Hanseníase

PROF. FÁTIMA FAGUNDES

FAGUNDES.FATIMA@GMAIL.COM
Introdução

 Doença infecciosa, de transmissão interpessoal

 Tempo médio de incubação: 2 a 5 anos
 Até 1985: 11 a 12 milhões de doentes em todo o
mundo
Epidemiologia

No mundo: 202.185 casos novos da doença em 2019

 Desses, 29.936 ocorreram na região das Américas
 27.864 no Brasil (92,6% do total das Américas)
 Esses parâmetros classificam o país como de alta carga para a
doença,
 O segundo com o maior número de casos novos
registrados no mundo, atrás apenas da Índia

http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-
hanseniase-2020
Distribuição de casos novos no
mundo
Taxa de detecção por região
Hanseníase: Coeficiente de
prevalência por 10.000 habitantes
Hanseníase: Coeficiente geral de
detecção/100 mil habitantes
Agente etiológico

 Mycobacterium leprae (M. leprae ou bacilo de Hansen)

 Bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR)
 Podem ser observados isolados ou em grupos: globias
 Não é cultivável
 Shepard, 1960: inoculação de M.leprae na pata de camundongo
Tropismo celular
Transmissão

 Convívio com doentes

multibacilares (virchowianos ou
dimorfos)
 Infectividade elevada,
patogenicidade baixa
 As principais fontes de bacilo são
as mucosas das vias aéreas
 Erosões?
 Há relatos de infecção em tatus e
chimpanzés
Patogenia

Tuberculóide

Forma
indeterminada Dimorfa

Virchowiana

HLA DR2 e -3: tuberculóide

HLA DQ1: virchowiana
Classificação de Madri (1953):

2 formas estáveis
Tuberculóide
Virchowiana

2 formas instáveis
 Indeterminada
Dimorfa
Classificação de Ridley e Jopling
(1962)
Migração entre as formas polares
 Tuberculóide (TT)
 Lepromatoso (LL)
 Grupo borderline:
 Borderline-tuberculóide
 Borderline-borderline
 Borderline-lepromatoso
http://trajetoriadeumamae.blogspot.com.br/
Classificação Operacional (OMS)

 Paucibacilares: até 5 lesões de pele

 Multibacilares: mais de 5 lesões de pele
Hanseníase indeterminada

IMP alteração de sensibilidade!

Infiltração da pele

 Resulta da presença na derme de

infiltrado celular, às vezes com edema e
vasodilatação.
 Aumento da espessura e consistência da
pele, com menor evidência dos sulcos,
limites imprecisos, acompanhando-se, às
vezes, de eritema discreto.
 Pela vitropressão, surge fundo de cor
café-com-leite.
Infiltração da pele
Hanseníase Tuberculóide
 Lesões:
 Placas, de tamanhos variados, bem delimitadas
 Circinadas ou anulares, assimétricas
 Quase sempre únicas ou pouco numerosas
 Hipo ou anestesia precoce
 Comprometimento neurítico é de um ou poucos
nervos
 Em raro casos pode haver necrose do nervo
 ATENÇÃO: PODE SER APENAS NEUROLÓGICA
Tinea corporis
Granuloma anular
Hanseníase: Evolução
Hanseníase Borderline (Dimorfa)

 Lesões anulares com borda interna nítida e

externa apagada (“queijo suíço”)
 Ferrugem ou eritematosas
 Distribuição assimétrica
 Alguns casos:
 Características virchowianas
 Características tuberculóides
Hanseníase Borderline (Dimorfa)
Hanseníase Borderline (Dimorfa)
Hanseníase Borderline (Dimorfa)
Hanseníase Borderline (Dimorfa)
Sífilis Secundária
Hanseníase Virchowiana

 Lesões cutâneas eritematoinfiltradas de limites

externos pouco nítidos
 Tubérculos e nódulos: frequentes
 Geralmente simétricas, em quase todo o corpo
 Madarose, infiltração de pavilhões auriculares
Hanseníase Virchowiana
Hanseníase Virchowiana
Hanseníase Virchowiana
Hanseníase Virchowiana
Hipotireoidismo
Hanseníase Virchowiana

 Anestesia: tardia, em “luva” ou em “bota”

bilateral; polineurite simétrica
 Mucosas nasal, orofaríngea e ocular infiltradas
 Adenopatia
 Acometimento de outros órgãos: laringe,
testículos
 Insuficiência renal: amiloidose
Manifestações Neurológicas

 Início da doença:
 Parestesia de extremidades e/ou
 Manchas hipocrômicas ou eritemato-
hipocrômicas, com alterações de
sensibilidade
Manifestações Neurológicas

 Na HV: ausência de resposta imune celular específica,

dano neurológico mais tardio
 Na HT: dano precoce pela resposta imune exacerbada
 Ocorre apenas nos nervos periféricos
 As terminações nervosas sensitivas, motoras, e
autonômicas da pele estão comprometidas nas áreas
das lesões
Principais nervos acometidos
 Ulnar
 Ciático poplíteo externo
(fibular comum)
 Tibial posterior
 Mediano
 Auricular
 Ramo cutâneo do Radial
 Radial
 Ramos do facial
Nervo Ulnar
Função
 Inerva:
 Musculatura intrínseca da mão
 Sensibilidade da borda ulnar dos
antebraços e da metade ulnar
palmar e dorsal da mão
Consequência da lesão
 Amiotrofia dos interóssseos
 Depressão dos espaços
intermetacarpianos
 Depressão da eminência
hipotenar
Garra ulnar + amiotrofia

Hiperextensão das
articulações
metacarpofalange
anas do 4º e 5º
quirodáctilos e
flexão
compensadora das
falanges médias e
distais
Nervo Mediano

Função Consequência da lesão

 Inervação:
 Musculatura extrínseca da face
anterior do antebraço
 Restante da musculatura intrínseca
da mão
 Amiotrofia e depressão da
eminência tenar
 Perda da capacidade de
oposição do polegar ao 2º e 3º
quirodáctilos
 Queda do polegar, a mão torna-
se plana
 Garra
Evolução para deformidade
Nervo ciático poplíteo externo ou
fibular
Função Consequência da lesão
 Inerva toda musculatura antero-  Queda do pé-pé caído
externa da perna
 Incapacidade de:
 Responsável pela extensão e
 Eversão do pé
eversão do pé
 Dorsiflexão
 Marcha escarvante
 Queda do primeiro pododáctilo
Nervo Tibial Posterior
Função
 Inervação da musculatura
intrínseca do pé
 Sensibilidade plantar
Consequência da lesão
 Deformidade dos pododáctilos
em extensão
 Amiotrofia muscular diminui a
proteção da estrutura óssea e
altera a manutenção da estrutura
do pé
 Deformidade secundária mais
importante:
ÚLCERA
Mal perfurante plantar
 Caminhadas prolongadas,
sapatos mal ajustados
 Localização preferencial na parte
anterior do pé, sob área de
calosidade
 Sinais que precedem o mal
perfurante plantar:
 Dor localizada à pressão profunda
 Sinais de processo inflamatório
 Hematoma
Nervo facial

Função Consequência da lesão

 Motor: inerva toda a musculatura  Acometimento mais frequente
da mímica facial apenas do ramo orbicular
resultando em lagoftalmo
Lagoftalmo
Nervo Trigêmio

Função Consequência da lesão

 Principalmente sensitivo  Anestesia da face
 3 porções:  Anestesia da córnea e conjuntiva
 Oftálmico
 Maxilar
 Mandibular.
 Responsável pela dor, tato e
temperatura dos olhos, nariz,
boca, dentes e língua
Manifestações oftalmológicas

Lagoftalmo (lesão do VII par)

Hipoestesia corneana e conjuntival (lesão do V par)

Redução do reflexo de piscar

Hipossecreção lacrimal
Maior exposição corneana

Lesões traumáticas e infecciosas

Manifestações oftalmológicas

 Acometimento do V par craniano (TRIGÊMIO)

 Acometimento do VII par craniano (FACIAL)
 Invasão direta das estruturas pelo M.leprae= pouco sintomático e
de baixo risco para a visão
 Inflamação ocular decorrente das reações imunológicas
 Catarata
 Acometimento dos anexos oculares
Manifestações
Otorrinolaringológicas
 Nariz:  Orofaringe:
 Inicial: infiltração da mucosa  Secundárias às lesões
 Intermediária: obstrução nasal, nasais, infiltração
ulceração, aumento da secreção progressiva
nasal, crostas, infecção
secundária
 Laringe
 Pacientes de longa
 Tardio: perfuração do septo nasal,
evolução, sem tratamento
atrofia e fibrose da mucosa
 Obstrução: óbito
 Formas V e D: 80%
 Fibrinóticas
 Ulcerativas
Reações Hansênicas

 Eventos inflamatórios agudos, em razão da

hipersensibilidade aos antígenos bacilares do
M.leprae
 Podem acontecer antes, durante e depois do
tratamento
 2 tipos principais:
 Reação tipo 1 ou reação reversa
 Reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico
Reações Hansênicas:
Fatores desencadeantes:
 Gravidez
 Parto
 Puberdade
 Infecções intercorrentes
 Vacinações
 Cirurgias
 Iodeto de potássio
 Estresse físico e/ou psicológico
Reação Tipo 1

 Reação de hipersensibilidade celular

 Clínica:
 eritema e edema das lesões pré-existentes
 Podem surgir novas lesões
 Pode haver descamação ou ulceração
 Febre, mal-estar, anorexia
 Neurite
Reação Tipo 1
Reação tipo 1
Reação Tipo 2

 Imunocomplexos
 Multibacilares: virchowianos e HDV
 Quadro clínico
 Lesões tipo eritema nodoso:
 nódulos dolorosos mais palpáveis que visíveis
 Localização: superfícies extensoras dos membros e face
 Tendem a recorrer nos mesmos locais
 neurite, orquite, irite e episclerite
 Artralgias, febre, prostração, cefaléia, anorexia, insônia e
depressão
Eritema Nodoso Hansênico

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7e

Ramien M L et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e133-e135
IMPORTANTE: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DAS REAÇÕES
HANSÊNICAS
Diagnóstico: Hanseníase

 Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica

 Avaliação dermatológica
 Avaliação neurológica
 Diagnóstico dos estados reacionais
 Diagnóstico diferencial
 Classificação do grau de incapacidade física
Diagnóstico

 Queixas principais:
 manchas dormentes na pele
 Dores
 Câimbras
 Formigamento
 Dormência
 fraqueza nas mãos e pés.
 A investigação epidemiológica é muito importante para se
descobrir a origem da doença e para o diagnóstico precoce de
novos casos de hanseníase
Avaliação Dermatológica

 Inspeção da superfície corporal

sentido crânio-caudal
 As áreas onde as lesões ocorrem
com maior frequência: face,
orelhas, nádegas, braços,pernas,
costas, mucosa nasal
 Pesquisas de sensibilidade nas
lesões de pele:

 Térmica
 Dolorosa
 Tátil
Avaliação Neurológica

 Neurite
 silenciosa
 Aguda: dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda de sensibilidade
e paralisia dos músculos

 Evolução do dano neural:

 Perda da capacidade de suar (anidrose)
 Perda de pelos (alopecia)
 Perda das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil
 Paralisia muscular: Não há perda isolada da função motora
Palpação dos troncos nervosos

 Paciente com braço ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de

acordo com a descrição específica de cada nervo.
 Local da palpação:
 observar e seguir as orientações para cada nervo.
 acompanhar o trajeto do nervo acima e abaixo
Palpação dos troncos nervosos
Palpação dos troncos nervosos
Avaliação neurológica

 Verificar
 dor espontânea no trajeto do nervo.
 choque ou dor à palpação no trajeto do nervo.
 simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo).
 tamanho.
 forma.
 consistência (duro ou mole).
 presença de nódulos.
Avaliação ocular

 Questionar sintomas:  Observação de:

 Ardor  Nódulos
 Infiltrações
 Coceira
 Secreção
 vista embaçada  Vermelhidão (hiperemia),

 ressecamento dos  Ausência de sobrancelhas

(madarose)
olhos,
 Cílios invertidos (triquíase)
 pálpebras pesadas,  Eversão (ectrópio) e
desabamento da pálpebra
 lacrimejamento inferior
 Lagoftalmo
 Opacidade da córnea
Grau de incapacidade
Baciloscopia

 Deve ser realizada com a linfa obtida em pelo

menos 4 locais
 Lóbulos das orelhas
 Cotovelos

 Lesões cutâneas
ATENÇÃO: O DIAGNÓSTICO DE HANSENÍASE É CLÍNICO,
NÃO SE DEVE AGUARDAR BACILOSCOPIA PARA
TRATAMENTO NA PRESENÇA DE LESÃO CUTÂNEA COM
HIPO/ANESTESIA
Baciloscopia
Definição de caso de Hanseníase

 uma ou mais de uma das

seguintes características:
 Lesão (ões) de pele
com alteração de
sensibilidade;
 Acometimento de
nervo(s) com
espessamento neural;
 Baciloscopia positiva
Tratamento: Multibacilar (MB)
 Administração supervisionada
mensal:
 Rifampicina 600 mg (2 cápsulas
de 300 mg)
 Clofazimina: 300 mg (3 cápsulas
de 100 mg)
 Dapsona 100 mg (1 comprimido)
 Auto-administrada diária:
 Clofazimina: 50mg
 Dapsona: 100 mg
 Duração do tratamento: 12 doses
mensais supervisionadas de
rifampicina;
 Critério de alta: 12 doses
supervisionadas em até 18 meses
Tratamento formas Paucibacilares

 MESMO TRATAMENTO
 SÓ REDUÇÃO DO TEMPO!!!!
 Alta: 6 doses em até 9 meses
Tratamento das reações

 Reação tipo 1 (reversa; eritema e edema das

lesões)
 Corticóide:prednisona 1-2 mg/kg/dia até resolução
do quadro, com retirada gradual

 Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico)

 Talidomida 100 a 400 mg/dia
 Corticóide
 Clofazimina: adjuvante em casos de difícil controle
Indicações de corticoterapia na
reação tipo 2
 Mulheres em idade fértil
 Comprometimento neural
 Irite ou iridociclite
 Orquiepididimite
 Mãos e pés reacionais
 Nefrite
 Eritema nodoso necrotizante
 Vasculite
Bibliografia

http://www.dermis.net/dermisroot/en/home/index.htm
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
35(4): 365-375, jul-ago, 2002.
An Bras Dermatol. 2008;83(4):343-345
http://www.uff.br/tudosobrelepra/formas%20clinicas.htm
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 43(6):695-699, nov-dez, 2010
http://www.historiadelamedicina.org/hansen.html
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Guia para o Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da
Saúde, 2002.
Lehman, Linda Faye et alliAvaliação Neurológica Simplificada/Linda Faye Lehman, Maria Beatriz Penna
Orsini, Priscila Leiko Fuzikawa, Ronise Costa Lima, Soraya Diniz Gonçalves. BeloHorizonte: ALM
International, 1997.104 p.: il.
Talhari, Sinésio. Hanseniase 2006
Dermatologia; Azulay RD, Azulay DR e Azulay-Abulafia L. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.