Enfermagem em Estomaterapia

Enfermagem em Estomaterapia
Brasília-DF.
Elaboração
Denise Mathias
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação.................................................................................................................................. 4
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5
Introdução.................................................................................................................................... 7
Unidade I
A Pele.................................................................................................................................................... 9
Capítulo 1
Embriologia, anatomia e fisiopatologia da pele............................................................... 9
Capítulo 2
Nomenclatura em dermatologia..................................................................................... 18
Capítulo 3
Abordagem do paciente com lesões na pele................................................................. 30
Unidade II
Estomaterapia................................................................................................................................... 50
Capítulo 1
Tipos de feridas................................................................................................................... 50
Capítulo 2
Patologias clínicas com manifestações cutâneas....................................................... 59
Unidade iII
Cuidados de Enfermagem em Estomaterapia................................................................................ 77
Capítulo 1
Gerais................................................................................................................................... 77
Capítulo 2
Específicos.......................................................................................................................... 98
Para (não) Finalizar.................................................................................................................... 108
Referências................................................................................................................................. 110
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
A Enfermagem em Estomaterapia é uma especialidade exclusiva da área de enfermagem,

onde o enfoque clínico-assistencial destina-se a pessoas com estomias, fístulas, tubos,
cateteres e drenos, feridas agudas e crônicas e incontinências anal e urinária, nos seus
aspectos preventivos, terapêuticos e de reabilitação em busca de melhoria da qualidade
de vida.
Visa prestar assistência à pacientes que tenham qualquer tipo de lesão, independente da
origem da ferida bem como fazer educação em saúde e acompanhamento de ostomias.
Os profissionais enfermeiros devem constantemente fazer o aprimoramento dos

conhecimentos específicos e científicos na assistência de Enfermagem em Estomaterapia,
atuando não apenas nas medidas de tratamento, mas também na profilaxia de lesões
na orientação ao paciente, família e cuidador sobre os cuidados com feridas e ostomias.
O enfermeiro deve possuir habilidades e competências nos cuidados referentes a feridas,

diagnósticos de anormalidades da pele voltadas a enfermagem e cuidados prestados
com esses pacientes durante todo o processo terapêutico.
Nas últimas décadas a discussão sobre curativos e o cuidado com as feridas tem deixado
de ser analisado com base em dados empíricos, priorizando os dados científicos,
apoiando-se na fisiologia da cicatrização.
O enfermeiro exerce papel importante no tratamento de lesões por ser o profissional

que tem condições de avaliar o cuidado diariamente, incorporando princípios
técnico-científicos e valores éticos indispensáveis à prática profissional.
No Brasil, muitos são os enfermeiros que têm buscado o aperfeiçoamento científico

para auxiliar no tratamento de lesões de pele, transformando a prática do cuidar de
feridas em uma atividade baseada na avaliação clínica.
Assim, o sucesso no tratamento de feridas deve estar baseado em vários fatores, como
na identificação do agente etiológico, da enfermidade de base e da fase evolutiva da
ferida.
Avaliar uma ferida significa descrevê-la, registrar suas características e sua fase
evolutiva, de forma que a documentação clínica proporcione um referencial útil no
tratamento de feridas.
7
Assim, a avaliação precisa de feridas depende da compreensão do enfermeiro em relação
à fisiologia da cicatrização e aos fatores que podem retardar este processo, tal como as
condições ótimas necessárias à superfície da ferida para maximizar a cicatrização.
A pele pode ser atingida por qualquer fenômeno patológico que determinará alterações
microscópicas fundamentais e macroscopicamente podem ser traduzidas como lesões
elementares.
Na tentativa de reconstituir a lesão, imediatamente inicia-se a cicatrização. A reparação

do tecido exige que o ambiente local propicie a formação de colágeno, angiogênese,
epitelização e a contratura da ferida. Esses processos ocorrem com mais sucesso em
ambiente local onde existam ótimas condições de temperatura, hidratação e oxigenação.
Vários fatores locais e sistêmicos podem influenciar, tanto de forma positiva como
negativa. Por isso, os profissionais que lidam com pacientes portadores de lesão devem
avaliar o paciente e sua ferida, acompanhando a evolução da cicatrização norteada por
princípios claros.
Objetivos
»» Entender a dermatologia como área da Estomaterapia.
»» Agregar conhecimentos ao profissional para prestação de assistência

adequada ao paciente que necessita de cuidados com a pele, feridas e
ostomias.
»» Apresentar as principais situações de cuidados, assistência e diagnósticos

em enfermagem a área Estomaterapia que envolvem a Dermatologia.
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A Pele Unidade I
Capítulo 1
Embriologia, anatomia e fisiopatologia
da pele
Embriologia e anatomia da pele

A pele é constituída de duas camadas principais – a epiderme e a derme.
Cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferente e tem funções distintas
A pele é o maior órgão do corpo humano, representa 16% do peso corporal, envolve todo
o corpo e determina seu limite com o meio externo. As funções da pele são diversas,
como: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo, proteção contra
diversos agentes do meio ambiente e funções sensoriais. A pele é formada por três
camadas: epiderme, derme e hipoderme, respectivamente.
O limite entre a epiderme e a derme não é regular, mas caracteriza-se pela presença
de saliências e reentrâncias das duas camadas que se embrincam e se ajustam entre si,
formando as papilas dérmicas.
As camadas citadas possuem funções e características diferentes, vejamos:
Epiderme
A epiderme é, basicamente, um tecido epitelial estratificado queratinizado, com

variações estruturais e funcionais significativas na dependência do seu sítio anatômico.
É constituída por: Sistema Ceratinocítico, responsável pelo corpo da epiderme e de
seus anexos (pelos, unhas e glândulas); Sistema Melânico, com função imunológica;
Células de Merkel integrada ao Sistema Nervoso e Células Dendríticas indeterminadas,
com função mal definida.
9
UNIDADE I │ A Pele
A sua principal função é produzir queratina, proteína fibrosa maleável responsável

pela impermeabilidade cutânea; as células que estão envolvidas são denominadas
queratinócitos.
A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se proliferam

continuamente para que seja mantido o seu número. Tipicamente como em todos os
epitélios, não há vasos sanguíneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bem
vascularizada. Como resultado, o único meio pelo qual as células de epiderme podem
obter alimento é por meio da difusão dos leitos capilares da derme. Esse método é
suficiente para que as células mais próximas vivam, mas à medida que elas se dividem e
são empurradas para a superfície, ficam longe da fonte de alimento (derme) e morrem.
Derme
Abaixo da epiderme, fica a principal massa de pele, a derme, um tecido forte, maleável,
com propriedades viscoelásticas, e que consiste em um tecido conjuntivo frouxo
composto de proteínas fibrosas (colágeno e elastina) embebidas em substância basal
amorfa.
A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de
tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. Nela situam-se algumas fibras elásticas e
reticulares, bem como muitas fibras colágenas, sendo suprida por vasos sanguíneos,
vasos linfáticos e nervos. Também contém glândulas especializadas e órgãos do sentido.
Tem espessura variável ao longo do organismo, desde 1 mm até 4 mm, e compõe-se de

três porções: a derme papilar, a perianexial e a reticular.
Derme papilar ou superficial é mais delgada e preenche as concavidades entre as

cristas epidérmicas, dando origem as papilas ou cristas dérmicas. Constituída de tecido
conjuntivo frouxo, é formada por feixes delicados de fibras colágenas, reticulares e
elásticas, dispostas em uma rede frouxa. A camada papilar é separada da epiderme pela
lamina basal.
A derme perianexial é estruturalmente idêntica à papilar, dispondo-se, porém, em

torno dos anexos; compõe, juntamente com a derme papilar, a unidade anatômica
denominada derme adventicial.
A derme reticular ou profunda é a mais espessa, constituída por tecido conjuntivo

denso, e é assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas que a
compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede.
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A Pele │ UNIDADE I
Como todo tecido conjuntivo, a derme contém muitos tipos diferentes de células
incluindo fibroblasto e fibrócitos, macrófagos teciduais, melanófagos, mastócitos e
leucócitos sanguíneos, particularmente neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos
e plasmócitos.
Hipoderme
Em Continuidade com a derme esta a hipoderme que não faz parte da pele, mas lhe
serve de suporte e união com os órgãos e tecidos subjacentes.
A hipoderme está organizada em lóbulos de gordura, possui também vasos sanguíneos,

linfáticos e nervos.
É a camada responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas de suporte

como músculos, tendões e ossos. Funcionalmente, além de depósito nutritivo de
reserva, participa no isolamento térmico e na proteção mecânica ás pressões e
traumatismo externos.
Figura 1.
Fonte: Disponível em: <http://www.afh.bio.br/sentidos/sentidos10.asp>.
11
Fisiopatologia
Alterações dermatológicas Estrias
Estrias
As Estrias - fragilidade da pele nas regiões das dobras, tendência às infecções fúngicas
e acantose nigricans, escurecimento da pele nas axilas e no pescoço -, são alterações
dermatológicas mais comumente encontradas na obesidade. São rupturas das fibras
elásticas, localizada na segunda camada da pele, a derme. Este rompimento gera
atrofia, sendo definida como atrofia tegumentar adquirida, linear, com um ou mais
milímetros de largura.
Apresentam-se perpendiculares às fendas da pele e se dispõe paralelamente em relação

às outras estrias. Tendem a ser bilaterais, distribuindo-se simetricamente nos dois
hemicorpos.
Elas surgem como lesões eritemato-purpúricas que evoluem para alterações brancas e
atróficas. Fatores mecânicos, hormonais e genéticos contribuem para o seu aparecimento.
Podem ser consideradas cicatrizes resultantes da lesão dérmica dos tecidos de conexão,
nas quais o colágeno cede em resposta às forças estressoras locais. Obesidade, gestação,
Síndrome de Cushing e uso de corticosteroides tópicos ou sistêmicos estão associadas
ao seu surgimento.
Medidas de tratamento fisioterápico interessantes para as estrias são as realizadas com

microdermo abrasão (peeling de cristal); têm a vantagem de possuir tecnologia não
evasiva e não cirúrgica, devido à sua técnica especial de remover células envelhecidas,
estimular a produção de células jovens e novo colágeno.
É um aparelho utilizado para o tratamento Figura 2.

das estrias, permitindo alcançar até
40% de melhora no aspecto em que
estria se apresenta. Este equipamento
utiliza uma agulha, que é introduzida na
subepiderme desencadeando processo
inflamatório local, que leva à cicatrização,
promovendo melhor aparência à pele.
Fonte: <http://www.imperatriznoticias.com.br/noticias/saude/
dieta-saudavel-e-pratica-de-exercicios-sao-as-melhores-
maneiras-de-combater-estrias-e-celulites-por-se-tratar-de-
um-problema-causado-por-alteracoes-hormonais-maus-
habitos-alimentares-e-flacidez-o-quad/>.
12
Celulite
É afecção frequente que atinge preferencialmente as mulheres e é causa de desconforto

estético.
Os termos utilizados para definir estas alterações do tecido subcutâneo, são os mais
diversos. Ela surge a partir de mudança do tecido gorduroso, dos tecidos conectivos
e dos vasos. O Estrógeno, hormônio feminino, pode agir nos vasos, aumentando ou
diminuindo a irrigação da área. Isso compromete os tecidos que ficam fibrosados.
Nova classificação, que enfatiza os aspectos clínicos, exame físico e o aspecto celulítico:
1. Aspecto Edematoso: ocorre predomínio das alterações de permeabilidade

capilar, na qual a mulher pode ter dor decorrente da sobrecarga hídrica
do Sistema Venoso, sendo agravado pela postura e durante os períodos
menstruais.
2. Aspecto Endurecido: é a forma predominante da celulite “pura”,

normalmente não dolorosa.
3. Aspecto Lipoedematoso: é o padrão no qual ocorre o predomínio da

obesidade, podendo estar associada ou não ao edema, e a flacidez
normalmente é exacerbada. A celulite é de difícil tratamento, mas a
combinação dos vários meios disponíveis na fisioterapia dermatofuncional,
associada à participação dos pacientes, poderá levar a bons resultados.
A ação metabólica do ultrassom na celulite é muito benéfica, produzindo microvibrações

moleculares que se caracterizam como micromassagem nas junções tissulares.
A ação térmica resultante das fricções produzidas pela micromassagem também

estimula de maneira marcante a microcirculação. Como consequência, os efeitos
metabólicos, os fonoforéticos (pelo aumento da permeabilidade da membrana celular)
e os fibrinolíticos fazem dele método valioso no tratamento a celulite.
A eletrolipoforese é técnica destinada ao tratamento das adiposidades e acúmulo de

ácidos graxos localizados. Caracteriza-se pela aplicação de microcorrentes específicas
de baixa frequência (ao redor de 25 Hz) que atuam diretamente nos adipócitos e lipídios
acumulados, produzindo sua destruição e favorecendo posterior eliminação.
13
Figura 3.
Fonte: <http://www.metaemagrecer.com.br/celulite/>.
Celulite Infecciosa
A celulite infecciosa é uma infecção da derme e tecido celular subcutâneo, caracterizada

por eritema, edema e dor, geralmente causada pelo Streptococcus betahemolítico do
grupo A e S. aureus nos adultos, e H. influenza tipo B em crianças com menos de três
anos de idade. Ocorre próximo à feridas cirúrgicas, úlceras ou sobre pele normal. Já
os episódios recorrentes ocorrem por anomalias linfáticas e/ou venosas determinadas
por surtos de celulite anteriores, operação de ressecção de nódulos linfáticos ou mesmo
irradiação.
Figura 4.
Fonte: <http://amigosdacura.ning.com/photo/cellulite-infecciosa-4/next?context=user#!/photo/cellulite-infecciosa-
1?context=user>
Acanthosis nigricans
É condição dermatológica caracterizada por espessamento, hiperpigmentação e

acentuação das linhas da pele, gerando aspecto grosseiro e aveludado no local afetado.
Apresenta-se como placas hipercrômicas, de superfície papilomatosa, vegetante ou

liquenificada, de coloração castanho escura à preta, localizada nas axilas, virilha, região
cervical e outras áreas intertriginosas. Endocrinopatias representam a causa mais
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frequente dessa dermatose, sendo a obesidade o distúrbio mais comumente relacionado

à pseudo acantose.
O diagnóstico dessa lesão - papilomatose, hiperceratose e hiperpigmentação da

epiderme -, se dá por exame clínico das regiões cervical, axilar, antecubital, face interna
da coxa e superfícies extensoras falangeanas.
Não existe abordagem terapêutica específica para ela.
O melhor é corrigir a doença associada. A correção da hiperinsulinemia em geral é

capaz de reduzir o número das lesões.
Figura 5.
Fonte: <http://www.primehealthchannel.com/acanthosis-nigricans-pictures-symptoms-causes-and-treatment.html>.
Acrocórdons
São lesões dermatológicas comuns na população e estão associados à obesidade. A

identificação precoce de pacientes com resistência insulínica pode ter papel preventivo
primário.
São pequenos papilomas geralmente localizados nas faces laterais do pescoço, axilas,
porção superior do tronco e pálpebras de pacientes de meia-idade ou idosos. Essas
hiperplasias epiteliais benignas são favorecidas pela obesidade.
São pápulas filiformes, pedunculadas, cor da pele ou castanho escuro, localizado

principalmente na região cervical e axilas. Estão frequentemente associados à acantose
nigricans e são também relacionados com a resistência à insulina. Parece haver
correlação entre as lesões e o grau de obesidade.
Como opções de tratamento tem-se a toxina botulínica, os preenchimentos e os

peelings químicos ou a laser objetivando o rejuvenescimento. Há casos em que este
tratamento é feito após tratamento da parte superior da face pela blefaroplastia ou
lifting cirúrgico, ou ritidectomia para melhorar a aparência da porção inferior do
rosto e da parte superior do pescoço.
15
Figura 6.
Fonte: <http://esteticaesaude.portalbraganca.com.br/polipos-fibroepiteliais-ou-fibromas-moles-ou-acrocordons-%E2%80%93-
pelo-dr%C2%BA-fabio-alex.html>.
Flacidez
Refere-se à diminuição do tônus muscular, estando o músculo pouco consistente. Esta

situação pode apresentar-se de duas formas distintas: a flacidez muscular e a da pele.
É muito comum que os dois tipos apareçam associados, dando aspecto ainda pior às
partes do corpo afetadas pelo problema. Os músculos ficam flácidos, principalmente
por causa da falta de exercícios físicos. Se eles não são solicitados, as fibras musculares
ficam hipoatrofiadas e flácidas.
A flacidez da pele é devida ao comportamento viscoelástico que, quando seu limite

elástico é ultrapassado por algum motivo - exemplo em magros que se tornam obesos
em curto período de tempo e depois emagrecem novamente -, ao cessar o estímulo, ela
não volta ao seu tamanho original.
A aplicação da corrente russa tem como objetivo principal minimizar a flacidez e a perda
de tônus muscular. Com nova tecnologia para a construção de aparelhos de corrente
russa, o seu uso clínico pode envolver o controle da dor e, se usada corretamente,
pode-se obter alívio efetivo da dor durante mobilizações ou exercícios para aumento do
arco de movimento articular. Essas aplicações aprendem de eliciamento principalmente
de terminações nervosas.
Úlcera
Elucidam que úlceras são complicações importantes da insuficiência venosa aguda ou

crônica, que podem ser classificadas em úlceras por pressão, arteriais e neuropáticas.
As úlceras por pressão são também denominadas de úlceras de decúbito ou chamadas

de escaras, essas lesões são ocasionadas na pele, devido à ausência de sangue para uma
área do corpo, surgem por fatores internos do paciente e externo.
A atuação do laser tipo InGaAs pode ser eficaz no processo de cicatrização dessas feridas.
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Não se pode, no entanto, provar cientificamente que o comprimento de onda seja a

causa de tal resposta, pois a terapia com laser de baixa potência ainda não definiu
parâmetros com relação dose, comprimento de onda e potência a ser utilizado.
Figura 7.
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962006000600002>
Impetigo
É a infecção que ataca a superfície cutânea, causada pela penetração de bactérias na

pele aberta por feridas e coceiras. Também pode ser chamado de piodermite. É causado
por Staphylococcus ou por Streptococcus, o que é caracterizado por pústulas. Há
possibilidade de aparecer em qualquer parte do corpo, embora seja mais frequente na
face, nos braços e nas pernas.
O tratamento se faz com antibiótico tópico, assepsia com remoção de crostas e

compressas com antissépticos. Nos casos mais extensos, antibioticoterapia sistêmica
está indicada.
Figura 8.
Fonte: <http://medicinaemcasa.com/search/impetigo/>.
17
Capítulo 2
Nomenclatura em dermatologia
Quando estudamos Estomaterapia devemos considerar os aspectos da Dermatologia,

visto que, estamos cuidando da pele.
O Dicionário de Dermatologia tem 3697 termos (aprox. 1650 definidos, acrescidos

de seus sinônimos), registrando todas as designações encontradas para um mesmo
conceito, sejam elas termos científicos, nomes populares, regionais, siglas ou ainda
termos utilizados preferencialmente por uma ou outra corrente teórica da Dermatologia.
Esse procedimento visa permitir que qualquer pessoa que venha a ter conhecimento de
um termo ligado à Dermatologia e não conheça seu significado encontre sua definição.
O conjunto terminológico que compõe a nomenclatura do Dicionário de Dermatologia

foi organizado em um sistema conceptual, ou seja, em um sistema estruturado de
termos e conceitos construídos com base nas relações estabelecidas entre esses e no
qual cada termo é determinado por sua posição dentro do conjunto.
Assim, todos os termos que designam ramos da Dermatologia, partes do sistema

tegumentar, lesões e dermatoses foram organizados em uma estrutura hierárquica, que
vai do mais genérico ao mais específico.
Esse sistema está subdividido nos seguintes campos conceptuais:
1. Dermatologia e seus ramos
2. Sistema tegumentar
3. Lesões
4. Dermatoses
A Estomaterapia em si, trata de todos os ramos deste sistema.
Ainda que existam diferenças de conceitos e denominações, pode-se classificar as lesões

elementares em cinco grupos básicos de alterações individualizadas da pele:
»» Alterações da cor
»» Formações sólidas
»» Coleções líquidas
18
»» Alterações da espessura
»» Perdas teciduais
Alterações da cor manchas

vásculo-sanguíneas
Termos e significados a seguir:
»» Eritema: cor vermelha consequente à vasodilatação que desaparece por

pressão digital ou vitropressão.
»» Cianose: eritema arroxeado por congestão venosa ou passiva, com

diminuição da temperatura.
»» Rubor: eritema rubro, consequente de vasocongestão ativa ou arterial

com aumento de temperatura.
»» Enantema: eritema localizado nas mucosas
»» Exantema: eritema generalizado, agudo, de duração relativamente curta.

Pode ser morbiliforme ou rubeoliforme, quando há áreas de eritema
entremeadas com áreas de pele sã ou escarlatiniforme quando é difuso
e uniforme.
»» Eritemas figurados: são manchas eritematosas de formas várias e de

limites bem definidos.
»» Eritrodermia: eritema generalizado, crônico e persistente que se

acompanha frequentemente de descamação.
»» Lividez: é uma mancha de cor lívida, do chumbo pálido ao azulado, de

temperatura fria, por isquemia.
»» Mancha angiomatosa: é mancha de cor vermelha, permanente, plana,

que desaparece quase completamente por vitropressão forte, causada por
neoformação névica de capilares da derme.
»» Mancha anêmica: área esbranquiçada, permanente, determinada por

agenesia vascular. A vitropressão da pele circunsjascente igual a esta
à mancha, mostrando que se trata de mancha anêmica, excluindo
hipocromia.
19
»» Telangiectasia: lesão filamentar, sinuosa, permanente devido à presença

de capilares dilatados na derme.
»» Púrpura: mancha vermelha que não desaparece pela vitropressão. É

devida ao extravasamento de hemáceas na derme e na sua evolução
torna-se sucessivamente, arroxeada e verde-amarelada. Até um
centímetro de diâmetro chama-se petéquia, maior, equimose e, se
linear, víbice.
Figura 9.
Fonte: <http://pt.slideshare.net/Dermatologiacebcm/lesoes-parte-i>.
Manchas pigmentares
As Manchas Pigmentares ou Discrômicas resultam da ausência, diminuição ou aumento

de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele. Como a seguir:
»» Leucodermias: é a mancha branca e compreende a acromia, de cor

branco marfim, causada pela falta total de melanina ou a hipocromia de
cor branco-nácar, causada pela diminuição da melanina.
»» Hipercromia: mancha de cor variável, causada pelo aumento da melanina

ou depósito de outro pigmento. O aumento da melanina – mancha
melanodérmica tem cor variável do castanho claro ao escuro, azulado ou
preto.
As manchas resultantes do depósito de hemossiderina ou do ácido homogentísico têm

também cor do castanho escuro ao preto.
A cor amarelada da pele é observada na icterícia e na carotinemia. As tatuagens

apresentam coloração variável de acordo com o pigmento e profundidade da sua
localização.
20
Figura 10.
Fonte: <http://www.buscasaude.com.br/wp-content/uploads/2013/04/melanose.solar_.jpg>.
Formações sólidas
Resultam de processo inflamatório ou neoplásico, atingindo isolada ou conjuntamente
a epiderme, derme ou hipoderme. Distinguem-se vários tipos:
»» Pápula: lesão sólida, circunscrita elevada, menor que 1 cm, por processo
patológico epidérmico, dérmico ou misto.
»» Placa papulosa: é a lesão elevada de altura inferior a 1 cm, em plataforma

que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual
ou constituir aglomerado de pápulas.
»» Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de

tamanho. É processo patológico que se localiza na epiderme, derme e/
ou hipoderme.
»» Nodosidade ou tumor: formação sólida, circunscrita, elevada ou não,

maior que 3 cm.
O termo tumor é usado principalmente para processo neoplásico.
»» Tubérculo: designação em desuso significava pápula ou nódulo que evolui

deixando cicatriz.
»» Goma: é um nódulo ou nodosidade que se liquefaz na porção central e

que pode ulcerar-se, eliminando substância necrótica.
»» Vegetação: pápula pedunculada ou com aspecto de couve flor, branco

avermelhada, que sangra facilmente, devida ao aumento da camada
espinhosa, cristas epiteliais e papilas dérmicas.
21
»» Verrucosidade: pápula ou placa papulosa de superfície dura, inelástica e

amarelada por aumento peculiar da camada córnea.
»» Urtica: elevação de forma irregular, cor variável do róseo ao vermelho,

pruriginosa, com duração efêmera. Resulta da exsudação aguda da
derme. É também chamada de pápula urticariana. Quando atinge vários
centímetros de extensão denomina-se placa urticada.
Figura 11.
Fonte: <http://cac-php.unioeste.br/projetos/patologia/lesoes_fundamentais/ulcera/imagem5.php>.
Semiologia da pele
A Semiologia Dermatológica é etapa fundamental no processo de aprendizagem de,
praticamente, todas as doenças que podem afetar a pele. Ainda por cima, várias condições
patológicas, de outros sistemas, também podem manifestar sintomas cutâneos, tais
como, doenças hepáticas, neurológicas, neoplásicas etc.
Para um diagnóstico eficaz, faz-se necessário uma anamnese bem detalhada do paciente
para que seja realizado o tratamento adequado, isso possibilitará a obtenção do resultado
terapêutico esperado. Essa anamnese é realizada pelo enfermeiro do acolhimento, que
o fará em uma sala reservada, para que o paciente tenha sua privacidade respeitada.
Anamnese
A Anamnese corresponde ao primeiro contato entre o enfermeiro e o doente e, nesta

etapa, a relação enfermeiro-paciente será consolidada.
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É de fundamental importância para equipe multidisciplinar - médico, enfermeiro e

paciente, o primeiro contato, pois o estabelecimento de uma boa relação facilitará a
futura conduta do profissional, bem como inspirará ao paciente a confiança necessária
que, certamente, de maneira direta ou indireta, influirá na evolução do caso.
A ortodoxia semiológica exigiria certa sequência.
»» dados na identificação;
»» história de doenças pregressas familiares e pessoais;
»» anamnese da doença atual;
»» exame objetivo do paciente;
»» possíveis conexões com estados patológicos internos;
»» exames laboratoriais adequados;
»» finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico final, com a consequente

indicação terapêutica.
Raça
Algumas patologias são mais frequentes em determinadas raças.
Em negros, a psoríase e o epitelioma são muito menos frequentes quando comparado

com os indivíduos brancos.
As fotodermatoses e o vitiligo são mais comuns em brancos, já o queloide, em negros.
Profissão
As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profissão

do paciente, o examinador já pode pensar em algumas hipóteses diagnósticas, como
por exemplo:
Lavrador:
»» dermatozoonoses
»» micoses profundas.
23
Pedreiro:
»» eczema ao cimento.
Profissionais da lubrificação:
»» elaiconiose
Expostos ao fenol e hidroquinona:
»» hipopigmentação.
Exame físico geral
Durante a realização do exame físico geral, etapa em que o enfermeiro faz uma
avaliação generalizada e inespecífica do paciente, se faz a análise minuciosa de algumas
características da pele.
Nesta etapa, algumas modificações da superfície cutânea já podem interferir no

pensamento clínico do enfermeiro e, portanto, remeter a prováveis hipóteses
diagnósticas. O exame dermatológico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado
com uma iluminação adequada com desnudamento das partes a serem examinadas.
Serão investigados os seguintes elementos:
»» Coloração
»» Integridade (ou continuidade)
»» Umidade
»» Textura
»» Espessura
»» Temperatura
»» Elasticidade
»» Mobilidade
»» Turgor
»» Sensibilidade
»» Lesões elementares
24
A Dermatologia é uma especialidade visual, razão pela qual há necessidade de o

examinador contar além da visão direta, com uma lente de aumento e de uma lâmina
de microscópio.
O exame necessita ser feito com boa iluminação, de preferência com a luz do dia ou em
caso contrário, que reproduza a luz solar.
Às vezes, a iluminação lateral em um ambiente escurecido também é útil para detectar

lesões discretamente elevadas ou deprimidas.
A pele deve ser examinada desde a cabeça até os dedos dos pés, de forma sistemática
e de modo que todas as regiões do tegumento, inclusive as unhas e as mucosas, sejam
avaliadas.
Não é raro que o médico encontre lesão da qual o paciente ainda não se percebera.
A distribuição da afecção cutânea pode seguir um padrão nervoso ou vascular.
Além disso, fatores relacionados à condição médica geral do paciente também podem
ser discernidos na pele pela observação de sinais de envelhecimento, pigmentação,
traumatismos, nutrição e higiene.
Alterações de cor relacionadas a condições sistêmicas subjacentes (icterícia, cianose,

hiperpigmentação na doença de Addison, palidez) são importantes para a avaliação.
Em cada região do corpo o exame físico inclui três manobras.
1. Observação dirigida para modificações de cor ou superfície.
2. Toque superficial ou um esfregar suave para perceber alterações de

textura, calor e umidade. A suavidade ou a aspereza da pele depende
de fatores como uma queratina normal, uma hidratação apropriada do
estrato córneo e um fluxo sanguíneo cutâneo normal.
3. Palpação para determinar a consistência e a elasticidade da pele,

esticando-se o tegumento entre os dedos.
A plasticidade depende da estrutura e da função normais do tecido conjuntivo e da

substância fundamental dérmica. As lesões quando necessário devem ser submetidas à
limpeza prévia, para remoção de restos de medicamentos, crostas e escamas.
Alguns aspectos da pele durante o exame físico são de extrema importância, pois por
meio dele conseguimos ter um parâmetro de como se encontra a situação momentânea
do paciente. Podemos analisar os seguintes parâmetros:
25
Coloração da pele
A coloração da pele é dada por pigmentos e pelo sangue.
Na pele normal é a melanina responsável pela tonalidade branca, morena ou preta.
O sangue quando ocorrendo no interior dos vasos, dá formação à vermelhidão ou à

palidez.
Coloração
A coloração da pele é o pontapé inicial da descrição do exame físico dermatológico,

ainda que a sua avaliação já tenha sido realizada no momento em que o enfermeiro
fez a sua menção na identificação do paciente. Pode ser influenciada por condições
fisiológicas, tal como se observa ao se expor ao frio, em emoções, permanência no sol,
e ainda por diversas condições patológicas, principalmente, as que levam ao colapso
periférico.
Os indivíduos de cor branca e pardos – claros apresentam, em condições normais, uma

coloração levemente roseada da pele. Esta coloração, por sua vez, dada pelo sangue que
circula na rede capilar cutânea e pode sofrer variações fisiológicas e/ou patológicas.
Os indivíduos de cor escura representam uma maior dificuldade para a realização do
exame da coloração da pele.
Palidez
A palidez é conceituada como sendo uma atenuação ou desaparecimento da cor rósea

da pele. Deve ser avaliada com a luz natural, pois, as iluminações artificiais podem
influenciar na sua identificação. A semiotécnica é bastante simplificada: o enfermeiro
deve pesquisar toda a extensão da superfície cutânea, nunca se esquecendo das regiões
palmoplantares, por ser a região de melhor identificação da palidez em negros. Uma das
regras básicas da avaliação das formas de palidez a comparação entre áreas simétricas.
Pode ser classificada em três formas distintas: generalizada, localizada ou segmentar:
Palidez generalizada
Traduz uma diminuição das hemácias circulantes nas microcirculações cutânea e

subcutânea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles o que se
relaciona a uma vasoconstrição generalizada secundária aos estímulos neurogênicos ou
hormonais (susto, grandes emoções, crises de feocromocitoma).
26
Outro mecanismo é por redução real das hemácias circulantes, pois, a hemoglobina é
responsável, em última instância, pela coloração rósea da pele.
Palidez localizada ou segmentar
É explicada, fisiologicamente, por uma isquemia no território afetado. Partindo deste

principio, uma palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta
como principal causa uma obstrução da artéria femoral. Uma manobra que pode
ser utilizada para avaliar este tipo de palidez a avaliação clínica do fluxo sanguíneo
através da pele.
O enfermeiro deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante alguns

segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui naquela área.
Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa o tempo necessário para que a

pele recém-pressionada retorne sua coloração rósea. Em condições normais, o tempo
inferior a 1 segundo.
Vermelhidão (ou eritrose)
Como a própria nomenclatura sugere, significa um exagero da coloração rósea da

pele, indicando, na maioria das vezes, um aumento da quantidade de sangue na rede
vascular cutânea, quer seja por conta de uma vasodilatação ou, aumento de sangue
propriamente dito. A vermelhidão pode apresentar-se da seguinte maneira:
»» Vermelhidão Generalizada se observa em pacientes febris, indivíduos

demasiadamente expostos ao sol, estados policitêmicos, afecções
cutâneas (escarlatina, eritrodermia, pênfigo foliáceo).
»» Vermelhidão Localizada pode ter um caráter fugaz (quando depende de

um fenômeno vasomotor: ruborização do rosto por emoção, “fogacho”
do climatério) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional,
hepatopatia crônicas, acrocianose).
Figura 12.
Fonte: <http://alteracoespele.blogspot.com.br/2007/12/alteraes-da-pele.html>.
27
Fenômeno de Raynaud
Uma alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades
e que resulta em modificações da coloração. Inicialmente, observam-se palidez e, a
seguir, a extremidade torna-se cianótica, e o episódio termina com uma vermelhidão
da área. Trata-se de um fenômeno vasomotor que pode ser deflagrado por várias causas
(costela cervical e compressão dos vasos subclávios, tromboangeíte obliterante, lúpus
eritematoso sistêmico, esclerodermia).
Figura 13.
Fonte: <http://umm.edu/health/medical/spanishency/images/fenomeno-de-raynaud>
Cianose
Cianose o termo que significa uma coloração azulada da pele e, ocorre quando a
hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g/100ml. Sua pesquisa
deve ser intensificada nas seguintes regiões: rosto, ao redor dos lábios, ponta do nariz,
lobos das orelhas, extremidades das mãos e dos pés (leitos ungueais e polpas digitais).
Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e
intensa.
Figura 14.
Fonte: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Cianose>.
28
Icterícia
O termo que designa uma coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas

resultantes do acúmulo de bilirrubina no sangue. A icterícia deve ser distinguida de
outras condições em que a pele, mas não as mucosas, podem tomar coloração amarelada:
uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos
(cenoura, mamão, tomate).
Figura 15.
Fonte: <http://acuforma.com/como-tratar-ictericia-na-medicina-chinesa/>.
<http://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/semiologia-10-dermatologia-
semiologia-dermatolgica-pdf>.
29
Capítulo 3
Abordagem do paciente com lesões
na pele
A pele constitui-se em um dos mais importantes órgãos de interação entre o meio

interno e o meio externo.
Desempenha as funções de proteção física, química e imunológica, manutenção da

homeostasia e informação sensorial.
Mesmo assim, as suas manifestações são muitas vezes negligenciadas pelo enfermeiro e
médico como indicadoras de processos patológicos nos mais variados órgãos e tecidos.
Desde o início de sua formação acadêmica, o estudante de enfermagem e medicina
aprendem a reconhecer a palidez de um paciente em estado de choque ou a icterícia
como manifestação de doenças relacionadas ao fígado e às vias biliares. Entretanto,
poucos profissionais são capazes de reconhecer sinais dermatológicos mais sutis de
doenças potencialmente graves.
São exemplos os pouco numerosos infartos cutâneos nas extremidades de uma paciente
jovem com gonococcemia ou as discretas hipoestesias localizadas em pacientes com
hanseníase.
Há uma variedade enorme de doenças dermatológicas que apenas representam

preocupações de ordem estética para o paciente. Outras vezes elas lhe ocasionam algum
tipo discreto de desconforto, prurido, por exemplo.
Essa variedade e essa aparente irrelevância podem desviar a atenção de alterações que
seriam sinais importantes para o diagnóstico de doenças sistêmicas potencialmente
graves.
Frequentemente o profissional se vê indeciso diante de lesões dermatológicas, sem

saber quais delas valorizar. Para adquirir a habilidade de distingui-las é fundamental
que ele aprenda quais são e o que representam as lesões elementares da pele.
As lesões elementares são modificações do tegumento cutâneo, determinadas por

processos inflamatórios, neoplásicos, degenerativas, distúrbios do metabolismo etc.
Para a sua caracterização, são necessárias as seguintes etapas da semiologia: inspeção,
palpação, digito pressão e compressão.
30
Podemos dividir as principais lesões elementares da pele nos seguintes grupos:
»» manchas (modificações da cor)
»» formação sólidas
»» formação liquidas
»» soluções de continuidade
»» lesões caducas
»» lesões sequenciais
A pele está constantemente exposta a estímulos patológicos internos e externos.

Entretanto, o seu número de respostas a tais estímulos é bastante limitado. Essas
respostas se manifestam clinicamente como lesões elementares. Muitas vezes estímulos
diferentes provocam respostas iguais. Isto significa que identidade morfológica não
corresponde necessariamente a identidade etiológica. Por outro lado, um mesmo
estímulo pode evocar respostas diferentes.
Há várias divergências entre dermatologistas no que se refere à classificação das lesões

elementares.
A classificação e as definições de lesões elementares utilizadas neste material são

apresentadas a seguir, reunidas em cinco grandes grupos: alterações da cor, lesões
sólidas, lesões de conteúdo líquido, alterações da espessura e perdas teciduais.
Figura 16.
Fonte: <http://piel-l.org/libreria/item/1668>.
Alterações da cor
Manchas ou máculas vásculos sanguíneas
São alterações clínicas devidas a anormalidades nos vasos sanguíneos da pele ou

a extravasamento do seu conteúdo. Tais anormalidades podem ser permanentes ou
transitórias e suas manifestações são descritas da seguinte forma:
31
Eritema
Figura 17.
Fonte: <http://www.tuasaude.com/eritema-toxico/>.
É uma mancha de tonalidade avermelhada, do róseo ao violáceo, que se deve à

vasodilatação.
Desaparece quando submetido a dígito ou vitropressão. Dependendo de sua tonalidade,

pode ser subdividido em:
Rubor
É um eritema rubro devido à vasodilatação arterial. Acompanha-se de aumento local

de temperatura.
Figura 18.
Fonte: <http://blog.healthtap.com/topic_r.html>.
32
Enantema
É um eritema localizado em mucosa.
Figura 19.
Fonte: <http://www.misodor.com/DOENCA%20DE%20KAWASAKI.php>.
Exantema
É um eritema generalizado, agudo, geralmente de evolução rápida, que pode ser difuso
(escarlatiniforme) ou mostrar áreas de pele normal de permeio (morbiliforme).
Figura 20.
Fonte: <http://continuum.aeped.es/screens/play/208#.VYQDmvlViko>
Eritrodermia
É um eritema generalizado, geralmente crônico, quase sempre acompanhado de

descamação.
Figura 21.
Fonte: <http://www.binipatia.com/eritrodermia/>.
33
Lividez
É uma mancha de cor azul-pálida e temperatura fria, que se segue aos processos
isquêmicos.
Figura 22.
Fonte: <http://es.integracion-iv.wikia.com/wiki/Archivo:Lividez.jpg>.
Mancha angiomatosa
É uma mancha de cor vinhosa, geralmente congênita, devida à angiectasia capilar da

rede vascular subpapilar.
Figura 23.
Fonte: <http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/angiomatose/>.
34
Mancha anêmica
É uma hipocromia localizada, congênita, possivelmente devida a um defeito circunscrito

da resposta vascular a estímulos vasoconstritores.
A vitropressão da pele adjacente iguala sua cor à da mancha.
Figura 24.
Fonte: <http://www.fugesp.org.br/nutricao_e_saude_conteudo.asp?id_publicacao=4&edicao_numero=2&menu_ordem=2>.
Telangiectasia
É uma lesão que se apresenta como pequenos vasos sinuosos ou dispostos radialmente à
feição das patas de uma aranha. Resulta da dilatação permanente de capilares dérmicos.
Figura 25.
Fonte: <https://www.dermquest.com/image-library/image/5044bfcfc97267166cd6170a>.
Púrpura
É uma mancha de tonalidade avermelhada, decorrente do extravasamento de hemácias

na derme. Pode tornar-se arroxeada e amarelada, dependendo do tempo transcorrido
desde a hemorragia.
35
Não desaparece a dígito ou vitropressão.
De acordo com o tamanho, pode ser classificada em petéquia, se menor ou igual a 1 cm,
e em equimose, se maior. Quando linear, é denominada víbice.
Figura 26.
Fonte: <http://www.precepta.com.br/imagens/purpura-palpavel/>
Manchas ou máculas pigmentares
São alterações decorrentes da ausência, diminuição ou aumento da quantidade de

melanina ou da presença de outros pigmentos na pele, como:
Figura 27.
Fonte: <http://piel-l.org/libreria/item/1668>
Mácula acrômica
É uma mancha de cor branco-marfim por ausência total de melanina.
Mácula hipocrômica
É uma mancha de cor branco-nácar por diminuição da quantidade de melanina.
Mácula hipercrômica
É uma mancha de cor mais escura que a da pele normal, causada por excesso de
melanina ou por deposição de outro pigmento. A tonalidade pode variar com o tipo,
quantidade e localização do pigmento.
36
Lesões sólidas
Decorrem da presença de processo inflamatório, hiperplásico, neoplásico ou de acúmulo

circunscrito de metabólitos. Podem ser subdivididas nos seguintes tipos:
Pápula
É uma lesão elevada, sólida, menor ou igual a 1 cm em tamanho, que resulta da presença
de metabólitos ou de infiltrado celular na derme ou de hiperplasia dos componentes
epidérmicos.
Figura 28.
Fonte: <http://www.biblioteca-medica.com.ar/2015/05/como-identificar-las-lesiones.html?m=1>.
Placa papulosa
É uma lesão elevada, sólida, maior que 1 cm em superfície e menor que 1 cm em altura.
Pode ser uma lesão única ou ser formada pela confluência de pápulas.
Figura 29.
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962010000100014>.
O termo vegetação é utilizado para designar uma pápula ou placa cuja superfície tenha
aspecto de couve-flor por hiperplasia da epiderme e papilomatose.
Utiliza-se a denominação verrucosidade para denotar uma pápula ou placa de superfície

amarelada e inelástica decorrente do aumento da camada córnea.
37
Nódulo
É uma lesão sólida, visível ou apenas palpável, de 1 a 3 cm de tamanho, que resulta da

presença de infiltrado celular ou de acúmulo de metabólitos na derme profunda ou no
tecido celular subcutâneo. Quando a localização é dérmica, muitas vezes é chamado de
tubérculo. Frequentemente, a presença de nódulos é sinal de doença sistêmica.
Figura 30.
Fonte: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752011000600013>.
Nodosidade ou tumor
É uma lesão sólida, elevada e circunscrita, maior que 3 cm. O termo “tumor” é
frequentemente utilizado para descrever neoplasias. Uma nodosidade (ou nódulo) que
se liquefaz e fistuliza são denominadas goma. (PINTI; BAMBIRRA, 2000).
Figura 31.
Fonte: <http://mccorreia.com/cancer/cancerdemama.htm>
Urtica
É uma lesão elevada, irregular e evanescente, de cor variável do róseo ao vermelho,

pruriginosa, que resulta da exsudação de líquido na pele.
38
Figura 32.
Fonte: <http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/img/Dermatology%20Glossary/Glossary%20Clinical%20Images/
Urticaria-40.jpg>.
Lesões de conteúdo líquido
Figura 33.
Fonte: <http://widoctor.com.br/lesoes-elementares-em-dermatologia/>.
Vesícula
É uma coleção circunscrita de líquido seroso ou sero-hemorrágico, de forma cônica,

menor ou igual a 1 cm, de localização intra ou subepidérmica.
39
Pústula
É uma coleção circunscrita de pus, menor ou igual a 1 cm. Nem sempre sua presença é
sinal de processo infeccioso.
Bolha
É uma coleção circunscrita de líquido seroso, hemorrágico ou purulento, maior que 1

cm. Pode ter localização intraepidérmica, dérmica ou o moepidérmica.
Figura 34.
Fonte: <http://www.dicasdesaude.sindacs.com/2012/04/dst-herpes-genital.html>.
Abscesso
É uma coleção circunscrita de pus na derme ou no tecido celular subcutâneo
Figura 35.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=A2KLj9H5WIRVSAYAGx9Gw4lQ;_ylu=X3oD>.
Hematoma
E uma coleção circunscrita de sangue na derme ou no tecido celular subcutâneo, elevada

ou não, de tamanho variável.
40
Alterações da espessura
Figura 36.
Fonte: <http://pt.slideshare.net/karenvonkossel/introduo-dermatologia>.
Ceratose
É um espessamento circunscrito ou difuso da pele, que se mostra consistente, duro e

inelástico. Decorre do aumento de espessura da camada córnea.
Liquenificação
É um espessamento da pele, com acentuação dos sulcos, o que confere à lesão aspecto
quadriculado, em rede. Resulta de proliferação dos ceratinócitos e de aumento da
espessura da camada córnea.
Edema
É uma distensão dá pele que tem cor normal, rósea ou esbranquiçada, causada pelo
extravasamento de líquido para o espaço extravascular. Pode ser depressível ou não.
Infiltração
É um aumento da consistência e da espessura da pele, com limites imprecisos e cor

normal, rósea ou eritematosa. Resulta da presença de infiltrado celular na dorme.
Esclerose
É um endurecimento da pele que se apresenta mais firme, aderente aos planos

profundos, plana ou ligeiramente deprimida de cor variável e limites precisos. Resulta
de proliferação do colágeno.
41
Figura 37.
Fonte: <http://www.everydayhealth.com/diabetes-pictures/10-diabetic-skin-problems.aspx>.
Atrofia
É uma diminuição da espessura da pele, que se torna delgada, deprimida e às vezes

pregueada. É causada por diminuição do número e/ou volume dos elementos
constituintes da pele, em localização na dérmica, epidérmica ou subcutânea.
Cicatriz
É uma lesão de superfície lisa, sem os sulcos, poros, pelos e saliências da pele normal.
É uma sequela que resulta de um processo de reparação conjuntiva e/ou epitelial. Pode
ser atrófica ou hipertrófica e tem a forma da lesão da qual se origina.
Perdas teciduais
São oriundas da eliminação (caducidade) dos tecidos cutâneos ou de soluções de

continuidade da pele, como as classificações a seguir:
Escama
É uma lâmina epidérmica seca que se desprende da superfície cutânea e que resulta de
processo patológico tipo ceratose ou paraceratose. Tem aspecto variado, podendo ser
fina (pitiriásica, farinácea), pluriestratificada (psoriásica) ou laminar (foliácea). A cor e
a forma são variáveis.
42
Figura 38.
Fonte: <https://imunologia96.wordpress.com/page/3/>.
Erosão ou exulceração
Consiste em perda superficial de substância da pele, acometendo apenas a epiderme.

Ao regredir não deixa cicatriz. Dá-se o nome de escoriação à erosão traumática.
Figura 39.
Fonte: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2512/2_forma_cutanea.htm>.
Ulceração
É uma perda de substância da epiderme, da derme e às vezes até da hipoderme.

Cura-se deixando cicatriz. O nome úlcera é utilizado quando a ulceração é crônica. A
úlcera é chamada de fagedênica quando cresce em extensão e de terebrante quando
cresce em profundidade.
Fissura ou rágade
É uma perda de substância linear da epiderme e às vezes também da derme.
43
Figura 40.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=Az_6xdnUWYRVfBkAVO5Gw4lQ;_ylu=>.
Fístula
É um pertuito cutâneo relacionado a um foco profundo de supuração ou caseose.
Crosta
E uma lesão caduca decorrente do ressecamento de secreção serosa (melicérica), pus

(purulenta) ou sangue (hemorrágica). Tem valor semiológico restrito.
Escara
É um tecido cutâneo necrosado, de cor negra ou lívida.
Figura 41.
Fonte: <http://webleones.home.sapo.pt/escaras.html>.
As lesões elementares podem apresentar-se isoladamente ou formando agrupamentos.

Podem ocorrer agrupamentos de pápulas, pápulas e vesículas etc. Sendo comuns
tais agrupamentos, são também usuais os termos descritivos mistos com “lesão
eritematopapulosa”, “lesão noduloulcerada”, “exantema maculopapuloso” etc.
44
Figura 42.
Fonte: <http://conceitospatologicos.blogspot.com.br/2010_04_01_archive.html>.
Formas e arranjos das lesões
O diagnóstico dermatológico depende da identificação da lesão elementar, de sua forma

individual e da forma na qual os vários elementos encontram-se arranjados.
A seguir, estão definidas algumas descrições de forma, arranjo e dimensão de lesões,

como:
»» Anular: em anel.
»» Arciforme: em arco.
»» Circinada: em círculo.
»» Corimbiforme: lesão principal central, cercada de outras, satélites.
»» Discoide: em disco.
»» Figurada: de bordas bem definidas, com aspecto de figuras.
»» Geográfica: de bordas irregulares, como mapas geográficos.
»» Girata: em giros ou curvas.
»» Gutata ou Gotada: em gotas.
»» Íris: em círculos concêntricos.
»» Lenticular - como lentilhas. Linear - em linha.
»» Miliar - como grânulos. Numular: como moedas. Puntiforme, Punctata

ou Pontuada: em pontos. Serpiginosa: em trajeto sinuoso.
»» Zosteriforme ou Zoniforme: em faixa, no trajeto de nervo.
45
Distribuição das lesões
Para o diagnóstico, e às vezes também para o tratamento, é importante que se

determinem a extensão e o padrão de acometimento. A extensão é definida pelo uso
dos seguintes termos:
»» Localizada - em uma só localização.
»» Disseminada - numerosas lesões bem individualizadas em uma ou em

várias regiões cutâneas.
»» Generalizada: lesão difusa, uniforme, em uma ou em varias regiões

cutâneas.
»» Universal: comprometimento de todo o tegumento, inclusive do couro

cabeludo.
Em relação ao padrão de acometimento interessam: a simetria, o comprometimento

exclusivo de áreas expostas e o acometimento de locais de pressão e dobras cutâneas.
Figura 43.
Fonte: <http://doencareumatica.blogspot.com.br/2013_02_01_archive.html>
Lesões elementares do ponto de vista

histopatológico
É bom ressaltar que a pele apresenta uma razoável limitação histopatológica de

resposta a uma variada gama de agentes agressores. Muitos dos fenômenos detectados
histologicamente na dermatopatologia são peculiares à pele, sendo designados por
termos específicos não utilizados nas descrições histopatológicas de outros órgãos.
46
Aspectos referentes à configuração geral
Acantose
Expressa o aumento de espessura do estrato de Malpighi, ou seja, da porção nucleada

da epiderme constituída pelas camadas basal, escamosa e granulosa. Na pele normal
são habitualmente encontrados de quatro a sete núcleos entre a camada basal e a
camada de ceratina, em área correspondente à epiderme acima de uma papila dérmica.
A acantose pode ser encontrada nas seguintes lesões elementares clínicas: pápula, placa
(vegetação e verrucosidade incluídas) e liquenificação.
Figura 44.
Fonte: <https://br.search.yahoo.com/yhs/search?type=avastbcl&hspart=avast&hsimp=yhs-001&p=ACANTOSE>.
Hiperceratose
Representa o aumento de espessura da camada córnea. Diz-se que há paraceratose

quando podem ser identificados núcleos na camada de ceratina, e que há ortoceratose
quando não os encontramos.
Hipoplasia, atrofia e retificação da epiderme
São termos usados para descrever a redução da espessura vertical, com encurtamento e
retificação das cristas interpapilares. (PINTO; BAMBIRRA, 2000).
Papilomatose
Representa a proliferação das papilas dérmicas, determinando uma ondulação irregular

na epiderme. É encontrada nas vegetações e, ocasionalmente, também em pápulas.
47
Aspectos referentes a pormenores

histopatológicos específicos da pele
Espongiose
Descreve o edema intercelular que afasta os ceratinocitos e acaba por desfazer as

junções intercelulares, deixando a epiderme como uma esponja. Há formação de áreas
de clivagem ou de vesiculação.
Figura 45.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=>.
Acantólise
Constitui-se na dissolução e no desaparecimento das junções intercelulares dos

ceratinócitos. Pode ser evidenciada clinicamente no pênfigo foliáceo e no pênfigo vulgar,
pelo sinal de Nikolsky. Este é considerado positivo quando a epiderme aparentemente
normal é parcialmente deslocada após forte fricção da pele com o polegar ou o indicador,
deixando exposta uma superfície úmida e rosada. (Pinto; Bambirra, 2000).
Degeneração reticular
Descreve a necrose e o desaparecimento de células como um todo na epiderme. E uma

lesão particularmente frequente nas infecções viróticas.
Clivagem ou vesiculação
É uma lesão de conteúdo líquido que representa importante complemento para o

diagnóstico clínico de diversas manifestações cutâneas.
Pode surgir em qualquer nível anatômico da pele: subcórnea, intragranulosa,

intraepidérmica, subepidérmica (separação da junção dermoepidérmica com frequente
degeneração das células da camada basal) ou intradérmica (consequente ao edema
bolhoso da derme).
48
A clivagem decorre especialmente a espongiose, da acantólise, da degeneração reticular

da epiderme e do edema bolhoso da derme.
Exocitose
É a penetração de leticócitos na epiderme, em concomitância com espongiose e

vesiculação. Deve ser diferenciada do epidermotropismo, que é a presença de células
mononucleadas na epiderme sem concomitância com espongiose (o que aparece na
micose, fungoide).
Figura 46.
Fonte: <https://br.images.search.yahoo.com/images/view;_ylt=A2KLktmKW4RVzQ0AnwhGw4lQ;_ylu=>.
Disceratose
É o termo utilizado como indicativo da ceratinização prematura de ceratinócitos

individuais.
É de se ressaltar que, por motivos peculiares à biologia da pele, o dermatopatologista

enfrenta uma limitação bastante clara: raramente se terá um diagnóstico definitivo com
base apenas nos elementos detectados na histopatologia de pele.
Conjuga-se este fato à noção de que a dermatopatologia representa um dos elementos

tais para a análise, complemento de estudo e diagnóstico de lesões cutâneas de qualquer
natureza.
Deste modo, a histopatologia da pele será um valioso elemento auxiliar de diagnóstico,

se houver uma alta integração entre o patologista e o clínico na análise e na discussão
de cada caso em particular.
<http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/dermato/livro3/cap/
cap01.htm>.
49
Estomaterapia Unidade II
Capítulo 1
Tipos de feridas
Existem diversos tipos de feridas, conforme já comentado.
O estomaterapeuta é o responsável pelo acompanhamento e evolução de cada uma

delas.
Úlceras Por Pressão (UPP)

É uma lesão com tendência à necrose dos tecidos. São causadas pela falta de irrigação
sanguínea em uma parte do corpo, resultante de uma pressão, esta pode ser produzida
pelo peso do corpo ao permanecer por muito tempo na mesma posição.
Causas predisponentes:
»» anemia,
»» avitaminose,
»» desidratação, diabete,
»» edema,
»» má circulação,
50
Estomaterapia │ UNIDADE II
»» obesidade,
»» caquexia,
»» paralisias,
»» incontinência de fezes e urina,
»» apatia.
Causas imediatas:
»» pressão (peso, permanecer longo período na mesma posição);
»» fricção (rugas ou migalhas na roupa de cama; defeitos no colchão);
»» umidade (paciente molhado por suor ou urina);
»» falta de asseio;
»» aplicação imprópria de aparelhos de gesso ou restrições;
»» excesso de calor ou frio.
Regiões mais propícias:
»» proeminências ósseas (ilíaca, escapular, joelho, tornozelo, calcâneo);
»» sacra, glútea;
»» qualquer superfície que esteja sofrendo pressão constante.
Classificação das úlceras
A classificação das úlceras (o nível/grau da úlcera varia de acordo com o estado de

necrose, profundidade e perda de tecido):
»» NÍVEL/GRAU I:
›› CLÍNICA: área de tecido endurecido com eritema e calor.
›› ACOMETIMENTO: lesão atinge apenas a epiderme.
›› EVOLUÇÃO: depende do diagnóstico precoce. É completamente

reversível.
51
UNIDADE II │ ESTOMATERAPIA
»» NÍVEL/GRAU II:
›› CLÍNICA: lesão mais profunda com elevação dos bordos da ferida,

pigmentação; sanguinolento, área de endurecimento, fibrose e calor.
›› ACOMETIMENTO: até a derme e limite da camada subcutânea de

gordura.
›› EVOLUÇÃO: Tende a reversibilidade, porém com tempo maior de

cicatrização.
»» NÍVEL/GRAU III:
›› CLÍNICA: úlceras com bordos espessos e invertidos, presença de

infecção, necrose e sinais inflamatórios no tecido muscular.
›› ACOMETIMENTO: atinge até a camada de gordura subcutânea e é

limitada pela fáscia muscular.
›› EVOLUÇÃO: piora do estado geral do paciente (toxemia, febre etc.).

Evolui para cura com cicatriz fina tendendo a recidiva.
»» NÍVEL/GRAU IV:
›› CLÍNICA: exposição de músculos, ossos e tendões.
›› ACOMETIMENTO: atinge todos os planos, inclusive o ósseo com

invasão das articulações.
›› EVOLUÇÃO: muito complicada com artrites sépticas e predisposição

a formação de novas úlceras.
Ulcera fechada: fístula da pele até o plano ósteo-

articular
Consequências:
»» Sofrimento e desconforto para o paciente.
»» Porta de entrada para infecção (necessidade de cirurgia, morte).
Sinais e sintomas:
»» Rubor, calor, dor, ulcerações, necrose.
52
Prevalência (Pacientes mais acometidos):
»» Acamados semicomatosos/comatoso.
»» Anestesiados.
»» Lesados medulares.
Medidas profiláticas
Tão importante quanto saber como tratar Úlceras de Pressão, é saber como prevenir.
Isso depende da conscientização de toda a equipe envolvida. Portanto, a profilaxia não
cabe só a enfermagem.
»» vigilância contínua;
»» proteção das proeminências ósseas;
»» frequentes mudanças de decúbito (2/2h);
»» manter a cama limpa, seca e os lençóis esticados. Retirar imediatamente

a roupa úmida (molhada);
»» proteger a pele onde houver contato com aparelho;
»» banhos frequentes;
»» enxugar sem esfregar;
»» executar movimentos passivos dos membros;
»» cuidar do estado geral do paciente, corrigindo: hipoproteinemia,

hipovitaminose, desidratação;
»» fazer uso de colchão d’água, ar, “caixa de ovo”;
»» manter os pacientes confortáveis e usar as medidas de conforto.
Tratamento:
»» Difícil
»» Caro (5000 a 50.000 reais)
»» Demorado
53
Consequências:
»» Infecção hospitalar
»» Septicemia
»» Óbitos (60.000/ano)
Lesões decorrentes de doenças autoimunes
Em medicina, o conceito de imunidade era conhecido pelos antigos chineses que

indicavam a inalação de pós que eram obtidos a partir de crostas de lesões cutâneas
oriundas de pacientes que se recuperavam da varíola. A primeira menção a essa
imunidade como proteção a uma infecção (praga) é creditada a Thucydides no século
V a.C. e o primeiro exemplo claro dessa imunidade protetora foi fornecido por Edward
Jenner em 1798 com a vacinação contra a varíola.
Acreditava-se que o SN (central e periférico) era um órgão privilegiado que estava

protegido das agressões imunológicas devido à existência de barreiras biológicas
(barreiras sangue-nervo e sangue-cérebro) e que era desprovido de células e moléculas
capazes de responder imunologicamente. Entretanto, essas crenças começaram a se
modificar no século XIX pelos achados patológicos que mostraram inflamação no tecido
nervoso em autópsias de pacientes falecidos em decorrência de doença neurológica e
com a ocorrência dos “acidentes neuroparalíticos” que eram observados em pacientes
que fizeram profilaxia (vacinação) contra a raiva pela técnica de Pasteur, considerados
como reações alérgicas contra algum componente neural presente na vacina.
As três mais conhecidas doenças imunomediadas do SN tiveram suas caracterizações

clínicas relatadas há muito tempo. Cronologicamente, a Miastenia Gravis (MG),
que se expressa por fraqueza muscular flutuante, teve seu primeiro caso descrito em
1672; e a hipótese de distúrbio imunológico surgiu com Nastuk, em 1959. A Teoria
Imunológica, pela qual o agente deflagrador da resposta imune era o receptor de
acetilcolina presente na membrana pós-sináptica da placa mioneural, foi firmada
por Simpson em 1960.
Um corpo, bom ou doente, é sempre um corpo em relação, banhado por emoções, animado
por movimentos afetivos. Psicólogos, médicos, enfermeiros e outros profissionais da
saúde são levados cada vez mais a ver, no funcionamento somático do paciente e nos seus
desregramentos, um dado indissociável do equilíbrio psíquico do sujeito.
A pele é o principal meio de contato do sujeito com o mundo, ou certamente o primeiro.

Independentemente da abordagem teórica, a pele tem sido vista como meio pelo qual
54
se mantém contato com o mundo e com o outro. Dessa forma, podemos pensar na
importância do contato para o sujeito que tenha problemas de pele.
Comumente se fala de problemas de pele com a expressão “tá na cara”.
O que quer dizer que deles não há escapatória, não há como esconder, dissimular.
Dependendo da enfermidade específica a que o sujeito esteja acometido, podem até ser
produzidos sentimentos de repulsa e rechaço por parte de outros. Isso inclui também
os prejuízos nas relações afetivas, profissionais, nos impedimentos das coisas mais
simples, como vestir, tomar banho ou simplesmente olhar-se ao espelho.
A pele tem uma função importante na formação da imagem corporal, também no

sentimento de unidade da criança e na constituição de seu ego, sendo a pele uma forma
sobre a qual se apoiaria o sentimento de ego.
Diante disso, o Sistema Imunitário tem como função principal a defesa do nosso
organismo contra agressões exteriores, particularmente contra agentes infecciosos
como as bactérias. Existe um rigoroso sistema de vigilância interno que previne e
ataca precocemente qualquer ameaça de infecção, mas também impede que o Sistema
Imunitário cometa erros de identificação e reaja contra estruturas do nosso corpo,
confundindo-as com estruturas exógenas.
Quando este fenómeno ocorre podem surgir doenças, globalmente conhecidas

por doenças autoimunes. Este fenómeno acontece geralmente, como resultado de
uma interação complexa entre os nossos genes e o meio ambiente. Ou seja, existe
habitualmente algum grau de hereditariedade nestas doenças, que predispõe para que
elas ocorram quando um determinado estímulo biológico, físico ou químico surge na
nossa vida.
Esta hereditariedade é determinada pela influência de muitos genes diferentes em

várias células e moléculas do nosso organismo e por isso é muito difícil de ser prevista
por testes genéticos. Os estímulos externos que despertam estas doenças em indivíduos
geneticamente predispostos são inúmeros, comuns no dia a dia e muito difíceis de
identificar.
Consequentemente, é quase impossível, com os conhecimentos médicos atuais, identificar

os doentes em risco de desenvolver doenças autoimunes e prevenir o contato com os
agentes precipitantes. Por vezes, estes fenómenos de autoimunidade são transitórios
e auto limitados, funcionando um pouco como uma “tempestade imunológica”. Um
exemplo clássico deste comportamento transitório é a Febre Reumática, uma doença
55
muito rara atualmente em Portugal, mas ainda frequente em muitos países, como o
Brasil, por exemplo.
A Febre Reumática é caracterizada por febre e inflamação das articulações (artrite) e

do coração em indivíduos geneticamente predispostos que, quando expostos a uma
proteína existente numa bactéria (um tipo especial de estreptococos) que infecta as
amígdalas (amigdalite), geram uma resposta imunitária contra várias estruturas do seu
organismo, incluindo o coração.
As doenças autoimunes crónicas podem afetar diferentes órgãos e sistemas, como as

articulações, os músculos, a pele, os vasos, o sistema nervoso, o tubo digestivo, o fígado,
os rins, a tireoide, os olhos ou os ouvidos.
Algumas doenças afetam predominantemente uma parte do nosso organismo como o

Lúpus Eritematoso Sistémico, pode afetar virtualmente qualquer parte do nosso corpo,
apresentando por isso múltiplas manifestações clínicas.
De acordo com Fonseca os doentes podem mesmo acumular várias doenças autoimunes,
apresentando, por exemplo, concomitantemente, doenças da pele, como a psoríase,
doenças inflamatórias do intestino, doenças inflamatórias do olho, como a uveíte, e
doenças inflamatórias da pele, dentre outras doenças.
Devido à complexidade destas doenças as intervenções terapêuticas têm percorrido um

longo caminho evolutivo até à atualidade. O nosso Sistema Imunitário é fortemente
afetado por doses elevadas de cortisona, que induzem uma diminuição geral da sua
atividade.
Durante muitos anos esta foi praticamente a única terapêutica disponível para este
tipo de doença. No entanto, estes tipos de medicamentos não só diminui a atividade
das doenças autoimunes, e por isso melhora os sintomas, mas também causa uma
predisposição para infecções, por vezes fatais. Além disso, estes medicamentos têm
muitos outros efeitos secundários no nosso organismo (aumento de peso, diabetes,
doenças cardiovasculares).
Por esse motivo, são atualmente usados nas doses mais baixas possíveis e em associação
com fármacos que ajudam a controlar as manifestações destas doenças, com menos
efeitos adversos. Nos últimos anos, o avanço no conhecimento dos mecanismos
reguladores do Sistema Imunitário com potencial relevância para as doenças
autoimunes permitiu o desenvolvimento de novos medicamentos que antagonizam
funções específicas de algumas moléculas e células do nosso organismo, permitindo
um melhor controle destas doenças à custa de menos efeitos adversos.
56
Estes novos medicamentos permitem, por exemplo, reduzir transitoriamente os níveis

circulantes dos Linfócitos B, a principal célula produtora de anticorpos, melhorando
assim as doenças que estão dependentes da formação de auto anticorpos como o Lúpus
Eritematoso Sistémico.
Outros destes novos medicamentos inibem uma molécula muito importante na

inflamação, chamada fator de necrose tumoral, e conseguem melhorar muito os doentes
com artrite reumatoide, com doenças inflamatórias do intestino, com psoríase ou com
uveíte.
Estão em desenvolvimento muitos novos medicamentos deste tipo. No entanto, é

preciso salientar que estes medicamentos também são causadores de complicações
secundárias, como, por exemplo, uma maior susceptibilidade para infecções.
Há também o receio de que, em longo prazo, alguns destes medicamentos possam

aumentar ligeiramente o risco de alguns tipos de cancro, como os linfomas. Por este
motivo a Ciência Biomédica continua ativamente a procurar um melhor entendimento
das doenças autoimunes, visando novos desenvolvimentos terapêuticos, mais eficazes
e seguros.
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1676-73142004
000200004&script=sci_arttext>.
Pé diabético
O pé diabético é o termo empregado para nomear as diversas alterações e complicações

ocorridas, isoladamente ou em conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos
diabéticos.
Hoje uma preocupação mundial, o custo humano e financeiro dessa complicação é

imenso e dependente, para o seu controle ou prevenção, da conscientização quanto à
necessidade de um bom controle da doença e da implantação de medidas relativamente
simples de assistência preventiva, de diagnóstico precoce e de tratamento mais
resolutivo nos estágios iniciais da doença.
Para tanto, é primordial a disseminação do conceito de que o pé diabético é caracterizado

pela presença de pelo menos uma das seguintes alterações: neurológicas, ortopédicas,
vasculares e infecciosas, que podem ocorrer no pé do paciente portador de diabetes.
Essa visão se contrapõe, de forma decisiva, à visão corrente do membro em estágio
57
terminal, necrosado e infectado, encontrado em todos os serviços de emergência,

resultado da prevenção inexistente e de meses ou anos de atendimentos inespecíficos e
falta de diagnóstico.
A identificação e classificação do paciente de risco, o tratamento precoce, a educação

individual, familiar e comunitária constituem as bases sólidas para a prevenção da
amputação de membros nesta população.
Todo o esforço que envolve a abordagem do paciente diabético indica que um dos
maiores e mais graves problemas destes indivíduos é o desenvolvimento de úlceras
na extremidade inferior, geralmente precursoras da amputação. Portanto, o objetivo
fundamental da atuação relativa ao pé diabético é evitar este desfecho, por meio do
reconhecimento de situações de risco e imediata intervenção nas áreas social, educativa
e de assistência médica global e especializada e ainda a intervenção do enfermeiro para
realização do curativo e esclarecimento de dúvidas e orientações.
A abordagem do membro inferior do paciente diabético não é desvinculada dos cuidados

gerais (controle da glicemia, hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade
física, alimentação) que são decisivos para melhorar a qualidade de vida e aumentar a
sua sobrevida. Todos esses tópicos e protocolos estão sistematizados ao longo do texto
para um melhor entendimento dessa complicação multidisciplinar do diabetes melitus.
Recomendações iniciais
As recomendações iniciais ao DM são as seguintes:
1. Nos serviços de saúde pública, é primordial o treinamento de equipes

interdisciplinares (medico clínico, enfermeiro e técnico de enfermagem),
na atenção básica, para a classificação do risco e controle das
intercorrências clínicas iniciais dos pés dos diabéticos.
2. Os diversos serviços de atenção à saúde, particularmente os de saúde

pública, devem providenciar protocolos e fluxogramas, com níveis
secundários e terciários, dispondo de atendimento especializado e
imediato (com orientações claras de serviços de referência).
3. Todos os diabéticos devem ter seus pés examinados em todas as consultas

de saúde.
58
Capítulo 2
Patologias clínicas com manifestações
cutâneas
Psoríase
As células que originam a pele têm uma ligação muito próxima com as células nervosas.
Observa-se que muitas doenças da pele têm alguma relação com o estado emocional
da pessoa. As alterações emocionais podem se manifestar por algum órgão do corpo,
chamado de “órgão de choque”. A pele é um desses “órgãos de choque” e, certamente,
sofre em função dessas oscilações.
Segundo especialistas da área, uma das formas do indivíduo expressar insatisfação,

mal-estar ou desconforto é por meio da somatização, ou seja, por meio da liberação de
maneira não intencional dessa emoção em um ou mais órgãos do corpo.
O paciente que somatiza não se caracteriza pela incapacidade de vivenciar ou exprimir

as emoções e sim pela incapacidade de suportar a contenção do excesso e da experiência
afetiva.
O paciente com psoríase tem dificuldade em expressar suas emoções, principalmente

as agressivas e hostis. A psoríase poderia ser uma forma não verbal de expressar os
sentimentos.
Pacientes psicossomáticos, incluindo aqueles que sofrem de condições

dermatológicas, dá atenção considerável ao predomínio de personalidades que
têm um restrito estilo cognitivo-afetivo, dificuldades de expressar verbalmente
suas emoções, deficiências nas habilidades introspectivas e são consideradas como
personalidades alexetímicas.
Psoríase caracteriza-se por ser uma doença de etiologia desconhecida, com evolução
crônica, acentuada e tendência às recidivas.
A lesão característica é representada por uma placa eritemato-escamosa, saliente

em relação à superfície da pele. As escamas estão superpostas como lâminas de
um fragmento de mica; apresentam cor avermelhada e podem ser destacadas com
facilidade, mediante a raspagem da lesão. As lesões podem ser do tamanho de gotas
(gutata) ou de moedas (numular); podem confluir para formação de figuras policíclicas,
como também branquear o centro e permanecer em atividade na periferia, formando
arcos de círculo (gyrata).
59
A psoríase tem elevada predileção pelo couro cabeludo e pelas superfícies de extensão
de joelhos e cotovelos, mas qualquer área cutânea pode ser sede de lesões. As unhas são
frequentemente envolvidas, e traumatismos de qualquer natureza, que atingem a pele
do paciente, podem produzir o aparecimento de novas lesões na área traumatizada.
A generalização por toda a pele denomina-se forma entrodérmica. Formas de difícil
controle são representadas pelas psoríases artropática e eritrodérmica. (PROENÇA;
MAIA, 1995).
A psoríase artropática é aquela cujas lesões são disseminadas com comprometimento

das articulações (particularmente das mãos), que se apresentam inchadas e
dolorosas; psoríase pustulosa com um quadro de lesões eritemato-escamosas e
pustuloso generalizado, ampla exacerbação de formação de pústula na pele, levando
o indivíduo a apresentar febre; e, finalmente, a psoríase eritrodérmica, que é uma
descamação universal ou muito extensa, podendo ter um aumento até que todo o
corpo seja envolvido.
Para alguns estudiosos, o tipo mais comum de psoríase é a denominada vulgar.
A psoríase vulgar é caracterizada por pápulas e placas róseas e vermelhas que são de
tamanho variável, nitidamente demarcadas, secas e usualmente cobertas com camadas
de finas escamas prateadas. O couro cabeludo, a região sacra e as superfícies extensoras
das extremidades são comumente afetados, embora em alguns pacientes as áreas
flexurais e intertriginosas (psoríase inversa) sejam principalmente afetadas.
A psoríase vulgar evolui em episódios separados, com períodos de latência inconstantes,

ao acaso e imprevisíveis, e com momentos de remissão total. O prognóstico e o
tratamento dependem da gravidade e da extensão do acometimento inicial.
A psoríase é uma doença comum que afeta de 2% a 4% dos brancos. Os negros

apresentam menor tendência a apresentá-la.
A psoríase se manifesta, frequentemente, em indivíduos entre 10 e 40 anos de idade,

embora todas as faixas etárias estejam a ela suscetíveis.
A predisposição ao desenvolvimento da psoríase tem caráter hereditário, mas sua causa

permanece desconhecida.
Há um componente genético na psoríase e estudos demonstram que se trata de uma

doença autoimune da pele. Uma pessoa pode nascer com uma predisposição genética
para psoríase: esse dado foi encontrado em uma amostra de pacientes com psoríase,
em que metade dos entrevistados relatou incidência de casos de diagnóstico na família.
O curso da doença varia individualmente, porém, em geral, tende a assumir um caráter

crônico; muitos pacientes podem apresentar diversas formas de recidiva e piora do
60
quadro. Para que a doença possa se manifestar, é necessária a presença de diversos

fatores, cuja importância varia individualmente. Entre esses, podem ser citados irritação
da pele causada por pressão, traumatismos e por exposição ao sol, abuso crônico de
álcool, stress físico, alguns medicamentos, infecções crônicas ou obesidade.
Ressalta-se a importância de diagnosticar a psoríase, pois, muitas vezes, o quadro pode

ser avaliado erroneamente, uma vez que outros distúrbios também podem produzir
placas e descamação similares. À medida que a psoríase evolui, o padrão descamativo
característico é geralmente fácil de ser reconhecido pelo médico e, por essa razão,
os exames diagnósticos comumente não são necessários. Contudo, para confirmar o
diagnóstico, o médico pode realizar uma biópsia de pele.
Observa-se que, quanto mais cedo ocorrer a doença, pior o prognóstico. Com relação à
cura, não se conhece um método terapêutico, porém é possível controlar a doença na
maioria dos casos.
No que se refere ao tratamento médico, quando um indivíduo apresenta apenas

algumas poucas placas pequenas, a psoríase responde rapidamente à intervenção, com
o uso de pomadas e cremes emolientes que ajudam a manter a pele úmida. Pomadas
contendo corticoides, vitamina D, ácido salicílico também são muito eficazes para
alguns pacientes. A luz ultravioleta (PUVA) e a exposição ao sol também podem ajudar
a eliminar sintomas da psoríase. No entanto o tratamento com PUVA pode aumentar o
risco de câncer de pele devido à ação da luz ultravioleta e, por essa razão, o tratamento
deve ser supervisionado rigorosamente por um médico (Berkow et al., 2003).
Figura 47.
Fonte: Portal da Sociedade Brasileira de dermatologia <http://www.sbd.org.br/doencas/psoriase/>.
61
Oncologia cutânea
A Oncologia Cutânea é uma área de importância fundamental na formação do

dermatologista e representa uma parte importante da Oncologia Médico-Cirúrgica pois
o Cancro cutâneo é, sem dúvida, a neoplasia maligna mais frequente no Homem.
O dermatologista é o especialista mais bem posicionado para lidar com estas neoplasias,
quer no âmbito da prevenção primária, quer na prevenção secundária. A sua apurada
acuidade diagnóstica permite o diagnóstico mais precoce. O tratamento da maior parte
das neoplasias cutâneas malignas, nas fases iniciais, acompanha-se habitualmente de
elevadas taxas de cura, sem sequelas físicas nem psicológicas e a custos reduzidos.
Em contrapartida, nas fases avançadas requer uma abordagem multidisciplinar e exige

o recurso a técnicas extremamente dispendiosas e que não garantem a cura ou, quando
a conseguem, é à custa de grande sofrimento e de sequelas importantes, de impacto
muito negativo na qualidade de vida do doente.
Os tumores cutâneos malignos podem subdividir-se essencialmente em cinco grandes

grupos:
1. tumores queratinocíticos;
2. tumores melanocíticos;
3. linfomas cutâneos (primários e secundários);
4. tumores dos anexos;
5. tumores das partes moles.
Em termos de percentagem relativa, os tumores queratinocíticos representam cerca de

90%, os melanocíticos 7 a 8 % e os restantes aproximadamente 3 %. Os cancros da pele
com origem nos queratinócitos da epiderme (carcinomas baso-celular e espino-celular)
são as neoplasias malignas mais frequentes nos indivíduos de origem caucasoide,
sobretudo quando habitam em regiões de clima temperado de tipo mediterrânico, ou
de clima subtropical e tropical.
O aumento consistente da sua incidência ao longo das últimas décadas parece estar
relacionada com a exposição solar crônica. Os tumores queratinocíticos são um
importante problema de saúde pública porque, apesar da sua baixa taxa de mortalidade
global, estão muitas vezes associados a morbidade significativa, resultante quer da ação
destrutiva do próprio tumor, quer das sequelas dos tratamentos.
62
Em contrapartida, o melanoma, resultante da transformação maligna dos melanócitos,

acompanha-se de uma elevada taxa de mortalidade, sendo responsável por mais de
90% das mortes por cancro da pele. Todavia, quando diagnosticado nos estágios iniciais
(espessura inferior a 0,75mm), tem elevadas probabilidades de cura.
A incidência do melanoma tem vindo a aumentar de forma muito acentuada em todos

os países ocidentais, ao longo das últimas décadas. Além da predisposição genética,
este aumento parece estar relacionado com a exposição solar aguda e intermitente,
sobretudo quando associada a episódios de queimadura solar na infância.
O melanoma é o ex-libris das campanhas de prevenção primária e secundária que se

realizam, um pouco por todo o mundo, desde há cerca de 20 anos e onde o nosso país
teve um papel pioneiro. Conclusão: vale a pena apostar na prevenção e no diagnóstico
e tratamento precoce dos tumores malignos da pele, particularmente do melanoma.
<http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/RRH%20DERMATOLOGIA_%20
VERS%C3%83O%20APROVADA_MS_2011.pdf>.
Câncer de pele
O câncer é uma patologia de etiologia multifatorial, resultante, principalmente, de

alterações genéticas, fatores ambientais e do estilo de vida.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), câncer é o nome dado a um conjunto

de mais de cem doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que
invadem os tecidos e órgãos, podendo metastizar-se.
Dividindo-se rapidamente, tais células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis,

gerando a formação de tumores ou neoplasias malignas.
Entre os diferentes tipos de câncer, que correspondem às várias células do corpo,

destaca-se o câncer de pele, que se apresenta sob a forma de duas variantes: melanoma
e não melanoma.
Parece haver relação entre a cópia do fator p53 mutado e câncer de pele, sendo este
maligno em mais de 50% dos humanos. O p53 é um gene supressor tumoral encontrado
em muitos tumores malignos e benignos, cuja função primária é manter as células em
estado de repouso, após um dano ao DNA.
63
O não melanoma apresenta-se sob a forma de carcinoma basocelular e carcinoma

epidermoide com 70% e 25 % dos casos, respectivamente. Contudo, como são
diagnosticados precocemente, o índice de cura é elevado.
O melanoma cutâneo é originado nos melanócitos, células produtoras de melanina,

substância que confere pigmentação à pele e prevalece em adultos brancos,
representando uma pequena porcentagem dos cânceres de pele, 4%. No entanto, é de
extrema gravidade, visto que apresenta grande possibilidade de ocorrência de metástase.
Nos Estados Unidos, foi o câncer que registrou aumento mais expressivo, tendo
triplicado sua incidência nas últimas quatro décadas. Vários fatores têm sido atribuídos
como risco para o desenvolvimento dessas neoplasias, tais como: cor da pele, horário e
tempo de exposição ao sol, residir em um país tropical, fazer uso de imunossupressão
crônica.
As regiões geográficas do Brasil, por sua heterogeneidade cultural, demográfica,

socioeconômica e política, têm suas populações submetidas a fatores de risco diferentes.
Também são distintas, nas diversas regiões, a qualidade da assistência prestada, das
informações fornecidas e a capacidade diagnóstica. Por isso, os quadros das principais
neoplasias também diferem regionalmente, muitas vezes refletindo a situação de
desigualdade observada no país.
A exposição excessiva ao sol é o principal fator de risco do câncer de pele. Pessoas que
vivem em países tropicais, como o Brasil e a Austrália, país esse que concentra o maior
registro de câncer de pele no mundo, estão mais expostas a esse tipo de doença.
De acordo com o comprimento de onda, o espectro da radiação ultravioleta é subdividido

em três bandas: UVA, UVB e UVC, veja a classificação.
»» Os raios UVA apresentam o comprimento de onda mais longo

(315-400nm), indutora de processos oxidativos.
»» A banda UVB (280-315nm) é responsável por danos diretos ao DNA,

foto-imunossupressão, eritema, espessamento do estrato córneo e
melanogênese.
»» Os raios UVC (100-280nm) são carcinogênicos e contêm o pico de

absorção pelo DNA puro.
Devido à destruição da camada de ozônio, a incidência de raios UVB, intrinsecamente

relacionados ao câncer de pele, vem aumentando progressivamente, permitindo,
inclusive, que raios UVC se aproximem mais da atmosfera terrestre.
64
Já a incidência dos raios UVA independe da camada de ozônio e, portanto, causa câncer
de pele em indivíduos que se expõem ao sol, sobretudo em horários de alta incidência,
continuamente e durante muitos anos.
As pessoas de pele clara, que vivem em locais de alta incidência de luz solar, são as que
apresentam maior risco. Considerando que mais da metade da população brasileira
tem pele clara, se expõe muito ao sol e de forma descuidada, seja por trabalho ou por
lazer, e que o país situa-se numa zona de alta incidência de raios ultravioleta, nada mais
previsível do que a alta ocorrência de câncer de pele.
Por outro lado, doenças cutâneas prévias, fatores irritadiços crônicos como úlceras
angiodérmicas, cicatrizes de queimadura e exposição a fatores químicos, como
o arsênio, também podem levar ao diagnóstico de câncer de pele. Nestes casos, a
doença costuma se manifestar muitos anos após a exposição contínua aos fatores de
risco mencionados acima.
As pessoas com exposição prolongada crônica - marinheiros e agricultores -

constituem o grupo de maior risco e, neste caso, a possibilidade de desenvolverem
câncer de pele aumenta de forma acentuada com o avanço da idade. Outros grupos
de pessoas que trabalham expostos ao sol também devem constituir grupo de risco
para o desenvolvimento dessas neoplasias, tais com trabalhadores da construção civil e
carteiros, entre outros. Quem tem pele clara e olhos azuis ou verde-claros corre maior
risco, pois se queima com facilidade.
Pessoas portadoras de xeroderma pigmentoso, deficiência genética que impede o reparo

dos danos causados pela luz ultravioleta, são muito propensas a desenvolver câncer de
pele.
Indivíduos de pele escura - negros ou mulatos -, raramente desenvolvem esse tipo de

câncer e, quando isto ocorre, frequentemente a doença atinge a parte não pigmentada
da pele, como palma da mão e planta do pé.
Os albinos, cuja produção de melanina é ausente, em geral desenvolvem câncer de pele.
Nestas populações de risco, é necessário evitar a exposição excessiva ao sol,

principalmente no horário entre as 10 e 16 horas, sobretudo se não houver proteção,
como uso de chapéu e protetor solar, durante qualquer atividade ao ar livre.
O problema é agravado pela exposição constante ao sol e a longevidade cada vez maior
da população.
65
Importante também ressaltar que a moda valoriza peles bronzeadas, bastante exploradas
pela mídia. Com estas interferências, mesmo se a proteção solar tornar-se uma norma,
não há nada que possa ser feito para reverter o dano já causado. Sendo assim, é provável
que o problema ainda persista por todo século XXI.
Figura 48.
Fonte: <http://www.clinicaprietoluna.com.br/cirurgias/cancer-de-pele>.
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232008000400030&script=sci_
arttext>.
<http://www.sbd.org.br/informacoes/sobre-o-cancer-da-pele/tipos-de-cancer-
da-pele/>.
Neuropatia
A avaliação periódica da sensibilidade plantar ao monofilamento é necessária em todos

os diabéticos para estadiamento e classificação do risco.
Aspectos gerais
Muitos fatores de risco para ulceração/amputação podem ser descobertos com o exame
cuidadoso dos pés.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2001) e Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (1997) o exame clínico é o método diagnóstico mais efetivo,
simples e de baixo custo para diagnóstico da neuropatia. Na anamnese é importante
analisar o grau de aderência do pacientes e familiares próximos ao tratamento, bem
como o estado nutricional, imunidade e comorbidades.
66
Aspectos específicos
Duas teorias merecem destaque para explicar o desencadeamento da neuropatia no

diabético: a teoria vascular, na qual a microangiopatia da vasa nervorum levaria à
isquemia, que causaria a lesão do nervo, e a teoria bioquímica, na qual o aumento de
substâncias tóxicas (sorbitol e frutose) e a depleção do mionisitol causariam lesão
no nervo.
As consequências dessas alterações para os pés do paciente diabético, na prática clínica,

se refletem nos tipos de neuropatia descritos a seguir:
»» Neuropatia Sensitivo-Motora: acarreta perda gradual da sensibilidade

tátil e dolorosa que torna os pés vulneráveis a traumas, denominada de
“perda da sensação protetora”.
Exemplo:
a. um indivíduo diabético com perda da sensação protetora poderá não

mais sentir o incômodo da pressão repetitiva de um sapato apertado, a
dor de um objeto pontiagudo ou cortante no chão ou da ponta da tesoura
durante o ato de cortar unhas;
b. Acarreta também a atrofia da musculatura intrínseca do pé, causando

desequilíbrio entre músculos flexores e extensores, desencadeando
deformidades osteoarticulares (exemplos: dedos “em garra”, dedos “em
martelo”, dedos sobrepostos, proeminências das cabeças dos metatarsos,
hálux valgo (joanete)). Tais deformidades alteram os pontos de pressão
na região plantar levando à sobrecarga e reação da pele com hiperceratose
local (calo), que com a contínua deambulação evolui para ulceração (mal
perfurante plantar).
c. A perda da integridade da pele nas situações anteriormente descritas

constitui-se em importante porta de entrada para o desenvolvimento de
infecções, que podem evoluir para amputação.
Neuropatia Autonômica (Lesão do Sistema Nervoso Autônomo, em particular dos

Nervos Simpáticos):
a. Acarreta a perda do tônus vascular, levando a vasodilatação com aumento

da abertura de comunicações arteriovenosas e, consequentemente,
passagem direta de fluxo sanguíneo da rede arterial para a venosa,
reduzindo a nutrição aos tecidos.
67
b. Acarreta também a anidrose, que causa o ressecamento da pele,

culminando com a formação de fissuras, e alterações no crescimento e na
matriz das unhas que, à semelhança das úlceras crônicas, se constituem
em importantes portas de entrada para infecções.
A Neuropatia Autonômica pode ser responsável por outros sinais e sintomas do Sistema
Cardiovascular (hipotensão postural, tonteiras, síncopes e morte súbita), no Sistema
Gastrointestinal (diarreias de difícil controle, vômitos, constipação, perda do controle
esficteriano, plenitude gástrica etc.) e do Sistema Urogenital (impotência sexual, bexiga
neurogênica etc.)
A lesão da inervação simpática dos membros inferiores é conhecida como auto

simpatectomia do diabético. Quando presente é responsável pelas já descritas alterações
do tônus vascular fazendo com que a indicação da clássica cirurgia de simpatectomia
lombar, para melhorar a circulação da pele e facilitar a cicatrização das lesões
cutâneas, seja desnecessária, e mesmo contra indicada. História: o questionamento
ativo na anamnese é fundamental para descobrir eventos em pacientes considerados
assintomáticos.
Queixas relativas a outros sistemas não afastam a necessidade de avaliação dos membros
inferiores, pois geralmente o paciente não valoriza dados importantes: calos, fissuras,
micoses etc.
História familiar, tipo de tratamento e tempo de diagnóstico do diabetes são importantes.
Fazer sempre a pesquisa ativa do mecanismo da lesão: trauma direto, repetitivo, fissura
infectada etc.
História de úlcera e/ou amputação prévia colocam o paciente em grupo de risco elevado
para a extremidade afetada e para o membro contralateral.
Sinais e sintomas
a. Sensoriais: queimação, pontadas, agulhadas, formigamentos, dormência,

dor que varia de leve a forte intensidade (predominantemente noturna),
sensação de frio, cãibras. Lembrar que a negação da dor pode traduzir a
perda progressiva da sensibilidade dolorosa.
b. Motores: atrofia da musculatura intrínseca do pé e deformidades como:

dedos em martelo, dedos em garra, hálux valgo, pé cavo, proeminências
ósseas, calosidades (em áreas de pressões anômalas) e úlcera plantar (mal
68
perfurante plantar). É importante a avaliação da limitação da mobilidade

articular.
c. Autonômicos: ressecamento da pele (pé seco) e fissuras, hiperemia,

hipertermia, edema (vasodilatação com aumento da abertura de
comunicações arteriovenosas) e alterações ungueais.
Notas:
1. A inspeção dos pés deve ser feita independente da queixa.
2. Inspecionar sempre os calçados
As alterações nas palmilhas, a presença de secreção, as distorções no corpo do calçado

e mesmo o tipo de calçado podem conter informações importantes para o diagnóstico.
O “Pé de Charcot” (neuro osteoartropatia) é uma entidade clínica relacionada à

polineuropatia periférica do diabético. A neuropatia autonômica provoca a perda da
regulação das comunicações arteriovenosas com aumento de fluxo sanguíneo levando à
reabsorção óssea, com decorrente osteopenia e fragilidade do tecido ósseo, que associada
à perda da sensação dolorosa e ao próprio “trauma” repetitivo da deambulação, pode
levar a múltiplas fraturas e deslocamentos (subluxações ou luxações).
Ocorrem, então, deformidades importantes (e.g. desabamento do arco plantar) que

podem evoluir também para calosidade e ulceração e amputação. O início deste processo
caracteriza a fase aguda e o final a fase crônica, mas, a amputação pode ocorrer em
qualquer fase.
Pé de Charcot Agudo: Caracterizado pela presença dos sinais da inflamação (edema,

hiperemia, hipertermia e dor) sem infecção, sendo muito importante fazer esse
diagnóstico diferencial. A dor pode não estar presente se houver concomitantemente a
diminuição acentuada da sensibilidade.
Pé de Charcot Crônico: Fase avançada da complicação, caracterizada por deformidades

osteoarticulares importantes, principalmente do médio-pé, com desenvolvimento de
calos e úlceras plantares.
Tratamento
O controle metabólico rigoroso é consensual como prevenção e tratamento da

neuropatia. Entretanto, do ponto de vista prático, a abordagem terapêutica é direcionada
basicamente para a melhora dos incômodos sintomas já referidos nesse capítulo e na
69
forma do tratamento conservador ou cirúrgico das sequelas (deformidades, calos,

úlceras e do pé de Charcot).
História
Devem sempre ser pesquisados:
»» Antecedentes pessoais cardiovasculares importantes: Presença de

hipertensão arterial, dislipidemia, insuficiência coronariana, acidente
vascular cerebral, nefropatia isquêmica;
»» Antecedentes familiares de doença cardiovascular;
Hábitos
Tabagismo, alcoolismo, dieta inadequada;
Histórico específico e dirigido:
»» Claudicação intermitente (dor nos pés, pernas ou em todo o membro,

iniciada após o início da deambulação, com piora progressiva até a
interrupção da marcha e melhora rápida da dor com essa interrupção).
»» Pé pendente (dor isquêmica de repouso).
»» Atrofia dos membros, alterações nos pelos e unhas.
»» Úlceras, na maioria das vezes não dolorosas, de difícil cicatrização.
Exame clínico:
»» Geral: busca ativa de outras manifestações da arteriosclerose:
sopros e dilatações arteriais (vasos carotídeos, supraclaviculares, aorta

abdominal).
»» Membros inferiores:
›› aparência e simetria dos membros inferiores;
›› palidez à elevação do membro e hiperemia reativa na posição pendente;
›› ausência dos pulsos e/ou presença de sopros: começando pela análise

da aorta abdominal e incluindo todos os pulsos periféricos: femorais,
poplíteos, tibiais posteriores e dorsais dos pés.
70
»» Úlceras: com ênfase no aspecto da borda e do fundo da lesão (com necrose,

secreção, tecido de granulação avermelhado ou pálido).
»» Necrose de pododáctilos.
»» Cicatrizes cirúrgicas que indiquem revascularizações prévias das

extremidades, desbridamentos ou amputações distais anteriores, homo
ou contralateral.
Figura 49.
Fonte: <http://virtualmarketingpro.com/blog/antonioteixeira/tratamento-para-pe-diabetico/>.
Figura 50.
Fonte: Caiafa, et al. Atenção integral ao portador de pé diabético. J Vasc Bras 2011, Vol. 10, n o 4, Suplemento 2. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/jvb/v10n4s2/a01v10n4s2.pdf>.
71
Figura 51.
Fonte: Caiafa, et al. Atenção integral ao portador de pé diabético. J. Vasc. Bras. 2011, Vol. 10, n o 4, Suplemento 2. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/jvb/v10n4s2/a01v10n4s2.pdf>.
<http://www.scielo.br/pdf/jvb/v10n4s2/a01v10n4s2.pdf>.
Hanseníase
Hanseníase é uma doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada

pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número
de indivíduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade);
essas propriedades dependem de, além das características intrínsecas do bacilo, de
sua relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio. O alto potencial
incapacitante da Hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico do
M. leprae.
A patologia hoje é também conhecida como Mal de Hansen. Mas antigamente a doença
era conhecida como lepra.
Agente etiológico
Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente, intracelular obrigatório, sendo a

única espécie de microbactéria que infecta nervos periféricos, especificamente células
de Schwann.
72
Reservatório
O homem, reconhecido como única fonte de infecção, embora tenham sido identificados
animais naturalmente infectados.
Modo de transmissão
A principal via de eliminação dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e

dimorfos) é a aérea superior, sendo, também, o trato respiratório a mais provável via de
entrada do M. leprae no corpo.
Período de incubação
Em média, 2 a 7 anos. Há referências a períodos mais curtos, de 7 meses, como também

mais longos, de 10 anos.
Características epidemiológicas
Tem baixa letalidade e baixa mortalidade, podendo ocorrer em qualquer idade, raça ou
gênero. Observa-se relação entre endemicidade e baixos índices de desenvolvimento
humano.
A Hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de detecção

no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regiões Norte, Centro-Oeste e
Nordeste. O coeficiente de detecção de casos novos é função da incidência real de casos
e da agilidade diagnóstica dos serviços de saúde, segundo o Ministério da Saúde.
O valor médio deste indicador para o Brasil oscilou de 29,37/100.000 habitantes, em

2003, para 20,52/100.000 habitantes, em 2008. Observou-se, no período, uma maior
ocorrência de casos nas regiões Norte e Centro-Oeste, seguidas da região Nordeste
(BRASIL. 2010).
Período de transmissibilidade
Os pacientes multibacilares (MB) podem transmitir a infecção enquanto o tratamento

específico não for iniciado. (BRASIL. 2010)
73
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história

e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar
lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico). Os casos com suspeita de
comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de Hanseníase neural pura), e
aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica duvidosa e sem
lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior
complexidade para confirmação diagnóstica. (BRASIL.2010).
Em crianças, o diagnóstico da Hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade

de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se
utilizar o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase
em Menores de 15 Anos” (Portaria SVS/SAS/MS no 125, de 26 de março de 2009).
(BRASIL.2010).
De acordo com (BRASIL. 2010) a classificação operacional do caso de Hanseníase,

visando o tratamento com poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas
de acordo com os seguintes critérios:
»» Paucibacilar (PB) - casos com até 5 lesões de pele.
»» Multibacilar (MB) - casos com mais de 5 lesões de pele.
Diagnóstico laboratorial
Exame baciloscópico - a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando

disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos
em PB ou MB.
A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de

lesões. O Ministério da Saúde (2010), explica que o resultado negativo da baciloscopia
não exclui o diagnóstico de Hanseníase.
Diagnóstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de Hanseníase

e exigem segura diferenciação ressalva. (BRASIL. 2010):
»» eczemátides,
74
»» nevo acrômico,
»» pitiríase versicolor,
»» vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert,
»» eritema solar,
»» eritrodermias,
»» eritemas difusos vários,
»» psoríase,
»» eritema polimorfo,
»» eritema nodoso,
»» eritemas anulares,
»» granuloma anular,
»» lúpus eritematoso,
»» farmacodermias,
»» fotodermatites
»» polimorfas,
»» pelagra,
»» sífilis,
»» alopécia areata (pelada),
»» sarcoidose,
»» Tuberculose,
»» xantomas,
»» hemoblastoses,
»» esclerodermias,
»» neurofibromatose de Von Recklinghausen.
75
Tratamento
Os pacientes devem ser tratados em regime ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde,
administra-se uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS).
A PQT/OMS mata o bacilo e evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades

e deformidades por ela causadas, levando à cura. É administrada por meio de esquema
padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em paucibacilar e
multibacilar.
A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o

esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com Hanseníase, a dose
dos medicamentos do esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. Já
no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são
indicados esquemas alternativos. A alta por cura é dada após a administração do número
de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado.
76
Cuidados de
Enfermagem em Unidade iII
Estomaterapia
Capítulo 1
Gerais
Necessidade humana básica de hidratação
Água
»» Nutriente essencial para sobrevivência (H2O).
»» Formação de todos os líquidos corporais necessárias as reações químicas.
»» Total de água no organismo adulto: 65 à 70% do peso corporal.
»» Compartimentos inter e extra celular.
»» Contínuo movimento, havendo trocas aquosas entre os espaços inter e

extra celular.
»» Quase a sua totalidade provém - meio externo - água ingerida e dos

alimentos - pequena parte meio interno, 300 ml - glicídios e protídeos.
Os líquidos têm como função
»» Transporte de oxigênio e nutrientes para as células.
»» Manutenção do equilíbrio físico e químico.
Eletrólitos
»» Reações químicas células.
77
UNIDADE III │ CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM ESTOMATERAPIA
»» Regula a permeabilidade da membrana celular.
»» Transmissão de energia elétrica ao organismo.
Equilíbrio hidroeletrolítico
»» Compatibilidade entre ingestão de líquidos e eletrólitos.
»» Excreções de líquidos e eletrólitos.
»» A eliminação da água se faz pela urina, fezes, água vaporizada na pele.
»» O equilíbrio entre ganho e perda de líquidos pode sofrer alterações

ocorrendo uma depleção ou retenção de líquidos.
Depleção: desencadeada retenção de líquidos
»» Vômitos - formação de edema.
»» Diarreia - estados patológicos.
»» Diurese excessiva - distúrbios renais e cardíacos.
»» Estados febris.
»» Hemorragias.
»» Queimaduras.
Fatores que afetam a necessidade hídrica
Idade: mais jovem: maior necessidade.
crianças: 150 ml/Kg
adultos: 55 ml/Kg
Sexo: homens necessitam de maior ingestão hídrica.
Quantidade de gordura corporal: indivíduos magros, apresentam uma

percentagem maior de água no seu peso corporal.
Temperatura corpórea: hipertermia aumenta a necessidade de água.
78
Cuidados de Enfermagem em Estomaterapia │ UNIDADE III
Aumento das perdas de líquidos pelo organismo: (hemorragias, vômitos e

diarreias), aumentam a necessidade hídrica.
Estados do metabolismo acelerado: necessidades de líquidos, aumenta pelo

aumento da taxa metabólica.
Insuficiência Renal: organismo incapaz de formar urina, o líquido será perdido pelo
organismo a uma velocidade extremamente reduzida, resultando em decréscimo das
necessidades hídricas.
Temperatura do meio ambiente: elevação da temperatura, aumento da perda de

calor pelo organismo por meio da perspiração, quanto mais a pessoa perspira, mais
líquido se faz necessário para equilibrar a maior perda de líquidos.
Atividades físicas, exercícios pesados e contínuos: aumento de perdas de

líquidos, os quais devem ser repostos.
Classificação dos controles na necessidade básica

de hidratação
1. Controle Hídrico: é o controle por meio de todo o líquido ingerido

pelo paciente em 24 horas (solução endovenosa, SNG, água etc...) e de
todo líquido eliminado pelo paciente (diurese, vômitos, diarreia, líquido
de drenagem etc...) ambos deverão ser medidos anotados para se ter o
controle efetivado.
2. Restrição Hídrica: é a quantidade que pode ser dada ao paciente no

período de 24 horas, prescritos pelo médico. Nestes casos a enfermagem
deve consultar a nutricionista para dividir a quantidade de água entre a
enfermagem e o serviço de nutrição e dietética.
3. Controle Hidroeletrolítico: é o controle feito mediante a quantidade

de líquidos ingeridos, líquidos eliminados e eletrólitos (obtidos por meio
de exame laboratorial).
Como discutido a nutrição é um item importante a ser avaliado e monitorado pela

enfermagem para que a evolução da ferida seja satisfatória.
A nutrição deve ser considerada como uma Necessidade Humana Básica (NHB).
79
Necessidade humana básica de nutrição
Nutrição - 4 Processos
1. Ingestão: trazer o alimento e fluido para dentro do trato digestivo.
2. Digestão: é o processo de desdobramento, que transforma pedaços

grandes do alimento em estruturas muito menos, que podem então ser
absorvidas através do intestino até o sangue e a linfa.
3. Absorção: é a mudança do alimento digerido do trato gastrointestinal

para o sangue ou linfa para ser transportado as células do organismo.
4. Eliminação: é o processo de desembaraçar-se de substâncias

indesejáveis ou presentes em quantidades excessivas, por ingestão em
quantidades superiores ao que o organismo necessita, ou produzidas no
seu próprio interior como resultado do metabolismo celular.
Fatores que afetam as necessidades nutricionais do

organismo
Fatores que aumentam e fatores que diminuem:
»» Período de crescimento rápido
»» Cessação de crescimento
»» Reparação tissular
»» Jejum e desnutrição
»» Temperaturas corporais elevadas
»» Vida sedentária
»» Aumento da atividade muscular
»» Repouso no leito
»» Sexo
»» Imobilidade
»» Medicações
80
»» Infecções ou doenças
»» Stress
»» Perda de líquidos corporais
Fatores associados com necessidades nutricionais

não atendidas
1. Fatores afetando a ingestão dos alimentos
›› Mastigação (dentadura)
›› Deglutição
›› Coordenação mão-boca (A.V.C.)
2. Fatores afetando a digestão e absorção
›› Alteração na função das várias partes do sistema digestivo (problemas

com mobilização, regulação e secreção de sucos digestivos, trauma)
›› Medicação
Avaliação da satisfação das necessidades

nutricionais – coleta de dados – histórico
Entrevista Paciente
1. Evidências de ingestão inadequada de nutrientes devido a razões físicas,

emocionais, financeiras, médicas, culturais e religiosas.
2. Evidência de perda aumentada de nutrientes - perda de líquidos corporais

da pele, trato gastrointestinal ou sangue.
3. Evidências de necessidades aumentadas – TX Metabólica aumentada

(Febre Cicatrização).
4. Evidência de necessidade nutricional diminuída comparada com a

ingestão de alimentos (envelhecimento).
81
Exame Físico
Dados associados com necessidades nutricionais não atendidas:
Dados Objetivos:
»» Cabelo quebradiço, seco, sem brilho
»» Pele, áreas mais claras, seca e escamosa
»» Lábios rachados
»» Língua excessivamente avermelhada ou pálida
»» Dentes cariados, gengiva com sangramento
»» Unhas finas e quebradiças
»» Gordura inadequada
»» Crescimento retardado para a idade
Dados Subjetivos:
»» Anorexia
»» Consumo de álcool
»» Fadiga excessiva
»» Aflição para pensar claramente
»» Cefaleias
»» Prática de dietas drásticas
»» Problemas com digestão
»» Dificuldade em mastigar ou deglutir
»» Perda de olfato ou paladar
»» Depressão prolongada
82
Intervenções de enfermagem para facilitar a satisfação das necessidades nutricionais:
»» Avaliação inicial para coleta de dados básicos
»» Dietas terapêuticas para reequilíbrio da necessidade de nutrição - dieta

branda, geral, laxativa, líquida hipercalórica, hipossódica, hiperproteica
etc.
Fornecimento de nutrição ao paciente - 3 meios
»» Via Oral
»» Via gástrica e intestino delgado: Sondas Nasogástricas
»» Nasoenteral Gastronomia
»» Via Parenteral: Via Venosa exclusiva para Nutrição Parenteral
Vamos relembrar os cuidados de enfermagem?
Assistência alimentação - via oral
1. Elevar a cabeceira
2. Lavar as mãos do paciente
3. Verificar se a dieta está correta
4. Aproximar a dieta
5. Verificar o aspecto da dieta
6. Auxiliar a alimentação
7. Observar temperatura adequada para a ingestão da dieta
8. Observar se o ritmo oferecido está adequado para a ingestão da dieta
9. Observar engasgos, vômitos e aspirações da dieta
10. Observar preferências
11. Recompor a unidade após o término do procedimento
83
Fatores que favorecem a digestão e assimilação dos alimentos:
1. Boa aparência e cheiro agradável dos alimentos
2. Satisfazer preferências individuais (se possível)
3. Ausência de emoções fortes
4. Ausência de fadiga mental e física
5. Regularidade no horário das refeições
6. Ambiente agradável e calmo
7. Paciente limpo e livre de roupas úmidas ou sujas
Alimentação por sonda nasogástrica
Sonda Nasogástrica: consiste na introdução de uma sonda de Levine, de calibres

variados, através do nariz ou da boca até a cavidade gástrica para fins diagnósticos ou
terapêuticos permanecendo:
»» Aberta: drenar a secreção existente na cavidade gástrica.
»» Fechada: alimentar ou medicar pacientes impossibilitados de deglutir
Finalidades:
»» Alimentação: pacientes impossibilitados de deglutir.
»» Lavagem gástrica.
»» Coleta de material para exames - suco gástrico.
»» Alívio de distensões abdominais.
Técnica de sonda nasogástrica
Materiais:
»» Sonda de Levine.
»» Lubrificante.
»» Gaze.
84
»» Esparadrapo.
»» Toalha.
»» Benzina.
»» Estetoscópio.
»» Copo com água.
»» Extensão para SNG S/N.
»» Coletor.
»» Adaptador de fixação de sonda.
»» Seringa.
Procedimento - SNG
1. Lavar as mãos.
2. Reunir o material.
3. Orientar o paciente sobre o que será feito e posicionar o paciente em

posição de FOWLER.
4. Medir a sonda do lóbulo inferior da orelha base do nariz, e daí até o

apêndice xifoide; marcar nessa porção com esparadrapo.
5. Colocar a toalha de rosto sobre o tórax do paciente
6. Lubrificar 10 cm da Sonda
7. Passar a Sonda através de uma das narinas (a mais desobstruída),

solicitando ao paciente após a introdução da parte lubrificada, para
flexionar o pescoço (queixo próximo ao tórax) e que o mesmo colabore,
engolindo a Sonda quando esta passar pela garganta.
8. Observar tosse e cianose, sendo que na presença das mesmas retirar a

sonda e reiniciar o procedimento.
9. Introduzir a Sonda pelo esôfago até a porção marcada com o esparadrapo.
85
Verificar se a sonda está no estômago por meio

dos seguintes testes
1. Mergulhar a parte externa da Sonda em um copo d’água, quando a Sonda

encontra-se mal posicionada a água borbulha - Sonda retirada.
2. Colocar o diafragma do estetoscópio na região abdominal (localização

do estômago) e injetar 20 ml de ar rapidamente auscultados pelo
estetoscópio.
3. Aspirar com a seringa o conteúdo gástrico, ao aspirar sucos e resíduos

gástricos, evidencia-se que a sonda está no estômago.
Após o teste certificar-se de que a sonda está no estômago
»» Limpar a testa do paciente.
»» Fixar a sonda.
»» Mantê-la aberta ou fechada conforme prescrição.
»» Deixar o paciente confortável.
»» Retirar o material.
»» Registrar o procedimento e reações que ocorram durante o mesmo.
»» SNG Aberta - conexão com a extensão e frasco coletor.
»» Controle diário do volume e características da drenagem.
Alimentação por sonda nasogástrica (gavagem)
Consiste na introdução de alimentos líquidos no estômago através de uma sonda

colocada no nariz ou na boca.
Indicações:
»» Estado de inconsciência prolongada, traumas graves ou cirurgias

buco-maxilares, problemas relacionados com deglutição.
Material:
»» Seringa de 20 ml.
86
»» Gazes.
»» Copo de água.
»» Frasco com a dieta montada com equipo de soro.
Procedimento para alimentação por sonda

nasogástrica (gavagem)
1. Lavar as mãos.
3. Orientar o paciente o que será feito.
4. Verificar a temperatura da dieta preparada pelo S.N.D.
5. Retirar o ar do equipo conectado ao frasco, fechá-lo bem e levá-lo até a

cabeceira juntamente com o restante do material.
6. Posicionar o paciente em posição de Fowler (45) se o paciente tiver

condições.
7. Colocar frasco com a dieta no suporte apropriado, próximo a cama do

paciente.
8. Testar a sonda aspirando-a com a seringa.
9. Lavar a sonda com 20 ml de água.
10. Conectar o equipo do frasco da dieta a SNG.
11. Abrir a pinça do equipo e deixar gotejar de acordo com as condições do

paciente.
12. Lavar a sonda com água.
13. Conservar o paciente na mesma posição durante aproximadamente 20

minutos
14. Deixar o paciente confortável.
15. Remover o material.
16. Registrar reações que ocorrem durante o procedimento.
87
Cuidados de enfermagem - Pacientes SNG -

Gavagem
»» Dieta fracionada.
»» Higiene oral do paciente.
»» Observar o tempo de duração da administração da dieta.
»» Homogeneizar dieta enquanto está sendo infundida.
Alimentação pela gastrostomia
Consiste na introdução de alimentos líquidos no estômago, por meio de um tubo de

borracha inserido na parede abdominal.
Indicação:
»» Pacientes com lesões de boca, faringe e esôfago.
Material:
»» Funil
»» Dieta
»» Copo de água
»» Gaze
Procedimento para alimentação pela gastrostomia
1. Lavar as mãos.
3. Orientar o paciente o que será feito.
4. Colocar o paciente em semi Fowler (30).
5. Adaptar a seringa ou funil na sonda, mantendo-o elevado e administrar a

dieta de forma contínua e vagarosamente.
6. Limpar a superfície externa da sonda com gaze se houver extravasamento.
88
7. Após o término da dieta despejar um pouco de água para lavar a sonda e

mantê-la fechada.
8. Conservar o paciente na mesma posição durante aproximadamente 20

minutos.
9. Deixar o paciente confortável.
10. Remover o material.
11. Registrar reações que ocorram durante o procedimento.
Você é o que você come...
O quê e onde você come vai refletir na saúde que você tem!!
Se você come somente sanduíches e alimentos com muita gordura, nunca varia as
refeições, come em frente à TV, ou sem prestar atenção no que está comendo.... Está,
com certeza, tendo uma alimentação muito pouco saudável.
Nós aprendemos a gostar dos alimentos como aprendemos a falar: desde o nascimento
entramos em contato com muitos paladares, formas, cores, tipos de alimentos que
podem ou não nos dar prazer.
Mas... sempre é tempo para aprender a comer, pois a alimentação é essencial para a
saúde dos indivíduos garantindo o desenvolvimento, o crescimento em altura e peso
além das modificações na distribuição da massa muscular, ossos e gordura, que nesta
fase são bastante acelerados.
Os alimentos são compostos de nutrientes que têm várias funções no nosso corpo.
Além de fornecerem os nutrientes para o crescimento e manutenção, suprem a energia
e protegem o corpo de doenças. Os nutrientes são classificados em carboidratos,
proteínas, gorduras, vitaminas, sais minerais e fibras.
Não existe um único alimento que contenha todos os nutrientes necessários, por isso
precisamos conhecer os alimentos e os nutrientes que eles contêm para escolhermos
corretamente aqueles que nos ajudarão a termos saúde.
Para que tenhamos uma alimentação equilibrada precisamos de alimentos de todos

os grupos alimentares, que devem estar nas quantidades adequadas para atender às
necessidades nutricionais diárias - nunca em excesso!!! Quando variamos, dia a dia, os
alimentos que comemos, conseguimos todos os nutrientes que precisamos.
89
Alimentos ricos em carboidratos e gorduras
Estes alimentos são principalmente fornecedores de energia, para todas as atividades

que fazemos, desde esportes até ver televisão ou ler. Eles são importantes também para
a fixação das proteínas, o que os torna fundamentais para o crescimento. No caso do
automóvel, seria o combustível.
Os alimentos que são as melhores fontes de carboidratos são os cereais (arroz, milho,
trigo, aveia), pães, biscoitos, cereais matinais, macarrão, batata, batata doce, mandioca,
mandioquinha, amido de milho e farinhas em geral.
As gorduras também fornecem energia, só que mais concentrada. As melhores fontes

para a alimentação são os óleos vegetais (milho, soja, girassol etc.) e o azeite.
As gorduras: fornecem energia, e são também necessários para a absorção de

determinadas vitaminas (por exemplo as vitaminas A e D). Os alimentos que são fontes
de gorduras são: origem vegetal (óleo de milho, óleo de soja, abacate, coco) ou de origem
animal (carnes laticínios).
O consumo excessivo das gorduras de origem animal (como pele de frango, manteiga,
toucinho, creme de leite, carnes gordas, salsicha, linguiça, queijos gordos) pode causar
doenças cardiovasculares, e por isto devem ser evitadas.
Alimentos ricos em proteínas
As proteínas são nutrientes que fazem parte da estrutura do nosso corpo, assim como
a lataria de um automóvel. São importantes no crescimento e na manutenção do nosso
corpo, mas o excesso não traz benefícios, e pode até prejudicar a saúde.
Melhores fontes de proteína:
»» carnes em geral, como de boi, de porco, de frango, de peixe, dos miúdos,

de presunto, da salsicha.
»» Ovos
»» Leite, iogurte, queijo
»» Feijão, lentilha, grão de bico, ervilha.
90
Alimentos ricos em vitaminas e minerais
As vitaminas e os sais minerais são nutrientes que regulam o corpo, para que este
tenha um bom funcionamento. São necessários em quantidades muito pequenas para
o crescimento e desenvolvimento adequados e uma saúde ótima. São conhecidos como
reguladores, pois, assim como as máquinas necessitam de óleo para funcionarem bem,
o nosso corpo precisa deles. A deficiência destes nutrientes não é sentida facilmente,
mas algumas vezes os estragos podem ser irreversíveis, ou muito graves.
O indivíduo que ingere vitaminas e sais minerais em quantidade insuficiente pode

crescer menos do que o seu potencial genético, sentir-se cansado com frequência, e
ficar doente.
No quadro a seguir estão relacionadas as funções das vitaminas e sais minerais no nosso
corpo e os principais alimentos que fornecem cada um deles.
Quadro 1: Principais vitaminas, suas funções no nosso organismo e suas fontes alimentares.
Vitamina Função Fontes alimentares

»» é essencial para o crescimento, o desenvolvimento e a »» gordura do leite, manteiga, gema do ovo,
manutenção do corpo; queijos, fígado;
Vitamina A »» aumenta a resistência da pele às infecções; »» espinafre, brócolis, couve, acelga, cenoura,
batata doce, abóbora, melancia, melão, manga.
»» essencial para a saúde dos olhos;
»» preserva a função e estrutura de novas células.
»» auxilia na absorção do cálcio e fósforo; »» leite, fígado, gema do ovo, salmão, sardinha,
Vitamina D atum
»» formação dos ossos e dentes normais.
»» auxilia no aproveitamento da vitamina A e das gorduras. »» germe de trigo, castanhas, nozes, óleos vegetais,
Vitamina E
grãos integrais, vegetais folhosos verdes
»» auxilia a proteger contra infecções, »» frutas cítricas (morangos, caju, acerola, laranja,
limão, goiaba, abacaxi), tomate, pimentão verde
»» auxilia na cicatrização de feridas;
Vitamina C e verduras (couve, repolho).
»» preserva a propriedade funcional e estrutura de novas células;
»» melhora a absorção de ferro.
»» formação de células vermelhas do sangue. »» carnes, vegetais folhosos de cor verde-escuro,
Ácido fólico
cereais integrais.
»» produção de energia (papel no metabolismo de carboidratos); »» cereais integrais, germe de trigo, fígado, legumes.
Vitamina B1 (tiamina)
»» mantém o funcionamento normal das células nervosas.
»» formação de anticorpos (células de defesa de nosso corpo) e »» leite e derivados (queijos, manteiga), ovos,
Vitamina B2 também de glóbulos vermelhos; vegetais folhosos verdes, grãos integrais, miúdos
(riboflavina) (fígado, coração, rim).
»» auxilia a produção de energia.
Fonte: Próprio Autor
91
Alimentos ricos em fibras
As fibras: são compostos de origem vegetal não disponíveis como fonte de energia porque
não sofrem quebra pelas enzimas do intestino humano. A fibra da dieta é encontrada
apenas em produtos vegetais como frutas, vegetais, cereais integrais, feijão, grão de
bico, lentilha e outros grãos. As fibras são importantes na alimentação pois auxiliam no
funcionamento intestinal, fornecem sensação de saciedade, além do seu consumo estar
relacionado com baixa incidência de doença cardiovascular, diabetes e problemas do
estômago e intestino.
Água
É essencial à vida e não constitui fonte de energia. Uma de suas funções é a de

possibilitar o transporte de nutrientes às células. A quantidade de água a ser ingerida
está condicionada a fatores como atividade física, condições climáticas etc.
Quanto maior a atividade física, maior deverá ser a ingestão de água, pois a deficiência
dificulta o trabalho muscular. A pouca ingestão de água pode resultar na desidratação
do organismo. Recomenda-se a ingestão de 1,5 a 2 litros de água por dia para o
organismo manter um balanço hídrico normal (ou seja, equilíbrio entre a ingestão e
a excreção de água).
E daí???
... para uma alimentação equilibrada é necessário que, em cada refeição,

seja incluído um alimento de cada grupo. As combinações que podem
ser feitas são infinitas: dependem da criatividade de cada um, do hábito
alimentar da família e da vontade que pode pintar no momento. Uma
bela apresentação dos pratos, a arrumação caprichada da mesa e a
companhia de pessoas queridas podem estimular ainda mais o apetite!!!
Vale a pena testar novos pratos e combinações que sejam saudáveis!!
Por exemplo, um cardápio de um dia:
Café da manhã:
»» Leite com chocolate
»» Pão com geleia
»» Mexerica
92
Almoço:
»» Arroz
»» Feijão
»» Filé de frango grelhado
»» Creme de espinafre
»» Salada de legumes
»» Sobremesa: salada de frutas
»» Suco de laranja
Lanche da tarde:
»» Suco de Laranja
»» Bolacha
»» Queijo branco
Jantar:
»» Arroz com ervilhas
»» Picadinho de carne com legumes
»» Salada de alface com tomate
»» Sobremesa: abacaxi
»» Suco de melão
A pirâmide é uma representação da alimentação equilibrada, que deve ser também

em quantidade suficiente para o crescimento e desenvolvimento adequados, com
manutenção de peso saudável.
Leia um pouco mais sobre a pirâmide alimentar e os grupos:
<http://www.sonutricao.com.br/conteudo/alimentacao/>.
93
Necessidade básica de higiene
O enfermeiro estomaterapeuta tem o papel de avaliar os cuidados de higiene tanto

corporal como oral, visto que, muitas lesões podem ocorrer por falta de uma adequada
limpeza.
Banho e higiene corporal
Higiene – é o conjunto de práticas que visam a conservação da saúde, tanto física

quanto mental.
A higiene pessoal é necessária, tanto para melhora da autoestima e conforto do indivíduo,

quanto para fins terapêuticos. Influenciada por vários fatores, a higiene pessoal varia
em cada indivíduo, sociedade, ambiente, idade, sexo.
Fatores que influenciam na higiene
1. Sócio Cultural: prática que varia de individuo para individuo (padrões

culturais e familiares); sistema de valores e problemas sociais.
2. Hábitos Pessoais: clima, hora frequência, tipo.
3. Ambiente: estado de saúde, necessidade de ajuda, fase da doença.
4. Idade
5. Sexo
6. Tratamentos Realizados: medicamentos (reações alérgicas) e

radioterapias (irritações e queimaduras)
Importância da higiene pessoal na manutenção da

saúde
1. A pele integra e saudável, assim como a membrana mucosa, servem como

a primeira barreira contra agentes nocivos.
2. As funções gerais da pele incluem proteção, secreção, excreção e regulação

de calor.
3. Dentes e gengivas saudáveis são essenciais à manutenção das condições

nutricionais. O contrário representa fontes de infecção, além de causar
desconforto para os indivíduos.
94
4. Manter roupas pessoais e de cama sempre macios e secos proporciona ao

paciente uma melhor regulação do calor corpóreo.
5. A perspiração e os ácidos graxos liberados pela pele podem abrigar

micro-organismos, sendo assim, devem ser eliminados parcialmente
com o banho diário.
6. O ambiente hospitalar, por possuir uma microbiota própria e de maior

resistência em relação à da pele do paciente, modifica a microbiota do
mesmo, possibilitando um maior risco de infecções.
Em indivíduos que realizam suas atividades de vida diária sem dificuldades, cabe à
enfermagem a avaliação do estado de higiene e possíveis orientações para sua melhora.
Nos casos em que o indivíduo apresenta dificuldades, tanto clínicas quanto motoras,
para a realização de suas atividades de vida diária, cabe ao enfermeiro realizá-las de
forma rápida e eficiente, proporcionando assim menos constrangimento e exposição
do paciente.
Devem ser realizados:
1. Higiene Oral.
2. Higiene de cabelos e couro cabeludo.
3. Banho.
›› completo ou parcial no leito;
›› imersão;
›› aspersão ou chuveiro.
Higiene oral
Finalidade:
»» limpeza e conservação dos dentes;
»» prevenir a estomatite e outras infecções;
»» combater as infecções já instaladas;
»» dar a sensação de conforto e bem estar ao paciente;
»» evitar o mau hálito;
»» prevenir a cárie dentária;
95
Frequência:
»» pela manhã;
»» após as refeições;
»» com maior frequência, conforme a necessidade.
Material:
»» cuba rim;
»» escova de dente ou espátulas envoltas com gazes;
»» creme dental ou dentifrício;
»» copo de água;
»» canudo;
»» saco plástico;
»» toalha de rosto.
Técnica:
1. informar o paciente sobre o que vai ser feito;
2. selecionar o material, dispondo-o sobre a mesa de cabeceira e ao alcance

do paciente, caso ele possa realizar sua própria higiene oral;
3. elevar o decúbito da cama, se não houver contraindicações;
4. proteger pescoço e tórax do paciente com uma toalha;
5. calçar luvas de procedimento;
6. auxiliar ou realizar a higiene, conforme o grau de dependência do paciente;
7. escovar os dentes no sentido da gengiva para os dentes com pasta dental,

elixir dentifrício diluído a 1% ou água bicarbonatada a 3%.
8. caso o paciente possua próteses dentárias, estas dever ser retiradas e

escovadas do mesmo modo que os dentes normais;
9. lavar gengivas, palato, mucosa oral e língua;
96
10. dar água para bochechar ou limpar os resíduos com 10 ml de água com
auxílio de gaze e espátula;
11. aproximar uma cuba rim para escoar o líquido da boca. Caso o paciente
não consiga cuspir, devemos realizar a aspiração da cavidade oral;
12. secar lábios e queixo com uma toalha;
13. realizar a hidratação dos lábios;
14. retirar o material utilizado e realizar as anotações de enfermagem.
Higiene de cabelo e couro cabeludo
Finalidade:
»» conservar a limpeza e auto estima do paciente;
»» estimular a circulação local;
»» eliminar excesso de micro-organismos;
»» eliminar presença de parasitas.
97
Capítulo 2
Específicos
Fonte: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08
582008000200004>.
Diante da complexidade e da problemática enfrentada pelas pessoas portadoras de

estoma, cuidar destes indivíduos demanda compreendê-los, viabilizando relações
familiares, oferecendo suporte e percebendo-o como pessoa, com sua trajetória de
vida, onde o conhecimento técnico e a interação humana possam garantir o processo
de cuidar.
No Home Care, o enfermeiro bem como a equipe multidisciplinar tem um papel

importante como educador em saúde, é fundamental o resgate do sujeito como cidadão
participante do seu processo de cuidado.
Existem Programas de Atendimento ao Ostomizado, com equipe multidisciplinar,

mantidos pelo serviço público, que contribui na adaptação, já que há trocas de
experiências entre os portadores de ostomia, fornecimento de equipamentos e o suporte
de profissionais que favorecem a aprendizagem quanto aos cuidados com o estoma
e a melhora da qualidade de vida e os profissionais da assistência domiciliar podem
participar, sendo a interface do paciente junto a esses programas.
Lidar com os sentimentos do ostomizado e acompanhar a mudança na sua nova condição

de vida requer habilidades e competências para que se alcance os resultados esperados.
Garantir às pessoas ostomizadas a atenção integral à saúde, por meio de intervenções

especializadas de natureza interdisciplinar é o que propõe as novas diretrizes dos
serviços públicos de saúde.
Conheça a Associação Brasileira de Ostomizados, lá você encontrará muitos

materiais de apoio científico sobre o assunto.
<http://www.abraso.org.br/>.
Leia também sobre os Programas de Atendimento aos Ostomizados de diversos

Estados brasileiros em:
<http://www.ostomizados.com/associacoes/associacoes.html>.
98
<http://portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_content&view=articl
e&id=3392&Itemid=534>.
Farmacodermias
A hipersensibilidade a drogas compreende um subgrupo da categoria denominada

reações adversas a drogas. A maioria das reações adversas a drogas não se constitui
em resposta de hipersensibilidade, representando efeito colateral, superdosagem,
interação de drogas ou outros efeitos relacionados com a dose e com a farmacologia da
droga.
As reações de hipersensibilidade envolvem resposta imunológica individual e diferem

da intolerância a drogas ou de reações idiossincrásicas, que são mediadas por processos
não imunológicos de fisiologia ou metabolismo. Várias características clínicas auxiliam
na definição de reação de hipersensibilidade.
Os sintomas e sinais devem corresponder a possíveis mecanismos de resposta

imunológica. Em geral, a reação não ocorre na primeira exposição ao medicamento, pois
a memória imunológica específica não costuma existir antes da primeira administração.
A reação deve se manifestar após reexposição à droga, e a resposta desencadeada depois
da segunda exposição, tipicamente, tem estabelecimento mais rápido.
Além disso, a droga envolvida deve ter estrutura química capaz de provocar resposta
imunológica. Dada a especificidade da imunidade, a reação não corresponde a um efeito
farmacológico universal e à dose-dependência da droga.
Assim sendo, as reações de hipersensibilidade a drogas são inerentes à resposta

imunológica do indivíduo e são classificadas:
Classificação Mecanismo envolvido Drogas envolvidas Manifestações

da reação de clínicodermatológicas
hipersensibilidade
Tipo I Mediada por IgE ligada a receptores »» Penicilina Urticária
de mastócitos ==> desgranulação e »» Proteínas de alto peso molecular: Angioedema
liberação de aminas vasoativas antissoros heterólogos, insulina Broncoespasmo
»» Anti-inflamatórios Anafilaxia
»» Inibidores de enzima conversora de
angiotensina
Tipo II Citotoxicidade ==> IgM ou IgG »» Penicilinas ==> Anemia Hemolítica
dirigidos contra antígenos (droga) na »» Metidopa
superfície da célula.
»» Fenotiazínicos ==> Trombocitopenia (Petéquias)
»» Sulfonamidas
»» Quinidina ==> Nefrite
»» Heparina
»» Meticilina
99
Tipo III Imunocomplexos »» Antissoros heterólogos »» Doença do soro like

»» Penicilinas / cefaclor »» Vasculites
»» Alopurinol
»» Fator estimulante de colônia de
granulócitos
»» Propiltiouracil
Tipo IV Imunidade mediada por células ou »» Penicilinas »» Eczema
hipersensibilidade tardia »» Sulfa, prometazina, »» Fotodermatite
hidrocloratiazida, amiodarona,
anestésicos
Não classificada Não identificado como único »» Penicilinas, sulfas, anti-inflamatórios, »» Exantema Morbiliforme
anticonvulsivantes »» Outras
Fonte: SILVA, L. M.; ROSELINO, A. M. F. Reações de hipersensibilidade a drogas (farmacodermia). Revista Medicina, 36: 460-471,
abr./dez. 2003. Disponível em: <http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/38reacoes_hipersensibilidade_a_drogas_teste.pdf>.
Reações de hipersensibilidade do tipo I
As reações de hipersensibilidade do tipo I são desencadeadas pela ligação da droga ou

do hapteno a duas moléculas de IgE específica, que, por sua vez, ligam-se aos receptores
Fcε nos mastócitos.
Algumas drogas são passíveis de causarem reação de hipersensibilidade por tal

mecanismo, como, por exemplo, a penicilina, que pode se ligar às proteínas humanas e,
como haptenos, suscitar reação alérgica.
Outras drogas que causam esse tipo de reação, geralmente, são proteínas de alto peso
molecular, como: globulina antitimócito, quimopapaína, antissoro heterólogo, insulina,
protamina, GM-CSF (Fator estimulador de colônias de granulócitos) recombinante,
estreptoquinase e toxóide tetânico.
Após a ligação de IgE aos receptores de mastócitos, ocorre sua degranulação e ativação,
com liberação de histamina e outros mediadores de inflamação pré-formados e
neo formados, responsáveis pelas manifestações clínicas: urticária, angioedema,
broncoespasmo e anafilaxia.
Os mecanismos propostos para esse tipo de reação envolvem um período de exposição

à droga, que, provavelmente, favoreça a resposta de linfócitos do subtipo Th2 e a
produção de IgE.
Um dos exemplos mais comuns de reação de hipersensibilidade é a urticária. Ocorre

com maior frequência devido à reação do tipo I, embora a do tipo III e reações
pseudo-alérgicas podem ocorrer.
100
Fonte: SILVA, L. M.; ROSELINO, A. M. F. Reações de hipersensibilidade a drogas

(farmacodermia). Revista Medicina, 36: 460-471, abr./dez. 2003. Disponível
em: <http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/38reacoes_hipersensibilidade_a_
drogas_teste.pdf>.
Usualmente, as lesões são constituídas por pápulas eritematoedematosas, pruriginosas,

cujo eritema desaparece à digitopressão. As lesões são evanescentes e, em geral,
desaparecem ou alternam de lugar em 24 horas.
Iniciam-se, rapidamente, após o início da medicação e involuem quando a droga é

retirada.
Vale ressaltar que o angioedema, conhecido antigamente por edema angioneurótico

ou edema de Quincke, pode, frequentemente, acompanhar a urticária, em alguns
pacientes, ou ser a manifestação exclusiva da reação à droga, sendo usualmente
secundário ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da enzima
conversora da angiotensina.
SILVA, L. M.; ROSELINO, A. M. F. Reações de hipersensibilidade a drogas

(farmacodermia). Revista Medicina, 36: 460-471, abr./dez. 2003. Disponível
em: <http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/38reacoes_hipersensibilidade_a_
drogas_teste.pdf>.
Nas reações anafilactoides, determinadas drogas podem causar a degranulação direta

dos mastócitos sem a participação de IgE e de uma primeira exposição ou sensibilização
prévia (Quadro II).
Quadro II – Drogas causadoras de reações anafilactoides (não mediadas por IgE), com degranulação direta
dos mastóciotos
»» Vancomicina
»» Ácido acetilsalicílico
»» Inibidores de ciclooxigenase
»» Contrastes iodados
Reação de hipersensibilidade do tipo II
A reação de hipersensibilidade do tipo II envolve toxicidade por anticorpo contra

antígenos, na proximidade da célula ou como integrante da membrana celular.
Anticorpos específicos são necessários para iniciar essa forma de reação citotóxica, mas,
101
em contraste com as reações do tipo I, são das classes IgG ou IgM. (Silva; Roselino.
2003)
Um exemplo desse tipo de reação é a anemia hemolítica Coombs-positiva, na qual a

exposição à penicilina resulta na produção de anticorpos contra eritrócitos revestidos
por penicilina, causando análise dessas células.
Outros exemplos são: granulocitopenia induzida por fenotiazínicos e sulfonamidas;

trombocitopenia imunológica devida a sulfonamidas, quinidina e heparina; nefrite
induzida por meticilina e anemia hemolítica, induzida por metildopa.
Quadro III – Manifestações clínicas da reação anafilática

»» Prurido generalizado
»» Eritema com ou sem urticária e angioedema
»» Tosse, dispneia, sibilos, sensação de opressão torácica
»» Cólicas, diarreia
»» Febre, ansiedade, transpiração excessiva
»» Palidez, hipotensão, taquicardia
»» Confusão, desorientação
Reação de hipersensibilidade do tipo III
A hipersensibilidade do tipo III resulta da deposição de complexos imunes nos tecidos

e nos vasos sanguíneos. Os anticorpos são da classe IgG ou IgM e resultam da exposição
contínua à mesma droga, ou à outra droga semelhante. Complexos antigenoanticorpos
são formados, com ativação da cascata de proteínas do sistema complemente.
Os medicamentos que causam esse tipo de reação podem ser proteínas com meia-vida
longa no organismo, como as encontradas nos antissoros heterólogos.
As manifestações clínicas, frequentemente, são semelhantes às da doença do soro, como

exantema cutâneo, febre, linfadenopatia e artralgia. Ocorrem uma a três semanas após
a administração da droga.
A penicilina e o cefaclor associam-se a quadro clínico semelhante ao da doença do soro,

embora o mecanismo dessa síndrome, aparentemente, seja mais complexo e, no caso
do cefaclor, pareça não envolver reações antigenoanticorpos significantes.
A vasculite leucocitoclástica é considerada uma das reações de hipersensibilidade mais

comum. Apresenta-se como púrpura palpável 7 a 21 dias após o início da administração
de uma droga, podendo comprometer, além da pele, outros órgãos, como os rins.
102
Reação de hipersensibilidade do tipo IV
Na hipersensibilidade do tipo IV ou hipersensibilidade retardada, a citotoxicidade

mediada por célula é a responsável pelo quadro clínico. A resposta do tipo IV é mediada
por células T CD4+ e CD8+.
O mecanismo proposto envolve a ligação de haptenos da droga a proteínas intracelulares

e extracelulares para apresentação pelas moléculas MHC às células T droga-específicas.
A liberação subsequente de citocinas pelas células T, juntamente com a produção de
outros mediadores de citotoxicidade, gera a resposta inflamatória, observada nas
dermatoses de hipersensibilidade do tipo retardada.
Exemplos incluem reações alérgicas do tipo eczematoso, que lembra muito a dermatite
de contato, causada por alérgenos tópicos.
Figura 52.
Reações de hipersensibilidade não classificadas
Diversos mecanismos foram propostos para explicar as reações com suspeita de

hipersensibilidade, que não se encaixam na classificação de Gell e Coombs. Suspeita-
se que muitos exantemas morbiliformes (máculo-papulares), comumente observados
após vários dias de administração da droga, sejam causados por respostas específicas
de células.
103
Quadro IV – Mecanismos de reação de hipersensibilidade não classificados por Gell e Coombs

A- Exantema morbiliforme por respostas específicas de células T
1 – envolvimento de moléculas MHC de classe I
2 – ligação de drogas às proteínas intracelulares
3 – conjugados droga-peptídeo + moléculas MHC de classe I
4 – células T CD8 + mediam inflamação citotoxicidade
B- Imunidade inata ativada por processos infecciosos modula resposta imunológica contra as drogas
C- Hepatite autoimune associada com anticorpos contra o citocromo P450 à halotano
Fonte: SILVA, L. M.; ROSELINO, A. M. F. Reações de Hipersensibilidade a drogas (farmacodermia). Revista Medicina, 36: 460-471,
abr./dez. 2003. disponível em: <http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/38reacoes_hipersensibilidade_a_drogas_teste.pdf>.
Feridas e infecções
As bactérias são parte integral e inseparável da vida na terra. Elas são encontradas em
qualquer lugar, revestem a pele, as mucosas e cobrem o trato intestinal dos homens e
dos animais. Elas estão intrinsecamente ligadas às vidas de organismos e aos amplos
ambientes em que habitam.
Muitas bactérias são inofensivas. Algumas são benéficas para seu hospedeiro (homem,
animal, planta) e provêm nutrientes ou proteção contra patógenos e doenças, limitando
a habilidade de colonização de bactérias nocivas. Porque as bactérias têm um curto
tempo de geração – minutos ou horas – elas podem responder rapidamente as mudanças
do ambiente.
Assim, quando os antibióticos são introduzidos no ambiente, as bactérias respondem

tornando-se resistentes àquelas drogas. A resistência aos antibióticos se desenvolve
como uma natural consequência da habilidade da população bacteriana de se adaptar.
O uso indiscriminado de antibióticos aumenta a pressão seletiva e, também, a

oportunidade da bactéria ser exposta aos mesmos. Aquela oportunidade facilita a
aquisição de mecanismos de resistência. A resistência aos antibióticos é inevitável e
irreversível.
Uma consequência natural da adaptação da célula bacteriana a exposição aos

antibióticos. O uso intenso de antibióticos na medicina, na produção de alimentos para
animais e na agricultura tem causado um aumento na resistência àquelas drogas em
todo mundo.
A resistência antimicrobiana tornou-se o principal problema de saúde pública no mundo,

afetando todos os países, desenvolvidos ou não. Ela é uma inevitável consequência do
uso indiscriminado de antibióticos em humanos e animais.
104
Na Europa e na América do Norte, Staphylococcus aureus resistente à meticilina

(MRSA), Streptococcus pneumoniae não susceptível à penicilina (PNSSP), enterococos
resistente à vancomicina (VRE) e Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de
espectro ampliado (ESBL) têm emergido e se espalhado nos hospitais e nas comunidades.
Por isso, o impacto das bactérias-resistentes, e o uso indiscriminado de antibióticos

no meio hospitalar é um problema mundial que vem preocupando o meio científico.
Esta problemática tem intensificado estudos na busca de viabilizar efetivamente, junto
aos profissionais de saúde entre eles, médicos e enfermeiros, o uso correto e eficaz das
medidas de controle da infecção hospitalar – como a lavagem das mãos – como também
conscientizá-los da importância e necessidade do uso prudente de antibióticos como
medida para minimizar a emergência de bactérias antibiótico-resistentes no ambiente
hospitalar.
Portanto, uma maneira de evitarmos e prevenirmos infecção no local da ferida é

lavar as mãos adequadamente, atentando às técnicas adequadas e adquirindo hábitos
rotineiros. Essa simples e habitual conduta ajuda a disseminar bactérias e virulência
para os campos das feridas, evitando e reduzindo por sua vez infecção local e cruzada.
Figura 53.
Fonte: <https://fielenfermeiro.wordpress.com/2010/06/22/tipos-de-feridas/>.
<http://www.faculdadesmontenegro.edu.br/Enfermagem_2006.pdf#page=45>
<http://www.scielo.br/pdf/tce/v13nspe/v13nspea07.pdf>
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad30.pdf>
105
Aspectos psicológicos nos pacientes com

lesões cutâneas
Refletir sobre questões cutâneas e pele são refletir sobre o maior e mais externo órgão
do corpo humano, que fica exposto ao olhar do outro, e que delimita o mundo interno.
A pele é como uma roupagem contínua e flexível, que envolve e protege o indivíduo por
completo.
Sabe-se que as doenças de pele trazem prejuízos na qualidade de vida dos pacientes,
sendo necessário bom conhecimento de seu impacto segundo a avaliação dos próprios
pacientes, com o intuito de buscar melhor manejo.
A vergonha, ansiedade e tristeza são mencionadas pelos indivíduos com a pele

comprometida, principalmente em áreas descobertas.
Esses pacientes, muitas vezes, impedem que seu ciclo social se expanda, deixando de
socializar-se com outras pessoas por medo do desprezo e do preconceito que enfrentará
por indivíduos que desconheçam sua patologia.
Torna-se claro, portanto, que alterações na aparência da pele geram um conflito de

identidade, de forma que seus sentimentos de rejeição e de exclusão, reais ou inferidos,
passam a ter um papel de destaque na vida desses pacientes.
Todas as doenças de pele, independente da causa, têm impacto emocional.
Dessa forma, traços de depressão e isolamento podem ser observados e, em uma

sociedade que tanto valoriza o culto à beleza e à juventude, a estigmatização e a baixa
autoestima se seguem.
Uma hipótese que talvez explique a reciprocidade entre pele e psique seja a origem
embriológica comum do Sistema Nervoso Central e da pele: o ectoderma.
Além disso, existe uma conexão entre o Sistema Nervoso Central e o sistema imune que
ocorre na pele, já que as células de Langerhans possuem receptores para neuropeptídios
e produzem fatores neurotróficos, demonstrando mais uma vez o caráter bidirecional
das interações da pele e da mente.
O contrário também ocorre, conflitos psiquiátricos podem desencadear ou exacerbar

lesões dermatológicas.
É difícil estabelecer uma linha entre os distúrbios psicológicos desencadeados pelas

doenças de pele e as doenças de pele como gatilho psicológico.
106
Alguns exemplos de dermatoses em que essa separação torna-se difícil seriam: psoríase,
acne, dermatite atópica, hirsutismo e vitiligo.
Há também algumas afecções de pele que são primariamente psiquiátricas e o primeiro

profissional de saúde a se deparar com elas é o dermatologista. Como exemplos, temos:
a tricotilomania, a dermatite artefacta (lesões autoinfligidas na pele), transtorno
dismórfico corporal (preocupação exagerada sobre uma parte do corpo, imaginada ou
realmente presente), delírio de infecção parasitária (crença de que o corpo está infestado
por parasitas, em que o próprio paciente produz as lesões cutâneas que apresenta).
Deve-se pensar que a doença de pele ganha uma ênfase maior no que diz respeito à
expressão corporal da doença. Diferentemente das demais doenças, as dermatoses são
nitidamente expostas ao externo, sendo mais susceptíveis à estigmatização.
O paciente, portanto, tem que se adaptar não só à sua doença como também à sua
exposição. A pele, além de ser um órgão que nos expõe, é um órgão que nos protege,
pois estabelece um limite entre o “eu” e o “outro”.
107
Para (não) Finalizar
Aspectos éticos em dermatologia

Ética é um conjunto de valores morais e princípios que norteiam a conduta humana
na sociedade. A ética serve para que haja um equilíbrio e bom funcionamento social,
possibilitando que ninguém saia prejudicado. Neste sentido, a ética, embora não possa
ser confundida com as leis, está relacionada com o sentimento de justiça social.
Segundo a resolução do COFEN no 311/2007, a enfermagem compreende um

componente próprio de conhecimentos técnicos e científicos, construído e
reproduzido por um conjunto de práticas sociais, éticas e políticas que se processa
pelo ensino, pesquisa e assistência. Realiza-se na prestação de serviços à pessoa, a
família e a coletividade, no seu contexto e circunstância de vida.
O COFEN (2007) visa o aprimoramento do comportamento ético do profissional passa

pelo processo de construção de uma consciência individual e coletiva, pelo compromisso
social e profissional configurado pela responsabilidade no plano das relações de trabalho
com reflexos no campo científico e político.
A enfermagem, face a transformação sociocultural, científicas e legais, entendeu ter

chegado o momento de reformular o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
(CEPE). (COFEN. 2007).
O código de ética dos profissionais de enfermagem leva em consideração a necessidade

e o direito de assistência em enfermagem da população, os interesses do profissional e
de sua organização. (COFEN. 2007).
Já a parte moral, é um conjunto de normas, prescrições e valores que regulamentam

o comportamento dos indivíduos em sociedade. Ou seja, são os limites que o homem
estabelece para si nas suas ações e intervenções na realidade e na convivência na
sociedade.
Ou seja, a ética profissional é uma parte da ciência moral e tem como função detectar
os fatores que, numa determinada sociedade, são capazes de alienar a atividade
profissional; portanto, é tarefa da ética profissional realizar uma reflexão crítica, e
108
para (não) finalizar
questionadora, que tenha por finalidade salvar e dar segurança à sociedade no que diz
respeito à atividade profissional.
Segundo a Resolução COFEN no 311/2007 Código de Ética dos Profissionais de

Enfermagem dentre os princípios fundamentais a enfermagem é uma profissão
comprometida com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, família e coletividade. A
Ética no exercício da enfermagem é tanto um direito como um dever do profissional.
Contudo, devemos de acordo com o COFEN e o COREN resguardar a vida e a integridade

dos nossos pacientes, visando uma continuidade no tratamento longe de imprudência,
imperícia e negligencia.
Devendo, por sua vez guardar segredos de profissão, sem expor a intimidade do paciente.
109
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Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5

Para (não) Finalizar.................................................................................................................... 108

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

A Enfermagem em Estomaterapia é uma especialidade exclusiva da área de enfermagem,

Os profissionais enfermeiros devem constantemente fazer o aprimoramento dos

O enfermeiro deve possuir habilidades e competências nos cuidados referentes a feridas,

O enfermeiro exerce papel importante no tratamento de lesões por ser o profissional

No Brasil, muitos são os enfermeiros que têm buscado o aperfeiçoamento científico

Na tentativa de reconstituir a lesão, imediatamente inicia-se a cicatrização. A reparação

»» Agregar conhecimentos ao profissional para prestação de assistência

»» Apresentar as principais situações de cuidados, assistência e diagnósticos

Embriologia e anatomia da pele

As camadas citadas possuem funções e características diferentes, vejamos:

A epiderme é, basicamente, um tecido epitelial estratificado queratinizado, com

A sua principal função é produzir queratina, proteína fibrosa maleável responsável

A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se proliferam

Tem espessura variável ao longo do organismo, desde 1 mm até 4 mm, e compõe-se de

Derme papilar ou superficial é mais delgada e preenche as concavidades entre as

A derme perianexial é estruturalmente idêntica à papilar, dispondo-se, porém, em

A derme reticular ou profunda é a mais espessa, constituída por tecido conjuntivo

A hipoderme está organizada em lóbulos de gordura, possui também vasos sanguíneos,

É a camada responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas de suporte

Fonte: Disponível em: <http://www.afh.bio.br/sentidos/sentidos10.asp>.

Alterações dermatológicas Estrias

Apresentam-se perpendiculares às fendas da pele e se dispõe paralelamente em relação

Medidas de tratamento fisioterápico interessantes para as estrias são as realizadas com

É um aparelho utilizado para o tratamento Figura 2.

É afecção frequente que atinge preferencialmente as mulheres e é causa de desconforto

1. Aspecto Edematoso: ocorre predomínio das alterações de permeabilidade

2. Aspecto Endurecido: é a forma predominante da celulite “pura”,

3. Aspecto Lipoedematoso: é o padrão no qual ocorre o predomínio da

A ação metabólica do ultrassom na celulite é muito benéfica, produzindo microvibrações

A ação térmica resultante das fricções produzidas pela micromassagem também

A eletrolipoforese é técnica destinada ao tratamento das adiposidades e acúmulo de

A celulite infecciosa é uma infecção da derme e tecido celular subcutâneo, caracterizada

É condição dermatológica caracterizada por espessamento, hiperpigmentação e

Apresenta-se como placas hipercrômicas, de superfície papilomatosa, vegetante ou

frequente dessa dermatose, sendo a obesidade o distúrbio mais comumente relacionado

O diagnóstico dessa lesão - papilomatose, hiperceratose e hiperpigmentação da

Não existe abordagem terapêutica específica para ela.

O melhor é corrigir a doença associada. A correção da hiperinsulinemia em geral é

São lesões dermatológicas comuns na população e estão associados à obesidade. A

São pápulas filiformes, pedunculadas, cor da pele ou castanho escuro, localizado

Como opções de tratamento tem-se a toxina botulínica, os preenchimentos e os

Refere-se à diminuição do tônus muscular, estando o músculo pouco consistente. Esta

A flacidez da pele é devida ao comportamento viscoelástico que, quando seu limite

Elucidam que úlceras são complicações importantes da insuficiência venosa aguda ou

As úlceras por pressão são também denominadas de úlceras de decúbito ou chamadas

Não se pode, no entanto, provar cientificamente que o comprimento de onda seja a

É a infecção que ataca a superfície cutânea, causada pela penetração de bactérias na

O tratamento se faz com antibiótico tópico, assepsia com remoção de crostas e