DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO

Alexandre Coutinho Teixeira de Freitas

Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Professor Departamento UFPR Capítulo Paraná
Cirurgia UFPR Colégio Brasileiro
de Cirurgiões (CBC)
 DEFINIÇÃO
• Afecção crônica decorrente do fluxo
retrógrado de parte do conteúdo
gastroduodenal para o esôfago ou órgãos
adjacentes
• Variável espectro de sintomas e sinais
– Esofagianos
– Extra-esofagianos
• Associados ou não a lesões teciduais
 DRGE
• Estados Unidos
– 40% população – sintomas esporádicos de RGE
– 20% pirose semanal
• Nova Zelândia – 30%
• Brasil – 12%

Erroneamente considerada uma doença trivial

Habitualmente tratada empiricamente, sem documentação
Desconsidera-se potencial complicações

Moraes Filho JPP et al. Gastroenterology 2003

•Clearance esofágico
-Motilidade esofágica: esfíncter esofágico
superior (cricofaringeo) - relaxamento -
contração pós-relaxamento que se continua
como onda peristáltica primária
-Gravidade
-Salivação
-Membrana freno esofágica (suporte para
progressão da onda peristáltica)

•Esfíncter esofágico inferior

-Fibras musculares transição esôfago-
gástrica
-Ângulo de his
-Esôfago intra-abdominal

•Pregas gástricas (roseta)

•Reservatório gástrico
 FISIOPATOLOGIA DRGE

Distensão gástrica Persistência acidez

gástrica

Encurtamento EEI

Incompetência transitória EEI Refluxo conteúdo

gastro-duodenal

Inflamação mucosa
Ácido Não ácido
Inflamação persistente
Hérnia hiato –
defeito propulsão:
Incompetência permanente EEI
perda ancoragem
esôfago abdômen
Deterioração contratilidade esôfago
 HÉRNIA HIATO
Deslizamento Paraesofagena Mista
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Hérnia hiato –
defeito propulsão:
perda ancoragem
esôfago abdômen
 QUADRO CLÍNICO
Sintomas típicos Sintomas atípicos
Pirose Tosse
Regurgitação Asma
Disfagia Rouquidão
Pigarro
Globus faringeus

•Possíveis portadores DRGE

• Sintomas pelo menos duas vezes por semana
• Duração mínima de quatro a oito semanas
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Carcinoma esôfago
• Acalásia
• Espasmo difuso
• Estenose pilórica
• Colelitíase
• Gastrite
• Úlcera péptica
• Doença coronariana
COMPLICAÇÕES DRGE

Complicação %
Esôfago de Barrett 10-15%
Esôfago curto 0,3-16%
Dismotilidade 1,9%
Estenose 2%

Spechler. Clin Cornerstone 2003.

Reid et al. Am J Gastroenterol 2000.
Madan et al. Surg Endosc 2004.
MUCOSA NORMAL Divisão
Divisãocélulas
células
superfície
superfície

Células
caliciformes

glândulas

Epitélio escamoso
Estratificado
2cm Não queratinizado
ESÔFAGO DE BARRETT Divisão
Divisãocélulas
células
superfície
superfície

Células
caliciformes

glândulas

Metaplasia intestinal
Risco adenocarcinoma
•Epitélio
Aumento colunar
30-125 vezes
•Não estratificado
0,2%-2,1% ao ano
•Células caliciformes
 ESÔFAGO DE BARRETT
ESÔFAGO DE BARRETT Divisão
Divisãocélulas
células
superfície
superfície

Células
caliciformes

glândulas

Barrett curto: <3cm

Barrett longo: >3cm

DISPLASIA DE BAIXO GRAU Divisão
Divisãocélulas
células
superfície
superfície

Células
caliciformes

glândulas

Displasia
•Proliferação neoplásica inequívoca
•Benigna
•Sem capacidade metástases
DISPLASIA DE BAIXO GRAU Divisão
Divisãocélulas
células
superfície
superfície

Células
caliciformes

glândulas

•Arquitetura glandular preservada

•Aumento número tamanho núcleos
•Ocupam até 2/3 célula
•Não alcançam 1/3 polo luminal
•Posição perpendicular MB
•Mitose típicas
DISPLASIA DE ALTO GRAU Divisão
Divisãocélulas
células
superfície
superfície

Células
caliciformes

glândulas

•Distorção arquitetura
•Pontes epiteliais entre glândulas
•Núcleos alcançam polo luminal
•Mitoses atípicas
•Não compromete MB
ADENOCARCINOMA Divisão células
superfície

Células
caliciformes

glândulas

•Perda completa da
arquitetura glandular
•Compromete MB
 ESÔFAGO CURTO

• Ausência definição e classificação concreta e

consistente
– Definição
• Incapacidade de obtenção de um segmento
intrabdominal de esôfago durante um procedimento
cirúrgico
• Necessidade de um procedimento de alongamento
esofágico durante a cirurgia

Horvath et al. Ann Surg 2000, 232:630.

 ESÔFAGO CURTO

• Suspeita
– SEED hérnia hiato não
reduz posição ortostática
– EDA hérnia hiato > 5cm
 DISTÚRBIO MOTILIDADE

• Amplitude contração esôfago distal

– < 30mmHg em 30% ou mais do total de
deglutições líquidas

Dantas et al. Arq Gastroenterol 2006.

 ESTENOSE

• Inflamatória
• Cicatricial
 DIAGNÓSTICO
• Endoscopia digestiva alta
– Idade >40 anos
– Sintomas >2x/semana, 4-8 semanas
– Manifestações de alarme
• Disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva,
emagrecimento
– Manifestações atípicas
• Teste terapêutico: IBP dose plena/4 semanas
– Idade <40 anos, sintomas típicos ocasionais
– Se recidiva: endoscopia
 CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

Grau Descrição
A Uma ou mais erosão da mucosa,
não maiores que 5 mm cada
B

D
 CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

Grau Descrição
A

B Pelo menos uma erosão com

mais de 5 mm de comprimento, não
contíguas entre o topo de duas pregas
C mucosas

D
 CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

Grau Descrição
A

B
Mais de uma erosão contígua entre
o topo de duas (ou mais) pregas
C mucosas, mas não circunferencial,
ocupa menos que 75% da
D circunferência do esôfago
 CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

Grau Descrição
A

C
Ocupa no mínimo 75% da
D circunferência do esôfago
(circunferencial)
CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY-MILLER

Grau
I Uma ou mais erosões em uma única prega longitudinal
II Várias erosões situadas em mais de uma prega longitudinal,
confluentes ou não, mas que não ocupam toda a
circunferência do esôfago
III Erosões ocupam toda a circunferência do esôfago
IV Presença de úlceras ou estenose
V Esôfago de Barret
 DIAGNÓSTICO

• Exame radiológico contrastado

– Disfagia
• Manometria esofágica
– Avaliar motilidade esofágica
• Phmetria de 24 horas
– Sintomas atípicos e\ou
– EDA sem evidência de DRGE
• Impedanciometria
• Cintilografia
– Suspeita aspiração pulmonar conteúdo gástrico
– Pacientes que não toleram Phmetria 24 horas
– Avaliação tempo de esvaziamento gástrico
 TRATAMENTO CLÍNICO
DRGE não complicada

• Medidas comportamentais
– Elevação da cabeceira da cama (15 cm)
– Moderar alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas,
bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate
– Cuidados medicamentos potencialmente “de risco”:
anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos,
bloqueadores de canais de cálcio, agonistas ß adrenérgicos,
alendronato
– Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem às refeições
– Evitar refeições copiosas - fracionamento
– Redução drástica ou cessação do fumo
– Reduzir o peso corporal
 TRATAMENTO CLÍNICO
DRGE não complicada

• Inibidor bomba prótons

– Dose plena
• 6-12 semanas
– Dose dupla, 12 semanas
• Sintomas atípicos
• Esofagite graus III e IV Savary-Miller ou C e D Los
Angeles
 TRATAMENTO CLÍNICO
DRGE não complicada

• Resolução
– 50-90% casos
– Manutenção medidas comportamentais
• Controle e recidiva
• Controle parcial
 TRATAMENTO CLÍNICO
DRGE não complicada

Controle e recidiva Controle parcial

Novo curso de tratamento IBP dose dupla

12 semanas

Controle parcial

Recidiva Insucesso terapêutico

Tratamento contínuo IBP Cirurgia

 TRATAMENTO CIRÚRGICO

Redução Hiatoplastia Fundoplicatura

hérnia hiato
TRATAMENTO ESÔFAGO BARRETT

• Tratamento clínico
– Barret curto – IBP dose plena uso contínuo
– Barret longo – IBP dose dupla uso contínuo
• Tratamento cirúrgico
– Gastrofundoplicatura

Bani-Hani. J Gastroenterol Hepatol, 2008.

Chinzon et al. Projeto diretrizes – AMB e Federação Brasileira de Gastroenterologia
 SEGUIMENTO ESÔFAGO BARRETT

• Endoscopia e biópsia a cada 2 anos

Hirota et al. Gastrointest Endosc 2006.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline, 2006
 DISPLASIA BAIXO GRAU
• Endoscopia + biópsia confirmatória
– Após 3 meses IBP dose dupla
• Redução componente inflamatório
• Tratamento
– Cirurgia antirefluxo
– IBP dose dupla uso contínuo
• Seguimento
– Endoscopia cada 6 meses
– Considerar ressecção endoscópica mucosa
 DISPLASIA DE ALTO GRAU
• Revisão lâmina outro patologista
• Tratamento
– Esofagectomia – indicação clássica
– IBP dose dupla uso contínuo
• Seguimento endoscópico cada 3 meses
• Esofagectomia se carcinoma (incurável 10%)
– Tratamento endoscópico – ressecção mucosa
• Seguimento endoscópico cada 3 meses

American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline, 2006

Chinzon et al. Projeto diretrizes – AMB e Federação Brasileira de Gastroenterologia
 INDEFINIDO DISPLASIA

• IBP dose dupla

• Repetir biópsia em 3 meses
• Se permanecer indefinido
– Considerar como displasia de baixo grau
 TRATAMENTO ESÔFAGO CURTO
• IBP uso contínuo
• Cirurgia
– Mobilização esofágica e posicionamento livre de
tensão na cavidade abdominal + válvula anti-refluxo
• Resolução maioria casos
– Válvula anti-refluxo intratorácica
• Disfagia
• Falha da válvula
– Gastroplastia a Collis
• 10% complicações (fístula)
GASTROPLASTIA COLLIS
 TRATAMENTO DRGE DISMOTILIDADE

Motilidade eficaz Motilidade ineficaz

Gastrofundoplicatura parcial
IBP dose plena/dupla uso contínuo

Transição
esofago-
gástrica

Gastrofundoplicatura 360° Gastrofundoplicatura 270°

(Nissen) (Toupet)
TRATAMENTO DRGE DISMOTILIDADE
Motilidade eficaz Motilidade ineficaz
Gastrofundoplicatura parcial
IBP dose plena/dupla uso contínuo
Posteriores

Transição
esofago-
gástrica

Anteriores

Gastrofundoplicatura 360° Gastrofundoplicatura

Gastrofundoplicatura270
270° °
(Nissen) (Toupet)
(Toupet)
TRATAMENTO ESTENOSE

Dilatação balão + IBP dose dupla 6-12 semanas

seguido por IBP uso contínuo ou cirurgia anti-refluxo

Dilatação
com balão

Dilatação
com balão + IBP
Recorrência 30-40% 1 ano
Novas sessões dilatação
 TRATAMENTO ESTENOSE
• Casos refratários
– Dilatações muito frequentes
– Pouca resposta sintomática

1° Dilatação endoscópica + injeção corticóide

 TRATAMENTO ESTENOSE
• Casos refratários
– Dilatações muito freqüentes
– Pouca resposta sintomática

1° Dilatação endoscópica + injeção corticóide

2° Prótese (não metálica, expansível)
 TRATAMENTO ESTENOSE
• Casos refratários
– Dilatações muito freqüentes
– Pouca resposta sintomática

1° Dilatação endoscópica + injeção corticóide

2° Prótese (não metálica, expansível)
3° Cirurgia
– Esofagectomia