Semiologia médica

02 Agosto 2021
Faculdade de Medicina, UEM

VL
 Definição
SACROLOMBALGIA:
❑ É a dor originada pela afeção das estruturas seguintes:
coluna vertebral
musculatura paravertebral
visceras intra-abdominais (dor referida)
…… e percebida na linha média abaixo da margem costal e acima da prega glútea inferior
❑ Além de dor:
limitação da mobilidade
Rigidez (por espasmo muscular ou deformidade)
A sacrolombalgia é muito influenciada pelo stress, depressão e ansiedade
 Anatomia da coluna vertebral
Coluna vertebral
Porção anterior:
▪ Corpos vertebrais separados pelos discos intervertebrais e
suportados pelos ligamentos anterior e posterior
▪ Disco intervertebral: núcleo pulposo rodeado pelo annulus
fibrosus. Os discos representam 25% do comprimento da
coluna normal. Mais largos na coluna cervical e lumbar onde
a mobilidade é maior
▪ Função: dotar a coluna de flexibilidade e mobilidade em
todos os planos; absorver os choques dos movimentos do
corpo

Porção posterior:
▪ Arco vertebral: formado por: pedículos, processos
transversos, lâminas e processo espinhosos, facetas
articulares superiores e inferiores.
▪ Função: proteção da medula e dos nervos espinhais. Local
de inserção dos músculos e ligamentos que dão
estabilidade a coluna
 Anatomia da coluna vertebral
Estruturas sensiveis à dor:
• Periósteo

• Duramater

• Facetas articulares

• Annulus fibrosus do disco

• Veias epidurais

• Ligamento longitudinal posterior

A lesão das estruturas que compõem a coluna vertebral

pode provocar dor na ausência de lesão dos nervos ou
raizes nervosas espinhais

A dor é conduzida parcialmente pelo nervo sino-vertebral

que se origina do nervo espinal a cada segmento vertebral
e re-entra através do foramen intervertebral ao mesmo
nivel para as estruturas da coluna.
 História natural da sacrolombalgia
Lombalgia - é uma causa frequente de consulta externa de adultos em consultas de Cuidados primários
▪ Entre 65% e 80% da população mundial desenvolve lombalgia em algum momento da sua vida

▪ A lombalgia mecânica é a mais comum, mas etiologias variam consoante o grupo populacional

✓ A maioria é autolimitada

▪ Mais de 50% dos doentes com lombalgia melhoram em 1 semana

▪ Dos restantes:

▪ 90% melhoram ao fim de 2 meses

 7 a 10% mantém a dor ao fim de 3 meses, constituindo os doentes com lombalgia crónica, em que as recidivas são
comuns (75% dos doentes que melhoram estão em risco de ter recidiva da lombalgia nos próximos 12 meses)

Importância da sacrolombalgia:

❑ Em pessoas com mais de 45 anos, doenças musculo-esqueléticas da coluna lombar são condições crónicas que
comumente provocam limitação funcional

❑ Pode ser o primeiro sintoma de uma doença grave da própria coluna ou de orgãos distantes
Factores de risco da lombalgia mecânica

Idade

Sexo feminino

Obesidade

Tabaco

Ocupação (transporte de objectos pesados, uso de máquinas que causam vibração,…)

Trabalho sedentário (posturas viciosas prolongadas)

Neuroses/ depressão/ansiedade
 Classificação

❑ Em relação à duração:

 Sacrolombalgia aguda : horas até 4 semanas (disco herniado, espasmo muscular)

 Sacrolombalgia subaguda: 4 a 12 semanas
 Sacrolombalgia crónica: mais de 12 semanas

❑ Em relação à etiologia:

▪ Existem várias formas de agregar os tipos de sacrolombalgia

▪ Pode ser classificada com base nas estruturas afectadas ou no processo patológico subjacente

▪ O tipo de lombalgia pode variar: por exemplo, lombalgia mecânica pode progredir e levar a
compressão radicular (radiculopatia)
 Classificação

Tipos especificos quanto à etiologia

▪ (1) Lombalgia mecânica

▪ (2) Radicular/Radiculopatia (dor lumbar radicular)

▪ (3) Lombalgia por doença inflamatória

▪ (4) Lombalgia por doença neoplásica

▪ (5) Lombalgia por doença infecciosa

▪ (6) Lombalgia referida

 Classificação

▪ (1) Lombalgia mecânica

➢ alterações funcionais ou anatómicas em que há
estimulação de estruturas sensiveis a dor
➢ (ex. annulus fibrosus do disco intervertebral)

▪ Caracteristica da dor: a dor é localizada, tipo mecânico

(agravada pela mobilização, melhorada com o repouso)

▪ Causas:

✓ posturas anormais (posição viciosa prolongada)

✓ espasmo/contractura muscular associada a doenças

espinais
✓ alterações degenerativas nas
vértebras:{osteoartrite/estenose espinal (sem compressão
radicular)}
✓ hérnia discal (sem compressão radicular)
 Classificação

(2) Radicular/Radiculopatia
➢ compressão das raizes nervosas espinais

▪ Caracteristicas da dor: desencadeda ou exacerbada

pela tosse, espirro, ou posições que causam
estiramento das raizes nervosas

▪ Causas:

▪ Existência de envolvimento radicular nos casos de:

✓ hérnia discal (mais comum L4-5 e L5-S1)

✓ fratura osteoporótica

✓ estenose espinal

✓ osteoartrite da coluna vertebral

 Classificação

▪ (3) Lombalgia por doença inflamatória autoimune

➢ doenças autoimunes inflamatórias

▪ Espondilite anquilosante: radiografia da coluna: fusão dos
corpos vertebrais

▪ Caracteristicas da dor: dor de tipo inflamatório (rigidez

prolongada,….)
✓ Investigar sintomas/sinais de envolvimento poliarticular
e sistémico (clinica, marcadores de inflamação, exames
imagiológicos, marcadores de autoimunidade)

▪ Causas:

▪ espondiloartropatias: sacroileite

✓ protótipo: espondilite anquilosante

 Classificação

▪ (4) Lombalgia por doença neoplásica

➢ Infiltração neoplásia primária ou metastática com
fratura dos corpos vertebrais/invasão do canal
espinal/compressão medular, …

▪ Caracteristicas da dor: dor persistente, noturna e em

repouso (presentes outros sinais de malignidade-perda
de peso,…(requer história clinica detalhada, exames
laboratoriais e imagiológicos, pesquisa de marcadores
tumorais com base nas suspeitas clinicas

▪ Causas:

✓ Metástase de carcinoma da mama, pulmão, próstata,

tumor renal, trato gastrointestinal
✓ Tumor primário:osteosarcoma

✓ Mieloma
 Classificação

(5) Lombalgia por doença infecciosa

➢ Infeções disseminadas por contiguidade, via hematogénica
ou linfática para coluna vertebral

▪ Caracteristicas da dor: dor de tipo inflamatório (em geral com

outros sinais de infeção (requer história clinica detalhada,
factores de risco (imunodepressão, malnutrição, uso de drogas
intravenosas, pós cirurgia da coluna), identificação do foco
infeccioso primário (se disseminação de local distante), exames
microbiológicos com base nas suspeitas clinicas, marcadores
inflamatórios e exames de imagem

▪ Causas:

✓ Tuberculose vertebral

✓ Osteomielite vertebral (Staphylococcus, Streptococcus,…)

 Classificação

▪ Abcesso do músculo psoas à esquerda (setas: lesão abcedada que empurra o rim esquerdo para cima)
 Classificação

▪ (6) Sacrolombalgia referida

➢ Dor proveniente das vísceras abdominais e pélvicas que
irradia para a coluna

▪ Caracteristicas da dor: a dor não é afectada pelo

movimento da coluna; presentes sinais de
envolvimento das visceras abdominais (massa palpável,
abdomen doloroso), estudos complementares de
acordo com o quadro clinico
▪ Causas

✓ Tumor pélvico (ginecológico: ovário, útero,…)

✓ Linfadenopatias intra-abdominais

✓ Lesões quisticas (ex. quisto dermoide)

✓ Aneurisma da aorta
 Quadro clinico- sintomas
Dor (atributos da dor)
▪ Localização:
 Sobre a linha média ou paravertebral
 Dor difusa e mal localizada - lombalgia mecanica, crónica
 Dor localizada - disceite, metástase ou fratura osteoporótica
 Dor com radiação–nádegas, ao longo dos membros – envolvimento radicular
 Dor na região sacrolumbar irradiando para as nádegas – sacroileite

▪ Tipo: mecânica/ inflamatória, nociceptiva/neuropática

▪ Mecanismo desencadeador e factores aliviantes

Sintomas neurológicos
▪ Sintomas sensitivos: parestesias/dormência em dermátomos especificos

▪ Fraqueza muscular (Ex pé pendente e marcha em steppage-radiculopatia lumbosagrada (L5), neuropatia peronial)

▪ Alteração dos reflexos tendinosos (rotuliano e aquileu)

Sintomas sistémicos
▪ Revisão sistemática (urológicos, gastrointestinais, hematológicos,…)

▪ Sintomas inespecificos de afeção sistémica: febre, perda de peso, anorexia, suores

noturnos
 Exame objectivo - inspeção
Condições para o exame
▪ Doente em posição ortostática
▪ Pés descalços
▪ Braços ao longo do corpo

Inspeção
Examinador na região posterior e em perfil
▪ Postura em repouso – simétrica? Marcha harmonica?

▪ Alinhamento/simetria dos ombros, cristas iliacas e pregas glúteas inferiores

▪ Curvaturas fisiológicas {côncavas (cervical e lombar) e convexas {torácica e sacrococcigea}

▪ A articulação sacroiliaca pouco acessivel à inspeção e palpação (mas existem manobras)

▪ Vista posterior

▪ Desvio lateral? Escoliose?

Perfil
▪ Curvaturas fisiológicas normais?

✓ Cifose?

✓ Hiperlordose (acentuação) ou rectificação (apagamento) das curvaturas fisiológicas?

 Exame objectivo – inspeção - alterações (far cap 30 406)

ALTERAÇÕES
▪ Alterações na estrutura e no alinhamento da coluna causam dor ou desconforto
sacrolombar por espasmo/estiramento muscular
Examinador na região posterior e em perfil do doente
1.Se postura e marcha não harmónicas:
▪ Dismetria (encurtamento de um membro inferior) ?

▪ Posição viciosa da anca ou joelho?

2.Escoliose (desvio lateral da coluna -estrutural ou funcional que persiste com a flexão espinal):
anomalia congénita?/ degenerativa/ pós-poliomielite/raquitismo/ osteomalácia?
3.Cifose? Giba (proeminência para tráz das apófises espinhosas): pode ser causada por
espondilite tuberculosa, fratura por osteoporose ou tumor vertebral)
4.Hiperlordose (acentuação da lordose fisiológica) cervical e lombar
✓ compensação de cifose torácica?

✓ gravidezes repetidas ou abdomen globoso/pendular?

5. Rectificação da lordose lombar: espondilite anquilosante/degeneração discal

Exame objectivo - inspeção - alterações

▪ Escoliose (dismetria/osteomalácia)
 Exame objectivo - inspeção - alterações
▪ Cifose (tuberculose)
▪ Retificação da lordose lumbar (espondilite crónica)

▪ Hiperlordose e cifose compensatória

Exame objectivo - inspeção - alterações
 Exame objectivo - palpação

Palpação/ Percursão
COLUNA
Processos espinhosos :
 Desvio, protusão ou retração de processos espinhosos?
(fratura osteoporótica, infeção , neoplasia,
espondilolistese?)

Músculos paravertebrais (contractura/espasmo/dor)

Articulações sacroiliacas (dor)

▪ Palpação da articulação (dor?)

VISCERAS INTRA-ABDOMINAIS
Palpação do abdomen
▪ para pesquisar pontos dolorosos e massas
intrabdominais/pélvicas
Percursão sobre os angulos costovertebrais (pielonefrite?)
 Exame objectivo - palpação– alterações

Espondilolistese Espondilolise Escoliose Nervo ciático Hipersensibilidade

sacroiliaca
 Exame objectivo - mobilidade

Movimentação activa
(dor/limitação)
▪ Flexão (inclinação para a frente)

▪ Extensão (inclinação para tráz)

▪ Rotação (girar os ombros para um lado e para o outro)

▪ Lateralização ou inclinação (inclinação à esquerda e à direita)

▪ Mobilidade reduzida (deformidade óssea-osteoartrite?espondilite?)

 Limitação da mobilidade não se associa a qualquer diagnóstico
específico pois a lombalgia independentemente da causa pode
limitar o movimento

 A avaliação da amplitude do movimentos pode apoiar na

monitorização do tratamento
 Exame objectivo - mobilidade
Avaliação dos movimentos
Manobra de Schober - avaliação da mobilidade da coluna
Manobra de Laseque
a. Manobra de estiramento da perna estendida
 A manobra provoca estiramento das raizes do nervo ciático (estreitamento do foramen intervertebral)
 Manobra: doente em posição supina, flexão passiva da coxa com o joelho em extensão
▪ Teste positivo: reprodução da dor lumbar e na região posterior da coxa e da perna com a elevação entre os 30° e os 70°

b.Manobra de Bragada – depois de elevada a perna ao nivel do aparecimento da dor, faz-se descer um pouco mais abaixo e
procede-se a dorsiflexão do pé com a perna estendida.
✓ Teste positivo: reprodução da dor inicial

Manobra de Valsalva: pedir ao doente para tossir (aumento da pressão intraabdominal e do LCR)
✓ Manobra positiva – dor na coluna lumbar (significado: obstrução no canal medular)

Manobra de FABER (Manobra de Patrick) (Flexion, Abduction, External Rotation) (afeção da articulação sacroiliaca e da anca)
Manobra positiva – reprodução da dor nos locais afectados : articulação sacroiliaca ou anca
Reflexos rotuliano (L3-4-5) e reflexo aquiliano (S1) ,
✓ Para detectar o envolvimento do nervo ou raiz
 Exame objectivo - mobilidade– alterações

Manobra de Schober Manobra de Laseque Manobra de FABER

Manobra de Bragada
 Exames de imagem

Indicações:

1.Sintomas > 4 semanas (90% recuperam neste período)

2.Presença dos sinais de alarme “ Red flags ”

✓ A radiografia tem papel limitado na determinação da causa da lombalgia

Exames de maior sensibilidade: TAC, RMN
 Sinais de alarme da sacrolombalgia
Fratura espinal
 Trauma
 Corticoterapia prolongada
 Idade >50 anos

Infeção ou neoplasia
 História de cancro
 Perda de peso inexplicável
 Imunodepressão
 Dor noturna
 Idade >50 anos

Sindrome de causa equina

 Retenção ou incontinência urinária
 Incontinência fecal
 Deficit motor ou sensitivo
 Anestesia na área perianal (saddle area)

Espondiloartropatias
▪ Dor lumbar ou sacroilíaca inflamatória
 Dor e rigidez matinal
 Dor que melhora com a actividade
 Idade <40 anos
Lombalgia mecânica
exemplos
 Lombalgia inflamatória
exemplos
Exemplo 1 Exemplo 2
Lesão em massa intraespinal –abcesso TB vertebral (destruição do corpo vertebral)
intramedular (M.tuberculosis)
 Lombalgia inflamatória

Exemplo 3 Exemplo 4
Espondilite anquilosante Tumor primitivo da coluna espinal (podem ser osteossarcomas,
condrosarcomas,…)
 Sintese –História clinica
Identificação
Idade, sexo, profissão e actividades de lazer (ex.jardinagem?? transporte de objectos/máquinas pesadas?)

Anamnese
Dor? Restrição dos movimentos? – os atributos da dor (realçar a localização precisa e irradiação, duração,….); sintomas neurológicos
(incontinencia urinária ou fecal, fraqueza muscular, parestesias)
Outras articulações envolvidas.
Revisão dos outros aparelhos e sistemas
Antecedentes: internamentos anteriores; doenças crónicas, tuberculose anterior, HIV, doença maligna,…)
Trauma
Medicação de uso crónico (corticoterapia)
Uso de drogas EV

Exame objectivo
Estado geral: Bom? Mau? Caquexia? Sobrepeso?....
Sinais vitais: febre?
Exame cardiovascular, pulmonar, abdómen (massa abdominal, retal ou pélvica?)

Exame de toda a extensão da coluna, articulação sacroilíaca e áreas paravertebrais (inspeção, palpação, percursão, mobilidade)
Manobras: Sinal da perna estendida e estendida reversa, de FABER, ….

Exame neurológico (deficits neurológicos focais, alteração da sensibilidade, reflexos rotuliano e aquiliano)
 Sintese –História clinica

Exames complementares
▪ Solicitados segundo a suspeita clinica
▪ Servem à elucidação de um processo patológico especifico

▪ Radiografia da coluna em 2 planos postero-anterior e perfil

▪ TAC ou RMN (se indicado)
▪ Ecografia abdominal, pélvica, ginecológica (se indicado)

o Hemograma
o Marcadores inflamatórios
o Velocidade de sedimentação

• Função renal

• Função hepática
 Bibliografia

▪ Bates’ Guide To Physical Examination To History-Taking, Twelfth Edition.2017 Ed.Wolters Kluwer. USA

▪ Propedeutica Clinica e Semiologia Medica. Navaro e Gonzalez. Editorial Ciencias Medicas.

▪ Current epidemiology of low back pain. Camilla Mattiuzzi, Giuseppe LIPPI, Chiara Bovo, Mattiuzzi C, Lippi G, Bovo C.. J Hosp MANAG
Health Policy 2020;4:15.
▪ Spinal Cord Mechanisms of Chronic Pain and Clinical Implications.Hsinlin Thomas Cheng, M.D., Ph.D.Curr Pain Headache Rep. Aug
2010 Jun 14(3): 213-220
▪ Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. Second edition.McGrawHill Medical.2010