CAP. 01 – Aprendendo a TCC (J.
Wright) Três proposições estão no núcleo das TCC’s:
HISTÓRIA DA TCC
Aaron Beck, psiquiatra com formação psicanalítica tradicional, com o
objetivo de fazer com que a psicanálise fosse aceita pela comunidade
médica, iniciou uma demonstração de validação empírica de tais
teorias no final de 1960. Em suas pesquisas, Beck decidiu testar o
conceito psicanalítico de que a depressão é resultante de hostilidade
voltada contra si mesmo.
Porém, Beck percebeu que seus pacientes, ocasionalmente,
relatavam duas vertentes de pensamento: uma de livre associação e
outra de pensamentos rápidos de qualificações sobre si mesmo.
Começou, então, a ajudar seus pacientes a identificar, avaliar e
responder ao seu pensamento irrealista e desadaptativo, ao fazer
isso, os pacientes melhoraram rapidamente.
A. John Rush e Beck, iniciaram um ensaio clínico controlado
randomizado com pacientes deprimidos, publicado em 1977, o qual
constatou que a Terapia Cognitiva era tão efetiva quanto a imipramina
(antidepressivo).
Os elementos cognitivos apontados na TCC, foram reconhecidos,
dentre outros, pelo filósofo estoico Epíteto. Nas tradições filosóficas
orientais, a cognição é tida como uma força primária na determinação
do comportamento. Zoroastro, filósofo persa, baseou seus
ensinamentos nos seguintes pilares: pensar bem, agir bem e falar
bem. Filósofos europeus como Kant e Heidegger, continuaram a
desenvolver a ideia da importância dos processos cognitivos
conscientes na existência humana.
Aaron Beck, foi o primeiro a desenvolver completamente teorias e
métodos para a aplicação de intervenções cognitivas e
comportamentais a transtornos emocionais. O desenvolvimento de
suas teorias e métodos cognitivo-comportamentais, foram
influenciados pelos trabalhos de:
> Adler, Horney e Sullivan (analistas pós freudianos) no que concerne
ao desenvolvimento de formulações cognitivo-comportamentais mais
sistematizadas dos transtornos e da estrutura da personalidade;
> Kelly: quanto a teoria dos construtos pessoais (CN ou
autoesquemas).
> Ellis: no que diz respeito a terapia racional emotiva.
*A abordagem de A. Beck, originalmente, desenvolvida para o
tratamento da depressão é aplicada hoje em uma variedade de
transtornos. Ex.: ansiedade; dependência química; transtornos de
personalidade etc.
*A TCC é um termo genérico que abrange mais de 20 abordagens
dentro do modelo cognitivo e cognitivo comportamental. Os
primeiros escritos importantes e as primeiras abordagens cognitivo-
comportamentais surgiram nos anos de 1960 e 1970 com autores
como A. Beck, Albert E., Lazarus, entre outros.
* A TC focaliza seu trabalho em identificar e corrigir padrões de
pensamento conscientes e inconscientes. O levantamento das
possíveis hipóteses de por que as coisas são com são e a testagem
empírica quanto à validade de cada uma dessas hipóteses fazem parte
do processo terapêutico.
PRESSUPOSTOS BÁSICOS COMUNS AS TCC’S
As TCC’s derivam de um modelo cognitivo e compartilham alguns
pressupostos básicos, mesmo quando apresentam diferentes
abordagens conceituais e estratégicas nos diversos transtornos.
a. nossas cognições têm influência controladora sobre nossas
emoções e comportamento;
b. o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar nossos
padrões de pensamento e de emoções.
c. o comportamento desejado pode ser influenciado mediante a
mudança cognitiva.
PRINCÍPIOS TEÓRICOS
1. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL
O modelo cognitivo é a teoria subjacente à TCC, e se baseia na
premissa de que a inter-relação entre cognição, emoção e
comportamento influencia o funcionamento normal e a
psicopatologia.
*Um evento pode gerar diferentes formas de sentir e agir, mas não é
o evento em si que gera as emoções e os comportamentos, mas o que
nós pensamos sobre o evento. Portanto, os eventos ativam os
pensamentos, os quais geram, como consequência, as emoções e os
comportamentos.
* há uma interação recíproca de pensamentos, sentimentos,
comportamentos, fisiologia e ambiente. Sabe-se que as emoções
podem influenciar os processos cognitivos, assim como os
comportamentos podem influenciar a avaliação de uma situação (seja
pela modificação da situação ou por evocar respostas de outras
pessoas).
O processamento cognitivo/informação (que se refere à
transformação das representações mentais, observando as regras do
sujeito) recebe um papel central nesse modelo, pois o ser humano
avalia a relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente
que o circunda, estando as cognições frequentemente associadas às
reações emocionais.
O modelo cognitivo é usado para ajudar os terapeutas a conceitualizar
o caso e a implementar métodos específicos da TCC; portanto, auxilia
o terapeuta a verificar as relações entre pensamentos, emoções e
comportamentos, bem como para orientar as intervenções de
tratamento.
Há interações complexas entre processos biológicos, influências
ambientais e interpessoais e elementos cognitivo comportamentais
na gênese e tratamento de transtornos psiquiátricos. Para direcionar
o tratamento recomenda-se uma formulação que inclua
considerações cognitivo-comportamentais, biológicas, sociais e
interpessoais.
FIGURA 1.1. modelo cognitivo – Kanapp.
* a TC ensina ao paciente a identificar, examinar e modificar as
distorções do pensamento para retomar um processamento de
informações mais preciso e torná-lo mais flexível na avaliação dos
eventos.
* fatores genéticos, ambientais, culturais, físicos, familiares, de
desenvolvimento e personalidade, predispõe o sujeito à
vulnerabilidade cognitiva. As interações desses fatores contribuem
para a formação das crenças e pressupostos de si mesmo, das pessoas
e do mundo, determinando quais eventos irão acionar reações mal-
adaptativas.
2. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO PENSAMENTO
A TC identifica e trabalha três níveis de cognição: pensamentos
automáticos, crenças subjacentes/intermediárias (pressupostos,
regras e atitudes) e crenças nucleares (esquemas) – todos possuem
os 03 níveis, tanto positivos quanto negativos.
Figura 1.2. níveis de cognição-Kanapp.
2.1. CRENÇAS NUCLEARES
> são as nossas ideias e conceitos mais enraizados e fundamentais
acerca de nós mesmos, das pessoas e do mundo. São mais abstratas
e gerais, constituindo um nível mais profundo de representação dos
pensamentos. CN são incondicionais. Portanto, independentemente
da situação (evento) que se apresente ao sujeito, ele irá pensar do
mesmo modo consoante com suas crenças.
> CN formam-se a partir das primeiras experiências de aprendizado e
se fortalecem ao longo da vida. As CN moldam a percepção e a
interpretação dos eventos, modelando o nosso jeito psicológico de
ser. Sem ações corretivas das CN disfuncionais, o sujeito irá cristalizá-
las como verdades absolutas e imutáveis.
*para alcançar mudanças duradouras, as CND devem ser modificadas.
*CND, são absolutistas, generalizadas e cristalizadas; podem
permanecer latentes (ocultas) todo o tempo, sendo ativadas nos
transtornos emocionais. Com a ativação, o processamento de
informação torna-se tendencioso, no sentido de extrair da realidade
apenas as informações que confirmam a crença disfuncional,
negligenciando ou minimizando as informações que possam
desconfirmar as evidências contrárias. Pela correção das crenças
disfuncionais ou supressão dos fatores precipitantes, as crenças
podem retornar ao seu estado de latência e somente ressurgir
quando e se ocorrem situações semelhantes.
> agrupamentos de CND, de acordo com Judith Beck:
a. CN de desamparo: crenças sobre ser impotente, frágil, vulnerável,
carente; desamparado necessitado.
b. CN de desamor: crenças sobre ser indesejável, incapaz de ser
gostado, não amado, sem atrativos, imperfeito, rejeitado,
abandonado e sozinho.
c. CN de desvalor: crenças sobre ser incapaz, incompetente,
inadequado, ineficiente, falho, defeituoso, fracassado, sem valor.
2.1.1. ESQUEMAS
> Os esquemas são estruturas cognitivas, que por sua vez abrigam os
conteúdos do sujeito (ou seja, suas crenças). O conteúdo de um
esquema começa a ser formado no início da infância, sendo
influenciado por diferentes experiências de vida. Esquemas são
regras fundamentais para o processamento de informações, ou seja,
auxiliam o indivíduo a lidar com as informações com as quais se
depara e o ajuda a tomar decisões oportunas e apropriadas, bem
como provê a estabilidade/estrutura dos sistemas cognitivo, afetivo e
comportamental ao longo do tempo e dos eventos. temos esquemas
com conteúdos (crença) acerca de todas as coisas, nossas e das outras
pessoas.
> Esquemas primitivos mal adaptativos – Young, Klosko e Weishaar:
trata-se de um padrão abrangente, composto de cognições, emoções,
memórias e sensações corporais, em relação a si mesmo ou na
relação com os outros, desenvolvido durante a infância ou
adolescência, elaborado ao longo da vida e disfuncional em grau
significativo. Segundo os autores, esquemas mal-adaptativos são:
a. verdades acerca de si mesmo e/ou ambiente;
b. resistentes à mudança;
c. ligados a altos níveis de afeto;
d. frequentemente desencadeados por mudança ambiental;
e. geralmente resultado de uma interação entre o temperamento do
sujeito e experiências com pessoas significativas;
f. autoperpetuáveis.
> Esquemas mal adaptativos perpetuam-se por três formas principais:
a. manutenção do esquema: pensar e se comportar de maneiras que
reforçam o esquema;
b. evitação do esquema: procurar formas de evitar a ativação dos
esquemas e o sofrimento associado;
c. compensação do esquema: agira aparentemente de forma a
contradizer o esquema.
2.2. PRESSUPOSTOS SUBJACENTES / CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS /
PRESSUPOSTOS CONDICIONAIS
> são construções cognitivas, subjacentes aos pensamentos
automáticos. São regras (é um imperativo: ter que; dever/obrigação),
pressupostos (“se”) e atitudes (envolve ação), que adotamos e que
guiam a nossa conduta (as regras são usualmente expressas na forma
de afirmações tipo: “tenho que”, “devo”).
> CI são transituacionais (relativo à situação), encontram-se presentes
em inúmeras situações existenciais. Essas crenças pressupõem que,
desde que determinadas regras, pressupostos e atitudes sejam
cumpridas, não haverá problemas e o sujeito se mantém
relativamente estável e produtivo. Mas, se, por alguma circunstância
os pressupostos não estão sendo cumpridos, o sujeito torna-se
vulnerável ao transtorno emocional quando as crenças nucleares
negativas são ativadas.
*os pressupostos subjacentes, são construídos como tentativa de
lidar com CND, eles as acabam confirmando e reforçando.
> estratégias de enfrentamento ou compensatórias são os
comportamentos que o sujeito utiliza para lidar com as suas crenças.
Os comportamentos de enfrentamento têm correlação direta com as
regras e pressupostos disfuncionais e acabam por reforçar as crenças.
As CI modelam a relação entre as estratégias comportamentais e as
crenças nucleares. (meus pressupostos condicionais irão influenciar
minhas estratégias de enfrentamento/compensatórias a fim de não
tornar real minha crença nuclear, por ex., de desamor).
2.3. PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
> temos milhares de pensamentos diariamente; a maioria não é
percebido conscientemente, pois acontece de forma rápida,
involuntária e automática. PA, exagerados, distorcidos, equivocados,
irrealistas ou disfuncionais têm um papel importante na
psicopatologia, porque moldam/influenciam tanto as emoções e
ações do sujeito em resposta aos eventos da vida.
*a modificação de PA melhora o humor do paciente. Já a modificação
da CN, melhora o transtorno.
> PA podem ser ativados por eventos externos ou internos. PA são as
cognições mais fáceis de acessar e modificar. Podem ocorrem em
forma de imagens (além do próprio pensamento).
*havendo dificuldade de identificar PA, uma forma de evoca-los é por
aquilo que se está imaginando (pensando em imagens). Ex. imagem
da plateia rindo.
> validade e utilidade dos PA, conforme J. Beck, podem ser:
a. distorcidos, apesar das evidências em contrário;
b. acurados (apurado), mas com conclusão distorcida;
c. acurado, mas totalmente disfuncional.
> características dos PA:
a. coexistem com o fluxo de pensamentos manifestos;
b. aparecem espontaneamente;
c. comumente aceitos como verdadeiros, sem avaliação crítica;
d. se não monitorados passam despercebidos. A emoção associada é
mais fácil de reconhecer;
e. associados com emoções específicas;
f. podem ocorrem de forma verbal ou em imagens;
g. pode-se aprender a identificá-los;
h. pode-se avaliar a sua validade e/ou utilidade.
PRINCÍPIOS PRÁTICOS
1. Afeto, Comportamento, Pensamento.
> A visão cognitiva de psicopatologia adota o modelo de interações
entre cognição, humor e comportamento e sugere as seguintes
intervenções: modificação de afeto; mudança comportamental;
mudança nas cognições. O afeto é necessário para a reestruturação
cognitiva. Os padrões de comportamento desadaptativos
retroalimentam a disfunção emocional e cognitiva, logo, também
precisam ser trabalhados.
* A cognição tem papel importante e é o foco fundamental (mas não
é o único) para a intervenção.
* Para resultados duradouras, além de trabalhar as cognições de nível
mais superficial (PA), é importante modificar as CN e CI que o
predispõe o paciente aos problemas e ajudá-lo a planejar estratégias
eficazes para lidar com situações futuras que podem precipitar um
recaída.
2. CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
> Trata-se do entendimento cognitivo do paciente; o foco primário são
os fatores cognitivo-comportamentais que mantêm as dificuldades
emocionais; as crenças; as vulnerabilidades da personalidade; os
traumas; e, as experiências que predispuseram o sujeito a vivenciar
seus problemas atuais.
> objetivos da Formulação Cognitiva:
a. melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta e o
paciente na obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos
mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente.
b. auxiliar o terapeuta na escolha das intervenções terapêuticas e das
tarefas a serem realizadas.
c. reforça o entendimento da relação terapêutica.
d. ajuda a entender e lidar com potenciais problemas e fracassos do
tratamento.
> aspectos que devem ser questionados e investigados na
conceitualização cognitiva:
a. diagnóstico clínico;
b. problemas atuais e fatores estressores precipitantes que
contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em
sua habilidade para resolvê-los;
c. as aprendizagens e experiências antigas que contribuem para seus
problemas atuais;
d. as predisposições genéticas e familiares;
e. pensamentos automáticos; crenças subjacentes e nucleares;
f. mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais que
desenvolveu como estratégias para enfrentar suas crenças
disfuncionais;
g. como o paciente percebe a si mesmo, os outros e o mundo.
*após mapear esses primeiros aspectos, terapeuta levanta hipóteses
sobre como o paciente desenvolveu o transtorno que o motivou a
buscar tratamento.
> o terapeuta inicia a construção da conceitualização cognitiva desde
seu primeiro contato com o paciente e continua complementando
esse processo até a última sessão. À medida que aparecem novos
dados, terapeuta e paciente colaborativamente modificam e refinam
a formulação, confirmando algumas hipóteses e abandonando
outras.
> a conceitualização cognitiva é o fundamento do plano terapêutico e
a base para selecionar os alvos de intervenção mais produtivos e as
intervenções técnicas mais apropriadas.
PRINCIPAIS MÉTODOS DA TCC
1. DURAÇÃO E FORMATO DA TERAPIA
A TCC é voltada para o problema e geralmente aplicada em um
formato de curto prazo. Entretanto, cursos mais longos podem ser
necessários se houver condições comórbidas ou se o paciente possuir
sintomas crônicos ou resistentes ao tratamento. Normalmente as
sessões têm duração de 45 a 50 min. No entanto, pode-se
individualizar a duração para atender às necessidades do paciente,
melhorar a eficiência do tratamento e/ou resultado.
2. FOCO NO “AQUI E AGORA”
Esta abordagem enfatiza que a atenção às questões atuais ajuda a
estimular o desenvolvimento de planos de ação para combater os
sintomas, como por ex., a desesperança. Ademais, respostas
cognitivas e comportamentais a eventos recentes são mais acessíveis
e verificáveis que as reações as ocorrências no passado distante. No
entanto, a perspectiva longitudinal (desenvolvimento na primeira
infância, histórico familiar, traumas, experiências evolutivas positivas
e negativas, educação, história de trabalho e influências sociais)
auxilia a entender melhor o paciente e a planejar o tratamento.
3. RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Há aspectos comuns e específicos na relação terapêutica estabelecida
na TCC.
3.1. ASPECTOS COMUNS a qualquer processo terapêutico são: a
empatia, afeto e autenticidade.
a. a empatia envolve a capacidade de colocar-se no lugar do paciente
de modo a ser capaz de intuir/perceber o que ele está sentindo e
pensando e, ao mesmo tempo, manter a objetividade para discernir
possíveis distorções, raciocínio ilógico ou comportamento
desadaptativo que possam estar contribuindo para o problema.
Comentários empáticos precisam ser feitos em momentos oportunos.
*empatia na TCC inclui busca por soluções que reduzam o sofrimento
do paciente e o ajude a lidar com os problemas da vida. Para tanto,
deve mesclar comentários empáticos com questões socráticas e
outros métodos da TCC que incentivem o pensamento racional e o
desenvolvimento de comportamentos de enfrentamento saudáveis.
b. a autenticidade, é uma das chaves para demonstrar empatia. O
terapeuta autentico é capaz de se comunicar verbal ou não
verbalmente de uma maneira honesta, natural e emocionalmente
conectada para demonstrar ao paciente que de fato entende a
situação; é diplomático ao dar feedback construtivos ao paciente;
apesar de evento e resultados de fato negativos, o terapeuta tenta
encontrar no paciente, pontos fortes que o ajudará a enfrentar
melhor os desafios da vida; possui um senso de otimismo, e acredita
na resiliência e potencial de crescimento do seu paciente.
3.2. CARACTERÍSTICA ESPECÍFICA NA TCC
3.2.1. empirismo colaborativo
> é o termo mais usado para descrever a relação terapêutica na TCC,
uma relação simples e voltada para a ação. Durante o tratamento o
terapeuta envolve o paciente em um processo colaborativo, no qual
existe uma responsabilidade compartilhada pelo estabelecimento de
metas e agendas, dar e receber feedback e, por colocar em prática os
métodos de TCC na vida cotidiana.
> terapeuta e paciente focam em pensamentos e comportamentos
problemáticos, que são explorados empiricamente quanto a sua
validade ou utilidade. Quando detectado déficit real, são planejadas
e praticadas estratégias de enfrentamento para essas dificuldades.
> a principal função da relação terapêutica é enxergar as distorções
cognitivas e os padrões comportamentais improdutivos, por meio de
uma lente empírica que pode revelar oportunidades para o
desenvolvimento de mais racionalidade, alívio dos sintomas e melhor
eficácia pessoal.
3.2.1.1. PAPEL DO TERAPEUTA NO EMPIRISMO COLABORATIVO
a. grau de atividade do terapeuta na tcc:
> o terapeuta estrutura a terapia, dá compasso às sessões, desenvolve
a formulação de caso (sempre em evolução) e implementa os
métodos da TCC. O seu grau de atividade é maior nas primeiras fases
de tratamento, quando o paciente está mais sintomático e se
familiarizando com o modelo cognitivo comportamental, assim,
durante esse período, o terapeuta assume maior parte da
responsabilidade por direcionar o fluxo das sessões e passa um tempo
considerável explicando e ilustrando os conceitos básicos da TCC. À
medida que a terapia progride, o terapeuta irá observar, demonstrar
empatia e seguir adiante com a terapia com menos palavras em
menos esforço.
b. terapeuta como professor:
transmitirá conhecimento de uma maneira colaborativa, utilizando o
método socrático para incentivar o paciente a se envolver no processo
de aprendizagem. Apresenta as seguintes características, durante a
relação terapêutica: é amigável; é engajado; é criativo; usa os pontos
fortes do paciente para trabalhar no enfrentamento dos problemas; é
capacitante; é orientado para ação.
c. humor na TCC
> É necessário mensurar a capacidade do paciente em se beneficiar
com a utilização do humor na terapia. Contudo, pode trazer efeitos
positivos na capacidade do paciente de reconhecer suas distorções
cognitivas, expressar emoções saudáveis e sentir prazer.
> As razões para utiliza o humo na TCC, consistem: na capacidade do
humor normalizar e humanizar a aliança terapêutica; em ajudar a
promover o caráter amigável e colaborativo da TCC; e, na
possibilidade de que habilidades para o humor, no paciente, surjam e
sejam fortalecidas como um recurso para combater os sintomas e
lidar com o estresse.
d. flexibilidade e sensibilidade
> O terapeuta precisa estar em sintonia com as diferenças individuais
do paciente, à medida que tentam desenvolver uma relação de
trabalho eficaz. Portanto, é necessário ter um estilo flexível e
personalizado, que seja sensível às características situacionais;
socioculturais; e, aquelas relacionadas ao diagnóstico e sintomas ao
personalizar uma aliança terapêutica.
ATT: TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA NA TCC
> os fenômenos de transferência são vistos como uma reedição, na
relação terapêutica, de elementos-chave de relacionamentos prévios
importantes, mas na TCC, o foco está nas maneiras habituais de
pensar e agir que são repetidas no ambiente terapêutico. A
transferência não é vista como um mecanismo necessário para a
aprendizagem ou a mudança.
> Ao avaliar a transferência na TCC, o terapeuta observa os esquemas
e os padrões associados de comportamento que provavelmente
foram desenvolvidos no contexto de relacionamentos importantes do
passado. Assim, o terapeuta poderá analisar a relação terapêutica
para identificas as crenças nucleares do paciente e examinar in vivo
os efeitos dessas cognições no comportamento do paciente em
relacionamentos importantes, além de planejar intervenções para
reduzir os efeitos negativos da transferência no vínculo terapêutico
ou no resultado da terapia.
4. QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO
> é um questionamento sistemático, orientado para a descoberta;
estimula o exame, a ponderação, avaliação e síntese de diferentes
fontes de informação; o objetivo é a avaliação independente e
racional dos problemas e de suas soluções; é utilizado para trazer
informações à consciência do paciente (insight).
> Na TC, o terapeuta não provê as soluções nem persuade o paciente
da incorreção dos pensamentos; mas guia o paciente para a
descoberta.
*Por meio de questionamentos (perguntas com respostas abertas) o
terapeuta vai orientando o paciente de forma que ele entenda seus
problemas, explore possíveis soluções e desenvolva um plano para
lidar com as dificuldades.
> Uma forma especial de questionamento socrático é a descoberta
guiada, por meio da qual o terapeuta faz uma série de perguntas
indutivas para revelar padrões disfuncionais de pensamento ou
comportamento. A descoberta guiada maximiza o envolvimento do
paciente nas sessões e no processo terapêutico e minimiza a
possibilidade de o terapeuta impor suas próprias ideias e conceitos.
5. LISTA DE PROBLEMAS E METAS DO TRATAMENTO
> concomitantemente à avaliação inicial e formulação cognitiva
inicial, o terapeuta trabalha com seu paciente para especificar as
metas para a terapia e a prioridade de cada uma delas.
9. MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
As técnicas comportamentais usadas na TCC destinam-se a ajudar as
pessoas a: aumentar a participação em atividades que melhorem o
humor; mudar os padrões de esquiva ou desamparo; enfrentar
gradualmente as situações temidas; desenvolver habilidades de
enfrentamento; e, reduzir emoções dolorosas ou excitação
autônoma. As intervenções mais utilizadas em transtornos de
ansiedade e depressão, são a ativação comportamental; exposição
hierárquica; prescrição gradual de tarefas; programação de atividades
prazerosas; treinamento de respiração e treinamento de
relaxamento.

> lista de problemas dever ser objetiva e clara. Grandes problemas
devem ser divididos em partes menores e explicitado de forma
específica. Uma lista objetiva de problemas facilita a seleção de
intervenções adequadas e permite monitorar o progresso do
tratamento.
> após estabelecer as metas, a dupla terapêutica decidirá qual meta
será trabalhada primeiro. A decisão deve considerar fatores como a
preferência do paciente sobre qual meta se empenhar, a
conceitualização cognitiva do caso, problemas que parecem ser mais
passíveis de responder às primeiras intervenções.
6. FAMILIARIZAÇÃO COM O MODELO COGNITIVO
PSICOEDUCAÇÃO.
10. DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES DE TCC PARA AJUDAR A
PREVENIR A RECAÍDA
A aquisição de habilidades pode reduzir o risco de recaída. Aprender
como reconhecer e mudar pensamentos automáticos, utilizar
métodos comportamentais comuns, podem ajudar os pacientes a
lidar futuramente com ativadores dos sintomas. Durante as fases
finais da TCC, o terapeuta se concentra especificamente na prevenção
de recaída, ao ajudar o paciente a identificar problemas em potencial,
os quais têm uma alta probabilidade de causar dificuldades. Depois,
são utilizadas técnicas de treinamento para práticas maneiras eficazes
de enfrentamento.
–
11. AVALIAR CRITICAMENTE AS DISTORÇÕES COGNITIVAS

> a primeira intervenção usada na TC é ensinar o paciente a identificar
os PA que ocorrem em situações problemáticas, a reconhecer os
efeitos que eles produzem em suas emoções e comportamentos, bem
como a responder de forma eficaz a esses pensamentos que causam
dificuldade.
*Uma maneira eficaz para a apresentação do modelo cognitivo é a
descoberta guiada e basear a explicação dos pensamentos,
sentimentos, comportamentos e suas correlações em uma situação
vivida pelo paciente.
*O trabalho psicoeducativo também pode ser feito por meio do
Registro de Pensamentos Disfuncionais.
7. ESTRUTURAÇÃO
> o próximo passo é a correção dos PA e crenças, bem como construir
pensamentos alternativos mais funcionais, capazes de gerar uma
melhora no estado de humor do paciente. Normalmente, as
distorções cognitivas têm intersecções e sobreposições, por isso o
paciente poderá apresentar, concomitantemente, mais de uma
distorção numa mesma situação
11.1. LISTA DE DISTORÇÕES COGNITIVAS
a. catastrofização: pensar que o pior de uma situação irá acontecer,
sem levar em consideração a possibilidade de outros desfechos. O
paciente acredita que esse evento negativo que pode ocorrer será
terrível e insuportável, em vez de ser visto em perspectiva. Ex.: não
vou suportar o desemprego, é o meu fim.

> Métodos de estruturação comuns são o estabelecimento de agenda
e feedback, para maximizar a eficiência das sessões, ajudar o paciente
a organizar seus esforços em direção à recuperação e intensificar o
aprendizado. Contudo, o terapeuta tem espaço para desviar-se da
agenda se novos tópicos ou ideias importantes forem identificados ou
se o fato de permanecer na agenda atual não estiver produzindo
resultados desejados. Paciente e terapeuta dão e recebem feedback
para confirmar a compreensão e para moldar o direcionamento da
sessão.
8. REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
> A TCC ajuda o paciente a reconhecer e modificar esquemas e
pensamentos automáticos desadaptativos. Os métodos mais
utilizados são: o questionamento socrático; os registros de
pensamento (pode incitar um estilo mais racional de pensamento);
identificar distorções cognitivas; examinar as evidências (análise dos
prós e contras), reatribuição, listar alternativas racionais e ensaio
cognitivo (praticar uma nova maneira de pensar por meio da geração
de imagens ou de role play). A estratégia geral, no entanto, é
identificas os pensamentos automáticos e esquemas nas sessões,
ensinar habilidades para mudar cognições, por fim fazer os pacientes
realizarem exercícios entre as sessões, pois expandem os
aprendizados da terapia às situações do mundo real.
b. raciocínio emocional/emocionalização: presumir que sentimentos
são fatos. É deixar os sentimentos guiarem a interpretação da
realidade. Presumir que uma reação emocional reflete a situação
verdadeira. Ex.: eu sinto que meus colegas estão rindo nas minhas
constas.
c. polarização/pensamento tudo ou nada, dicotômico: ver a situação
em duas categorias, mutuamente exclusivas. Perceber eventos ou
pessoas em termos absolutos. Ex.: ou algo é perfeito, ou não vale a
pena.
d. abstração seletiva/visão em túnel/ filtro mental/filtro negativo: um
aspecto de uma situação complexa se torno o foco da atenção,
enquanto outros aspectos relevantes da situação são ignorados. Uma
parte negativa/neutra da situação é realçada, enquanto todo o
restante positivo não é percebido/ignorado. Ex.: paciente foca apenas
no comentário negativo do chefe e ignora os elogios.
e. adivinhação: prever o futuro. A expectativa negativa é estabelecida
como fato. Ex.: tenho certeza que dará tudo errado na viagem.
f. leitura mental: presumir, sem evidências, que sabe o que os outros
estão pensando e desconsidera outras hipóteses possíveis. Ex.: fulano
não gostou do meu trabalho.
g. rotulação: colocar um rótulo global e rígido em si, em uma pessoa
ou situação, em vez de rotular a situação ou o comportamento
específico. Ex.: fulana é uma pessoa má.
h. desqualificação do positivo: experiências positivas e qualidades que
conflituam com a visão negativa são desvalorizadas porque são
triviais/banais/comuns. Ex.: eles so elogiou o meu trabalha porque
ficou com pena.
i. minimização e maximização: características e experiências positivas
e si, no outro ou em situações, são minimizadas, enquanto o negativo
é maximizado. Ex.: eu tenho um ótimo emprego, mas todo mundo
tem.
j. personalização: assumir a culpa ou responsabilidade por
acontecimentos negativos, falhando em notar que outras pessoas e
fatores também estão envolvidos nos acontecimentos. Ex.: não
consegui manter o meu casamento, ele acabou por minha culpa.
k. hipergeneralização: uma característica específica numa situação
específica é avaliada como acontecendo em todas as situações.
l. imperativos (deveria e tenho que): interpretar eventos em termos
de como as coisas deveriam ser, em vez de considerar como as coisas
são. Demandas feitas a si, ao outro e ao munda para evitar as
consequências do não cumprimento dessas demandas. Ex.: eu tenho
que ser perfeito em tudo que faço.
m. vitimização: considerar-se injustiçado ou não entendido. A fonte
dos sentimentos negativos é algo ou alguém, havendo
recusa/dificuldade de se responsabilizar pelos próprios sentimentos
ou comportamentos. Ex.: faço tudo pelos meus amigos e eles não me
agradecem.
n. questionalização (e se): focar o evento naquilo que poderia ter sido
e não foi. Culpar-se pelas escolhas do passado e questionar-se por
escolhas futuras. Ex.: se eu tivesse aceitado outro emprego estaria
melhor agora.
12. EXERCÍCIOS, EXPERIMENTOS E TAREFAS
> a TC é um tratamento pró ativo em que a consolidação das
mudanças se dá pelo constante monitoramento de pensamentos,
emoções e comportamentos e pela consequente modificação. O
paciente exercita seus aprendizados nas sessões e, principalmente,
entre as sessões, na vida real.
> A maior parte das tarefas objetiva o aprendizado das estratégias e
habilidades necessárias para o enfrentamento das situações
disfuncionais, para tanto precisa aumentar a sua auto eficácia
(percepção de que pode desempenhar com sucesso determinada
tarefa).
> A tarefa deve ser uma prescrição colaborativa. No decorrer da
sessão, a dupla terapêutica vai construindo exercícios e tarefas que
são percebidos como uma possibilidade de aprendizado. A não
adesão a tarefa pode constituir uma possibilidade de aprendizado,
quando se busca colaborativamente as possíveis razões para o
comportamento.
14. PREVENÇÃO DA RECAÍDA
> na fase final de tratamento, a TC trabalha na preparação do paciente
para possíveis problemas. O trabalho consiste e ajudar o paciente a
tornar-se ciente de situações de risco, a identificar sinais de recaída e
a desenvolver planos explícitos para lidar com as situações de risco. É
importante explorar as expectativas relacionadas com futuros
problemas e trabalhar quaisquer expectativas irrealistas.
15. TÉRMINO DO TRATAMENTO
> quando o paciente atingiu seus objetivos da lista de problemas
montada colaborativamente no início da terapia, tendo sido
verificado do seu progresso em diversas situações de vida e por
tempo suficiente. Feito o trabalho de prevenção da recaída, a dupla
terapêutica decide ir diminuindo o número de sessões semanal para
bimestral, depois mensal, e assim por diante. Permitindo a dupla uma
oportunidade de descobrir quão bem o paciente lida com os
problemas sem a ajuda direta do terapeuta, além de possibilitar a
revisão de alguma questão adicional que ainda precisa ser trabalhada
ESTRUTURA DA SESSÃO
> a estrutura na TC é desenhada para maximizar a colaboração entre
paciente e terapeuta enquanto trabalham eficientemente na
resolução dos problemas listados. Beck, sugere o seguinte modelo:
1. revisão do humor e revisão da semana
> na prática clínica diária, pode-se registrar as evoluções do paciente
fazendo uma rápida revisão do humor, por meio de medidas objetivas
como o inventário de Depressão Beck ou por simples pergunta (em
relação a semana passada, está se sentindo melhor, pior ou na
mesma?). Após, realizar a revisão dos acontecimentos desde a última
sessão. Esta etapa possibilita ao terapeuta o monitoramento do
progresso terapêutico e a identificação de alguma questão mais
prioritária a ser trabalhada na agenda.
2. ponte com a sessão anterior
> cada sessão está associada e interligada com as outras, dando um
sentido de continuidade ao trabalho. Fazer perguntas que auxiliem na
noção de seguimento a um plano terapêutico continuado. Pode-se
perguntar ao paciente, por exemplo, o que ele lembra de importante
da última sessão; para ajudar, pode-se pedir para que o paciente
anote o que de mais importante foi trabalhado e descoberto durante
a sessão.
3. revisão da tarefa de casa
> a consolidação do aprendizado se dá pelas tarefas e exercícios extra-
sessão. A revisão permite a confirmação de que a direção e a marcha
do trabalho terapêutico estão adequadas ou que é necessário
incrementar as habilidades de autoeficácia do paciente. Uma tarefa
que não deu o resultado esperado é uma excelente fonte de
informações. A não aderência à tarefa pode ser um importante item
a ser trabalhado na agenda.
4. agenda
> o objetivo é manter o foco nos problemas a serem trabalhados e nas
suas possíveis soluções. A agenda é feita pela dupla no início de cada
sessão com os tópicos que ambos consideram mais importantes para
serem trabalhados naquele momento específico, o que possibilita
extrair o máximo proveito de cada sessão. Quando um tópico
importante, que não é emergencial, aparece no final da sessão, o
assunto é anotado para ser lembrado na elaboração da agenda na
próxima sessão.
5. feedback
> ao solicitar regularmente o feedback do paciente de como foi para
ele a sessão, o terapeuta aumenta as chances de identificar algum
problema em curso na relação terapêutica. Pode ser solicitado a
qualquer momento da sessão. Além disso, regularmente deve-se
obter o feedback quanto ao que o paciente está sentindo e pensando
acerca do processo e progresso terapêutico, essas informações
podem corrigir o rumo da terapia.
TÉCNICAS
A TC efetiva envolve construir habilidades, e isso somente ocorre pelo
treinamento. O objetivo da TC é identificar, examinar e modificar as
cognições distorcidas ou disfuncionais em seus três níveis:
primeiramente os PA; em seguida as CI (pressupostos, regras e
atitudes); por fim, as CN (esquemas).
A TC utiliza procedimentos originados em outras abordagens.
Frequentemente adapta métodos comportamentais para alcançar a
mudança cognitiva.
* a mudança na cognição produz a mudança no comportamento e
vice e versa. Assim, as intervenções cognitivas intentam promover
alterações na cognição e, por conseguinte, no comportamento; e as
técnicas comportamentais visam a alterações no comportamento que
levem a mudanças na cognição.
PRINCIPAIS TÉCNICAS COGNITIVAS COMPORTAMENTAIS USADAS NA
TC
1. Relaxamento:
a. respiração diafragmática:
> eficiente nos transtornos de ansiedade. O objetivo é restabelecer o
equilíbrio entre oxigênio e gás carbônico no organismo, o que fará
com que sintomas físicos da ansiedade sejam reduzidos. Durante a
execução, o diafragma deve expandir na inspiração e diminuir na
expiração, fazendo com que o pulmão absorva mais ar. A técnica deve
ser feita lentamente, usando uma contagem de 03 segundos para
inspirar e até 6 segundos para expirar.
b. relaxamento muscular progressivo de Jacobson:
> ensina o paciente a alternadamente tensionar e relaxar grupos
musculares de forma sistemática. O objetivo principal é reduzir
estresse, sintomas de ansiedade, insônia etc. Durante a execução, o
exercício de tensão dura 5 segundos e o de pausa 10 segundos.
c. dessensibilização sistemática/exposição hierárquica
> a maioria das terapias de exposição utiliza a dessensibilização
sistemática. Trata-se de um conjunto de técnicas de exposição e
aproximação à experiência traumática, evolvendo: treinamento de
relaxamento físico; estabelecimento de uma hierarquia de ansiedade
em relação ao estímulo fóbico; e, contracondicionamento do
relaxamento como uma resposta ao estímulo temido, iniciando-se
com o elemento mais baixo na hierarquia de ansiedade, até chegar ao
ponto mais alto. Prepara o paciente para a exposição in vivo.
d. exposição in vivo/situacional
> trata-se da exposição direta e gradual a situação temida pelo
paciente. A hierarquia de exposição consiste em uma variedade de
situações da vida real que evocam graus variados de evitação.
e. exposição interocpetiva
> objetiva corrigir as interpretações catastróficas dos sintomas físicos
sentidos pelos pacientes como parte da ansiedade antecipatória ou
de um ataque de pânico. A técnica submete o paciente a uma
exposição gradual, que fará com que se sinta confortável com certas
sensações físicas e permite que a identificação de PA e as
interpretações catastróficas associadas às sensações físicas, ajudando
a corrigi-las. Essa exposição é feita por meio da provocação
intencional dos sintomas utilizando-se de exercícios físicos. s
exercícios de exposição interoceptiva podem funcionar como uma
preparação para a exposição in vivo.
f. ensaio cognitivo
> é uma técnica desenvolvida para auxiliar os pacientes a
experimentarem as situações temidas imaginando que elas estão
ocorrendo naquele exato momento. No consultório ou como tarefa
entre as sessões, os pacientes são solicitados a "vivenciar " a situação
temida na imaginação e construir as melhores estratégias de
enfrentamento para superá-la com sucesso. Da mesma forma, através
de imagens mentais, os pacientes podem ensaiar a solução dos
problemas e o treinamento da assertividade conforme necessário
para superar situações problemáticas.
g. ensaio comportamental
> prepara o paciente para uma ação futura. São realizadas
dramatizações na sessão, nas quais o paciente pratica a execução do
novo comportamento em uma variedade de situações possíveis.
Durante a dramatização, o terapeuta fornece treinamento na forma
de feedback corretivo, reforço e encorajamento por tentativas de
realizar o comportamento alvo.
h. role play
> dramatização da situação que o paciente narra em sessão, com o
objetivo de fazer com que o paciente veja a situação como um todo e
possa interpretá-la de formas diferentes. Uma experiência já
vivenciada pelo paciente é utilizada nessa técnica.
i. questionamento socrático
> tem o objetivo de ajudar o paciente a reconhecer e modificar um
pensamento desadaptativo, por meio de perguntas que o levem a
pensar.
> é um questionamento sistemático, orientado para a descoberta;
estimula o exame, a ponderação, avaliação e síntese de diferentes
fontes de informação; o objetivo é a avaliação independente e
racional dos problemas e de suas soluções; é utilizado para trazer
informações à consciência do paciente (insight).
j. registro de pensamentos disfuncionais
> o objetivo é ajudar o paciente a identificar seus pensamentos,
emoções e comportamento disfuncionais, bem como a estimular
respostas mais adaptativas.
k. inundação
> paciente é colocado em contato direto com a situação temida sem
que tenha possibilidade de fuga ou esquiva e é encorajado a enfrentar
o estímulo temido pelo terapeuta, por exemplo, por meio da
modelagem.
l. economia de fichas
> é utilizado para motivar a emissão de comportamentos desejáveis,
ausentes ou presentes em baixa frequência. Fichas são usadas
como reforços contingentes, ou seja, o reforço só será liberado
quando o indivíduo emitir o comportamento desejável e,
posteriormente, essas fichas serão trocadas por recompensas.
m. seta descendente

> utilizada para identificar as crenças subjacentes e evocar crenças

nucleares; é implementada por uma série de perguntas com o
objetivo de descobrir as CI. A partir dos pensamentos de nível mais
superficial pode-se identificar a crença central.

n. biblioterapia

> indicação de obra com o objetivo de reforçar o assunto abordado na

terapia ou algum conteúdo que será importante no decorrer do
tratamento.

p. cartão de enfrentamento

> utilizado para escrever afirmações com o objetivo de promover a

mudança de pensamento do cliente. Sugere-se ao paciente que
escreva em um cartão a ideai principal que fundamenta a mudança
de regras e pressupostos.