Orientações Gerais – Por favor, leia com atenção!

Obrigado (a) por tomar a decisão de vir treinar na (Águia Assessoria Esportiva)!
Estamos iniciando o processo de elaboração do planejamento do seu programa de treinamento. Nossa
função é te ajudar a alcançar todos os seus objetivos com SEGURANÇA.
Para isso, precisamos conhecer aspectos relacionados ao seu dia a dia. Abaixo, você encontrará um
questionário com algumas perguntas que tem como objetivo conhecer aspectos relacionados ao seu
histórico familiar, condições de saúde e estilo de vida. Essas informações são essenciais e serão utilizadas
no planejamento do programa de Treinamento. Por favor, responda todas as questões sendo o mais sincero
possível. Caso tenha alguma dúvida, por favor pergunte para um de nossos profissionais.
Caso tenha exame de teste cardíaco favor anexar.
Obrigado pela sua colaboração!

Parte1: Informações sobre o Aluno

Nome: Wesley Porfirio Penteado

Data Anamnese: 09/01/2024 Data Nasc. 28/08/1978 Idade: 45 Gênero: Masculino
Logradouro: Rua Luis Ramos Figueira, 404
Cep:0563012
Bairro: Vila Suzana
0
Cidade: Sao Paulo Estado: SP
Telefone: 11955553618 Fax: Celular:
E-mail: wesleypenteado78@gmail.com
Contato de
Ana Paula Fone: 11997583092
emergência:
Horas de trabalho: 9-10 Nível de escolaridade: Mestrado Estado civil: Casado
Objetivo principal: Perda de Peso Objetivo secundário: Melhorar Corrida
Frequência Cardíaca Repouso: 72
Comentários e obsevações:

Quais Melhores dias da semana para Treinar Corrida :

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
S S S S S
Parte2: Histórico
1) Indique aquele(s) que tenham falecido de ataque cardíaco antes dos 50 anos:
Tio/Tia
Pai: Mãe: Avô/Avó: Irmão/Irmã: Primo/Prima: x
:
Data do último exame médico: Julho 2023 Último teste de condicionamento: julho 2023
2) Indique as cirurgias que tenha feito: Pé direito, hérnia
3) Indique o(s) problema(s) abaixo para o(s) qual você tenha sido diagnosticado ou tratado por um médico ou profissional da saúde:
Outros: varizes
Alcoolismo: Problema renal: Enfisema: Obesidade:
Anemia: Dor no pescoço: Dor nas costas: AVC:
Visão: X Flebite: Artrite: Cirrose:
Cardiopatia: Câncer: Tireoide: Bronquite:
Hipoglicemia Convulsão: Diabete: Hiperlipidemia:
Asma: Gota: Hipertensão:
4) Indique qualquer medicamento tomado nos últimos 6 meses:

5) Qualquer um destes sintomas que ocorrem frequentemente é a base para atenção médica. Indique a frequência que você tem cada
um:
a) Tosse com sangue: x
b) Dor abdominal: x
c) Dor na região lombar: x
d) Dor no braço ou no ombro: x
x
e) Articulações inchadas:

f) Sentir se fraco: x
g) Tontura: x
h) Falta de ar com esforço leve: x
i) Palpitação ou batimento cardíaco acelerado: x
j) Fadiga incomum com atividade normal: x
Parte 3- Exercício físico
Observações:
Você está normalmente inscrito num programa de exercícios? Nã
Sim x
o
Você habitualmente anda ou corre regularmente 1.6 Km ou mais Nã
Sim x
continuamente? o
Participa frequentemente de esportes competitivos? Nã
Sim x
o
Participa frequentemente de esportes com características de lazer? Nã
Sim x
o
Você já frequentou alguma atividade em academia anteriormente? Nã
Sim x
o
Qual(is) atividade(s)? Durante quanto tempo? Musculacao
Quantas vezes por semana? 3x
Qual o tempo normalmente gasto?
< 30 min 30 e 45min 45 e 60 min 1e2h x Mais de 2h
Qual o tipo de intensidade habitualmente feita?
Pouco intenso Média intensidade x Intenso Muito intenso Intercalando intensidades

Quais são os exercícios que gosta de fazer? Correr

Qual horário você prefere fazer exercício físico? Final da tarde, Noite
 ANAMNESE PAR-Q –

QUESTIONÁRIO DE PRONTIDÃO PARA A PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA Instruções:

O preenchimento desse questionário é essencial para que a prescrição do exercício ocorra de forma
segura. Por favor, responda as 7 questões abaixo de forma sincera. Cada questão, tem apenas 2 opções de
resposta, SIM ou NÃO. Assinale com um “X” sua resposta. Ao final do preenchimento do questionário, por
favor, preencha seu nome corretamente, a data de preenchimento e assine o documento.
Muito obrigado (a) por sua importante cooperação!

Questão 1 Seu médico já mencionou alguma vez que VOCÊ tem condição cardíaca e que VOCÊ só Sim Não x
deve realizar atividade física recomendada por um médico?
Questão 2 Você sente dor no peito quando pratica atividades físicas? Sim Não x
Questão 3 No mês passado, VOCÊ teve DOR NO PEITO quando NÃO estava praticando atividade Sim Não x
física?
Questão 4 VOCÊ já perdeu o EQUILÍBRIO por causa de tontura ou alguma vez perdeu a consciência? Sim Não x
Questão 5 VOCÊ tem algum problema ÓSSEO ou de ARTICULAÇÃO que poderia piorar em Sim Não x
consequência de uma alteração em sua atividade física?
Questão 6 Seu médico está prescrevendo MEDICAMENTOS para sua pressão ou condição cardíaca? Sim Não x
Questão 7 VOCÊ conhece alguma outra razão que o IMPEÇA de realizar atividade física? Sim Não x

Li, entendi e completei esse questionário. Quaisquer dúvidas que eu tenha tido foram esclarecidas de
forma completamente satisfatória.

Nome: Wesley Porfirio Penteado Data Anamnese: 09/01/2024

Assinatura: Wesley Porfirio Penteado