Nome

Data / Hora

Estado civil

Profissão

Religião

Escolaridade

Procedência

Naturalidade

Acompanhamento/Encaminhamento

Idade

Data de nascimento

QP --> “eu to com má digestão e dor no estomago “

Durante a anamnese , a paciente relatou dispepsia e dor epigástrica há 8 meses , sendo que os sintomas
se iniciaram simultaneamente. Referente a dor , diz que sua intensidade varia de 6-9 numa escala de 1-
10 , piora quando come , sobretudo alimentos gordurosos (fast food) e melhorava ao ingerir antiácido
(Eno), mas que agora não alivia mais , além disso diz que é dor constante ocorrendo todo dia e se
assemelha a uma queimação. Relata ainda que seu farmacêutico lhe indicou o uso de chá gelado para
amenizar os sintomas. Alega que também está tendo eructação fétida há cerca de 3-4 meses, teve 2
episódios de vômitos , está com halitose e astenia, ademais afirma que perdeu 9 kg nos últimos 3 meses
, sendo que 4kg foram perdidos na semana passada e que está com o apetite reduzido possuindo
fagofobia. Por fim , afirma que realizou 3 consultas médicas sem resolução da situação atual.

Referente a história patológica pregressa , a paciente nega doenças na infância , cirurgias , acidentes ,
traumas , alergias , utilização de medicamentos de uso contínuo , hemotransfusões e comorbidades
crônicas , como HAS e diabetes. Por fim , afirma possuir cartão de vacinação completo. Relata , porém ,
que permaneceu internada por 3 a 4 dias , onde não realizou exames complementares , no entanto
recebeu , de forma intravenosa , uma solução amarelada cuja paciente não soube identificar , porém
sem melhora dos sintomas . Sobre sua história ginecológica , afirma que sua primeira menstruação
ocorreu aos 14 anos e a última há cerca de 1 mês , possui um ciclo regular com duração de 2 a 3 dias de
menstruarão , porém relata que esse período era maior . Teve 6 gestações , sendo 3 partos normais e 3
cesárias( G6A0P6).Por fim diz que seu primeiro parto ocorreu aos 19 anos e realiza exame preventivo
todo ano.
Sobre sua história familiar , seu pai morreu aos -------- anos de câncer , assim como sua tia . Já sua mãe
se chama Salomena , está com 69 anos e hígida. Possui 3 irmãos , ambos hígidos .Por fim , seus 6 filhos
são , também , hígidos .

Em relação a história psicossocial , a paciente diz morar com o marido e os filhos com boa relação entre
eles. Diz residir em uma casa de alvenaria com 6 quartos , presença de saneamento básico , distante de
fabricas ou águas fluviais e apesar de já ter possuído dois cachorros , alega ausência de animais de
estimação. Sobre seu trabalho , diz trabalhar em uma papelaria de segunda a sábado há cerca de 25 a 30
anos , conta com o auxílio de seus familiares , possui uma jornada de trabalho longa ( cerca de 18hrs nos
dias de semana ), sobretudo em períodos de volta as aulas e nega viagens nos últimos 6 meses.
Referente a sua alimentação , diz que seu apetite reduziu após o início dos sintomas , porém
anteriormente sua dieta era baseada em fast food e atualmente apenas toma café da manhã constituído
em pão , café e frutas , principalmente banana e ingere cerca de 2 copos de requeijão de água filtrada
por dia. Além disso , diz ingerir uma dose ( 2 dedos em um copo americano ) de cachaça todo dia pela
manhã há cerca de 10 anos e que não consome outras bebidas alcoólicas. Afirma que é tabagista
( consome cerca de 20cogarros por dia ) desde os 16 anos e que nunca tentou parar com o vício , mas
nega uso de outras drogas. Sobre sua atividade sexual , era frequente sem uso de preservativos ,
contudo após o início dos sintomas sua libido reduziu, situação que incomoda seu marido. Além disso,
alega que não está realizando atividades físicas , mas fazia caminhadas antes dos sintomas surgirem e
como forma de lazer vai ao shopping. Por fim , relata oliguria e constipação intestinal com fezes bem
ressecadas de coloração acastanhada , diz evacuar 1 vez por semana sem sangue porém com dor.

Hipoteses diagnosticas : Ulcera péptica , Doença do refluxo gastroesofagico , gastroparesia e câncer

gástrico