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OBJETIVO
Esta atividade apresenta cenários clínicos curtos que descrevem um problema
específico que um paciente apresenta no tratamento com insulina. Os cenários
incluem informações clínicas essenciais e uma tabela com monitoramento intensivo
da glicemia. O estudante deverá avaliar a situação clínica e os padrões de glicemia e
fornecer uma explicação sobre o quadro e decidir sobre possíveis condutas para o
problema apresentado. A opinião de especialistas é também apresentada para
comparação.
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Fonte: http://www.realcme.com
Caso 1: Uma mulher de 62 anos com diabetes tipo 2 tratada com insulina
NPH
PRÉ TESTE
1) Qual das sentenças seguintes não se aplica como possível causa em um paciente
com diabetes tipo 2 apresentando A1c elevada, mas níveis de Automonitorização
da glicemia normais?
c) Pedir ao paciente que realize monitoramento glicêmico mais frequente durante o dia
APRESENTAÇÃ O DO PACIENTE
Mulher de 62 anos com histó rico de diabetes tipo 2 há 20 anos. Ela está em tratamento
com insulina há 10 anos. Seu regime terapêutico atual inclui insulina NPH e insulina
regular. Ela aplica 36 U de NPH e 4 U de regular a cada manhã antes do café da manhã .
Aplica também 26 U de NPH e 4 U de regular antes do jantar. Sua A1c mais recente foi
8,4%. Ela esteve com a nutricionista há 6 meses para avaliaçã o perió dica e desde antes e
apó s esta consulta seu peso tem se mantido relativamente está vel, com IMC na faixa de
29-30 Kg/m2. Ela realiza Automonitorizaçã o da glicemia duas vezes ao dia, antes do café
e do jantar, e relata que suas leituras tem estado na maioria das vezes abaixo de 100
mg/dL. Devido à discrepâ ncia entre as leituras de glicemia e a A1c, o medico solicitou
que verificasse a glicemia antes e apó s as refeiçõ es durante 4 dias. Os resultados foram
os seguintes:
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Seg Ter Qua
Madrugada
Comentário
Qui Sex Sab Dom
Madrugada
Comentário
Qual das seguintes sentenças melhor descreve o padrão glicêmico desta paciente?
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Qual dos seguintes ajustes na insulina é mais provável de levar a uma melhora no
controle glicêmico desta paciente?
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Caso 2. Uma mulher de 56 anos com diabetes tipo 2 tratada com insulina
premix
PRÉ-TESTE
Um paciente com diabetes tipo 2 tratado com insulina pré-mistura apresenta uma
A1c próxima da meta, mas hiperglicemia significativa no Automonitorização da
glicemia. Qual das seguintes sentenças poderia explicar melhor este achado?
Um homem de 54 anos com diabetes tipo 2 há 12 anos, IMC 30, vai à consulta para
uma avaliação geral. Ele está usando atualmente insulina pré-mistura 54 U antes
do café da manhã e 8 U antes do jantar. Sua A1c na consulta é 7,5%. O
Automonitorização da glicemia mostra grande variabilidade nas leituras da hora
de dormir (variando de 70 a 300 mg/dL). Mostra também uma leitura em jejum
moderadamente ou muito alta pela manhã (150-350 mg/dL), estando o pré-
almoço e pré-jantar com resultados melhores. Qual seria a abordagem apropriada
no manejo deste caso?
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE
Uma mulher de 56 anos com histó ria de diabetes tipo 2 há 13 anos se apresenta como
uma avaliaçã o do diabetes de rotina. Ela havia iniciado o tratamento com mudanças no
estilo de vida e entã o medicamentos antidiabéticos, mas, com o tempo, precisou iniciar
insulina. Ela iniciou em um regime de insulina mistura-fixa duas vezes ao dia 1 ano atrá s,
mas nunca sentiu que o tratamento funcionava bem. Os resultados mais recentes de A1c
mais recentes tem estado abaixo de 7,5%, mas a maioria do seu histó rico mostra
resultado na faixa de 8%.
Ela trabalhar 3 dias por semana como vendedora em uma loja de roupas femininas. Ela é
casada com aquele que foi seu namorado no colégio, que é gerente em uma fá brica e
trabalha muitas horas por semana. O casal tem 3 filhos, 2 casados e 1 na universidade.
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Ela também tem um neto de 3 anos, do qual toma conta de vez em quando. Ela gosta de
fazer caminhadas, mas nã o faz isso com a frequência que acha que deveria.
Ela relata que tem ganhado peso porque tem sentido muita fome, principalmente no fim
da tarde, e nã o consegue ficar sem lanchar. Ela nega sintomas de hipoglicemia
frequentes e nã o teve nenhum evento sério neste sentido.
Ela tem dislipidemia e hipertensã o, ambos bem controladas com medicamentos
apropriados. Ela nega dor no peito e seu ECG é normal. Exames de funçã o renal e
hepá tica sã o normal, ainda que a microalbuminú ria tenha dados resultados entre 30 e
50 mcg/mg. Ela tem 1,7 m de altura e 83 Kg (IMC = 28,7 Kg/m2)
Sua dose atual de insulina premix: 38 U diá rias pela manhã antes do café da manhã e 8 U
diá rias antes do jantar. Sua ú ltima A1c é 8,5%.
Resultados de Automonitorização da Glicemia (mg/dL)
Seg Ter Qua
Após café
Após almoço
Após jantar
Madrugada
38 U AM, 38 U AM,
38 U AM,
8 U PM; 8 U PM;
Comentário e 8 U PM;
Nã o trabalhou. Jantar for a trabalhou.
dose aplicada Trabalho
com marido e amigos Boliche à
u de dia
noite.
Qui Sex Sab Dom
Após café
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Após almoço
Após jantar
Madrugada
38 U AM,
8 U PM;
38 U AM, 38 U AM, 38 U AM, AM -
8 U PM; 8 U PM; 8 U PM; Igreja, PM-
Comentário e
Trabalho, Ficou de compras à à noite em
dose aplicada
jantar babá com o tarde, jantar casa, filhos
leve neto fora e cinema e neto
visita para
jantar
Qual das sentenças seguintes descrever mais precisamente o padrã o de glicemia que se
trata de um problema no tratamento?
a) Aumentar a dose de insulina premix pré-jantar pouco a pouco até atingir níveis
de glicemia de jejum entre 80-120 mg/dL
b) Aumentar a dose de insulina premix da manhã para 40U e entã o para 42 U, mas
reduzir a dose nos dias com mais atividade física
c) Mudar o programa para basal-bolus usando insulina de açã o longa e ultrarrá pida
e contagem de carboidratos
d) Reduzir a dose de insulina pré-jantar nos dias de trabalho para 6 U e aumentar a
dose nos dias de trabalho para 10 U
e) Mudar a dose de insulina premix para 30 U de manhã , 16 U pré-jantar e entã o
variar a dose com base na atividade diá ria.
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PRÉ-TESTE
a. Verdadeiro
b. Falso
Um homem de 54 anos com diabetes tipo 2 há 12 anos vai ao consultório para uma
checkup. Seus medicamentos atuais incluem metformina 2000 mg/dia,
pioglitazona 20mg/dia e insulina basal 40U na hora de dormir. A1c está 8%. A
revisão do diário de automonitorização da glicemia mostra resultados elevados
no pós-prandial (200-260 mg/dl). O paciente refere que não está disposto a fazer
múltiplas injeções de insulina por dia, especialmente no trabalho. Qual pode ser
uma abordagem apropriada para o manejo deste caso?
APRESENTAÇÃ O DO PACIENTE
Baseado nestes resultados do AMGC, a dose de insulina basal foi ajustada, mas a
combinaçã o da insulina basal e agentes orais foi ainda inadequada em manter o controle
glicêmico ao longo do dia, especialmente apó s as refeiçõ es. Sendo assim, o paciente
precisou de uma combinaçã o insulina basal-bolus.
Apó s discussã o com o paciente, ficou claro que ele nã o queria administrar 4 ou mesmo 3
injeçõ es de insulina por dia. Ele frisou que nã o queria ter que aplicar uma injeçã o
durante o trabalho e também nã o gostava da ideia de ter que aplicar um dose antes de
cada refeiçã o. Ele reportou que costuma fazer as refeiçõ es por volta do mesmo horá rio
todos os dias e que a qualidade de sua alimentaçã o era mais ou menos consistente no
dia-a-dia. Ele concordou em tentar um tratamento com duas injeçõ es diá rias e estava
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disposto a ver como esse tratamento poderia funcionar. Baseado nisso, foi acordado que
o paciente poderia trocar para insulina premix duas vezes ao dia. Ele foi orientado para
parar a sulfonilureia e a insulina basal. Ele deveria continuar a metformina e iniciar
insulina premix 20U 2x dia. O paciente iniciou premix usando uma caneta aplicadora, a
mesma técnica que usava para a insulina basal.
Apó s o início deste regime de insulina, seu AMGC antes do café da manhã , almoço e
jantar variou no má ximo entre 150 e 200 mg/dl. Sua glicemia na HD esteve entre 250 e
300mg/dl. Ele comentou que o jantar é a maior refeiçã o dele e ele tentava cuidar na
escolha do alimento principalmente neste horá rio. Comentou ainda que havia
consultado um nutricionista, que o havia ensinado a usar o método do prato na escolha
dos alimentos. Sua escolha de carboidratos mais comum era arroz ou batatas, limitada a
nã o mais do que ¼ do prato. Ele reserva tipicamente 1/3 a ½ do prato para vegetais
pobres em amido e o restante do espaço usa para proteína, como frango, carne de vaca
ou peixe.
Com base nestas leituras de glicemia elevadas, sua dose de insulina premix foi
aumentada para 25U 2x dia (antes do café e antes do jantar). Nesta dose de insulina, sua
glicemia antes do café, almoço e jantar ficou entre 90 e 140 mg/dl. Sua glicemia da HD
ficou entre 200 e 250 mg/dl. Dado que suas glicemias durante o dia estiveram em uma
faixa boa, sua insulina da manhã foi mantida em 25U. No entanto, considerando suas
leituras altas na hora de dormir, sua dose do fim da tarde foi aumentada para 30 U.
Na semana seguinte, ele teve uma reaçã o hipoglicemia durante a noite, tendo que fazer
um lanche para melhorar. Seu diá rio de glicemias mostra (mg/dl):
Seg Ter Qua
Após café
Após almoço
Após jantar
Madrugada
Hipoglicemia de
Comentário
48 à s 2:00 AM
Qui Sex Sab Dom
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Após café
Após almoço
Após jantar
Madrugada
Comentário
Qual das seguintes opçõ es melhor descreve o padrã o glicêmico visto nas ú ltimas leituras
deste paciente?
Qual das seguintes opçõ es melhor descreve o problema com a dose noturna de insulina?
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PRÉ-TESTE
Para pacientes com diabetes tipo 2 em terapia com insulina 2xdia, as doses de
insulina no café a jantar são tipicamente não equilibradas, com a maior parte da
dose diária administradas em apenas um horário.
a) Verdadeiro
b) Falso
APRESENTAÇÃO DO CASO
Uma mulher de 64 anos se apresenta com a preocupaçã o de que sua diabetes nã o está
controlada adequadamente. Ela tem diabetes tipo 2 há 18 ano e usa insulina há pelo
menos 5 anos. Seu esquema atual inclui 45 U de NPH e 15 U de aná loga de insulina
ultrarrá pida administrada antes do café e, entã o, 5 U de NPH e 5 U de ultrarrá pida antes
do jantar. Sua Ac1 está 8,4%. Seu diá rio de glicemia mostra o seguinte (mg/dl):
Seg Ter Qua
Após café
Após almoço
Após jantar
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Madrugada
Comentário
Qui Sex Sab Dom
Após café
Após almoço
Após jantar
Madrugada
Comentário
Com base no padrão identificado por você, que mudança na terapia com insulina
você faria neste momento?
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PRÉ-TESTE
Para um paciente com diabetes tipo 2 que requer insulina basal para manter o
controle glicêmico, os ajustes no dia-a-dia da dose de insulina basal não devem ser
feitos com base nas leituras de glicemia da hora de dormir.
a) verdadeiro
b) falso
Uma mulher de 73 anos com diabetes tipo 2 há 13 anos se apresenta para uma
avaliação. Ela é tratada com metformina, uma glitazona e insulina basal HD 20 U
por dia. Sua A1c está 7,4%. Revisão da glicemia capilar revela leituras com
variações, particularmente muito altas ou muito baixas na hora de dormir. Ela
ajusta com frequência a dose de insulina basal na hora de dormir, a fim de
compensar estes resultados, relatando que chega a modificar a sua dose de 20U
para mais ou para menos 10U, conforme leituras de glicemia na hora de dormir.
Qual seria sua conduta neste caso?
a) Recomendar que a paciente nã o faça mudanças como essas que está fazendo e
foque em mudanças na sua alimentaçã o
b) Mudar para um programa basal-bolus com doses de insulina ultrarrá pida antes
de cada refeiçã o conforme contagem de carboidratos
c) Recomendar que ela aplique a mesma dose de insulina basal a cada dia, faça um
pequeno lanche antes de dormir se a glicemia capilar estiver baixa e aplique uma
pequena dose de insulina ultrarrá pida no jantar para os dias em que comer muito
no jantar
d) Pedir à paciente que verifique sua glicemia capilar no meio da noite e faça ajustes
na insulina basal da noite seguinte com base nestas leituras.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Este paciente é um homem de 72 anos com diabetes tipo 2 há 9 anos. Para além do
diabetes, ele apresenta boa saú de e nã o tem complicaçõ es da doença. Ele foi tratado
inicialmente com metformina, depois foi adicionado uma sulfoniluréia a fim de manter o
controle glicêmico. Mais ou menos 1 ano atrá s, sua A1c estava 8,1% e foi iniciado
programa com insulina basal na hora de dormir (HD). Desde entã o, sua A1c melhorou,
variando entre 7,1% e 7,5%. No entanto, suas leituras de glicemia capilar tem
apresentado variabilidade. Ele verifica sua glicemia 3x dia. Ele aplica atualmente 20U de
insulina basal HD e faz ajustes nesta dose conforme leituras de glicemia capilar da hora
de dormir. Se sua glicemia está abaixo de 100mg/dL ele aplica apenas 10U de insulina
basal; se sua glicemia está mais de 250 mg/dL, ele aplica 40U. Seu diá rio de glicemia é o
seguinte:
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Seg Ter Qua
Após café
Antes almoço
Após almoço
Após jantar
Madrugada
Aplic
Aplicou Aplicou
Comentário ou 20
40 U 10 U
U
Qui Sex Sab Dom
Após café
Antes almoço
Após almoço
Após jantar
Madrugada
Jantar
grand Aplic
Aplicou Aplicou
Comentário e; ou 20
20 U 40 U
Aplico U
u 40 U
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a) Nã o verificar sua glicemia antes de dormir, porque ela vem depois do jantar e,
portanto, nã o é precisa;
b) Manter a mesma dose de insulina basal, ao deitar, independentemente do nível
de glicemia. Considerar a adiçã o de uma pequena dose de insulina de açã o
ultrarrá pida na hora do jantar com base no nível de glicemia e/ou ingestã o de
alimentos para acertar as leituras da hora de dormir.
c) Dividir sua insulina basal em duas doses, de modo que você possa ajustar uma
delas de acordo com a necessidades de insulina na hora do jantar e início da
noite;
d) Reduzir o grau de ajuste da dose de insulina basal HD, para que ele nã o faça mais
sobre-dose ou subdose das necessidades para o dia seguinte.
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Caso 6. Uma mulher de 43 anos com diabetes tipo 1 tratada com esquema
de insulina basal-bolus
PRÉ-TESTE
Qual é a razão típica basal/bolus de insulina usada para pacientes com diabetes
tipo 1?
a) 30:70
b) 50:50
c) 70:30
d) 80:20
Uma mulher de 44 anos com diabetes tipo 1 há 22 anos se apresenta para uma
avaliação. Ela atualmente utiliza insulina basal-bolus. Sua dose de insulina basal é
10U HD. Sua dose bolus é baseada em contagem de carboidratos e fica entorno de
10-14 U no café, 10-14U no almoço e 14-18 no jantar. A1c 7,7%, IMC 29,8 Kg/m2.
Seu diário de glicemia mostra valores ocasionalmente baixos no pós-prandial
(~70 mg/dl) e alguns poucos valores altos (> 200 mg/dl) no café da manhã e hora
de dormir. Qual seria uma conduta apropriada de modificação da dieta/insulina
neste momento?
APRESENTAÇÃO DO CASO
Uma mulher de 43 anos com diabetes tipo 1 há 19 anos está sendo tratado com esquema
de insulina basal-bolus, com doses determinadas por contagem de carboidratos. No
ú ltimo ano e meio, ela vem tendo problemas com reaçõ es de hipoglicemia no final da
manha, final da tarde e durante a noite. Os eventos do fim da manhã em particular foram
um problema porque ela é professora e algumas vezes isso ocorreu dentro da sala de
aula. Como resultado, sua dose de insulina basal foi gradualmente reduzida. Para
compensar, ela tem aumentado sua dose de insulina bolus nas refeiçõ es. Sua A1c
permanece na faixa de 7% durante este período, antes da consulta atual.
Ela se apresenta para uma avaliaçã o de rotina. Ela relata que teve menos episó dios de
hipoglicemia apos reduçã o da dose de insulina basal, mas sua glicemia antes das
refeiçõ es esteve alta em algumas ocasiõ es. Seu peso atual reflete um recente ganho de
peso ao redor de 1,5 Kg nos ú ltimos 3-4 meses. Ela se sente bem e nã o tem queixas
específicas. Sua A1c mais recente é 7,4%. Seu IMC é 24,1 Kg/m2.
Sua dose total de insulina num dia típico é de 38U, sendo 8U de insulina basal na hora de
dormir.
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Almoço 1:7 60 8
Após café 78
Após almoço
Madrugada
Qui Sex Sab Dom
Após café
Após almoço 68
Após jantar
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Madrugada
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Caso 7. Um homem de 41 anos com diabetes tipo 1 que ajusta sua insulina
baseado em contagem de carboidratos
PRÉ-TESTE
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE
O paciente é um homem de 41 anos com diabetes tipo 1 desde os 25 anos de idade. Ele
está em tratamento com programa de insulina basal-bolus usando contagem de
carboidratos. Sua dose de insulina basal a cada noite é 20U e sua razã o a cada refeiçã o é
de 1:10. Seu fator de sensibilidade é 25, tendo como alvo 140mg/dl.
Ele tem sido atendido pelo mesmo medico desde pouco tempo depois do diagnó stico.
Durante este tempo, ele tem mantido valores de A1c entre 7% e 8,3%. Seu peso tem sido
está vel. Ele já teve 3 episó dios de hipoglicemia grave durante todo este tempo,
geralmente com causas bem elucidadas.
O paciente está casado desde os 23 anos e tem 2 filhos: uma menina com 14 anos e um
menino com 11 anos. Ele trabalha na á rea de construçã o civil e reforma. Ele é ativo
fisicamente através do seu trabalho, ainda que a variabilidade na atividade possa ser
grande, dependendo se ele está fazendo uma demoliçã o, erguendo uma nova construçã o
ou trabalhando com acabamentos. Ele tem muitos amigos e frequentemente faz
“programas de homens” ou participa de eventos sociais juntamente com sua esposa e
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Ele retornou agora com sua esposa, apó s ter postergado dias consultas durante o ú ltimo
ano. Apesar das orientaçõ es da consulta 1 ano atrá s, ele nã o fez nenhum ajuste na sua
insulina, a nã o ser o aumento na insulina basal e nã o chegou a enviar nenhum resultado
por e-mail para a clínica. Ele declara que te tido episó dios ocasionais de hipoglicemia
moderada, por isso nã o se sentiu seguro para fazer nenhum aumento adicional na
insulina basal.
Ademais, ele nã o tem queixas. A1c neste momento está 7,5%.
O paciente tem um IMC de 27,9 Kg/m2 e um peso de 90,7 kg. Sua dose total de insulina
num dia típico é de 52 U, incluindo 24U de insulina basal diariamente antes de dormir.
Gramas de CH No. De U
Razão
aprox. atual
Almoço 1:10 80 8
Seg Ter Qua
Após café
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Após almoço
Após jantar
Madrugada
11-11-17-
Comentário 4-9-14-24 11-13-25-24
24
Qui Sex Sab Dom
Após café
Após almoço
Madrugada
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