CAPTULO 43

Expansores do Plasma
Jos Otvio Costa Auler Jnior* Luiz Guilherme Villares da Costa**

Cristalides 1. Definio Solues de ons inorgnicos e pequenas molculas orgnicas dissolvidas em gua. 2. Tipos 2.1. SOLUO SALINA DE NaCl 0,9%: ligeiramente hipertnica em relao ao plasma (308mOs/l) , contendo 154 meq/l de sdio e 154 meq/l de cloreto. 2.1.1. Apresentaes: solues de 1l, 500 ml, 250 ml, 100 ml e 10 ml. 2.1.2. Indicaes: reposio volmica. Recomendado pelo American College of Surgeons para administrao na proporo de 3:1 em relao ao volume sanguneo perdido. Preferida em pacientes com comprometimento da barreira hemato-enceflica (BHE) ex. TCE alcalose metablica hiperclormica e hiponatremia. 2.1.3. Farmacocintica e aes: por via venosa, distribui-se no compartimento extracelular, mas no no intracelular. Aps 20 a 30 minutos da administrao, apenas 20 a 25% encontra-se no intravascular. 2.1.4. Desvantagem especfica: acidose metablica hiperclormica com potencial reduo da perfuso de rgos-alvo. 2.2. SOLUO DE RINGER LACTATO: contm 130 meq/l de sdio, 4 meq/l de potssio, 3 meq/l de clcio, 28 meq/l de lactato e 109 meq/l de cloreto. Apresenta 274 mOsm/l, sendo portanto, levemente hipo-osmolar em relao ao plasma.
* Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP Diretor do Servio de Anestesiologia do InCor HC FMUSP ** Mdico Assistente do Servio de Anestesiologia do InCor HC FMUSP

2.2.1. Apresentaes: solues de 500 ml. 2.2.2. Indicaes: geralmente utilizado para corrigir dficits de volume isotnico plasmtico. 2.2.3. Farmacocintica: comportamento semelhante soluo de NaCl 0,9%. 2.2.4. Efeitos Especficos: a) cerebrais devido a sua hipo-osmolaridade pode aumentar o contedo cerebral de gua. Teoricamente uma diferena de 1 mOsm atravs de uma membrana semi-permevel, como a BHE, exerce presso maior que 19mmHg na presso osmtica, com grandes efeitos sobre a transferncia de gua. b) metablicos cuidado em pacientes com hiperpotassemia. Em situaes como choque e trauma, a capacidade de metabolizao do lactato pelos rins e fgado pode estar diminuda, levando a uma piora da acidose. Ressalta-se assim, o valor da soluo de Ringer acetato, j que este on orgnico metabolizado por muitos tecidos, mantendo a capacidade tampo da soluo. 3. Vantagens Composio balanceada de eletrlitos, capacidade tampo (RL, RA), baixo risco de efeitos colaterais, sem distrbios de coagulao, efeito diurtico e baixo custo.
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4. Desvantagens Amplas quantidades necessrias, reduo de presso colido-osmtica, risco de superhidratao, edema e hiponatremia. 5. Consideraes Gerais Cristalides so freqentemente utilizados para reposio volmica por terem baixo curto e poucos efeitos adversos. No entanto, o restauro lento e inadequado do volume intravascular por estas solues tem demonstrado piora do fluxo microvascular, integridade endotelial e oxigenao tecidual. Estudos experimentais (animais e humanos) acusam eventos negativos em relao inflamao, ativao endotelial e extravazamento capilar. SOLUES HIPERTNICAS CRISTALIDES 1. Definio Solues cristalides com alto teor de sdio (250 a 1200 meq/l) e elevada osmolaridade (600 a 2400 mOsm/l). A mais famosa dessa categoria a soluo salina hipertnica a 7,5%. 2. Tipos Solues salinas de 3%, 7,2%, 7,5%, 20% e 30%. 3. Apresentao 3% - disponvel comercialmente; confeco ocasional; 7,2 7,5% - solues de 500 ml; 20 30% - ampolas de 10 ml. 4. Indicaes As solues a 20 e 30% normalmente so utilizadas para confeco de solues de manuteno de horrio em pacientes internados. Alguns estudos sugerem utilizao de bolus de

NaCl 20% para controle da hipertenso intracraniana em pacientes com insuficincia heptica fulminante refratria a outros mtodos de controle. Tambm utilizadas para diluio progressiva para obteno de solues a 3 e 7,5%. A soluo salina a 7,5% a mais estudada. Utilizada para controle da hipertenso intracraniana, reposio volmica em choque hemorrgico, cirurgia cardaca, aneurismectomia de aorta e transplante da fgado (atenuao de resposta hemodinmica durante a reperfuso heptica). Tambm estudada em mbito pr-hospitalar, no tratamento de traumatismo crnio-enceflico. A soluo a 3% mais utilizada para reposio de sdio em casos de hiponatremia grave com repercusses, podendo se associada a diurticos. 5. Dose Soluo salina hipertnica (SSH) a 7,5%: 4ml/kg em cinco minutos (a infuso muito veloz produz hipotenso por queda na resistncia vascular perifrica). 6. Farmacocintica Pico de expanso plasmtica em cinco minutos com durao do efeito em torno de 30 a 60 minutos. A infuso de SSH 7,5% com volume de 200 ml expande o plasma em 1600 ml; mobilizao de fluido principalmente do espao intracelular de acordo com o gradiente osmtico. 7. Farmacodinmica a) Redistribuio de fluidos: hemodiluio*, reduo da viscosidade sangunea*, aumento do retorno venoso, aumento da pr-carga e aumento do dbito cardaco. b) Vasodilatao: reduo da ps-carga, aumento do fluxo sanguneo regional e diminuio do trabalho cardaco. c) Efeitos celulares: melhora do fluxo capilar (aumento do dimetro por reduo do volume celular endotelial e de clulas sanguneas)*, reduo do edema tecidual. d) Ativao simptica central e) Efeitos imunomodulatrios: reduo da resposta inflamatria ao trauma/ choque, reduo da expresso de molculas de adeso. f) Reduz hipertenso intra-craniana g) Acidose hiperclormica transitria h) Hipernatremia i) Aumento da diurese * efeitos pr-hemorreolgicos 8. Vantagens Baixo custo, ressuscitao com pouco volume, melhora hemodinmica e de perfuso tecidual, reduz a inflamao e a presso intracraniana. 9. Desvantagens Causa flebite em vasos de pequeno calibre, hipertenso se infundido em menos de cinco minutos, hipertoxicidade, risco de hemorragia subdural, efeito transitrio. 10. Contra-indicaes Hiponatremia crnica (risco de mielinlise pontina central).
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COLIDES 1. Definies Substncia homognea no cristalina, consistindo de grandes molculas ou partculas ultramicroscpicas de uma substancia dispersa em outra. a) Naturais (peso molecular 69 kDa) 1. Albumina protena plasmtica natural obtida para uso clnico a partir do plasma de vrios doadores por cromatografia ou fracionamento por resfriamento. Quando obtida por esses mtodos, passa por pasteurizao (60 C por dez horas). Tambm obtida por DNA recombinante. 1.2. Estabilizadores Caprilato de sdio (impede denaturao) 1.3. Apresentaes Albumina a 5%, 20% e 25%. 1.4. Usos Insuficincia heptica fulminante e reposio aps paracentese abdominal por ascite. 1.5. Farmacocintica Taxa de extravasamento transcapilar de 4,5%/ h com meia vida de distribuio de 15 horas. Taxa de degradao de 3,7%/ dia, com meia vida de eliminao de 19 dias (ocorre em msculos e pele 50%, fgado 15%, rins 10%, trato gastrintestinal 10%). Taxa de sntese 3,8%/ dia. 1.6. Expanso com albumina a 20% - cada 1 ml infundido expande o plasma em 5 ml em pacientes sem extravazamento vascular. Em 1998, apesar de vrias crticas, metanlise demonstrou aumento da mortalidade com uso de albumina humana em pacientes hipoproteinricos, hipovolmicos e grandes queimados. Atualmente nenhum efeito benfico convincente na perfuso, inflamao, edema tissular ou funo orgnica foi demosntrado em humanos a ponto de justificar o uso clnico. No estudo SAFE (multicntrico, randomizado, duplo-cego), a albumina a 4% em comparao com a soluo salina normal em 7000 pacientes de UTI, no foi demonstrado benefcio em mortalidade, morbidade ou diminuio na permanncia de internao. 1.7. Desvantagens alto custo, reaes anafilactides ou anafilticas, riscos infecciosos (hepatite A, B, C, HIV), transmisso de doenas priognicas (ex. Creutzfeldt-Jacob), hipotenso (alto contedo de ativados de pr-calicrena com gerao de bradicinina) raro atualmente, coagulopatia. b. Semi-sintticos 2. Gelatinas 2.1. Definio Colides preparados pela hidrlise do colgeno bovino (polipeptdeos polidispersos). Resistem na embalagem por trs anos, so estreis e apirognicos. Preservar em temperaturas menores que 30 C. 2.2. Tipos a) Gelatina succinilada; (peso molecular ~ 30000 Da, osmolaridade ~ 274 mOsm/ l) 4%; b) Gelatina com pontes de uria (peso molecular ~ 35000 Da, osmolaridade ~ 301 mOsm/ l) 3,5%; c) Oxipoligelatina (peso molecular ~ 30000Da, osmolaridade 296 mOsm/ l) 5,5%; 2.3. Farmacocintica a) Gelatina succinilada meia vida alfa de 4 horas; efeito expansor entre 4 e 6 horas; excreo renal (87%). Aps 24 horas de administrao, 60% recuperada na urina, 10% permanece no plasma e 25% fica no extravascular. A frao no excretada metabolizada no organismo;

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b) Gelatina com pontes de uria o pico plasmtico cai em 2,5 horas, sendo que em 24 horas, 71% da dose administrada encontra-se na urina, 16% no extravascular e 13% no plasma (3% metabolizada pelo sistema reticulo-endotelial); c) Oxipoligelatinas meia vida de distribuio de 4 horas. Eliminao por filtrao glomerular e clivagem reticulo-endotelial. As gelatinas apresentam capacidade de expanso limitada, correspondendo a apenas 80% do volume infundido, ou seja, 1 ml corresponde expanso de 0,8 ml. Isto se deve rpida passagem para o interstcio, requerendo vrias doses para manter a expanso. No h limite para dosagem. 2.4. Riscos reaes anafilticas ou anafilactides, transmisso de doenas prinicas (ex. Creutzfeldt-Jacob), coagulopatias (diminuio dos fatores de von Willebrand) e VIII:c; hemodiluo). 2.5. Preparaes a) Sussiniladas 4% em salina isotnica; b) Gelatinas com pontes de uria a 3 ou 5% em salina isotnica + 5,1 mmol/ l de potssio e 6,5 mmol/ l de clcio. 2.6. Indicaes expanso plasmtica. H poucos relatos sobre usos adicionais. 3. Dextranas 3.1. Definio Polmeros de glicose de alto peso molecular, cujas subunidades permanecem ligadas de forma linear atravs de ligaes alfa 1-6. Biossintetizadas comercialmente por meio da converso de sacarose em dextrose por hidrlise cida e, a seguir, separada por fracionamento repetido por etanol para obteno de produto com peso molecular menor. 3.2. Tipos H dois tipos comercialmente disponveis, distinguidos pelo peso molecular mdio. So eles: Dextran 40 a 10 % (peso molecular mdio 40000 Da) e Dextran 70 a 6% (peso molecular mdio 70000 Da). O primeiro disponvel em salina normal ou dextrose a 5%, enquanto que o segundo disponvel em salina normal ou dextrose a 5% ou em soluo aquosa de acar invertido a 10%. 3.3. Farmacocintica - sofrem distribuio no espao extracelular, principalmente no compartimento intravascular; - a principal via de excreo a renal; - a meia vida de eliminao das dextranas varia com o tamanho das partculas (14000 18000 Da, 15 minutos; maior que 55000 Da vrios dias); - 70% de Dextran 40 e 30% de Dextran 70 so excretadas em 12 horas; - aps 24 horas, 20% de Dextran 40 e 30% de Dextran 70 permanecem na circulao - partculas maiores que 80000 Da so capturadas pelo sistema reticulo-endotelial e metabolizadas em gs carbnico e gua ou so recirculadas pelo sistema linftico. 3.4. Farmacodinmica - 1 g de Dextran 40 retm 30 ml de agua e 1 g de Dextran 70 retem 25 ml de agua; - expanso volmica: 5 horas para o Dextran 70 e 4 horas para o Dextran 40;

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efetividade expansora: 100% do volume infundido para o Dextran 70 e 175% para o Dextran 40.

3.5. Doses Mximo dirio de 1,5 g/ kg para o Dextran 40 e 70. 3.6.Efeitos Clnicos 3.6.1. Reolgicos reduz a viscosidade sangunea (hemodiluio), diminui a agregao plaquetria. Parece diminuir a interao entre leuccitos ativados e endotlio microvascular (atenua leso de isquemia reperfuso). 3.6.2. Reaes anafilticas e anafilactides causam mais reaes que os amidos e gelatinas. Pode se atenuar a intensidade destas com a pr-administrao de 20 ml de Dextran 1000 (PROMITR) poucos minutos antes. 3.6.3. Funo renal risco de insuficincia renal, principalmente em pacientes com fatores de risco (doena renal prvia, instabilidade hemodinmica, idosos desidratados, altas doses de dextran por vrios dias). O mecanismo proposto para disfuno renal parece ser o edema e vacuolizao de clulas tubulares e obstruo tubular por urina hiperviscosa. 3.6.4. Alteraes da coagulao pode induzir sndrome de von Willebrand adquirida com nveis reduzidos dos fatores vWF e VIII:c. - aumento de fibrinlise; - diminuio da agregao plaquetria e eritrocitria. 3.6.5. Alteraes bioqumicas - a) Tipagem sangunea podem interferir, pois suas molculas recobrem os eritrcitos e induzem agregao, simulando incompatibilidade; b) Elevao falsa de nveis glicmicos e concentraes de protenas e bilirrubinas. 4. Hidroxietilamidos (HES) 4.1. Definio Solues sintticas coloidais modificadas a partir da amilopectina. Este polissacardeo formado por subunidades de glicose interligadas por ligaes alfa 1,4 e 1,6. O grau de ramificao de 1:20, o que significa que h uma ligao alfa 1,6 para cada 20 monmeros de glicose. Para aumentar a solubilidade em gua e lentificar a hidrlise pela amilase, substituem-se os grupos hidroxil pelos hidroxi-etil (principalmente nos carbonos 2, 3 e 6). Os HES so caracterizados pelo seu grau de substituio, pela razo molar de substituio, pela razo C2/ C6, pelo peso molecular mdio e concentrao. O grau de substituio determinado pela razo entre o nmero de molculas de glicose com substituio do radical hidroxi-etil e o nmero total de molculas presente. A razo de substituio molar dada pela diviso do nmero total de grupos hidroxi-etil pelo nmero de molculas de glicose. Quanto maior o grau de substituio e/ ou a razo de substituio molar, menor a degradao. A razo C2/ C6 expressa o tipo de substituio, traduzindo-se no dividendo do nmero de molculas de glicose com hidroxi-etilao no C2 pelo nmero das mesmas com hidroxi-etilao no C6. Quanto maior a razo, mais lenta a depurao. 4.2. Framacocintica A principal via de excreo a renal (molculas menores que 50000 Da aparecem quase imediatamente na urina).

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A taxa de decaimento plasmtico depende de sua absoro tecidual (fgado e bao), do retorno gradual circulao, da captao reticulo-endotelial e da degradao subseqente a partculas menores excretadas na bile e urina. Logo aps infuso venosa, as molculas so clivadas pela alfa-amilase srica, resultando em molculas menores. Quanto maiores forem o peso molecular, a razo C2/ C6 e o grau de substituio, maior ser a durao do efeito e mais lenta a eliminao. 4.3. TIPOS
HES 70/ 0,5 6 70 - 90 12 70000 0,5 4:1 HES 130/ 0,4 6 100 23 130000 0,4 9:1 HES 200/ 0,5 6 ou 10 100 130 34 200000 0,5 6:1 HES 200/ 0,62 6 100 56 200000 0,62 9:1 HES 450/ 0,7 6 100 56 450000 0,7 4,6:1

Concentrao (%) Eficcia da expanso (%) Durao da expanso (h) Peso molecular mdio (Da) Grau de substituio Razo C2/ C6

4.4. Aes Orgnicas 4.4.1. Efeitos microcirculatrios alm de serem indicados para expanso plasmtica, alguns estudos sugerem atenuao da resposta inflamatria, reduo da permeabilidade capilar e diminuio da leso/ ativao endotelial. Os efeitos hemorreolgicos produzidos parecem melhorar a oxigenao tecidual. No entanto, h necessidade de estudos com maior grau de evidncia para validar estes potenciais benefcios. 4.4.2. Coagulao os HES de alto peso molecular, grau de substituio e razo C2/ C6 parecem diminuir os fatores vWF e VIII c: por precipitao, alargando o tempo de tromboplastina parcial ativada. Alm disso, estes mesmos HES mostraram induo de disfuno plaquetria. Os HES mais modernos com peso molecular e grau de substituio menores parecem ser mais seguros. Estudos com maior impacto devem ser conduzidos nesta rea. 4.4.3. Funo Renal os HES com alto peso molecular e alto grau de substituio induzem maior grua de disfuno (hiperviscosidade tubular com estase e edema de clulas tubulares). No entanto, adequada hidratao tende a anular este efeito. Fatores como diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, desidratao, hipotenso, idade avanada, hipxia, antibiticos, inibidores da enzima de converso de angiotensina 1 e doena renal prvia tm sido relacionados ao aumento de falncia renal em pacientes que receberam HES. 4.4.4. Reaes alrgicas incidncia de 0,006% em relao do dextran. Acredita-se em ativao direta do complemento mediando reao anafilactide. 4.4.5. Prurido freqentemente associado ao uso crnico e relacionado ao acmulo extravascular (dose-dependente de longa latncia antes dos sintomas). 4.4.6. Hiperamilasemia devido ao fato da amilase ligar-se ao HES, esta escapa da excreo renal e tem seus nveis sricos aumentados em at cinco vezes. Porm, este fato no est ligado a disfuno pancretica ou diminuio de atividade da lipase. 4.5. Posologia A dose mxima varia com as caractersticas de cada amido. No caso do HES 450/ 0,7 a 6% recomenda-se o mximo de 20 ml/ kg/ dia ou 1500 ml/ dia. Doses de 50 ml/ kg/ dia de HES 130/ 0,4 a 6% foram aprovadas para uso clnico.
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5. Solues Combinadas (Salina Hipertnica/Colide) 5.1. Defiio Solues salinas hipertnicas (7,2 7,5%) adicionadas de solues colides (HES/ dextran). 5.2. Tipos Atualmente temos comercialmente duas solues: Hyper-HAESR 7,2% NaCl 2464 HES 200/ 0,5 (6%) 36 1232 Rescueflow R 7,5% NaCl 2567 Dextran 70 (6%) 70 1283

Concentrao de eletrlitos Osmoilaridade (mOsm/ l) Colide Presso osmtica coloidal Contedo de sdio e cloreto (mmol/ l)

5.3. Farmacocintica Vide itens correspondentes para soluo salina hipertnica, HES e dextranas.
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5.4. Farmacodinmica 5.4.1. Aspectos gerais inerentes aos componentes, como descrito nas respectivas sesses. 5.4.2. Aspectos especficos manuteno prolongada da expanso volmica. 5.5. Doses 4 ml/ kg IV em cinco minutos (~ 250 ml). 5.6. Indicaes Ressuscitao volmica a baixos volumes em trauma penetrante e fechado, traumatismo crnioenceflico (presso intracraniana elevada) acompanhado de hipotenso. Extende-se suas aplicaes cirurgia cardaca, cirurgia vascular, neurocirurgia (presso intracraniana elevada) e a pacientes spticos. 5.7. Contra-Indicaes Hiponatremia crnica (risco de mielinlise pontina central), sensibilidade alrgica conhecida aos componentes. Referncias Bibliogrficas
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