Protocolos de Radioterapia

Sistema nervoso central (SNC)

 Introdução
• Embora o sistema nervoso central seja
constituído pelo encéfalo e pela medula
espinal, são considerados tumores primários
do SNC as neoplasias que acometem as
estruturas intracranianas do neurocrânio,
basicamente o encéfalo, seus envoltórios e os
nervos cranianos, sendo mais frequentes os
gliomas , meningeomas e os neurinomas.
• O encéfalo, devido à existência da barreira
hematoencefálica e também por estar envolvido pela
caixa craniana, de certa forma está protegido de
exposições aos agentes químicos e físicos que podem
causar neoplasias em outros órgãos, exceto à
radiação, que pode induzir ao desenvolvimento de
meningeomas.
Síndromes raras, de origem
heredofamiliar , estão relacionadas
com desenvolvimentos de TPSNC,
como as facomatoses, relacionadas
com gliomas, e a
neurofibromatose, com neurioma
central e meningeomas.
 Gliomas
• Os gliomas são tumores primários
mais frequentes do SNC. Tem
origens nas células neurogliais,
astrócitos, oligodendrogliocitos,
céluas ependimarias e microgliais,
que são responsáveis,
basicamente, pela manutenção e
proteção dos neurônios.
• Funções:
– Astrócito: fornecem o apoio físico e bioquímico,
ajudando no isolamento das superfícies
receptoras dos neurônios.
– Oligodendrogliócitos: Produzem mielina no SNC.
– Células Ependimárias: revestem as paredes dos
ventrículos do aqueduto de Sylvius e do canal
central da medula.
– Células Microgliais: em resposta a um fator
agressor ao SNC, assumem a função de
macrófagos.
MENINGEOMAS
• Os meningeomas são tumores que se
originam de células meningoteliais,
encontradas mais frequentemente nas
vilosidades aracníodeas, estruturas
predominantes na região parassagital fronto
parietal.
• Por esse motivo, os meningeomas são mais
incidentes nessa localização, com pico de
incidência aos 45 anos.
• O sexo feminino é o mais acometido,
aproximadamente 3:1 em relação ao sexo
masculino.
• Foram identificados receptores hormonais nos
meningeomas e a progesterona é um fator
positivo de estimulo ao crescimento tumoral ,
tanto que pode haver piora clinica e
neurológica durante a gravidez.
• Porem após a menopausa, a frequência dos
meningeomas entre os sexos se iguala.
• A Radioterapia é outro fator que favorece o
desenvolvimento de meningeomas.
• Pacientes que já foram submetido a
radioterapia na região do crânio, podem
desenvolver meningeomas tardiamente.
NEURINOMA
• É o terceiro tipo de tumor primário mais
frequente no sistema nervoso central.
• Seu crescimento é muito lento,
acometendo mais as mulheres, sendo
raro na raça negra.
• A maioria dos neurinomas
intracranianos tem origem no oitavo
nervo craniano (acústico), nos seus
ramos vestibular inferior ou superior.
• A sintomatologia inicial do neurinoma
do nervo acústico costuma ser a
hipoacusia.
• Situa-se na entrada do meato acústico
interno , pois é essa localização que o 8º
nervo craniano adquire celuas de
Schwann, que produzem mielina e são
as células de origem dos neurinomas
(por isso também denominados
schwannomas).
QUADRO CLINICO
• Os sintomas dos pacientes portadores de TPSNC podem ser
agrupados em focais e generalizados.
• Focais: são aqueles que permitem estimar o local do SNC
que esta sendo acometido.
– Por exemplo: a hemiparesia ou hemiplegia, podem estar
relacionadas a uma lesão na área motora ou na cápsula
interna contralaterais ao déficit motor.
• A afasia de expressão denota o acometimento da
porção média do giro frontal inferior.
• A afasia de compreensão esta relacionada com a
porção posterior do giro temporal superior, ambas
localizadas no hemisfério dominante.
• As lesões localizadas no vermis cerebelar distúrbios de
coordenação motora ipsilateral.
• Generalizados: são os sintomas que ocorrem isoladamente,
não permitem a identificação do local do SNC acometido.
– Por exemplo: a cefaleia pode ocorrer de forma insidiosa,
progressiva, geralmente pela manha, ao acordar, e
demonstra aumento progressivo da pressão
intracraniana, que ocorre pelo próprio volume do tumor
ou por bloqueio do fluxo liquórico, levando à hidrocefalia.
– O tempo de evolução da cefaleia depende do ritmo de
crescimento tumoral, o mais agressivos com historia mais
curta.
– Pode ocorrer de forma súbita, sugerindo sangramento
tumoral, nessa situação também pode ocorrer
diminuição do nível de consciência e instalação de outros
déficits.
• Em associação à cefaleia por
hipertensão intracraniana (HIC) ocorrem
vômitos e, em situações mais criticas de
HIC, pode haver amaurose por isquemia
dos nervos ópticos e alterações do nível
de consciência.
• Crises convulsivas ocorrem mais
frequentemente em pacientes com tumores
de crescimento lento, sendo um sintoma
generalizado, mas que, em algumas situações,
assume características que podem sugerir o
local acometido.
– Exemplo: Uma crise convulsiva relacionada ao
lobo temporal , chamada de crise uncinada,
também pode ter características próprias,
iniciando-se por alucinações olfativa.
DIAGNOSTICO
• É feito com base na historia e anamnese, exame físico
e neurológico cuidadosos do paciente, orientando a
solicitação de exames complementares, dentre os
quais, atualmente, os princípios são a tomografia
computadorizada e a ressonância nuclear magnética
do crânio.
• A RNM tem definição de imagem superior à TC,
principalmente na fossa posterior, onde a TC
apresenta muitos artefatos provocados pelo
componente ósseo da pirâmide petrosa.
• Atualmente a angiografia é muito pouco utilizada no
diagnostico de tumores cerebrais, mas pode ser útil
em tumores muito vascularizados, em que pode ser
feita uma embolização pré-operatória para reduzir o
sangramento cirúrgico.
 Estadiamento
• Tumor Primário (T):
• TX – tumor primário indefinido
• T0 – sem evidencia de tumor primário
• Tumor supratentorial:
• T1 – tumor com 5 cm ou menos no seu maior eixo; limitando
a um hemisfério cerebral;
• T2 – tumor com mais de 5 cm no seu maior eixo; limitando a
um hemisfério cerebral.
• T3 – tumor que invade o sistema ventricular;
• T4 – tumor que atravessa a linha media, invade o hemisfério
cerebral contralateral, ou invade o espaço infratentorial.
• Supratentorial: parte superior do cérebro
• Infratentorial: parte inferior do cérebro
• Tumor infratentorial:
• T1 – tumor com 3 cm ou menos no seu maior
eixo, limitando a um hemisfério cerebelar;
• T2 – tumor com mais de 3 cm no seu maior
eixo, limitado a um hemisfério cerebelar;
• T3 – tumor que invade o sistema ventricular;
• T4 – tumor que atravessa a linha média e
invade o hemisfério cerebelar contralateral,
ou invade o espaço supratentorial.
• Linfonodo regional (N):
• Essa categoria NÃO é aplicada para
Tumores primários do Sistema Nervoso
Central.
• Metástase a Distancia (M): são muitos raras
em TPSNC
• MX – a presença de metástases a distancia
não é determinada
• M0 – ausência de metástases a distancia
• MI – presença de metástase a distancia
• Graduação Histopatológica:
• GX – graduação indefinida
• G1 – bem diferenciado
• G2 – moderadamente diferenciado
• G3 – pouco diferenciado
• G4 – indiferenciado
TRATAMENTO
• O tratamento dos TPSNC está apoiado principalmente
na cirurgia e na radioterapia, sendo a neurocirurgia o
primeiro recurso utilizado, com poucas exceções.
• Os conceitos de cirurgia oncológica que preconizam a
retirada em bloco, sem a abertura das paredes do
tumor e com margens de ressecção, raramente podem
ser aplicados na cirurgia neurológica.
• O procedimento permite a obtenção de amostra da
neoplasia para definição do diagnostico histológico e a
redução do volume tumoral , melhorando a atuação do
tratamento adjuvante.
• A radioterapia é a forma de tratamento muito
importante nos TPSNC, podendo ser utilizada de
forma combinada à cirurgia ou isolada. Geralmente é
indicada em tumores de histologia de alto grau,
mesmo se ressecados totalmente, e nos tumores
parcialmente, e nos tumores parcialmente ressecados,
independente da histologia.
• As lesões localizadas em regiões de difícil ou
impossível acesso cirúrgico, como o diencéfalo, tronco
cerebral e região motora cortical, são candidatas a
tratamento com radioterapia exclusiva após biópsia
estereotáxica, ou mesmo sem diagnostico histológico,
como para os tumores de nervo óptico e os
infiltrativos da ponte.
• A politica de tratamento e a técnica de irradiação
empregada, incluindo a forma, a composição dos campos
e a dose prescrita, dependem do tipo histológico do
tumor, da sua localização, do seu volume e da tolerância
do tecido cerebral normal circunjacente.
• A dose máxima que pode ser aplicada ao SNC é de 60 a
61 Gy.
• A radionecrose é uma das complicações que podem
ocorrer, estando diretamente relacionada à dose e à
duração da radioterapia, sendo mais comum após o
primeiro ano do termino do tratamento: raramente
ocorre com doses totais abaixo de 54 Gy, em frações
diárias de 180 a 200 cGy, porem podem ocorrerem doses
totais de 50 Gy, se aplicadas em frações diárias de
superiores a 220 cGy.
• O tratamento para radionecrose costuma ser
conservador, com uso de corticoide mas, em casos em
que há grande efeito de massa tumoral, esta indicada a
cirurgia.
• Outros efeitos colaterais da radioterapia incluem
hiperpigmentação da pele, eritema cutâneo, alopecia,
atrofia cerebral, demência e déficits focais.
• Essas complicações tardias encefálicas estão associadas a
alterações degenerativas microvasculares da
senescência, acentuadas com diabetes de longa evolução
e doença hipertensiva ou arteriopatias escleróticas.
• Após 1 mês do termino da radoterapia, é feito um
controle utilizando métodos de imagem para determinar
a resposta do tumor ao tratamento.
 Seguimento
• Evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento
para TPSNC malignos é feito com métodos de imagem
(TC ou RNM) a cada três meses nos primeiros 24
meses, a cada seis meses nos próximos 12 meses e a
seguir anualmente; mas isso pode variar de acordo
com a evolução clinica e intercorrências de cada
paciente, como o comportamento biológico de cada
tumor, com os métodos terapêuticos utilizados e
presença ou não de resíduo tumoral.
• Para pacientes submetidos a tratamento de tumores
benignos, tal controle pode ser semestral no primeiro
ano e a seguir anualmente; também pode variar
conforme a evolução de cada paciente e a presença ou
não de tumor residual.
Rotina terapêutica e aspectos técnicos
• Sempre que o campo terapêutico estiver em
proximidade com o aparato óptico ou
auditivo, sugere-se campimetria visual ou
audiometria prévias para identificação e
mensuração de eventuais déficits
preexistentes.
• As doses limitanes em órgão de risco devem
ser consideradas em todos os planejamentos,
inclusive para modificações da técnica
escolhida.
ÓRGÃO VOLUME MÁXIMO / DOSE MÁXIMA

Medula espinal Dose pontual máxima: 45 Gy

Tronco cerebral Dose pontual máxima: 55,7 Gy

Cristalino Dose pontual máxima: 10 Gy

Quiasma óptico Dose pontual máxima: 50 Gy

Nervo óptico D/E Dose pontual máxima: 50 Gy

Hemisfério cerebral sem PTV Dose pontual máxima: 45 Gy

Hipófise Dose pontual máxima: 54 Gy

• As questões relativas à definição de
volume alvo e margens clinicas e
terapêuticas para os gliomas são:

GTV Volume tumoral definido pela sequencia em T1 com contraste

da RNM
CTV Margens sugerida de 2 cm do GTV com margens usualmente
assimétricas e volume corrigido pelo edema na sequencia em
T2 da RNM (gliomas de baixo grau usualmente utilizam CTV
único)
CTV 2 Quando aplicável (gliomas de alto grau) margens assimétricas
sugeridas de 1 a 2 cm do GTV.
PTV Margens adicionais a serem definidas pela imobilização/setup
do paciente para cada CTV (individualizada para cada serviço –
usualmente 0,5 cm)
 Neoplasia cerebral localizada
• O paciente deve ser posicionado em decúbito
dorsal com os braços ao longo do corpo de
maneira confortável e reprodutível.
• É utilizado suporte de cabeça e máscara
termoplástica, moldada no paciente no dia da
simulação.
• A máscara utilizada para região cerebral é a
curta.
• É comum o uso do acessório de apoio para os
pés, pois isso facilita na reprodução diária do
posicionamento.
• Utilizando a radioterapia tridimensional, a
simulação não pode ser realizada somente
com imagens da tomografia, pois estas,
mesmo com contraste, não permite uma
exata definição de toda extensão tumoral,
além de não ser possível visualizar muitos
órgãos de risco. Além disso, evita-se fazer
tomografia com contraste em radioterapia
para que o cálculo não seja alterado, já
que este leva em consideração a
densidade do tecido na imagem de acordo
com a escala de cinza (Hounsfield).
• Portanto, para tumores cerebrais é
necessária a realização de uma simulação
complementar com ressonância magnética
(RM). O posicionamento realizado na
tomografia deve ser reproduzido na RM.
As imagens dos dois exames são enviadas
ao sistema de planejamento de
radioterapia e este realiza a fusão das
imagens. Os órgãos e alvo tumoral são
delimitados na tomografia ao mesmo
tempo em que são visualizados nas
imagens de RM.
• A dose de radiação a ser administrada depende
do tipo de tumor, seu grau mutagênico e dos
órgãos sadios adjacentes. Varia entre 180
cGy/dia (ex.: melanoma) a 200 cGy/dia (ex.:
glioblastoma). A dose total pode variar de 50,4
Gy (28 frações de 180 cGy) a 66 Gy (33 frações
de 200 cGy).
• A distribuição dos campos, ou seja, a incidência
de cada entrada da dose que será absorvida
pelo tumor, depende também de sua
localização e dos órgãos de risco.
• Existem limites de dose recomendados para
cada tecido sadio na região cerebral, como por
exemplo, o tronco cerebral tem um limite
máximo de dose de 54 Gy
• Em caso de lesões menores, malignas ou benignas, ou
até metástases, pode ser indicada a técnica de
radiocirurgia estereotáxica. Esta técnica tem como
principio a localização precisa do alvo utilizando
coordenadas espaciais.
• Com maior precisão na localização, é possível
aumentar a dose administrada no alvo, e entregar
menos dose nos órgão de risco.
• A radiocirurgia estereotáxica pode ser realizada em
uma única fração (dose de 12 Gy a 20 Gy) ou
fracionada (4 frações de 5 Gy ou 5 frações de 4 Gy).
• Também é indicada no tratamento de malformações
arteriovenosas cerebrais (MAV), as quais não são
neoplasias.
 CRÂNIO TOTAL
• O protocolo de irradiação total do cérebro é indicado
para os casos em que o crânio está com múltiplas
lesões, geralmente proveniente de metástases. É um
tratamento considerado paliativo. O posicionamento é
o mesmo utilizado no caso de lesões localizadas.
• A dose de radiação é prescrita no meio do diâmetro
látero – lateral (DLL), distribuindo metade da dose em
cada incidência (lateral direito e lateral esquerdo),
compondo dois campos paralelos e opostos. O
colimador deve ser angulado e cada incidência para
que o cristalino não seja irradiado, mesmo na
contralateral do campo.
• A dose mais
comum é de 30
Gy (10 frações de
3 Gy). Também
pode ser
administrado 20
frações de 2 Gy
(40 Gy no total).
 TUMORES DA HIPÓFISE
• Os tumores da hipófise são benignos e podem ser
tratados com drogas e hormônios, cirurgicamente ou
com radioterapia. A conduta depende do tamanho do
tumor (microadenoma ou macroadenoma).
• Hoje em dia, a preferência está no emprego da
radioterapia, devido aos seus resultados.
• O posicionamento e os acessórios utilizados ainda
seguem a mesma filosofia dos protocolos anteriores,
com uma ressalva.
• É comum o uso de base de acrílico angulada para
hiperflexionar a região craniana, permitindo que a
região facial fique livre de incidências de campos,
mesmo em relação à saída destas.
• A composição dos campos mais comum é com uma
incidência anterior e duas incidências laterais (direita e
esquerda).
• O uso de filtro em cunha nos campos laterais faz-se
necessário. Pode ser utilizado o filtro dinâmico.
• Se a base angulada não for utilizada, a entrada do campo
anterior deve ser realizada com a mesa rotacionada,
devido à incidência anterior.
• A dose é prescrita na isodose resultante da composição
dos campos descritos. Pode variar de 45 Gy (25 frações
de 180 cGy/dia) à 50,4 Gy (28 frações de 180 cGy/dia).
Existem casos em que são utilizados 54 Gy (30 frações de
180 cGy/dia).
• As doses dependem no volume tumoral e seu grau
histológico.
 TÉCNICA DE NEURO-EIXO
• Este protocolo é empregado nos casos de Leucemia
Linfoide Aguda (LLA), meduloblastoma e ependimonas.
• É utilizado quando é necessário irradiar todo o crânio e
toda a extensão medular, ou seja, toda a coluna onde
há o líquido medular.
• O paciente é posicionado em decúbito ventral, com
pescoço fletido para evitar a divergência do feixe na
cavidade oral, maxila e mandíbula.
• Para isso é necessário deitar o paciente em uma rampa
ou em um colchão a vácuo (melhor reprodutibilidade)
e utilizar a base de neuroeixo, onde é encaixada a testa
e o queixo do paciente.
• Os campos de coluna são campos diretos,
prescritos na profundidade do canal medular.
• Quando necessário separar os campos de coluna (e
geralmente é, pois o colimador abre até 40 cm), é
denominado campo de coluna torácica e campo de
coluna lombar.
• Para evitar a sobre dose dos campos de coluna, é
feito um "gap" (espaçamento) entre estes campos e
este "gap" deve ser movido durante o tratamento,
para que a sobre dose não seja sempre no mesmo
local.
• O "gap" é calculado por semelhança de triângulos e
depende da profundidade de cálculo.
• Nos campos craniais, a dose é prescrita no
meio do diâmetro látero-lateral (DLL),
distribuindo metade da dose em cada
incidência (lateral direito e lateral esquerdo).
• O ângulo do colimador para o campo cerebral
deve acompanhar a divergência do campo de
coluna, para que seja evitada também uma
superposição da dose.
• Um "gap" também é calculado nesta região,
pois existe a divergência dos campos cerebrais
no encontro do campo de coluna. Este "gap"
também é movido ao longo do tratamento.
Posicionamento
e
Tratamento do

SNC
OFICINA
Obrigado
pela
atenção