Caso Clínico

Giancarlo de Queiroz Fonseca

Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Caso Clínico
E.A.D., masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08.12.97 em Taguatinga
- DF, procedente de Águas Lindas - GO.

“Dor em perda direita”.

Paciente deu entrada no HRAS no dia 25.09.06 (tarde) por febre há 10

dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC,
acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna
direita com dificuldade para deambular (não há relato temporal dos
fatos). Procurou o HRAN, sendo transferido naquele mesmo dia para
o HRAS, onde ficou internado.
 Caso Clínico
•Antecedentes
Nasceu de parto normal, de pré-natal com 9 consultas, P=3049g,
E=49cm. Chorou ao nascer. Aleitamento exclusivo até os 3 meses.
Acompanhamento no Sarah para hemangioma cavernoso em MMII
direito desde 1 mês de vida.
Mãe: 30 anos, diarista, etilista, em bom estado de saúde
Pai: desconhecido

• Revisão de Sistemas
Perdeu 8Kg em 1 mês
 Caso Clínico
• Ao Exame:

BEG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, ativo.

Temperatura: ?
AR: MVF sem RA. FR: 20 irpm
ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico +2/+6 FC: 70bpm
Abdome: plano, RHA +, flácido, não palpável VMG.
Extremidades: lesão edemaciada, endurecida, avermelhada em
membro inferior direito
Raciocínio
Anamnese: dados da história clínica ? Investigação da lesão ?
Exame físico: temperatura ? Como eram as lesões ?

Febre + sinais flogísticos em MMII direito ?

Processo infeccioso ? Não infeccioso ?

Causas infecciosas: piodermites (celulites, impetigo, escarlatina,

furúnculo, hidroadenite, osteomielite), infecções por fungos e vírus

Causas não infecciosas: trauma, objetos estranhos, vasculites

Raciocínio - Semiologia
Investigação de uma lesão

 Localização
 Local, disseminada, preferencial, coalescente ?
 Pruriginosa ?

 Consistência ?

 Amolecida ou endurecida (infiltrada, lenhosa, pétrea) ?

 Volume e dimensão ?

 Borda: definida, indefinida ?

 Compressível ?

 Some à digitopressão ?

 Cor: vermelha, amarela, branca, castanha, arroxeada ?

 Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa ?

Raciocínio - Semiologia
Investigação de uma lesão

 Extravasamento de material ?
Seroso, sanguinolento, purulento ?
 Mudou de aspecto durante a evolução ?

 Descamação ?

 Espessura: normal, atrófica, espessa ?

 Solução de continuidade ? Perda tecidual ?

 Combinação de lesões ?

 Configuração: forma ? Halo ? Lesão central e lesão satélite ?

 Contorno: regular, irregular ?

Raciocínio - Semiologia
Investigação de uma lesão

 Umidade ?
 Mobilidade ?

 Forma: linear, puntiforme, outra ?

 Áreas de necrose ?

 Sinais flogísticos ?
Raciocínio
Esporotricose

• Erupção nodular
• Micose profunda - meio rural - vegetais secos e espinhos
• Sporotrichum schenckii
• Cancro - nódulos em área de drenagem
• Incubação: 8-30 dias
• Acomete mais face e membros superiores
• Linfangite
• Diagnóstico: cultura da secreção

intradermorreação de esporotriquina
ESPOROTRICOSE
Raciocínio
Granuloma de Piscinas

• Erupção nodular
• Doença granulomatosa da pele
• Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii
• Adquirida em piscinas e aquários
• Suspeitar: nadadores, contato com água ou local em que haja
peixes + lesões nodulares em MMSS ou MMII
• QC: nódulo eritematoso ou pústula = abre = lesão crostosa
• Não compromete gânglios linfáticos
• Relação com traumatismo local
• Diagnóstico: cultura
• Terapêutica: dependerá da cultura - normalmente limitada
Raciocínio
Hemangioma Cavernoso

• Tipos de hemangioma: superficial, profundo ou misto

Cavernoso
• Espaços cheios de sangue limitados por endotélio
achatado
• Endotélio é separado por tecido fibroso - lembra tecido
erétil
• Entre derme e subcutâneo
• Localização: face, lábios, língua, vísceras, fígado, baço,
rim, pulmão
Raciocínio
Hemangioma Cavernoso

Cavernoso
• Crescimento rápido (3-6m) e proporcional ao corpo
• Inchação, massa mal definida, cística, depressível,
lobulada, bordas regulares, cor violácea escura
• Involui até a adolescência em alguns casos
• 50% casos: involui antes dos 5 anos
• Pode deixar cicatriz com pele redundante – cirurgia
• Complicações
• Ulceração pós-traumática
• Infecção secundária
• Hemorragia
HEMANGIOMA
CAVERNOSO
Raciocínio
Furúnculo

• Abscesso + folículo piloso ou glândulas sebáceas

• Staphylococcus aureus
• Afeta superfície – foliculite
• Carnicão = unidade pilossebácea infectada
• Mais comum na puberdade
• Áreas mais comuns: nuca, axilas, dorso, nádegas
• QC: aumento da dor, aumento de volume – pústula – necrose –
cura (1-3 semanas)
• Tratamento: compressa morna, limpar com álcool 70ºGL, drenar
(flutuação) limpeza de pele
•Recorrentes: ATB 14 dias
FURÚNCULO FURÚNCULO
Raciocínio
Tinha de Corpo

• Placas eritematoescamosas
• QC: pápula eritematosa – crescimento centrífugo – circular e
ovalada + centro claro + bordas eritematosas
• Vesículas, descamações, pústulas
• Localização: membros, face
• Diferencial: ptiríase rósea, impetigo
• Confirmação: exame micológico + cultura
• Tratamento:
•Antifúngicos creme (lesão única)
•Antifúngico sistêmico (lesão múltipla)
TINHA DE CORPO
Raciocínio
Escarlatina

• Eritema puntiforme e áspero

• Agente: estreptococo beta-hemolítico grupo A
• Não há imunidade contra cepa ou toxina
• Incubação: 2-4 dias
• QC:
Febre + calafrios + vômitos + dor de garganta + cefaléia
Amígdalas aumentadas de volume, hiperemiadas,
mucopurulentas, com faringe hiperemiada
Palato e língua: eritema ?
Adenopatia cervical e mandibular
Exantema puntiforme (12-48h) – empalidece à compressão e
dissemina principalmente em dobras
Descamação: após 1 semana
Raciocínio
Escarlatina

• Não há amigdalite ? Pesquisar lesão cutânea infectada

• Pruriginosa ?

•Diagnóstico: detectar agente, aumento ASLO, leucocitose,

neutrofilia, eosinofilia
• Diferencial: miliária, alergia, queimadura solar, mononucleose,

exantema de doenças infecciosas

• Tratamento:

•Tratar como amigdalite estreptocócica

ESCARLATINA
Raciocínio
Outras

Celulite

Erisipela

Osteomielite
Caso Clínico Evolução

25.09.06: Internado. Solicitados HC + VHS. Uso de cefazolina

100mg/Kg/d (motivo ?)

26.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Dor no local da lesão. Em uso de

cefazolina 100mg/Kg/d. Solicitados RX tíbia + ECG +
Ecocardiograma

Resultado dos exames (dia 25.09.06):

Leuc: 10300 HM: 4,18 VHS: 55mm
HT: 33,1 Plaquetas: 277000
(65 – 06 – 25 – 3 – 1 – 0)

ECG: Normal Ecocardiograma: estenose pulmonar leve

Caso Clínico Evolução

27.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Acrescentados oxacilina em 4 doses

somente neste dia + clindamicina. Suspenso uso de cefazolina.

28.09.06: afebril. “Rash cutâneo” não pruriginoso em face, pescoço e

MMSS. Feito uso de polaramine, prednisona e solicitado cintilografia
de MMII D.

29.09.06: clindamicina D2 + prednisona D2. Afebril.

30.09.06: cirurgia pediátrica - drenagem do abscesso em MMII D.

01.10.06: exame físico normal. Deambula.

02.10.06: alta hospitalar com cefazolina (terminar terapia)

CELULITES
 Celulites
• Definição: inflamação da pele e de subcutâneo
• Periorbital + sinusite: até 5 anos: H. influenzae
após 5 anos: pneumococos
• Abdome: peritonite
• Membros: osteomielite e artrite séptica

• Em torno de fenda infectada

• Sobre gânglio infartado: adenite, abscesso

• Face: H. influenzae, estafilococos

• Unha: paroníquia

• Erisipela

• Dermatite perianal
 Celulites
• Agentes: estreptococos grupo A (mais comuns), estafilococos,
dependência da flora do foco
• Natureza progressiva e persistente

• Pesquisar: abscessos, bolhas, mordidas de animais, trauma, lesões

pérfuro-cortantes
• Persistência de febre ou piora dos sinais flogísticos: fasciíte ?

• Aumento de CPK: infecção mais profunda ? - indicação obrigatória

de desbridamento cirúrgico
• Fasciíte: infecção profunda e progressiva do tecido SC

Eritema – púrpura – vesículas e bolhas – gangrenas

 Celulites
• Tratamento

• Estreptococos: penicilina cristalina

• < 2 anos: ceftriaxona

• Osteomielite, celulite facial, ferida infectada: oxacilina

• Casos graves: oxacilina + ceftriaxona

• Drenar abscessos

• Antibiograma - ATB
ERISIPELA
 Erisipela Aspectos Gerais

• Infecção dermo-hipodérmica aguda

• Não necrosante

• 80% casos: MMII

• Confundido com fasciíte necrosante e TVP

• Agentes: estreptococos beta-hemolíticos (A e B)

• Alguns casos: recidivante

• Tipo de celulite
Erisipela Quadro Clínico
 Erisipela Diagnóstico

• Hemocultura: (+) 5% casos

• Cultura pele infectada

• Leucograma: leucocitose neutrofílica

• Aumento de VHS e PCR

Erisipela Diferencial
Erisipela Diferencial
Erisipela Diferencial
 Erisipela Tratamento

• Internação
• ATB - 10 a 14 dias

• Contra-indicados AINEs, anticoagulantes e corticóides

Erisipela Tratamento
Erisipela Complicações
OSTEOMIELITE
Osteomielite Definição

TODO O PROCESSO
INFECCIOSO DO SISTEMA
ÓSSEO DE ORIGEM NÃO
TUBERCULOSA E PRODUZIDO
POR AGENTES PIOGÊNICOS
 Osteomielite Aspectos Gerais

• Doença de difícil tratamento e, em alguns casos, ineficaz

• Fatores que dificultam sucesso terapêutico

•Infecção óssea por contaminação (via hematogênica)

•Aumento de resistência bacteriana
•Uso de drogas ilícitas injetáveis
• Caso de emergência - internação imediata
• Infecção com propagação imediata

• Risco de septicemia

• Causa seqüelas psicológicas e funcionais

• Aguda ou crônica
Osteomielite Aspectos Gerais
 Osteomielite Epidemiologia

•Acomete qualquer indivíduo - masculino - 3 a 12 anos

•Metáfise de osso longo dos MMII (fêmur e tíbia): mais acometido

•Outros locais: calota craniana, vértebras, mandíbula, rádio

distal, úmero proximal
Microorganismos
• Bactérias: Staphylococcus aureus (90% - hematogênicas),
S. epidermidis (próteses), Mycobacterium
tuberculosis, Treponema pallidum, Staphylococcus
epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, salmonela, H.
influenzae, pneumococos, E. coli, etc
• Fungos: Blastomyces dermatitidis, Criptococcus neoformans
Osteomielite Epidemiologia
 Osteomielite Epidemiologia

Fatores de risco em crianças

• Trauma local: fraturas, fraturas expostas, lesões pérfuro-cortantes

• Hematológicos: anemia falciforme, leucemia, agranulopatias

• Respiratório: IVAS, TB

• Pele: diabetes, infecções cutâneas

• Rim:diálise renal

• Uso de drogas IV

• Imunodeprimidos

• Uso de sondas, cateteres

• Próteses
Osteomielite Fisiopatologia

Como alcançar o osso ?

1- Disseminação hematogênica: foco infeccioso primário (estados

infecciosos prévios, abscessos, furunculose, piodermite, amigdalite,
pneumonia) - bacteremia.

2- Contaminação por trauma cirúrgico ou não-cirúrgico: fraturas,

implantes de dispositivos de fixação metálicos, próteses articulares

3- Disseminação a partir de tecido contíguo infectado. Deriva de

processo infeccioso crônico ou descontrolado nos tecidos moles
adjacentes, como sinusites, abscesso dentário, feridas infectadas,
celulites, etc
 Osteomielite Fisiopatologia

• Foco séptico - via hematogênica - osso

• Osso - inflamação - não há edema pela rigidez óssea

• Secreção purulenta - superfície óssea - abscesso subperiostal

• Abscesso se rompe em tecidos moles - fístula com abscesso

• Fluxo ósseo interrompido por trombose séptica (vaso nutriente)

 Osteomielite Fisiopatologia

•Seqüestro ósseo: isquemia óssea - necrose óssea - separação do osso

necrosado do osso normal

•Ruptura do córtex do osso - abscessos subperiósteos + inflamação do

periósteo - indução para formação de novo osso no tecido mole
adjacente (invólucro)
 Osteomielite Clínica

• RN: irritabilidade ao tocar na área, pseudoparalisia

Córtex ósseo ser fino + periósteo fracamente aderido
• Lactentes e pré-escolares

Córtex mais espesso + periósteo mais firme

• Febre variável, mal-estar, letargia, dor local

• SN: cefaléia, irritabilidade

• GI: náuseas e vômitos

• Local: dor, eritema, edema, derrames articulares

• Se localizada em membro: perda de mobilidade + deformidade local

Osteomielite Diagnóstico

Laboratório
• Punção óssea: cultura com identificação (70-80% positividade)

• Hemocultura: identificação (40-50% positividade)

• Hemograma: leucocitose + desvio à esquerda + granulações tóxicas

• Aumentados: VHS (> 40) e PCR

Imagem
• Cintilografia óssea (padrão-ouro): > 48h do QC. Usa-se tecnécio 99

(hiperemia e reabsorção óssea do processo infeccioso)

• RX local (método tardio) : somente 2 semanas após QC: lesões

osteolíticas e reação periosteal

• RM e TC: alternativas
Osteomielite Diagnóstico
 Osteomielite Tratamento

• Cuidados gerais: dieta, hidratação, correção de distúrbios

• Cultura: sangue e material (antes da ATB)

• ATB: empírica e precoce (eficácia somente em quadro agudo)

• Tempo de tratamento: 4-6 semanas
• RN: oxacilina + aminoglicosídeo 6/6h IV
• Normal: oxacilina 200mg/Kg/d IV 4x/d
•Anemia falciforme: associar ceftriaxona
• Hospitalar e MRSA: glicopeptídeos
• Ortopédica: Lavagem exaustiva com SF 0,9%

Imobilização do membro acometido

Debridamento - osteomielite crônica
Tratamento
 Osteomielite Complicações

• Redução da taxa de crescimento

• Fraturas patológicas

• Angulação do osso afetado

• Contraturas musculares dolorosas

• Epitelioma

• Amiloidose
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
•

•HEMANGIOMA

•CELULITEPOR INFECÇÃO SECUNDÁRIA

• ABSCESSO
OBRIGADO
 Osteomielite
Referências Bibliográficas

http://www.espacorealmedico.com.br/index_internas.htm?sUrl=http://www.espacorealmedico.com.br/informacoes/artigos/geral/artigos/tpl_
Artigo_log2159.shtm

http://www.espacorealmedico.com.br/index_internas.htm?sUrl=http://www.espacorealmedico.com.br/informacoes/artigos/pediatria/artigos/2
00403/tpl_Artigo_log7431.shtm

BENNET, Goldman. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 21ª. Ed. Vol. 2. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - RJ. 2001.

BENSEÑOR, Isabela. Semiologia Clínica. 1ª. Ed. Editora Servier – São Paulo – SP. 2003.

FICA, Alberto. Celulitis i Erisipela – Manejo em atención primária. 2003.

MURAHOVSCHI, Jaime. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. 6ª. Ed. Editora Sarvier – São Paulo – SP. 2003.

PETER J. CAREK, M.D., M.S., LORI M. DICKERSON, PHARM.D., and JONATHAN L. SACK, M.D.
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina. Diagnosis and Management of Osteomyelitis.
JUNE 15, 2001 / VOLUME 63, NUMBER 12 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN