiciário.
3. O conflito de interesses é a marca das pressões sobre os que administram

a justiça e dificilmente é reconhecido como produtor de argumentos
superados quando o que importa é o contraditório. Não existe opinião
isenta embora consultores e peritos se digam isentos. Existe filiação
a uma corrente de pensamento, um determinado princípio (dose ou
precaução), uma determinada prática (estabelecimento de nexo causal
individual contra a inversão do ônus da prova em casos coletivos). O
conflito é jurídico, social, econômico e político. Tem intensidade máxima
fora do aparato judicial extravasando para academias, partidos políticos,
meios de comunicação, agências de publicidade (LAX, 2000).
4. Conflito em nível máximo pressiona a academia a conduzir ensino e

pesquisa financiada pelos interessados. Remuneram melhor desde que os
resultados compensem os investidores. Dirigentes de estado e empresários
forçam o argumento neoliberal de que a universidade “deve produzir
para as empresas” mesmo que o único disposto a colocar financiamento
nas universidades seja o estado. Quem acredita nas pesquisas que dizem
que um novo medicamento vendido pela indústria é bom ou melhor que
seus antecessores (MICHAELS, 2008)?
A Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT), discutiu em seu Congresso

de 2013 quais seriam as implicações da exposição de trabalhadores depois de rompidos
ou mudados seus vínculos de trabalho acontecidos em locais de reconhecido potencial de
exposição com perigos e riscos de curta e longa latência. Demonstraram sua preocupação
16
com a pós-exposição pelo envolvimento altamente provável de todos os profissionais

de saúde na prevenção, investigação, mitigação e reparo dos danos decorrentes de
exposições ocupacionais. A descrição dos condicionantes deste acompanhamento
pós-exposição foi a que se apresenta a seguir. Ela teve como base um título e uma lista
preliminar de perguntas formuladas pelo Comitê Científico do Congresso que serve de
guia para compreender por que médicos do trabalho se preocupam com a mudança dos
paradigmas de exposição e danos.
Ampliando a abrangência da atenção integral à

saúde dos trabalhadores: responsabilidades de
saúde no pós-desligamento
Perguntas temáticas:
»» Muitos casos não saem do lugar devido ao chamado “silêncio

epidemiológico”. Qual a importância da vigilância epidemiológica nesse
sentido?
»» Quais os programas de controle às empresas precisam manter e como

é possível prevenir o impacto dessas indústrias à saúde da comunidade
trabalhadora e do entorno?
»» Como a empresa deve conduzir situações de contaminação e os

adoecimentos de forma responsável, evitando novos casos? Como os
profissionais de SST podem colaborar neste sentido?
»» Tendo acompanhado de perto o caso da Shell e Basf, como o senhor

avalia a recente sentença do STF? Que aspectos positivos este episódio
traz e de alguma forma este caso pode servir para mudar a forma como
as empresas se relacionam com os trabalhadores e a comunidade do
entorno em relação à SST?
Procedemos a um esforço de buscar evidências de literatura para responder a

essas perguntas que demarcavam o interesse de médicos do trabalho em avaliar as
potencialidades e as fragilidades da vigilância epidemiológica tal como é praticada em
nosso meio no início do século XXI.
A ampliação da atenção à saúde dos trabalhadores será concretizada por meio dos
sistemas públicos e universais de saúde. As contribuições empresariais serão sempre
indiretas tal qual são as contribuições individuais dos trabalhadores para caixas únicos
de Previdência e Assistência Social. Existe tendência de construir caixa financeiro para
17
investimentos de pesquisa em poluição ambiental e acompanhamento de longo prazo

para trabalhadores que mudam de empresas e de funções.
As pesquisas têm apontado a existência de um desencontro entre o surgimento de

queixas judiciais, casos hospitalizados e diagnósticos de doença e causas de óbitos que
não são notificados relacionados com exposições no trabalho.
Definimos “silêncio epidemiológico” como a divergência entre os dados de mortalidade

e adoecimentos que não reconhecem a tipologia – doenças incomuns para a idade, o
sexo e o grupo humano em particular – e não reconhecem a emergência de números
incomuns de determinado grupo de patologias comentadas pelos trabalhadores, pelos
sistemas de previdência e seguro social, pela população, e pelos meios de comunicação
geral.
A revelação sobre o silenciamento surge a partir de casos com índice notórios ou

eventos que quebram as regras sociais e éticas vigentes. Costuma aparecer em grupos
vulneráveis ou gravemente expostos. Silenciar diagnósticos é:
1. Deixar de notificar por que supostamente se espera “por confirmação”.

“Será que batemos mesmo em um Iceberg?” Pergunta o capitão do Titanic.
2. Silenciar é atribuir a terceiros a obrigação de suspeitar e notificar. “Eu

sou apenas o executor. Cabe a quem manda tomar as decisões.”
3. Silenciar é colocar-se na posição de quem poderá ser chamado a

testemunhar tendo sido acusado de “não produzir informação” embora
fosse o encarregado legal e social daquela função.
Esperar pela confirmação pode ter vínculo com a latência. O intervalo entre exposição
a um ou vários processos toxicantes de trabalho e determinada morbidade pode levar
décadas em uma única série temporal de trabalhadores expostos. A capacidade de
vigilância em saúde hoje é de no máximo alguns anos devido à alta volatilidade dos
postos e dos processos de trabalho (MENDES, 2013).
A latência não se expressa mais no tempo de vida de uma geração. O primeiro exemplo
foi a talidomida. Hoje se fala em epigenética. As gerações subsequentes são expressões
biológicas latentes da seleção desencadeada pela exposição das gerações parentais.
(DIAMANTI-KANDARAKIS; BOURGUIGNON et al., 2009a)
O fim dos efeitos da exposição aos múltiplos processos de trabalho é transgeracional.

(IGUTI, VILELA et al., 2001)
18
SiStEMAS dE CoMPrEEnSão nA EPidEMiologiA dAS doEnçAS originAdAS ou AgrAVAdAS PElo trABAlHo│unidAdE ii
O que se convenciona chamar de silêncio epidemiológico tem dupla face. A primeira da

negação e a segunda da impossibilidade de reconhecer incertezas, acumular e analisar
evidências. (WISNER, 1994; WOODING; LEVENSTEIN, 1999)
A negação do vínculo entre adoecimentos e a exposição múltipla a processos de trabalho

tem origem na ontologia da formação científica pós-moderna. (KRIEBEL; TICKNER,
2001; QUINLAN; MAYHEW et al., 2001; DOVERS, 2002; TICKNER, 2002; LEVINS,
2003)
Negar e duvidar é a essência do progresso da ciência positiva (COMTE, 1973 ; POPPER,

1975).
Negar e duvidar mesmo quando existem evidências foi a essência da inquisição

segundo o Práctica de La Inquisición en la depravación herética em que Bernardo Guy
(Guidoni) reforça em 1308 os métodos de tortura da inquisição criada pelo Papa Lucio
III em 1184. (AGUINIS, 1997; MICHAELS, p.436, 2008)
Negar e duvidar mesmo quando existem evidências é também a base do criacionismo

moderno que nega igualdades e direitos com intenções fundamentalistas. Prefere a
doutrina única e compartilha com a inquisição o ódio aos livros, cuja cultura organizada
ameaça os argumentos sectários.
Apresenta-se a seguir uma lista de iniciativas práticas de boa evidência para profissionais
de saúde do trabalhador e do Direito sobre como se devem construir evidências
que fundamentem ações de prevenção, mitigação, proteção, e reparo da saúde dos
trabalhadores envolvidos:
Deve-se registrar de forma organizada a sequência de eventos de pequeno impacto e

curta duração se possível criando e mantendo prontuário eletrônico individualizado
com dados de postos de trabalho. Basear registros de morbidade e relatórios de licenças
menores que 15 dias, bem como incidentes perigosos na atividade laboral em dados
sociais que permitam vínculos entre futuras bases de dados como nome da Mãe, data de
nascimento, CPF, número SUS e Número de Identificação do Trabalhador (NIT), datas
de início, mudanças de função e desligamento.
Os profissionais de saúde também mudam constantemente seus vínculos

empregatícios e locais de trabalho. Em consequência torna-se muito difícil senão
impossível o acompanhamento individual pelos profissionais que produzem a
informação. Somente a Vigilância à Saúde do SUS tem competência técnica para
unificar bases de dados regionais e nacionais para localizar pessoas e vincular
registros. Para que os dados de saúde do trabalhador sejam tratados de forma
19
unidAdE ii │SiStEMAS dE CoMPrEEnSão nA EPidEMiologiA dAS doEnçAS originAdAS ou AgrAVAdAS PElo trABAlHo
unificada é necessário o repositório público da informação pré-codificada e

identificada. Somente o uso de bases que unificam os tipos de exposição, os
tempos decorridos e os desfechos podem analisar.
É necessário documentar com fichas de notificação e análise de incidentes os eventos de

maior impacto com dados além dos habituais em bases múltiplas.
Notificar simultaneamente em bases do SUS e bases criadas e mantidas pelas

empresas. Não há garantias de que notificando em apenas uma base será
possível recuperar os dados suficientes para futura análise. Pecar por excesso
é mais seguro que pecar por omissão. Especialmente não se deixar levar pelos
conselhos dos velhos profissionais de que notificações só devem ser feitas com
casos “confirmados”. É exatamente o contrário. Notificação é algo que se faz sob
suspeita. Depois de confirmado o caso a ausência de notificação prévia será
apenas mais uma prova de que o responsável pela suspeita deixou de cumprir
a obrigação de notificar. Torna muito fácil descarregar a responsabilidade
gerencial e de direção sobre contratados e subcontratados.
É obrigatório por lei acumular registros de saúde individuais e coletivos de exposições

e notificar continuamente ao SUS (SINAN, SIGAB, CAT-WEB) diagnósticos com relato
de componentes da exposição múltipla em trabalhadores ativos. As notificações feitas
pelos SESMTs podem contribuir tanto para evitar subnotificação quanto duplicações.
A Lei determina a obrigação de documentar processos laborais de alta agressividade

com base em dados de produção coletiva e não apenas dados clínicos individuais.
O princípio do poluidor-pagador está largamente incorporado na legislação

internacional e nacional. A jurisprudência recente atribui responsabilidade
às empresas que empreenderam trabalho agressivo com exposição múltipla
de pessoas e do ambiente. Trabalhar com processos de trabalho que resultam
em perigo reconhecido a médio e longo prazo implica na “inversão do ônus da
prova”. Cabe encontrar evidências de que a exposição não poderia causar eventos
coletivos e não casos individuais. A discussão sobre nexo causal individual passa
a ser epidemiológica e não mais de julgamento individual subjetivo.
É necessário guardar por tempo indefinido sem destruir, danificar ou permitir a

destruição dos registros de saúde do trabalhador com a prática permanente de duplicar
documentação em backups incrementais múltiplos e externos.
20
Os profissionais de saúde do trabalhador terão sempre dificuldades em provar

que cumpriram suas obrigações legais de notificação, vigilância e guarda dos
registros de saúde. Se deixarem aos cuidados apenas dos departamentos das
empresas serão fatalmente confrontados com a ausência de seus próprios
trabalhos em ocasiões de discussão sobre causas e efeitos dos ambientes de
trabalho pelos quais foram responsáveis.
É científica e eticamente necessário garantir a validação externa na documentação

epidemiológica compartilhando no SUS e com serviços similares.
Os profissionais de saúde são um dos pontos fracos na relação conflituosa entre

capital e trabalho. A validade dos registros guardados apenas no ambiente
empresarial é limitada e volátil. Deve-se buscar a garantia de que seus registros
no SUS estejam corretamente identificados quando emitem notificações.
A judicialização dos conflitos trabalhistas pressupõe que os profissionais
de saúde sejam os primeiros chamados a serem confrontados com queixas
em juízo. Notificando-se corretamente pode-se evitar desgaste futuro entre
colegas de profissão apenas para delonga da aplicação dos princípios que hoje
responsabilizam os empregadores.
As organizações multilaterais como a ONU recomendam o que denominam Ações

empresariais positivas – boas práticas: (UN SECRETARY-GENERAL, 1999)
1. Tornar independentes os serviços de assessoria médica patronal em

relação aos serviços de medicina e segurança do trabalho. Assessor não
examina ninguém. Somente recebe informações tabulares e calcula
denominadores e índices.
2. Contribuir para fundos científicos e tecnológicos estatais de pesquisa em

precaução.
3. Não derrubar governos nem se associar a grupos golpistas.
4. Não estabelecer padrões duplos de segurança e prevenção em distintos

países e regiões.
5. Não mascarar a produção com rótulos verdes e publicar os verdadeiros

avanços na precaução.
6. Não exercer práticas antissindicais.
21
7. Não exercer práticas antiambientais aplicando os princípios de Precaução

(RIECHMANN; TICKNER, 2002; TICKNER, 2003; BREILH; BRANCO
et al., 2005).
Se estas práticas estivessem implantadas muito do que se vê em lutas nas lides judiciais
poderia ser evitado. São exemplos de discussão que deveriam ocorrer no meio científico
e não nas lides judiciais:
Um dos exemplos é a discussão sobre causalidade das doenças mentais como

decorrência das condições de trabalho. Discutir saúde mental é terreno de incertezas
para todos os especialistas. Não há motivos para profissionais de saúde do trabalhador
serem envolvidos em discussão etiológica quando a epidemiologia apontar aumento de
incidência ou de prevalência. “Os diagnósticos são apresentados em juízo como coisas
objetivas e não o são. São baseados em julgamentos clínicos baseados na observação e
interpretação de comportamentos, relatos pessoais, e, portanto sujeitos à variabilidade
e vieses.” Isso se constituirá em limites sempre presentes para discussões sobre
a confiabilidade e validade de diagnósticos que fogem da área individual e somente
encontram respaldo em diagnósticos coletivos de fontes múltiplas. Cair no terreno da
disputa individual é falsear evidências científicas e provavelmente perder qualquer
questão judicializada. Disponível em: <http://www.guardian.co.uk/society/2013/
may/12/medicine-dsm5-row-does-mental-illness-exist>.
22
Capítulo 2
A negação da causa como obstáculo
à defesa social e jurídica da saúde do
trabalhador
Buscamos abordar aqui parte das explicações para a motivação de técnicos e

especialistas em negar relações de causalidade imediata entre agravos à saúde e suas
origens nos processos e ambientes de trabalho. Para isso discutimos por que a atitude
“negacionista” se intensifica à medida que aumenta a tensão do debate sobre direitos
dos trabalhadores e da sociedade. Concluímos apresentando aspectos da linguagem
técnica que evidenciam a opção de quem afirma ou nega as relações de causalidade
discutindo a origem das palavras utilizadas no discurso das negativas.
O negacionismo como escola e movimento

O “negacionismo” da causa e efeito das doenças relacionadas ou agravadas pelo trabalho
tem relação com fé absoluta, autoritária e fundamentalista que despreza evidências.
É equivalente ao criacionismo, que diz que a raça humana foi criada por Deus há
quinze mil anos quando as evidências geológicas, paleológicas e antropológicas dizem
que a espécie humana deixou traços de sua atividade há mais de cinquenta mil anos
e que existe vida de animais multicelulares registrada há mais de 65 Milhões de anos
(DAWKINS, 2009).
A luta no mundo científico por definir o que é suficiente para considerar uma evidência de
causalidade é diretamente proporcional aos interesses dos grupos envolvidos. Ninguém
discute causalidade diante de um muro desabando e todos correm para se colocar a
salvo além de estabelecer normas de construção para que não aconteça novamente.
Mapear o conflito de interesses é fundamental na análise do viés manifestado em
escritos técnicos e científicos quando se pergunta quem paga; quem recebe; quem
orienta, e quem é beneficiado pelos resultados finais. Não existe ciência neutra e os
representantes da ciência da negação têm aumentado o uso desse princípio para negar
ainda mais. Quando são exigidos quanto a requisitos científicos se dizem “neutros”
(LEVINS, 2003).
O discurso simplificador ou negacionista qualifica como causa o que em geral é fator

presente na exigência de seleção para pertencer aos grupos atingidos: mulheres,
mulheres brancas, mulheres com sobrepeso, escolaridade maior, ter filhos, idade acima
23
de 30 anos, ser casada, cuidar da família. Em geral são requisitos para compor a força de
trabalho, ter estudado e ter conseguido especialização suficiente para a capacitação para
o trabalho. Por esse motivo a maioria dos marcadores da vida social é indevidamente
transformada em “causas” para excluir da discussão aquilo que é óbvio – o trabalho.
Do ponto de vista científico existem várias denominações para características das

pessoas e da vida social que estão presentes nos grupos de trabalhadores. Um desses
termos é a palavra “marcador” que remete ao conceito que exprime aquilo não é causa.
Em epidemiologia pode ser chamado de fator de confundimento ou adicionalmente de
sinalizador de presença do efeito (KLEINBAUM; KUPPER et al., 1982).
A epidemiologia identifica as relações mais importantes e pode analisar quais tipos de

trabalho são geradores do maior número de agravos. O problema é que as informações
sobre os processos de trabalho são geralmente consideradas segredo empresarial e
patronal. Assim ficam evidentes só os fatores ou “causas” associadas que estão visíveis
e disponíveis para observadores externos ao processo de trabalho (KASSIRER, 2001;
KAILA-KANGAS, KESKIMÄKI et al., 2006).
Funcionalidade e avaliação multiprofissional
Muito se discute sobre qual profissão de saúde, das ciências humanas ou das
engenharias seria aquela eleita para avaliar a capacidade de trabalho e julgar quando
alguém está incapacitado para exercer determinada função. O senso comum e as
práticas governamentais estabelecem geralmente a primazia da avaliação feita por
médicos o que vem sendo crescentemente contestado pela evolução dos critérios de
avaliação. O código mais conhecido por expressar agravos de saúde é as décima revisão
da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde conhecida
como CID-10 (WHO - World Health Organization, 1999).
Os fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, sociólogos, e mesmo

antropólogos estudam as características de interação humana no trabalho que não
são determinadas por funcionalidades biomecânicas ou bioquímicas. Algumas
especialidades médicas como a Psiquiatria não têm o diagnóstico formulado pelo local
anatômico de lesões ou por estruturas celulares ou moleculares disfuncionais. A sede
anatômica de doenças mentais não é conhecida e o tratamento é ministrado com base
em diagnósticos funcionais. A psiquiatria é das especialidades médicas aquela que mais
compreende a dependência de outras abordagens não anatômicas.
Resulta da submissão a conceitos antigos que a avaliação médica exclusiva seja

empregada por sistemas de avaliação de direitos a benefícios previdenciários,
24
securitários e sociais. Dessa designação ora exclusiva ora compartilhada de maneira

subordinada ou irregular resultam conflitos sobre a natureza causal, a extensão, o tipo
e a duração das incapacidades. Consequentemente ocorrem desacordos sobre a forma
de estabelecer prognósticos quanto à duração dos agravos e das suas consequências.
Fica impossível evitar a discussão fora do âmbito avaliativo com acusações recíprocas
e principalmente conflitos de interesse nos quais os avaliadores são identificados como
representantes de uma das partes envolvidas, em geral a mais forte.
Funcionalidade não é determinada por integridade

de um órgão ou sistema corporal
A visão do corpo humano como máquina deriva de conceitos iluministas que são
tomados parcialmente, ignorando a importância que o iluminismo dava à expressão
da mente, da inteligência e da sensibilidade. Deriva dessa visão o risco de se avaliar
como propenso e bom para o trabalho alguém que possa ser classificado como saudável
apesar de ser um “perfeito idiota”.
Devido à formação orientada para mecanismos anatômicos e fisiológicos, em geral os

médicos não são capacitados para avaliar a capacidade para o trabalho sem dialogar
com outros profissionais. Quando atuam isoladamente são induzidos pelo tipo de
formação que recebem a superestimar suas próprias avaliações (WHO, 2001).
A formação médica é segmentada ao campo das lesões com sede anatômica ao passo
que a capacidade para funcionar socialmente e trabalhar resulta de interações que
as avaliações corporais, exames de segmentos anatômicos, tecidos, células e química
dos fluidos corporais não conseguem totalizar. Médicos tem reduzida formação
sobre funcionamento psíquico, percepção e propriocepção, tempo de recuperação dos
sistemas límbico, núcleos e ritmos hormonais, bem como sobre fisiologia da interação
sócio neural. Algumas especialidades médicas são extremamente segmentadas quanto
ao tipo de conhecimento operacional que mobilizam impedindo o aprimoramento fora
de seu campo. Agravam assim o paradoxo do saber especializado: quanto mais um
especialista estuda seu próprio campo menos sabe sobre o que o circunda. Corre-se o
risco de saber-se tudo sobre anatomia e função de um determinado membro ou órgão e
saber-se muito pouco sobre caminhar em equilíbrio com postura adequada.
Biomecânica, estrutura e função
A valorização do conhecimento sobre como funcionam as partes do corpo leva ao

desenvolvimento da Biomecânica. Esse conhecimento busca padrões de capacidade de
esforço de segmentos corporais, amplitude dos movimentos e alcance útil dos sentidos.
25
Entretanto essa disciplina não responde de maneira soberana às variações individuais

dos tempos celulares e pessoais de recuperação da funcionalidade após o trabalho.
A avaliação da funcionalidade não pode ser somente de caráter biomecânica. Um

batráquio retirado da lagoa tem biomecânica perfeita para pular embora não seja capaz
de operar na sociedade humana. Existem pessoas com limitações biomecânicas que são
capacitadas funcionalmente para várias atividades, desde que não sejam assediadas,
oprimidas, ou exigidas além de seu tempo de recuperação. Pode-se morrer trabalhando
com lesões incapacitantes e produzir arte e escultura como fez o “Aleijadinho”. Pode-se
chegar ao suicídio por dor corporal ou sofrimento psíquico sem lesão biomecânica que
possa ser detectada ao exame clínico tal como fizeram os cinco engenheiros da Renault
em 2006-2007 em Guyancourt – Paris e na France Télécom com 25 suicídios após
2000. Disponível em: <http://publico.pt/sociedade/noticia/um-suicidio-no-trabalho-
e-uma-mensagem-brutal-1420732 >.
Lesão, recuperação e funcionalidade
Com a ênfase nos aspectos de diagnóstico de incapacidades para o reconhecimento de

direitos dos trabalhadores tem sido dada muita ênfase ao conhecimento das estruturas e
funções que sofrem lesões consequentes ao trabalho. Pouca atenção tem sido dada para
o fato de que lesões biomecânicas que não são tratadas e posteriormente submetidas a
procedimentos para reabilitação não recuperam a funcionalidade. Ocorre a cura com
incapacidade proporcional à extensão das cicatrizes.
O característico dos processos de lesão biomecânica macroscópica, localizada em

tendões, nervos, e músculos, é que o processo inflamatório tem fases determinadas que
resultam em cicatrizes. Toda cicatriz diminui o tamanho original da estrutura atingida
e implica em rigidez pelo acúmulo de fibroblastos – células que se agrupam em núcleos
fibrosos endurecidos.
As lesões agudas ocorrem com pouca ou nenhuma inflamação. As rupturas microscópicas

de tendões e dos pontos de inserção dos tendões nos ossos (ênteses) não apresentam
sinais citopatológicos ou bioquímicos ou aos exames de imagem mais sofisticados
– RNM (MRI). A inserção dos nervos nos músculos ou junção neuromuscular é
ultramicroscópica sendo possível estudá-la apenas com técnicas de isolamento de
preparados musculares em microscopia fina. Para estudar as “entesopatias” que
também integram os quadros dolorosos das LER/DORT é necessário pesquisar em
modelos animais ou realizar biópsias com cirurgias mutilantes. Nesses estudos é muito
difícil identificar mudanças nas estruturas microscópicas dos tecidos danificados. Não
é por acaso que os negacionistas dizem que não encontram inflamação nas tendinites.
26
O fenômeno inflamatório é estudado a mais de cinquenta anos e é fato conhecido que

examinar depois de alguns dias ou semanas da lesão aguda implica ver a resolução
dos processos inflamatórios e não a inflamação propriamente dita (GUYTON; HALL,
2006).
As etapas conhecidas do processo inflamatório são:
1. lesão com extravasamento de líquidos celular e extracelular para fora de

seus compartimentos;
2. acúmulo de substâncias químicas que provocam migração de leucócitos;
3. aumento do volume líquido local com formação de barreiras de fibrina;
4. aumento da temperatura local e rubor com maior vascularização;
5. aparecimento de células migratórias tipo leucócitos e histiócitos;
6. reabsorção do líquido pela diminuição do edema;
7. migração de fibroblastos com substituição do tecido inflamado por

cicatriz;
8. redução de volume da estrutura celular, tissular ou estrutural;
9. perda de função das estruturas danificadas consequentes à cicatrização.
Todo estudante de ciências biológicas e da saúde conhece estas fases do processo

inflamatório e sabe que um exame local, cirúrgico, com imagens de raios infravermelhos,
Raios-X, ressonância magnética, ou eletroneuromiografia feitos depois de quinze dias
do início dos sintomas e sinais vão encontrar a última fase do processo. A imagem de
um nervo ou tendão inflamado se tornará normal a partir do segundo ou terceiro mês
apesar de que a dor não permitirá o funcionamento pleno da região afetada.
Um exame de imagem feito de um a dois meses depois da lesão iniciada não vai
encontrar alteração na forma, no tamanho, e talvez nem na capacidade de contrair
e relaxar um grupo de músculos. Só irá encontrar dor. E a dor infelizmente não é
sentida por quem examina. O médico escreverá no prontuário: Consegue se vestir
de maneira rápida. Não tem problemas para retirar os sapatos. A mão tem força
para segurar a caneta e o aperto de mão. Consegue resistir a manobras de extensão,
rotação, compressão, abdução e adução (com todos os nomes e siglas estrangeiras que
as disfarçam). Consegue abaixar-se para pegar o papel que jogo ao chão (lombalgia
do simulador).
27
O médico dificilmente perguntará:
O senhor ou a senhora tem problemas para limpar-se ou lavar as partes

íntimas depois de usar a privada? Evita usar banheiros fora de casa por
que não consegue fazer a limpeza pessoal? Consegue colocar as cuecas
(ou calcinha e sutiã) sem ajuda? Consegue pentear os cabelos de trás da
cabeça? Pode olhar para trás? Consegue subir num ônibus com a força
das mãos? Pode girar a chave na fechadura de casa?
Um terapeuta provavelmente faria essas e várias outras perguntas:
O Senhor ou a Senhora tem vergonha de seus colegas de trabalho? Tem

medo de falar com seus chefes? Tem medo de contar em casa que pode
perder o emprego? Tem medo de não levantar para ir ao trabalho?
Consegue lavar sua roupa? Consegue pegar um pé de sapato debaixo da
cama? Consegue amarrar um cadarço de sapato? Consegue girar uma
chave de fenda em um parafuso? Consegue contar um maço de notas de
dinheiro? Consegue suspender uma folha de papel acima da máquina
do caixa no banco? Consegue escolher feijão ou arroz para cozinhar?
Consegue descascar batatas? Parou de fazer sexo por que sente dor? O
senhor está satisfeito com a forma como leva a sua vida? O que é maior
– a sua dor ou a vontade de trabalhar?
Em exames médicos clínicos e especializados, em caso extremo, a percepção de dor e

desconforto pode ser vista em membros perfeitos e até ausentes. As pessoas que tiveram
membros amputados relatam sentir dor e comichão em mãos e pés que já não possuem.
As repetições das lesões inflamatórias com lesões no mesmo segmento corporal podem
levar à destruição completa da função sem alterar a forma e a funcionalidade aparente
do órgão ou do corpo. Nesse caso, médicos não descreverem as lesões existentes com
uma palavra terminada com “ite” que significa inflamação. Descrevem com a terminação
“ose” que significa ‘distúrbio’ sem causa definida (BRAUNWALD; ISSELBACHER et
al., 1987).
Existe, portanto, uma lista infindável de argumentos negativos para reconhecer

a presença e a origem dos mecanismos de dor, incapacidade e disfuncionalidade
causados pelo trabalho. O reconhecimento depende da capacidade dos avaliadores,
pesquisadores e trabalhadores para unir evidências e colocá-las disponíveis para o
público interessado em prevenir adoecimentos e tornar o trabalho um espaço criativo
de crescimento individual e coletivo.
28
Capítulo 3
O trabalho como espaço criativo e
sustentador da vida
Origens
É necessário examinar a dupla característica do trabalho como fonte de vida e fonte
de ameaças à saúde e à vida individual e coletiva. Um dos sinalizadores sociais dessa
ambivalência é a luta dos trabalhadores pela celebração do dia de 28 de Abril – Dia
Mundial em Memória das Vítimas de Acidentes e Doenças do Trabalho.
Esse dia de mobilização social surgiu no Canadá, por iniciativa do movimento sindical,
como ato de denúncia e protesto contra as mortes e doenças causados pelo trabalho,
espalhando-se por diversos países. Esse dia foi escolhido em razão de um acidente que
matou 78 trabalhadores em uma mina no estado da Virgínia, nos Estados Unidos, no
ano de 1969. (CENTRAIS SINDICAIS DO BRASIL, 2011, 2012)
A partir daí se faz necessário identificar as posições que se confrontam quando se analisa
o trabalho como fonte de vida e dignidade.
Segundo a visão do trabalhador: o trabalho é meio de criar a identidade e garantir a

sustentação da vida. Para o trabalhador não se separa festa, trabalho e pão. Segundo
a visão do investidor: o trabalho é fonte de lucro. O conflito entre as formas de buscar
o lucro e as de sustentar a vida se reduz ao objetivo final. Não existe festa nem pão. Só
trabalho.
Os estados de bem-estar social surgidos após as duas guerras mundiais do Século

XX trazem a visão do Estado Democrático, expressa nas resoluções de organizações
como a Organização Internacional do Trabalho. Segundo esta visão o trabalho é fonte
da legitimidade das instituições sociais reguladas e mediadas pelos poderes de estado
perante os conflitos entre capital e trabalho. Do trabalho derivam o produto social, as
riquezas, os bens culturais e o sustento. Sem o estado de bem-estar social não há festa,
nem garantia de trabalho. O pão é riqueza de poucos.
A ampliação do poder social de regular as forças produtivas para que não destruam a
fonte da vida levam ao socialismo, em suas múltiplas formas e estágios, desde a social
democracia europeia aos estados socialistas asiáticos. A subordinação de tudo ao
29
objetivo do lucro conduz ao liberalismo capitalista, à selvageria e às guerras e à barbárie

genocida.
A saúde do trabalhador surgiu no Brasil nos anos 1980 com objetivo de promover
a construção de mecanismos de promover, proteger e vigiar a saúde do trabalhador
propõe que os mecanismos de funcionamento e as políticas sejam controlados por
trabalhadores organizados em participação direta em todos os níveis, local, municipal,
estadual e federal. A saúde do trabalhador fica definida como a prática da Saúde
Coletiva subordinada ao controle social dos trabalhadores organizados (PIMENTA;
CAPISTRANO FILHO et al., 1988).
Segundo a visão dos sanitaristas, profissionais, técnicos e atores sociais envolvidos

nesta construção, é de certa maneira um consenso à ideia de que a organização dos
trabalhadores para participação na democracia direta não se dá apenas por mecanismos
formais como emprego, sindicatos e centrais (ESTABROOK; SIQUEIRA et al., 2000).
São pensadas outras formas de organização social e do mundo do trabalho, que

permitem compreender que a construção de muitas formas de organização local e
comunitária abre espaço para que o SUS brasileiro construa Alianças Comunitárias e
Sindicais para o controle da saúde do trabalhador (SIQUEIRA; LEVENSTEIN, 2000;
SIQUEIRA; CASTRO et al., 2003; PORTO, 2005; TATTERSALL, 2006).
Pequena análise de conjuntura social para o

direito e a saúde do trabalhador
Diante da crise econômica provocada pela cobrança de juros bancários contra a produção
econômica no Hemisfério Norte os países da América Latina são verdadeiros paraísos
não sufocados pela “Troika” – Comunidade Econômica Europeia (CEE); Banco Central
Europeu (BCE), instalado em Frankfurt; Fundo Monetário Internacional (FMI).
Os bancos criaram promessas de lucros para grandes especuladores, acionistas e

rentistas que exigem sacrifícios dos trabalhadores expondo-os ao desamparo da velhice
sem aposentadoria, ao desemprego e à fome nas ruas dos países mais poderosos.
A associação entre países com economias primárias mais fortes e não completamente
financeirizados resultou em clima de crescimento econômico contrário à recessão da
Europa, América do Norte, e sudeste asiático.
Na América Latina avançam os mecanismos de acordos econômicos multilaterais e os

acordos políticos e sociais. Esses grupos multilaterais ajudam a enfrentar as pressões
dos bancos internacionais para precipitar a crise social, inflacionar as moedas, elevar os
30
ORIGENS E SISTEMAS DE COMPREENSÃO NA EPIDEMIOLOGIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR│ UNIDADE I
juros, causar desemprego e aumentar a renda dos rentistas e banqueiros. A Troika não
conseguiu ainda impor sua política abaixo do Equador.
O clima econômico e político repete o período 1940-1950 quando os países periféricos

cresceram enquanto a Europa se destroçava na guerra e o colonialismo tinha seus dias
contados com a emergência das independências das colônias africanas.
Os portugueses foram os últimos derrotados nas guerras anticoloniais de Angola e

Moçambique. Seguiram a derrota francesa iniciada no Vietnã e seguida pela queda
da Argélia e do Congo. Os holandeses já tinham sido derrotados na África do Sul e
os ingleses deixaram o Zimbabwe depois de anos de exploração e êxodo rural com
semiescravagismo.
Nesse cenário o Brasil crescia e se industrializava. Havia felicidade relativa na repressão

social anticomunista e antissocialista aliada ao progresso econômico. Getúlio Vargas
criou legislação protetora do trabalho que subordinava o sindicalismo ao estado, ao
mesmo tempo em que reprimia a sindicalização autônoma e tornava ilegais os partidos
comunistas. Os trabalhadores expulsos do campo encontravam emprego nas cidades.
Os pais podiam ter certeza que a vida de seus filhos seria melhor que a sua com educação
primária pública universal. O desenvolvimento social brasileiro foi interrompido com
a derrubada pelo golpe militar contra o governo trabalhista de João Marques Belchior
Goulart substituído por camadas políticas que passaram a exportar capitais brasileiros
invertendo o fluxo de desenvolvimento que voltou a ser maior no hemisfério norte
durante a Guerra Fria.
No período 2003-2013 ocorre novamente um surto de progresso social para as classes

trabalhadoras com a criação de políticas universais de estado contra a miséria e a fome,
associadas ao Programa de Aceleração do Crescimento. O estado volta a criar obras de
infraestrutura tal como nos anos 1940 e 1950.
O preço pago pelos trabalhadores foi sustentar governos de coalizão onde a maioria
só é possível atendendo interesses de frações da classe que vive de rendas bancárias
e concentração de propriedades. Os partidos políticos de esquerda não são maioria
no Congresso. O sistema eleitoral não permite eleições igualitárias pela existência
de financiamento privado para eleger políticos lobistas. A política dos trabalhadores
arriscou-se à divisão em partidos cada vez mais minoritários e mais frágeis. A emergência
da legalidade para novas centrais sindicais a partir de 2008 também se apresentou como
nova barreira para a unificação de pautas de defesa dos direitos sociais, dentre elas,
resultando em prejuízos para o Sistema Único de Saúde e para a saúde do trabalhador
31
Recuos e avanços
As frações da classe trabalhadora avançaram em suas múltiplas formas de organização
social e algumas aderiram às políticas das classes dominantes. Aceitaram trocar direitos
sociais consagrados por garantias de acesso a bens e serviços privados. Grupos sindicais
se fracionaram e se acusaram reciprocamente de adesão criando palavras de ordem que
confundem e desunem os trabalhadores.
Ficou enfraquecida a defesa unitária da proteção à saúde e reforçou-se a busca da solução

de mercado preocupada em consumir serviços de saúde privados enfraquecendo a
defesa da prevenção e assistência pública do SUS.
Lobistas continuam se elegendo para cargos do legislativo por que é permitido o

financiamento privado e não existe o financiamento público exclusivo das campanhas
eleitorais.
As Resoluções da Organização Internacional do Trabalho apesar de reconhecidas e

assinadas pelos governos e referendadas pelo Congresso Nacional ainda não encontram
aplicação automática.
Encontra-se em exposição acentuada a disputa na política social. A mídia amplifica

os movimentos contrários à reforma agrária, industrialização sustentável, proteção às
populações de indígenas e migrantes, promoção dos direitos humanos defendidos por
feministas e gays.
A liberdade de crenças é atacada num concerto entre o ataque deliberado contra o

estado laico e as liberdades civis. Os crucifixos se espalham por repartições públicas e
os neopentecostais investem contra o estado laico e contra as outras religiões e crenças.
Isso aumentou a fragilidade dos trabalhadores expostos ao trabalho selvagem com

adoecimentos e mortes no trabalho intensificado e sem proteção. Aumentam também o
assassinato de militantes sindicais urbanos e rurais e avança a destruição do ambiente.
A produção tóxica polui causando danos irreparáveis às gerações futuras.
As centrais sindicais brasileiras oscilam na divisão e na unidade pela defesa da unificação

da saúde do trabalhador nas políticas públicas. Os servidores públicos dessa área se
perguntam então. Vigiar para quê? Conceitualmente toda a equipe multiprofissional
é unidade sentinela. (GRAZIELA ALMEIDA SILVA, Fórum AT 2010). Mas quem dá
apoio? Quem fala pelo trabalhador junto aos sistemas públicos de saúde do trabalhador
e de vigilância à saúde?
32
As palavras de ordem sindicais continuam não questionando a produção sociotécnica

do trabalho tóxico. “No más muertes! No más poluición! Trabajo sin moléstias!” são
palavras universais que não encontram respaldo prático. A divulgação dessa postura
política é fraca e não é participativa nas vigilâncias à saúde no SUS. Os representantes
dos trabalhadores se ausentaram em busca de pautas específicas fracionando as
categorias e suas lutas.
Uma grande vitória conquistada na Lei no 8.213/1991 do Legislativo Federal Brasileiro

foi a universalização do direito de emitir Comunicações de Acidentes do Trabalho
(CATs). Pela lei, sindicalistas, técnicos e gestores do SUS, e até o próprio trabalhador
podem emitir o documento. Só não dispõem das senhas criadas pelo sistema federal
que recebe as notificações. As senhas eletrônicas são entregues aos serviços de recursos
humanos das empresas. As cinco ou seis vias impressas em papel ficam mais facilmente
jogadas em arquivos e montes de papéis sem processamento pelas repartições da
Previdência Social no país. O documento escrito em papel por entidades não patronais
era recusado, abandonado ou destruído. Agora o documento eletrônico nem pode ser
feito. O sistema WEB-CAT não é de acesso público, não pode servir para emissão de
notificação de acidente no trabalho pelo cidadão e não pode ser usado de forma tabular
pelo gestor do SUS.
As tentativas de reformar o sistema podem servir para o avanço de congressistas lobistas

na retirada da obrigação de notificar. Também são vistas como ameaça burocrática pelos
sindicalistas e técnicos que conquistaram no passado a universalização do direito de
emitir. Julgam que conseguiram muito e pensam que não podem perder agora o “tudo
por nada”. Como os médicos patronais detêm a exclusividade de emitir o documento
eletrônico a WEB-CAT continua servindo para negar e encobrir os adoecimentos e
mortes do trabalho.
O Sistema de Notificação de Agravos de Notificação Compulsória (SINAN), incorporou

algumas modalidades de acidentes e doenças do trabalho. No entanto o SINAN não
permite também a emissão social compartilhada. Sindicatos, associações, trabalhadores
e mesmo gestores locais não têm acesso à emissão e à tabulação de dados com
desagregação local. Dessa forma, o SINAN deixa de gerar informação para a vigilância
local em saúde do trabalhador.
As empresas aproveitam-se da inércia do sistema político e público e burlam a lei.

Não notificam. Mais tarde quando forem cobradas jogarão a culpa sobre seus antigos
médicos e técnicos de saúde dizendo que era responsabilidade deles e não patronal.
Haverá culpados e o processo de trabalho não será responsabilizado. O passivo social
e ambiental será também um passivo jurídico com miríades de processos cíveis e
33
criminais contra os antigos gestores dos Programas de Controle Médico de Saúde

Ocupacional (PCMSO). Será mais um caso em que o capataz pagará pelo que serviu ao
patrão. Pergunta-se o que aconteceria se de repente, tocados por um raio, os gestores
de PCMSO resolvessem cumprir a lei e notificar pelo SINAN? Por acaso receberiam
senhas de acesso ao sistema? Emitiriam documentos aceleradamente negando causas
relacionadas com o trabalho para confundir o sistema?
Enquanto os sistemas dos ministérios da Previdência, da Saúde e do Trabalho e Emprego

não são unificados e a possibilidade de inativação ou desativação da CAT persiste na
prática os técnicos de assessoria sindical em saúde não têm proposta que diferencie a
saúde do trabalhador da plataforma geral da classe média neoliberal que visa ascender
pela via exclusiva da democratização do consumo de planos de saúde.
Alguns braços da organização sindical disputam além da associação com planos

privados de saúde o controle de Órgãos Gestores de Mão de Obra (OGMO) em que
paradoxalmente trabalhadores assumem o papel patronal livrando os empresários do
encargo das garantias trabalhistas. Nessa gestão dos OGMOs o trabalho é igualmente
intensificado e precário.
Sucessos locais:
Pesquisadores brasileiros têm se preocupado em destacar quais são os sucessos na

vigilância em saúde do trabalhador (SANTANA, 2010). Ressaltam que falta a gestão
baseada em evidências. Em que pesem as iniciativas sindicais como o Observatório
de saúde do trabalhador; o Fórum de Acidentes do Trabalho e o Centro Colaborador
de Vigilância dos Acidentes do Trabalho da UFBA, além da experiência do CEREST
de Piracicaba – SP na construção de um sistema local de vigilância de emergências
hospitalares do trabalho – Relatório de Atendimento ao Acidentado no Trabalho (RAAT)
cujo lema era “Conte para nós! Conte conosco!” (VILELA, 2001).
Para fazer a gestão baseada em evidências precisamos reforçar os sistemas existentes

– WEB-CAT e SINAN, ou o que venha a substituí-los – para cobrir o universo de
atendimento hospitalar privado e as empresas com registros que não permitam o uso
de classificações anatômicas (CID-10 Grupo XIX) e tenhamos o registro das causas dos
adoecimentos e acidentes (CID-10 Grupo XX).
Agendas conflitantes e propostas ineficazes

A mídia propulsiona os trabalhadores e a população geral para o combate à corrupção
como forma de combater quando a esquerda ganha eleições. Não fala em combate às
34
desigualdades, não quer reforma eleitoral e política, não quer reforma tributária para
deixar de taxar o rendimento assalariado. Fala de ética para perseguir técnicos que
revelam doenças de trabalhadores e denunciam condições degradantes de trabalho. A
ética que serve para perseguir os trabalhadores é ética de classe que destaca o segredo
patronal, ética corporativa para proteger capatazes, ética do consumo privado ampliado,
e a ética do controle da força de trabalho pelo acesso ao segredo dos prontuários dos
trabalhadores dentro dos muros das empresas. Essa ética se opõe ao uso da informação
pública pelos gestores.
Os governos de coalizão adotam políticas oscilantes tendentes à privatização (EBSERH)

e retiram financiamento público inclusive para pesquisa e comunicação social. Não
fazem pesquisa para gestão baseada em evidências. Não comunicam suas ações por
imprensa própria ou comunitária.
Os técnicos do Sistema Único de Saúde (SUS), estão imprensados entre as instâncias de

governo. Equilibram-se para enfrentar pressões empresariais e corporativas em nome
da ética da classe não trabalhadora e também nas dificuldades de atender demandas
sindicais conflituosas. Lembre-se que 14% dos acidentes de trabalho notificados no
SINAN são informais.
Os trabalhadores se afastam do SUS quando estão desunidos e renunciam à ação

política pública. O controle pela participação direta se anula mesmo quando é possível
e historicamente conquistado. As centrais sindicais investem na comunicação própria
sem pautas para a unidade nas políticas de saúde. O conflito político da adesão ou recusa
de referendo às pressões neoliberais desvia a atenção dos trabalhadores dos serviços
públicos de saúde do trabalhador para a supremacia de contratos de convênios e seguros
privados. Com isso os instrumentos intersindicais são desarticulados, desativados ou
subfinanciados, como o Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Saúde e
dos Ambientes de Trabalho (DIESAT) e o Observatoriost (PEDRA; CASTRO et al., 2009).
Como pensam os adversários da saúde do

trabalhador
É provável que grupos que investem em vender serviços tampão para a classe patronal
reforcem as teses que negam as relações causais entre adoecimentos, mortes e o
trabalho.
Esta proposta teórica associa a continuação dos movimentos negacionistas com a defesa
de que também se deve continuar a negar acompanhamento após a exposição e evitar
35
a aplicação do princípio das leis que determinam que o poluidor tenha que pagar pelo
dano causado – princípio do poluidor-pagador.
Essa tendência de pensamento irá na contramão dos desenvolvimentos legais e judiciais

recentes no Brasil. Alguém terá que pagar e provavelmente os técnicos dos PCMSO
serão “deixados para trás” para o ajuste de contas quando seus CEOs estiverem longe e
as firmas tiverem fechado.
Outra iniciativa patronal e também corporativa recente é criminalizar e judicializar a

vigilância e a pesquisa em saúde do trabalhador (ST).
Embora a reação do Ministério Público do Trabalho (MPT) seja clara no encaminhamento

das ações judiciais para impor o princípio do poluidor-pagador algumas instâncias
judiciais ainda resistem e o conflito pela responsabilização permeia os poderes do
estado.
Os técnicos patronais e corporativos buscam saídas para bloquear notificações,

descaracterizar vínculos e nexos causais e manter privilégios antiéticos de acesso
patronal corporativo a exames de trabalhadores para demissão precoce.
Contra essa iniciativa de encobrir o passivo social ficará a ameaça de acúmulo de

um passivo jurídico acumulado para posterior ajuste de contas econômicas, cíveis e
criminais. Muitos gestores de PCMSO se converteram em advogados trabalhando
juridicamente em causa própria após condenações recentes na justiça do trabalho.
Isso faz com que a saída de judicializar e criminalizar não seja boa para os técnicos que
defendem hoje as políticas desinformadoras e os privilégios corporativos. O tempo está
correndo e esvazia a ação dos técnicos de ST dos serviços do SUS além de sobrecarregar
a Justiça do Trabalho em todos os seus níveis. É como uma hemorragia gotejante que
enfraquece e não mata. Os governos em coalizão retrocedem e a direita liberal avança
nas privatizações e segmentação do consumo. A privatização está fazendo muita poeira
na estrada.
< http://www.mercosul.gov.br/>.
<http://www.brasil.gov.br/sobre/o-brasil/brasil-no-exterior/brasil-e-america-
do-sul-1/unasul>.
<http://www.sohistoria.com.br/resumos/guerrafria.php>.
<http://www.pac.gov.br/>.
<http://www.ipea.gov.br/desafios/index.php?option=com_content&view=artic
le&id=2911:catid=28&Itemid=23>.
<http://www.observatoriost.com.br>.
<http://www.ccvisat.ufba.br/>.
36
ALTERNATIVAS
PARA MÉTODOS
E MEDIDAS DE
PRECAUÇÃO
E SELEÇÃO DE Unidade iII
PRIORIDADES EM
EPIDEMIOLOGIA
APLICADA À SAÚDE
DO TRABALHADOR
CAPÍTULO 1
Uma agenda para saúde e
desenvolvimento
Este capítulo busca analisar a história recente dos direitos sociais em busca de uma
pauta política. Descreve parcialmente a discussão que considerou aspectos globais
da Seguridade Social englobando o SUS e a Previdência Social como direito humano
e constitucional que deve ser conquistado e discutido na 4a Conferência Nacional de
Saúde do Trabalhador do Brasil.
No período 1999 a 2013 os analistas econômicos das corporações de mídia passaram a

considerar os trabalhadores do campo como culpados por terem adquirido em 1971 o
direito a aposentadoria por tempo de serviço concedido pelo antigo FUNRURAL depois
convertido em benefício pelo INSS. Os direitos da Seguridade Social estabelecidos
pela Constituição Federal de 1988 nunca foram aceitos pela mídia que representa
seguradoras e bancos interessados na privatização da Previdência Social Brasileira
(BRASIL - CONGRESSO NACIONAL, 1971; BRASIL, 1991).
Interessa aos jornais, revistas e televisões dizer que a Previdência Social dá prejuízo
para defender a sua privatização (CUNHA, 2013). As medidas políticas e econômicas
que perdoam dívidas com a Previdência Social comprometem a arrecadação de
contribuições. Até 2013 o saldo de caixa de arrecadação da Previdência Social é positivo
37
UNIDADE III │ALTERNATIVAS PARA MÉTODOS E MEDIDAS DE PRECAUÇÃO E SELEÇÃO DE PRIORIDADES EM EPIDEMIOLOGIA APLICADA À SAÚDE DO TRABALHADOR
considerando-se receita e despesa com trabalhadores que contribuem. No entanto ao

discutir a preocupação com o equilíbrio entre a receita e a despesa da Previdência Social
é mais fácil culpar o benefício concedido aos trabalhadores do campo na aposentadoria
por idade e forjar um déficit causado pela ausência de contribuições do tesouro para
cobrir as aposentadorias de trabalhadores e trabalhadoras do campo que não pagavam
INSS antes de 2012.
Segundo a Constituição Federal, o Sistema Único de Saúde (SUS) é parte da Seguridade

Social e a Educação deve planejar a formação de trabalhadores que vão prestar serviços
de saúde de forma a garantir o seu funcionamento. O planejamento de currículos
das universidades em geral desconsidera decisões sobre a saúde dos trabalhadores e
Trabalhadoras).
A maior parte das universidades públicas e privadas não forma profissionais de saúde
para o trabalho no SUS. Atende primeiramente ao mercado privado de clínicas e
hospitais filiados e planos privados de saúde, levando à carência de profissionais de
saúde para o trabalho na assistência primária especialmente nas cidades menores e nas
áreas rurais.
A formação de especialistas está restrita a condições não planejadas pelo estado, a

exemplo do setor médico onde se forma número insuficiente de anestesistas, cirurgiões
ortopedistas, neurocirurgiões, radiologistas e especialistas em imagens médicas, e
mesmo pediatras (BRASIL - PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2013).
Os trabalhadores são frequentemente levados a pensar que é melhor comprar saúde

do que exigir seus direitos junto ao SUS e à Previdência Social. Os governos praticam
renúncia fiscal (perdão de impostos) e dão subsídios que representam grande incentivo
econômico e político para as seguradoras e planos privados de saúde (BRASIL - ANS,
2012).
Pelo lado relativo aos profissionais já formados, não existe obrigação de que os
profissionais formados com dinheiro público trabalhem pelo menos dois anos no SUS
e a mídia chama isso de “direito individual” dos profissionais que estudaram com
financiamento público. Falta um Serviço Civil Obrigatório para os profissionais de saúde
recém-formados e existe resistência de órgãos da corporação médica contra a aceitação
de diplomas de medicina de brasileiros e estrangeiros formados no exterior que
desejam trabalhar no Brasil (BRASIL - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO - MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2011).
38
ALTERNATIVAS PARA MÉTODOS E MEDIDAS DE PRECAUÇÃO E SELEÇÃO DE PRIORIDADES EM EPIDEMIOLOGIA APLICADA À SAÚDE DO TRABALHADOR│ UNIDADE III
Para as lideranças sindicais importa saber com quais políticas converge ou diverge a
defesa do progresso social e do desenvolvimento com trabalho e saúde no campo. As
divergências estão claramente explicitadas.
As entidades corporativas representantes da categoria profissional dos médicos

têm liderado movimentos contra medidas governamentais que buscam atender aos
trabalhadores, aos moradores das periferias e do campo. Em que pese as dificuldades
criadas por medidas do próprio Poder Executivo ao criar programas de contratação
de médicos formados no exterior, as pressões políticas contra a extensão de cuidados
médicos para os trabalhadores rurais entram em conflito com as necessidades de
atendimento nas áreas mais distantes dos grandes centros urbanos (CORRÊA FILHO,
2013a; c; b).
A atuação política das entidades médicas corporativas no período 2006-2013 chegou ao

extremo de disputar com o estado buscando capturar a regulação privada e corporativa
dos conteúdos de currículos escolares e a capacitação de profissionais e especialistas
em saúde, como cursos de residência para especialidades médicas, descendo ao nível de
proibir que sejam atendidas e criadas casas de parto (CREMESP, 2012a; b; CRMERJ,
2012). Combatem a capacitação de profissionais de saúde para atender malária,
tuberculose e vacinações em áreas onde os médicos são ausentes ou escassos. Nesse
tópico as entidades corporativas profissionais se colocam contrárias aos interesses
dos trabalhadores e criam obstáculos para a organização do SUS e da saúde dos
trabalhadores do campo (CORRÊA FILHO, 2012c; d; b; a).
A atuação recente das entidades médicas só pretende ou aceita reforçar o SUS na defesa
da criação de carreiras de estado para os médicos. Nesse ponto a política corporativa
converge com os interesses das classes trabalhadoras ao reforçar a política pública de
atendimento com equidade para os trabalhadores rurais e urbanos.
Outros interesses políticos poderão convergir com o interesse das classes trabalhadoras
se buscarem reforçar a participação popular nos Conselhos Municipais, Estaduais
e Nacional de Saúde. O reforço à democracia participativa é ponto de convergência
importante para a defesa de uma verdadeira política de saúde para trabalhadores e
trabalhadoras.
Uma divergência importante na área da política internacional está presente no ataque

ideológico e financeiro contra os países que tentam fortalecer os Sistemas Públicos
Universais de saúde e previdência social. Existe pressão política muito forte contra o
Brasil, a Venezuela e a África do Sul por que são países que têm defendido e organizado
a extensão de planos públicos universais de saúde e de previdência social.
39
Para esses países a proposta das grandes seguradoras internacionais não é atendimento
público universal e gratuito como a do SUS. Desejam criar uma cunha econômica com
o novo conceito de Cobertura Universal à Saúde, de caráter compulsório, sob controle
de seguradoras privadas, subsidiado com dinheiro público e capaz de extorquir das
pessoas uma “contribuição para moderar o uso dos serviços”. O modelo internacional,
até agora fracassado no país de origem, tem sido chamado de “Obama-care”. Segundo
esse modelo, o governo nacional paga seguradoras e elas decidem quem deve ser
atendido e como. Quem procurar o serviço paga taxa adicional de acesso segundo o
nível de pobreza em que foi classificado.
A reunião internacional de março de 2014 onde se confundiu planos de direitos

universais com planos de seguros privados para extensão de cobertura ocorreu na
África do Sul e contou com a presença de técnicos brasileiros, sul-africanos, indianos
e chineses. As seguradoras e bancos internacionais são contrários a essas iniciativas e
farão tudo o que estiver ao alcance para convencer jornais, revistas, tevês e seus lobbies
na Organização Mundial da Saúde, de que o melhor é comprar planos privados de saúde
e aposentadoria.
A luta dos neoliberais contra sistemas nacionais universais é liderada por financeiras
internacionais que têm interesse em transformar a água de beber, a energia elétrica
dos lares, saúde, previdência, educação e até as prisões em produtos de venda
internacional. A venda privada de serviços que deveriam ser direitos dos cidadãos é
parte da grande divergência entre a economia política internacional e o interesse das
classes trabalhadoras. É fundamental constatar o poder determinante dos interesses
de bancos e financeiras internacionais que ou usam forças armadas dos próprios países
ou, quando invadem, usam exércitos mercenários para destruir governos nacionais e
sistemas de direitos sociais.
Depois dos serviços sociais, o capital internacional tem como objetivo controlar todas as
fontes de água doce e de energia. O conceito de energia vai da energia dos alimentos até
a energia contida no petróleo. Para controlar os alimentos a grande arma internacional
são os agrotóxicos e o monopólio das sementes de vegetais transgênicos (SMITH, 2003;
SMITH, 2007; 2009; AUGUSTO; CARNEIRO et al., 2012; CARNEIRO; PIGNATI et
al., 2012; RIGOTO; PORTO et al., 2012). O interesse dos trabalhadores diverge do
interesse das companhias que vendem sementes que só nascem uma vez e das plantas
que exigem agrotóxicos para crescer.
A água doce significa insumo para indústrias e para serviços, incluindo escolas, mercados,
bancos, e redutos turísticos privados “resorts”. Como combustível da vida a água doce
também significa a geração de energia hidroelétrica, ainda que para isso tenha que se
40
destruir grandes potenciais de vida humana, animal e vegetal. Hidroeletricidade é a

interface entre água e energia.
A energia está sendo planejada e disputada no Século XXI para três campos
principais: a nanotecnologia, as comunicações e o armamento. Outros campos de
domínio econômico tendem a se comportar de maneira subsidiária dentro da geração
de energia como petróleo o gás, mineração, usinas nucleares, química “suja”, e
manufaturas obsoletas.
Dentro dos três campos de disputa de ponta no domínio da energia a nanotecnologia

implica o controle da computação, da química fina, dos biofármacos, e da genética que
visa monopolizar pelo patenteamento pirata as fontes de alimentos e várias formas de
vida.
As comunicações resistem a desempenhar papel de avanço para relações sociais e

políticas que estão em disputa com o controle das grandes corporações internacionais,
das comunicações para fins militares e do segmento de comunicação restrito a
canais de altíssimo poder financeiro como videoconferências, canais restritos de alta
velocidade, canais pagos e controlados por satélites de países que violam a privacidade
e o planejamento de países fracos.
Os campos da nanotecnologia e das comunicações se completam com a produção

de controle do armamento convencional estratégico e fundamentalmente do não
convencional, com besouros e libélulas espiões, aviões sem piloto, e armas capazes de
matar sem deixar rastro.
Nenhum desses campos opera sem trabalhadores. Não abrem mão de qualificar e
capacitar quem seja útil e também não abrem mão do descarte ilimitado de trabalhadores
doentes, desgastados, ou subqualificados. O planejamento da mão de obra do século
XXI é para descarte como forma de controle contra rebeliões e contra exigências de
direitos pelos trabalhadores.
Impõe-se pensar em uma forma de passar das condições mais selvagens e predatórias
do capitalismo, que repete no século XXI o que o pirata Francis Drake foi autorizado
pelo rei da Inglaterra a fazer nos mares do sul. É necessário forçar a fronteira móvel
entre essa forma assassina de explorar o trabalho em direção às conquistas de direito à
reprodução social, biológica e política dos trabalhadores. Essa transição justa no Brasil
e em outros países depende de momentos como a 4a Conferência Nacional de Saúde do
Trabalhador e da Trabalhadora.
41
Como ousadia apresentamos alguns tópicos podem ser apontados como favorecedores
da transição justa para os trabalhadores no Brasil.
1. É necessário quebrar o segredo ilegal estabelecido por empresas e órgãos

de governo sobre as doenças e acidentes do trabalho alegando direitos
comerciais e ameaças à individualidade que simplesmente não existem
na Constituição Brasileira.
2. É necessário quebrar o paradigma do nexo causal individual que

expressa a recusa de profissionais e pesquisadores em reconhecer que
somente grupos coletivos de trabalhadores podem expressar frequências
modificadas de adoecimento, de acidentes na forma de cálculos de risco
epidemiológico sobre grupos humanos e não obrigando trabalhadores
solitários a “provar” que estejam expostos ou doentes.
3. É necessário quebrar o paradigma da “culpa da vítima”. O trabalhador

que morre é sempre o culpado pelo que os seus chefes deixaram de fazer
em prevenção, promoção da saúde e recuperação quando estão doentes.
4. Devemos impedir todas as formas de negociar a vida, especialmente

as tentativas de negociar garantias das leis que protegem a vida. Não
é possível colocar horas de amamentação em bancos de horas. É
necessário reconhecer o direito ao trabalho mais lento, ser solidário com
trabalhadores que envelhecem, com as pessoas com deficiência, com as
minorias étnicas e sociais. Devemos devolver o direito de posse da terra
para sua finalidade social, combater todas as formas de terceirização, de
assédio moral como estratégia produtiva, e reforçar as garantias de pausa
durante as jornadas de trabalho para evitar adoecimento em massa.
5. Os trabalhadores precisam combater a gestão privada e privatizante do

Sistema Único de Saúde (SUS).
A defesa do SUS pelos trabalhadores é uma pauta internacional. Coincide com a defesa
do uso das águas sem taxação para agricultores e para uso doméstico familiar. Entra
em conflito com a privatização da água de beber e com a cobrança da água encanada
para os moradores das cidades quando existe esse serviço. Nos países desenvolvidos
como o Canadá a água encanada domiciliar é gratuita e ninguém pensaria em cobrar
pelo fornecimento de água para beber. O que foi ofensa no passado hoje é considerado
natural. As companhias e bancos internacionais defendem que o pobre e o trabalhador
paguem para beber água.
42
A pauta política dos trabalhadores do campo depende e coincide com as políticas

universais de saúde do SUS, com programas de extensão universal como o Mais
Médicos e a Estratégia de Saúde da Família. São necessários avanços para instalar
policlínicas regionais de especialidades em saúde que incluam especialistas médicos,
odontólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, que
façam reabilitação de trabalhadores para poderem voltar a viver normalmente quando
se recuperarem de lesões, de acidentes no trabalho e de doenças comuns e do trabalho.
É com essa pauta que os trabalhadores e os profissionais de saúde do trabalhador

irão buscar reduzir a poucos itens suas reivindicações políticas nacionais de saúde
e previdência social. Quanto menor a lista mais forte serão os trabalhadores e suas
organizações sindicais. É com a concentração da vontade política em lista pequena que
os trabalhadores poderão ser mais fortes politicamente para não perder o confronto
com os interesses do capital que deseja juros bancários que custam a fome, a sede e
façam as pessoas ficarem em casa no escuro sem alimentos, luz e energia elétrica.
43
A ESTRUTURA E
OS MÉTODOS
DE MEDIDA
DAS DOENÇAS Unidade iV
E AGRAVOS
EM SAÚDE DO
TRABALHADOR
Capítulo 1
Métodos epidemiológicos gerais em
uso na saúde do trabalhador
Contexto histórico
As últimas décadas do século XX assinalam o avanço dos métodos epidemiológicos
na possibilidade de apontar relações entre exposição a riscos no trabalho e desfechos
na forma de doenças, acidentes e mesmo óbitos, percebidos por trabalhadores
e profissionais de saúde. Esse processo tem a sua face científica na discussão sobre
causalidade que corre paralela à discussão sobre a face social dos efeitos da economia
política sobre a saúde dos povos, especialmente dos trabalhadores. Dois princípios
emergem a partir de 1960 na literatura científica em Saúde e Ambiente guinando a
epidemiologia aplicada à saúde do trabalhador: o princípio da precaução e o princípio
da organização social militante, sindical e independente (KRIEBEL;TICKNER, 2001;
SIQUEIRA, 2003; SIQUEIRA; CARVALHO, 2003).
Do ponto de vista da economia política existe evidência em pesquisa de que os métodos

de produção e trabalho sujos ou danosos são importados de países de origem com
o interesse duplo de limpar áreas degradadas pelo emprego inicial das tecnologias
brutas ou tóxicas associado com o interesse político e econômico de frações das classes
dirigentes dos países de destino que pretendem lucros acolhendo indústrias poluentes,
lixo tóxico e rejeitos industriais. Existem lucro e interesse político recíproco nas duas
44
A ESTRUTURA E OS MÉTODOS DE MEDIDA DAS DOENÇAS E AGRAVOS EM SAÚDE DO TRABALHADOR │ UNIDADE IV
pontas, na origem e no destino. Um depende do outro. No Brasil são conhecidos casos

de transferência de processos poluidores que atenderam simultaneamente a interesses
externos e internos que convergiram na intenção de lucrar, explorar e transplantar
tecnologias degradantes produtoras de poluição, doença e morte (SIQUEIRA;
LEVENSTEIN, 2000; DOYLE, 2002; SIQUEIRA, 2003; KATE, 2013; QUÍMICOS
UNIFICADOS, 2013; SILVA, 2013).
No Brasil, a Saúde, a Previdência Social e a Assistência Social são parte da Seguridade

Social conforme determina a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.
A atenção e a preservação da saúde é responsabilidade do estado e direito do cidadão
(BRASIL, 1988). No norte da Europa e da América do Norte é possível encontrar o
precedente deste direito nas leis e dispositivos Constitucionais construídas no século
XX antes de depois das duas grandes guerras mundiais (FROINES; BAKER).
Os ideais de Rudolf Virchow (Rudolf Ludwig Karl Virchow), criador da Medicina Social,
são fronteira clara entre o pensamento médico que deu origem à multicausalidade,
e as diretrizes políticas do chanceler Otto Von Bismarck (Otto Eduard Leopold Von
Bismarck-Schönhausen) que criou a Previdência Social Alemã como maneira de
conter reivindicações operárias iniciadas nas minas de carvão da Silésia (ANDERSON;
SMITH et al., 2005). As minas de carvão eram estratégicas para o Império Austro-
Húngaro e o Imperador Guilherme II precisava conter os movimentos operários que
sempre retomavam as reivindicações da revolução europeia socialista de 1848. Assim
a Previdência Social Alemã nasceu antissocialista e solidária entre gerações de idosos
e jovens para impedir os socialistas e operários de reivindicarem o poder no império
Austro-Húngaro. Virchow foi o médico polonês que teve as ideias revolucionárias que
mobilizaram em contrário o chanceler alemão Von Bismarck a convencer o imperador
no sentido de “conceder” em 1889 direitos previdenciários aos mineiros, e depois aos
trabalhadores alemães em geral (MCNEELY).
Eram propostas de Virchow:
»» provimento público de cuidados médicos para os indigentes, incluindo a

livre escolha do médico;
»» proibição do trabalho infantil;
»» proteção às mulheres grávidas;
»» redução das jornadas de trabalho em ocupações perigosas;
»» controle de substâncias tóxicas no trabalho;
»» ventilação adequada nos locais de trabalho.
45
UNIDADE IV │ A ESTRUTURA E OS MÉTODOS DE MEDIDA DAS DOENÇAS E AGRAVOS EM SAÚDE DO TRABALHADOR
O desenvolvimento dos direitos sociais dos estados de bem-estar social esteve sob ataque
na Europa durante as crises econômicas mundiais de 1917-1919, 1929, 1937-1945, 1980 e
2008 enfrentando movimentos políticos da segunda onda liberal ou neoliberal, em que
bancos e financeiras disputam com as populações os frutos do trabalho buscando reduzir
pensões, aposentadorias, direitos à saúde, educação, e justiça social (BREILH, 1999).
Os países chamados de emergentes em geral são menos atingidos pelas crises econômicas
geradas nas matrizes do mundo financeiro e costumam manter suas economias devido à
produção e exportação de commodities e produtos de manufatura simples cuja demanda
não desaparece quando as crises atingem os chamados países centrais. Entretanto suas
dívidas externas não os livram da intensa crise política que reflete a pressão exercida
pelo mundo financeiro em busca de aumentar suas taxas de lucro estreitadas pela
impossibilidade dos bancos dos países centrais poderem continuar lucrando sem produzir
bens materiais (QUINLAN; MAYHEW et al., 2001; ILO INTERNATIONAL LABOUR
OFFICE e WTO WORLD TRADE ORGANIZATION, 2009).
Os programas de saúde do trabalhador dependem deste frágil balanço entre a economia e

os direitos sociais. Na maioria dos países esses programas são um apêndice das políticas
de saúde e chegam tardiamente quando já se verificam as consequências nocivas das
políticas de produção suja e perigosa (GORENDER, 1997).
O Brasil caminhou a partir de 1989 na organização de bancos de dados nacionais com

a criação de capacidade instalada para armazenamento e processamento. O Cadastro
Nacional de Informações Sociais (CNIS), permite que sejam recuperadas informações
sobre vínculos trabalhistas informados para cada trabalhador operacionalizado a partir
de 2009 com informações retroativas a 1976. É possível garantir a recuperação de
informações sobre contribuições previdenciárias e vínculos de trabalho com exposição
presumida para cada trabalhador inscrito na Previdência Social Brasileira.
Essa informação sobre quem são os trabalhadores que contribuem para a Previdência
Social permite a combinação entre dados de emprego individual e das empresas que
declaram seus empregados pela Guia de Recolhimento do Fundo de Garantia por Tempo
de Serviço (FGTS) e de Informações à Previdência Social (GFIP). Dessa maneira é possível
saber quem trabalhou, onde trabalhou, em empresa de qual categoria econômica, e
se recebeu benefícios previdenciários por doença, invalidez ou morte registrados no
Sistema Único de Informações de Benefícios (SUIBE) do Instituto Nacional de Seguro
Social (INSS). Desta forma, são completados os requisitos epidemiológicos essenciais
para detectar no Brasil casos a serem estudados – benefícios – e o denominador para cada
período, representado pelo número médio de trabalhadores vinculados anualmente nos
diferentes ramos econômicos. Basicamente não existe epidemiologia sem numerador e
46
denominador (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1992; ROUQUAYROL; ALMEIDA

FILHO, 2003).
Acesse: < http://www.mpas.gov.br/arquivos/office/3_110628-175051-157.pdf>.
<http://www.mpas.gov.br/arquivos/office/3_110628-175051-157.pdf>.
O Brasil é, a partir do século XXI, um país maduro para analisar suas informações sobre
trabalhadores, benefícios previdenciários por doenças, acidentes e mortes, qualificando
quando o trabalho é ou não a origem dos problemas. É possível saber em qual ramo
econômico se deu a exposição a um presumido agente nocivo e com alguma dificuldade
é possível reconstituir trajetórias individuais que identifiquem consequências de
exposições ocorridas até 1976.
Com esta evolução saímos da análise de dados intraempresas, sempre difíceis de obter,
sempre sonegados e subnotificados, de acordo com a regra secular não codificada em
nenhuma lei, de que a Saúde Pública e o Estado não podem ou não devem interferir na
organização do espaço urbano e rural e nem possa subordinar os processos de produção
às exigências de proteção à saúde.
Permanecem ainda resquícios da antiga legislação que criou os prêmios salariais para
trabalhadores que correm perigos por exposições conhecidas, como os adicionais de
insalubridade. Apesar de que nos anos 1980 os sindicatos realizaram campanhas com
o lema “saúde não se troca por dinheiro”, ainda persistem ganhos transitórios em
recompensa pelas ilusões de que se possa comprar a decisão do trabalhador resistir a
ambientes de trabalho insalubres (REBOUÇAS; ANTONAZ et al., 1989).
Deixamos de depender exclusivamente das Comunicações de Acidentes do Trabalho

(CAT), como fontes exclusivas de dados de mortalidade e acidentes. Esse documento
declaratório tem origem eminentemente patronal e a cultura social e previdenciária
historicamente negligenciou o direito legal que trabalhadores e sindicatos conquistaram
de poder declarar acidentes.
Os atestados de óbito e as CATs têm grave deficiência na anotação do item “profissão”.

Ocorrem omissões, trocas, imprecisões e inconsistências na anotação da qualificação do
tipo de trabalho exercido. A confusão aumenta pela menção aos conceitos de profissão,
ocupação e função-atividade. Por estes motivos uma classificação mais abrangente e
talvez mais adequada é a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE),
onde os grupos de trabalhadores de diferentes ocupações trabalham expostos ao modo
de produção típico de cada atividade econômica, em que pesem variações devidas
às suas funções em cada trabalho. Dessa maneira pode ser evitada a fragmentação
47
produzida pelas inúmeras formas de classificar as ocupações dentro de uma mesma

empresa, conforme proposto pela Classificação Brasileira de Ocupações (CBO).
A profissão é a prática de trabalho habitual, para a qual a pessoa tem formação por
treinamento, e é reconhecida publicamente ou regulamentada. A ocupação é o vínculo
contratual ou denominação de trabalho, que pode envolver tarefas características ou
não da profissão eventualmente declarada, e estas tarefas são mais bem descritas pelos
termos - função ou atividade. A função de preparar a argamassa de cimento, areia e pedra
é a atividade própria do servente de pedreiro na construção civil. A função depende do
estágio tecnológico da produção e pode variar dentro de uma mesma ocupação em cada
tempo. A categoria econômica em que trabalha um grupo de empregados de diferentes
ocupações e funções é o agrupamento mais genérico e homogêneo que se pode pretender
nos registros brasileiros atuais (OLIVEIRA, 2010).
48
Capítulo 2
Modelos de investigação
epidemiológica para a saúde do
trabalhador e ambiente
Modelos e postulados gerais

A tarefa inicial dos modelos de pesquisa epidemiológica era a determinação da
causalidade. Foi fortemente influenciada pela filosofia empiricista e unicausal reforçada
pelas descobertas da era microbiológica e bacteriana.
A associação causal passou a ter uma lista de suposições lógicas e sequenciais

dependentes de demonstração empírica que de um lado avançou o raciocínio científico
e de outro criou a ilusão de que podemos saber tudo, resolver qualquer cadeia de
causas até chegarmos a um desfecho ou consequência (MAUSNER; KRAMER, 1985,
pp.184-191.)
Os postulados de Koch foram inicialmente destinados à causação atribuída às bactérias.

Na percepção de Susser (1973)
“[...] first, the organism is always found with the disease, in accord with
the lesions and clinical stage observed; second, the organism is not
found with any other disease; third, the organism, isolated from one who
has the disease and cultured through several generations, reproduces
the disease (in a susceptible experimental animal) [...] Even where an
infectious disease cannot be transmitted to animals, the ‘regular’ and
‘exclusive’ presence of the organism proves a causal relationship.”
Após mais de meio século dos postulados de Koch surgiu nova compilação publicada
na Inglaterra por Sir Bradford Hill. Os critérios de Hill (1965), foram publicados com a
interessante observação que não é usualmente tomada por seus seguidores, em alguns
casos atuando como verdadeiros “sequazes”. Dos nove critérios temos as seguintes
categorias genéricas:
1. associação temporal correta;
2. força da associação;
3. relação dose-resposta;
49
1. consistência da associação;
2. especificidade da associação (fraca quando a causa é múltipla);
3. coerência com conhecimento existente ou plausibilidade biológica;
4. Evidências anatômicas ou empíricas encontráveis.
“All scientific work is incomplete – whether it be observational or

experimental. All scientific work is liable to be upset or modified by
advancing knowledge. That does no confer upon us a freedom to ignore
the knowledge we already have, or to postpone the action that it appears
to demand at a given time.” (HILL, 1965)
A discussão sobre a causalidade é predominantemente usada para reação contrária

às providências ativas de prevenção, mudança de métodos de produção e trabalho
que produzem doenças e agravos, quando o objetivo é promover a saúde e reduzir
danos entre trabalhadores e populações expostas. Segundo o desejo dos que esperam
o preenchimento de todos os requisitos para considerar que algo pode causar uma
doença nada deve ser feito quando se tem algumas informações a respeito. A demora
em esperar a resposta recai em geral sobre as vítimas de processos de trabalho e de
produção até que um dia toda a cadeia de conhecimento científico esteja completa.
Foram adicionados por epidemiologistas modernos ainda outros requisitos, tal como
em Gordis, 1996, p. 179:
1. replicação dos achados (impossível em exposição humana);
2. cessação da exposição (experimentos humanos naturais);
3. consideração de explicações alternativas (como ninguém pensou nisso

antes?!)
A mesma linha de adição de critérios adicionais de confiabilidade sobre as relações de

causa e efeito considera tipos de relações causais em morbidade humana (GORDIS,
p.174).
»» Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias).
»» Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo

a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori).
»» Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa

múltipla (JACOBINA; CARVALHO, 2001).
»» Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em

doenças crônicas. (GORDIS, 1996).
50
O financiamento público e privado para realização de ensaios e pesquisas tem gerado

preocupação que extrapola o âmbito das ciências exatas, biológicas e da saúde
(KASSIRER, 2001). As associações causais e as providências exigidas por Hill (1965)
passam a não ser determinantes únicos e exclusivos. Passam a ser determinadas por
fatores “extra técnicos” conforme mencionados por Carlos Gentile de Mello (1974). A
discussão sobre quais riscos identificados são aceitáveis começa entre os ambientalistas
depois da publicação de “Primavera silenciosa” por Rachel Carson, (1962). Na
epidemiologia a construção do problema constituído pelo risco e sua aceitação é tardia
em relação à consciência dos danos ambientais e uso nas guerras em campos de batalha,
a começar pelos organoclorados, cujo padrão é o DDT (LOWRANCE, 1976).
Os movimentos pioneiros na construção da relação entre a epidemiologia e os processos

produtivos foram desencadeados na busca de relações de risco epidemiológico
descrevendo populações de trabalhadores doentes, mostrando o que buscar e perguntar,
sob o ponto de vista daqueles mesmos trabalhadores (ODDONE; MARRI et al., 1986;
LEVY; WEGMAN, 2000). Não é acaso que o movimento operário italiano influiu
na formação das lideranças sindicais e dos assessores científicos que estudaram e
escreveram essa metodologia de interface entre a clínica e a epidemiologia nos Estados
Unidos da América.
Os organismos multilaterais como a OMS deram algum apoio ao desenvolvimento

metodológico em epidemiologia, em geral buscando organizar os movimentos de
diferentes países e tornar disponível literatura rara para os países não desenvolvidos
ou simplesmente da economia “não alinhada” (KARVONEN; MIKHEEV, 1986). Nesse
caso a preocupação se estendia dos desenhos epidemiológicos clássicos para aspectos
de certificação da exposição de longo prazo, classificação correta dos grupos de expostos
e definição dos desfechos (CHECKOWAY; PEARCE et al., 2004) já considerados
essenciais em áreas como os ensaios clínicos experimentais aleatorizados (MEINERT;
TONASCIA, 1986).
51
Capítulo 3
Causalidade na saúde dos
trabalhadores
As doenças sem causa

O caso específico do processo saúde-doença nas relações de produção envolve os
trabalhadores (ODDONE; MARRI et al., 1986) e o ambiente (SIQUEIRA, 2003). A
construção desse binômio é tão difícil na sociedade humana quanto na epidemiologia.
Siqueira aponta que após a implantação da degradação ambiental e criação de
processos produtivos danosos em países dependentes ocorre uma convergência
das plantas em países dependentes para utilizar os mesmos métodos de controle da
poluição e destruição exigidos e criados nas matrizes. Assim o processo de globalização
dependente cria necessidade de remédios e controle a cada nova etapa de expansão
neoliberal para territórios ainda não submetidos pelas indústrias “importadas”. Esse
processo de degradação para o qual a epidemiologia pode fornecer informação que
favorece a população e os trabalhadores é em si um processo acumulador de fracassos,
poluição e doenças que fogem ao controle dos governos (FRUMKIN, 1999). A saúde dos
trabalhadores está em constante luta contra a mudança gerada por essa degradação.
No Brasil, a preocupação com a validade e construção de instrumentos para uso da

epidemiologia (ALMEIDA FILHO, 1989, p.20) chega com a formação intelectual
influenciada pela formação metodológica em campo de conhecimento cujo fim é
reduzir a variabilidade e controlar o confundimento das informações sobre os riscos
(KLEINBAUM; KUPPER et al., 1982, p.8). No Brasil como no resto do mundo os
riscos medidos pela epidemiologia são vistos como antecipadores ou testemunho
das associações causais e o problema apontado é o do enfrentamento do todo versus
a parte, ou seja, a integralidade (BARRETO, 1990). Outro aspecto é a necessidade
de encontrar parâmetros de análise que superem a mera quantificação dos riscos e
coloquem categorias relativas às classes sociais como são a reprodução social e os perfis
epidemiológicos (BREILH, 1990).
Para os que ainda insistissem em considerar a mensuração dos riscos como única tarefa
da epidemiologia ainda era apresentada a impossibilidade de cobrir o universo de causas
sem o testemunho da clínica, mesmo assim deixando-se sempre resíduos para serem
explicados por fatores de outra ordem que resolvam a disputa sobre determinantes ou
meros fatores de risco. A epidemiologia pode ajudar, mas não pode dar conta de toda a
52
interface entre o biológico e o social (ALMEIDA FILHO, 1992, p. 54). Fala-se a partir
daí contra o primado do risco imposto como padrão único de vigilância e análise para
fins primariamente de seguro saúde e seguridade social (AYRES, 1997, p. 235).
As melhores alternativas para incorporar o método epidemiológico a partir dos anos

noventa tomam o referencial do todo e da complexidade social para que o resultado de
pesquisa não seja perdido na busca isolada de riscos em apenas uma parte do universo
a ser considerado “exposição específica” (BARRETO, 1990). Assim se dá destaque na
rede de inter-relações causais e na complexidade da sociedade e do ambiente (TICKNER
et al., 2001; LEVINS, 2003).
Isso virá refletir na adoção de modelos e métodos de pesquisa fora dos modelos clássicos:
estudos transversais, estudos caso-controle, coortes e estudos ecológicos (MAUSNER;
KRAMER, 1985; GORDIS, 1996; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Os
estudos ecológicos multiplicaram sua importância diante dos problemas de medidas
populacionais pós-consumo. Exemplo são as mudanças nutricionais, as doenças
de espectro geográfico distinto em populações semelhantes, as doenças localizadas
em pontos restritos de países e agora as doenças dos trabalhadores do mesmo ramo
econômico sem causas conhecidas ou aparentes.
Uma outra vertente foi desenvolvida com a introdução de hábitos de consumo em massa,
como o flúor na água potável, a merenda escolar, as compensações de desvantagens sociais
por cotas, que promovem a adoção dos métodos quase-experimentais (CAMPBELL;
STANLEY, 1979; KLEINBAUM; KUPPER et al., 1982; MCDONALD, 1995).
Assim aparecem variações dos métodos clássicos buscando informar grupos de

trabalhadores, sindicatos e associações que conseguem formar coortes clássicas em
alguns agrupamentos econômicos com emergência de casos de doenças relativamente
raras. Surgem os estudos de coortes de mineiros, tecelões, agricultores, militares, e
trabalhadores de energia nuclear.
São exemplos as variações encontradas para utilizar estudos de tipo caso-controle em

situações em que não são disponíveis controles adequados ou em número suficiente
na população geral (CHECKOWAY; PEARCE et al., 2006). São destaques para esses
métodos os estudos caso-controle aninhados “nested case-control” (KLEINBAUM;
KUPPER et al., 1982), caso-coorte e caso-transposição “case-crossover” (CHECKOWAY;
PEARCE et al., 2006).
Os estudos caso-controle aninhados retiram para controles amostras aleatórias dos

não casos dentro da coorte. Resultam em economia de levantamento de dados para
certificação de exposição e doença.
53
Os estudos caso-coorte comparam casos com amostra da coorte. Diferem do estudo

aninhado por que podem incluir os casos até momentos antes que seus diagnósticos
fossem conhecidos. O uso dessa amostra permite comparar exposições em vários
grupos de casos contra o mesmo grupo sorteado de controles (CHECKOWAY; PEARCE
et al., 2006).
A metodologia de caso-transposição é adequada para eventos agudos ou de geração

súbita em sequências de exposição temporal de curta duração. Os casos são classificados
quanto a sua exposição no tempo curto presumido que antecede as lesões ou doenças.
Os controles são os próprios casos avaliados quanto à exposição anterior ao tempo
considerado para exposição geradora dos casos. O ponto de corte ou faixa de intervalo
entre o tempo de exposição entre casos e controles é arbitrado em função do tempo de
geração presumido para a doença ou lesão sob estudo (CHECKOWAY; PEARCE et al.,
2006).
54
Capítulo 4
Os estudos de coorte – padrão em
saúde dos trabalhadores
Estudos observacionais de coortes

Os estudos epidemiológicos observacionais prospectivos são aqueles que acompanham
trabalhadores a partir do momento em que iniciam uma função-atividade em um novo
emprego se tornaram o padrão para os estudos observacionais pela alta homogeneidade
das exposições e pela obrigação das empresas de guardar registros sobre variáveis
individuais e ambientais.
As variáveis individuais essenciais são as datas específicas de início, mudança, e fim

de cada função. As variáveis ambientais são as medidas e estimadores de exposição a
agentes nocivos e contaminantes monitorados pela higiene ambiental e registradas por
técnicos de segurança, engenheiros e profissionais de saúde nos ambientes de trabalho.
Os grandes empregadores costumam seguir regras definidas em leis e portarias e são
responsáveis pela estabilidade destes registros. Durante os últimos cinquenta anos se
intensificou a disputa social sobre acesso aos dados de higiene ambiental e segurança
uma vez que empregadores se julgam proprietários dos dados e se recusam a revelar
dados mesmo quando obrigados por lei. Exemplo desse fato é a completa ausência de
notificações de doenças de notificação compulsória a partir dos Serviços de Segurança
e Medicina do Trabalho (SESMTs). Essa retenção ilegal de informações sobre saúde se
dá por omissão, elisão legal, pretextos de segredo industrial e corporativo e não exclui
empresas estatais ou privadas. Estamos muito distante do pleno cumprimento das leis
de proteção à saúde coletiva e do livre acesso à informação de direito público em mãos
privadas (NACIONAL, 2011).
Apesar de os problemas de qualidade e acesso aos dados os Estudos de Coortes são

os que fornecem evidências mais fortes sobre relações entre exposição e doença no
trabalho. Seus dados são considerados robustos e podem ser analisados praticamente
com todas as técnicas estatísticas disponíveis. Podem ser utilizadas técnicas para eventos
raros ou frequentes, para análises de taxas, coeficientes ou razões, séries temporais e
de sobrevivência, entre outras. Os estimadores obtidos são de precisão mais elevada
comparados com os fornecidos por outros modelos de estudos, desde que não sejam
perdidas seletivamente as informações exatamente sobre as vítimas que pedem demissão
(viés de informação), desaparecem do emprego ou das gavetas de anotações (viés de
55
sobrevivência), se mudam sem deixar aviso (perdas de seguimento), ou simplesmente

são escondidas dos observadores (viés de detecção ou de prevaricação). Todas essas
são fontes de viés de natureza mais social e política do que técnica embora os textos
epidemiológicos estejam cheios de detalhes a respeito (MEDRONHO; CARVALHO et
al., 2002, p. 207).
Os estudos epidemiológicos em saúde do trabalhador apresentam, como característica

principal, estarem preocupados com exposições que se localizam até 30 anos antes
de surgir um problema de saúde e que são de época de início difícil de estabelecer
(MONSON, 1982; CHECKOWAY; PEARCE et al., 2004).
A maioria dos estudos prospectivos em trabalhadores teve como alvo moléstias crônicas
ou de lenta evolução, como o câncer. O estabelecimento de nexos causais com o processo
de produção deveu-se ao desenvolvimento de uma metodologia de análise que leva
em conta o tempo de exposição ao(s) fator(es) suspeito(s). Para isso, foi necessário
o desenvolvimento de estudos que além da incidência acumulada, considerassem o
tempo, de forma a contabilizar a atividade daqueles que interromperam o trabalho
por demissão, incapacidade ou óbito. Foram desenvolvidos basicamente dois tipos de
estudos prospectivos:
»» os de incidência acumulada, para populações fixas;
»» os de taxa de incidência, para populações com entrada e saída contínuos.
O registro de cargos e funções de trabalhadores em empresas com décadas de existência

permitiu a realização de estudos com levantamento de dados históricos sobre a exposição
a riscos profissionais. Como estes estudos partem do conhecimento da exposição para
a constatação de que os trabalhadores adoecem longo tempo após o início do trabalho,
eles são chamados Estudos Prospectivos (MACMAHON; PUGH, 1975). A busca de
dados de exposição no passado, ao invés de observá-los iniciados a partir de um tempo
presente, levou à denominação de Prospectivos Históricos (KLEINBAUM; KUPPER et
al., 1982).
Os estudos prospectivos ou longitudinais são feitos com coortes. Coorte é um grupo

de pessoas que partilha uma experiência comum em um dado ponto no tempo. A
constituição ou reconstituição de uma coorte fornece informações sobre o estado inicial
deste grupo, permitindo historiar o que ocorre dentro do mesmo, quando uma parte
dos indivíduos é exposta a um tipo de risco e outra não. A comparação das incidências
nos dois subgrupos – exposto e não exposto, leva em conta o tempo decorrido entre o
início da observação e o evento a ser medido em cada pessoa (KELSEY; WHITTEMORE
et al., 1996).
56
A análise de estudos prospectivos com a metodologia de tempo-pessoa foi aperfeiçoada

com a incorporação dos cálculos de tabelas de vida e os modelos de danos proporcionais
de Cox (SCHLESSELMAN; STOLLEY, 1982; KHAN; SEMPOS, 1989).
A realização de estudos prospectivos é de fácil compreensão, mas tem desvantagens:

exige longo tempo decorrido entre exposição e efeito, para a maioria dos problemas
de saúde e a coleta de dados requer a incorporação de muitos indivíduos ao estudo
de doenças pouco frequentes. O custo destes estudos é elevado e o longo tempo gera
atrito entre pesquisadores e pesquisados, perdas de acompanhamento e esforços
redobrados para buscar indivíduos perdidos. Uma das raras exceções é o Nexo Técnico
Epidemiológico Previdenciário (NTEP), calculado a partir de bases nacionais de
inscrição compulsória para o universo de trabalhadores formais tanto os ativos quanto
os que recebam benefícios por incapacidade, doença ou morte (BRASIL - CONGRESSO
NACIONAL, 2003).
Por estas razões, embora o estudo prospectivo apresente resultados de interpretação

mais segura, em saúde do trabalhador este tipo de estudo é frequentemente substituído
pelos estudos transversais seguidos de estudos de casos e controles. O cálculo de
incidências utilizando a medida de tempo-pessoa depende da constituição das relações
entre o tempo-calendário e a idade dos trabalhadores durante a observação, tal como
diagramado no quadro 1.
Quadro 1. Exemplo hipotético dos anos-pessoa observados em três trabalhadores ao longo de
cinco quinquênios.
Período
Idade em Anos Total de Anos/Pessoa
Calendário
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
1950-54 (1)3 (3)5 8
1955-59 (1)5 5
1960-64 (2)2 (1)5 7
1965-69 (2)3 (1)5 8
1970-74 (1)5 5
Total de pessoas/ano 3 7 8 5 10 33
Fonte: Adaptado de Mausner, 1985 (p.317).
Na tabela acima, está demonstrado como podem ser somados os anos-pessoa

experimentados pelos trabalhadores assinalados como (1), (2) e (3). O Trabalhador (1)
foi admitido em 1952 com 32 anos e permaneceu até 1974; o de número (2) foi admitido
em 1962 com 38 anos e ficou até 1966; e o trabalhador (3) ingressou com 50 anos em
1950, exercendo atividades durante 5 anos.
57
A montagem de uma tabela semelhante, que agrupe maior número de pessoas, embora
requeira cuidados para ser construída ano a ano antes de ser resumida, é etapa
indispensável para a contabilização dos denominadores para cálculos de taxas de
incidência.
As incidências podem ser calculadas tanto por faixas etárias como por tempo-calendário.
Tanto a idade muda a suscetibilidade como o tempo implica em diferenças nos métodos
de produção utilizados. A comparação entre as influências dos dois fatores é possível
com a utilização desta técnica.
Medidas de risco
Após a totalização dos anos-pessoa trabalhados em uma população observada, são
calculadas as taxas de incidência. Mostramos na tabela 2 dados hipotéticos para cálculo
das incidências.
Quadro 2: Exemplo hipotético de incidência de mortalidade por câncer respiratório em um grupo de
trabalhadores segundo o tempo de trabalho.
Tempo em anos Pessoas-ano trabalhadas mortes por câncer resp. incidência ano-1
> 15 1,0 . 104 61 0,0061
10-14 3,3 . 103 10 0,0030
5-9 4,3 . 103 15 0,0035
1-4 9,1 . 103 24 0,0026
Total 2,6 . 104 110 0,0042
Fonte: Adaptado de Mausner, 1985 (p. 318). Mortalidade em soldadores atribuída à exposição ao arsênico.
No quadro 2, pode-se observar a diferença que existe em medir a taxa de incidência

no grupo como um todo, e em cada faixa de tempo dedicado ao trabalho. Uma análise
em uma tabela semelhante deveria ser construída utilizando-se, em lugar do tempo
de serviço, o tempo de observação acumulado por faixa etária dos trabalhadores
observados.
Efeito relativo e efeito absoluto

As medidas de efeito da exposição a agentes agressores à saúde são tomadas por
referência aos níveis de doença ou mortalidade, na ausência dos processos produtivos
sob estudo.
Ainda tomando por base o exemplo do quadro 2, se procurássemos um grupo de

trabalhadores de outras profissões não expostas ao arsênico, estes também teriam
58
mortalidade por câncer respiratório, embora menor do que o grupo exposto. A

comparação entre a incidência no grupo exposto e no grupo não exposto evidenciaria
uma diferença mais simples de quantificar, quer sob a forma de incidência acumulada,
quer sob a forma de taxa de incidência.
O Efeito Absoluto (Ea) – seria a simples diferença de taxas ou de riscos. Dado que I₁
= incidência entre expostos e I₀ = incidência entre os expostos (p.51) (ROTHMAN;
GREENLAND, 1998):
Se I₁ e I ₀ forem taxas, a diferença entre ambas pode variar de 0 a + infinito (zero a

infinito positivo); se forem incidências acumuladas, a diferença de riscos poderá variar
de -1 a +1.
A razão entre o efeito absoluto e o risco basal dos não expostos, é chamada de Efeito
Relativo da Exposição. Mantendo a notação adotada:
A expressão é comumente utilizada retirando-se a constante -1, com a forma e os nomes

de Risco Relativo (RR) que pode ser utilizada tanto para razões entre Incidências
Acumuladas, Razões de Riscos ou Razão de Taxas, ou ainda Taxa Relativa, quando
referidas a razões entre taxas de incidência (ROTHMAN; GREENLAND, 1998).
A compreensão de como os estudos prospectivos geram o cálculo de risco relativo (com

todos os nomes que o mesmo possa ter) é fundamental para entender-se que sempre
nos referimos, em epidemiologia, a um risco basal. A definição do que seja este risco
basal é razão de ser de todo estudo epidemiológico.
Sem a constante -1 o valor do RR pode variar de 0 a + ∞ (zero a infinito positivo) e diz

que não há risco, ou que o Risco Relativo é nulo quando o valor é igual a 1 (um). Para
que o risco relativo nulo tivesse valor numérico igual a zero, o que seria logicamente
compreensível, teríamos que utilizar a constante -1. Alguns (poucos) autores se referem
ao Excesso de Risco Relativo, que é definido como aquilo que excede o valor do risco
nulo igual a zero, quando a constante -1 é utilizada.
Risco ou proporção atribuível

Assim como existem casos de doença que não podem ser atribuídos às exposições a
riscos conhecidos – ocupacionais ou não – todo grupo de trabalhadores exposto a um
agente agressor tem, na sua morbimortalidade, pessoas que adoeceriam por causas
externas ao processo de produção. Este conceito pretende aceitar a realidade de que
mesmo sem a exposição a um agente como o arsênico, uma pessoa pode ser acometida
59
por câncer respiratório e que, apesar de fazer parte do grupo exposto a doença seria
“inevitável”, nesta pessoa.
Um grupo de doentes entre trabalhadores expostos é composto, portanto, daqueles

doentes atribuíveis à exposição e daqueles que ocorreriam independentemente da
mesma. Vale calcular-se então, que proporção dos casos expostos é de fato atribuível à
exposição, procurando a “incidência basal” em um outro grupo considerado no exposto.
Se subtrairmos a incidência dos dois grupos exposto e não exposto, restam os casos
expostos que são exclusivamente atribuíveis à exposição. Que proporção representam
eles da incidência do grupo exposto?
A comparação do efeito absoluto com a incidência do grupo exposto é definida como Risco
ou Proporção Atribuível da exposição (PAe), e pode ser assim definida (LILIENFELD;
STOLLEY, 1994; ROTHMAN; GREENLAND, 1998):
A igualdade acima expressa a relação entre as incidências, o Risco Relativo e a Proporção

Atribuível. Sua demonstração algébrica é disponível nas fontes mencionadas e foge ao
objetivo deste texto.
Quando se conhece a Proporção Atribuível à exposição, pode-se tentar saber qual o

impacto da retirada da exposição em uma população que nem todos os casos de doença
ou morte ocorrem entre expostos. Faz-se necessário saber de todos os casos, quantos
foram de expostos ou não e calcular-se a proporção P₁:
O Produto PAe . P1 = PAt é chamado de Risco ou Proporção Atribuível na População

(PAt), onde estão misturados expostos e não expostos. A interpretação deste último
é de que ele expressa a proporção de casos de uma população mista que podem ser
prevenidos com o afastamento da exposição no grupo exposto que a integra. Outras
fórmulas de idêntica definição podem ser vistas na literatura (MAUSNER; KRAMER,
1985; PEREIRA, 1995; GORDIS, 1996).
O controle da frequência de doenças

Tanto a incidência quanto a prevalência prestam-se a comparações entre passado e
presente em populações observadas. Quando os dados epidemiológicos estão disponíveis,
é possível construir-se séries históricas com os valores apresentados semana a semana,
mês a mês, ou outra unidade de tempo. Esta sequência de dados sobre problemas de
saúde forma um conjunto numérico que pode ser descrito com medidas estatísticas
de tendência central (como a média) e de dispersão dos dados (como o desvio padrão)
(BUSSAB; MORETIN, 1981; PAGANO; GAUVREAU, 2004).
60
O Diagrama de Controle é um gráfico, onde são assinaladas as médias de ocorrência de

morbimortalidade para cada época do ano (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003,
p. 351). Para este cálculo utilizam-se séries históricas de vários anos. Estas médias são
unidas revelando uma tendência linear sazonal. Os limites máximos e mínimos das
frequências são arbitrariamente colocados em um intervalo de confiança, construído
com dois desvios-padrão, acima e abaixo das médias encontradas em épocas anteriores.
Cria-se com este processo um “canal de normalidade”, sendo considerado anormal todo
o valor que saia da zona delimitada pelas linhas externas.
O conceito de epidemia – como uma frequência anormalmente alta de eventos –

somente encontra base no diagrama de controle, porque este define o que pode ser
considerada uma elevação “anormal”, “incomum” ou significativa da frequência de uma
doença (MAUSNER; KRAMER, 1985; GORDIS, 1996; ROUQUAYROL; ALMEIDA
FILHO, 2003).
O controle da tendência dos números de incidência em saúde do trabalhador assume

uma peculiaridade importante, pois o processo produtivo não é apenas sazonal – como
a agroindústria, em alguns casos – mas também é dividido em etapas de produção. As
culturas de cana-de-açúcar ou de abacaxi apresentam diferentes riscos em suas fases de
preparo do solo, plantio, manutenção e colheita. A construção civil apresenta padrões
diferentes de riscos na terraplenagem, estaqueamento e fundações, levantamento
de estruturas – formas e concretagem, e acabamento. Todas as diferentes fases do
processo de produção podem ser executadas pelas mesmas pessoas, mas os riscos não
são comparáveis. Nestes casos, um diagrama de controle poderia então ser construído,
de acordo com as fases ou etapas do processo de produção, no lugar dos meses do ano.
As etapas de produção também não são homogêneas em cada local de trabalho. As

relações existentes para que o emprego e a produção se mantenham, determinam
variações na energia despendida e na capacidade de recuperá-la, no sofrimento
existente dentro e fora do ambiente de trabalho, na exposição a agentes lesivos à saúde,
na aceleração do envelhecimento e na tecnologia dos procedimentos empregados.
Estas limitações devem ser levadas em conta ao se comparar trabalhadores uns com os
outros, segundo suas condições específicas.
Na indústria em geral, os riscos para a saúde são distintos para cada função-atividade
e a divisão em seções de trabalho é suficiente para o mapeamento. Persiste, entretanto,
o problema de trabalhadores que mudam de atividade ou de seção, enfrentando riscos
múltiplos e alternantes. O termo risco é empregado aqui com o sentido de probabilidade
de ocorrência de um evento mórbido e corresponde estritamente à incidência acumulada
e também ao risco relativo, que será discutido mais adiante. Estudos de prevalência não
medem risco, por que não levam em conta os doentes ou mortos que não são contados
no local e no momento do inquérito, mas que pertenceram ao grupo (GORDIS, 1996;
MEDRONHO; CARVALHO et al., 2002).
61
Capítulo 5
A vigilância epidemiológica no
trabalho
O epidemiologista e a vigilância
O epidemiologista, em relação à saúde do trabalhador, atua em dois níveis.
Primeiramente, com o levantamento de todas as etapas de produção em que se engaja
um grupo de profissionais e catalogação de seus riscos específicos por exposição ao tipo
de trabalho. A doença ocupacional típica é, conceitualmente, uma ocorrência epidêmica.
A razão para isto é que o número de casos típicos de agravos devidos ao processo de
produção deveria ser zero porque são potencialmente evitáveis.
Não faz nenhum sentido a construção de diagramas de controle para doenças

ocupacionais típicas. Neste contexto, um único caso seria denominado de Evento
Sentinela, pois seria suficiente para desencadear modificações na produção visando
impedir uma nova ocorrência. O evento sentinela aponta a hipótese de não estarem
atendidas as medidas de segurança e prevenção já recomendadas, ou então, indica o
surgimento de suscetibilidades individuais ou coletivas desconhecidas, cuja detecção
implica em novas medidas de controle.
No segundo nível, o trabalho epidemiológico assume o estudo da frequência da

morbimortalidade pelas chamadas “doenças comuns”, ou aquelas não reconhecidamente
relacionadas ao processo produtivo. O objetivo, neste caso, é analisar as maiores
frequências de agravos à saúde e sua possível determinação vinculada ao processo ou
às relações de produção.
Historicamente, a denominação de doenças ocupacionais foi conferida após a

identificação de altas taxas de incidência, ou incidências acumuladas, ou ainda a
mudança nos padrões de morbimortalidade por “doenças comuns” relacionados com
grupos de trabalhadores (CHECKOWAY; PEARCE et al., 2004).
A constituição de serviços de saúde dedicados a atender populações de trabalhadores

e o aprimoramento das bases de dados da Previdência Social, Receita Federal e do
Ministério do Trabalho e Emprego, permitiram a extensão da vigilância epidemiológica
aos processos de saúde e doença vinculados às relações de produção. É possível saber
a informação de arquivos atualizados sobre o status vital e de atividade laboral de cada
pessoa. Em empresas também é possível criar e manter esse padrão de informação em
62
arquivos que dependem da obtenção de dados de todos os locais de trabalho, sejam

pequenas ou grandes empresas, em um local central e acessível.
É comum a existência de dados sobre a saúde em grandes empresas. Os obstáculos

para obter-se acesso a eles tem levado a alternativas de trabalho com comunidades
fora dos ambientes de trabalho, enfrentando grandes limitações metodológicas. A
vigilância epidemiológica local e regional é um conceito que se aplica à população e tem
encontrado nesta inacessibilidade um de seus maiores obstáculos. No nível nacional é
possível superar a maioria dessas restrições utilizando-se as bases de dados nacionais.
O estabelecimento de sistemas de vigilância epidemiológica não é uma questão

meramente técnica e absoluta. Ele representa um campo de lutas no qual se expressam
interesses em comandar o aparato destinado a mapear as condições de vida, trabalho
e saúde. Existem na literatura propostas de sistemas de coleta de dados para vigilância
em grupos de trabalhadores (PIMENTA; CAPISTRANO FILHO et al., 1988; COSTA;
CARMO et al., 1989).
Indicadores utilizados em saúde do

trabalhador
Os referenciais para julgar as condições de trabalho são múltiplos, de caráter qualitativo
e quantitativo. Cada um deles corresponde a um instrumental analítico adotado, dentro
de modelos de pensamento científico, social e histórico, que servem como referência
para suas conclusões. Os limites de cada modelo estão na sua impossibilidade, cada
um a seu modo, de abranger todos os aspectos para explicar a situação de um grupo
humano, em suas dimensões psicológica, biológica e social.
As metodologias qualitativas têm sido desenvolvidas para apreender a dimensão

humana na sua historicidade. O homem participa do mundo em que vive, e com ele
interage segundo suas potencialidades biológicas, mas, condicionado pela classe social
a que pertence e pelo comportamento da classe que toma como referencial para si. São
exemplos de metodologia qualitativa: a entrevista estruturada e a aberta, a pesquisa
participante e a história de casos, entre outros.
Os indicadores quantitativos têm a limitação de descrever o todo segundo um corte

momentâneo, ou uma tendência em um período de tempo, e dependem dos recursos de
outras áreas, como as ciências sociais, a história e a biologia para explicar seus achados.
Neste texto nos referimos à contribuição quantitativa oferecida pela epidemiologia.
63
A ocorrência de lesões do trabalho, bem como doenças profissionais e incapacidade para

o trabalho, podem ser medidos como incidência ou prevalência. A incidência, tendo
como denominador padrão o milhão de horas trabalhadas, tem o nome convencional
inadequado de Coeficiente de Frequência. A incidência acumulada, embora construída
de modo subjetivo, pode ser entendida analisando-se o chamado Coeficiente de
Gravidade por lesões “acidentes” do trabalho.
∑ tempo perdido e debitado

Coeficiente de Gravidade = ∑ tempo trabalhado
(em 1 milhão de horas)
O “tempo perdido” é aquele em que ocorreu inatividade em consequência da lesão. O

“tempo debitado” é um número convencional, arbitrado em tabelas de uso nacional,
segundo a qual uma lesão deformante ou mutiladora acrescenta dias de trabalho
perdidos na vida da vítima, que representam perdas no patrimônio de tempo disponível
na força de trabalho. A previdência social brasileira adota um número padrão de dias a
ser debitado para a perda de um antebraço maior do que para a mutilação de um dedo.
A estrutura de coeficiente ou proporção atribui, ao coeficiente de gravidade para lesões,

semelhança com o conceito de incidência acumulada. A subjetividade, que pode violar
o conceito de proporção ou probabilidade ao superar o valor máximo de 1, reside na
possibilidade de se debitar um número de dias maior do que a soma de todos os dias
trabalhados, em casos de lesões consideradas muito graves, como mutilações ou perda
de membros.
Infelizmente, a utilização dos termos frequência e gravidade não foi padronizada.

Embora os dois signifiquem taxa de incidência e incidência acumulada em relação
a lesões, no têm o mesmo significado em relação às medidas de falta ao trabalho ou
absentismo.
A ausência ao trabalho pode ser motivada por más condições de saúde e pela busca de
serviços de saúde, entre outros motivos. Existem ainda vários outros determinantes do
absentismo, mas a legislação existente na maioria dos países só abona falta por motivo
de saúde. Isto impede a análise do absentismo como indicador puro pela contaminação
por outros problemas sociais.
Existem múltiplos indicadores nas convenções internacionais para quantificar o

absentismo (ILO - INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION, 1998). A seguir,
analisamos a pertinência da denominação de taxas, coeficientes ou índices para alguns
destes indicadores e apresentamos, ao lado da denominação oficial, uma denominação
64
epidemiológica que poderia ser mais adequada à estrutura dos mesmos (HENSING;
ALEXANDERSON et al., 1998).
Deve-se ressaltar que a discussão sobre os indicadores de saúde tem dificuldades em

incluir, do ponto de vista epidemiológico, a preocupação com a falta ao trabalho. Embora
a saúde possa estar relacionada com o absentismo, consideramos que o seu estudo tem
finalidades predominantemente administrativas, e que o setor de recursos humanos
não pode, e não deve, utilizar absentismo e saúde como estimadores recíprocos.
Estudos ecológicos
A exposição adotada para observação nas avaliações do NTEP é de caráter ecológico,
uma vez que não é possível saber dentro de cada setor da economia, qual é a dose
específica de exposição de cada trabalhador(a). Por isso é que a variável classificatória da
CNAE é denominada de variável síntese. O estudo é de coorte e a exposição é ecológica,
ou de caráter mediano populacional presumidamente equivalente.
Estudos ecológicos são classicamente designados os que acompanham ou medem

a ocorrência de eventos de saúde-doença em territórios nos quais os grupos
populacionais inteiros ou parte deles são muito expostos à determinada condição ou
agente que supostamente poderia produzir doença ou condições anormais de saúde. O
grande problema dos estudos epidemiológicos é que a exposição não pode ser medida
individualmente. As medidas de exposição são geralmente coletivas ou ambientais.
Pode-se medir ou avaliar quantos quilos de determinada substância são consumidos ou
dispersados no local. Não se pode saber com certeza se as pessoas doentes ou acometidas
são exatamente as que foram mais expostas (PEREIRA, 1995).
Vem daí a grande expressão que foi tomada pelo inverso. Os primeiros estudos
epidemiológicos apontaram a existência de um possível viés, denominado de viés de
informação ou “falácia ecológica”, pela impossibilidade de medir se os doentes são
exatamente os mais expostos. Infelizmente ao longo do tempo a expressão foi invertida.
Ao contrário de dizer-se que estudos ecológicos podem ter um viés que aponta uma
condição protetora como sendo exatamente a agressora passou a ser interpretado de
modo oposto. A possibilidade de existência do viés se transformou na certeza de que
todo estudo ecológico é enviesado. Ao contrário de se falar em falácia ecológica passou-
se a falar em ecologia falaciosa.
Atualmente sabemos que várias condições coletivas como exposições ao cromo

tetravalente, ao benzeno, ao arsênico, ao chumbo, ao DDT, ao flúor, à comida defumada
e conservada com nitratos, e outras exposições que foram exatamente demonstradas
65
como exposições ecológicas validadas em relações de causa e efeito com doenças como
câncer (risco) e cárie dentária (prevenção) (GORDIS, 1996, cap. 13).
Os estudos ecológicos buscam relações em que corpos sociais inteiros estão mais
expostos a determinadas condições e delas podemos destacar as condições de trabalho
peculiares a cada ramo da economia, segundo classificado na CNAE. O Nexo Técnico
Epidemiológico Previdenciário (NTEP) – decorre exatamente da exposição coletiva e
do desvelamento da associação entre trabalho e exposição em massa para cada tipo
de ramo da economia (BRASIL - CONGRESSO NACIONAL, 2003). Não se baseia em
exposições individualizadas impossíveis de medir em um país de dimensões continentais
(OLIVEIRA, 2010).
Os estudos ecológicos são pouco utilizados pela tradição de acreditarmos mais em

estudos de pequenos grupos controlados e deveriam ser mais frequentes exatamente
por que revelam relações de risco decorrentes de exposição populacional em massa.
É evidente que evidências de estudos ecológicos não interessam a quem pretende

manter técnicas de produção e consumo que agridem populações inteiras, como pode
ser visto no cinema clássico de Hollywood no filme Erin Brockovich (Direção Steven
Soderbergh, 2000).
Estudos ecológicos não interessam a vendedores de produtos tóxicos, produtores

de monopólios agrícolas e alimentares, grandes agências e bancos que precisam de
motoqueiros para furar o trânsito das megalópoles, e mineradoras que destroem terras
de populações originais e camponeses sem a devida compensação.
A epidemiologia do século XXI vai contribuir para a saúde coletiva se estudar os

processos de massa. Enquanto estudar grupos pequenos dentro de clínicas e hospitais
ficará limitado a ajudar em parte pequenas parcelas de usuários e ainda correrá o risco
de realizar a confiança em tecnologias obsoletas e agressivas vendidas por companhias
farmacêuticas e de tecnologias industriais de equipamentos médicos.
Na Economia Política e na Epidemiologia, quem nega as relações de determinação fica

procurando causalidade como agulha no palheiro. Determinação tem força maior e é o
momento de mostrar isso com os estudos ecológicos.
66
Capítulo 6
Conceitos básicos sobre medidas no
processo saúde-doença
A discussão sobre os marcos teóricos de inferência para causalidade enfatiza a

necessidade de dominar-se o instrumental epidemiológico desenvolvido para análise
das condições de saúde em grupos diferentes de trabalhadores.
O estudo da causalidade ou da determinação das doenças, seja adotando modelos

empíricos ou de determinação social, baseia-se, entre outros recursos, na comparação
de frequências e de indicadores. A partir da retomada do estudo dos experimentos
fatoriais (COX, 1958) e do uso dos modelos estatísticos (KLEINBAUM; KUPPER, 1978;
SCHLESSELMAN; STOLLEY, 1982), tem sido possível introduzir a hierarquização dos
fatores ou categorias envolvidas na gênese do processo saúde-doença, atendendo a
necessidades de modelar hipóteses de causalidade ou determinação.
As frequências podem ser absolutas (como o número de doentes em um ambulatório)

ou relativas (como a porcentagem de portadores de dermatoses ocupacionais em um
grupo de operárias em uma linha de montagem).
Os indicadores em geral são taxas, coeficientes ou índices. Uma taxa, análoga à noção
de velocidade, é um quociente com uma frequência no numerador e uma medida de
tempo no denominador. A unidade de tempo deve ser sempre expressa: meses, anos,
dias, ou horas para permitir a comparabilidade de números em diferentes medidas.
É comum utilizar-se horas como unidade padrão para medir a frequência de lesões
decorrentes do trabalho.
Um coeficiente é uma proporção que mede risco. Nela o numerador está contido no
denominador sendo dele um subconjunto. Uma proporção pode variar de zero a um.
Por exemplo, os dias perdidos por lesões ocupacionais são uma parcela dos dias de
trabalho de um grupo de operários.
Um índice é uma razão onde o numerador e o denominador no representam subconjuntos

um do outro. Se compararmos o número de óbitos em mulheres vinculados à gestação,
parto e puerpério, com o número de nascidos vivos em uma cidade, teremos uma
grandeza onde o numerador – mulheres – é subconjunto do denominador – nascidos
vivos. Assim construímos o índice de mortalidade materna.
67
Esta definição estrita dos termos taxa, coeficiente e índice é um evento relativamente
recente na epidemiologia. A maioria dos textos escritos até o presente, ainda exige
flexibilidade na interpretação destas palavras. Neste texto, realiza-se um esforço de
adesão ao sentido mais preciso.
O conhecimento sobre como medir eventos de saúde e doença assume significado

especial em populações de trabalhadores pelo fato do trabalho ser um atributo de
qualidade e intensidade variáveis, temporal e sujeito a interrupções ao longo da vida.
Assim, torna-se necessário definir conceitos básicos em uso na epidemiologia, sob esta
perspectiva.
A medida de frequência das doenças

As noções de incidência e prevalência de morbidade e mortalidade são usualmente
formuladas com fins didáticos em termos de uma população delimitada. Nesta visão, a
incidência é definida como o número de casos novos de um evento em uma população
delimitada em um dado Período de Tempo, e a prevalência como a soma de casos
novos e antigos, em uma população delimitada em um Ponto no Tempo (MAUSNER;
KRAMER, 1985; ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1992; LILIENFELD; STOLLEY,
1994; GORDIS, 1996; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
A distinção entre o que seria um período de tempo e um ponto no tempo exige tolerância.
Um “ponto no tempo” pode “durar” um ano, a exemplo do que acontece quando se
deseja contar todos os casos de uma doença existentes em um estado ou país.
Alguns autores definem a prevalência no período como: a soma de casos prevalentes no

início do período com os casos novos ou incidentes, e apontam conveniências para seu
uso em moléstias crônicas, recorrentes ou de início incerto, como as doenças mentais.
Daí a utilização do termo “prevalência anual”.
A prevalência tem analogia com a fotografia instantânea e traz consigo todos os

problemas de contar-se uma história baseada na luz obtida pelo espocar de um “flash”.
Esquematicamente:
(A) (B)
Casos Novos novos + antigos
Incidência = Prevalência =
População População
A utilização destes conceitos em grupos de trabalhadores exige uma discussão mais

detalhada do conceito de observação de uma população em um período de tempo
(KLEINBAUM; KUPPER et al., 1982; ROTHMAN; GREENLAND, 1998). Esta
68
necessidade é maior em saúde do trabalhador, dada à temporalidade envolvendo

duração dos contratos e qualidade do trabalho, salários, desgaste do trabalhador,
posição na hierarquia e outras condições presentes nas relações de produção.
A prevalência é entendida como a proporção de uma população que é afetada por um

evento de saúde ou doença em um dado ponto no tempo.
A incidência passa a ser desdobrada em duas noções distintas:
»» a primeira como função da acumulação de casos novos ao final de um

período de tempo delimitado, quando poderia ser chamada de Coeficiente
de Incidência Acumulada;
»» a segunda como função do ritmo ou velocidade do surgimento de casos

novos, quando poderia ser denominada de Taxa de Incidência ou
densidade de incidência.
O primeiro conceito não difere do conceito anterior, expresso em (A). O coeficiente de

incidência acumulada é uma proporção de uma população fixa que adoece (ou morre)
em um dado período de tempo. Por ser uma proporção implica em risco, que é uma
medida de probabilidade.
O segundo conceito acrescenta a necessidade de se definir a Taxa de Incidência em função

do tempo médio de surgimento de casos novos em um grupo observado. Esta noção
é particularmente importante, por que os registros de empresas em diferentes locais
fornecem dados parciais e descontínuos do tempo de permanência dos trabalhadores.
Em alguns ramos de atividade, o tempo médio de permanência de cada pessoa não
chega a atingir doze meses, o que torna pouco prático medir incidências com populações
médias tomadas em um local de trabalho no meio do ano ou no dia 1o de julho.
A Taxa de Incidência (A1) poderia ser definida como o número de casos novos de doença
iniciados na população, divididos pela soma dos períodos de tempo de observação para
todos os indivíduos na população sob risco. Esquematicamente:
(A1)
N Casos Novos
o
Taxa de Incidência = ∑ Períodos de tempo observados em todos os trabalhadores

sob risco
Como exemplo, imaginemos que em um grupo de 10.000 trabalhadores observados

durante um tempo médio de três meses cada um, surgiram 100 casos novos de lesões
do trabalho, e que decorreu um ano para que todas as observações fossem concluídas.
69
A prevalência de trabalhadores lesionados em uma dada semana do ano poderia ter

sido de cinco em 10.000 ou de 0,000.5. O coeficiente de incidência acumulada de lesões
do trabalho seria de 100/10.000 = 0,01 ao final de um ano. Note-se que a proporção
mínima possível em ambos os casos – incidência ou prevalência – seria de zero lesão
em dez mil trabalhadores e a proporção máxima ocorreria se todos os trabalhadores
fossem vítimas de lesões, quando o coeficiente seria igual a um.
A taxa de incidência de lesões poderia ser expressa em anos. Como cada trabalhador
contribuiu com a média de 3 meses para o estudo, coube, a cada um, 0,25 ano. Foram
anotadas 10.000 pessoas acumulando 0,25 x 10.000 = 2.500 anos de observação.
Esquematicamente teríamos:
100 casos novos

Taxa de Incidência = = 0,04
2.500 anos trabalhados
ou seja,
0,04 ano-1
0,0033..mês-1
0,00011.dia-1
0,000.020.833 hora-1 (considerando-se 3 meses a 20 dias úteis e 8 horas por dia por
trabalhador num total de 480 horas em média)
Esta forma peculiar de escrever a notação da unidade de medida do tempo do

denominador transpõe, para o numerador, com o expoente negativo, a referida unidade
(ROTHMAN; GREENLAND, 1998). A taxa de incidência pode variar de zero a um
número infinito, uma vez que pode ocorrer o mesmo número de lesões em um curtíssimo
período de tempo médio de observação por trabalhador. A imagem poderia ser mais
bem compreendida com a velocidade das lesões ocorrendo em um desabamento na
construção civil e a unidade de tempo medida em anos.
A taxa de incidência de lesões em nosso exemplo hipotético de 0,000.020.833 hora-

1, poderia ser expressa em unidades de um milhão (1 . 106) de horas trabalhadas
observadas. Neste caso teríamos:
100 lesões ------- 4.800.000 horas
x lesões ---------- 1.000.000 horas
x = 20,833... lesões
70
A taxa expressa em um milhão de horas trabalhadas poderia ser expressa em:
20,833 casos
Incidência = = 20,833 Milhão hora -1
Milhão horas trabalhadas
Esta última forma de expressar incidência é denominada por convenções internacionais

(ILO - INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION, 1998) de Coeficiente de Frequência.
O termo coeficiente não está epidemiologicamente embasado, uma vez que aqui se trata
realmente de uma taxa (ROTHMAN; GREENLAND, 1998).
A relação entre a incidência acumulada e a taxa de incidência é tempo-dependente. Essa

foi expressa de forma simples em casos em que a incidência acumulada seja constante
no tempo e menor que 0,1:
Incidência Acumulada = Taxa de incidência x Tempo decorrido
ou
IAc = Ti . t
Esta função é útil, uma vez que a incidência acumulada é mais fácil de medir, e também
porque a taxa de incidência pode ser estimada para ser utilizada em outras comparações.
Outra relação cotejada é a dependência entre a taxa de incidência e o coeficiente de

prevalência. Quando a taxa de incidência for numericamente menor que 0,1, a sua
relação com a prevalência pode ser expressa por:
Prevalência = Taxa de Incidência x Duração média da doença
ou
P = It .D se It < 0,1
Esta relação é importante em um conjunto de trabalhadores estudados, para o

dimensionamento de serviços de saúde, ou o cálculo de quantos trabalhadores podem
estar acometidos por uma doença, em uma situação dada, quando só são conhecidas a
taxa de incidência e a duração média dos problemas de saúde.
Pode-se ainda pensar, por exemplo, a prevalência de trabalhadores afastados por

incapacidade e a duração média da incapacidade por lesões, para inferir-se a incidência
de lesões do trabalho em uma indústria desde que utilizadas as medidas de tempo nas
mesmas unidades, em horas, dias, meses ou anos.
71
O estudo de coorte e as análises com razões de

chances
Os estudos observacionais de coortes têm sido realizados com grupos de trabalhadores

e com populações consideradas estáveis. Um dos exemplos mais conhecidos é o estudo
com habitantes da cidade de Framingham, segundo relatado na literatura considerada
clássica (FLEISS, 1981; KHAN; SEMPOS, 1989). A sua realização tem sido aperfeiçoada
com publicações de métodos de análise e aparecimento de aplicativos para computação.
Nestes estudos, os casos de doença ou morte são buscados em ambulatórios

especializados, cartórios, hospitais, ou outras fontes de dados que concentram maior
probabilidade de agrupar informações sobre doenças pouco frequentes. Aqueles
encontrados são então comparados com os demais indivíduos pertencentes ao grupo
de “não casos”, acompanhados a partir de um estudo transversal realizado com a
população que vive e está registrada nos mesmos locais.
Depois de comparados os dois grupos, busca-se então a informação retrospectiva

sobre a exposição ao agente ou risco sob estudo registrado no passado. O instrumento
principal de obtenção de dados é a entrevista pessoal ou de familiares. Muitas limitações
decorrem do esquecimento, do desconhecimento do ambiente e dos meios de trabalho,
e também, da lembrança mais aguçada dos que foram vítimas e tiveram mais tempo
para repensar a história pregressa. Os dados podem ser obtidos também em registros
de departamento médico e de pessoal de empresas e sindicatos, onde muitas vezes as
informações são abrangentes, completando as informações sobre pessoas envolvidas e
suas funções-atividades.
Em estudos ocupacionais, um caso de câncer tem história típica de longo tempo de

latência. Este exemplo mostra quanto pode ser necessário retroceder no passado para
a obtenção de uma informação válida. Uma exposição iniciada uma semana antes do
diagnóstico de um caso de câncer, pode levar a não incluí-lo no estudo, uma vez que não
haveria tempo de latência suficiente para que a exposição pudesse gerar o problema.
Denomina-se este critério temporal de excluso de Janela de Tempo para causalidade.
O quadro 3 pode servir de exemplo sobre a análise dos estudos de coorte com técnicas
usualmente empregadas para estudos caso-controle. A grandeza (a/c) é denominada
“odds” de exposição entre os casos e (b/d) é denominada “odds” de exposição para os não
casos. A palavra “odds” não tem tradução para o português, mas pode ser interpretada
grosseiramente como chance, não como probabilidade. Uma probabilidade verdadeira
seria (a/a+c) e não (a/c).
Estudos estatísticos têm demonstrado que a razão entre os “odds” aproxima-se do

valor numérico do Risco Relativo. Daí o termo “Odds Ratio” ser às vezes utilizado de
72
modo intercambiável e impreciso. O símbolo OR é utilizado comumente para designar

a “razão de chances” de exposição e seu cálculo pode ser esquematizado como:
O valor numérico do “Odds Ratio” comporta-se do mesmo modo que o do Risco

Relativo desacompanhado da constante -1. Quando o risco estimado de exposição entre
doentes é igual ao risco de exposição entre não doentes, o valor é igual a 1 (um). Esta
é a expressão do risco nulo, que implica em não ser possível acusar com forte razão, o
papel causal da exposição estudada. A “prova definitiva”, caso ela seja conceitualmente
admissível, ficará sempre dependente de estudos prospectivos.
Adaptamos, a título de exemplo, um estudo de exposição ao asbesto em pacientes com

mesotelioma de pleura, exibido no quadro 3.
Quadro 3. Exposição ao asbesto em 76 pacientes de mesotelioma de pleura e 76 pacientes
com outras doenças.
Exposição Mesotelioma Outras doenças

sim 40 9
não 36 67
Total 76 76
Fonte: Newhouse, 1965.
40 . 67
OR = = 8,27
36 . 9
A interpretação do resultado é de que o “Odds Ratio” estima um risco de exposição

entre os doentes 8,27 vezes maior do que o de exposição entre os não doentes. Este
valor numérico aproxima-se estatisticamente do que seria provável encontrar-se caso
se realizasse um estudo prospectivo.
A aplicação desta técnica de análise típica dos estudos de caso-controle em coortes tem
suscitado a discussão sobre o aumento da eficiência, que diz respeito à relação ótima
entre o número de casos estudados, a população fonte e o poder de teste derivado dos
estimadores de risco obtidos em coortes. Além da eficiência, a diminuição dos vários
tipos de vieses ou erros sistemáticos de medida, implica no aumento da validade interna
(KELSEY; WHITTEMORE et al., 1996; ROTHMAN; GREENLAND, 1998).
A validade externa de um estudo é a possibilidade de extrapolar seus resultados para a

população geral de onde são tirados os casos de estudo. A validade externa passa a ser,
portanto o objetivo final do epidemiologista, na busca de estabelecer a determinação da
saúde e da doença, e dos métodos de intervenção adequados à tarefa humana, de tornar
mais feliz seu relacionamento com a própria espécie e com a natureza.
73
Capítulo 7
Limites do método epidemiológico
Tendências recentes
Um esforço mais recente é a utilização de metodologia combinando análises
quantitativas de risco com análises qualitativas que constroem o cenário sob o qual os
dados quantitativos devem ser analisados (KRIEBEL, 2001).
A recomendação de David Kriebel, que esteve no Brasil participando de atividades que

estimularam trabalhadores em 2003 na formação de coortes solidárias é que: encaixem
o quantitativo no qualitativo para enfrentar as incertezas; utilizem modelos simples ao
lado de modelos complexos.
Os modelos simples servem para a luta social. Os modelos complexos servem para
as ações de intervenção. Façam-se análises de sensitividade para saber como os
resultados mudam uma vez que mudem as premissas adotadas pelo método utilizado;
e principalmente, use-se a precaução e não a reação para interpretar os princípios de
causalidade. (KRIEBEL, 2001)
Proposta de estudos dirigidos
Questões sobre os Estudos Nacionais de Coortes com Exposição Ecológica – a base do

NTEP.
Métodos epidemiológicos gerais em uso na saúde do trabalhador.
»» O que são estudos de coortes?
»» O que são estudos ecológicos?
»» Pode uma coorte ter exposição ecológica?
»» A história pessoal pode ser ao mesmo tempo preservada, estudada e

garantido o direito à intimidade, privacidade e anonimato?
»» Os dados de bases nacionais são confiáveis?
»» De que natureza é a exposição ecológica que determina riscos à saúde dos

trabalhadores?
74
»» O que é desfecho plausível no sentido clínico ou biológico? Existe

plausibilidade social?
»» O que fazer com dados que aparentam relações não razoáveis entre
exposição e desfecho?
»» A reestruturação produtiva (mobilidade, redução do tempo de vínculo e

precarização do emprego) afeta a detecção do vínculo entre exposição e
desfecho?
»» Qual o futuro epidemiológico das bases de dados nacionais em relação

às empresariais, locais e de estudos em grupos de risco? (Lei do acesso à
informação)
Sugestões práticas para o SUS que a Justiça

do Trabalho pode reforçar
Objetivos e metas
Como desfecho listamos uma sequência de propostas para diretrizes de prioridades

em Vigilância Epidemiológica em Saúde do Trabalhador que podem servir também
de guia para busca de advogados, procuradores e juízes nos pontos em que falham os
mecanismos de proteção e prevenção.
Essa lista tem como fundamento: vigiar exposições novas e intensivas com base no
princípio da precaução. Seus objetivos são mitigar e substituir exposições agressivas e
reparar danos.
Sua meta válida e ainda não atingida pelos atuais serviços públicos de saúde do
trabalhador bem como pelas políticas públicas de justiça, saneamento e ambiente seria
monitorar transferência ou relocação de processos econômicos agressivos no território
bem como manter alerta para processos de adoecimento coletivo já conhecidos,
informando os serviços e a sociedade civil.
Os alvos principais daquela vigilância epidemiológica e também previdenciária,

trabalhista e judiciária seriam:
1. manufatura com trabalho intensificado (metalmecânica, química,

eletrônica, couro e vestuário);
2. serviços de transporte e comunicação (ex.: motofrete);
75
3. modificação fundiária por agroindústria e monoculturas;
4. mineração e barragens;
5. surgimento de séries locais de agravos que sobrecarregam serviços de

atenção à saúde.
Como meios de atingir a meta poderiam ser listados:
Coletar notificação mediante suspeita e investigação epidemiológica com detalhes

somente depois de registrada ação da autoridade sanitária.
Criar e manter instrumentos de vigilância abertos à notificação pública, identificada

ou não, por Internet aberta 24/7 (24 horas por dia 7 dias por semana), em sistemas
universalmente compatíveis com campo para qualificação do notificador segundo a
origem, todos com possível endereço ou destino de devolução da informação sobre
o que foi feito, por exemplo: e-mails anônimos com identidade virtual por apelido;
e-mails individuais; endereços para carta ou telefone para contato em caso de desejo
do notificante:
1. sindicalista (obriga a retorno da responsabilidade sanitária);
2. anônimo (como nos disque-denúncia);
3. cidadão (com ou sem identificação para retorno);
4. profissional (com ou sem identificação de profissão, ocupação, atividade);
5. profissional de saúde (com identificação de profissão, ocupação,

atividade);
6. profissional de saúde com responsabilidade sanitária (obriga a retorno

da responsabilidade sanitária);
7. outros: registrar assim todas as fontes não previstas inclusive as não

suspeitadas como “A Presidenta da República”, “O Governador do
Estado”, “Comandante da Região Militar, Naval, ou Aérea”, “Capitania
dos Portos”, e outros que se não forem respondidos darão enorme
confusão.
76
Referências
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Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 6

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

»» Identificar os sistemas de avaliação do pensamento científico na

»» Compreender alternativas na implantação de métodos de avaliação,

»» Apreender a estrutura e os métodos de medida das doenças e agravos em

A globalização pressupõe, entre outras coisas, o livre trânsito do dinheiro e de

Entre os aspectos da saúde e do ambiente que podem ser promovidos ou degradados

A globalização subordinada antagoniza a proteção e promoção da saúde dos

dependentes convergem para utilizar os mesmos processos de controle da poluição e

Pensamentos sociológicos e influência das

escola de Frankfurt e renovadores do Marxismo como Gramsci; Luckács; Vigotski; Eric

Constatação sobre a saúde dos trabalhadores

Pressuposto funcionalista: se forem combinas a ação política e a economia todas as

Alternativas funcionalistas foram levadas ao Fórum Econômico de Davos por Kofi

As organizações multilaterais como a ONU recomendam o que denominam Ações

1. Tornar independentes os serviços de assessoria médica patronal em

2. Contribuir para fundos científicos e tecnológicos estatais de pesquisa em

3. Não derrubar governos nem se associar a grupos golpistas.

4. Não estabelecer padrões duplos de segurança e prevenção em distintos

5. Não mascarar a produção com rótulos verdes e publicar os verdadeiros

6. Não exercer práticas antissindicais.

7. Não exercer práticas antiambientais aplicando os princípios de Precaução

Pressuposto estrutural: diferente do pensamento funcionalista, os estruturalistas

Esse ordenamento do pensamento de causa e efeito ignora a dinâmica social dos

Exemplos de conhecimentos biológicos que

1. Conhecimento até 1950: herança genética determinada em proporções

2. Conhecimento até 1980: os cromossomos alterados por produtos

3. Conhecimento até 1990: doses de xenobióticos, mutagênicos ou

4. Princípio da Precaução: produtos químicos e efeitos físicos de exposição

Consequências sobre a atuação da saúde

2. Estabelece medidas de precaução para empreendimentos novos colocando

3. Incorpora a saúde do trabalhador e saúde ambiental ao conjunto de ações

4. Disputa a prioridades de investimento e financiamento em pesquisa e

Consequências sobre a administração da justiça e

1. Ocorre enfrentamento com velhas posições estabelecidas pelo pensamento

2. Está acontecendo inovação do pensamento jurídico pela penetração do

3. O conflito de interesses é a marca das pressões sobre os que administram

4. Conflito em nível máximo pressiona a academia a conduzir ensino e

A Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT), discutiu em seu Congresso

com a pós-exposição pelo envolvimento altamente provável de todos os profissionais

Ampliando a abrangência da atenção integral à

»» Muitos casos não saem do lugar devido ao chamado “silêncio

»» Quais os programas de controle às empresas precisam manter e como