1 - Anamnese

ANANMESE
1- IDENTIFICAÇÃO
Paciente:_______________________________________________________________ Idade:___________
Data de Nascimento:___/___/______ Naturalidade:_____________________________________________
Com quem vive?_________________________________________________________________________
Endereço residencial:_____________________________________________________________________
Bairro:_________________________________CEP:__________________Cidade:____________________
E-mails dos pais:_________________________________________________________________________
Série/ano que cursa:________________________Professora:______________________________________
Nome da escola__________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________
Contato (prof. ou coordenadora):___________________________________Telefone:__________________
2- DADOS FAMILIARES
Nome do Pai:____________________________________________________________Idade: __________

Grau de instrução:_____________________________________________Teve dificuldade? ( ) sim ( ) não
Telefones/Celular:___________________________Profissão ou atividade: __________________________
Nome da Mãe:___________________________________________________________Idade: __________
Grau de instrução:_____________________________________________Teve dificuldade? ( ) sim ( ) não
Telefones/Celular:___________________________Profissão ou atividade: __________________________
Religião dos pais:________________________________________________________________________
Demais filhos:
Nome:___________________________________Idade:________Escolaridade:______________________
Tem irmão ou familiar que possui algum tipo de dificuldades ou problema de saúde (convulsão, desmaio,
ataques, problemas cardíacos, neurológios, internações, hereditários, uso de drogas, álcool?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
1
Autora: Rosiane Pick (2023) | Documento adaptado do livro “Avaliação psicomotora á luz da psicologia e da psicopedagogia” de Gislene de C. Oliveira.
Proibido a reprodução do mesmo sem menção da autoria | www.pickconsultoria.com.br | pickconsultoria@gmail.com
3- QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
Diagnóstico:_____________________________________________________________________________
Encaminhamento Profissional:______________________________________________________________
Quando perceber a dificuldade?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Repercussões Sociais (família, escola, vizinhança, etc.):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Já fez ou faz algum tratamento ou acompanhamento? Quais profissionais? Quanto tempo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Demais profissionais responsáveis pelo paciente:
Pediatra:_______________________________________________________Telefone:_________________
Neurologista:___________________________________________________Telefone:_________________
Otorrinolaringologista:____________________________________________Telefone:_________________
Gastro:________________________________________________________Telefone:_________________
Pneumologista:__________________________________________________Telefone:_________________
Ortodontista:____________________________________________________Telefone:_________________
Fisioterapeuta:__________________________________________________Telefone:_________________
Terapeuta Ocupacional:___________________________________________Telefone:_________________
Psicólogo(a):____________________________________________________Telefone:________________
Fonoaudiólogo:__________________________________________________Telefone:________________
Psicopedagoga:__________________________________________________Telefone:_________________
Outros:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2
4- AMBIENTE FAMILIAR
Matrimônio:
( ) Legalizado ( ) União Estável ( ) Separado(a) ( ) Divorciado(a) Viúvo(a) ( )
Pais vivem juntos ou separados?_____________________________________________________________
Há quanto tempo?________________________________________________________________________
Houve acordo com quem ficaria com a criança?________________________________________________
Qual o acordo?___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Qual idade a criança tinha?_________________________________________________________________
Que explicações lhe deram?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como reagiu?___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Brigam na frente da criança?________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4.1 - Em caso de outro casamento:

Como a criança reagiu?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Se dá bem com o padrasto ou madrasta?_______________________________________________________
Novos irmãos?__________Quantos?_________Idade?___________________________________________
Descreva a relação entre irmãos: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A criança demonstra preferência por algum dos seus irmãos?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dificuldade com outro?____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Julga-se mais ou menos querido pelos pais?____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3
Com se relaciona com os pais?_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5- ANTECEDENTES PESSOAIS
5.1 - Concepção:
Quando a criança foi concebida, os pais já estavam juntos? Em que circunstâncias (casados, noivos,
morando juntos, etc.). Houve apoio da família para essa união?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A criança foi desejada? Foi planejada? Sob que circunstâncias se deu a gravidez?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como foi a aceitação das famílias (materna e paterna), no tocante à gravidez?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como cada o pai e a mãe perceberam a gravidez?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Qual era a situação do casal na época (afetiva e econômica)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A mãe tomava algum medicamento na época ou durante a gravidez? Fumava ou ingeria algum tipo de
droga? Como era o hábito de vida? (saúde, atividade física, alimentação)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O pai e tomava algum medicamento na época ou durante a gravidez? Fumava ou ingeria algum tipo de
droga? Como era o hábito de vida do pai? (saúde, atividade física, alimentação)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4
Houve aborto espontâneo? Houve alguma tentativa de aborto? Por quê?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Filhos falecidos? Antes ou depois do paciente? Causas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A criança é adotada?
_______________________________________________________________________________________
Com que idade veio para família?
_______________________________________________________________________________________
Alguma delas tinha algum problema e merecia cuidados especiais e recebia auxílio de alguém?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5.2 - Gestação:
Teve dificuldades para engravidar?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quanto tempo após o casamento veio o primeiro filho? Por quê?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como caminhou a gestação, fez pré-natal?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Enjôos, vômitos? Quanto?
_______________________________________________________________________________________
Houve alguma queda durante a gestação?
_______________________________________________________________________________________
Ficou exposta a raio-X?
_______________________________________________________________________________________
Precisou fazer transfusão de sangue ou teve hemorragias? Por que?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5
Precisou fazer repouso durante a gravidez? Por que ? Quanto tempo?
_______________________________________________________________________________________
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer? Como reagiu a esta sensação? E o pai, como reagiu?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A mãe trabalhava fora durante a gravidez? O que pensava a respeito do filho, do trabalho e do cuidado com
os outros filhos?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Em geral, como foi a gravidez? (problemas, dificuldades e gratificações pelas quais passou)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5.3 - Condições do nascimento:

Nasceu de quantos meses?_________________________________________________________________
Peso:_____________________________Tamanho:_____________________________APGAR:_________
Tipo de parto:
( ) Normal ( ) Induzido ( ) Cesária ( ) Instrumental, Qual?_____________________
Por que? _______________________________________________________________________________
O parto foi marcado com antecedência? Por quê?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Posição do bebê (Cefálico? Pélvico? Outra? Qual?)
_______________________________________________________________________________________
Precisou de oxigênio? Incubadora? Teve icterícia? Tomou alguma medicação? Outras complicações?
_______________________________________________________________________________________
Chorou logo?
_______________________________________________________________________________________
6
Qual a cor ao nascer?
_______________________________________________________________________________________
Descrição do parto desde as primeiras dores até o nascimento:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quanto tempo após o parto à mãe entrou em contato com a criança?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Houve condições financeiras para receber o bebê?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sentimento que a criança despertou nos pais: correspondeu às expectativas, desiludiu-os, desejavam que
fosse de outro sexo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Qual a participação do pai durante e após o nascimento?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alguém ajudou a cuidar da criança?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6- DESENVOLVIMENTO
6.1- Saúde:
O paciente sofreu acidente ou cirurgia? Já foi hospitalizado? Por que, quando, quanto tempo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Possui ou possuía reações alérgicas (alimento, medicações)? Quais? Quando?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7
Quais remédios já tomou ou ainda toma? Por que? Desde que idade? Quais efeitos colaterais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como era a sua saúde quando bebê e como é atualmente no que se refere a (descreva a idade, frequência,
tratamento):
Dores de ouvido?_________________________________________________________________________
Cólicas?________________________________________________________________________________
Gripes e resfriados?_______________________________________________________________________
Respiração ofegante?______________________________________________________________________
Problemas pulmonares?____________________________________________________________________
Ficou roxo alguma vez?__________________________________Idade?____________________________
O nascimento dos dentes?__________________________________________________________________
Audição e visão?_________________________________________________________________________
Usa óculos atualmente? Por quê? Como lida com esse objeto? Leva-o para a escola?___________________
_______________________________________________________________________________________
Viroses?________________________________________________________________________________
Dermatites?_____________________________________________________________________________
Desmaios, quedas, tonturas?________________________________________________________________
Tem febre constante?____________________________Quantos graus? _____________________________
Convulsões?_____________ Com febre ou sem febre?___________________________________________
Dor de cabeça?___________________________Qual frequência?__________________________________
Tratamento recebido e como o casal reagia a essas situações descritas acima?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.2- Alimentação:
Descreva a situação de amamentação (quantas horas depois do parto, intervalo entre as mamadas, interesse
em amamentar, receptividade do filho, sucção, digestão, sensações da mãe, comportamento do filho no colo
da mãe, ambiente de amamentação, etc.).
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8
O paciente foi amamentado? Seio ou mamadeira? Quanto tempo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como foi a introdução de alimento com sal e, posteriormente, sólido? Como era feito para a aceitação pelo
bebê?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Atitude da mãe e do filho no desmame?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
E hoje, como é sua alimentação? É forçado a comer? Come normalmente? Tem hora para comer? Come
depressa? Do que gosta de comer?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tem seletividade alimentar? Qual tipo de alimento? Desde que idade?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Recebe ajuda? _____________ De quem?_____________________________________________________
Desejo dos pais frente à alimentação?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.3- Sono:
Dorme bem (agitado, pula quando dorme ou tranquilo)?__________________________________________
Levanta pernas e braços? __________________________________________________________________
Esbugalha os olhos sem acordar?____________________________________________________________
Baba à noite?_______________________________________________Desde quando?________________
Fala ou grita dormindo? ___________________________________________________________________
Range os dentes? ________________________________________________________________________
É sonâmbulo?______________________________________________Desde quando?_________________
Tem pesadelos? _________________________________________________________________________
9
Lembra do que aconteceu no dia seguinte?_____________________________________________________
Dormiu até que idade com o casal?___________________________________________________________
O que sentiram ou sentem com a separação de quartos?__________________________________________
Dorme com alguém no quarto? ______________ Quem? _________________________________________
Acorda e vai para cama dos pais? _______________________Atitude dos pais?_______________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.4- Higiene:
Apresentou muitas assaduras? Por que motivo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como era a reação do bebê no banho? Como é atualmente?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
De que forma mantém a sua higiene pessoal? O que consegue fazer sozinho? Quais atividades precisa de
ajuda?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7- DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Que idade sorriu ?______________________ Firmou a cabeça? ___________________________________

Sentou (com apoio e sem apoio)? ___________________________________________________________
Engatinhou? De que forma?________________________________________________________________
Ficou em pé?______________Caminhou (com e sem apoio)?_________________ Usou andador?________
Quando começou a engatinhar e/ou caminhar era inseguro ou corajoso?_____________________________
_______________________________________________________________________________________
Em que idade iniciou o controle dos esfíncteres?________________________________________________
Quando adquiriu o controle noturno?____________Atitude dos pais?_______________________________
_______________________________________________________________________________________
Que idade ocorreu o desfralde total? ____________Atitude dos pais?_______________________________
Tem dificuldade de prestar atenção?__________________________________________________________
10
É lento para fazer alguma tarefa?____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tinha tendência a cair? (senta, em pé ou ao caminhar)____________________________________________
Ia ao encontro a móveis e objetos?___________________________________________________________
Tinha dificuldades de movimentos? __________________________________________________________
É desastrado?________________________Pratica esportes?______________________________________
Anda de bicicleta? Desde quando? Com ou sem rodinhas?________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sobre a manipulação de objetos (montar e desmontar brinquedo, recortar com tesoura, amarrar o cadarço do
tênis, segurar o copo com firmeza, segurar o lápis corretamente, etc.), vestir-se e tomar sozinho. Como você
descreve seu(sua) filho(a) ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dominância (mãos): ( ) destra ( ) canhota ( ) indefinida
Atitude dos pais em relação ao uso da mão ao comer escrever? ____________________________________
Roeu ou roe unhas?___________________ Até quando?_________________________________________
Apresentou ou apresenta algum tique nervoso ou manias? Exemplo: enrolar ou arrancar cabelo, mexer na
orelha, morder os lábios, etc.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Atitude dos pais frente a esse tique ou mania?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? O que? Desde que idade?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como aprendeu a usar a mamadeira, colher, canequinha, armar joguinhos?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tem dificuldade com alguma textura, objeto, sons, luzes? Como reage?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
11
Tem medo de pessoas, animais, barulhos estranhos, altura, escuro, etc?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8- DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Qual idade Balbuciou ? (emitiu sons)_________________________________________________________

Com que idade falou as primeiras palavras?___________Quais foram?______________________________
_______________________________________________________________________________________
Usou chupeta ou dedo?________________ Até quando?_________________________________________
Tem ou já teve otites (infecção no ouvido)? Quando? Em qual ouvido?______________________________
Trocou sons?_______________Quais?_______________________________________________________
Até que idade trocou?_____________________________________________________________________
Gaguejou ou gagueja? Qual idade? __________________________________________________________
Apresenta ou apresentou alguma dificuldade na linguagem? Como os pais perceberam isso? Como reagiram?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9- CARACTERISTICAS PESSOAIS E AFETIVO-EMOCIONAIS
Como é o seu(sua) filho(a) sob o ponto de vista emocional? Agressiva, passiva, dependente, inquieta,
assustada, insegura, medrosa, retraída, excitada, desligada, etc.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Manifesta agressividade ou agride fisicamente outras pessoas? Em que momento? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tem ciúmes de quem? Como reage? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
12
Há auto-agressão? Qual tipo? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Chora com frequência? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Faz birras? Qual circunstância e frequência? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Domina ou é dominado nas relações? Quais pessoas? Desde que idade?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Existe alguma forma de disciplina? Quem usa? Qual a reação do seu(sua) filho(a)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como reage as ordens e proibições? Tolera ouvir um “não”? Qual é a atitude dele(a) diante da repreensão?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como reage a dor e frustrações?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Diante da dor e frustação, que soluções utiliza? (aproxima-se das pessoas, isola-se, espera que a procure).
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como se comporta quando está doente? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Solicita em demasia a atenção dos pais? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tem comportamentos de mentira, furtos ou fugas de casa? Qual é a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
13
Como se relaciona com os amigos e pessoas da escola?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quais são suas atividades (brincadeiras) preferidas?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
E a atividade (brincadeira, tipo de conversa) que rejeita? Como reage?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Assiste TV em demasia? Acessa tablets? Quantas horas? Qual é o seu programa preferido?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como reage ou reagiu frente as mudanças (casa, escola, morte, separação, nascimento do irmão, desemprego)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Algum fato marcante que ocorreu na família depois do nascimento do(a) filho(a)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10- SOCIABILIDADE
Prefere brincar sozinho(a) ou em grupo? (Se for adolescente, perguntar se prefere ficar ou sair sozinho ou
em grupos).
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14
Sai com outras crianças/adolescentes? Quem?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dorme na casa de outras pessoas? Como reage?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Traz crianças/amigos para brincar/interagir em casa? Quem? São mais velhos ou mais novos que seu(sua)
filho(a)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alguma dificuldade em fazer e manter amigos?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Desce do prédio ou sai na rua para brincar/conversar? Desde que idade?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tem companheiros? Desde que idade?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
De que forma o pai se relaciona com a criança (tanto no passado como atualmente)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
De que forma a mãe se relaciona com a criança (tanto no passado como atualmente)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Em que momento os pais dão atenção ao filho?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como se relaciona com os irmãos(ães)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15
Seu(sua) filho(a) trabalha ou trabalhou? Com que idade e por que?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
11- ESCOLARIDADE
Quando e como foi à entrada do filho(a) na escola?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Qual o critério utilizado para a escolha da escola?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como os pais perceberam a ida da criança para a escola?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Gosta de ir para escola? Gosta de estudar?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como os pais perceberam a evolução do filho (a) na escola (destacar cada etapa escolar, por exemplo,
alfabetização?). Como, nesta evolução, os pais viram a capacidade e os pontos fracos do filho?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Já repetiu de ano? Quantas vezes? Em qual circunstância?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tem o hábito da leitura? Os pais têm o hábito da leitura?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como é o desempenho na matemática, leitura e escrita?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
16
Como os professores descrevem seu(sua) filho(a)?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Que atividade escolar o filho mais gosta?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como age frente às lições de casa, faz sozinho? Qual a atitude dos pais?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Seu(sua) filho(a) é bem aceito pelos amigos ou é isolado? Como ele reage? Qual a atitude dos pais e da
escola?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Já teve mudanças de escola? Qual idade? Por quê?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
12- SEXUALIDADE
Curiosidade sexual: Perguntas sobre as questões sexuais, sobre nascimento de crianças, comparações com
sexo oposto, etc. Com que idade se manifestam?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Masturbação é realizada abertamente ou não?__________________________________________________
Desde quando?_____________________________Frequência?___________________________________
Qual a atitude dos pais em relação a curiosidade sexual e a masturbação?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
17
Foi dada alguma informação sexual? Por quem?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
13- RELAÇÂO DO COTIDIANO
Um dia comum do paciente:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Um final de semana:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ENTREVISTADOS DESEJAM ACRESCENTAR ALGO A MAIS?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
18
ORIENTAÇÕES AOS PAIS:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IMPRESSÃO DO ENTREVISTADOR DURANTE A ENTREVISTA:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Data da Entrevista: ____/____/_______
Nomes dos Entrevistados:____________________________________________________
Pais ( ) Ou Responsáveis Legais ( )
Nome do Entrevistador:_____________________________________________________
Profissão do Entrevistador:___________________________________________________
19

1 - Anamnese

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ANANMESE

Nome do Pai:__________________________________________________Idade:

4.1 - Em caso de outro casamento:

5.3 - Condições do nascimento:

Que idade sorriu ? Firmou a cabeça? _____________

Qual idade Balbuciou ? (emitiu sons)_________________________________________________________

9- CARACTERISTICAS PESSOAIS E AFETIVO-EMOCIONAIS

Quando e como foi à entrada do filho(a) na escola?

13- RELAÇÂO DO COTIDIANO

Um dia comum do paciente:

IMPRESSÃO DO ENTREVISTADOR DURANTE A ENTREVISTA:

Data da Entrevista: //___

Nomes dos Entrevistados:____________________________________________________

Pais ( ) Ou Responsáveis Legais ( )

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