Texto de revisão

Ddo. Guilherme Holck

Dr. Haroldo Coelho da Silva
Síndrome Hepato-Renal
Baseado em artigo do The Lancet 2003; volume 362: 1819-27

Definição
Síndrome hepato-renal (SHR) geralmente ocorre em pacientes com doença hepática avançada e
hipertensão porta, principalmente com cirrose, mas também em outros tipos de doença hepática
crônica grave (hepatite alcoólica ou insuficiência hepática aguda).
É caracterizada pela combinação de distúrbios nas funções circulatória e renal. A principal
anormalidade na circulação sistêmica é a hipotensão em função da grande redução da resistência
vascular sistêmica. A função renal está muito prejudicada devido à grave redução do fluxo sangüíneo
renal que, por sua vez, está patogenicamente relacionada à piora da função circulatória sistêmica.

Patogênese
O marco fisiopatológico da SHR é a vasoconstricção da circulação renal e seu mecanismo não é
completamente entendido. Pode ser multifatorial, envolvendo distúrbios na função circulatória e
ação de mecanismos vasoativos sistêmicos e renais. Ocorre pronunciada vasodilatação arterial na
circulação esplâncnica, a qual se relaciona à hipertensão porta e que leva à grave falha de
enchimento arterial na circulação sistêmica. No rim, em contraste, há impressionante vaso-
constricção. A explicação para as mudanças observadas nas funções renal e circulatória durante a
SHR é a teoria da vasodilatação arterial, a qual propõe que a SHR é resultado da ação de sistemas
vasoconstrictores (ou seja, sistema renina-angiotensina, sistema nervoso simpático e arginina
vasopressina) na circulação renal ativados como uma resposta homeostática para melhorar a
extrema falha de enchimento da circulação arterial, sendo esta desencadeada por vasodilatação do
leito vascular esplâcnico devido à produção esplâncnica aumentada de substâncias
vasodilatadoras, particularmente óxido nítrico. Os sistemas vasoconstrictores também levam à
retenção de sódio (sistema renina-angiotensina e sistema nervoso simpático) e água livre (arginina
vasopressina) que ocorre na cirrose avançada. Como resultado dessa atividade aumentada de
sistemas vasoconstrictores, a perfusão renal e TFG estão muito reduzidas, mas a função tubular
está preservada.
Estas características diferenciam-se
daquelas da necrose tubular aguda, na Síndrome Hepato-Renal-Fisiopatologia
qual a insuficiência renal é associada com
grave dano na função tubular. Nas fases
precoces da cirrose descompensada, a Cirrose ou Doença Hepática Grave
perfusão renal é mantida dentro da faixa de com Hipertensão Portal
normalidade devido à síntese aumentada
de fatores vasodilatadores renais
(principalmente prostaglandinas). Em
fases mais tardias da doença, a perfusão Vasodilatação Arterial Esplâncnica
renal não pode ser mantida porque a
extrema falha de enchimento arterial causa
ativação máxima dos sistemas vasocons- Hipovolemia Arterial Central
trictores, produção reduzida de fatores
vasodilatadores renais, ou ambos, e a SHR
desenvolve-se. A ativação de sistemas va-
soconstrictores também resulta em Ativação de Vasoconstrictores
vasoconstricção de alguns leitos vas- Simpático, Angiotensina e
culares além do renal, incluindo membros Hormônio Antidiurético
e cérebro. Diminuição de Vasodilatadores Intrarenais
CURSO PRÓ-R

Síndrome Hepato-Renal

1
Incidência
Esta síndrome é uma complicação comum de pacientes com cirrose avançada. Nem a incidência
atual de SHR, nem sua freqüência relativa a outras causas de insuficiência renal em cirróticos são
conhecidas. Nos maiores estudos publicados até hoje, a probabilidade de SHR em pacientes com
cirrose e ascite foi de 40% em mais de 5 anos.

Achados Clínicos e Laboratoriais

No cenário clínico da cirrose, a SHR geralmente ocorre em estágios tardios da doença, quando os
pacientes já tiveram inúmeras complicações, especialmente ascite. Pacientes com ascite
apresentando retenção renal de sódio concomitante a hiponatremia dilucional estão sob alto risco de
desenvolver SHR.
O achado dominante da SHR é a insuficiência renal, embora muitos pacientes apresentem outras
manifestações como distúrbios eletrolíticos, complicações cardiovasculares e infecciosas, e
complicações relacionadas à doença hepática.
Atualmente, a SHR é muito freqüentemente diagnosticada através de um achado laboratorial de
elevação das concentrações séricas de creatinina ou uréia sangüínea. Em alguns pacientes, ocorre
um rápido aumento nas concentrações de escórias nitrogenadas para valores muito altos. A maioria
destes pacientes demonstra progressiva oligo-anúria. Em outros, as elevações nos níveis de
creatinina e uréia são moderadas, sem (ou com muito pouca) tendência de progredir a curto prazo.

Classificação
Estas duas diferentes formas de progressão da insuficiência renal definem dois diferentes tipos
clínicos de SHR.
Tipo 1-A taxa de progressão usada para definir a SHR tipo 1 tem sido arbitrariamente determinada
como um aumento de 100% na creatinina sérica alcançando um valor maior que 2,5 mg/dl em menos
de duas semanas. Pacientes que não preenchem este critério de progressão são considerados
como tendo o tipo 2 de SHR. Alguns indivíduos com tipo 2, após semanas ou meses, podem alcançar
o critério para SHR tipo 1.
Em pacientes com SHR tipo 1 a TFG é muito baixa, comumente menor que 20 ml/min, e as
concentrações de creatinina são muito altas (4,0 mg/dl).
Tipo 2-Em contraste, muitos pacientes com tipo 2 têm TFG e creatinina sérica (2,0 mg/dl) e são
menos gravemente alteradas. Uma diferença clínica importante entre os dois tipos é que pacientes
com o tipo 1 apresentam resultados a curto prazo muito pobres comparados com os do tipo 2.
A característica clínica predominante nos pacientes com SHR tipo 1 é a falência renal grave, e a dos
pacientes tipo 2 é a ascite refratária devido à pequena ou ausente resposta aos diuréticos, levando à
combinação de TFG baixa e ativação pronunciada de sistemas anti-natriuréticos.

.Equilíbrio Hidro-eletrolítico Cirrose Hepática-Alterações

Sódio-Além de falência renal, os pacientes com SHR, Neuro-hormonais
apresentam retenção de sódio com características de
sobrecarga de sal e água. Na maioria, a retenção de Cirrose
sódio já está presente e pronunciada antes do desen- Compensada Ascite
volvimento da SHR, mas a excreção renal de sódio
pode ser prejudicada ainda mais quando há de-
Grau de Vasodilatação
da Artéria Esplênica

senvolvimento da insuficiência renal levando à redu-

ção na TFG e ainda maior ativação dos sistemas anti-
natriuréticos. Balanço positivo de sódio resulta em
ganho de peso devido ao aumento do volume da asci-
te e edema periférico. Hiponatremia é quase universal
em SHR, portanto se a concentração sérica de sódio
em um paciente com cirrose e insuficiência renal
Tempo
estiver normal, o diagnóstico de SHR é muito pouco
provável. A hiponatremia deve-se à capacidade renal Circulação Hiperdinâmica
prejudicada de excretar água livre de soluto, resul-
tando em retenção desproporcional de água (hipo- Retenção de Sódio
natremia dilucional). Esta desordem está relacionada
Ativação do Simpático e Sist. RAA
à liberação aumentada de arginina vasopressina em
CURSO PRÓ-R

resposta à grave baixa oferta arterial e existe em Aumento de ADH e Hiponatremia

vários casos antes do desenvolvimento da SHR,
piorando conforme a insuficiência renal progride. S. Hepatorenal Tipo2

S. Hepatorenal Tipo1
2
Potássio-Hipercalemia também é comum, sendo moderada na maioria dos casos. No entanto,
concentrações de potássio devem ser monitorizadas constantemente e a hipercalemia tratada
agressivamente, se presente, para evitar complicações cardíacas. Acidose metabólica grave
também é incomum na SHR, exceto em pacientes que desenvolvam infecção grave

Função cardiovascular
É gravemente afetada em pacientes com SHR. A resistência vascular sistêmica total é muito
reduzida e a pressão arterial (PA) geralmente é baixa apesar da pronunciada ativação de
mecanismos importantes de vasoconstricção. O débito cardíaco está aumentado na maioria dos
pacientes, mas pode estar reduzido em alguns, visto que a PA é baixa, mas estável (PA média de
70mmHg). Quando ocorre instabilidade hemodinâmica, uma complicação infecciosa deve ser
suspeitada. Edema pulmonar que é uma complicação comum e grave da insuficiência renal aguda
na ausência de insuficiência hepática é muito raro em pacientes com SHR, a menos que eles
tenham sido tratados agressivamente com expansores plasmáticos.

Complicações infecciosas
Infecções bacterianas graves, especialmente sepse, PBE e pneumonia são comuns em pacientes
com SHR e são as principais causas de morte. Ambos, a insuficiência renal e doença hepática
avançada, provavelmente são responsáveis pela susceptibilidade aumentada às infecções.

Insuficiência hepática
Muitos pacientes demonstram sinais e sintomas de insuficiência hepática avançada e hipertensão
porta, particularmente icterícia, coagulopatia, desnutrição e encefalopatia hepática, embora SHR
possa ocorrer em alguns pacientes apenas com disfunção hepática moderada. A presença de ascite
é universal nos pacientes com SHR, portanto, a ausência de ascite em paciente com cirrose e
falência renal vai contra a hipótese de SHR como a causa da insuficiência renal e determina outras
possibilidades como insuficiência pré-renal devido à depleção de volume por excesso de diurético.

Fatores Precipitantes
Em alguns pacientes, ocorre a SHR espontaneamente sem nenhum evento desencadeador
aparente, enquanto em outros isto ocorre numa relação cronológica próxima a algum fator
precipitante. Fatores desencadeantes bem conhecidos incluem infecções bacterianas, paracentese
de grande volume sem expansão plasmática e sangramento gastrintestinal.
1-Infecções bacterianas-Entre os diferentes tipos que ocorrem nos cirróticos, observam-se
relação cronológica e patogênica clara entre infecção e SHR, apenas para a PBE. Esta desordem é
caracterizada por infecção espontânea da ascite, na maioria dos casos por bactéria Gram-negativa
de origem entérica, na ausência de infecção de órgãos intra-abdominais ou perfuração de alça
intestinal. Aproximadamente 20% dos pacientes com PBE desenvolvem SHR durante ou
imediatamente após a infecção, sendo do tipo1 na maioria dos casos.
2-Paracentese de grande volume-Até 15% dos pacientes com ascite desenvolvem SHR quando
grandes volumes de líquido ascítico (> 5 L) são retirados sem administração de expansor
plasmático. Esta associação é uma das razões pela qual a albumina intravenosa deve ser
administrada quando uma paracentese de grandes volumes é realizada.
3-Sangramento gastrintestinal-A insuficiência renal ocorre em aproximadamente 10% dos
pacientes com cirrose e sangramento gastrintestinal. Entretanto, uma proporção substancial de
episódios de insuficiência renal após sangramento digestivo é devido à necrose tubular aguda
relacionada com choque hipovolêmico e não a SHR. A depleção de volume intravascular (ex:
induzido por diuréticos; perdas de fluidos extra-renais) tem sido classicamente considerada como
um fator desencadeador para SHR, embora falte evidência convincente.

Prognóstico
Considerando todas as complicações da cirrose, a SHR é a de pior prognóstico. A expectativa de
sobrevida é muito baixa e a melhora espontânea é muito rara. O principal determinante de
sobrevivência é o tipo de SHR. No tipo1, a sobrevivência no hospital é menor que 10% e a
expectativa média de vida de apenas 2 semanas. Pacientes com tipo 2 têm um tempo de sobrevida
muito mais longo (6 meses). O segundo determinante é a gravidade da doença hepática. Pacientes
com grave insuficiência hepática (Child C) têm um prognóstico muito pior do que aqueles com
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insuficiência hepática moderada (Child B). Por muitos anos, o desenvolvimento de insuficiência
renal era julgado como não comprometedor no resultado sombrio da SHR. Entretanto, estudos
recentes sugerem que a falência renal é um importante determinante de prognóstico, já que em
pacientes nos quais a função renal melhora após a terapia há uma sobrevida maior do que naqueles
sem melhora.
3
Diagnóstico
O passo inicial no diagnóstico da SHR é demonstrar a existência da insuficiência renal. A
concentração de creatinina sérica é geralmente considerada um melhor marcador da TFG do que a
concentração sangüínea de uréia, porque esta última pode variar na ausência de mudanças na TFG
(ex: sangramento GI, dietas ricas ou pobres em proteína). No entanto, concentração de creatinina
sérica não é um marcador ideal da TFG na cirrose devido ao fato da mesma estar geralmente menor
do que o esperado para qualquer TFG em função da baixa produção endógena de creatinina
relacionada à reduzida massa muscular que ocorre na maioria dos pacientes com cirrose avançada.
Todavia, já que o uso de técnicas de clearance mais sensíveis para medir a TFG são caros e
geralmente não disponível em todos os lugares, a creatinina sérica continua sendo o método de
escolha para estimar a TFG no cirrótico.
Nos pacientes com cirrose, TFG de 100 ml/min, 50 ml/min, 25 ml/min, 12 ml/min, e 6 ml/min estão
associadas com níveis séricos de creatinina de 0,8 mg/dl, 1,0 mg/dl, 1,8 mg/dl, 2,2 mg/dl, e 4,0 mg/dl,
respectivamente. Existe consenso para determinar o diagnóstico de SHR quando a creatinina sérica
ultrapassa 1,5 mg/dl. Em pacientes com creatinina sérica em altas concentrações que estão
recebendo diuréticos, a dosagem deve ser repetida após a suspensão do mesmo, já que o uso do
diurético pode estar associado a um pequeno e reversível aumento na concentração deste
marcador.
Devido à falta de testes diagnósticos específicos, o diagnóstico de SHR deve sempre ser feito após
exclusão de outras desordens que possam causar insuficiência renal na cirrose. Insuficiência renal
aguda de origem pré-renal devido a perdas de fluidos gastrintestinais (vômitos, diarréia, cateter
nasogástrico) ou perdas renais (diurese excessiva por uso de diuréticos) deve ser investigada em
todos os pacientes com insuficiência renal. Se a insuficiência renal é secundária à depleção de
volume, a função renal melhora rapidamente após expansão do intravascular, enquanto que
nenhuma melhora ocorre no indivíduo com SHR. Mesmo se não há história de perda de fluidos, a
função renal deve ser avaliada após a suspensão do diurético e reposição de volume para excluir
qualquer redução sutil no volume plasmático como a causa da insuficiência renal. Segundo o
consenso internacional utiliza-se 1500 ml de solução salina isotônica.
A presença de choque antes do inicio da falência renal afasta o diagnóstico de SHR e direciona para
o diagnóstico de necrose tubular aguda. Choque hipovolêmico devido a sangramento gastrintestinal
é comum em pacientes cirróticos e facilmente reconhecido. Entretanto, choque séptico pode ser
mais difícil de diagnosticar devido à falta de sintomas da infecção bacteriana em alguns pacientes
com cirrose e ao fato de que hipotensão arterial devido a sepse pode ser erroneamente atribuída,
pelo menos precocemente, à doença hepática avançada. Portanto, uma infecção bacteriana deve
ser sempre afastada (leucometria, exame do líquido ascítico, culturas, proteína-C reativa) antes do
diagnóstico de SHR ser feito. Por outro lado, alguns pacientes com cirrose e infecção bacteriana
desenvolvem insuficiência renal transitória, a qual resolve-se após resolução da infecção. Assim, a
SHR deveria ser diagnosticada apenas se a insuficiência renal persistisse após resolução completa
da infecção.
Pacientes com cirrose estão sob alto risco de desenvolver falência renal durante tratamento com
drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINES) ou aminoglicosídeos. Desta forma, tratamento
com estas drogas nos dias ou semanas precedentes ao desenvolvimento de insuficiência renal deve
ser sempre excluído. Falência renal também pode ocorrer após a administração de radiocontrastes
intravenosos. Entretanto, nunca foi avaliado se pacientes com cirrose estão sob alto risco para o
desenvolvimento destas complicações.
Indivíduos cirróticos podem também desenvolver insuficiência renal devido à doença do
parênquima renal, particularmente glomerulonefrite. Isto pode ocorrer em todas as causas de
cirrose, mas é particularmente comum no contexto das hepatites B ou C crônicas ou alcoolismo
crônico. Estes casos podem ser reconhecidos pela presença de proteinúria, hematúria ou ambos. O
diagnóstico pode ser confirmado pela biópsia renal em casos selecionados.

Diagnóstico diferencial-SHR x NTA

É especialmente difícil. Estudos anteriores enfatizavam a importância de índices urinários,
especialmente concentração de sódio urinário, no diagnóstico diferencial. Entretanto, a
concentração de sódio urinário pode variar muito e, portanto, chegou-se a um consenso
internacional de que esta variável não deveria ser utilizada como um critério maior na diferenciação
da SHR e necrose tubular aguda (NTA) em pacientes cirróticos. Devido à falta de medidas objetivas,
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NTA na cirrose deve ser suspeitada quando houver desenvolvimento de insuficiência renal no
contexto de choques hipovolêmico ou séptico ou administração de agentes nefrotóxicos.
Conseqüentemente, a presença destas condições imediatamente antes do desenvolvimento da
falência renal é atualmente considerada suficiente para excluir SHR e fazer o diagnóstico de NTA.
Todavia, há uma clara necessidade de índices objetivos para diferenciar estas duas patologias.
4
Não há informação publicada comparando a freqüência de diferentes causas de insuficiência renal
em pacientes cirróticos. Em um recente estudo prospectivo de insuficiência renal em indivíduos com
cirrose, as freqüências de diferentes causas de falência renal são: 32% infecção; 24% doença renal
parenquimatosa; 22% insuficiência pré-renal; 11% necrose tubular aguda; 8% SHR e 3% de
insuficiência renal nefrotóxica.

Manejo da SHR Tipo 1

Pacientes sob suspeita de SHR tipo 1 devem ser internados para investigação diagnóstica e
tratamento. Os sinais vitais, o débito urinário e a bioquímica sangüínea devem ser monitorizados
atentamente.
1-Restrição hídrica-Devido ao fato da maioria dos pacientes apresentar hiponatremia dilucional
(sódio sérico menor do que 130 mmol/L), a oferta total de fluidos (via oral e intravenosos) deve ser
restringida para evitar um balanço hídrico positivo, o qual levaria a uma redução ainda maior nos
valores séricos de sódio. Na maioria dos casos, a oferta de líquido deve ser de aproximadamente
1000mL/dia. Em pacientes com oligo-anúria grave, uma restrição hídrica ainda maior (500-
1000mL/dia) pode ser necessária para prevenir um balanço hídrico positivo e declínio progressivo
na concentração sérica de sódio. Entretanto, tal baixa oferta pode ser difícil de ser atingida porque a
administração de fluidos não pode ser reduzida a tais valores em alguns pacientes e a restrição é mal
tolerada por pacientes conscientes.
2-Soluções salinas e Bicarbonato de sódio-A administração de soluções salinas pode aumentar
muito a ascite e edema em função da grave retenção renal de sódio e, por isto, não é recomendada.
Por esta razão e pela ausência de acidose metabólica grave na maioria dos pacientes, a
administração rotineira de bicarbonato de sódio também não é aconselhável.
3-Diuréticos-Diuréticos poupadores de potássio devem ser evitados devido ao risco de induzir
hipercalemia grave.
4-Manejo da infecção-A identificação precoce de infecções e tratamento com antibióticos de largo
espectro é fundamental, visto que infecções graves são comuns e contribuem para a morte nestes
pacientes. A eficácia de antibioticoterapia profilática nos pacientes com SHR não foi determinada.
5-Transplante hepático-É o tratamento de escolha para pacientes com cirrose e SHR tipo1, que
sejam elegíveis para o procedimento, porque isto permite que tanto a doença hepática quanto a
insuficiência renal associada sejam curados. As contra-indicações mais comuns são idade
avançada, alcoolismo atual e infecção. O problema principal em utilizar o transplante como
tratamento para pacientes com SHR tipo1 é que vários pacientes morrem antes que seja possível o
procedimento devido à baixa expectativa de vida e longo tempo de espera nos centros de
transplante. Este problema pode ser resolvido oferecendo a estes pacientes uma prioridade maior
ao transplante oriundo de doadores cadáveres.Qualquer que seja o sistema utilizado para alocação
de órgão, a SHR deveria ser tratada antes do transplante com o objetivo de melhorar a função renal.
Esta medida poderia talvez reduzir a alta morbimortalidade pós-transplante. O transplante
combinado de fígado e rim para pacientes com SHR não melhora os resultados finais obtidos com
transplante hepático sozinho e, portanto, não deve ser utilizado.
Outra opção teórica para transplante de pacientes com SHR é o transplante do lobo hepático direito
a partir de um doador vivo. Entretanto, esta não é a opção de escolha porque poucos indivíduos são
elegíveis como doadores vivos e a avaliação destes requer investigação extensa, o que pode levar
muito tempo. Além disso, este procedimento envolve um significativo risco para o doador e os
resultados obtidos não são tão bons quanto naqueles obtidos com transplante de doadores
cadáveres. Portanto, a SHR tipo1 não é, provavelmente, uma indicação para transplante hepático a
partir de doador vivo, pelo menos até o momento.
6-Vasoconstrictores-A única terapia medicamentosa efetiva atualmente disponível para o
manuseio da SHR é a administração de vasoconstrictores.
A utilização destas drogas explica-se pelo intuito de melhorar a função circulatória causando
vasoconstricção do leito arterial esplâncnico extremamente dilatado, o qual subseqüentemente
suprime a atividade de sistemas vasoconstrictores endógenos e resulta em aumento da perfusão
renal.
Dois tipos de drogas têm sido utilizados até o momento: análogos da vasopressina (ornipressina e
terlipressina) e agonistas alfa-adrenérgicos (noradrenalina e midodrine), os quais agem nos
receptores V1 da vasopressina e receptores alfa 1- adrenérgicos, respectivamente, presentes nas
células da musculatura lisa vascular. Na maioria dos estudos, ambos os tipos de drogas foram dados
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em combinação com albumina intravenosa para melhorar o volume circulante efetivo.

A Ornipressina é efetiva, mas seu uso não é recomendado devido ao desenvolvimento de graves
complicações isquêmicas em até 1/3 dos pacientes.
A Terlipressina é o vasoconstrictor que tem sido usado mais freqüentemente na SHR. A
administração desta droga (0,5-2,0 mg em 4-6 horas IV) é associada a uma resposta renal completa
5
(redução da creatinina sérica para menos de 1,5 mg/dL) em 50-75% dos pacientes, de acordo com
vários estudos. Indicadores de falta de resposta a Terlipressina incluem idade avançada,
insuficiência hepática grave (Child-Pugh maior do que 13) e omissão de administração de albumina
concomitante. A melhora na TFG ocorre lentamente dentro de vários dias e está associada em
alguns, mas não em todos os casos, com melhora na excreção de sódio e água livre e melhora na
concentração sérica de sódio. Apesar da melhora na TFG e redução na creatinina sérica a
concentrações normais ou próximas do normal, a TFG permanece abaixo dos valores normais na
maioria dos pacientes com boa resposta. A recidiva da SHR após a suspensão do tratamento em
pacientes responsivos é incomum (15%) e o tratamento é efetivo na maioria dos casos. Os pacientes
responsivos ao uso da Terlipressina têm maior sobrevida do que os não responsivos, o que sugere
um efeito da droga na sobrevida. A Terlepressina não está disponível em alguns países e seu custo é
elevado, o que limita o uso em determinadas regiões do mundo.
A freqüência de efeitos colaterais isquêmicos necessitando da descontinuidade do tratamento com
Terlipressina (5-10%) é menor do que com Ornipressina (30-50%).
Agonistas alfa-adrenérgicos são uma alternativa atrativa a Terlipressina porque são baratos,
amplamente acessíveis e, aparentemente, iguais em eficácia. Entretanto, informações a respeito da
eficácia e efeitos colaterais de agonistas alfa-adrenérgicos em pacientes com SHR tipo1 ainda são
muito limitadas.
O Octreotide causa vasoconstricção esplâncnica provavelmente mediada pela inibição de alguns
peptídeos vasodilatadores de origem esplâncnica e não através de efeito direto nas células
musculares lisas vasculares. Não é efetivo no tratamento da SHR.
7-Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular (TIPS)-Apenas alguns poucos estudos
relataram os efeitos do TIPS em pacientes com SHR tipo1. Este procedimento consiste na inserção
de um stent intra-hepático entre as veias porta e hepática através de uma abordagem transjugular. O
principal efeito é reduzir a hipertensão porta. No tipo1 de SHR, o TIPS melhora a função circulatória e
reduz a atividade de sistemas vasoconstrictores. Estes efeitos estão associados a um lento,
moderado a grande, aumento na perfusão renal e TFG e uma queda na concentração sérica de
creatinina de aproximadamente 60% dos pacientes.
A sobrevida média após o TIPS em pacientes com SHR tipo1 é de 2 a 4 meses. Assim como com
drogas vasoconstrictoras, a melhora na função renal provavelmente, mas não definitivamente,
resulta em sobrevida maior.
O TIPS é contra-indicado em pacientes com insuficiência hepática grave (bilirrubina sérica elevada
e/ou Child-Pugh escore maior do que 12) ou encefalopatia hepática grave devido ao risco de induzir
insuficiência hepática irreversível ou encefalopatia hepática crônica incapacitante.
Até o momento, vasoconstrictores aparentam ser o tratamento de escolha na SHR tipo1 devido,
provavelmente, à sua eficácia similar, maior disponibilidade e menores custos do que o TIPS.
8-Hemodiálise-É freqüentemente usada no manejo clínico do paciente com SHR tipo1,
especialmente naqueles que são candidatos ao transplante hepático, na tentativa de mantê-los
vivos até o transplante ser realizado ou uma melhora espontânea da função renal ocorrer.
Entretanto, o benefício potencial dessa abordagem não foi até o momento bem estabelecido.
A experiência clínica indica que a maioria dos pacientes não tolera bem hemodiálise e desenvolve
importantes efeitos colaterais, incluindo hipotensão arterial grave, sangramento, e infecções que
podem levar à morte durante o tratamento.
Achados que indicam a necessidade de hemodiálise (anasarca, acidose ou hipercalemia) são
incomuns, pelo menos em estágios iniciais da SHR tipo1. Sendo assim, a terapia inicial para estes
pacientes deve incluir provavelmente medidas de suporte capazes de melhorar a função circulatória
(vasoconstrictores, TIPS) e não a hemodiálise.
Outras técnicas como hemofiltração artério-venosa ou veno-venosa contínua ou hemodiafiltração
têm sido utilizadas em casos isolados. Estas podem ser úteis em pacientes selecionados com grave
anasarca, pois elas podem ajudar a negativar o balanço hídrico sem causar hipotensão. Há relatos
de que a diálise extracorpórea de albumina pode melhorar a função renal e a sobrevida em
pequenas séries de pacientes com SHR. Entretanto, faltam evidências disponíveis.
9-Drogas vasodilatadoras renais-A eficácia dessas drogas, como dopamina ou prostaglandinas,
não foi comprovada e, por isto, elas não são recomendadas. A N-acetilcisteína tem demonstrado
alguma eficácia em pequenas séries de pacientes, mas os resultados ainda necessitam de
confirmação.
CURSO PRÓ-R

6
Manejo da SHR Tipo 2
Diferentemente dos pacientes com SHR tipo 1, aqueles com o tipo 2 podem ser manejados de forma
ambulatorial a menos que eles desenvolvam complicações da cirrose que necessitem internação
hospitalar. O achado clínico mais comum nestes pacientes é a ascite refratária.
1-Diuréticos-Devem ser usados apenas se estes causarem uma natriurese significativa (isto é,
excreção de sódio urinário maior do que 30 mmol/dia). Atenção deve ser dada aos pacientes que
utilizam espironolactona devido ao risco de hipercalemia.
2-Dieta hipossódica-Fazer 40-80 mmol/dia-É importante para reduzir a taxa de formação de ascite,
já que a excreção de sódio é gravemente prejudicada e muitos pacientes respondem mal ou não
respondem aos diuréticos.
3-Restrição Hídrica-Caso haja hiponatremia dilucional, a oferta diária de líquido deve ser restrita a
aproximadamente 1000ml.
4-Infecções bacterianas-Devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente para evitar o risco de
precipitação de SHR tipo1. A validade de antibioticoterapia profilática ainda não é sabida.
5-Paracenteses repetidas com reposição intravenosa de albumina-É provavelmente o método
de escolha para o tratamento de episódios de ascite volumosa nestes pacientes.
6-Transplante Hepático-É o tratamento de escolha em pacientes elegíveis. O curto tempo de
sobrevida dos pacientes com SHR tipo 2 (6 meses) deveria ser levado em consideração quando
estes são avaliados para o transplante. O tratamento da SHR antes do transplante com algumas
outras medidas discutidas abaixo pode ser benéfico em melhorar a curto e longo prazo os resultados
após transplante.
7-Vasoconstrictores-Existe pouca informação a respeito do uso dessas drogas em pacientes com
SHR tipo 2, mas alguns relatos sugerem que, assim como no tipo 1, a administração de
vasoconstrictores melhora a função renal nestes pacientes. No entanto, é necessária mais
informação antes da conclusão definitiva.
8-Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular (TIPS)-O uso do TIPS em pacientes com
SHR tipo 2 está associado a uma melhora na função renal, melhor controle da ascite e menor risco
de progressão para o tipo1.
Uma análise dos pacientes com SHR tipo 2, com cirrose e ascite refratária, incluídos em um estudo
randomizado comparando TIPS e repetidas paracenteses com reposição de albumina IV, mostrou
que o uso de TIPS não foi associado com melhora da sobrevida comparado com o outro tratamento.
Portanto, os efeitos benéficos de TIPS na redução das taxas de recidiva da ascite e progressão para
o tipo1 de SHR devem ser pesados contra a falta de melhora na sobrevida, risco aumentado de
encefalopatia e altos custos.

Prevenção
Até muito recentemente, não existiam métodos efetivos para a prevenção da SHR. Mas, dois
estudos recentes demonstraram que esta síndrome pode ser prevenida eficientemente em dois
contextos clínicos diferentes: peritonite bacteriana espontânea (PBE) e hepatite alcoólica.
1-PBE-A administração IV de albumina (1,5 g/kg no momento do diagnóstico da infecção e 1g/ kg 48
hs após) concomitante à administração de antibióticos reduz absurdamente o risco de SHR
comparado com o tratamento padrão apenas com antibiótico (10% no grupo da albumina x 33% no
grupo sem albumina). Além disto, a mortalidade intra-hospitalar é também menor em pacientes
recebendo albumina (10% x 29%). O efeito benéfico da albumina é provavelmente relacionado à sua
capacidade de prevenir a retração do intravascular e subseqüente ativação de sistemas
vasoconstrictores durante a infecção.
2-Hepatite alcoólica-A administração de pentoxifilina (400 mg 3x/dia) reduz a taxa de ocorrência de
SHR e a mortalidade (8% e 24%, respectivamente), comparado com o grupo controle (35% e 46%,
respectivamente). O efeito benéfico da pentoxifilina está provavelmente relacionado à sua
capacidade de inibir a produção do Fator de Necrose Tumoral, mas outros mecanismos como as
inibições do fator de crescimento endotelial e fator tecidual também podem ter algum papel.
Embora os efeitos benéficos obtidos nestes dois ensaios clínicos necessitem confirmação em outros
estudos, os tratamentos representam o primeiro grande passo em direção à prevenção efetiva da
SHR em pacientes com doença hepática em fase terminal. Além disso, a relação entre prevenção da
SHR e melhora da sobrevida nos dois casos suporta fortemente o conceito de que a presença de
insuficiência renal afeta negativamente a sobrevida dos pacientes com doença hepática em fase
terminal.
CURSO PRÓ-R