HEMORRAGIA PÓS PARTO

- 4-6% dos partos;

- 140.000 mulheres morrem/ano por HPP;
- 1 óbito/4 minutos;
DEFINIÇÃO:

Perda sanguínea > 500 ml

após o parto vaginal em
24 horas

Perda sanguínea > 1000

ml após o parto cesárea
em 24 horas

Qualquer perda de sangue

que leve à instabilidade
hemodinâmica
• HEMORRAGIA PÓS PARTO PRECOCE

• HEMORRAGIA PÓS PARTO TARDIA

CAUSAS DE HPP (<24 HORAS PÓS PARTO)
CAUSAS DE HPP (<24 HORAS PÓS PARTO)
O QUE VAMOS ESTUDAR HOJE?

DPP
ATONIAAA
UTERINA dD

ACRETISMO ROTURA
PLACENTA PRÉVIA PLACENTÁRIO UTERINA
Como reduzir a
hemorragia pós
parto?
• Programação frente pacientes
de baixo, médio e alto risco;

• Rapidez no diagnóstico de HPP

e sua causa;

• Medidas e ações rápidas;

ATONIA
UTERINA
Os principais fatores de risco para a atonia
uterina são:
1.Hiperdistensão uterina (macrossomia fetal, gestação múltipla, poliadramnia);
2.Indução do trabalho de parto (uso de tocolíticos);
3.Anestesia ou analgesia (uso de halogenados);
4.Trabalho de parto rápido ou prolongado;
5.Corioamnionite;
6.Atonia uterina pregressa
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO PERÍODO DO
TRABALHO DE PARTO (MATP)
• O MATP constitui-se em uma estratégia de prevenção da HPP, capaz de reduzir
significativamente o risco de perdas sanguíneas no pós-parto imediato, e
tradicionalmente.
• Associa as seguintes medidas:
profilaxia medicamentosa com ocitocina (principal componente do MATP);
clampeamento oportuno do cordão umbilical;
tração controlada do cordão umbilical (Secretaria de Estado de Saúde de Minas
Gerais, 2017; OPAS, 2018; SES-PBH, 2016; Armbruster et al., 2012).

O MATP é capaz de reduzir em > 60% os casos de HPP. São necessários 12

procedimentos de MATP para evitar um caso de HPP e 67 MATP para evitar uma de
transfusão sanguínea (Armbruster et al., 2012)
EFEITOS ADVERSOS DA OCITOCINA
• A droga pode determinar náuseas, vômitos, vasodilatação, hipotensão,
arritmias cardíacas, isquemia miocárdica, retenção hídrica (em altas doses) e
edema agudo de pulmão (Soares et al., 2011; Stephens e Ruessel, 2012; Balki e
Tsen, 2014).

• Existem descritos na literatura óbitos maternos relacionados à infusão

intravenosa rápida (< 30 segundos) de 10 UI de ocitocina realizadas para a
profilaxia da HPP durante a cesariana (Balki e Tsen, 2014).
• ESQUEMA OCITOCINA NA
ATONIA UTERINA
TRATAMENTO NÃO
INVASIVO HPP
• Compressão uterina bimanual
(manobra de Hamilton);
• Balão de tamponamento intrauterino
(BTI); BTI também pode ser útil no controle
do sangramento do sítio placentário nos
casos de placenta prévia ou na prevenção
de inversão uterina recorrente. Importante
na transferência de pacientes para
centros maiores;
• Traje antichoque não pneumático (TAN);
TRATAMENTO
INVASIVO:
• Ligaduras vasculares;
• Embolização seletiva de vasos
pélvicos;
• Histerectomia;
• Controle de danos;
• Suturas de contenção;
PLACENTA
PRÉVIA
1- ETIOLOGIA
A placenta prévia parece originar-se de uma anormalidade de implantação.

2- INCIDÊNCIA
Na Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), no
termo, a incidência de placenta prévia foi de 1,9%. Essa incidência parece estar aumentando em
consequência do maior número de cesáreas nos últimos anos (Crane et al., 2000; Silver et al.,
2006).
PLACENTA
PRÉVIA
3- FATORES DE RISCO

1 2 3 4
Cesáreas prévias (duas Gestações múltiplas: A história de placenta prévia Antecedente de curetagem
cesáreas anteriores, o risco de frequência de placenta prévia é também leva a risco oito vezes uterina também confere maior
placenta prévia é em torno de cerca de 40% maior em maior de novo episódio em risco para placenta prévia,
1,9%; ele aumenta para 4,1% gestações múltiplas, quando futura gestação. provavelmente devido à
nas pacientes com esse dado é comparado a cicatriz no endométrio
antecedente de três ou mais gestações únicas proveniente do procedimento
cesáreas). (Cunningham et al., 2011). cirúrgico.
3- FATORES DE RISCO

51 62
O avanço da idade materna também aumenta o Gestações múltiplas: frequência de placenta
risco para o aparecimento de placenta prévia. Em prévia é cerca de 40% maior em gestações
mulheres com 19 anos, o risco de placenta prévia é múltiplas, quando esse dado é comparado a
cerca de 1/1.500, mas a incidência aumenta para gestações únicas (Cunningham et al., 2011).
1/100 em gestantes acima de 35 anos. A
multiparidade também se associa à placenta
prévia, já seu risco eleva-se de 0,2% em nulíparas
para 5,0% em grandes multíparas.
4-Diagnóstico:

Quadro clínico: sangramento vaginal indolor de coloração vermelho vivo, imotivado, de início súbito,
reincidente, de gravidade progressiva, na segunda metade da gravidez.

Ultrassonografia (obs: apenas 10 % das gestações com PP não terão sintomas clínicos durante a gestação).
A experiência clínica tem demonstrado superioridade e segurança na realização da ultrassonografia
transvaginal nos casos de placenta prévia, sendo considerada atualmente o padrão-ouro para esse
diagnóstico.
ULTRASSONOGRAFIA
❑ 42,3% PP diagnosticadas no primeiro trimestre

❑ 3,9% PP diagnosticadas no segundo trimestre;

❑ 1,9% PP diagnosticadas no termo;

TEORIA PARA A MIGRAÇÃO TROFOBLÁSTICA
❑TROFOTROPISMO;

❑ATROFIA DE PARTE DA PLACENTA;

❖ AUMENTO DO SEGMENTO INFERIOR DO UTERINO;

o 75% dos episódios de
sangramento são autolimitados,
sem risco imediato para a mãe ou
para o feto.
o em 50% dos casos o parto pode
ser postergado por pelo menos
quatro semanas.
o Recomenda-se que as gestantes
portadoras de placenta prévia
permaneçam em repouso e
recebam suplementação de ferro
elementar (60 mg por via oral, três
ou quatro vezes ao dia).
o Deve-se indicar imediata
resolução da gestação diante de
sangramento materno
incontrolável (alteração
hemodinâmica), vitalidade fetal
alterada, maturidade fetal
comprovada ou idade gestacional
acima de 37 semanas.
ACRETISMO
PLACENTÁRIO
ACRETISMO PLACENTÁRIO
❖ Pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones (acretismo total), de alguns (acretismo
parcial) ou de um ou parte de um deles (acretismo focal).
❖ A média estimada de perda sanguínea no parto com acretismo placentário é de 2,5L,
sendo associada a transfusão maciça de hemocomponentes, histerectomia, lesão de
bexiga e/ou ureter, intestino e pós-operatório em UTI.
❖ É importante causa de morbidade e mortalidade materna, que pode chegar a 7%.
▪ Risco de acretismo na presença de placenta prévia de 3% para casos sem cesárea anterior;
▪ Risco de acretismo de 11% nos casos com uma cesárea anterior;
▪ Risco de acretismo de 40% para duas cesáreas anteriores;
▪ Risco de acretismo de 61% para três cesáreas anteriores;
▪ Risco de acretismo de 67% para quatro ou mais cesáreas;

(Silver et al., 2006)

QUADRO CLÍNICO
• O sangramento da placenta prévia pode ocorrer a partir do final
do segundo trimestre e início do terceiro trimestre, sendo
imotivado, indolor e intermitente.
DIAGNÓSTICO PRÉ NATAL
• O diagnóstico pré-natal é importante para o planejamento do
parto.
• A ultrassonografia tem sensibilidade de 77% a 93% e
especificidade de 71% a 96%.
• A ressonância magnética tem sensibilidade de 80% a 88% e
especificidade de 65% a 100%.
SINAIS
ECOGRÁFICOS
Os principais sinais de acretismo são:
o perda do espaço hipoecoico retroplacentário
(clear zone);
o adelgaçamento do miométrio subjacente (<1
mm);
o irregularidade na interface útero e bexiga;
o protrusão da placenta para a bexiga (bulge-kuje
appearence);
o lacunas irregulares, aumento da
vascularização;
o fluxo turbulento ao Doppler
ALTERAÇÕES NA
RNM
• Os principais sinais de acretismo são:
• protrusão placentária;
• Placenta heterogênea;
• bandas escuras intraplacentárias nas
imagens ponderadas em T2 e
interrupção focal da parede miometrial

• (Dwyer et al., 2008; Warshak et al.,

2006).
Equipe multidisciplinar com obstetra, anestesiologista, radiologista intervencionista,
neonatologista, urologista, cirurgião intensivista, hemoterapeuta e enfermagem
especializada.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
 • O descolamento prematuro de placenta (DPP)
é a separação da placenta normalmente
inserida, de forma parcial ou completa, antes
do nascimento do feto.

• Os achados clínicos principais são

DESCOLAMENTO sangramento vaginal e dor abdominal, muitas
PREMATURO DE vezes acompanhados por contrações uterinas
hipertônicas e um padrão de frequência
PLACENTA cardíaca fetal não tranquilizador.

• Representa causa significativa de

morbimortalidade materna e perinatal.

• Ocorre em 1% das gestações.

CLASSIFICAÇÃO
É classificado em três graus, levando-se em conta os achados clínicos e laboratoriais (RCOG, 2011;
Ananth e Kinzler, 2017):
▪ Grau I: É assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina
significativa, com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias
materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário;

▪ Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na
mãe, com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do
nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada;

▪ Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante.
Divide-se em: IIIA: Com coagulopatia instalada; IIIB: Sem coagulopatia instalada.
FATORES DE RISCO
• o trauma materno grave está associado a aumento em seis vezes do risco de descolamento
(Ananth e Kinzler, 2017; Oyelese e Ananth, 2017; Tikkanen et al., 2013; Ananth et al., 2015; Ruiter et al., 2015; Ananth et al., 2016; Tikkanen, 2011; Melamed et al., 2012; Cheng et al., 2012; Bauer et al., 2002);

• Uso de cocaína :pode estar relacionado à vasoconstrição induzida por cocaína, levando a
isquemia, vasodilatação reflexa e comprometimento da integridade vascular. Cerca de 10%
das mulheres que usam cocaína no terceiro trimestre desenvolverão DPP.
• Tabagismo: O mecanismo que está subjacente à relação entre tabagismo e DPP não está
claro. Uma hipótese é que os efeitos vasoconstritores do tabagismo causam hipoperfusão
placentária, o que pode resultar em isquemia, necrose e hemorragia, levando a DPP
prematuro (Ruiter et al., 2015; Ananth et al., 2016; Tikkanen, 2011; Mbah et al., 2012).
• A maioria está relacionada ao processo patológico placentário crônico: anormalidades no
desenvolvimento precoce das artérias espiraladas levariam a necrose decidual, inflamação
placentária e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção vascular e sangramento (Ananth e
Kinzler, 2017; Ananth et al., 2015; Ananth et al., 2016; Tikkanen, 2011).
 DPP prévio: riscos de recorrência 10 a 15 vezes
maiores (Ananth e Kinzler, 2017) ;

Trauma.

FATORES DE Síndromes hipertensivas: 5 vezes;

RISCO
Cocaína: Cerca de 10% das mulheres que usam
cocaína no terceiro trimestre desenvolverão DPP;

Tabagismo: 2,5 vezes (cada maço/dia aumenta em

40% esse risco);
DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico é eminentemente
clínico, devendo nortear a conduta.
DESCOLAMENTO
PREMATURO DA
PLACENTA
Questões:
• Essas questões são para
reforçar o conhecimento
adquirido em aula e devem ser
respondidas e encaminhada até
dia 20/05/2024.
• Caso clínico 1: AML, 35 anos,
G3P2(partos cesareanos), 39
semanas, chega ao serviço referindo
dor abdominal progressiva, de forte
intensidade, iniciada há 5 horas e sem
sangramento via vaginal. Não
apresenta comorbidades. O sinal da
foto ao lado representa:
1- Sinal de Lafont – aumento da altura uterina em relação à idade gestacional - poliidramnia.

2- Sinal de Bandel-Frommel – retesamento dos ligamentos redondos e distensão do segmento

uterino inferior – iminência de rotura uterina.

3- Sinal de Cullen- Trabalho de parto- normal.

4- Sinal da vela- elevação do fundo uterino - DPP

• Paciente evoluiu com parada das
contrações e da dor, taquicardia,
sudorese e dor no ombro.
• Feto com bradicardia fetal.
• Toque vaginal: subida da
apresentação fetal.

• Qual a conduta?
1- Realização de cardiotocografia.

2- Realização de cesariana de emergência.

3- Colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo.

4- Realização de infusão de ocitocina para acelerar o parto.

• Realizado PCST com incisão de
Pffannientiel de emergência, com feto
fora da cavidade uterina e
sangramento abdominal de moderado
volume. RN apgar 4/9. Realizado
sutura uterina dupla com fio não
absorvível, controle do sangramento e
reposição volemica intravenosa (. HB
pós cirurgia 7,0 mg/dl. Diurese >25
ml/hora.
Quais os principais fatores de risco para a rotura uterina?

1- tabagismo, hipertensão e obesidade.

2- Cesáreas anteriores e cirurgias uterinas prévias.

3- Poliidramnia e tabagismo.

4- DMG e drogadição.
Caso clínico 2:

LPM, G2P1, 40 semanas, em trabalho de parto domiciliar há 10 horas, com assistência de

doula. Doula refere parto com difícil extração de RN, macrossomico (peso 4400 gramas), que
necessitou de reanimação pós natal e passa bem, encaminhado à neonatologia para avaliação.
Parturiente com sangramento vaginal abundante, taquicardica, sudoreica e com hipotensão.
Ao exame físico útero amolecido,7 cm acima da cicatriz uterina e saída de coágulos e
sangramento vaginal em grande quantidade.
Placenta aparentemente com cotilédones íntegros ao exame macroscópico.
Qual o
diagnóstico
provável da
paciente?
Quais fatores de risco paciente apresenta
para atonia uterina? (3)
Cite as drogas de primeira, segunda e terceira
escolha na atonia uterina?
Quais as principais causas de HPP?
Caso clínico 3:

TER, G4P3 c3 , 34 semanas, sem comorbidades.

Vem ao PS com queixa de sangramento intermitente, indolor, em pequena quantidade. Refere que
ocorreram episódios semelhantes em vários episódios durante a gestação. Não trouxe cartão de pré
natal ou exames anteriores.
Ao exame especular: colo fechado, com pequeno sangramento vermelho vivo.
Dinâmica uterina ausente.
BCF: 150 bpm.
PA: 100 x 70 mmHg
BEG, corada e hidratada. Freq: 80 bpm.
Cardiotocografia: tranquilizadora
Qual sua
principal HD?
Qual (is) exames você solicitaria para a
confirmação diagnóstica?
Qual (is) exames você
solicitaria para a confirmação
diagnóstica?

• Us transvaginal
Qual (is) exames você solicitaria
para a confirmação diagnóstica?

• Us transvaginal: placenta posterior, com inserção

baixa, recobrindo OI de colo uterino. Perda do espaço
hipoecoico retroplacentário, lacunas irregulares e
fluxo turbulento ao Doppler colorido.
Quais os diagnóstico perante
a esse US?
Quais os fatores de risco que essa paciente
apresenta para acretismo placentário? (2)
Evolução: paciente cessou sangramento vaginal.
Vitalidade fetal sem alterações. Qual a
programação para essa paciente? (8)
Caso clínico 4:
• PRT, G1P0, 18 anos, 30 semanas, usuária de cocaína, é
encaminhada ao PS com sangramento vaginal abundante e dor
abdominal. Ao exame: BCF 100 bpm, útero com hipertonia e
sangramento vaginal abundante. Colo impérvio.
• PA: 120 x 80 mmHg FC: 100 bpm
Qual sua
hipótese
diagnóstica?
Qual o principal fator de risco descrito?
Qual a sua conduta?