2019 Int Gin Iii - Int Gin Iii PDF

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> Dor.
> Sensibilidade aumentada.

LESÕES PRECURSORAS E CÂNCER
> Ingurgitamento mamário.
I - AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS ESPECTROS CLÍNICOS

Mastalgia cíclica (67%)
Questão Modelo
> Varia com o ciclo menstrual.
1 - Mulher, 25 anos de idade, G0, ciclos menstruais regulares,
não está em uso de nenhuma medicação no momento, vem à > Ocorre mais na fase lútea tardia.
consulta queixando-se de dor mamária à direita e de
descarga papilar bilateral, seroesverdeada esporádica. Ao > Geralmente bilateral.
exame clínico, não foi constatada descarga papilar, mas

> Predomina no QSE.
identifica-se nódulo com definição pouco precisa de cerca de
5 cm de diâmetro em quadrante superior externo de mama
direita. A ultrassonografia identifica imagem ovalada, Mastalgia acíclica (20-25%)
anecoica e com reforço posterior de 4 cm de diâmetro. A
hipótese diagnóstica mais provável e a conduta terapêutica > Sem relação com o ciclo menstrual.
adequada são encontradas na alternativa:
Dor extramamária (5-10%)

a) Macrocisto mamário; esvaziamento por punção.
> Dor de outros sítios.
b) Fibroadenoma; tratamento sintomático com analgésicos.
> Percebida na mama ou axila.

c) Câncer de mama; biópsia incisional.
CAUSAS
d) Tumor filodes; exérese cirúrgica.
Mastalgia cíclica
e) Lipoma; acompanhamento ultrassonográfico.
> AFBM.
R: letra A.
Mastalgia acíclica
OBJETIVOS: > Ectasia ductal.
> Adenose esclerosante.

> Conhecer os principais espectros clínicos das doenças
benignas da mama.
> Esteatonecrose.
> Saber os métodos propedêuticos empregados na avaliação

> Mastites (aguda e crônica).
das mamas.
> Nevralgia intercostal.

> Conhecer o manejo terapêutico apropriado para as
diferentes afecções.
Dor extramamária
> Contratura muscular.

DOR NAS MAMAS = MASTALGIA
DEFINIÇÃO > Espondiloartrose vertebral.
Dor nas mamas. É um sintoma e não uma doença.

> Síndrome de Tietze.
ETIOLOGIA
> Doença de Mondor.
Desconhecida. Várias hipóteses, entre elas a mais aceita é a
deficiência de ácidos graxos poli-insaturados.
> Angina.
FAIXA ETÁRIA PREVALENTE
> Colelitíase.
Menacme.
DIAGNÓSTICO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
> Anamnese (dor intra ou extramamária, cíclica ou acíclica,
intensidade da dor, fatores predisponentes). MAMAS
> Exame físico. DEFINIÇÃO

Termo que envolve três espectros clínicos que se associam em
> USG de mamas.
graus variados: dor mamária cíclica, adensamentos e cistos.
> RX de tórax. EXPRESSÕES EM DESUSO
CLASSIFICAÇÃO Displasias mamárias, doença fibrocística, mastopatia

fibrocística.
Mastalgia leve
FAIXA ETÁRIA PREVALENTE
> Não interfere com a qualidade de vida.
25 aos 45 anos.
> Não interfere com as atividades diárias. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

> Dor.
Mastalgia moderada
> Adensamentos.
> Interfere com a qualidade de vida.
> Cistos.
> Não interfere com as atividades diárias.
DIAGNÓSTICO
Mastalgia grave Anamnese
> Interfere com a qualidade de vida.

> Dor mamária cíclica.
> Interfere com as atividades diárias.

> História de cistos.
TRATAMENTO
Diretrizes: Exame físico
→ Excluir câncer; > Inespecífico para a dor.
→ Orientar a paciente;
> Tumor móvel, firme-elástico, indolor.
→ Evitar o tratamento medicamentoso.

> Tumor mais nas regiões centrais.
> Não medicamentoso: a orientação verbal e a sustentação > Presença de espessamentos mamários(∅).
mecânica adequada das mamas resolvem 80-90% dos casos.
> Descarga papilar seroesverdeada, multiductal, bilateral(*).
> Medicamentoso: drogas com eficácia comprovada.
> Normalmente define o diagnóstico.
– Tamoxifeno (TAM) → Droga mais eficaz.
– Danazol → Droga menos eficaz que o TAM, mas com mais Ultrassonografia das mamas
efeitos colaterais. Única liberada pelo FDA.
> Imagem de cisto (anecoica, redonda ou oval, margens bem
– Análogos do GnRH → Droga menos eficaz que o TAM, mas definidas, reforço acústico posterior).
com menos efeitos colaterais que o Danazol.
– Gestrinona → Diminuição da mastalgia após três meses de (∅) Espessamento mamário = adensamento: é um achado físico
uso. Droga menos eficaz que o TAM, mas com mais efeitos bidimensional → Área de endurecimento localizado,
colaterais. acompanhada ou não de dor ou nodularidade.
> Cirúrgico: sem benefício comprovado. (*) Descarga papilar seroesverdeada, multiductal, bilateral
também pode ocorrer, mas não faz parte da tríade clássica.
> Dor extramamária:
CLASSIFICAÇÃO DOS CISTOS
– Analgésicos;
Grupo 1
– Anti-inflamatórios não esteroidais.

> Revestido por epitélio atrófico.
> Líquido intracavitário com proporção Na/K > 3.

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DAS
Grupo 2 > Profusa e persistente.
> Revestido por epitélio apócrino.

MEMORIZE
> Líquido intracavitário com proporção Na/K < 3.
Principais causas de derrame papilar
> Maior risco para câncer segundo algumas fontes.

Segundo os Tratados de Mastologia (2006), as principais causas
TRATAMENTO de derrame papilar, em ordem sequencial, são:
Direcionado à apresentação clínica.
1º) Papiloma intraductal;
Mastalgia 2º) AFBM e ectasia ductal;
> Excluir câncer. 3º) Carcinoma in situ seguido pelo invasor.
> Tranquilizar e orientar.

De acordo com o Tratado de Ginecologia – Novak & Berek, as
principais causas de derrame papilar sanguinolento são:
> Medicar o mínimo.
1º) Papiloma intraductal;

Adensamentos
2º) Carcinoma intraductal.
> Excluir câncer.
Todas as outras referências bibliográficas não fazem menção às
> Não requerem tratamento. causas mais comuns de derrame papilar.
Cistos
COLORAÇÃO DO DERRAME PAPILAR DE
> Excluir câncer. ACORDO COM AFECÇÕES DE BASE
AFBM Seroesverdeado.
> PAAF(*).
(*)PAAF = Punção Aspirativa por Agulha Fina. Galactorreia Leitoso.
Ectasia ductal Amarelo-esverdeado, espesso.

DESCARGA PAPILAR OU DERRAME PAPILAR Papiloma intraductal Sanguinolento (50% dos
OU TELORRAGIA casos).
DEFINIÇÃO
Serossanguinolento (50% dos
Corresponde à saída de secreção pela papila fora do ciclo casos).
gravídico-puerperal e do período de lactação.
Carcinoma Água de rocha ou sangui-
nolento.
(ATENÇÃO que esta definição não é um consenso da literatura).
Gravidez Sanguinolento.
FISIOLÓGICA
Mastites e processos Purulento.
> Descarga provocada.
infecciosos
> Multiductal.
O FLUXOGRAMA 1 resume a conduta no derrame papilar:
> Bilateral.
> Multicolorida.
> Esporádica.
PATOLÓGICA
> Descarga espontânea.
> Uniductal.
> Unilateral.
> Aquosa/sanguínea.
PAPILOMA INTRADUCTAL
> Pico de incidência: mulheres entre 30 e 50 anos.
> Em cerca de 50% dos casos, apresenta nódulo subareolar.
TUMOR PHYLLODES
> Pico de incidência: mulheres entre 30 e 50 anos.
> Crescimento rápido, grande volume e tendência à recorrência

local.
HAMARTOMA
> Pico de incidência: divergente na literatura → pacientes na 3ª
e 4ª décadas (Livros de Mastologia) e na pós-menopausa
(Rotinas em Ginecologia – 2006).
Fluxograma 1
> São macios, com textura semelhante à do parênquima, e

muito semelhante aos lipomas e aos fibroadenomalipomas.
NÓDULOS MAMÁRIOS
CARCINOMA
DEFINIÇÃO
> Pico de incidência: pacientes acima de 50 anos.
São lesões que podem ser delimitadas em três dimensões
(largura, comprimento e profundidade). O seu achado é em > Lesões de consistência sólida.
geral assimétrico, quando em comparação com a outra mama.
CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE Os FLUXOGRAMAS 2 e 3 resumem a conduta nos nódulos

> Normalmente são móveis. mamários:
> Apresentam consistência firme e elástica.
> Possuem contornos regulares e margens definidas.
CARACTERÍSTICAS DE MALIGNIDADE
> Normalmente são aderidos.
> Apresentam consistência endurecida (em alguns casos são

pétreos).
> Possuem contornos irregulares e margens indefinidas.
> A descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em água de

rocha.
> Podem ser acompanhados de retração de pele, retração

mamilar, invasão da pele ou da parede torácica.
Fluxograma 2
CORRELAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA COM AS

PRINCIPAIS LESÕES NODULARES
AFBM – ADENSAMENTOS/CISTOS
> Pico de incidência: 25 aos 45 anos.
> Lesões predominantemente císticas.
FIBROADENOMAS
> Pico de incidência: mulheres jovens até 35 anos (20-35 anos);
pode ocorrer na puberdade.
> Lesões de consistência fibroelástica.

Hiperplasia, moderada ou florida, sólida ou papiliforme.
Papiloma intraductal sem hiperplasia atípica.
Cicatriz radial (lesão esclerosante complexa).
RISCO MODERADAMENTE AUMENTADO (5X)
ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS

Hiperplasia ductal atípica.
Hiperplasia lobular atípica.
ALTO RISCO (10X)
CARCINOMA IN SITU
Fluxograma 3 Carcinoma lobular in situ.
Carcinoma ductal in situ.

RISCO RELATIVO PARA CARCINOMA
INVASIVO DA MAMA BASEADO NO EXAME Adaptado do livro Rotinas em Ginecologia (2011).
ANATOMOPATOLÓGICO DO TECIDO MAMÁRIO
BENIGNO, ESTABELECIDO PELO COLLEGE OF
AMERICAN PATHOLOGISTS EM 1986, II - CÂNCER DE MAMA
MODIFICADO POR PAGE E DUPONT
SEM RISCO AUMENTADO (ALTERAÇÕES NÃO
PROLIFERATIVAS)
Adenose não esclerosante.
Metaplasia apócrina.
Cistos (macro ou micro).
Ectasia ductal.
Fibroadenoma.
Hamartoma.
Fibrose.
Hiperplasia simples.
Mastite.
Metaplasia escamosa.
Alteração fibroadenomatoide.
RISCO DISCRETAMENTE AUMENTADO (1,5-2X)
ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS

Fibroadenoma complexo.
Adenose esclerosante.

Questões Modelo abordagem das malignidades mamárias e as complicações
possíveis, como a lesão do nervo torácico longo.
2 - Jucineia, 57 anos, com rotinas mamográficas atualizadas

para a idade, tabagista, menarca aos 10 anos, G4P4 (PN4; C0)
A0, primeira gestação aos 17 anos, menopausa aos 50 anos e CÂNCER DE MAMA
com irmã com câncer de mama diagnosticado aos 63 anos de
DEFINIÇÃO
idade, leva à consulta mamografia recente, classificação BI-
RADS 5. Assinale a alternativa que define o achado Proliferação maligna das células epiteliais que margeiam os
mamográfico e a conduta recomendada neste caso: ductos ou os lóbulos.
HISTÓRIA NATURAL
a) Inconclusivo; comparar com ultrassonografia mamária.
Epitélio normal → Hiperplasia epitelial típica → Hiperplasia
epitelial atípica → Carcinoma intraductal ou intralobular →
b) Benigno; repetir a mamografia em um ano.
Carcinoma invasor (não se sabe se todos os tumores passam
c) Suspeito de malignidade; estudo histopatológico da lesão. necessariamente por todos esses estágios).
FATORES DE RISCO
d) Provavelmente benignos; repetir mamografia em seis meses.
> Sexo feminino.
e) Altamente sugestivo de malignidade; estudo histopatológico
da lesão. > História familiar (1º grau).
R: letra E. > Menarca precoce.
> Menopausa tardia.
3 - Jucineia, 57 anos, foi submetida à setorectomia por > Agentes químicos (DDT).
carcinoma ductal infiltrante mamário. A biópsia de linfonodo
sentinela foi negativa e a congelação mostrou margens livres > Hiperplasias atípicas.
de tumor maiores que 1 cm na peça cirúrgica. Assinale a
alternativa que apresenta o tratamento complementar > Mutação no gen BRCA 1.
obrigatório:
> Idade > 40 anos.
a) Radioterapia.
> Nuliparidade.
b) Quimioterapia neoadjuvante.
> Primiparidade após os 30 anos.
c) Esvaziamento axilar clássico.

> Uso de TH (tempo de uso maior que 10 anos).
d) Análogos de GnRH.
> Países industrializados.
e) Trastuzumabe.
> Cicatriz radial.
R: letra A.
> Mutação do gen BRCA 2.
> Antecedente pessoal de câncer de mama.

OBJETIVOS:
> Antecedente pessoal de Ca de endométrio, ovário e cólon.
> Conhecer os principais fatores de risco e os indicadores de
risco para mutações nos genes BRCA 1 e BRCA 2. > Antecedente pessoal de RT para doença de Hodgkin.
> Saber os achados sugestivos de malignidade nos exames > Uso crônico de álcool.
propedêuticos, a classificação de BI-RADS e as condutas
preconizadas. > Dieta rica em gorduras.
> Conhecer o estadiamento do câncer de mama e algumas > Carcinomas in situ (ductal e lobular).
particularidades dos tipos histológicos: mais comum; pior
prognóstico; maior tendência à bilateralidade e > Uso de ACO.
multicentricidade; diagnóstico diferencial entre eczema
areolar e doença de Paget. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Assintomática (tumores subclínicos).
> Saber os fatores prognósticos, as condutas terapêuticas na
Tumor palpável nilateral, endurecido indolor. > HER-2/neu amplificado presente.
Derrame papilar em água de rocha ou sanguinolento, uniductal, > Pacientes na pré-menopausa.

espontâneo intermitente. Ocasionalmente é
serossanguinolento. > Expressão aberrante da E-caderina.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO: INDICAÇÕES > Todos os tipos histológicos, com exceção do tubular, papilar,
medular e mucinoso.
> Core biópsia → Nódulo sólido, microcalcificações agrupadas,
densidade assimétrica, distorção do parênquima. RASTREAMENTO
> Mamotomia → Estudo de lesões impalpáveis. RECOMENDAÇÕES PARA

RASTREAMENTO DO CÂNCER
> Biópsia excisional → Retirada completa da lesão (lesões DE MAMA NA POPULAÇÃO DE
menores). BAIXO RISCO SEGUNDO
MINISTÉRIO DA SAÚDE/INCA
> Biópsia incisional → Retirada de um fragmento (lesões (2015)
grandes).
Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no
DIAGNÓSTICO DE LESÕES IMPALPÁVEIS Brasil (2015)
> Estereotaxia guiada por MMG ou USG → Localização espacial População-alvo Periodicidade dos exames de
da lesão + marcação com fio de aço. rastreamento
< DE 50 ANOS Não recomenda o

> ROLL → Injeção de substância coloide associada ao tecnécio +
rastreamento com MMG.
retirada da lesão por detector de raios gama.
ENTRE 50 E 69 ANOS MMG bienal.
TIPOS HISTOLÓGICOS
≥ 70 ANOS Contraindicado o
> Carcinoma ductal: é o tipo histológico mais comum.
rastreamento com MMG.
> Carcinoma lobular: é o que apresenta maior tendência à OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

bilateralidade e multicentricidade.
1ª) Nestas diretrizes, o Ministério da Saúde não recomenda o
> Carcinoma inflamatório: tumor de pior prognóstico e
ensino do autoexame das mamas e o uso da ultrassonografia e
metastatização precoce.
da ressonância magnética (em mulheres de risco padrão) como
métodos de rastreamento do câncer de mama.
> Tumor filoides: tumor com maior tendência à recorrência
local. Cerca de 20% destes tumores sofrem transformação
maligna. 2ª) O Ministério da Saúde não recomenda o exame clínico das
mamas (ausência de recomendação) como método de
> Doença de Paget: desordem eczematoide do mamilo e da rastreamento para o câncer de mama, justificando que o
aréola, normalmente unilateral, de evolução lenta, que pode balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto.
evoluir com lesão da papila, com ausência ou pouco prurido,
sem resposta aos corticoides (ver quadrinho sobre 3ª) O rastreamento para a população com alto risco para
diagnóstico diferencial com eczema areolar). desenvolvimento de câncer de mama não foi abordado pelas
FATORES PROGNÓSTICOS DE ALTO RISCO PARA Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil
(2015).
RECIDIVA LOCAL E SISTÊMICA
> Status axilar positivo.
4ª) O Caderno de Atenção Básica – Controle dos Cânceres de
Colo do Útero e da Mama do Ministério da Saúde (2013)
> Tumores maiores que 2 cm.
apresenta recomendações sobre o rastreamento do câncer de
mama similares em relação à mamografia, mas diferentes em
> Alto grau nuclear.
relação ao exame clínico das mamas:
> Tipo histológico indiferenciado. População-alvo Periodicidade dos exames de

rastreamento
> Receptores de estrogênio negativos.
Mulheres de 40 a 49 anos. ECM anual e, se alterado,
mamografia.
> Tumores aneuploides.
Mulheres de 50 a 69 anos. ECM anual e mamografia a
> Receptores EGF positivos. cada dois anos.
Mulheres de 35 anos ou mais ECM e mamografia anual.

> Cathepsina D elevada.
com risco elevado.

5ª) Segundo o Consenso anterior para Controle do Câncer de alguma das síndromes
Mama (2004), os grupos populacionais com risco elevado para descritas anteriormente.
o desenvolvimento do câncer de mama são os seguintes:
Observações importantes:
> Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de

1ª) O autoexame e o exame clínico por ginecologistas não são
primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer
mais recomendados para rastreamento do câncer de mama na
de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
população geral, independente da idade!
> Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de

primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer 2ª) Mulheres entre 40 e 44 anos que tenham a oportunidade
de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa devem começar o rastreamento mamográfico anual.
etária;
3ª) As mamografias regulares devem prosseguir enquanto as
> Mulheres com história familiar de câncer de mama mulheres estejam gozando de boa saúde ou tenham uma
masculino; expectativa de vida de 10 anos ou mais longa.
> Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária Breast Cancer Screening for Women at Average Risk
proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Guideline Update From the American Cancer Society
6ª) Sugerimos que fique atento às referências bibliográficas dos
DIAGNÓSTICO
concursos de residência médica, assim como ao manual do
Ministério da Saúde adotado. > Anamnese → Investigar fatores de risco e sinais e sintomas de
câncer (nódulo, descarga papilar).
RECOMENDAÇÕES PARA
RASTREAMENTO DO CÂNCER > Exame físico → Apresentação Clássica: tumor endurecido, de
DE MAMA SEGUNDO AMERICAN forma variável, contornos irregulares, limites imprecisos e
CANCER SOCIETY fixo (aderido a planos profundos) ou pouco móvel, com
crescimento insidioso. A descarga papilar pode estar
associada e é geralmente uniductal, espontânea, intermitente.
www.cancer.org
Normalmente, é do tipo água de rocha ou sanguinolenta.
População geral: a partir dos MMG anual até os 54 anos. Ocasionalmente, é serossanguinolenta. Procurar sinais de
45 anos. retração ou abaulamentos.
MMG bienal a partir dos 55
> PAAF → Diferenciação imediata entre tumores císticos e
anos ou anual para aquelas que
sólidos. A citologia isoladamente não faz diagnóstico de
tiverem a oportunidade de
câncer.
prosseguir com o
rastreamento anual.
> USG de mamas → Sinais Sugestivos de Malignidade: margens
Mulheres com risco Deve começar a partir dos 30 irregulares, hipoecogenicidade e textura heterogênea (achado
aumentado: anos: inespecífico), diâmetro craniocaudal (anteroposterior) maior
do que o diâmetro laterolateral (nódulo "mais alto que
> Mutação conhecida do BRCA Exame clínico anual; largo"), presença de sombra acústica posterior, contornos
1 e 2; microlobulares. Útil em pacientes jovens com mamas densas
e como guia de procedimentos.
MMG anual;
> Parentes de primeiro grau
com mutação conhecida ou > Mamografia
RM anual.
não;
→ de Rastreamento: exame solicitado para mulheres da
> História de radioterapia no população-alvo sem sinais e sintomas de câncer de mama.

tórax entre as idades de 10- Único exame capaz de identificar microcalcificações. Sinais
30 anos; Sugestivos de Malignidade: nódulos espiculados, de limites
mal definidos com distorção do parênquima adjacente,
> Pacientes portadoras da presença de microcalcificações (< 0,5 mm) pleomórficas (i.e.
síndrome de Li-Fraumeni, de formatos diferentes) agrupadas.
síndrome de Cowden ou
Síndrome de Bannayan- → Diagnóstica: exame solicitado para pessoas de qualquer
Riley-Ruvalcaba; idade com sinais e sintomas de câncer de mama (nódulo,
espessamento, descarga papilar, retração de mamilo, outras).
> Pacientes que apresentem
parentes de 1º grau com → Tomossíntese Mamária ou Mamografia Tridimensional ou
Mamografia Tomográfica: de acordo com as Diretrizes do
Consenso Nacional protocoladas pelo Ministério da Saúde e
pelo INCA, a tomossíntese mamária introduziu a tecnologia > Categoria 1: Sem achados mamográficos, sem sinais de
digital à mamografia, permitindo a avaliação tridimensional malignidade.
da mama. As imagens bidimensionais da mamografia são
menos sensíveis em mulheres com mamas densas, sobretudo Conduta: repetir o exame de acordo com a faixa etária ou
aquelas que estão em maior risco de desenvolver câncer de prosseguimento da investigação, se o ECM for alterado.
mama. Ela é uma técnica que oferece múltiplas e finas
Acompanhamento a cada 2 anos ou anual a partir de 40 anos e
imagens da mama obtidas a partir de diferentes ângulos do
anual a partir de 50 anos.
tubo de raios X, enquanto a mama permanece estática e
ligeiramente comprimida, permitindo cortes finos, passíveis > Categoria 2: Achados benignos.
de serem reconstruídos pelo computador em imagens
tridimensionais. Achados benignos: calcificações vasculares, calcificações
cutâneas, calcificações com centro lucente, fibroadenoma
Assim, ao minimizar a sobreposição de tecido mamário calcificado, cisto oleoso (esteatonecrose), calcificações de
sobrejacente, tem o potencial de aumentar a detecção precoce doença secretória (plasma cell mastitis), calcificações redondas
de lesões ocultas por sobreposição de estruturas e pequenos (acima de 1 mm), calcificações tipo milk of calcium, fios de
tumores, em especial, aqueles não calcificados, que se sutura calcificados, linfonodo intramamário.
apresentam como assimetrias, distorções arquiteturais e
nódulos espiculados. Conduta: não merecem investigação. Repetir o exame de
acordo com a faixa etária.
Até o momento, apesar de promissor, não foram identificados
> Categoria 3: Achados provavelmente benignos.
estudos sobre a sua eficáciano rastreamento e na redução da
mortalidade geral por câncer de mama. Por esta razão, deve Achados provavelmente benignos: nódulo de densidade baixa,
ser indicada em casos específicos e não em substituição à contorno regular, limites definidos e dimensões não muito
mamografia. grandes, calcificações monomórficas (puntiformes) e
isodensas sem configurar grupamento com características de
RM → É útil no estudo da mama contralateral, na avaliação de
malignidade.
focos secundários do tumor na mama ipsilateral, no rastreio
de recidiva local do tumor e na avaliação de pacientes em uso Conduta: a frequência de câncer é de 0,5 a 1,7%. Preconiza-se
de implantes mamários. Também pode ser empregada na o controle mamográfico semestral por 3 anos para confirmar
identificação de focos de metástases e possui especificidade a estabilidade da lesão e, por conseguinte, o caráter benigno.
significativa no caso de implantes ósseos. Não identifica
microcalcificações ou tumores intraductais ou invasores > Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade.
menores que 2 mm.
Há certa probabilidade de serem malignos (30%). É
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CARCINOMA DE subdividida em:
PAGET E ECZEMA AREOLAR
4A = suspeição leve;
Doença de Paget Eczema Areolar
> Unilateral. > Normalmente bilateral. 4B = suspeição intermediária;
4C = suspeição alta.
> Evolução lenta. > Evolução rápida.
Achados suspeitos de malignidade: nódulo de contorno

> Destruição da papila. > Lesão descamativa.
bocelado ou irregular e limites pouco definidos,
microcalcificações com pleomorfismo incipiente, densidade
> Pouco ou ausência de > Lesão pruriginosa.
assimétrica, algumas lesões espiculadas.
prurido.
> Responde ao corticoide
Conduta: está indicada avaliação histopatológica da lesão.
> Sem resposta aos corticoides. tópico.
> Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade.
> Evolução centrífuga; pode ter > Evolução centrípeta; não tem
massa associada (o que piora massa associada. Achados sugestivos de malignidade: nódulo denso e espiculado,
muito o prognóstico). microcalcificações pleomórficas agrupadas,
microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal,
ramificadas, tipo letra chinesa.
CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
Conduta: valor preditivo positivo de 95 a 97%. Recomenda-se
> Categoria 0: Inconclusivo.
estudo histopatológico da lesão.
Em alguns casos são necessárias incidências mamográficas > Categoria 6: Achados com malignidade confirmada.
adicionais (magnificação ou compressão localizada),
complementação com outros métodos de imagem (USG ou Deve ser utilizada nos casos em que o diagnóstico por biópsia
RM) ou comparação com exames anteriores. foi realizado ou nos casos de avaliação após quimioterapia

pré-operatória (lesão já biopsiada e com diagnóstico de
malignidade, mas não retirada ou tratada).
Conduta: terapêutica específica em unidade de tratamento de

câncer.
Algumas observações sobre o estadiamento TNM:
> O comprometimento do músculo grande peitoral não

caracteriza T4.
> Presença de retração de pele ou papila não interfere no

estadiamento.
> Algumas referências mais antigas consideram a doença em

linfonodo supraclavicular como metástase à distância (M1).
> Os tumores classificados no estádio III fazem parte do que

chamamos de doença localmente avançada.
> Alguns livros-texto classificam o carcinoma inflamatório

como estádio IV da doença.
ESTADIAMENTO TNM DO CÂNCER DE MAMA – 8ª

edição, 2018
TRATAMENTO
Diretrizes:
> Orientar a paciente.

> Optar sempre pelo tratamento mais conservador possível. extirpá-lo. Assim, tanto os tumores pequenos ou mesmo as
lesões subclínicas que permitam cirurgias conservadoras na
mama requerem abordagem axilar, desde que seja identificada a
Cirurgias conservadoras:
invasão estromal.
> Tumorectomia: corresponde à ressecção total do tumor, sem

a preocupação de se estabelecer margem de segurança. Esta abordagem pode ser realizada pela técnica do linfonodo
sentinela ou pelo esvaziamento axilar clássico.
> Setorectomia ou segmentectomia: consiste na ressecção do
setor que engloba o tumor, com margem de segurança de pelo Nos tumores in situ não há possibilidade de disseminação
menos 1 cm. linfática. Neste caso, o esvaziamento axilar pode ser
dispensado.
> Quadrantectomia: é a ressecção de qualquer setor mamário
que engloba o tumor, com ampla margem de segurança, da
> Abordagem axilar clássica: consiste na ressecção dos
pele suprajacente e da aponeurose do músculo grande peitoral
linfonodos contidos nos três níveis da axila. Nos dias atuais,
subjacente.
para tumores entre 2-3 cm de diâmetro, a avaliação da axila
pode empregar a técnica do linfonodo sentinela.
Cirurgias radicais:
> Linfonodo sentinela: injeta-se na mama afetada um corante
> Mastectomia: está indicada nos casos de tumores malignos vital (isossulfan azul ou azul patente) ou um coloide marcado
infiltrantes que ocupam mais de 20% do volume da mama ou com tecnécio 99. O primeiro linfonodo de drenagem linfática é
em casos de tumores localmente avançados. identificado e retirado cirurgicamente, e é essa estrutura que é
denominada como linfonodo sentinela.
– Mastectomia simples: corresponde à exérese apenas da
mama, com extensão variável da pele que a recobre, OBS. 1: na prática o que diferencia a quadrantectomia da
incluindo sempre o complexo areolopapilar. Possui como segmentectomia é que na primeira é retirado um fragmento de
principal indicação os tumores multicêntricos ou pele da mama. Isso não acontece na segmentectomia.
intraductais (CDIS) extensos. Nos casos de carcinomas in
situ extensos, em que se imagine ser necessária mastectomia
OBS. 2: vale aqui lembrar que a realização da cirurgia
simples pela multicentricidade da lesão, é recomendada a
conservadora impõe sempre a realização da radioterapia
avaliação da axila por LS, já que isso não será mais possível,
adjuvante, ou seja, após a cirurgia (mais detalhes no tópico
em um segundo momento, caso se encontre alguma área de
sobre radioterapia).
invasão na peça, por já ter sido ressecado todo parênquima
mamário, no qual se fazem as injeções para marcação do LS.
OBS. 3: no tumor maligno infiltrante que compromete apenas
– Mastectomias radicais: estão indicadas para os tumores até 20% do volume da mama, deve-se promover a cirurgia
infiltrantes, nos quais o volume ou a multicentricidade não conservadora associada à radioterapia. Se as margens cirúrgicas
permitem a cirurgia conservadora. estiverem comprometidas, deve-se ampliá-las. É importante
salientar que todo tumor infiltrante impõe a abordagem axilar.
• Mastectomia radical clássica ou técnica Halsted:
corresponde à ressecção de todo tecido mamário, dos
NÃO ESQUEÇA
músculos peitorais maior e menor, além do esvaziamento
axilar. É uma técnica que está em desuso. Nervo torácico longo
• Mastectomia radical modificada segundo a técnica de

> A lesão do nervo torácico longo é um tema comumente
Patey: é a mais empregada atualmente para os tumores que
abordado nas provas de residência médica: ele se situa ao
ocupam mais de 20% do volume da mama, porém ainda
longo do gradil costal. É responsável pela inervação do
não são localmente avançados. Realiza-se a retirada da
músculo serrátil anterior, que é importante para a fixação da
mama e do pequeno peitoral, associado ao esvaziamento
escápula à parede torácica, durante a adução do ombro e a
axilar. Em outras palavras, preserva o músculo peitoral
extensão do braço. Tem origem na face posterior dos ramos
maior.
ventrais de C5, C6 e C7. Sua lesão implica quadro conhecido
por escápula alada.
• Mastectomia radical modificada segundo a técnica de
Madden: preserva ambos os músculos peitorais. O
esvaziamento axilar também está incluído.
Conduta no carcinoma in situ
Esvaziamento axilar:
Como guia para tratamento adequado dessas lesões utiliza-se o
A cadeia linfática axilar é a mais acometida. A abordagem axilar
índice prognóstico de Van Nuys que considera fatores preditivos
está indicada sempre que o tumor primário for infiltrante,
de recorrência para definir a extensão do tratamento a ser
independente de seu volume ou da cirurgia realizada para
seguido (tabelas abaixo). Entre esses fatores incluem-se o grau

nuclear, a presença de comedonecrose, extensão da lesão e RT deve englobar toda a mama, com dose total de 50 Gy (25
margens de ressecção adequadas (maiores que 10 mm). sessões de 2 Gy).
Está obrigatoriamente indicada:
> Após cirurgias conservadoras da mama;
> No caso de tumores maiores que 4 cm (5 cm segundo algumas

referências);
> Na presença de 4 ou mais linfonodos axilares acometidos.
Também pode ser indicada nas cirurgias radicais em que a

extensão da doença não garantiu segurança total através da
cirurgia.
DIRETRIZES DE TRATAMENTO PROGNÓSTICO DE

OBS. 2: Quimioterapia Adjuvante
VAN NUYS
4-6 Apenas excisão. Propõe-se complementar o tratamento cirúrgico, diminuindo
7-9 Excisão + radioterapia. as taxas de recidiva e os índices de mortalidade. Deverá ser

iniciada idealmente 4 a 6 semanas após a cirurgia. A QT
10-12 Mastectomia. adjuvante deverá preferencialmente incluir um quimioterápico
da classe das antraciclinas (Epirrubicina ou
Doxirrubicina/Adriamicina) e, no caso de axila positiva,
Conduta no carcinoma infiltrante: resumida nos também um taxano (Docetaxel ou Paclitaxel). Existem
inúmeros esquemas disponíveis, razão pela qual não nos
fluxogramas.
alongaremos no assunto. Apenas como curiosidade: os mais
utilizados na prática são o AC (Adriamicina + Ciclofosfamida), o
FEC (5-Fluoracil + Epirrubicina + Ciclofosfamida), o FAC (5-
Fluoracil + Adriamicina + Ciclofosfamida) e o TAC (Docetaxel +
Adriamicina + Ciclofosfamida) por 4 a 6 ciclos, que costuma
durar entre 12 e 18 semanas. Um esquema clássico, o CMF
(Ciclofosfamida + Metotrexate + 5-Fluoracil) é pouco utilizado
atualmente, pois não inclui uma antraciclina.
Atenção:
1) No caso de a paciente ter recebido QT neoadjuvante, não há

necessidade de QT adjuvante (é "uma ou outra").
2) Caso a paciente tenha indicação tanto de radioterapia quanto

de quimioterapia adjuvantes, a QT deve preceder a RT.
OBS. 3: Hormonioterapia
Consiste na utilização de substâncias que inibam ou diminuam

a atividade dos hormônios endógenos (estrogênio e
progesterona) sobre a mama. Por esta razão, está indicada para
OBS. 1: Radioterapia os tumores receptores hormonais positivos (RE+ e RP+).
OBS. 4: Transtuzumabe (Herceptin ®)

Tem como principal indicação o controle locorregional da
doença. Em alguns poucos casos é empregada no pré-
operatório para reduzir o volume tumoral. Seu uso mais comum Trata-se de um anticorpo monoclonal ("terapia alvo dirigida"
é no pós-operatório, ou seja, radioterapia adjuvante, para ou targeted therapy), e não um quimioterápico! Esse tipo de
diminuir as taxas de recidiva. A princípio, a RT deverá ser droga atua sobre determinadas proteínas de membrana ou
realizada apenas no plastrão. Todas as candidatas à radioterapia citoplasmáticas expressas em maior quantidade nas células
devem realizá-la até no máximo 16 semanas após a cirurgia. A tumorais, minimizando os efeitos deletérios sobre as células
normais. Pacientes que superexpressam o HER-2 devem ter o
trastuzumabe incorporado na terapia adjuvante por um ano Questões Modelo
(concomitante à QT e depois de forma isolada). Além disso, as
pacientes que receberem QT neoadjuvante e superexpressarem 4 - Sofia, 22 anos, coitarca aos 16 anos, relata relações
o HER-2 também devem receber o trastuzumabe na sexuais desprotegidas e desconforto no ato sexual. Foi ao
neoadjuvância. ginecologista, que palpou massa em região anexial esquerda.
A ultrassonografia transvaginal visualizou aumento do
OBS. 5: Subtipos Moleculares do Câncer de Mama volume de ovário esquerdo à custa de uma formação de
conteúdo anecoico, sem debris ou septos, que media 5 cm. A
O câncer de mama apresenta alta heterogeneidade clínica, dopplerfluxometria observou fluxo de alta resistência e o CA-
morfológica e biológica, fato esse justificado pela existência de 125 foi de 18 U/ml. Neste contexto, a MELHOR CONDUTA a ser
diversas formas moleculares. Diferentes perfis de expressão adotada é:
gênica foram caracterizados, possibilitando a identificação de
subtipos moleculares distintos, com fatores prognósticos e a) Realização de ooforectomia esquerda por laparotomia.
alvos terapêuticos específicos.
b) Exérese da lesão por videolaporoscopia.
São cinco os subtipos moleculares do Ca de mama: luminal A,
c) Diminuição da lesão com anticoncepcional oral.
luminal B, superexpressão de HER-2, basaloide e mama-
normal símile. Recentemente, outro subtipo foi descoberto, o
d) Acompanhamento com ultrassonografia transvaginal.
claudin-low.
e) Aspiração da lesão guiada por ultrassonografia transvaginal.

CLASSIFICAÇÃO COM O ÍNDICE DE KI 67 DE 14%
R: letra D.
SUBTIPO MOLECULAR PADRÃO DE IMUNO-
MARCAÇÃO
Luminal A RE+ e/ou RP+, HER-2- e Ki-67

<14% 5 - Ste any, de 65 anos, queixa-se de aumento do volume
abdominal há 4 meses. Exame abdominal dificultado pela
Luminal B RE+ e/ou RP+, HER-2- e Ki-67
obesidade, mas a ultrassonografia evidenciou massa anexial
≥14%
mista (sólido/cística), de cerca de 10 cm e com fluxo
aumentado ao Doppler. Qual é o provável diagnóstico?
RE+ e/ou RP+, HER-2+
(luminal HER-2)
a) Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Superexpressão de HER-2 RE-, RP- e HER-2+
b) Cistoadenocarcinoma seroso.
Basaloide RE-, RP-, HER-2-, CK5+ e/ou
EGFR+ c) Teratoma maturo.
Triplo-negativo não basaloide RE-, RP-, HER-2-, CK5- e
d) Disgerminoma.
EGFR-
HER-2: receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico

R: letra B.
humano; EGFR: receptor tipo 1 do fator de crescimento
epidérmico; RE: receptor de estrogênio; RP: receptor de
progesterona; CK5: citoceratina.
OBJETIVOS:
> Conhecer os achados sugestivos de benignidade e

III - TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS malignidade.
DOS OVÁRIOS > Saber as peculiaridades de cada tipo histológico.
> Conhecer a propedêutica, estadiamento e a conduta

terapêutica.
BENIGNOS
Tipos

Não neoplásicos: 13q12;
Tumores funcionais (cistos foliculares, luteínicos, Síndrome de câncer ovário-cólon = Síndrome de Lynch II;
tecaluteínicos e ovários policísticos);
Idade;
Endometriomas;
Nuliparidade;
Abscesso tubo-ovariano;
Oligoparidade;
SOP.
Raça;
Neoplásicos:
Uso de indutores de ovulação;
Teratoma cístico benigno (cisto dermoide – elevado risco de
torção); Fatores ambientais (exposição ao asbesto é controversa);
Cistadenoma seroso; Endometriose;
Cistadenoma mucinoso; Menarca precoce;
Cistadenofibroma (sd. Meigs = fibroma + derrame pleural + Menopausa tardia;

ascite);
Tabagismo;
Tumor de Brenner (sd. Meigs = tumor de Brenner + derrame
pleural + ascite).
Obesidade;
Dieta rica em gordura saturada.

Tratamento
FATORES DE PROTEÇÃO:
1) Expectante → cistos simples (funcionais) na pré-menopausa.
Amamentação;
2) Cirúrgico → preferencialmente por laparoscopia.
Uso de anovulatórios;
– Progressão de cistos simples na pré-menopausa após
observação por dois a três meses.
Ooforectomia profilática;
– Massas sólidas ou complexas ou suspeitas em qualquer idade.

Laqueadura tubária.
– Cistos na pós-menopausa (especialmente quando > 5 cm).
Primeira causa de morte entre as neoplasias ginecológicas.
MALIGNOS Maior parte dos casos entre 40 e 65 anos. Pico entre 60 e 65

anos.
Epidemiologia e apresentação clínica Normalmente assintomático ou oligossintomático.
FATORES DE RISCO: Sintomas inespecíficos:
História familiar; > Náuseas;
Fatores genéticos; > Dispepsia;
Câncer ovariano isolado; > Eructações;
> Distensão abdominal;

Síndrome de câncer mama-ovário hereditária: lócus BRCA 1 do
cromossomo 17q21 (maioria); lócus BRCA 2 do cromossoma
> Constipação intestinal;
> Aumento do volume abdominal; Incisão mediana ampla.
> Ascite. Coleta de líquido ascítico nas lojas parietocólicas e

subdiafragmáticas ou realização de lavado peritoneal na sua
Produção de estrógenos: ausência.
> Sangramento vaginal; Realização de múltiplas biópsias peritoneais na pelve (lojas

parietocólicas e subdiafragmáticas) nos casos em que a
> Mastalgia; superfície peritoneal parece normal e biópsia da cápsula de
Glisson.
> Pseudopuberdade precoce;
Avaliação de toda cavidade abdominal (fígado, baço, estômago,
> Hiperplasia de endométrio.
cúpulas diafragmáticas, mesentério, alças intestinais) à procura
de implantes.
Produção de androgênios:
Ressecção de implantes macroscópicos para estudo

> Virilização. histopatológico e exame de congelação.
Disseminação principalmente transcelômica. Avaliação dos linfonodos pélvicos e paraórticos, bem como
exérese dos suspeitos de invasão tumoral (algumas referências
falam em linfadenectomia para todas as pacientes, outras
mencionam avaliação dos linfonodos no ato cirúrgico e exérese
Investigação e tratamento
apenas dos nódulos suspeitos).
DIAGNÓSTICO:
Histerectomia total extrafascial com salpingo-ooforectomia
bilateral.
Anamnese → Idade, história familiar, fatores de risco, relação
com ciclo menstrual;
Retirada de toda massa tumoral visível, evitando deixar doença
residual maior que 1 cm de diâmetro.
Exame físico → Massa aderente, irregular, bilateral, sólida;
Omentectomia infracólica.
USG transvaginal → Cisto > 8 cm, massa sólida, heterogênea,
com vegetações internas, septos espessos (> 3 mm),
+ QT ADJUVANTE.
bilateralidade, superfície irregular, ascite, cápsula rota,
implantes peritoneais;
Indicada nos estádios Ia (GIII), Ib (GIII), Ic, II, III e IV.
Doppler → Neovascularização e fluxo de baixa resistência (RI <

0,40) e índice de pulsatilidade < 1,0; Só não precisa ser implementada nos casos Ia (GI e GII) e Ib (GI
e GII).
CA-125 → > 35 UI/ml na pós-menopausa e > 200 UI/ml na

menacme;
Classificação
Laparoscopia;
Epiteliais (mais comuns):
Laparotomia → Diagnóstica, estadia e trata.
> Seroso (mais comum);
RASTREIO: não está indicado em população de baixo risco.
> Mucinoso (pseudomixoma peritoneal);
ESTADIAMENTO: cirúrgico.
> Células claras (pior prognóstico; histologicamente idêntico ao
tecido presente no útero e na vagina de mulheres expostas ao
TRATAMENTO: cirúrgico. DES);
Diretrizes: > Brenner (sd. Meigs);
> Endometrioide;
> Estadiar câncer;
> Mesotelioma;
> Citorredução ótima.

> Indiferenciado (< 1%). ESTRADIOL → Aumentado nos tumores produtores de
estrógenos, especialmente da teca-granulosa.
Germinativos (pacientes mais jovens):

TESTOSTERONA → Aumentado nos tumores produtores de
andrógenos, especialmente nos tumores de Sertoli-Leydig.
> Disgerminoma (associado à disgenesia gonadal; mais comum
da classe);
AFP → Aumentado nos tumores germinativos, especialmente no
> Teratoma imaturo (segundo tipo mais comum; tecidos tumor do seio endodérmico e carcinoma embrionário.
embrionários e fetais pouco diferenciados; pseudoprecocidade
sexual pode ocorrer); hCG → Aumentado nos tumores germinativos, especialmente no
coriocarcinoma e carcinoma embrionário.
> Seio endodérmico (terceiro lugar em ordem de frequência;
corpúsculo de Schiller-Duval);
OBS.: mais detalhes nos quadros sobre marcadores tumorais.
> Struma ovarii (variante do teratoma cístico maduro;
transformação maligna é rara; predomínio de mais de 50% do
MARCADORES TUMORES OVARI‐
tecido tireoidiano);
TUMORAIS ANOS
> Carcinoma embrionário (produção de esteroides – CA-125 Tumores epiteliais, em geral
pseudoprecocidade sexual); cistoadenocarcinoma seroso.
> Coriocarcinoma. CEA e CA 19-9 Cistoadenocarcinoma

mucinoso.
Cordão sexual: hCG Coriocarcinoma e carcinoma

embrionário.
> Granulosa (corpúsculo de Carl-Exner, produtores de Alfafetoproteína Tumor de seio endodérmico e
estrogênio); carcinoma embrionário.
> Sertoli-Leydig (produção de androgênios); LDH Disgerminoma e tumor do seio

endodérmico.
> Tecoma (produtores de estrógenos);
Estadiol Tumor de células da granulosa.
> Fibroma (mais comuns; sd. de Meigs; não possuem atividade Progesterona Tecoma.
hormonal);
Testosterona Tumores das células de Sertoli
e Leydig.
> Ginandroblastoma (produção de androgênios e estrogênios);
> Gonadoblastoma (tumor misto consituído por elementos

MARCADORES TUMORAIS DOS TUMORES DE
germinativos e do cordão sexual).
CÉLULAS GERMINATIVAS
Metastáticos:
> Krukenberg (células em anel de sinete; pode raramente cursar

com a sd. de Meigs);
> Carcinoide.
Marcadores tumorais
CA-125 → Aumentado nos tumores epiteliais. Pouco específico e

TRATAMENTO DO CÂNCER DE OVÁRIO
sensível. Normal até 35 UI/ml.
SEGUNDO O ESTADIAMENTO
CEA → Aumentado nos tumores epiteliais mucinosos e Estádios Ia e Ib grau I e II > Tratamento cirúrgico:
embrionários.
Cirurgia fundamental: HTA +
anexectomia bilateral →
CA 19.9 → Aumentado nos tumores epiteliais mucinosos.
estadiamento cirúrgico.
LDH → Inespecífico.

Não é necessária terapia ovariana (de um ou ambos os ovários) ou
adjuvante. tuba de falópio ou, então, cápsula rota
antes da cirurgia (IC2); citologia da ascite
OBS.: tumor borderline e ou lavado peritoneal positivo para células
pacientes no estágio Ia graus I neoplásicas (IC3).
ou II, que desejem gestar → Estádio II Doença envolvendo um ou ambos os
anexectomia unilateral. ovários ou tubas de falópio com extensão
Indica-se a reoperação para pelve ou, então, carcinoma primário
posterior para término do do peritônio.
tratamento depois de atingida
a prole completa.
IIA Doença afetando o útero e/ou tubas e/ou
ovários.
Estádios Ia e Ib, grau III e Cirurgia fundamental + terapia
Estádio Ic adjuvante (QT combinada).
IIB Extensão para outros tecidos pélvicos
intraperitoneais.
Estádios II e III Cirurgia citorredutora +
poliquimioterapia.
Estádio III** Doença envolvendo um ou ambos os
ovários ou tubas de falópio ou carcinoma
primário de peritônio, com doença além
OBS. 1: no estádio II, a cirurgia
da pelve ou para linfonodos retroperi-
primária completa com
toneais, sempre com confirmação
excisão de toda massa tumoral
citológica ou histológica.
é quase sempre possível.
IIIA Linfonodos retroperitoneais positivos.
OBS. 2: o tratamento adjuvante

é mandatório (QT). IIIA1(i) – Metástases até 10 mm em sua
maior dimensão.
Estádio IV Tratamento cirúrgico (cirurgia
citorredutora em casos
IIIA1(ii) – Metástases maior do que 10
individualizados) ou
mm em sua maior dimensão.
poliquimioterápico exclusivo.
Fonte: Tratado de Ginecologia – Berek & Novak.

IIIA2 – Envolvimento peritoneal
extrapélvico, com ou sem linfonodos
retroperitoneais positivos.
ESTADIAMENTO FIGO DO CÂNCER DE OVÁRIO,
TUBA DE FALÓPIO E PERITÔNIO IIIB Metástases peritoneais macroscópicas
fora da pelve de até 2,0 cm em sua maior
Embora as últimas alterações no estadiamento dimensão, com ou sem linfonodos
já tenham sido editadas pela AJCC (American retroperitoneais positivos (inclui cápsula
do fígado e baço, sem envolvimento
Joint Committee on Cancer) em 2018, como
parenquimatoso desses órgãos).
ainda nenhum livro didático a apresenta e o
estadiamento da FIGO é o mais empregado nos IIIC Metástases peritoneais macroscópicas
fora da pelve de até 2,0 cm em sua maior
concursos de residência médica, será este o
dimensão, com ou sem linfonodos
disponibilizado. retroperitoneais positivos (inclui cápsula
ESTADIA- CIRÚRGICO do fígado e baço, sem envolvimento
MENTO parenquimatoso desses órgãos).
Estádio I Neoplasia limitada aos ovários ou tuba Estádio IV Metástases à distância excluindo
de falópio. metástase peritoneal.
IA Tumor limitado a um ovário ou tuba de IVA Derrame pleural com citologia positiva
falópio, sem tumor na superfície do para células neoplásicas.
ovário ou tuba. IVB Metástases intraparenquimatosas e para
IB Ambos os ovários ou tubas de falópio órgãos extra-abdominais (incluindo
afetados; sem tumor na superfície do linfonodos inguinais e fora da cavidade
ovário ou tuba. abdominal).*
IC Tumor limitado a um ou dois ovários ou * Linfonodos inguinais comprometidos são definidos como estágio
tubas de falópio, com presença de um dos IV, bem como os demais linfonodos acometidos fora da cavidade
seguintes eventos: cápsula rota na abdominal (supraclaviculares, axilares).
cirurgia (IC1); tumor na superfície

** Envolvimento da superfície hepática (cápsula do órgão) é Questões Modelo
considerado estádio III.
6 - Cremilda, 44 anos, GIII PIII A0, mora no interior do país

em cidade com poucos recursos. Apresentou sangramento
anormal e identificou-se espessamento endometrial à
ultrassonografia transvaginal. Foi realizada biópsia
endometrial, cujo laudo histopatológico foi hiperplasia
simples de endométrio com atipias. Nesse caso, a conduta
mais adequada a ser realizada é:
a) Progesterona.
b) Análogos do GnRH.
c) Histerectomia total.
d) Ablação endometrial.
e) Curetagem uterina semestral.
R. letra C.
7 - Dona Julieta, 73 anos, nuligesta, menopausa aos 57 anos,

apresentou sangramento vaginal em pequena quantidade há
um mês que parou espontaneamente. O exame especular
mostra colo de aspecto normal, para a idade da paciente.
Considerando a prevalência, qual das condições abaixo pode
ser considerada o diagnóstico mais provável para o quadro
apresentado pela paciente?
a) Hiperplasia endometrial.
IV - LESÕES PRECURSORAS E CÂNCER b) Endometrite.

DO CORPO UTERINO
c) Câncer do endométrio.
d) Atrofia endometrial.
e) Pólipo endometrial.
R: letra D.
OBJETIVOS:
> Conhecer as causas de sangramento na pós-menopausa, as

lesões precursoras e o potencial de progressão para câncer
de endométrio e o tratamento das lesões hiperplásicas.
> Saber os fatores de risco, os fatores de proteção, os fatores

prognósticos.
> Conhecer o estadiamento, as condutas terapêuticas e as

vias de disseminação da doença.
NEOPLASIAS DO CORPO UTERINO

FATORES DE PROTEÇÃO
> Multiparidade. Pós-menopausa: metrorragia e corrimento vaginal. A perda
sanguínea na pós-menopausa é o sintoma mais comum do
> Uso de anticoncepcionais orais combinados. câncer de endométrio. No entanto, apenas 10% das pacientes
com sangramento na pós-menopausa têm câncer de
> Tabagismo. endométrio. A principal causa de sangramento na pós-
menopausa é atrofia endometrial.
> Uso de DIU de progesterona.
Pré-menopausa: sangramento uterino anormal que costuma se

> Perda de peso.
caracterizar como intervalos irregulares com duração
prolongada e fluxo excessivo (menometrorragia) ou intervalos
> TH combinada.
irregulares, de duração variável e fluxo escasso
FATORES DE RISCO (oligomenorreia), ou sangramento cíclico que persiste após
idade habitual da menopausa. A possibilidade de câncer de
> Idade > 60 anos.
endométrio em pacientes na pré-menopausa deve ser aventada
quando o sangramento for persistente ou recorrente,
> Raça branca.
principalmente em pacientes obesas.
> Nível socioeconômico elevado. DIAGNÓSTICO

O rastreamento do câncer de endométrio não é preconizado,
> Antecedentes familiares e hereditários de câncer de
pois não existe um exame apropriado, econômico e aceitável
endométrio.
que reduza a mortalidade.
> Síndrome de Lynch tipo II (neoplasias de cólon, endométrio e
ovário). A espessura endometrial máxima nas pacientes na pós-
menopausa sem uso de terapia de reposição hormonal é de 4
> Passado de anovulação crônica (incluindo a síndrome de mm ou 5 mm, dependendo da referência bibliográfica. Valores
ovários policísticos). superiores a estes indicam anormalidade. Os achados
sugestivos de câncer de endométrio incluem coleções líquidas
> Menarca precoce.
intrauterinas, espessamento endometrial, endométrio
hiperecogênico ou irregular com ecogenicidade mista. Segundo
> Menopausa tardia.
estudos recentes, permite uma diferenciação com grande
acurácia (95%) entre sangramentos por atrofia endometrial, e
> Nuliparidade.
perdas sanguíneas associadas à hiperplasia ou pólipos
endometriais.
> RH estrogênica (não associada a progestógenos).
> Uso de tamoxifeno. A ultrassonografia transvaginal é menos útil na avaliação

endometrial de mulheres na pré-menopausa, uma vez que tais
> Tumores ovarianos produtores de estrógenos. mulheres apresentam um endométrio mais espesso. Não há um
limite máximo estabelecido para endométrio normal em
> Obesidade (IMC > 30). mulheres na pré-menopausa. Avaliação adicional deve ser
baseada na situação clínica, incluindo a persistência de
> Diabetes mellitus. sangramento apesar de medidas terapêuticas, ou suspeita de
anormalidade estrutural, como pólipo, o qual deve ser
> Dieta rica em lipídios. removido.
> Antecedentes pessoais de irradiação na pelve.

Achados ultrassonográficos que requerem avaliação adicional
> Hiperplasia endometrial atípica.

> Espessura endometrial maior que 4 ou 5 mm (dependendo da
> Doenças da vesícula biliar. referência bibliográfica) na pós-menopausa em não usuárias
de terapia hormonal e maiores que 8 mm em usuárias de
> História de câncer de mama. terapia hormonal.
> Presença de BRCA (especialmente para carcinoma seroso- > Sangramento persistente na pós-menopausa, mesmo se eco
papilífero). endometrial menor que 4 ou 5 mm.
CLÍNICA > Massa endometrial polipoide.

Sinais: raramente o exame físico evidencia qualquer alteração
sugestiva de câncer de endométrio, exceto nos casos avançados. > Coleção de líquido no útero (piométrio, hematométrio).
> Aparecimento de células endometriais após o 8° ou 10° dia do

Principais sintomas
ciclo, sobretudo nas pacientes acima dos 40 anos (Ministério
da Saúde, 2006), ou em mulheres na pós-menopausa. > PAN-HTA + linfadenectomia.
> Obesidade extrema e sangramento uterino anormal na pré e > Lavado peritoneal (para avaliação citológica).
pós-menopausa.
> Histerectomia total extrafascial.
> Qualquer sangramento na pós-menopausa (não é um
consenso!). > Anexectomia bilateral.
Histeroscopia com biópsia = padrão-ouro. > Omentectomia infracólica.
TIPOS HISTOLÓGICOS > Retirada de lesões macroscópicas.
> Linfadenectomia pélvica bilateral.
> Amostragem de linfonodos para-aórticos.
O estadiamento da American Joint Committee on Cancer entrou

em vigor em janeiro de 2018. Apesar disto, nenhum livro
didático de ginecologia ainda o apresenta. Por esta razão, será
disponibilizado aqui apenas o estadiamento da FIGO.
Confira-o na íntegra abaixo:
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Sem atipia: baixo risco de progressão para câncer.
Tratamento: progestógenos contínuos.
Com atipia: elevado risco de progressão para câncer.
Tratamento: progestógenos contínuos em caso de desejo

reprodutivo, ou preferencialmente histerectomia total.
Classificação Histológica das Hiperplasias

Endometriais
Tipo de hiperplasia Progressão para o câncer
(%)
Típica simples (cística sem 1
atipia)
Típica complexa (adenomatosa 3

sem atipia)
Atípica simples 8
Atípica complexa 29
Fonte: Tratado de Ginecologia – Berek & Novak.
OBS.: todos os livros didáticos mais recentes da especialidade e

o Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa do
Ministério da Saúde consideram apenas a histerectomia total
como medida terapêutica para as hiperplasias atípicas.
ESTADIAMENTO
CIRÚRGICO

da linfadenectomia em mulheres com carcinoma endometrial
em estádio inicial, reservando-a em casos muito selecionados.
A radioterapia adjuvante não está indicada na presença de

doença em estádio I de baixo risco ou intermediário. Isso
certamente incluiria todos os tumores G1 sem envolvimento da
serosa e G2 com menos de 50% de invasão miometrial. Em
mulheres de alto risco em que o estadiamento cirúrgico pleno
excluiu doença extrauterina, a radioterapia apresenta benefício
incerto, e muitos reservariam a radioterapia para os casos de
recidiva pélvica. Outros advogam a radioterapia adjuvante para
casos de altíssimo risco, como tumores G3 com mais de 50% de
invasão miometrial. A braquiterapia vaginal isolada para
pacientes de alto risco com linfonodos pélvicos negativos é uma
opção interessante a ser considerada.
> Estádio II:
A cirurgia pode ser utilizada como tratamento primário para

envolvimento cervical diagnosticado clinicamente. A
histerectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral e
dissecção para-aórtica seletiva poderá ser realizada. Se esta
abordagem for utilizada, Ressonância Magnética (RM) pré-
operatória é aconselhável para assegurar a ressecabilidade
local. Estudos indicam excelentes resultados desta intervenção,
sem benefício da adição de radioterapia para pacientes com
DISSEMINAÇÃO
linfonodos negativos.
Linfática.
FATORES PROGNÓSTICOS Se a cirurgia não for inicialmente viável, radioterapia pélvica e

braquiterapia, seguida por histerectomia, com linfadenectomia
Tipo histológico. seletiva dos linfonodos para-aórticos podem ser empregadas.
Diferenciação histológica.
> Estádio III:
Estadiamento.
As pacientes com este estadiamento por extensão parametrial
ou à vagina são mais bem manejadas com irradiação pélvica
Grau de invasão miometrial. após minuciosa busca de metástases. Uma vez que a terapia seja
completada, laparotomia exploradora é aconselhada nessas
Citologia peritoneal. pacientes, cuja doença parece ser ressecável. Radioterapia de
campo estendido ou terapia sistêmica são sugeridas na
Presença de metástases (linfáticas, anexiais, vaginais e à presença de metástases extrapélvicas, dependendo das
distância). condições das pacientes.
Aumento da expressão do gene p53. > Estádio IV:
TRATAMENTO
Pacientes com evidências de metástases extrapélvicas são
A recomendação baseada nos estádios é a seguinte: geralmente manejadas com quimioterapia sistêmica. Um ensaio
clínico randomizado comparou a radioterapia abdominal total
> Estádio I: com esquema quimioterápico composto por doxorrubicina-
cisplatina em mulheres com estádio IV do câncer endometrial
tendo um máximo de 2 cm de doença residual pós-operatória. A
A histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral é o
quimioterapia, significativamente, aumentou a sobrevida
tratamento padrão atualmente recomendado. A exploração
global e livre da doença, comparada com radioterapia
minuciosa das cavidades abdominal e pélvica, assim como a
abdominal total. Radioterapia local pode ser benéfica,
palpação das cadeias linfáticas retroperitoneais são parte
particularmente em metástases cerebrais e ósseas. A
obrigatória do procedimento. Embora exigida para
radioterapia pélvica pode ocasionalmente auxiliar no controle
estadiamento completo, o benefício terapêutico da
local e evitar sangramento ou complicações regionais.
linfadenectomia é controverso. A tendência atual é prescindir

Quimioterapia Questões Modelo
É uma medida terapêutica empregada apenas nos estádios mais

8 - Maryane, 22 anos, realiza a primeira colpocitologia. Ela
avançados da doença. Ela certamente está indicada no estádio
tem vida sexual há 4 anos e relata 2 parceiros sexuais nesse
IVB (metástases extrapélvicas). Nos estádios III e IVA, os
período. O exame ginecológico é normal, entretanto o
resultados são conflitantes.
resultado da citologia revela lesão intraepitelial escamosa de
alto grau, identificada como NIC II. A conduta mais
Hormonioterapia (terapia com progesterona) apropriada para o seguimento dessa paciente é:
Podemos empregar o tratamento hormonal com progesterona no

a) Estimular o uso de condom e repetir a citologia em seis
manejo terapêutico do câncer como fazemos nos casos de
meses.
hiperplasia?
b) Repetir a citologia oncótica para obter amostragem de

Mulheres com estádio Ia grau 1 que desejem preservar a células endocervicais.
fertilidade podem optar por não realizar o tratamento cirúrgico
e utilizar terapia progestínica. Entretanto, há que se ressaltar c) Realizar a pesquisa de HPV por método de biologia molecular.
que estas pacientes estão sob elevado risco de recorrência.
d) Realizar colposcopia e biópsia dirigida.
Portanto, é recomendável que estas mulheres que optarem pelo
tratamento clínico sejam submetidas ao tratamento cirúrgico
e) Realizar conização cervical.
clássico depois de atingir a prole desejada, mesmo nos casos
com demonstrada regressão.
R: letra D.
Cirurgia Via Laparoscópica
Tradicionalmente, a cirurgia para o câncer endometrial é 9 - Mulher de 47 anos, tabagista, história de múltiplos
realizada por via laparotômica. Entretanto, o uso seletivo da via parceiros sexuais, procura o ambulatório de ginecologia
laparoscópica para o manejo de câncer ginecológico tem sido referindo dor pélvica, sangramento vaginal pós-coito e
progressivamente publicado. corrimento de odor fétido. Refere nunca ter feito
colpocitologia. Ao exame é visualizada lesão tumoral e
Baseado em resultados recentemente publicados, concluímos realizada biópsia dirigida por colposcopia. O resultado da
que a maioria das mulheres com carcinoma endometrial em biópsia foi de carcinoma de colo. Foi realizada conização,
estádio inicial pode ser tratada por laparoscopia, com excelente cujo estudo histopatológico revelou invasão com lesão de 2
prognóstico cirúrgico, menor tempo de internação hospitalar, cm. A MELHOR conduta terapêutica é encontrada na
recuperação mais precoce e melhora da qualidade de vida. alternativa:
a) Histerectomia radical estendida tipo V.
V - LESÕES PRECURSORAS E CÂNCER b) Histerectomia total abdominal.

DE COLO UTERINO
c) Cirurgia de Wertheim-Meigs.
d) Radioterapia.
e) Quimioterapia.
R: letra C.
OBJETIVOS:
> Saber a interpretação do estudo citológico e a correlação

entre as diferentes nomenclaturas.
> Conhecer as condutas recomendadas para os achados

cervicais citológicos e histopatológicos.
> Saber os achados colposcópicos sugestivos de malignidade.
> Identificar os fatores de risco e conhecer as vias de

disseminação, estadiamento e fatores prognósticos do
câncer de colo uterino. SINTOMAS
> Conhecer o tratamento recomendado e o seguimento pós-

> Assintomática.
câncer de colo uterino.
> Dor e corrimento vaginal: resultam de processos

inflamatórios associados ou não à infecção secundária do
SOBRE AS DOENÇAS DO COLO UTERINO, NÃO tumor.
ESQUEÇA:
> Perda sanguínea anormal: sinusiorragia ou metrorragia.
Fatores de Risco
> Infecção pelo HPV (principal)

SINAIS
HPV 16 = carcinoma escamoso.
> Observar o aspecto, a forma, a presença de lesões ou
HPV 18 = adenocarcinoma. tumorações (pólipos, condilomas, papilomas), a aparência, a
cor, a fluidez ou viscosidade das secreções.
> Início precoce da atividade sexual.
OBS. 1: o toque retal é o exame clínico mais importante na

> Promiscuidade sexual.
avaliação da infiltração dos paramétrios.
> História prévia de outras IST (herpes, gonorreia, sífilis ou

clamídia). OBS. 2: nos estádios pré-invasivos, o câncer cervical só
apresenta alterações à colposcopia. A medida que o câncer
> Tabagismo. progride, é que se evidenciam lesões em couve-flor, em
formato de barril, ulcerações...
> Imunocomprometidas (HIV positivas, lúpicas, diabéticas,
Diagnóstico
transplantadas em uso de corticoterapia ou quimioterapia
e/ou radioterapia). TRIPÉ DIAGNÓSTICO:
> Deficiência de alfa-1-antitripsina. > Citologia;
> Baixo nível socioeconômico. > Colposcopia;
> Desnutrição. > Histologia.
> Má higiene genital.

OBS. 1:
> Agentes químicos. PARA RASTREIO = CITOLOGIA.
> Exposição à radiação ionizante. PARA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA = HISTOLOGIA.
> ACO (?).

OBS. 2: ACHADOS COLPOSCÓPICOS:
> Deficiência de vitaminas e oligoelementos (?).

Anormais
> O uso de anticoncepcionais orais parece ser um fator de risco > Epitélio acetobranco tênue.
ao desenvolvimento de atipias celulares no colo uterino.
Parece que este efeito não se restringe aos efeitos da pílula. > Epitélio acetobranco denso (*).
Provavelmente, está também relacionado ao comportamento
sexual deste grupo de mulheres. Alguns estudos sugerem que > Mosaico fino.
o uso prolongado deste medicamento associa-se a um efeito
carcinogênico no epitélio glandular – correlação com o > Mosaico grosseiro (*).
adenocarcinoma de colo uterino. No entanto, são necessários
mais estudos para concluir a real participação na > Pontilhado fino.
etiopatogenia do câncer de colo uterino.
> Pontilhado grosseiro (*).
> A deficiência de vitamina A e de oligoelementos foi aventada
como um importante fator na manutenção da integridade do > Iodo parcialmente positivo.
epitélio escamoso. No entanto, são necessários estudos
adicionais antes que qualquer recomendação nutricional seja > Iodo negativo (*).
adotada na prevenção do câncer de colo uterino.
> Vasos atípicos (*).
Sinais e sintomas
(*)Alterações maiores.
Sugestivos de câncer invasor
> Superfície irregular, erosão ou ulceração.
> Epitélio acetobranco denso.
> Pontilhado e mosaico amplos e irregulares.
> Vasos atípicos.
Tipos histológicos
1º) Carcinoma epidermoide (80%).
2º) Adenocarcinoma (15%).
3º) Adenoescamoso (3 a 5%).
4º) Neuroendócrino.
Vias de disseminação
> Contiguidade: é a principal via de dissseminação.

Primeiramente envolve a região paracervical e parametrial,
propagando-se em direção à parede óssea. Em seguida, pode
invadir a porção superior da vagina (50% dos casos) e, até
mesmo, todo o restante da mesma. A disseminação para a
bexiga e para o reto é incomum, mas pode acontecer em fases
avançadas.
> Linfática: segue um padrão ordenado e razoavelmente DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A COLETA DA
previsível. A propagação se faz inicialmente para o grupo
COLPOCITOLOGIA
primário (linfonodos paracervicais, parametriais,
obturadores, ilíacos internos, externos e sacros) e,
posteriormente, para o grupo secundário (ilíacos comuns, Há indicação de coleta em pacientes que ainda não iniciaram a
paraórticos e inguinais). atividade sexual?
> Hematogênica: pouco comum e tardia (5% dos casos). Os Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do
órgãos mais acometidos são: fígado, pulmões, ossos, cavidade HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção
peritoneal, linfonodos supraclaviculares e cérebro. viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que
Rastreamento não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia

é desprezível. Portanto, não há indicação para rastreamento do
câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de
mulheres.
Qual é o indicador de qualidade do esfregaço obtido na coleta da

colpocitologia?
É a presença de células metaplásicas ou células endocervicais,

representativas da Junção Escamocolunar (JEC). E a avaliação da
adequabilidade no que diz respeito à representatividade da JEC
passou a ser de responsabilidade do médico (ginecologista).
Caso não haja descrição da representatividade da JEC no laudo
Realização do exame citopatológico para o diagnóstico citológico, conclui-se que a coleta foi mal realizada e deve ser
das lesões cervicais escamosas e suas equivalências repetida. A recomendação do Ministério da Saúde para
esfregaços normais que contenham somente com células
escamosas é a da repetição da coleta no intervalo de um ano e,
com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo
poderá ser de três anos. Para garantir boa representação celular

do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter > Qual é a conduta nas mulheres submetidas à histerectomia
amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com (histerectomizadas)?
escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo
ponta longa (espátula de Ayre). O rastreamento realizado em mulheres sem colo do útero
devido à histerectomia por condições benignas apresenta
menos de um exame citopatológico alterado por mil exames
SITUAÇÕES ESPECIAIS PREVISTAS NA NOVA realizados. Assim, mulheres submetidas à histerectomia total
por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou
DIRETRIZ
tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas
do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores
> O preventivo pode ser realizado em mulheres sem história de
normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou
atividade sexual (virgens ou virgo)?
câncer de colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de
acordo com a lesão tratada. Mulheres com história de
Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do histerectomia subtotal devem ser submetidas à rotina normal.
HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção
viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que
> Qual é a conduta nas mulheres com IST?
não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia
é desprezível. Portanto, não há indicação para rastreamento do
câncer de colo do útero e de seus precursores nesse grupo de Devem ser submetidas à citopatologia mais frequentemente
mulheres. pelo seu maior risco de serem portadoras do câncer de colo do
útero ou de seus precursores. Já as mulheres com condilomas
em genitália externa não necessitam de coletas mais frequentes
> O preventivo pode ser realizado em grávidas?
do que as demais, salvo em mulheres imunossuprimidas.
Grávidas têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem

> O que fazer em casos de atrofia genital?
câncer de colo do útero ou suas lesões precursoras. O achado
destas alterações durante o ciclo grávido puerperal reflete a
oportunidade do rastreamento durante o pré-natal. Apesar de a Recomenda-se o uso de estrogênios tópicos previamente à
JEC no ciclo gravídico-puerperal encontrar-se exteriorizada na coleta, pois os esfregaços atróficos podem dificultar a
ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta identificação de lesões intraepiteliais ou mesmo invasivas do
endocervical, a coleta de espécime endocervical não parece colo uterino.
aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica

adequada. Assim, o rastreamento em gestantes deve seguir as > Qual é a recomendação em pacientes imunossuprimidas?
recomendações de periodicidade e faixa etária como para as
demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para Alguns fatores de risco diretamente relacionados à resposta
realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma imunológica têm sido associados à maior chance de
oportunidade para o rastreio. desenvolvimento de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).
Mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana
> E nas puérperas? (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de órgãos
sólidos, em tratamentos de câncer e usuárias crônicas de
No pós-parto, é recomendável aguardar seis a oito semanas corticosteroides constituem os principais exemplos deste
para que o colo uterino readquira suas condições normais. grupo. A prevalência da infecção pelo HPV e a persistência viral,
assim como a infecção múltipla por mais de um tipo de HPV, são
mais frequentes nesse grupo de mulheres. Em mulheres
> E na pós-menopausa?
infectadas pelo HIV, o desaparecimento do HPV parece ser
dependente da contagem de células CD4+, e lesões precursoras
Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer mais
tratamento de lesões precursoras do câncer de colo uterino, frequentemente do que em mulheres não infectadas pelo HIV.
apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer. O Entretanto, mulheres imunocompetentes infectadas pelo HIV e
rastreamento citológico em mulheres menopausadas pode levar tratadas adequadamente com terapia antirretroviral de alta
a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao atividade (HAART) apresentam história natural semelhante às
hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e demais mulheres. Existem questionamentos quanto à eficácia
procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários. É do exame citopatológico em mulheres infectadas pelo HIV em
fato que o diagnóstico de casos novos de câncer do colo uterino razão da maior prevalência de citologias com atipias de
está associado, em todas as faixas etárias, com a ausência ou significado indeterminado e maior frequência de infecções
irregularidade do rastreamento. O seguimento de mulheres na associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos,
pós-menopausa deve levar em conta seu histórico de exames. alguns autores preconizam a complementação colposcópica. A
Assim, estas pacientes devem ser rastreadas de acordo com as recomendação é de realizar o exame citopatológico neste grupo
orientações para as demais mulheres. Se necessário, proceder à após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no
estrogenioterapia previamente à realização da coleta. primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto

se mantiver o fator de imunossupressão. Nas mulheres HIV > Resultado citológico de AGC (antigo AGUS) → o canal cervical
positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³, deve ser tem que ser obrigatoriamente avaliado!
priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem
ter o rastreamento citológico a cada seis meses. > Colposcopia insatisfatória (JEC não visualizada) → o canal
cervical tem que ser obrigatoriamente avaliado!
> Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, usuárias crônicas

RECOMENDAÇÕES INICIAIS APÓS de corticoides) com lesões intraepiteliais de baixo grau na
RESULTADO DE EXAME CITOPATOLÓGICO citologia.
ANORMAL
> Alteração à inspeção visual do colo uterino à especuloscopia
ou à colposcopia com ácido acético e lugol → visualização de
Diretrizes Brasileiras de Rastreamento do Câncer de Colo
um colo uterino de aspecto sugestivo de malignidade é uma
Uterino – Atualização 2016:
indicação de encaminhamento direto à colposcopia com
biópsia, mesmo na vigência de um estudo citopatológico
O conteúdo apresentado a seguir baseia-se na última versão das negativo para malignidade, pois a coleta pode ter sido
Diretrizes para o Rastreamento do Câncer de Colo Uterino. realizada em área necrótica que justificaria um resultado
falso-negativo.
Resumo das recomendações para conduta inicial frente aos
resultados alterados de exames citopatológicos nas unidades
de atenção primária.
Interpretação do teste de Schiller
> O teste é positivo quando o iodo é negativo.
> O teste é negativo quando o iodo é positivo.
Indicações de avaliação do canal cervical
> Resultado citológico de AGC (antigo AGUS).
> Colposcopia insatisfatória (JEC não visualizada; inflamação ou

atrofia intensas; colo uterino não visível).
Biópsia dirigida
Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso

original, o epitélio colunar e a zona de transformação. As
variações de espessura, contorno, relevo, cor do epitélio e
alterações vasculares, constituem os elementos de avaliação
colposcópica que as definem como alterações maiores e
menores.
Assim, a necessidade de realização de biópsia dirigida será

direcionada pelos achados colposcópicos, ou seja, pela imagem
colposcópica encontrada. Em geral, ela estará indicada nos
Indicações de colposcopia seguintes achados:
> Resultado citológico de LIE-AG.

> Alterações colposcópicas maiores, como epitélio acetobranco
denso, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, iodo
> Duas citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-
negativo, vasos atípicos;
US.
> Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasor, como

> Duas citologias consecutivas com resultado citológico de LIE-
superfície irregular, erosão ou ulceração; epitélio acetobranco
BG.
denso, pontilhado e mosaico amplos e irregulares, vasos
atípicos.
> Resultado citológico ASC-H.

3- O Ministério da Saúde e a maioria dos livros didáticos
Exéreses recomendam que, após o resultado de dois exames citológicos
negativos, se retorne à realização do exame preventivo anual.
> Cirurgias de Alta Frequência (CAF) ou Excisão Eletrocirúrgica
por Alça x Exérese da Zona de Transformação. 4- SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO NIC II/III:
No Brasil, se observa certa confusão entre estes termos. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica
mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC I,
O termo CAF (Cirurgia de Alta Frequência), introduzido no final a mulher deverá ser submetida à citologia 6 e 12 meses após o
dos anos 1980, serviu para popularizar o método de excisão da procedimento. A colposcopia poderá ser realizada a critério do
ZT com Junção Escamocolunar (JEC) visível e até o primeiro serviço. Após o primeiro ano, o seguimento deverá ser realizado
centímetro do canal. Esse termo foi utilizado em material para com citologia anual até completar cinco anos do tratamento na
orientação profissional preparado pela ABPTGIC e mantido nas unidade básica de saúde.
diretrizes brasileiras de 2006. Todavia, o termo CAF passou a
ser utilizado indistintamente para biópsias e, com a Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica
disseminação de técnicas de conização por eletrocirurgia, mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC
tornou-se muito difícil saber qual o procedimento realizado II/III, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e
quando havia o relato de uma mulher ter sido submetida a uma colposcopia semestrais nos primeiros dois anos. Após os dois
CAF. primeiros anos, o seguimento deverá ser feito com a citologia
anual até completar cinco anos do tratamento, na unidade
Para disciplinar o uso desses termos, o Ministério da Saúde básica de saúde.
definiu, em 2010, que o tratamento excisional ambulatorial
deveria ser chamado de Exérese da Zona de Transformação Em ambos os casos, após os primeiros cinco anos do
(EZT). Qualquer outra abordagem que tenha por objetivo retirar tratamento, a mulher deverá retornar para o rastreamento
a ZT endocervical era denominada conização, citopatológico trienal. A história de doença intraepitelial tratada
independentemente do método utilizado para sua realização deverá ser informada no pedido do exame citopatológico. Um
(por eletrocirurgia, por laser ou bisturi convencional). novo procedimento excisional estará indicado quando houver
comprometimento das margens cirúrgicas por NIC II/III, seja
A EZT, procedimento destinado a tratar a doença ectocervical ou ecto ou endocervical, e não for possível o seguimento por
que não se estende mais de 1 cm no canal endocervical, é questões técnicas ou da mulher.
classificada por Prendiville como excisão do tipo 1.
Na evidência de lesão residual ou recorrente, a mulher deverá
Para tratar a doença que ocupa uma ZT do tipo 2, é necessário ser conduzida da mesma forma quando da lesão inicial.
retirar maior porção do canal endocervical, o suficiente para
ultrapassar a JEC, o que usualmente será obtido com excisão de 5- Conização a frio: equivale, atualmente, à excisão do tipo 3.
profundidade entre 1,5 e 2,0 cm, sendo então denominada
excisão do tipo 2.
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE COLO

Quanto às ZT do tipo 3, é necessária maior profundidade de
excisão. Segundo alguns autores, a quase totalidade das NIC III
UTERINO – FIGO (2009): O ESTADIAMENTO
situa-se até o segundo centímetro do canal, incluindo as DO CA DE COLO UTERINO É CLÍNICO!
glandulares. Essa observação é reforçada por outros autores que
observaram que em 99% dos casos essas lesões situam-se no Embora as últimas alterações no estadiamento já tenham sido
primeiro centímetro do canal. Dessa forma, para excisar uma editadas pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) em
ZT do tipo 3, há uma recomendação para se retirar entre 2 e 2,5 2018, como ainda nenhum livro didático a apresenta e o
cm de canal, o que caracteriza uma excisão do tipo 3. Este termo estadiamento da FIGO é o mais empregado nos concursos de
equivale à conização. residência médica, será este o disponibilizado..
Estádio 0 – Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Estádio I – Carcinoma restrito ao colo uterino.
1- Em caso de pacientes imunossuprimidas (HIV positivas,
usuárias crônicas de corticoides, entre outras) com LIE-BG está IA – A invasão do estroma é limitada à profundidade de 5 mm e
indicada colposcopia e não o controle citológico. extensão de 7 mm.
2- Segundo o Tratado de Ginecologia – Berek & Novak e o

Rotinas em Ginecologia, preconiza-se a realização de
colposcopia diante de qualquer alteração citológica.

Estádio IV – O carcinoma estendeu-se além da pelve
verdadeira ou há acometimento visível da mucosa da bexiga ou
do reto.
IV A – Disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga e

reto).
IV B – Disseminação para órgãos distantes.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
Suspeita de Microinvasão
O diagnóstico do estádio Ia é cirúrgico, ou seja, é necessária a

IA1: Invasão até 3 mm em profundidade e extensão até 7 mm.
conização com limites livres.
IA2: Invasão entre 3 a 5 mm de profundidade e extensão até 7 mm.

Na suspeita de microinvasão, a conização está indicada para
Envolvimento do espaço vascular ou linfático não altera o
estadiamento. A conização cervical é necessária para avaliar
estadiamento.
corretamente a profundidade e extensão linear do
acometimento, ou seja, para o estadiamento dos casos iniciais
OBS.: o diagnóstico dos estádios Ia1 e Ia2 deve se basear no
com lesão microscópica.
exame microscópico do tecido removido, de preferência um
cone, que deve incluir toda a lesão.
Não se deve traçar conduta cirúrgica definitiva mais radical sem
haver a confirmação da real necessidade desta abordagem!
IB – Tumor clinicamente visível limitado ao colo ou tumores pré-
clínicos: lesões invasivas > 5 mm em profundidade e > 7 mm em
extensão (> estádio IA).
IB1 – Lesões até 4 cm.
IB2 – Lesões maiores que 4 cm.
Estádio II – O carcinoma estende-se além do colo, mas não há

extensão para a parede, ou seja, o carcinoma acomete a vagina,
mas não o terço inferior.
II A – Invasão da vagina, sem atingir seu terço inferior, e ausência

de comprometimento parametrial.
IIA1 – Tumor clinicamente visível ≤ 4 cm em seu maior diâmetro.
II A2 – Tumor clinicamente visível > 4 cm em seu maior diâmetro.
II B – Acometimento visível do paramétrio, mas sem atingir a

parede pélvica.
Estádio III – O carcinoma estendeu-se até a parede pélvica. Ao

exame retal, não há espaço livre de câncer entre o tumor e a
parede pélvica. O tumor acomete o terço inferior da vagina.
Todos os casos de hidronefrose ou rim não funcionante devem ATENÇÃO: a FIGO liberou em 2018 o novo estadiamento do
ser incluídos, desde que excluídas outras causas. câncer de colo uterino. Como ele ainda não consta em nenhum
livro didático, optamos por disponibilizá-lo também, com a
ressalva de que ainda não foram liberadas novas orientações de
III A – Extensão ao terço inferior da vagina, mas não à parede
conduta terapêutica.
pélvica, se houver comprometimento parametrial.
III B – Extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO –
funcionante. FIGO 2018

TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
DE ACORDO COM O ESTADIAMENTO
VI - CÂNCER DE VULVA
PARA LER EM CASA!

> Baixo nível socioeconômico.
10 - Mulher de 60 anos queixa-se de prurido vulvar crônico.
O exame clínico revela área hipocrômica de 2 cm em região > Promiscuidade sexual.
do vestíbulo e fúrcula vaginal. Não há lesões ulceradas ou
vegetantes à inspeção com iluminação natural. Qual é o > Tabagismo.
procedimento propedêutico indicado para o caso?
> Imunossupressão crônica.
a) Administrar propionato de testosterona.
> Obesidade.
b) Encaminhar para exérese de toda a área.
> Diabetes.
c) Aplicar corticoide tópico.
> Hipertensão.
d) Realizar biópsia da área.
SINAIS E SINTOMAS
e) Prescrever antibioticoterapia.
Inespecíficos
R. Questão simples... Diante de qualquer suspeita de alteração

> Assintomático (50%).
vulvar está indicado o estudo histopatológico. A biópsia
constitui o recurso propedêutico mais importante no
> Prurido crônico com irritação vulvar permanente.
diagnóstico das lesões vulvares. A área a ser biopsiada deve
ser escolhida criteriosamente com base na inspeção,
> Discromias.
palpação e, principalmente, individualização de cada caso.
Resposta: letra D. > Sangramento discreto.
11 - Assinale a alternativa que apresenta o tipo histológico > Disúria.

mais frequente de câncer de vulva:
> Dor localizada, ulceração ou nódulo endurado.
a) Melanoma.
As lesões neoplásicas situam-se na seguinte topografia e
b) Adenocarcinoma. frequência:
c) Tumor de célula basal.

> Grandes lábios – 70%;
d) Tumor de Paget.
> Clitóris e região perineal – 15 a 20%.
e) Carcinoma de células escamosas.
OBS.: lesões mais avançadas tornam-se mais evidentes e têm
R. Questão "decoreba", mas fácil... O tipo histológico mais aspecto característico verrucoso, exofítico, nodular ou
comum de câncer vulvar é o carcinoma de células escamosas, ulcerado, que facilitam o diagnóstico clínico.
seguido pelo melanoma. Resposta: letra E.
TIPOS HISTOLÓGICOS
1º) Carcinoma de células escamosas.
OBJETIVOS: 2º) Melanoma.
ESTADIAMENTO
> Conhecer os fatores de risco para sua ocorrência e os tipos
histológicos mais comuns. *******
DIAGNÓSTICO
> Saber a apresentação clínica, localização mais comum e
vias de disseminação. O diagnóstico só é definitivo com o estudo histopatológico da
lesão.
> Conhecer o estadiamento e as condutas recomendadas.
Biópsia em todos os casos!
FATORES DE RISCO DISSEMINAÇÃO
> Infecções granulomatosas venéreas (principal). > LINFÁTICA: é a principal via de disseminação. Disseminação
aos linfonodos inguinais e femorais.
> Infecção pelo HPV (destaque para os subtipos 16, 18, 31, 33,
> EXTENSÃO DIRETA PARA ESTRUTURAS ADJACENTES:
35).
envolve estruturas adjacentes como a vagina, uretra e ânus.

> HEMATOGÊNICA: disseminação para sítios distantes, Cirurgia:
incluindo pulmões, fígado e osso.
TRATAMENTO Vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais e

femorais (sobrevida de 80 a 90% em cinco anos). A técnica
> Deve ser o mais conservador possível. cirúrgica mais conservadora é a excisão radical da lesão com
margens cirúrgicas livres de pelo menos 1 cm.
> Admite várias opções, na dependência do tamanho,
localização e grau de invasão do tumor, condições clínicas da
Radioterapia (RT):
paciente (geralmente idosas com alto risco cirúrgico) assim
como da aceitação da paciente em submeter-se à cirurgia
mutilante. A RT adjuvante pode ser considerada uma alternativa nos casos
de margens comprometidas ou exíguas, devendo ser
considerada a ampliação das margens cirúrgicas. Também pode
ser indicada nos casos de invasão angiolinfática e invasão
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE VULVA estromal > 5 mm.
O estadiamento clínico do câncer de vulva adota como critérios > Estádios III e IV:
o tamanho do tumor, a invasão de estruturas perineais, o
comprometimento linfonodal e a metastatização à distância
Cerca de 40% das pacientes com neoplasia de vulva
(TNM). Como havia altas taxas de falha na avaliação linfonodal,
apresentam-se ao diagnóstico com doença avançada, nos
o sistema de estadiamento foi alterado para cirúrgico,
estádios III e IV. Nesses casos, a ressecção cirúrgica (apenas
incorporando, assim, o status anatomopatológico dos
vulvectomia radical ou vulvectomia radical associada à
linfonodos inguinais. Como o estadiamento do câncer de vulva é
exenteração pélvica) é bastante extensa, com altas taxas de
raramente "cobrado" nas provas de residência médica, optamos
morbidade e mortalidade de até 10%. O tratamento padrão é a
por disponibilizá-lo na íntegra nas versões digitais (apêndices)
realização de radioterapia associada à quimioterapia, por
das apostilas MED Ginecologia 2 e MEDCURSO Ginecologia 5.
apresentar melhores resultados em termos de resposta clínica e
recidiva, quando comparada à radioterapia isolada.
Outro ponto que merece destaque: embora as últimas alterações
no estadiamento já tenham sido editadas pela AJCC (American Complicações
Joint Committee on Cancer) em 2018, como nenhum livro A hemorragia é a complicação peroperatória e imediata mais
didático ainda o disponibiliza, ele não será citado aqui. frequente.
SOBRE O TRATAMENTO DO CÂNCER DE VULVA, As complicações precoces (após 48h, de acordo com alguns
NÃO ESQUEÇA: autores) são a infecção da ferida operatória, necrose e
deiscência da ferida operatória (considerada por alguns autores
Para facilitar a memorização, apresentamos a conduta
como complicação imediata).
terapêutica de acordo com o estadiamento.
As complicações tardias incluem o linfedema crônico (acomete

> Estádio I: 30% das pacientes), as tromboses venosas, as distopias
genitais, incontinência urinária de esforço (10% das pacientes)
Cirurgia: e as cicatrizes retráteis. A estenose de introito vaginal pode
causar dispareunia.
– Estádio IA (lesões com profundidade estromal < 1 mm): Prognóstico e sobrevida
excisão local radical sem linfadenectomia, já que a taxa de
O principal fator prognóstico é o acometimento linfonodal,
metástase linfonodal é < 1%.
particularmente do linfonodo inguinal, sendo que a metástase
– Estádio IB (lesões com profundidade estromal ≥ 1 mm): no linfonodo sentinela > 2 mm implica em piores resultados. A
excisão local radical associada à linfadenectomia. Como o sobrevida em 5 anos é de 90% na ausência de linfonodos
comprometimento linfonodal é em torno de 8%, o uso da comprometidos, diminuindo para 70% – se houver
técnica de linfonodo sentinela tem sido descrito como método comprometimento unilateral – e 25% se for bilateral.
preciso e seguro.
Outros fatores prognósticos importantes são a profundidade de
Radioterapia (RT): invasão, grau de diferenciação do tumor e presença de invasão
vascular.
A RT pode ser considerada uma alternativa nos casos de

margens comprometidas. Entretanto, a ampliação das margens
cirúrgicas deve ser considerada.
VII - CÂNCER DE VAGINA
> Estádio II:

> Corrimento vaginal anormal.
PARA LER EM CASA!
> Sintomas urinários (tumores da parede anterior da vagina).
12 - Assinale a alternativa INCORRETA sobre o carcinoma de

> Dores à evacuação, constipação ou tenesmo (tumores da
células escamosas invasor da vagina:
parede posterior).
a) Produz corrimento hemorrágico com odor fétido. > Dispareunia (tumor no terço distal).
b) Na maioria dos casos apresenta-se como lesão ulcerativa.

Questão de prova
c) Em geral, o diagnóstico é feito na fase de carcinoma in situ.
Sinais:
d) A localização mais frequente é no terço superior da parede
vaginal posterior.
> Na maioria dos casos aparece como lesão ulcerativa. Mas pode
e) O baixo nível socioeconômico é um dos seus fatores de se apresentar como lesão vegetante.
risco.
OBS.: ocorre mais comumente no terço superior da parede
R. Essa questão abrange o que normalmente cai nas provas vaginal posterior.
de residência médica sobre o câncer de vagina... O tipo Tipos histológicos
histológico mais comum é o carcinoma de células escamosas.
> Carcinoma de células escamosas (85%) – associado ao HPV,
A única alternativa incorreta é a que menciona que o
predomina no terço superior e parede posterior, geralmente
diagnóstico é feito no estádio 0 (carcinoma in situ), pois
ulcerado.
como os sintomas são inespecíficos, o diagnóstico costuma
ser feito em estádios mais avançados. Resposta: letra C.
> Adenocarcinoma (6%).
> Melanoma (3%) – predomina na pós-menopausa, 1/3 distal e

parede anterior. Possui pior prognóstico do que o melanoma
OBJETIVOS:
vulvar.
> Conhecer a apresentação clínica, a localização mais comum > Sarcoma (3%).
e os principais tipos histológicos.
> Misto (3%).
> Saber o estadiamento, as vias de disseminação e as
condutas terapêuticas recomendadas.
OBS. 1: alguns livros didáticos consideram o melanoma de
vagina como o segundo subtipo histológico mais frequente de
câncer de vagina.
Fatores de risco
> Infecção pelo HPV (menos significativa que no tumor de colo

OBS. 2: sarcoma botrioide – normalmente acomete crianças
uterino), incluindo verrugas genitais ou citologia oncótica
com menos de oito anos de idade. O sintoma mais comum é o
anormal previamente.
sangramento.
> Corrimento e/ou irritação vaginal.

Questão de Prova
> Imunossupressão.
O sarcoma botrioide apresenta-se como uma massa volumosa
> Irradiação prévia. em cacho de uva.
> Baixo nível socioeconômico. Estadiamento

Embora as últimas alterações no estadiamento já tenham sido
> Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol. editadas pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) em
2018, como ainda nenhum livro didático a apresenta e o
Sinais e sintomas
estadiamento da FIGO é o mais empregado nos concursos de
Inespecíficos residência médica, será este o disponibilizado.
Sintomas: Estádio 0 – Carcinoma in situ.
> Sangramento vaginal (principal). Estádio I – Tumor é limitado à parede vaginal.
> Sinusiorragia.

Estádio II – Tumor além da parede vaginal, mas sem Estádio II Terço inferior: colpectomia parcial,
envolvimento da parede pélvica. associada à vulvovaginectomia radical e
linfadenectomia inguinal bilateral.
Estádio III – Tumor atinge a parede pélvica.
OBS.: semelhante aos casos de tumores
Estádio IV – Tumor estende-se além da pelve verdadeira ou de colo, a radioterapia externa adjuvante
envolve a mucosa da bexiga ou do reto. deve ser indicada após a cirurgia, na
presença de linfonodos comprometidos.
– IVa – Tumor acomete o reto ou bexiga e/ou se estende para a Estádio III O tratamento preferencial é a radioterapia
pelve (edema bolhoso não basta para classificar o tumor como interna e externa. A exenteração limita-
IVA). se aos casos em que foram excluídas as
metástases à distância e a extensão do
– IVb – Metástase à distância. tumor à parede pélvica e aos gânglios
linfáticos.
Tratamento do Carcinoma de Vagina segundo o Estádio IV A quimioterapia pode ser usada em

Estadiamento combinação com a radioterapia
previamente à cirurgia, em casos
Estádio Conduta
avançados.
Estádio I Terço superior e médio da vagina:
histerectomia radical, colpectomia
parcial ou total, e linfadenectomia
pélvica.


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> Sensibilidade aumentada.

I - AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS ESPECTROS CLÍNICOS

exame clínico, não foi constatada descarga papilar, mas

Dor extramamária (5-10%)

> Percebida na mama ou axila.

OBJETIVOS: > Ectasia ductal.

> Adenose esclerosante.

> Saber os métodos propedêuticos empregados na avaliação

> Nevralgia intercostal.

> Contratura muscular.

Dor nas mamas. É um sintoma e não uma doença.

> Exame físico. DEFINIÇÃO

> RX de tórax. EXPRESSÕES EM DESUSO

CLASSIFICAÇÃO Displasias mamárias, doença ﬁbrocística, mastopatia

> Não interfere com as atividades diárias. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

> Interfere com a qualidade de vida.

> Interfere com as atividades diárias.

→ Excluir câncer; > Inespecíﬁco para a dor.

→ Evitar o tratamento medicamentoso.

colaterais. acompanhada ou não de dor ou nodularidade.

– Anti-inﬂamatórios não esteroidais.

> Líquido intracavitário com proporção Na/K > 3.

> Revestido por epitélio apócrino.

> Maior risco para câncer segundo algumas fontes.

Mastalgia 2º) AFBM e ectasia ductal;

> Excluir câncer. 3º) Carcinoma in situ seguido pelo invasor.

> Tranquilizar e orientar.

1º) Papiloma intraductal;

Ectasia ductal Amarelo-esverdeado, espesso.

> Em cerca de 50% dos casos, apresenta nódulo subareolar.

> Crescimento rápido, grande volume e tendência à recorrência

> São macios, com textura semelhante à do parênquima, e

CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE Os FLUXOGRAMAS 2 e 3 resumem a conduta nos nódulos

> Apresentam consistência ﬁrme e elástica.

> Possuem contornos regulares e margens deﬁnidas.

> Apresentam consistência endurecida (em alguns casos são

> Possuem contornos irregulares e margens indeﬁnidas.

> A descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em água de

> Podem ser acompanhados de retração de pele, retração

CORRELAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA COM AS

> Lesões predominantemente císticas.

> Lesões de consistência ﬁbroelástica.

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

Papiloma intraductal sem hiperplasia atípica.

Cicatriz radial (lesão esclerosante complexa).

RISCO MODERADAMENTE AUMENTADO (5X)

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS

Hiperplasia lobular atípica.

ALTO RISCO (10X)

Fluxograma 3 Carcinoma lobular in situ.

Carcinoma ductal in situ.

Cistos (macro ou micro).

RISCO DISCRETAMENTE AUMENTADO (1,5-2X)

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS

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2 - Jucineia, 57 anos, com rotinas mamográﬁcas atualizadas

R: letra E. > Menarca precoce.

> Menopausa tardia.

c) Esvaziamento axilar clássico.

> Antecedente pessoal de câncer de mama.

Derrame papilar em água de rocha ou sanguinolento, uniductal, > Pacientes na pré-menopausa.

> Mamotomia → Estudo de lesões impalpáveis. RECOMENDAÇÕES PARA