Esquistossomose

Patologia
introdução - ciclo
● Causada pelo Schistosoma mansoni
● Ovos presentes em fezes de humanos chegam até coleções de
água (parada/lenta) → os ovos eclodem e liberam os
miracídios
● Miracídios infectam os caramujos → dentro dos caramujos
há o desenvolvimento em esporocistos e posteriormente em
cercárias
● As cercárias são como larvas → responsáveis pela infecção
humana
○ penetram ativamente na pele
● A própria penetração da cercária na pele pode causar
reações de hipersensibilidade
○ manifestações cutâneas eritematosas → maculas, dermatites, papulas
● Ao penetrarem na pele, as cercárias perdem a cauda e se
transformam em esquistossômulos
● O esquistossômulo chega ate a circulação → normalmente
venosa
○ o deslocamento pela matriz extracelular ate o endotélio vascular se
dá por meio da destruição de proteínas → enzimas proteoliticas
● A partir da circulação periférica o esquistossômulo
consegue chegar aos pulmões e fígado
○ depois de 6 a 12 dias de infecção
○ inflamação Th1/ granulomatosa
● As lesões ocorrem principalmente no fígado
● Depois de 28 dias de infecção os vermes migram para as
veias mesentéricas inferiores → se acasalam
● No 35º dia ha início da oviposição
○ como a oviposição começa na veia mesentérica esse ovos conseguem
chegar com facilidade ao insteio
● Vermes adultos vivem permanentemente acasalados
○ sobrevivem de 3 a 5 anos
Si e patologia
● A patologia da doença consiste basicamente na formação de
granulomas
● casos sintomáticos são a minoria → febre, dor de cabeça,
dor abdominal, mal estar
● No início da infecção a resposta é Th → alta produção de
IFN-g e baixa quantidade de IL- 10 → muita inflamação →
indução da formação de granulomas
● Após isso o próprio parasito faz imunomodulação
(antígenos específicos) → troca de perfil para Th2 →
papel importante indutor pela IL-10
● Fase crônica → caracterizada pela permanência de
esquistossomas adultos no sangue
● Os granulomas são formados basicamente em resposta aos
ovos
● Tanto nos capilares venoso, quanto no fígado quanto no
intestino a patologia é a mesma → formação de granulomas
● Pode haver fibrose principalmente no fígado →
participação do perfil Th2?
● Na fase crônica, o predomínio de Th2 está associado a uma
maior tolerância → indução de resposta regulatória
○ promove diminuição dos perfis Th1 e TH17 → expressão de moléculas co
estimuladoras negativas e citocinas anti-inflamatórias
Imunomodulação de doenças autoimunes
● Infecções por helmintos podem suprimir ou exacerbar
doenças autoimunes
● Depende de qual receptor o antígeno se liga
● Por isso a infecção ativa com esquistossomose não é com
certeza um fator protetivo contra doenças autoimunes
○ necessário fazer uso de algumas moléculas específicas
patogênese
● Os ovos participa ativamente da patogênese → formação de
granulomas
● Os granulomas podem obstruir ou destruir vasos → podem
também induzir fibroses
○ a obstrução dos ramos da veia porta pode elevar a hipertensão portal
→ forma hepatoesplênica
● Balanço entre carga parasitária e fatores do hospedeiro →
definição de formas mais graves ou mais discretas
● Os ovos secretam enzimas proteolíticas → indução de
resposta inflamatória granulomatosa
● Inicialmente é uma resposta mediada por Th1
○ manifestações clínicas da fase aguda
● Os antígenos dos ovos induzem mudança para Th2 → atuação
importante da IL-10
○ associado a diminuição das alterações teciduais
○ IL-13 → fibrose
● A formação de granulomas menores e com menos fibrose está
relacionado a uma resposta equilibrada entre Th1 e Th2
● Manifestações graves na fase aguda → incapacidade de
montar resposta Th2 –. IL-10 e IL-4
● Pacientes de áreas endêmicas com forma
intestinal/hepatointestinal apresentam padrão de resposta
Th1 e Th2 → com predomínio de Th2
● Ovo com reação inflamatória → infiltrado mononuclear
apenas → fase inicial
○ induzem granulomas também
● Os ovos são depositados no plexo mesentérico → levam a
inflamação granulomatosa no intestino e podem levar a
erosão da mucosa intestinal
○ o granuloma rompe e libera os ovos na luz intestinal
● Os ovos presentes nas veias mesentéricas e porta são
levados até o fígado → ficam retidos nos ramos finos
intra-hepáticos
● No fígado formam-se granulomas e fibrose periportal
○ a formação das lesões nesse local se deve a disseminação do verme
pela circulação
○ o granuloma formado pode ou não ser eosinofílico
prova
● TRÊS LESÕES DO INTESTINO CAUSADAS POR ESQUISTOSSOMOSE →
INFILTRADO MONONUCLEAR, EROSÃO DO EPITÉLIO E GRANULOMA
● LESÕES DO FÍGADO → GRANULOMA E FIBROSE
forma aguda
● Áreas endêmicas → infecção aguda discreta
○ assintomática
○ dermatite com prurido, pápulas e vermelhidão local → HTT1 e IgE/
complexos imunes
● Forma aguda toxêmica → forma clínica exuberante
○ turistas ou visitantes de áreas endêmicas
● Intensificação de sinais e sintomas → após a oviposição
○ presença de complexos imunes e padrão Th1
● Sintomas que podem ocorrer → febre irregular, fadiga,
mialgia, tosse não produtiva, eosinofilia acentuada e
cefaleia, dor abdominal, diarréia muco sanguinolenta e
algum grau de hepatoesplenomegalia
○ Th1 e IFN-g
○ também há perfil Th2
● Leucocitose com eosinofilia é frequente → ajuda no diagnóstico
● Elevação de enzimas hepáticas
● Cura espontânea → maioria dos casos
● Ovos em grande quantidade → reação granulomatosa do tipo
necrótico-exsudativa
● Granulomas sincrônicos
● forma aguda toxêmica → vários granulomas em vários locais
diferentes
○ serosa do fígado e intestino, pulmões e linfonodos
○ granulomas floridos → grandes e com extensa área de necrose central
● Diagnóstico diferencial → larva migrans visceral e
capilaríase hepática
● Após a fase de postura, os ovos chegam até o intestino →
causam reação granulomatosa
● Granuloma formado → centro necrótico exsudativo
○ area necrótica central, com infiltração inflamatória e formação de um
granuloma no entorno
● Maioria dos pacientes se recupera espontaneamente por
volta de 10 semanas
● Há quadros graves → perda de peso, hiperemia pulmonar,
bronquite, dispneia, diarreia, dor abdominal difusa,
hepatoesplenomegalia e óbito
○ gravidade relacionada a carga parasitária
formas crônicas
● Em áreas endêmicas são a maioria dos casos
● Infecção discreta e assintomática na maioria das vezes
● Formas: intestinal/hepatointestinal, hepática avançada e
hepatoesplênica
forma intestinal/ hepatointestinal
● Forma discreta de apresentação → assintomática ou queixas
inespecíficas
○ não tem hepatomegalia
○ indivíduo apenas libera ovos pelas fezes
○ carga parasitária muito baixa → poucas lesões
● Diagnóstico → encontro de ovos de parasitas nas fezes
● Padrão de apresentação em regiões endêmicas →
envolvimento hepático → granulomas em torno de ovos
● No intestino → granulomas em torno do parasito → isolados
ou múltiplos → Granulomas não sincrônicos
● No fígado → granulomas ao redor de ovos em pequenos
espaços portais → bem individualizados, podem ser
numerosos e não sincrônicos
 B. Granuloma esquistossomótico constituído por macrófagos epitelioides, formado em torno de
ovos de S. mansoni embrionados. Em torno do ovo há halo de necrose. C. Granuloma fibrosado,
parcialmente hialinizado, contendo ovos de S. mansoni calcificados.
 Esquistossomose intestinal/hepatointestinal. A. Granuloma esquistossomótico em pequeno espaço
portal, na periferia do fígado, logo abaixo da cápsula de Glisson. B. Granuloma esquistossomótico
constituído por macrófagos epitelioides em torno de ovo de S. mansoni.
Forma hepática avançada/ pré-hepatoesplênica
● Pacientes de áreas endêmicas —> podem apresentar
alterações hepáticas semelhantes a fibrose de Symmers,
mas sem esplenomegalia e outras evidências de hipertensão
portal
● eliminam ovos pelas fezes com apresentação de
hepatomegalia s/ evidências de hipertensão portal
Forma hepatoesplênica
● Encontrado tipicamente em indivíduos que vivem em áreas
endêmicas → minoria dos casos → maior relevância
○ alta carga parasitária
○ jovens (parox. 15a)
● Lesões hepáticas induzidas pelos Ovos do parasitos → lesões em
baço também
● característica → fibrose portal e periportal, com formação de
septos conjuntivos que interconectam espaços portais
adjacentes
● Macroscopicamente → superfície hepática irregular,
espessamento fibroso da cápsula, aumento de tamanho do lobo
esquerdo, consistência firme e endurecida
● Ao corte → alargamento estrelar ou irregular dos espaços
portais por tecido fibroso que acompanha os ramos
intra-hepáticos da veia porta
○ cachimbo de barro ou porcelana
● A inflamação/ fibrose é principalmente portal e
periportal justamente pelo local de chegada do verme
● Inflamação Th1 e Th2 (principalmente) são importantes na
manutenção do granuloma e fibrose
○ IL-13 e TGF-b
○ IL-10
● Pode haver granuloma, mas o mais comum/ grave é a
ocorrência de fibrose portal e periportal
● A fibrose se expande a partir do espaço porta e forma
septos que conectam vários espaços porta
○ indicativo de alta carga parasitária
● Apesar da fibrose, não há danos/ alterações no parênquima
pulmonar
○ o fígado fica com aparência de cirrose nodular apesar de estar
aumentado em tamanho
● Microscopicamente→ alargamento fibrosos dos espaços
portais e dos septos entre eles
○ lesões obstrutivas e destrutivas dos ramos da veia porta → oclusão
por fibrose
○ granulomas em torno de ovos
○ pode haver formação de nódulos fibróticos → granuloma todo fibrosado
● Clinicamente os paciente apresentam hepatoesplenomegalia,
varizes de esôfago e circulação colateral —> tradução do
quadro de hipertensão portal
○ Em geral não apresentam insuficiência hepática —> a
arquitetura geral hepática é preservado