UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA: FISIOTERAPIA RESPIRATRIA

GASOMETRIA
Profa. Gardnia Holanda Agosto - 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA: FISIOTERAPIA RESPIRATRIA

GASOMETRIA
Profa. Gardnia Holanda Agosto - 2010

EQUILIBRIO CIDO-BSICO E GASOMETRIA

Para funcionarem a contento, as atividades metablicas necessitam de um pH mantido em condies ideais. Esse fator depende da manuteno do equilbrio cido-base do organismo, obtido pela interao dos mecanismos renais e pulmonares.
A anlise do equilbrio cido-base depende da avaliao de parmetros, da gasometria arterial. Esses parmetros so:
- pH - PCO2 - Bicarbonato - PO2 - Saturao do O2 - Base Excess

GASOMETRIA
A Gasometria permite a avaliao e controle:

Oxigenao PaO2 e SaO2 (presena de hipoxemia)

Ventilao a ventilao alveolar refletida pela PaCO2 Equilbrio cido-bsico atravs do pH, HCO3 e Excesso de Base (BE)

Objetivos:

Avaliar e controlar os parmetros da ventilao mecnica. Avaliar as medidas teraputicas. Monitorar a eficcia do tratamento.

EQUILIBRIO CIDO-BSICO E GASOMETRIA

O equilbrio cido-bsico refere-se aos mecanismos fisiolgicos que mantm a concentrao de hidrognio dos lquidos corpreos numa faixa compatvel com a vida.

As alteraes no equilbrio A-B so comuns em pacientes:

sob regime de terapia intensiva dependes de respiradores mecnicos portadores de doena pulmonar, renal ou sistmica severa devido interferncia com os mecanismos reguladores naturais.

Conceitos

pH - O pH a medida da concentrao de ons hidrognio (H+) que determina acidez ou alcalinidade. cido - um cido definido como uma substncia capaz de doar prtons ou aumentar a concentrao hidrognio-inica quando adicionado a uma soluo.
Base - Uma base definida como uma substncia capaz de aceitar prtons ou diminuir a concentrao hidrognio-inica quando adicionada a uma soluo.

Conceitos

pH normal no sangue em torno de 7,4 propicia ambiente qumico essencial ao funcionamento hormonal e eletroltico. Acidose e alcalose - so termos que indicam a concentrao de H+ . Acidemia e alcalemia - so termos que indicam a concentrao de H+ no sangue. Na acidemia o pH < 7,35 e na alcalemia o pH > 7,45.

Produo e eliminao e controle de cidos

Produo o metabolismo corporal produz cidos volteis (cido

carbnico) e cidos no volteis (cido ltico, pirvico, aceto-actico).

Eliminao - pulmes 13.000 mEq/dia cidos volteis.

rins - 50 a 70 mEq/dia - cidos no volteis (fixos).

Controle - CO2 - sistema respiratrio

HCO-3 - rins e fatores metablicos

GASOMETRIA

Produo e eliminao e controle de cidos

Tampes reduzem alteraes do pH captando ou liberando H+. Tipos de sistema tampo: - Bicarbonato
-No-bicarbonato Bicarbonato: constitudo pelo cido carbnico (H2CO3) e sua base conjugada o bicarbonato (HCO-3) - considerado sistema aberto porque o CO2 removido pela ventilao H2CO3 (cido) HCO-3 (base conjugada) + H+ HCO-3 + H+ H2CO3 H2O + CO2 (gs exalado)

Produo e eliminao e controle de cidos

Da combinao do dixido de carbono (CO2) e gua (H2O) forma-se o cido carbnico (H2CO3). O bicarbonato (HCO3) produzido quando o H2CO3 se dissocia do H+ no glbulo vermelho e liberado para o plasma. CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3

No-bicarbonato: constitudo por fosfatos e protenas incluindo a hemoglobina considerado sistema fechado porque todos os componentes das reaes A-B permanecem no sistema.

Produo e eliminao e controle de cidos

EQUILBRIO A-B NORMAL E A EQUAO DE HENDERSON-HASSELBALCH
A Equao H-H permite calcular os valores do pH, PaCO2 , e HCO-3 sendo til para checar se esses valores so compatveis ou para predizer qual o efeito que a alterao de um componentes ter sobre os outros. pH = pK + log _Base_ 0,03 x cido

pH = 6,1 + log
pH = 6,1 + log 20 pH = 6,1 + 1,3 pH = 7,4

__24__ 1,2

Produo e eliminao e controle de cidos

EQUAO DE HENDERSON-HASSELBALCH
Permite calcular o pH, HCO-3 ou PaCO2 se forem conhecidas duas destas trs variveis:
Ph= 6,1 + log ([HCO-3] / [PCO2 x 0,03) HCO-3 = antilog (pH 6,1) x (PCO2 x 0,03) PaCO2= [HCO-3] antilog [pH 6,1] x 0,03
pH = 6,1 RIM PULMO responsvel pela concentrao do HCO 3 responsvel pela concentrao do CO2

ACIDOSE E ALCALOSE

Acidose - pH
- H+

Alcalose - pH
- H+

6,85

7,35

7,45

7,95

Acidose

Normal

Alcalose

ACIDOSE E ALCALOSE
METABLICA RESPIRATRIA alterao de H+ no fluido extracelular - HCO3 alterao na ventilao alveolar - PCO2

Os distrbios do EAB podem ser: simples ou mistos iniciais (agudos) ou compensados (cronicos).

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

1. ACIDOSE RESPIRATRIA pH H2CO3 (cido carbnico) PCO2 (hipoventilao)

Patognese: hipoventilao e diminuio da eliminao de CO2 que leva a

insuficincia respiratria aguda (IRA) ou crnica (IRC).

Etiologia: Doenas pulmonares (DPOC, Edema pulmonar, broncopneumonia)

Doenas das vias respiratrias (laringite, bronqueolite, asma) Comprometimento muscular respiratrio, hipoxemia crnica Ventilao mecnica (parmetros do Vt , VE, f, FIO2 inadequada) Depresso do SNC (doenas e frmacos morfina, lcool e outros) Doenas neuromusculares (leso medular, miopatias e outras)

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

1. ACIDOSE RESPIRATRIA
Compensao: neutralizao dos cidos pelas bases sanguneas Renal: Eliminao de cidos fixos - processo lento Reteno de bicarbonato CO2 + H20 H2CO3 H+ + HCO3 Manifestaes clnicas: cefalia, taquicardia, perturbaes visuais, coma (narcose pelo CO2). Tratamento: afastar a causa e promover ventilao adequada.

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

2. ACIDOSE METABLICA pH H+ (cido) HCO3 (bicarbonato)

Patognese: da produo de cidos no volteis, excreo renal de cidos,

ou perda excessiva de HCO3.

Etiologia: Perda de bicarbonato (diarria, alterao renal)

Incapacidade de eliminao H+ (insuficincia renal) Ceto-acidose diabtica, jejum prolongado Intoxicao por salicilato, choque Acidose ltica (choque, hipoxemia congnita).

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

2. ACIDOSE METABLICA
Compensao: neutralizao dos cidos pelas bases sanguneas - respiratria: da eliminao de CO2 H2CO3 CO2 + H20 - renal: da reteno de HCO3 Manifestaes clnicas: arritmias, confuso mental, depresso respiratria (quando intensa) coma Tratamento: administrao de bicarbonato

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

3. ALCALOSE RESPIRATRIA pH H2CO3 (cido carbnico) PCO2 (hiperventilao)

Patognese: Hiperventilao com eliminao excessiva de CO2

Etiologia: Hiperventilao mecnica/ Hiperventilao psicognica

Alteraes do SNC (febre, ansiedade, meningite, encefalite) Doena respiratria (embolia pulmonar/ fibrose) Frmacos (salicilatos (AAS) estmulo do centro respiratrio)

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

3. ALCALOSE RESPIRATRIA
Compensao: neutralizao das bases pelos cidos sanguneos - renal: eliminao de HCO3 (diurese bicarbonatada) - reteno de H+ (relativamente lenta) Manifestaes clnicas: parestesia (inicial); hiper-excitabilidade, tremores e tetania (PaCO2 25 mmHg). Tratamento: promover ventilao adequada ( Volume corrente,Volume minuto, frequencia respiratria)

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

4. ALCALOSE METABLICA pH H+ (cido) HCO3 (bicarbonato)

Patognese:

da reteno de HCO3 perda de cidos pelo organismo (H+)

Etiologia: - Perda de H+ - hiperemese (excesso de vomitos),

hipopotassemia, diurticos, corticosterides, Sndrome de Cushing hipercortisolemia) - Administrao de lcalis (bicarbonato).

DISTURBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

4. ALCALOSE METABLICA
Compensao: - respiratria: hipoventilao - reteno de CO2 (depresso do centro respiratrio) - renal: absoro de bicarbonato Manifestaes clnicas: nuseas, respirao superficial, confuso mental, coma Tratamento: administrao de cidos (cloro e cloreto de potssio)

VALORES DE REFERENCIA DA GASOMETRIA

ARTERIAL
pH : 7.35 a 7,45 pH :

VENOSA
7.30 a 7,40

PaCO2 : 35 a 45 mmHg PaO2 : 80 a 100 mmHg SaO2: 95 a 100% HCO3: 22 a 26 mEq/L BE: +2 a -2 mEq/L

PCO2 : 40 a 50 mmHg PO2 : 35 a 40 mmHg SaO2: 70 a 75% HCO3: 22 a 26 mEq/L BE: +2 a -2 mEq/L

DIAGNSTICO DA GASOMETRIA ARTERIAL

O diagnstico do disturbio cido-bsico pela gasometria necessita de 3 parmetros:

pH PaCO2 HCO3 Outros elementos auxiliam no diagnstico mas no so essenciais: BE, SaO2 e PO2.

BE= Base Excess

- a diferena entre o total de base presente no fluido extracelular do paciente e a quantidade de base normal (48 mEq/L) Se o BE positivo (acima de + 2) existe aumento do total de bases (reteno) Se o BE negativo (abaixo de 2) houve reduo do total de bases (excreo)

INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

DIAGNSTICO DA GASOMETRIA
Etapas:
1. Classificar o pH (acidemia, alcalemia ou normal) 2. Verificar a PaCO2 (componente respiratrio) . Ele explica o pH?

3. Verificar o HCO3 (componente metablico). Ele explica o pH?

4. Checar a compensao. O componente no causal respondeu adequadamente? parcial ou completa?

EXEMPLOS DE DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Distrbio A-B
? ? ? ?

pH
7,52 7,30 7,33 7,47

PaCO2
20 mmHg 27 mmHg 60 mmHg 44 mmHg

HCO3
16 mEq/L 13 mEq/L 31 mEq/L 31 mEq/L

EXEMPLOS DE DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Distrbio A-B
Alcalose Respiratria Acidose Metablica Acidose Respiratria Alcalose Metablica

pH
7,52 7,30 7,33 7,47

PaCO2
20 mmHg 27 mmHg 60 mmHg 44 mmHg

HCO3
16 mEq/L 13 mEq/L 31 mEq/L 31 mEq/L

INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

Distrbio cido-Bsico Leve - o pH pode estar na faixa de normalidade.

- Avaliar os limites do pH - limite inferior = acidose - limite superior = alcalose - Determinar se a alterao respiratria ou metablica
Distrbio A-B Acidose Metablica pH 7,36 PaCO2 36 mmHg HCO3 20 mEq/L

INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL Distrbio Acido-Bsicos Mistos

So frequentes e exigem avaliao da resposta compensatria do organismo.
A resposta compensatria sempre no mesmo sentido do distrbio primrio:
HCO3 (acidose metablica) seguida de PCO2 PCO2 (acidose respiratria) seguida de HCO3 HCO3 (alcalose metablica) seguida de PCO2 PCO2 (alcalose respiratria) seguida de HCO3

INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

Diagnsticos dos Distrbios Mistos:

pH 7,05 PaCO2 55 mmHg HCO3 15 mEq/L

pH = acidose ( baixo) Respiratria = PaCO2 alta Metablica = HCO3 baixa Diagnstico acidose mista sem resposta compensatria (risco de vida)

INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

Distrbio Acido-Bsicos Mistos

pH 7,80 pH = alcalose ( alto) Respiratria = PaCO2 baixa Metablica = HCO3 alta Diagnstico alcalose mista sem resposta compensatria Obs: pH normal com grandes alteraes do HCO3 e da PaCO2 indicativo de distrbio misto (alcalose + acidose) PaCO2 20 mmHg HCO3 30 mEq/L

INTERPRETAO DA GASOMETRIA ARTERIAL

Distrbio Acido-Bsicos Mistos

pH 7,42 Ph = faixa de normalidade Respiratria = PaCO2 baixa Metablica = HCO3 baixa
Os dois distbios esto se compensando mutuamente

PaCO2 19 mmHg

HCO3 12 mEq/L

Diagnstico alcalose respiratria associada a acidose metablica compensada

EXEMPLOS DE DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Distrbio Acido-Bsicos Mistos
pH 7,42 PaCO2 60 mmHg HCO3 38 mEq/L

Ph = faixa de normalidade PaCO2 alta = acidose respiratria HCO3 alta = alcalose metablica Diagnstico acidose respiratria associada a alcalose metablica (compensao mutua)

DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Resposta Compensatria Esperada
ACIDOSE METABLICA: PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8

ALCALOSE METABLICA: PCO2 esperada = HCO3 + 15

ACIDOSE RESPIRATRIA CRNICA: HCO3 aumenta 3,5mEq/L para cada l0mmHg de aumento da PCO2

ALCALOSE RESPIRATRIA CRNICA: HCO3 cai 4mEq/L para cada I0 mmHg de reduo da PCO2

ESTUDO DE CASOS
OBJETIVOS:

Estudar casos clnicos representativos dos distrbios do equilbrio cido-basico. Analisar os resultados da gasometria arterial. Determinar o diagnstico do distrbio e a conduo do tratamento.

CASO 1
Paciente de 23 anos est na UTI com quadro de choque sptico conseqente a peritonite e insuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) em fase avanada. Esta fazendo uso de suporte respiratrio com ventilador mecnico. A gasometria arterial mostra:
pH = 7,21

PaCO2 = 54 mmHg
HCO3 = 19 mEq/l BE = - 6,5

RESPOSTA CASO 1
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratrio. O HCO3 menor que 22 mEq/L sugere componente metablico. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica). Nos casos de choque, no h quantidade de O2 necessria ao metabolismo celular, transformando-o em anaerbico, o que causa acmulo de cido lctico (componente metablico). Na SARA costuma-se observar a reteno de CO2, nas fases avanadas, quando a complacncia pulmonar est muito diminuda (componente respiratrio). A conduta quanto parte metablica melhorar ao mximo a perfuso. Quanto parte respiratria, para normalizar a PaCO2 ser preciso aumentar a ventilao alveolar (Vt/f).

CASO 2
Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatrio queixando-se de dispnia, cansao e tosse acompanhada por secreo clara. O exame clnico revela aumento do dimetro ntero-posterior do trax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. A gasometria arterial mostrou: pH = 7,40
PaCO2 = 58 mmHg HCO3 = 34 mEq/l

BE = + 7,2

RESPOSTA CASO 2
O pH normal.
A PaCO2 est elevada indicando acidose respiratria. O HCO3 tambm est elevado indicando alcalose metablica. Em funo da histria e do exame fsico, o diagnstico acidose respiratria com compensao metablica completa. Neste caso o distrbio inicial foi a reteno de CO2 pela doena pulmonar Devido sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsoro de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alterao secundria compensar totalmente a primria.

A conduta, neste caso, dirigida causa e no ao distrbio cido-bsico.

CASO 3
Paciente do sexo feminino de 17 anos chega Emergncia sem falar, apresentando batimento palpebral e freqncia respiratria de 50 incurses por minuto e a seguinte gasometria arterial:
pH = 7,63 PaCO2 = 18 mmHg

HCO3 = 26 mEq/l
BE = - 5,9

RESPOSTA CASO 3
O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratrio. O HCO3 normal, no indicando alterao metablica. O distrbio alcalose respiratria inicial. O mecanismo hiperventilao de origem central aumentou muito a eliminao de CO2, reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distrbios de origem psicolgica, so causas freqentes de alcalose respiratria aguda. Se o distrbio durar por mais tempo, pode-se observar compensao metablica atravs de eliminao renal de bicarbonato. A conduta nestes casos deve ser a sedao da paciente e observao da sua evoluo.

CASO 4
Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de cimbras e prostrao. Ao exame clnico minucioso observa-se drenagem elevada pela sonda nasogstrica (2.000mL/24 h) e a seguinte gasometria arterial: pH = 7,62

PaCO2 = 40 mmHg
HCO3 = 36 mEq/l BE = +8,0

RESPOSTA CASO 4
O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratrio.

O HCO3 aumentado sugere componente metablico como o responsvel.

O distrbio alcalose metablica pura. Com a drenagem pela sonda gstrica ocorre grande perda de cido, potssio e cloreto, componentes do suco gstrico. Ocorre alcalose metablica por perda de cido fixo, elevao do bicarbonato secundria perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda de potssio causando dor muscular. A conduta aumentar a reposio de potssio e cloreto.

REFERENCIAS

1. Blanloeil Y, Roze B, Rigal JC, Baron JF. Hyperchloremic acidosis duing plasma volume replacement. Ann Fr Anesth Reanim 2002 Mar;21(3):211-20. 2. Epstein SK, Singh N. Respiratory acidosis. Respir Care 2001 Apr;46(4):366-83. 3. Gluck SL. Acid-base. Lancet 1998 Aug 8;352(9126):474-9.

4. Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. Respir Care 2001 Apr;46(4):354-65.

5. Kraut JA, Madias NE. Approach to patients with acid-base disorders Respir Care 2001 Apr;46(4):392-403. 6. Laski ME, Kurtzman NA. Acid-base disorders in medicine. Dis Mon 1996 Feb;42(2):51-125. 7. Rutecki GW, Whittier FC. An approach to clinical acid-base problem solving. Compr Ther 1998 Nov-Dec;24(11-12):553-9. 8. Williamson JC. Acid-base disorders: classification and management strategies. Am Fam Physician 1995 Aug;52(2):584-90.