Nutrição na Insuficiência

Cardíaca
ESTUDO DE CASO CLINICO IC (em dupla).
Entrega OPCIONAL, dia 28/11.
 REFERÊNCIAS
ü DITEN. Terapia Nutricional na Insuficiência Cardíaca Congestiva, 2011.
üAtualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2012.
üSBC. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2009.
üSBC. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, 2009.
üWaitzberg, DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Pratica Clinica. 4 ed. VOL
2. 2009.
üMahan, KL; Escott-Stump, S. Krause, Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12 ed.
2010.
üOkoshi MP, Romeiro FG, Paiva SAR, Okoshi K. Caquexia Associada à
Insuficiência Cardíaca. Heart Failure-Induced Cachexia. SBC. 2012.
 Insuficiência cardíaca (IC)

Incapacidade do coração em ejetar quantidade suficiente de sangue para

atender as necessidades metabólicas dos diferentes tecidos.
Coração “falha” em manter suas funções

- Congestão venosa: devido ao fraco retorno venoso à edema e aumento do volume de

certos órgãos como o fígado
- Congestão pulmonar: diminuição da função pulmonar e doenças respiratórias.

Diagnóstico:
critérios de Framingham para o diagnóstico
de IC.
Diten, 2011.
 Insuficiência cardíaca (IC): definições

Insuficiência cardíaca sistólica (mais comum)

à o coração se contrai menos, não sendo possível enviar todo o sangue. Uma parte
do sangue permanece nos ventrículos (cavidades inferiores do coração), e
posteriormente causa acúmulo de sangue nas veias.

Insuficiência cardíaca diastólica

à O coração não relaxa após a contração. Assim, suas cavidades não são
preenchidas normalmente e novamente ocorre um acúmulo de sangue nas veias.
 Sistema cardiovascular: funções

Funções do Sistema Cardiovascular

• Manter a pressão arterial sistêmica
• Manter o fluxo sanguíneo tecidual
• Manter as pressões capilares sistêmicas e pulmonares
• Prioridades e suas razões

Mecanismos envolvidos na retenção de líquidos na IC:

Redução do débito cardíaco e/ou elevação do potássio plasmático à ativação
do sistema renina-angiotensina-aldosterona à Aumento da reabsorção de
sódio e água pelos rins à retenção hidrossalina
 ICC
Caracterizada por:
üRedução do debito cardíaco à perfusão tecidual inapropriada
ü Arritmia frequente
üRedução da tolerância ao exercício e atividades “normais” (fadiga e
dispneia)
üExpectativa de vida diminuída
üPressão arterial pode estar baixa, normal ou elevada.
 Sinais e sintomas
üFadiga, dispneia e anorexia
üCongestão
üAlteração do balanço hídrico
ü Ascite e edema
ü Plenitude gástrica
ü Hipomagnesemia
üCaquexia cardíaca: tipo de desnutrição presente em doenças cardíacas,
caracterizada pela perda de peso acentuada, a qual futuramente piora
o estado da IC devido a perda de músculo cardíaco.

Associada ao mau prognóstico

ICC: CAUSAS

SBC. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Cronica, 2009.

Nas últimas décadas, com o melhor entendimento sobre sua
fisiopatogenia, tornou-se claro que as alterações patológicas envolvem
não somente o SISTEMA CARDIOVASCULAR, mas também os sistemas
renal, neuroendocrinológico, imunológico, musculoesquelético,
hematológico e gastrointestinal, assim como o estado nutricional.
O QUE AVALIAR???

SBC. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Cronica, 2009.

 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

üAferição DIÁRIA do peso seco

Redução acima de 6% do peso seco, não planejada, pode ser indicativa
de caquexia cardíaca, assim como, o aumento repentino e inesperado de dois ou
mais kilos em curto período (3 dias), pode indicar retenção hídrica.

TODOS OS PACIENTES COM IC DEVEM SER AVALIADOS QUANTO A PRESENÇA DE

CAQUEXIA CARDÍACA!
 Caquexia: definição

Redução maior que 6,0% do peso corporal magro (ausência de

edema) em comparação com o peso habitual (Anker,2004).

Perda de peso generalizada: tecido adiposo, massa óssea e, principalmente,

músculo estriado esquelético.

Outros achados: colesterol total reduzido na presença da desnutrição.

Anker SD, Steinborn W: Strassburg S. Cardiac cachexia. Ann Med 2004; 36:518 -529.

Diten, 2011.
 Avaliação nutricional

üCB e CMB: reservas de proteína (como está?)

OBS: a CB é um bom índice na presença de edema (MMSS geralmente apresentam menos edema)
üPCT: reserva de gordura (ta utilizando essa reserva?)

Avaliar utilizando as tabelas de percentis /idade (< 5 = depleção)

 Avaliação nutricional: exames bioquímicos

ü Proteínas séricas (albumina, transferrina e pré-albumina*)

Valores ↓: indicadores de má prognóstico da doença e risco de
caquexia.
*Meia vida curta: índice mais sensível

ü Contagem linfocitária: reservas imunológicas

üHematócrito e hemoglobina: a anemia é frequente.
ü Vitaminas e minerais: deficiências frequentes.

HOSPITAL – QUESTIONÁRIOS DE TRIAGEM

 Fisiopatologia da Caquexia/Desnutrição

Origem multifatorial e pode estar presente no momento do diagnóstico.

Perda de massa muscular ocorre e envolve o miocárdio, com piora da função cardíaca.

ü Aumento do metabolismo: devido ao aumento das demandas energéticas pelo

trabalho dos músculos respiratórios, pelo miocárdio hipertrofiado e pelo sistema hemopoié
tico.
üAlteraçoes estruturais no trato gastrointestinal: edema da mucosa intestinal e
alteração da permeabilidade intestinal.
üAtivação imunológica e neuro-hormonal: ↑ citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6,
TNF-α)
üAlteração da relação entre processos anabólicos e catabólicos
üDiminuição da ingestão alimentar - náuseas e sensação de plenitude gástrica.
Insuficiência cardíaca crônica: classificação sintomática

Classe I: ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A

limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais
Classe II: pacientes assintomáticos em repouso, porém as atividades cotidianas
provocam fadiga e dispneia
Classe III: fadiga e dispneia presentes em atividades menos intensas que as
cotidianas ou pequenos esforços
Classe IV: fadiga e dispneia em repouso.

Insuficiência cardíaca grave: 33% apresentam caquexia cardíaca - aumneto da TMB

~ 18%.
Maior estresse metabólico
e inflamação New York Heart Association, 1994.
 Tratamento nutricional
Tratamento clínico
Restrição hídrica Sódio
Inibidores de ECA Líquidos
Diuréticos
Frutas, verduras e CHO integrais
Vasodilatadores
Suplementações (Mg, Ca, Vit. D, B1)
Beta bloqueadores
Ômega-3
Proibir bebidas alcoólicas e fumo
Manter o peso adequado
 Tratamento medicamentoso
DIURÉTICOS
• Controlar a formação de edema
• Tiazídicos: promovem a perda de K+
• Diuréticos da alça
Furosemida é o mais utilizado (diurético de alça – elimina Na, K…)
• Poupadores de potássio

DICUMARÍNICOS - anticoagulante
• Sintrom
Vitamina K em excesso à coagulante.
Manter valores constantes de ingestão de vitamina K à estudos têm
demonstrado que não é necessário restrição severa da vitamina.

Vitamina K AI = 90 ug (adultos)
Fontes: espinafre, brócolis, couve, beterraba, aspargos, kiwi, figos, uva passas
 Terapia nutricional
Objetivo: manter o peso seco do cardiopata, e corrigir a
dislipidemia, o diabete e a obesidade, se associados.

Objetivos
ü reduzir a formação de edema e efusão
ü reduzir o trabalho cardíaco
ü melhorar a qualidade de vida do paciente
ü Tratar obesidade quando presente em pacientes com ICC

A recuperação do EN em pcts com IC é uma tarefa difícil. Na maioria das vezes

isto só ocorre após transplante cardíaco.
 Características da Dieta

üPreferencialmente oral (enteral em casos de anorexia severa ou oral < 60% do VET)
üConsistência:
- Normal: pacientes assintomáticos
- Pastosa à liquida: em casos de dispnéia, disfagia, odinofagia e dificuldade
mastigação.

ü Fracionamento (6 a 8 refeições/dia): assim obtêm-se menor volume em cada

refeição sem comprometer a oferta calórica diária e reduz a sensação de
saciedade precoce e plenitude gástrica.

ü Restrição de sódio e líquidos apenas para casos mais graves.

 Recomendações nutricionais: MACRONUTRIENTES

KCAL PTN LIP CHO

Pcts com estado 28 kcal/kg 1 a 1,5g/Kg 30 a 35% 50 a 55%
nutricional
adequado ou < 30%* ou 50 a 60%*
Pcts com estado 32* kcal/kg
nutricional
(podendo ser maior) 1,5 a 2,0g/kg (depleção
depletado
ou má absorção)

III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, SBC, 2009.

*AQUILANI et al., 2003; SAHADE et al., 2009.
Waitzberg, 2009.

Considera-se o peso atual do paciente sem edemas. Se o

peso estiver muito abaixo, pode-se utilizar o peso ideal.
 Recomendações nutricionais (CHOs)

üPriorizar os carboidratos integrais com baixa carga glicêmica, evitando

CHOs refinados, por agravar a resistência à insulina.

A insulina é um hormônio natriurético e a resistência a ela pode agravar a

retenção de sódio e água.

Fibras: 20 a 30g/dia
à Previnir a obsƒpação intestinal e o consequente esforço para evacuar, o qual deve ser
evitado.
à contribuem para a produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) que nutrem os
enterócitos, favorecendo a redução da hiperpermeabilidade intestinal e, assim, diminuindo
a passagem de moléculas capazes de ativar o sistema imune, o que aumentaria o estado pró
-inflamatório.
 Recomendações Nutricionais (LIPs)

ü Ênfatizar às gorduras mono e poli-inssaturadas, em especial aos ácidos

graxos da série ômega-3, e níveis reduzidos de gorduras saturadas e trans

A má absorção de gordura ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes com

caquexia cardíaca e, na ocorrência de esteatorréia, indica-se a suple-
mentação de triglicerídeos de cadeia média (TCM).
 Ingestão de sódio/sal

à Ingestão personalizada de acordo com a gravidade da doença.

Grau da IC Recomendação de SAL (NaCl)

Grave 3,0 g/dia
Moderada ~ 4,0 g/dia
Pacientes estáveis até 6g/dia

A restrição de sódio, 1, 5 a 2g/dia de sódio (~ 4g de NaCl), é necessária apenas

para a minoria dos pacientes com ICC à JÁ QUE ESTEVE ASSOCICIADA COM
BAIXA INGESTÃO DE OUTRSO NUTRIENTES.

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica – 2012.

 LÍQUIDOS
ü Deve ser feita de forma individualizada. Considerar o uso de diuréticos e os valores do
hormônio antidiurético circulante elevado (ê eliminação de líquidos).
ü Objetivo da restrição: evitar retenção hidríca e hiponatremia (Na < 130 mEq/L).

Líquidos totais em pacientes sintomáticos: 1.000 a 1500 mL por dia

Pacientes assintomáticos: até 2.000 mL
Vale para: água, café, chás, leite, suco, iogurte, sopas, caldos, gelatina, sorvetes
e algumas frutas.

Frutas Teor de líquidos

Baixo teor 80 mL
Medio teor 120 mL
Alto teor 170 mL
* Frutas secas ou com baixo teor de líquidos não entra!
Tirar copia da tabela de teor de liquido das frutas do livro do Dan Waitzberg (VOL 2 pag 1502 a 1504).
III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, SBC, 2009.
 Suplementação

Suplemento nutricional - indicado para pacientes com baixa ingestão alimentar,

má absorção de nutrientes, uso de medicamentos que alteram a síntese ou que
aumentam a excreção de nutrientes, em estado de hipercatabolismo, e,
principalmente, na presença de deficiências nutricionais.
Pacientes em uso de anticoagulantes orais, como dicumarínicos, devem
evitar a ingestão de alimentos ricos em vitamina K, a exemplo de folhosos
(alface, brócolis, couve, dentre outros).

Aminoácidos ramificados e antioxidantes têm sido relacionado com desfechos

metabólicos e nutricionais favoráveis (A) (B).

Diten, 2011.
 Suplementação de vitaminas e minerais
Principalmente na terapia com altas doses de diuréticos.

v Magnésio: 350 a 800 mg/dia

vTiamina: proximo a 200mg/dia
v Coenzima Q10 (ubiquinona): 200 a 300 mg/dia
à considerada antioxidante, contribui com a energia celular e melhora da
função cardíaca. Encontra-se em todas as células, mas principalmente nas células que
requerem > energia (musculo esquelético - )

ATENÇÃO TAMBÉM PARA: potássio, cálcio e vitamina D.

**Devido ao controle hídrico

 Suplementação: tiamina
ü A tiamina (vitamina B1) é ligada tradicionalmente à doença cardiovascular, uma
vez que sua deficiência leva a uma forma bem conhecida de insuficiência
cardíaca de alto débito (Beribéri), potencialmente reversível quando níveis
sanguíneos de tiamina são restaurados.

ü Altas doses de diuréticos de alça: em pacientes com IC está associado com

espoliação das reservas de tiamina. Estudos observaram que a reposição de
tiamina causou um aumento médio de 13% na fração de ejeção ventricular
esquerda.

Deficiência de tiamina: prejudica o metabolismo oxidativo, especialmente,

dos carboidratos, favorecendo o acumulo de piruvato e lactato à agravando a
insuficiência cardíaca.
 Suplementação: calcio, magnésio e vitamina D

ü Em média, 50% do pacientes com IC apresentam osteopenia ou osteoporose.

ü Baixos níveis de cálcio: promovem arritmia
ü Baixos niveis de magnésio: associado a má prognóstico de IC e sua correção
melhora a função cardíaca.

RECOMENDAÇOES DE MICRONUTRIENTES
Seguir a RDA e UL, já que para a maioria dos nutrientes não há recomendações
de ingestão específica para IC. No entanto, garantir mais que a RDA ou AI e menos
que a UL é uma recomendação prudente para os micronutrientes citados acima.
SBC. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca
Cronica, 2009.
Obrigada!!!
 Ingestão de álcool

Álcool - Há a necessidade de completa abstinência do álcool

principalmente para pacientes com miocardiopatia alcoólica, por causar
depressão miocárdica e precipitar arritmias. Entretanto, quantidades
limitadas diárias (20- 30ml de álcool em vinho tinto) em pacientes
estáveis, classes I-II.
 A grande questão é que....

A caquexia constitui importante fator preditivo de redução da sobrevida na

insuficiência cardíaca, independentemente de variáveis importantes como
idade, classe funcional, fração de ejeção e capacidade para realizar exercícios
físicos.

Curtis JP, Selter JG, Wang Y, Rathore SS, Jovin IS, Jadbabaie F, et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart
failure. Arch Intern Med. 2005;165(1):55-61
Critérios maiores
a) Dispneia paroxística noturna
b) Turgência jugular
c) Crepitações pulmonares
d) Cardiomegalia (à radiografia de tórax);
e) Edema agudo de pulmão
f) Terceira bulha (galope)
g) aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2O no átrio direito)
h) refluxo hepatojugular
i) Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento.
Critérios menores:
a) Edema de tornozelos bilateral
b) tosse noturna
c) dispneia a esforços ordinários
d) Hepatomegalia
e) derrame pleural
f) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente
g) Taquicardia (FC > 120 bpm).
Insuficiência cardíaca aguda: classificação

1) IC aguda com pressão arterial elevada: Ocorre aumento da pressão capilar

pulmonar e redistribuição dos líquidos sistêmicos para o pulmão; euvolêmia ou
leve hipervolêmia. A resposta à terapia apropriada normalmente é rápida e
mais frequente em mulheres.

2) IC aguda com pressão arterial normal: pressão arterial normal, com história
prévia de piora dos sintomas de IC crônica. Os sinais e sintomas desenvolvem-
se gradualmente, em questão de dias, e além da congestão pulmonar há
edema periférico.

3) IC aguda com pressão arterial baixa: apresenta-se em menor percentagem,

com sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual, pressão arterial baixa ou
choque cardiogênico.

Gheorghiade et al., 2005.