AFECES NO NEOPLSICAS DAS GLANDULAS SALIVARES

INTRODUO As glndulas salivares apresentam-se em dois grupos: 3 pares de glndulas salivares maiores partidas, submandibulares e sublinguais e glndulas salivares menores. A saliva produzida pelas glndulas salivares tem funo digestiva, bactericida, facilita a gustao e age para limpar e proteger a cavidade oral, alm de funo imunolgica e de fazer o controle de Ca e P nos dentes. O fluxo de saliva varivel, com reduo pela manh, e aumento tarde; quase nula durante o sono, sendo de 4 ml por minuto quando muito estimulada. A produo diria varia em torno de 1000 ml. Aproximadamente 93% da saliva produzida pelas partidas, submandibulares e sublinguais. A viscosidade diferente entre as trs maiores glndulas: a saliva da glndula partida menos viscosa, a da sublingual intermediria e a mais viscosa a da submandibular. As glndulas salivares menores so estimadas entre 600 e 1.000. So pequenas, independentes e encontradas praticamente em toda a cavidade oral, no plo superior das amgdalas (glndulas de Weber) e nos pilares amigdalianos. Dentre as doenas no neoplsicas das glndulas salivares, compreendemos uma srie de afecess diferentes que podem se classificar como distrbios do desenvolvimento, doenas inflamatrias agudas (virais e bacterianas) e crnicas, doenas granulomatosas, doenas imunolgicas, sialolitase, leses csticas, sialioadenose e trauma. Acometem principalmente as glndulas salivares maiores. I. DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO

AGENESIA E HIPOPLASIA Agenesia ou aplasia das glndulas salivares maiores condio rara, podendo afetar uma glndula ou grupo de glndulas, uni ou bilateralmente. Em decorrncia disso pode haver xerostomia at graus severos em que h alterao da dentio com sua destruio precoce, necessitando de boa higiene oral para profilaxia. As aplasias e hipoplasias podem estar acompanhadas de disostose mandibulofacial, hemiatrofia facial e/ou polidisplasia hereditria. ECTOPIA Alm das avaliaes anatmicas, que so lbulos e prolongamentos massetricos e paraamigdalianos da partida e prolongamentos suprahioideos da glndula submandibular, existem verdadeiras ectopias salivares. As heteretopias (presena de tecido salivar supranumerrio em uma regio anormal) afetam: orelha mdia, mastide, articulao temporomandibular, cavidade oral como bochechas e mandbula e, sobretudo na borda anterior do esternocleidomastideo. Podem se manifestar clinicamente em forma de fstula, cisto e tumor. O tratamento cirrgico. II. INFECES VIRAIS

A infeco viral das glndulas salivares deve-se geralmente por disseminao hematognica, entretanto, pode ocorrer infeco retrgrada pelo ducto da glndula. 1

CAXUMBA ou PAROTIDITE EPIDMICA a doena viral mais comum das glndulas salivares, assim como a causa mais comum de aumento da regio parotdea, entretanto esse fenmeno tem mudado com o advento da vacinao. A partida a glndula mais acometida, porm pode mais raramente acometer outras glndulas salivares menores, submandibular e sublingual, podendo ser uni ou bilateral. Causada por um paramyxovrus, endmico na comunidade, transmitido por perdigotos, secreo nasal e urina. Acomete na maioria crianas, sendo o pico de incidncia entre 4 a 6 anos de idade; adultos so pouco acometidos pois a doena apresenta imunidade prolongada tanto pelo contato com o vrus na infncia como pela vacinao (MMR). O perodo de incubao de 2 a 3 semanas ( em mdia 18 dias ) e a doena inicia-se com dor e aumento da regio parotdea uni ou bilateral, de rpida progresso, com deslocamento do pavilho auricular e apagameno do ngulo da mandibula. A dor geralmente piora com movimentos de mastigao e estmulos de alimentos que provocam contrao da glndula. Febre, prostrao, mialgia e cefalia podem preceder o aparecimento do quadro. A recuperao ocorre em algumas semanas. Complicaes so raras e incluem surdez sbita, pancreatite, meningite e orquite. Estudos mostram associao entre caxumba e instalao rpida de diabetes infantil. Alguns anos depois pode ocorrer sialoadenite obstrutiva crnica. Ao exame fsico, normalmente no se encontra alterao secreo purulenta no orifcio do ducto de Stensen. O diagnstico de certeza feito atravs da demonstrao de anticorpos contra antgenos S e V da caxumba ou por hemaglutinao. O vrus pode ser isolado da urina entre 6 dias antes e 13 dias depois do aumento parotdeo. O tratamento sintomtico, com hidratao, repouso e cuidados da dieta para minimizar a secreo salivar. A vacinao deve ser feita para todas as crianas a partir de 12 meses e para adultos no imunizados em dose nica. CITOMEGALOVIRUS Apesar de ser uma doena sistmica, tem preferncia pelo envolvimento salivar. Acomete, na maioria das vezes, recm nascidos levando a retardo fsico e mental, assim como hepatoesplenomegalia, ictercia e prpura trombocitopnica. SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA (AIDS) A infeco pelo HIV associada a um aumento cstico e linfoproliferativo das glndulas salivares, seguido de disfuno salivar. O envolvimento da glndula salivar, principalmente a partida, pode ser a primeira manifestao da doena. O aumento cstico bilateral das partidas observado em crianas infectadas com HIV, associado a pneumonite intersticial linfoctica. O HIV pode ser detectado na secreo salivar, entretanto no se sabe se o envolvimento da glndula resultado de infeco direta ou simplesmente uma manifestao local da linfoadenopatia generalizada. Clinicamente a Doena da Glndula Salivar Associada ao HIV(HIV-SGD), apresenta-se com aumento da regio parotdea e/ou de mais glndulas salivares com xerostomia. Freqentemente acompanhado de olhos secos e artralgia, por isso comparou-se esse quadro Sndrome de 2

Sjgren, investigando-se, assim, a possibilidade de uma etiologia autoimune. Ao exame antomo-patolgico h muitas semelhanas entre a Sndrome de Sjgren e a HIV-SGD, mas sorologicamente no se encontram na ltima os mesmos anticorpos, levando-se a crer que sejam entidades diferentes ou que a reao imune seja modificada em vigncia do HIV. Infeces oportunistas foram sugeridas como possvel etiologia, tais como CMV e EpsteinBaar vrus (EBV). Se for comprovado o HIV, pode-se realizar puno aspirativa e CT, instituindo-se assim tratamento conservador. OUTROS As parotidites agudas podem, ainda, ser causadas por outros vrus, tais como: parainfluenzae, coxsackie (que causa aumento parotdeo e gengivite), echovirus e EpsteinBaar. II. INFECES BACTERIANAS

SIALOADENITE SUPURATIVA AGUDA. Maioria dos casos acomete glndula partida e em raros casos (neonatos principalmente) acomete a submandibular. Essa diferena de suscetibilidade ocorre devido ao menor poder bacteriosttico da saliva da partida. Nos EUA 30 a 40% dos casos de sialoadenite supurativa aguda so de pacientes em ps-operatrio de cirurgias abdominais. A infeco purulenta das glndulas salivares mais comum no diabetes, na hipofuno renal, nos distrbios eletrolticos, na presena de m higiene bucal e cries dentrias e em pacientes convalescentes aps cirurgia. A infeco do parnquima salivar d-se geralmente pela migrao retrgrada de bactrias provenientes da cavidade oral, atravs do ducto da glndula. Essas infeces acometem, com maior frequncia, as glndulas salivares maiores, principalmente a partida, por produzir secreo com menor atividade bacteriosttica em relao a submandibular. Verifica-se que 20% dos casos so bilaterais. Alguns fatores favorecem a migrao de bactrias, como: estase do fluxo salivar (clculos, estenose ductal, diminuio salivar), comprometimento da resistncia do hospedeiro e m higiene oral (aumento do nmero de bactrias). Tambm contribuem para a estase salivar a desidratao, grandes perdas de sangue, diarria, medicao anticolinrgica ou diurticos. Atualmente, a condio conhecida como parotidite ps-operatria, principalmente em cirurgias abdominais nos pacientes com dieta zero e desidratao, tem sido menos frequente devido ao uso de antibioticoterapia, reposio hidroeletroltica e higiene bucal. O quadro clnico inicia-se tipicamente 3 a 5 dias aps a cirurgia. Os sinais e sintomas principais das infeces bacterianas agudas so: aumento da glndula de consistncia amolecida, pele avermelhada, flutuaes (sinal mais tardio, especialmente quanto partida) e dor. O quadro pode ser acompanhado de febre, calafrios, prostrao e leucocitose com neutrofilia. Ao exame fsico pode-se notar palpao bimanual e expresso da glndula, sada de secreo purulenta pelo orifcio do ducto. Essa secreo deve ser avaliada quanto a etiologia aerbia e anaerbia e antibiograma. O organismo mais comumente encontrado em infeces bacterianas agudas de partida o Staphylococcus aureus (50% a 90%). Entretanto, nas outras glndulas salivares e mesmo na partida, so frequentemente isolados Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae e Haemophylus influenzae. Os anaerbios so encontrados em 3

43% das infeces e dentre eles os mais comuns so Bacterioides melaninogenicus, o Streptococcus micros e o Peptoestreptococos. Os Gram negativos (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) so menos freqentes. O tratamento constitui-se de administrao emprica de antibiticos com espectro para germes gram positivos, principalmente o Staphylococcus aureus. Pode-se optar por cefalexina ou clindamicina via oral e, nos casos mais graves, pela internao e administrao de oxacilina endovenosa. Deve ser feita reposio hidroeletroltica, expresso diria da glndula e higiene oral. Pode-se usar corticides para diminuir o processo inflamatrio e melhorar a drenagem pelo ducto, entretanto devem ser mantidos por curto perodo. Calor local e analgsicos devem ser utilizados para diminuir a dor. A melhora do quadro deve ocorrer em 24 a 48 horas, do contrrio, deve-se pesquisar a presena de um abscesso. Ao exame fsico, muitas vezes pode no haver pontos de flutuao pela intensa fibrose da cpsula e o USG ou a CT so bastante teis para o diagnstico. A sialografia na fase aguda pouco ajuda no diagnstico, sendo ainda contraindicada por exacerbar o processo inflamatrio. Em se diagnosticando o abscesso, sua drenagem imperativa j que este pode se espalhar pelos espaos profundos do pescoo. Algumas vezes pode-se evitar a drenagem cirrgica utilizando-se puno aspirativa guiada por USG ou CT. A drenagem do abscesso deve ser realizada atravs de inciso cutnea convencional para parotidectomia, faz-se mltiplas aberturas no parnquima glandular no mesmo sentido do nervo facial, retirando-se a secreo. Coloca-se um dreno e fecha-se a inciso. As principais complicaes das sialoadenites envolvem pele da face, o CAE, a ATM, alm de tromboflebite das veias facias e osteomielite mandibular. conveniente ainda lembrar que os espaos submandibulares e parotdeo se comunicam com espaos profundos atravs do parafarngeo. A PFP rara e melhora com o tratamento para parotidite. PAROTIDITE SUPURATIVA RECORRENTE Aps a caxumba, a doena inflamatria das glndulas salivares mais comum na infncia. Acomete todas as idades, sendo mais freqente antes dos 6 anos de idade. Caracteriza-se por episdios recorrentes de aumento da glndula partida, prostrao e dor aps a ingesto de alimentos (podendo ocorrer trismo), com sada de exsudato purulento pelo ducto, isolando-se principalmente S. viridans, porm pneumococos e estafilococos podem ser encontrados. Geralmente apresentam caxumba como antecedente. No raro h linfadenite satlite. Associa-se provavelmente a alterao congnita do ducto. A sialografia mostra pequenas imagens cavitrias redondas no parnquima suspensas por imagens menos radiopacas que corerespondem aos canalculos como buqu de flores ou cachos de uva. Essas imagens correspondem s dilataes dos canalculos em metaplasia e so patognomnicos. Em geral, cada episdio agudo evolui espontnea e favoravelmente em 3 a 10 dias. A abscedao rara, mas pode aparecer aps vrias recidivas descuidadas. Estes episdios so unilaterais e tendem a alternar de lado, sugerindo causa sistmica. O tratamento baseado em antibioticoterapia sistmica, massagem local, higiene oral, hidratao e sintomticos. A maioria dos casos apresenta melhora na adolescncia raramente cronificando e necessitando exrese cirrgica.

SIALOADENITE CRNICA Trata-se da inflamao crnica das glndulas salivares. A apresentao habitual de episdios repetidos de dor e inflamao das mesmas, que agravam com a alimentao e que levam destruio do parnquima e substituio por tecido fibroso, associado a infiltrado linfoctico. So decorrentes da diminuio da taxa de secreo ou obstruo do ducto e subseqente estase salivar. Os perodos de remisso podem durar semanas a meses. Geralmente os pacientes apresentam um quadro anterior de sialoadenite aguda. Com a inflamao crnica temos uma alterao irreversvel da arquitetura do ducto resultando em ectasias com regies de estenose. A fibrose proporcional durao dos quadros. A obstruo salivar uma das mais marcantes caractersticas da obstruo crnica, geralmente decorre de clculos, estreitamento ou "plugs" mucosos, ocasionalmente pode-se ter leses da papila do ducto ou compresso extrnseca. Fatores que predispem a reduo de secreo salivar (como efeitos colaterais de drogas, caquexia, desidratao, radioterapia, quimioterapia, leso linfoepitelial benigna, sndrome de Sjgren e estresse) contribuem para a patognese das infeces crnicas, pois criam uma situao favorvel ascenso retrgrada de bactrias da orofaringe. Ao exame fsico nota-se aumento da regio parotdea com escassa sada de saliva pelo orificio do ducto. O diagnstico clnico e a sialografia mostra imagem de rvore florida. O tratamento consiste em tratar a causa, como estreitamentos e clculos. Se no houver causa tratvel deve-se fazer o tratamento conservador: sialologogos, massagem, expresso da glndula e antiinflamatrios. Antibiticos so usados apenas nas agudizaes e so os mesmos j descritos para sialoadenite aguda. Se no houver melhora, deve ser indicado tratamento mais agressivo: dilatao peridica do ducto, irradiao ou exciso da glndula. Esta ltima a medida mais eficiente. A parotidite crnica recorrente pode levar a leso linfoepitelial benigna com metaplasia ductal e acinar que evolui para a chamada "epimyoepitelial Island". Esta patologia ocorre mais em mulheres e no necessita de tratamento, exceto por causa esttica. Devem ser observados de perto, pois h relatos de transformao maligna e pseudolinfoma. A parotidite crnica recorrente geralmente unilateral ou por vezes se alterna de lado, ocasionalmente podendo ocorrer bilateralmente. As recidivas ocorrem a intervalos variados e entre as manifestaes o paciente se torna assintomtico. A doena incide principalmente em crianas (parotidite crnica recorrente da infncia) e dolorida, podendo ocorrer trismo. A causa da doena no clara. Suspeita-se de alterao congnita do ducto. A sialografia mostra aparncia de cacho de uva (fig. 1). O tratamento baseado em antibioticoterapia sistmica (cobertura para germes gram positivos, como na sialoadenite aguda), massagem da glndula, cuidados higinicos orais e tratamento sintomtico, alm de hidratao. A retirada da glndula deve ser cogitada nos casos graves. A parotidite crnica recorrente pode desaparecer at a puberdade ou continuar durante a Fig. 1 - Fonte: Bayley, 2003. adolescncia, em alguns casos desenvolvendo leso linfoepitelial benigna. 5

III.

SIALOLITASE

Formao de clculos nos ductos das glndulas salivares. Setenta e cinco por cento dos pacientes esto entre a quinta e oitava dcada de vida, entretanto h casos de crianas. A causa da formao de clculos desconhecida, entretanto alguns fatores podem estar associados como: estase jugular foco para formao de clculos resultante de leso e inflamao do epitlio do ducto, fatores biolgicos que parecem favorecer a precipitao de sais de clcio esto particularmente associados inflamao crnica. As pedras podem distribuir-se por todo o sistema de ductos, entretanto so mais freqentes no hilo. Oitenta por cento dos clculos aparecem na glndula submandibular e 19% e 1% na partida e sublingual, respectivamente. Clculos em glndulas salivares menores so incomuns, com predileo para lbio superior e mucosa bucal. Alguns fatores favorecem a formao de clculos na glndula submandibular: sua secreo mais alcalina e viscosa, contm maior concentrao de clcio e fosfato que as outras glndulas e o ducto de Warthin mais longo e tem fluxo antigravitacional. Na submandibular, a formao de clculos leva migrao retrgrada de bactrias e conseqentemente "sialoadenite", enquanto que na partida, as infeces repetidas que levam sialolitase. Os clculos salivares so geralmente compostos por fosfatos e carbonatos, associados a magnsio, zinco, nitrato e outros materiais orgnicos. A nica doena sistmica conhecida que causa clculos em glndulas salivares a gota. Clculos na gota so compostos por cido rico. O quadro clnico compe-se de dor em clica ps-brandial e aumento da regio da glndula. Infeco secundria leva a estreitamentos do ducto e atrofia do parnquima glandular. O trauma intraluminal pode resultar em extruso do clculo para o parnquima glandular e formao de fstula. O diagnstico feito baseado na histria e exame fsico. palpao bimanual pode-se notar o ducto e/ou clculo no assoalho da boca, na glndula submandibular. J na partida, a palpao difcil, pois os clculos so muito pequenos e prejudicada pelos tecidos da bochecha. Ao exame contrastado, pode-se ver os clculos radiotransparentes associados dilatao proximal do ducto, alm do esvaziamento retardado. Noventa por cento dos clculos submandibulares so radiopacos (fig. 2), enquanto que 90% dos parotdeos so radiolucentes. Portanto, o Raio-X revela freqentemente o clculo submandibular mas muito menos o de partida. As complicaes de sialolitase so: sialoadenite supurativa, ectasia e estenose ductais. Raio-X simples Sialografia

Fig. 2 - Fonte: Bayley, 2003.

Atualmente, o tratamento para clculo conservador, sendo o mesmo que para sialoadenite. Atravs da palpao pode-se identificar o clculo no assoalho da boca e ordenh-lo at remov-lo Pode-se incisar o ducto para facilitar a remoo. Aqueles clculos perto do orifcio do ducto podem ser removidos transoralmente enquanto que aqueles dentro do hilo requerem exciso completa da glndula. Com a simples retirada do clculo, h recorrncia de 18%. IV. LESES CSTICAS

A maioria dos cistos de glndulas salivares ocorre na partida, constituindo 2 a 5% das leses dessa glndula. Podem ser adquiridos ou congnitos. Um tipo de cisto congnito o cisto dermide, associado a apndices na pele. So tratados com exciso cirrgica, considerando-se o nervo facial. Outros cistos so derivados de anomalias da primeira e segunda fenda branquiais. O tipo primrio aquele derivado apenas do primeiro arco (duplicao anmala da membrana do conduto auditivo externo) e o secundrio, derivado do primeiro e segundo arcos (duplicao da cartilagem do conduto auditivo externo).Ambos so intimamente associados ao nervo facial. O tratamento a exciso cirrgica com preservao do n. facial. Em se encontrando um cisto parotdeo a conduta inicial realizao de USG e TC. PAAF est indicado caso a leso seja confirmada e em caso de padro no sugestivo de neoplasia, pode-se acompanhar o caso, porm se mesmo sem aspecto de neoplasia houver infeco recorrente ou aumento progressivo do cisto, est indicada sua remoo por cirurgia mais adequada, sendo a menor delas a parotidectomia superficial. Cistos adquiridos podem ser associados a neoplasias benignas, leses linfoepiteliais, trauma, clculos, obstruo do ducto e extravasamento do muco. Dentre as neoplasias podemos citar o adenoma pleomrfico, carcinoma adenocstico, carcinoma epidermide e tumor de Warthin. Mucoceles ocorrem nas glndulas salivares menores que se localizam nos lbios, mucosa bucal, poro ventral da lngua e decorre de um trauma, mais comumente o lbio inferior, com extravazamento de muco em partes moles a parir da ruptura de um ducto salivar e conseqente derramamento de mucina nos tecidos adjacentes. No so considerados cistos verdadeiros. Seu tratamento a exrese cirrgica da leso e caso ocorra o rompimento, pode-se realizar a marsupializao. Os cistos verdadeiros apresentam uma camada epitelial. O exemplo mais comum a rnula. A rnula decorre de um fenmeno de extravasamento de muco. Acomete o assoalho bucal, lateral linha mdia, com a aparncia de um abaulamento azulado e flutuante. Podem ocorrer infeces secundrias, tornando a regio dolorosa. H a rnula mergulhante que se estende do assoalho da boca at o pescoo, acometendo a glndula sublingual e o msculo milo-hiideo. O tratamento a exciso ou a marsupializao. V. INFECES GRANULOMATOSAS

As infeces das glndulas salivares podem, tambm, se manifestar de forma granulomatosa crnica, envolvendo a rede linftica e o parnquima partideo vizinho. Geralmente, o quadro assintomtico e com gradual aumento, sugerindo neoplasia. Dentre as doenas granulomatosas, destacamos:

TUBERCULOSE O acometimento da glndula salivar a forma menos comum de tuberculose e de micobacterioses atpicas cervicofaciais. Na tuberculose primria, a partida a mais acometida e geralmente unilateral. Pode ocorrer em 2 formas: leso inflamatria aguda ou leso tumoral crnica. A leso inflamatria aguda de difcil diagnstico, pois pode imitar as doenas inflamatrias agudas mais comuns. O foco mais frequentemente dentrio ou tonsilar. A tuberculose secundria ocorre geralmente devido a recrudescncia do quadro pulmonar. Ao contrrio da tuberculose primria, tende a envolver mais as glndulas submandibular e sublingual do que partida. O paciente pode apresentar sinais constitucionais tais como febre, sudorese noturna e perda de peso. O envolvimento do nervo facial raro. O Micobacterium tuberculosis pode acometer tanto os gnglios linfticos peri e intraglandulares quanto o parnquima das glndulas salivares maiores. importante questionar sobre sintomas prvios pulmonares, pedir RX de trax, culturas seriadas de escarro e PPD. As infeces causadas por micobactrias atpicas esto aumentando em relao ao Micobacterium tuberculosis. A micobacteriose atpica mais freqentemente encontrada em crianas de 16 a 36 meses de idade. Como agentes podemos destacar: M.bovis: menos comum aps o advento da pasteurizao do leite M.kansanii, scrofulaceum, avium intracelular. H envolvimento dos linfonodos da partida e dos adjacentes, podendo haver fistulizao. Geralmente acomete a glndula submandibular. O teste tuberculnico pouco positivo, achados de raio-X esto geralmente ausentes. O diagnstico baseado em uma forte suspeita clnica e excluso de outras causas. A bipsia e a cultura podem demorar at 6 semanas. A bipsia por aspirao de agulha fina prefervel bipsia incisional, que pode deixar fstula refratria a cicatrizao. A erradicao da doena apenas por drogas antituberculosas pode no ter sucesso e, portanto, a exciso cirrgica com preservao do nervo facial pode ser a melhor forma de tratamento. ACTINOMICOSE Doena infecciosa causada por organismos gram positivos anaerbios. O actinomices um comensal da boca e trato gastro intestinal e causa infeco principalmente em cabea e pescoo, trato ileocecal e pulmes. A espcie mais encontrada o Actinomyces israelli. Em muitos casos tem-se um antecedente de trauma da mucosa permitindo a invaso do organismo, levando a uma reao inflamatria lenta. Se no houver histria de trauma, provavelmente deve-se migrao retrgrada pelo ducto. Outras vezes o acometimento da partida deve-se infeco extensa cervicofacial. Pacientes geralmente apresentam aumento no doloroso da glndula que pode sugerir neoplasias, comumente aps manipulao dentria. No se tem descrito leso de nervo facial. Sintomas constitucionais geralmente no esto presentes e h muitas fstulas resultantes de necrose de linfonodos. O diagnstico realizado por aspirao por agulha fina da massa ou swabs de secreo. A anlise microscpica mostra aparecimento de grnulos sulfurans e do organismo e a confirmao feita atravs da cultura para anaerbios. A bipsia mostra mltiplos abscessos com pus branco-amarelado. A cirurgia geralmente diagnstica, j que o tratamento baseado na antibioticoterapia. O antibitico de escolha a penicilina. Outras alternativas so clindamicina, doxiciclina ou eritromicina. A terapia deve durar 6 semanas

por via parenteral com seguimento de 6 meses de tratamento via oral. A resposta favorvel com cura de 90%, apesar da dificuldade diagnstica na maioria dos casos. DOENA DA ARRANHADURA DO GATO Linfoadenite resultante da inoculao de germe (bacilo gram negativo) por arranhadura de gato domstico. Recentemente, o agente foi classificado como um bacilo pequeno, pleomrfico e no resistente ao cido. A maioria dos casos aparece na cabea e pescoo, envolvendo a pele e os linfticos intra e extraparotdeos ou submandibulares. Histologicamente o acometimento dos linfonodos mostra hiperplasia de clulas reticulares com formao de granulomas e microabscessos Com o prolongamento da doena os abscessos tornam-se coalescentes. H casos assintomticos e os mais graves podem apresentar encefalite, artrite, neuroretinites, osteomielite e hepatites. O diagnstico facilitado com a histria de contato com gato ou arranhadura deste, associado ao teste cutneo de Hanger-Rose. Bipsia corada com Warthin Stary mostram o bacilo intracelular. No h tratamento especfico. A adenopatia geralmente resolve em 1 a 2 meses e a aspirao do linfonodo pode ser , alm de diagnstica, teraputica. Nos casos graves, introduz-se antibioticoterapia (ceftriaxone). TOXOPLASMOSE Causada pelo Toxoplasma gondii, cujo hospedeiro o gato domstico. H o acometimento da partida e dos linfonodos adjacentes. Os trofozotos e cistos atingem o homem geralmente atravs da ingesto de carnes (carneiro, vaca, frango) contaminadas e mais raramente atravs de fezes felinas. A digesto da cpsula do cisto permite sua disseminao hematognica e multiplicao em trofozotos no tecido linforeticular. Indivduos imunocomprometidos apresentam mais risco para a forma disseminada da doena (mialgia, letargia, anorexia, hepatosplenomegalia, pericardite e miocardite). O diagnstico feito atravs do isolamento de organismos e a confirmao do diagnstico presuntivo pela histria feita com a presena de soroconverso. O tratamento reservado para os quadros graves, imunocomprometidos ou mulheres grvidas, com pirimetamina e trisulfapyridimine SARCOIDOSE Considera-se a sarcoidose como uma doena granulomatosa de origem desconhecida, cujo diagnstico feito por excluso. Clinicamente h envolvimento das glndulas salivares em 6% dos casos, entretanto em estudos histolgicos encontrou-se um envolvimento de 33% dos casos. Geralmente ocorre na terceira ou quarta dcadas de vida e os sintomas iniciais incluem: febre, prostrao, fraqueza, nusea e sudorese noturna, com durao de dias a semanas. Pode ou no estar associada a quadro sistmico de sarcoidose. Eventualmente pode ocorrer acometimento das glndulas submandibular, lingual e lacrimal, e de glndulas salivares menores, que podem ser biopsiadas. Uma forma particular de sarcoidose, a Sndrome de Heerfordt ou febre uveoparotde, caracterizada por uvete, aumento de partidas e paralisia facial.

O tratamento sintomtico: corticosterides so usados na fase aguda, particularmente na presena de paralisia facial, apesar de que mesmo sem tratamento ela regride. A uvete deve ser acompanhada, pois pode levar a glaucoma. VI. SNDROME DE SJGREN

Sndrome caracterizada por destruio mediada por linfcitos de glndulas excrinas, auto-imune, resultando em xerostomia e ceratoconjuntivite sicca. a segunda doena autoimune mais comum, sendo a primeira a artrite reumatide. Acomete principalmente mulheres adultas, eventualmente crianas. A idade mdia dos pacientes de 50 anos. Em 1933, Sjgren, um oftalmologista sueco, publicou monografia clssica da doena e enfatizou sua natureza sistmica. A sndrome de Sjgren pode apresentar duas formas: primria; envolvimento apenas das glndulas excrinas e secundria; associada a outra manifestao autoimune, principalmente artrite. O quadro clnico inclui queimao na boca, desconforto e sensao de areia nos olhos. Em 80% dos casos primrios e 30% a 40% dos secundrios, tem-se acometimento uni ou bilateral da partida, sendo seu aumento intermitente ou permanente. Outros sintomas incluem: pneumonite intersticial, ressecamento da pele, fenmeno de Raynaud, prpura, hepatosplenomegalia, hipostenria, miosite e pancreatite. Disfuno neuropsiquitrica comum. O diagnstico pode ser feito por testes oculares como o Schirmer, do rosa-debengala e BUT, por sialometria, sialografia com visualizao de sialectasia crnica (fig. 3) ou cintilografia das glndulas salivares. Nos exames laboratoriais, devido a hiperreatividade das clulas B com ou sem anormalidades da imunorregulao, podemos encontrar hipergamaglobulinemia, autoanticorpos e complexos de IgG circulantes. Setenta a oitenta por cento apresentam fator reumatide positivo enquanto que 55 a 70 % apresentam positivo o fator anti-ncleo, anti-Ro (SSA) em 50-80%. Um pequeno nmero de pacientes apresenta anticorpos contra o ducto salivar, anticorpos antitireoglobulina e anticorpo tireoidiano antimicrossomal. Outra ferramenta muito utilizada para o diagnstico a bipsia das glndulas salivares menores, que pode se encontrar alterada em indivduos com Sndrome de Sjgren com ou sem sintomas bucais. realizada sob anestesia local, com everso do lbio inferior, inciso de 0,5cm no sentido horizontal realizada em uma rea de superfcie mucosa de aparncia normal, sendo o ideal a remoo de 4 a 7 glndulas para AP.

Fig. 3 - Fonte: Bayley, 2003.

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O tratamento inclui corticoterapia, hidratao oral constante ou uso de saliva artificial, alm de solues oftalmolgicas para alvio do olho seco. VII. SIALOADENOSE

Sialoadenose um termo inespecfico para descrever um aumento de glndula salivar que no se caracteriza como inflamatrio e nem to pouco neoplsico. Acomete geralmente a partida e sua fisiopatologia desconhecida. O quadro clnico caracteriza-se por aumento bilateral da partida, geralmente assintomtico. Pode ocorrer em pacientes obesos, secundrio hipertrofia por infiltrao de gordura, sendo um diagnstico de excluso. Est associada ainda desnutrio, pelagra, alcoolismo, diabetes mellitus, beriberi, anorexia nervosa, bulimia, hipovitaminose A, Kwashiorkor. Nestas condies o aumento decorrente de hipertrofia acinar. Outras doenas que incluem a m absoro de nutrientes tambm levam a um aumento das partidas como: doena celaca, disenteria bacilfera, carcinoma de esfago e ancilostomase. Pode ocorrer ainda em: hipotireoidismo, mixedema, atrofia testicular e ovariana, gravidez, lactao e pancreatite recorrente. IX. OUTRAS AFECES: PNEUMOPAROTITE Ocorre quando h o aumento da presso intrabucal, como por exemplo, em sopradores de vidro, aps intubao e endoscopia. H casos idiopticos descritos como o de um paciente que poderia inflar a partida voluntariamente. QUEILITE GLANDULAR Patologia incomum decorrente do aumento das glndulas salivares labiais que secretam uma substncia mucosa espessa. A hipertrofia pode ser tal que ocorre a everso dos lbios, sendo a vermelhectomia curativa. DROGAS Algumas drogas podem levar a hipertrofia das glndulas salivares como efeito colateral: isoproterenol, etambutol, fenobutasol, fenotiazida, compostos iodados, e metais pesados. Entre as drogas que diminuem a produo de saliva esto os analgsicos, anticonvulsivantes, anti-colinrgicos, anti-emticos, anti-hipertensivos, antihistamnicos, diurticos, descongestionantes e psicotrpicos. Bibliografia 1. Seminrio ORL-HCFMUSP 2004. 2. Rice, DH; Eisele, DW; Salivary Gland Diseases. The Otolaryngologic Clinics of North America 32:5 1999 3. Anthes, WS; Blaser, MJ; Reiller, B; Acute suppurative parotitis associated with anaerobic bacteria. Am. J.Clin. Pathol.-75:160; 1981. 4. Bailey,BJ. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, JB Lippincott Company, 1998, vol. 1, caps. 39, 40 e 41. 5. Batsakis, J.G.; Bernacki E.G.;Rice, D.H.;Stebler,M.E. Malignancy and the benign epithelial lesion; Laringoscope; - 85:389;1975.

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6. Cummings, CW. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. USA, Morby Year Book,1993, vol. 2, cap. 59. 7. David, R.; Suppurative parotitis in children; Am. J. Dis. Child.- 119:332;1970. 8. Gamble, DR; Relation of antecedent illness to development of diabetes in children; Br Med. J.- 281:99; 1980. 9. Longi,M.L., Jofek, B.W.; Cervical mycobacterial disease; Trans. Am. Acad. Ophtalmol. Otol. 78:75, 1974. 10 Lundren, A.;Kylen, P.;Odkvist, L.M.; Nosocomial parotitis. Acta Otolaryngol. 82:275; 1976. 11. Miniti, A.;Bento, RF;Butugan, O.; Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica, 1993, cap. 57. 12. Sjgren, H.; Zur kenntnis der keratoconjunctivitus sicca. Acta Ophthalmol.;11:1, 1933. 13. Unal,M.;Katiraoglu,S;Karatay,M.C.;Sudden total bilateral deafness due to asymptomatic mumps infection; Int.J.Pediatr. Otorhinolaryngol.- 45(2):167-9;1998. 14. Tratado de Otorrinolaringologia, volume 3, captulos 49, 50 e 51.

Julio Miranda Gil - R2- 2005

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