DIFERENCIAÇÃO DAS MANIFESTAÇÕES

EOSINOFÍLICAS GASTROINTESTINAIS

Gastro HC-UFU
 DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS
EOSINOFÍLICOS

• Infiltração seletiva do trato gastrointestinal por eosinófilos, na ausência de outras causas de eosinofilia
conhecida
• Doença crônica, inflamatória, atópica, imunomediada, de acometimento raro
• Sintomatologia relativamente pouco específica
• Etiologia desconhecida (multifatorial)
• Patogênese, epidemiologia, tratamento e resultados ainda desconhecidos/indefinidos
• IL-4, IL-5, IL-13, IL-15, IL-18, eotaxina-1, eotaxina-2 e eotaxina-3 desempenham um papel crítico na
patogênese do EGID
• Exposição a potenciais alérgenos alimentares ou aeroalérgenos em indivíduos previamente predispostos.
• Resposta “clássica” de IgE aos alérgenos + mecanismo de hipersensibilidade tardia
 DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS
EOSINOFÍLICOS

• Classificação conforme o segmento acometido por eosinofilia:

• Esofagite eosinofílica (EoE) - esôfago
• Gastrite eosinofílica (EG) - estômago
• Colite eosinofílica (EC) - cólon
• Gastroenterite eosinofílica (EGE) - várias partes do trato-gastrointestinal
• A EoE manifestamente a mais prevalente.
DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS EOSINOFÍLICOS
 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

• Doença inflamatória crônica do esôfago com uma patogênese imuno-alérgica, caracterizada por infiltração
eosinofílica (≥ 15 Eo / CGA) e fibrose secundária
• EUA e Europa: prevalência de 50 pacientes por 100.000 habitantes
• Pode afetar qualquer idade, mas o diagnóstico é mais frequente na 3ª/4ª décadas
• H 3: 1 M
• Predomínio de etnia caucasiana
• Patogênese complexa, multifatorial (genéticos + ambientais)
• Resposta mediada por células Th2
• Mutação do gene eotaxina-3 – expressa 53x mais nos indivíduos acometidos
• Associação entre EEo e algumas alterações hereditárias do colágeno (Ex.: Marfan e Enhlers-Danlos)
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

ADULTOS/ADOLESCENTES:
• Disfagia, bolo alimentar, dor torácica e epigástrica
• Episódios de impactação alimentar
• Início semelhante DRGE não responsiva a IBP

CRIANÇAS:
• Recusa alimentar e retardo de crescimento em lactentes
• Vômito, náusea e dor abdominal em crianças mais velhas
• Sintomas de refluxo, como pirose
 ACHADOS ENDOSCÓPICOS

• Edema de mucosa
• Exsudatos brancos
• Sulcos
longitudinais
• Anéis concêntricos
(“traquealização”
do esôfago)
• Estenose
• Normal (20%)
ACHADOS ENDOSCÓPICOS
 HISTOLOGIA

• O esôfago é o único órgão gastrointestinal que não apresenta eosinófilos em condições normais (DRGE).
• O número de eosinófilos presentes na mucosa aumenta progressivamente do estômago para o ceco
• Encontrar eosinófilos no esôfago não é patognomônico de EoE
• Realizar histologia apenas após 8 semanas de IBP
• A biópsia deve apresentar ≥15 eosinófilos / CGA em pelo menos uma amostra.
• Outros achados característicos são:
• microabscessos
• alongamento das papilas
• hiperplasia da camada basal
• descolamento das camadas superficiais
• degranulação de eosinófilos
• aumento do número de mastócitos e linfócitos
 DIAGNÓSTICO

• Sintomas não são patognomônicos

• Sensibilidade, especificidade e valor preditivo das características endoscópicas são insuficientes para fazer um
diagnóstico correto
• A biópsia do esôfago é sempre necessária, mesmo quando a aparência macroscópica é normal (5 amostras=100%
sensível; 1 amostra= 55% sensível)
• Múltiplas biópsias em esôfago proximal, médio e distal
• Sugerido que realize biópsias também no estômago e duodeno, a fim de excluir a gastroenterite eosinofílica
• Em particular, duas patologias podem apresentar esofagite eosinofílica isolada: DRGE e esofagite eosinofílica
responsiva ao IBP
• Nova biópsia após uma terapia de 8 semanas com IBP deve ser feita.
• Em caso de ausência de resposta clínica e histológica, é possível estabelecer um diagnóstico de EoE
DIAGNÓSTICO
 TRATAMENTO

• O tratamento da EEo inclui terapia farmacológica, dietética e endoscópica

• Pontos essenciais: melhoria da sintomatologia e redução da inflamação eosinofílica do esôfago
• IBP por 8 semanas: descartar a DRGE ou esofagite eosinofílica responsiva ao IBP
• Terapia de 1ª linha: glucosteróides tópicos (budesonida e fluticasona)
• Paciente deve ingerir os corticosteroides dos dispositivos disponíveis para asma (ação tópica)
• Apenas 1% destes esteróides ingeridos é absorvido e, consequentemente, os efeitos colaterais sistêmicos são
muito raros.
• O efeito indesejável mais comum é a candidíase oral e esofágica, que pode ser evitada pelo enxágue da boca
após o uso
• Casos mais graves (perda de peso 2ª a disfagia e/ou estenose do esófago): corticoterapia sistêmica 1 a 2 mg / kg
(máx. 60 mg / 24 h) por 7 a 15 dias. Obs.: induz maior recorrência.
• Outros: biológicos, anticorpos monoclonais, imunomoduladores, inibidores de leucotrieno
 TRATAMENTO

• A terapia dietética da EEo pode ser eficaz e geralmente é prescrita inicialmente juntamente com o
tratamento farmacológico, embora seja frequentemente recomendada após a descontinuação da droga.

• Três tratamentos diferentes foram usados ​durante as últimas décadas:

1) Dieta elementar, durante a qual os pacientes são alimentados apenas com fórmula baseada em
aminoácidos elementares (6 semanas / eficácia até 90%);
2) Dieta direcionada a IgE, durante a qual os pacientes devem eliminar apenas alimentos aos quais são
sensibilizados (crianças / variabilidade nas taxas de remissão);
3) SFED (Six Food Elimination Diet), em que os pacientes devem excluir os seis alérgenos alimentares
mais prováveis: leite e produtos lácteos, trigo, ovo, soja, nozes / amendoim, frutos do mar (peixe / marisco)
(eficácia +- 70%)
 TRATAMENTO

• Dilatação endoscópica no caso de estenose grave (diâmetro <10 mm), em pacientes que não respondem à
terapia farmacológica e/ou dietética
• Em alguns casos, essa remissão pode durar vários meses, mas várias sessões são necessárias para
alcançar uma dilatação ideal.
• Pelo menos um diâmetro esofágico de 15-18 mm deve ser alcançado para obter alívio dos sintomas.
• O risco de perfuração após a dilatação é baixo, cerca de 0, 1%.
 GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA

• Grupo raro e idiopático de doenças caracterizadas por eosinofilia em um ou mais tratos do sistema
gastrointestinal
• Se a eosinofilia é limitada ao estômago, é definida como gastrite eosinofílica (EG); se é limitado ao cólon, é
chamado de colite eosinofílica (EC)
• A incidência precisa é desconhecida, devido à raridade do EGE, mas está aumentando nos últimos anos
• Atualmente, a incidência é estimada em cerca de 1–30 / 100.000, mas é provavelmente subestimada
• Adultos parecem ser mais afetados pela EGE que as crianças, com uma incidência máxima na 4ª e 5ª décadas
• H 3: 2 M, com exceção do subtipo seroso. Mesmo neste caso, o EGE é mais comum em caucasianos
• Cerca de 70% dos pacientes que sofrem de EGE apresentam uma história pessoal ou familiar de atopia.
• As alergias mais comuns apresentadas por esses pacientes são sensibilizações alimentares
• Patogênese não é claramente definida (hipersensibilidade tardia ao alimento?)
 CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• A localização anatômica da inflamação eosinofílica influencia as manifestações clínicas, que podem

variar de náusea a obstrução intestinal:
1) Mucosa o subtipo mais comum.
Sintomas inespecíficos: náuseas, vômitos, diarréia, anemia por inflamação crônica ou deficiência de ferro,
manifestações clínicas secundárias à má absorção.
Em particular, em crianças, a perda de peso e a perda de proteína na enteropatia são as manifestações mais
comuns.
2) Muscular a segunda forma de frequência.
Frequentemente leva à obstrução intestinal 2ª ao espessamento da parede intestinal. O mais comum é a
obstrução jejunal. As intussuscepções colo-colônicas são raras. Podem ocorrer perfurações e volvos.
3) Seroso é o subtipo mais incomum, embora seja o mais frequente em mulheres.
Começa com ascite eosinofílica +/- obstrução intestinal. O subtipo seroso também difere por sua resposta
consistente à terapia com corticosteroides.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os subtipos de EGE correlacionam-se com o prognóstico:

• O padrão seroso de fato não apresenta um curso crônico contínuo, mas principalmente surtos episódicos
isolados, com longos períodos livres de doença.
• Em vez disso, o subtipo mucoso é caracterizado por uma presença persistente de sintomas
• O padrão muscular apresenta recidivas frequentes
• Na prática cotidiana é difícil distinguir qual é a camada mais envolvida por duas razões: a sobreposição entre
2 ou 3 subtipos é muito comum e muitas vezes apenas biópsias mucosas e submucosas são realizadas
 ASPECTOS ENDOSCÓPICOS

• Muitas vezes, os aspectos endoscópicos, tanto para o estômago como para o cólon, podem ser normais ou
demonstrar aspectos não específicos da inflamação crônica.
• Eritema da mucosa, friabilidade, mucosa ulcerada, nódulos mucosos ou manchas esbranquiçadas também
podem ser encontrados
 A S P E C TO S H I S TO L Ó G I C O S

• O diagnóstico deve basear-se no achado de infiltração eosinofílica da mucosa.

• Não existe um limite universalmente aceito de eosinófilos / CGA de fato, eles estão presentes em
condições normais no trato gastroentérico (somente a exclusão é esôfago).
• A definição mais aceita é uma contagem que exceda 20 Eo / CGA em pelo menos uma amostra.
• Além dos eosinófilos, uma concentração mais alta de seu mediador pode ser encontrada em
biópsias, particularmente em metaloproteinases e protease catiônica eosinofílica, IL-3, IL-5 e
GMCSF.
• Como a distribuição de infiltração eosinofílica não é linear e pode estar presente mesmo em áreas
macroscopicamente normais, múltiplas biópsias são necessárias.
 DIAGNÓSTICO

• Sintomas gastrintestinais crônicos ou recorrentes

+
• Infiltração eosinofílica documentada em uma ou mais áreas gastrointestinais.
+
• Exclusão de outras causas de eosinofilia gastrintestinal e infiltração eosinofílica em outros
órgãos
+
• Apresentações endoscópicas e histológicas características

80% desses pacientes apresentam eosinofilia periférica

 TRATAMENTO

• O tratamento do EGE inclui uma abordagem dietética e farmacológica.

• Cirurgia ou outro tipo de terapia (ex.: paracentese) pode ser necessária em caso de complicações.
• Seguindo os benefícios obtidos em pacientes com EoE, uma abordagem dietética foi testada
também em indivíduos EGE.
• Atualmente, os dados sobre a eficácia do tratamento dietético são baseados em relatos de casos
ou em pequenas séries de pacientes.
• Chehade demonstrou a eficácia da dieta elementar em seis pacientes pediátricos, enquanto a dieta
SFED foi testada em uma criança com benefício.
• Os dados disponíveis sobre a dieta direcionada para IgE são discordantes.
• Transplante de microbiota fecal obteve sucesso para 1 caso refratário a cirurgia, nutrição enteral,
azatioprina e esteroides atingindo íleo e cólon
 TRATAMENTO

• Causas secundárias de eosinofilia, como medicamentos ou infecções parasitárias, devem ser

cuidadosamente avaliadas e abordadas, se presentes.
• As deficiências de micronutrientes, se presentes, também devem ser corrigidas.
• Espiroquetose colônica, que está associada com eosinofilia colônica e sintomas gastrointestinais, pode
ser tratada com metronidazol.
• Este tratamento demonstrou melhorar os sintomas gastrintestinais, embora faltem estudos controlados
randomizados.
• Dispepsia funcional com eosinofilia duodenal: montelucaste (antagonista do receptor de leucotrieno) e
os inibidores da bomba de protóns (possivelmente através da inibição da eotaxina).
• Entretanto, a melhora dos sintomas na dispepsia funcional com essas ou outras terapias não é
comprovada por meio da estabilização ou redução do número de eosinófilos.
 TRATAMENTO DIETÉTICO

• A terapia dietética é recomendada como um tratamento de primeira linha para EGID

• Diversas dietas de restrição de alimentos (soja e leite) parecem ser eficazes na gastroenterite
eosinofílica; entretanto, as evidências são limitadas a relatos de casos e pequenas séries de casos.
• Em um dos maiores desses estudos, uma série de casos retrospectivos de 17 crianças com
gastroenterite eosinofílica, a taxa de resposta clínica à eliminação de alimentos foi de 82%.
• O teste de alergia alimentar atualmente não é recomendado no algoritmo de tratamento para
gastroenterite eosinofílica.
• Dieta elementar de exclusão também se mostrou eficaz no tratamento da EGE e da EC em 75%
dos lactentes, com base em uma sistemática revisão da terapia dietética nos EGID, embora a
adesão em crianças mais velhas e adultos possa limitar seriamente sua utilidade.
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• A terapia com corticosteróides representa a principal terapia para a EGE e é eficaz em cerca de 80% dos
pacientes.
• Não há estudos randomizados para terapia com EGE.
• Na literatura, a primeira abordagem mais comum é a corticoterapia sistêmica com 20 a 40 mg / dia de
prednisona por 2 a 6 semanas.
• Em alguns casos, esse tratamento foi continuado com budesonida tópica com benefício.
• Outras abordagens terapêuticas (estabilizadores de mastócitos, omalizumabe, mepolizumabe,
reslizumabe, infliximabe, inibidores de leucotrieno, anti-histamínicos, inibidores de Th2, como
suplatast e CRTH2) foram investigadas, mas sua eficácia ainda não está bem definida, pequeno número de
pacientes envolvidos.
OBRIGADO