Protocolo de Terapia Nutricional Enteral - Adulto PDF

SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO
ECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA

Faculdade de Medicina de Marlia Reviso: 01
Complexo Assistencial - Famema Setembro/2012
Hospital das Clnicas de Marlia Unidade I
PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 1/25

ADULTOS
UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIO
Emissor: Unidade de Alimentao e Nutrio Emitido em: Substitui Protocolo n: 01/11

04/09/12
Revisor: Karen de Barros Lima Longo Revisado em: 04/09/12
Aprovao: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional Aprovado em: 11/09/12
PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ADULTOS
FACULDADE DE MEDICINA DE MARLIA
MARLIA
2012
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ADULTOS
NDICE
Pgina
Definio de Terapia Nutricional Enteral................................................................ I. 3
Quando iniciar a Terapia Nutricional Enteral.......................................................... II. 3
Quando contraindicar ou adiar a Terapia Nutricional Enteral................................ III. 4
Quanto ofertar........................................................................................................ IV. 4
Frmulas de Terapia Nutricional Enteral para uso por via oral.............................. V. 6
Frmulas de Terapia Nutricional Enteral para uso por sondas ou ostomias.......... VI. 8
Vias de acessso a Terapia Nutricional Enteral........................................................ VII. 9
Mtodos de administrao de dieta enteral........................................................... VIII. 10
Complicaes da Terapia Nutricional Enteral.......................................................... IX. 14
a) Complicaes pulmorares
b) Complicaes mecnicas
c) Complicaes otorrinolaringolgicas
d) Complicaes infecciosas
e) Complicaes gastrintestinais
f) Complicaes metablicas
Monitorizao da Terapia Nutricional Enteral........................................................ X. 22
Referncias Bibliogrficas....................................................................................... 24
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ADULTOS
Definio de Terapia Nutricional Enteral (TNE). Resoluo RDC n 63 de 6 de julho de 2000 da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA
Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada,
de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via
oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou
sistemas.
I. Quando iniciar a TNE
a) So candidatos TNE os pacientes que no satisfazem suas necessidades nutricionais com a

alimentao convencional, mas que possuam a funo do trato intestinal parcial ou totalmente ntegra.
b) Em situaes de risco nutricional ou existncia de desnutrio, pacientes com ingesto por via oral
inferior a 60% de suas necessidades nutricionais por 5 a 7 dias.
c) Em pacientes eutrficos com ingesto por via oral inferior a 60% de suas necessidades nutricionais
por 10 a 14 dias.
Resoluo RDC n 63 de 6 de julho de 2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA
O mdico responsvel pela indicao e prescrio mdica da TNE.
O nutricionista responsvel pela prescrio diettica da NE.
A prescrio diettica deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente,
considerando seu estado mrbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condies do trato
digestivo.
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ADULTOS
II. Quando contraindicar ou adiar a TNE

Basicamente pode-se contra-indicar o mtodo na presena de TGI no funcionante ou em situaes que
requeiram repouso intestinal.
a) Sndrome do Intestino Curto em fase inicial de reabilitao do trato intestinal

b) Obstruo intestinal mecnica
c) Sangramento gastrintestinal
d) Vmitos incoercveis
e) Diarria intratvel
f) Fstulas intestinais de alto dbito
g) Isquemia gastrintestinal
h) leo paraltico prolongado
i) Inflamao do trato gastrintestinal
j) Doena em fase terminal
III. Quanto ofertar

a) As necessidades calricas basais devem ser calculadas por equaes preditivas (Harris-Benedict)
ou mensuradas pela calorimetria indireta.
Equao de Harris-Benedict
Homens: GEB = 66,5 + 13,8 x peso (kg) + 5 x altura (cm) 6,8 x idade (anos)
Mulheres: GEB = 655,1 + 9,5 x peso (kg) + 1,8 X altura (cm) 4,7 x idade (anos)
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ADULTOS
b) Em pacientes graves com catabolismo acentuado indicado medir a excreo de nitrognio

urinrio para realizar o balano nitrogenado (ex. pacientes com fstulas digestivas de alto
dbito).
c) Em pacientes gravemente enfermos (Unidade de Terapia Intensiva), na fase aguda da doena, a

oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia suficiente, geralmente na primeira semana. Nessa fase a oferta
de protena varia de 1,2 a 1,5 g/kg/dia e pode ser maior em pacientes muito catablicos como
queimados, spticos e politraumatizados.
Paciente gravemente enfermo (Unidade de Terapia Intensiva)

Metas de Kcal/Kg/dia e Protena g/Kg/dia
Condio Clnica 1 semana 2 semana
DVA choque sptico 20 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
SIRS/Sepse 20 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
Politrauma 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 35 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
Paciente grave: situaes especficas
Desnutrido grave 25 Kcal/Kg 1,0 g/Kg 30 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
Acidente Vascular Enceflico 25 Kcal/Kg 1,2 g/Kg 30 Kcal/Kg 1,2 g/Kg
Traumatismo Craniano 25 Kcal/Kg 1,5 g/Kg 35 Kcal/Kg 1,5 g/Kg
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ADULTOS
d) Em situaes clnicas estveis pode-se utilizar frmula de bolso, conforme a patologia existente:
Metas de Kcal/Kg/dia e Protena g/Kg/dia
Situaes Desnutrido moderado ou grave 40 Kcal/Kg 1,2g/Kg
Clnicas Idosos ( > 65 anos) 30 Kcal/Kg 1g/Kg
Estveis Acamado no complicado 30 Kcal/Kg 1g/Kg
No dialtica 35 Kcal/Kg 0,6g/kg
Insuficincia Hemodilise 35 Kcal/Kg 1,3g/kg
Renal Dilise peritoneal 35 Kcal/Kg 1,5g/kg
Insuficincia Compensada 30 Kcal/Kg 1,2g/kg
Heptica Desnutrio, Ascite, Hipermetabolismo 35 Kcal/Kg 1,5g/kg
Encefalopatia G I - II 35 Kcal/Kg 1,0g/kg
Encefalopatia G III - IV 30 Kcal/Kg 0,8g/kg
DPOC DPOC eutrfico 35 Kcal/Kg 1,5g/kg
DPOC desnutrido 40 Kcal/Kg 1,5g/kg
Neoplasias Cncer Trato Digestrio, Pulmo e 40 Kcal/Kg 1,5g/kg
Hematolgico
Cncer e outras partes 35 Kcal/Kg 1,3g/kg
Outros ICC 35 Kcal/Kg 1,2g/kg
SIDA 35 Kcal/Kg 1,5g/kg
IV. Frmulas de TNE para uso por via oral:

V.I. Mdulos:
a) Mdulo de protena em p (Caseinato de clcio, Protena isolada do soro de leite) Pode ser
acrescentado em preparaes lquidas ou com caldo. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sopa
(10 gramas) por preparao escolhida.
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ADULTOS
b) Mdulo de carboidrato em p (Maltodextrina) Pode ser acrescentado em sucos, chs e

preparaes lquidas de sabor adocicado. Sugere-se acrscimo de 1 a 2 colheres de sopa (10 a
20 gramas) por preparao escolhida.
c) Mdulo de lipdeo (Triglicrides de cadeia mdia, com cidos graxos essenciais) Pode ser
acrescentado em preparaes lquidas salgadas. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sobremesa
a 1 colher de sopa (5 a 10 gramas) por preparao escolhida.
d) Mdulo de fibra solvel em p Pode ser acrescentado em preparaes lquidas ou slidas.
Sugere-se oferta de 1 medida (6 gramas) 1 a 3x dia.
e) Mdulo de glutamina em p Deve ser acrescentado em gua. Sugere-se oferta de 5 a 10
gramas (1 sach) 1 a 4x dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistema
imunolgico.
V.II. Suplementos completos:

a) Suplemento completo hipercalrico (1,2 a 1,5 calorias/ml e aproximadamente 4 gramas de
protena/100ml)
b) Suplemento completo hipercalrico hiperproteico (1,2 a 2,0 calorias/ml e 6 a 10 gramas de
protena/ 100ml)
c) Suplemento completo para diabticos
d) Suplemento completo para doente renal em tratamento conservador
e) Suplemento completo para hepatopata
f) Suplemento completo com nutrientes imunomoduladores
g) Suplemento completo hipercalrico ultraproteico (1,2 calorias/ml e 20 gramas de
protena/100ml) acrescido de micronutrientes necessrios cicatraizao (Selenio, Zinco,
Vitamina C, Arginina)
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ADULTOS
V. Frmulas de TNE para uso por sondas ou ostomias:

a) Polimricas (Protenas intactas, Maltodextrina, Triglicrides de cadeia longa e Treglicrides
de cadeia mdia):
- Padro (1,0 a 1,2 calorias/ml e 40 a 50 gramas de protenas/ litro)
- Hipercalrica (1,5 calorias/ml e 65 gramas de protenas/litro)
- Com fibras (padro ou hipercalrica com 15 a 20 gramas de fibras/litro)
- Especializadas (hipoosmolar, para diabticos, nefropata, hepatopata, com imunomoduladores)
b) Oligomricas ou semi-elementares (Peptdeos, Maltodextrina, Treglicrides de cadeia
mdia)
c) Monomricas ou elementares (Aminocidos livres)
d) Modulares (mdulos isolados de nutrientes)
- Protena em p. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sopa (10 gramas) gua de hidratao.
- Carboidrato em p. Sugere-se acrscimo de 5 a 10% do volume em gramas dieta.
- Lipdeo em emulso. Sugere-se acrscimo de 2 a 5% do volume em ml dieta.
- Fibra solvel em p. Sugere-se acrscimo de 1 medida (6) gua de hidratao ou dieta, de
1 a 3xdia.
h) - Glutamina em p. Sugere-se oferta de 5 a 10 gramas (1 sach) em 100ml de gua,
separadamente, 1 a 4x dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistema
imunolgico.
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ADULTOS
VI. Via de acesso para TNE:

Para a escolha do acesso enteral deve ser levado em conta uma srie de variveis:
Estado nutricional
Patologia e condies clnicas do paciente
Alteraes do processo digestivo
Tipo de dieta a ser utilizada
Perodo em que o paciente se submeter TNE
Risco de broncoaspirao
Limitaes estruturais do trato digestivo
Disponibilidade de acesso cirrgico ou endoscpico para a sonda em questo
Complicaes e cuidados com o paciente incluindo aspectos psicolgicos e ticos.
As sondas nasogstricas convencionais, feitas de polietileno ou polivinil (tipo Levine), utilizadas

freqentemente para descompresso gstrica, atravs da aspirao de lquidos e gases, so
inadequadas para a nutrio enteral e devem ser evitadas para essa finalidade. Elas causam uma srie
de complicaes, dentre as quais se destacam o grande desconforto para o paciente, a ulcerao da
asa do nariz e da mucosa nasal, a incidncia de faringite, otite, esofagite, rupturas de varizes
esofgicas, reteno de secrees brnquicas, com conseqente infeco pulmonar.
As sondas nasoentricas, para nutrio enteral devem ser feitas de borracha de silicone,
poliuretano ou de outros polmeros, flexveis, de fino calibre, leves, macias, resistentes ao das
secrees digestivas e de alta tolerabilidade por parte dos pacientes (biocompatveis). Devem possuir
fio guia de ao inoxidvel, flexvel que ajuda na passagem da sonda no trajeto nasogstrico, quando
necessrio.
Para cada acesso enteral existem diferentes tipos de sonda recomendveis, dentre os mais
freqentes esto:
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ADULTOS
a) Acesso no cirrgico:
Sonda nasogstrica/nasoenteral (ou orogstrico/oroenteral): Sondas de poliuretano,
disponveis em vrios dimetros (8, 10, 12, 14 e 16 French), colocadas em posio
nasogstrica, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal,
que rene duas vias separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a
drenagem do estmago e alimentao no jejuno.
Realizar Rx de trax 3 horas aps a passagem da sonda para verificao da posio.
b) Acesso cirrgico:
Gastrostomia: Sondas de silicone n14 a 26 French, com anteparo interno (ncora ou
balo) e discos de fixao externa, que so colocados por vrias tcnicas: gastrostomia
endoscpica percutnea, radiolgica percutnea, cirrgica aberta, laparoscpica.
Jejunostomia: Sondas de poliuretano com dimetro de 8 a 10 French, que podem ser
colocadas pela tcnica endoscpica percutnea (JEP), ou atravs de uma sonda de
gastrostomia, ou por tcnica cirrgca aberta. H, ainda a possibilidade de acesso jejunal
por cateter atravs de agulha, utilizando cateter de polivinil ou de jejunostomia em Y de
Roux, usando cateter de silicone ou balo.
Esofagostomia: Colocadas por tcnica cirrgica, esse procedimento raro no nosso meio, sendo
prefervel optar, quando necessrio, por gastrostomia.
VIII. Mtodos de Administrao:
a) Sistema Aberto ou Intemitente: As frmulas enterais requerem manipulao de

envasamento prvio sua administrao e so administradas em intervalos intermitentes.
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ADULTOS
Administrao:
Em frascos descartveis de at 300ml
Com intervalos de 3/3 horas e pausa noturna de 6 horas - Total 7 x dia
Gotejamento:
Controlado no rolete do equipo, deve ser lento (60 a 120 gotas/minuto).
Horrios padronizados:
Enfermarias HCI / HCII
O3 ou 06 / 09 / 12 / 15 / 18 / 21 / 24 - Pausa 24 s 6hs ou 3 s 9hs
UTIs HCI, Ala D frente e D fundo
03 / 09 / 12 / 15 / 18 / 21 / 24 - Pausa 3 s 9hs
Volume:
50 a 300ml, com evoluo sugerida gradativamente de 50 em 50ml.
Exemplo: 1dia 2dia 3dia 4dia 5dia 6dia

Volume prescrito( 3/3hs ) 50 100 150 200 250 300
Volume total ( 24hs ) 350 700 1050 1400 1750 2100
gua nos intervalos:

Considerar circunstncias de hidratao e balano hdrico, conforme avaliao mdica. Sugere-se:
DIETA GUA Volume total em 24 hs (Via Enteral)
50 ml 150 ml 1400 ml
100 a 150 ml 100 ml 1400 a 1750 ml
200 a 300 ml 50 ml 1750 a 2450 ml
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ADULTOS
b) Sistema Fechado ou Contnuo: As frmulas enterais industrializadas so acondicionadas em

recipientes hermeticamente fechados e apropriados para conexo em equipo de administrao.
Administrao:
Em bomba de infuso.
Podendo ser contnua em 24hs ou com pausa noturna de 6hs, a critrio mdico.
Volume e velocidade de gotejamento descritos em prescrio medica;
Gotejamento:
Controlado em bomba de infuso, de 30 a 100ml/hr.
Sugere-se iniciar com pequenos volumes e aumentar gradativamente (10ml a cada 8hs) ou a
criterio mdico, conforme tolerncia gastrintestinal.
Exemplo: 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia
Volume prescrito ( ml/hr ) 30-40-50 50-60-70 80-90 100

Volume total ( ml/24hs ) 720 1260 1620 1800
# Volume mximo 120ml / hr #
gua nos intervalos:

Considerando que o gotejamento de dieta contnuo nessa forma de administrao, administrao de
gua deve ser feita, sob prescrio mdica em intervalos de algumas horas (3/3hs), concomitante
adminsitrao de dieta.
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ADULTOS
Recebimento e conservao:
Ao receber verificar o aspecto da NE, detectando alteraes como a presena de elementos

estranhos e integridade do frasco, assim como o rtulo que deve conter: nome do paciente,
leito, data de manipulao, volume e frmula, horrio, confirmando estes dados na prescrio
mdica e no mapa de fracionamento.
A conservao da NE aps o recebimento na enfermaria responsabilidade do enfermeiro

(Resoluo n63/2000).
A validade da NE, aps a manipulao pela UAN, de 24 horas, se adequadamente conservada

em geladeira (4 a 8), ou de 4 horas em temperatura ambiente, incluindo o tempo de
administrao.
O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrio enteral quando a

sua instalao for postergada. Em nenhum caso a NE poder permanecer em temperatura
ambiente no posto de enfermagem.
A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade

indicada pelo fabricante, no rtulo. Aps a abertura do frasco a validade de 24 horas.
Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horrio de abertura e velocidade
de infuso.
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ADULTOS
O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, inviolvel at o final de sua administrao

(Resoluo n 63/2000). Qualquer manipulao da frmula deve ser realizada na rea de
preparo de NE da UAN.
Observao: Os horrios e checagem de administrao de dieta enteral devem ser anotados na

prescrio, pelo enfermeiro, da mesma forma que os horrios de medicao.
IX. Complicaes Terapia Nutricional da Enteral:

a) Complicaes pulmonares
A complicao por aspirao considerada a complicao de maior gravidade na nutrio
enteral.
Causas:
- Velocidade excessiva na administrao da dieta
- Estase gstrica - detectada pela presena de distenso epigstrica e pelo grande volume de
resduo gstrico.
- leo paraltico - pode ser suspeitado pela presena de distenso abdominal e ausncia de
peristalse.
Cuidados para preveno de boncoaspirao

- Avaliar estase gstrica, leo paraltico
- Avaliar presena de resduo gstrico ( > 200ml )
- Manter a cabeceira da cama elevada em torno de 30
- Uso de medicamentos que aumentam o esvaziamento gstrico (pr-cinticos)
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ADULTOS
- Procedimentos que envolva a mudana de posio do paciente como: fisioterapia, banho no

leito, exames de posio horizontal (ultra-sonografia, ecocardiografia, tomografia) dever
interromper a dieta se possvel, 30 minutos antes do procedimento.
- Paciente com tubo traqueal ou traqueostomia, observar:
o Mudana sbita na quantidade ou na colorao da secreo traqueal,
o Ocorrncia de mudana nos parmetros do respirador
o Aparecimento de tosse, concomitantes com o incio da administrao da dieta.
b) Complicaes mecnicas
As principais complicaes mecnicas esto relacionadas com a sonda enteral, variando com o
tipo de sonda empregada e com a posio da mesma.
Obstruo da sonda
Causas:
- Administrao de medicamentos de pouca solubilidade em gua.
- Lavagem inadequada da sonda aps a administrao da dieta.
A lavagem da sonda de fundamental importncia. Deve ser feita a intervalos regulares, aps a
administrao de qualquer medicamento e antes de fechar a sonda.
Sada ou migrao da sonda

Causas:
- Costuma ocorrer em pacientes no cooperativos, agitados. O deslocamento pode ser devido
fixao inadequada.
c) Complicaes otorrinolaringolgicas
Eroses nasais So mais freqentes com as sondas fixadas inadequadamente. Todo o cuidado
pouco no que diz respeito fixao da sonda. Se necessrio trocar a sonda da narina.
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ADULTOS
Sinusite Ocorre com freqncia aps cerca de 7 dias de uso de sondas calibrosas, de PVC,
principalmente se houver trauma facial, ou alterao do nvel de conscincia. As sondas mais flexveis
(poliuretano ou silicone) e de menor calibre podem permanecer por tempo prolongado, sem a
ocorrncia de sinusite.
Esofagite Geralmente, devida ao refluxo de cido do estmago para o esfago. Este refluxo
mais intenso quando h sonda calibrosa e rgida na juno esfago-gstrica. As sondas calibrosas e
rgidas (PVC) tambm podem provocar eroses no corpo do esfago, por um mecanismo de presso,
devido ao fato de serem pouco maleveis. As sondas de calibre fino e de material flexvel no
provocam esta complicao.
d) Complicaes infecciosas
A principal complicao infecciosa a gastroenterocolite por contaminao microbiana no
preparo (diluio, envasilhamento e administrao) da frmula.
e) Complicaes gastrintestinais
Doentes recebendo NE podem apresentar uma srie de sintomas indesejveis, como diarria,
clicas, distenso abdominal, nusea, vmito, obstipao intestinal, etc. importante saber que na
maioria das vezes tais intercorrncias so atribudas NE, mas devem-se muito mais condio clnica
do paciente ou ao tratamento que lhe institudo ou ainda a uma interao Nutrio enteral-terapia
medicamentosa-condio clnica.
Diarria - Definio (OMS): Ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em

moderada a grande quantidade em 24 horas.
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ADULTOS
Dentre os fatores mais freqentemente implicados destacamos: sobrecarga osmolar,

hipoalbuminemia, farmacoterapia e a colonizao bacteriana do intestino delgado.
Diarria por sobrecarga osmolar Ocorre pela administrao de soluo hiperosmolar na
luz intestinal (duodeno ou jejuno). A presena de soluo hipertnica na luz intestinal
puxa gua para o interior do tubo digestivo, com a finalidade de diminuir a
hipertonicidade. As dietas hiperosmolares devem ser infundidas preferencialmente no
estmago. Quando administradas aps o piloro, a velocidade de administrao deve ser
muito pequena.
Diarria por hipoalbuminemia Uma vez que a albumina srica importante na
manuteno da presso coloido-osmtica, diminuindo ou impedindo a presena de
edema em mucosa intestinal, a hipoalbuminemia facilita a ocorrncia de edema de
mucosa e de submucosa no intestino, alterando a capacidade de absoro desta mucosa,
facilitando o aparecimeto de diarria. Em presena de hipoalbuminemia conveniente a
utilizao de solues nutritivas isotnicas.
Diarria por farmacoterapia O uso prolongado de antibiticos (principalmente os que
atuam contra os germes Gram-negativos e os anaerbios) pode alterar profundamente a
flora intestinal provocando diarria. Nesse caso benfico o uso concomitante de
suplementos simbiticos, a fim de manter o trofismo da microbiota intestinal.
Diarria infecciosa - Quando ocorre a colonizao do intestino pelo germe Clostridium
dificille, bacilo anaerbio, Gram - , habitualmete normal do intestino, mas que em
situaes de desequilbrio de microbiota, produz grandes quantidades de toxinas,
atacando a mucosa intestinal e causando diarria secretora. enterocolite
pseudomembranosa. Este quadro caracterizado por diarria com presena de sangue
e/ou muco e febre elevada. H necessidade do uso de antibiticos pelo tubo digestivo e
da suspenso temporria da dieta.
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ADULTOS
Sugesto de conduta na ocorrncia de diarria:

No se deve suspender a NE, mas diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba
de infuso contnua (40 a 50ml/hr em caso de posicionamento gstrico, 30 ml em posio intestinal,
aumentando esse gotejamento de 8 em 8 horas, de acordo com a evoluo do paciente).
O mdico e o nutricionista devem ser comunicados.
Monitorar atentamente a hidratao do paciente.
Clicas, distenso abdominal e flatulncia Esses problemas geralmente relacionam-se com

dificuldades absortivas, administrao de dieta fria e em bolus. Adaptao da frmula da dieta, com
nutrientes mais facilmente absorvidos (dieta semi-elementar), e da maneira de administrao
(contnua em bomba de infuso) atenuam os problemas. Lembrar que, no regime de ventilao no
invasiva a nutrio enteral no contra-indicada; no entanto, alguns doentes desenvolvem distenso
gstrica, o que pode facilitar nuseas, vmitos e aspirao. Recomenda-se, em pacientes
mecanicamente ventilados a checagem rotineira das condies abdominais e se o balonete da cnula
traqueal est adequadamente insuflado.
Nuseas e vmitos Podem ter causas variadas. Quando devidas velocidade excessiva de
administrao da dieta fcil diagnosticar a causa. Outra causa de vmitos a estase gstrica, que
ocorre com mais freqncia nos pacientes idosos, nos diabticos, nos portadores de trauma craniano,
ou de acidentes vasculares cerebrais. Deve-se suspeitar da estase gstrica quando h aumento do
volume do epigstrio, ou quando o resduo gstrico superior a 200ml, em qualquer momento da
administrao da dieta. Nestes casos, o risco de vmitos (e conseqente broncoaspirao) grande.
H necessidade de se reavaliar todo o planejamento da dieta enteral (local da sonda, velocidade de
infuso, uso de pr-cinticos) para contornar estes problemas.
Sugesto de conduta na ocorrncia de Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos
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ADULTOS
Fazer uma pausa na administrao da NE e pesquisar possveis causas:

o volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes
problemas;
o posio da sonda; o seu deslocamento para o esfago pode provocar regurgitao e
vmitos.
Identificar causas no relacionadas NE: medicamentos, tubos traqueais, etc.
Comunicar o mdico responsvel, solicitando avaliao.
Em caso de vmitos:
o anotar a frequncia, quantidade estimada e aspecto;
o quando necessrio, realizar aspirao da orofaringe e traquia;
o medicar o paciente conforme prescrio mdica;
Administrar a NE temperatura ambiente, emfluxo lento e regular, de preferncia embomba de
infuso.
Manter adequado posicionamento do paciente e interromper rigorosamente a NE antes de
procedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia.
Monitorar atentamente o volume residual gstrico, seguindo o protocolo anexo e os rudos hidro-
areos.
Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE mas de
cuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao.
Obstipao - Deve-se geralmente situao clnica do doente, mas pode ser influenciada por
alteraes eletrolticas, falta de ingesto adequada de gua e frmulas com baixo teor de fibras. A
correo desses fatores muitas vezes soluciona o problema. Quando necessrio, incluir um laxativo
suave na prescrio.
Sugesto de conduta:
desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente.
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ADULTOS
Solicitar avaliao do nutricionista para adequao de frmula e do mdico para prescrio de

laxantes se necessrio.
Monitorar e registrar adequadamente as evacuaes.
Refluxo e resduo gstrico - H, ainda, divergncias sobre como definir refluxo; alguns o
consideram a partir de um volume fixo como 100 a 150ml, outros 200ml quando se tratar de SNG e
100ml para gastrostomia.
Causa deve-se muitas vezes ao uso de drogas usuais no tratamento intensivo, como sedativos e
analgsicos, fundamentalmente opiceos com reconhecido poder de reduzir o esvaziamento gstrico e
a motilidade intestinal como um todo. So tambm comuns situaes clnicas menos freqentes, como
miopatias, neuropatias, amiloidose, doenas do colgeno, trauma crnio-enceflico, alteraes
metablicas e eletrolticas. Sua abordagem deve identificar as causas mais provveis, considerar o uso
de medicamentos pr-cinticos e o uso de sonda ps-pilrica. Freqentemente nas gastroparesias o
simples uso da sonda nasojejunal resolve o problema, desde que o delgado esteja utilizvel.
Sugesto de conduta: Em situaes em que o dbito gstrico muito alto, como nas pancreatites
necrosantes, por exemplo, sugere-se o uso da sonda nasogastrojejunal de duplo lmen que, ao mesmo
tempo, drena o estmago, permitindo alimentao jejunal. Tambm orientamos a administrao lenta
e cuidadosa da frmula, em bomba de infuso, se necessrio.
Verificao de resduo gstrico:

Verificar resduo gstrico antes de cada administrao da dieta;
Se apresentar residuo superior a 100 ml, esperar 1 hora e checar novamente, se permanecer
superior a 100 ml contactar o mdico responsvel;
Considerar medicaes pr-cinticas para estimular a motilidade do TGI superior;
Para volumes residuais menores que 100 ml administrar a dieta com maior ateno
velocidade de gotejamento (60 gotas/minuto) e decbito elevado;
20

ADULTOS
Observar atentamente durante a infuso da dieta presena de distenso abdominal, refluxo da

dieta pela sonda ou mese;
f) Complicaes metablicas
As complicaes metablicas da NE so semelhantes s da nutrio parenteral (NP), porm so
menos freqentes, especialmente quando se utilizam frmulas polimricas.
Hiperglicemia
Podem ser ocasionadas por doenas ou condies especficas como diabetes mellitus, (nos casos
mais crnicos), trauma, sepse ou outras causas de estresse metablico que levam resistncia
insulina. Ocorrem tambm em sndrome de realimentao em pacientes desnutridos.
Sugesto de conduta: Nesses casos recomendvel monitorar os nveis de glicose srico
diariamente at estabilizar (<160 mg/dl), manter o volume de dieta tolerado e aumentar
gradativamente, utilizar hipoglicemiantes orais e/ou insulina endovenosa contnua, prover 30% a 50%
de lipdeos do total de calorias.
Desidratao hipertnica
Ocorrem devido inadequada oferta de lquidos, perda excessiva de fluidos, administrao de
hipertnicos (frmulas ricas em protenas), uso inadequado de diurticos.
Sugesto de conduta: Deve-se, nesse caso, monitorar diariamente a ingesto de fluidos,
eletrlitos sricos, uria e creatinina.
Hiperidratao
Vrios so os fatores que podem ocasionar a hidratao em excesso no paciente com NE.
Podemos destacar: excessiva oferta de lquidos, rpida realimentao em pacientes desnutridos,
aumento do catabolismo causando diminuio da massa celular corprea com subseqente perda de
21

ADULTOS
potssio, elevao nos nveis de aldosterona causando reteno de sdio, alterao na bomba de sdio
causando reteno do sdio intracelular, insuficincia cardaca, renal ou heptica ou ainda cor
pulmonale.
Sugesto de conduta: Monitorar diariamente o balano hdrico e em suspeita de hiperidratao
monitorar eletrlitos sricos diariamente, utilizar frmulas enterais com alta densidade calrica e
terapia diurtica, caso seja necessrio.
Hipercapnia
Pode ocorrer em hiperalimentao ou oferta excessiva de carboidratos em pacientes com
disfuno respiratria.
Sugesto de conduta: Monitorizao das necessidades calricas do paciente, a fim de prover
adequada oferta de nutrientes e protenas sem causar hiperalimentao, optando por frmula enteral
com distribuio balanceada (aumento da % de lipdeos em quadros mais resistentes).
X. Monitorizao do paciente recebendo TNE:
O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e a TNE
sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias
avaliao do paciente e eficcia do tratamento. (Resoluo RCD n63/2000)
A monitorizao da TNE inclui:
Controle semanal do peso do paciente quando esse for possvel de ser mensurado; a altura
deve ser verificada no momento da admisso,sempre que possvel;
Controle do volume de NE administrado em 24 horas;
Diurese (volume e aspecto);
22

ADULTOS
Balano hdrico;
Controle do dbito de ostomias e fstulas digestivas,
Exame fsico com especial ateno hidratao e propedutica abdominal: distenso, RHA,
dor, etc. pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calrica e
hdrica inadequada.
Frequncia das evacuaes. A cada evacuao, observar e anotar, na folha de controles:
o Consistncia (semipastosas=SP, pastosas=P, semilquidas=SL ou lquidas=L)
o Quantidade (pequena quantidade, mdia quantidade, grande quantidade)
Deteco de distrbios gastrointestinais e complicaes;
Exames laboratoriais conforme solicitao: glicemia, protenas sricas, eletrlitos, exames de
funo heptica, uria e cretinina, etc.
Aceitao da alimentao oral quando associada NE.
23

ADULTOS
Bibliografia
1. KREYAMANN KG et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical
Nutrition (2006) 25, 210-223.
2. LJUNGQVIST O, FEARON K, LITTTE RA . Nutrio na cirurgia e no Traumatismo. In
Gobney MJ et al. Nutrio clnica. Rio de Janeiro, Ed Guanabarra-Koogan,2007, p.284-
94.
3. SOBOTKA L. Terapia Nutricional na Desnutrio Grave. In SOBOTKA L. Bases da
nutrio Clnica, Rio de Janeiro, Ed Rubio, 2008, p.327-45.
4. STANGA Z, ALISON S, VANDEWOUDE M. NUTRIO NO IDOSO. IN SOBOTKA L. .
Bases da nutrio Clnica, Rio de Janeiro, Ed Rubio, 2008, p.327-45.
5. National Kidney Foudation K/DOQUI. Clinical pratice guidelines for nutrition in chronic
renal failure. Am J Kidney Dis 2000; 35(Suppl 2): S1-S140.
6. HERSELMAN GM et al. Nutrio nas doenas do fgado. In GOBNEY MJ et al. Nutrio
clnica. Rio de Janeiro, Ed Guanabarra-Koogan,2007, p.150-177.
7. ANKER D et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology.
Clin Nutrition. 2006 Apr;25(2):311-8.
8. JARENDS et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology. Clinical
Nutrition (2006) 25, 245-259.
9. JONKERS CF, Sauerwein HP. Terapia nutricional na AIDS. In: SOBOTKA L. Bases da
Nutrio Clnica, Rio de Janeiro, Ed Rubio, 2008, p.327-45.
10. AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION (ASPEN).
Normas para suporte metablico e nutriiconal Parte II. R. Metab. Nutr. Vol 2, n4,
1995.
11. ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB). Terapia nutricional no
paciente grave. So Paulo: Ed Revinter, 2001.
12. DREYER, E.; BRITO, S. Terapia nutricional. Cuidados de enfermagem. Procedimentos
padronizados para pacientes adultos. Anais eletrnicos...
<http://www.hc.unicamp.br/servicos.gan> Acesso em: junho/2005.
24

ADULTOS
13. GUERRA, PP. Protocolos de suporte nutricional parenteral e enteral. 2 ed. Rio de
Janeiro: Ed. guia dourada, 2002.
14. IKEMORI, EHA. et al. Nutrio em oncologia. So Paulo: Ed Lemar, 2003.
15. KNOBEL, E. Nutrio. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
16. RODRIGUES, RC., STANICH, P. Manual prtico de terapia nutricional no paciente
grave. Anais eletrnicos... <http://www.unifesp.br/dcir/anestesia/manual_tn.doc>
Acesso em: junho/2005.
17. TEIXEIRA NETO. Nutrio clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
18. WAITZBERG, DL. ; DIAS, M.C.G. Guia bsico de terapia nutricional Manual de boas
prticas. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
19. WAITZBERG, DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3ed. So
Paulo: Ed. Atheneu. 2004.
25

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SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO

ECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 1/25

Emissor: Unidade de Alimentao e Nutrio Emitido em: Substitui Protocolo n: 01/11

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ADULTOS

FACULDADE DE MEDICINA DE MARLIA

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 2/25

Definio de Terapia Nutricional Enteral................................................................ I. 3

Quando iniciar a Terapia Nutricional Enteral.......................................................... II. 3

Quando contraindicar ou adiar a Terapia Nutricional Enteral................................ III. 4

Quanto ofertar........................................................................................................ IV. 4

Frmulas de Terapia Nutricional Enteral para uso por via oral.............................. V. 6

Vias de acessso a Terapia Nutricional Enteral........................................................ VII. 9

Mtodos de administrao de dieta enteral........................................................... VIII. 10

Complicaes da Terapia Nutricional Enteral.......................................................... IX. 14

Monitorizao da Terapia Nutricional Enteral........................................................ X. 22

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 3/25

Definio de Terapia Nutricional Enteral (TNE). Resoluo RDC n 63 de 6 de julho de 2000 da

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA

I. Quando iniciar a TNE

a) So candidatos TNE os pacientes que no satisfazem suas necessidades nutricionais com a

Resoluo RDC n 63 de 6 de julho de 2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA

O mdico responsvel pela indicao e prescrio mdica da TNE.

O nutricionista responsvel pela prescrio diettica da NE.

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 4/25

II. Quando contraindicar ou adiar a TNE

a) Sndrome do Intestino Curto em fase inicial de reabilitao do trato intestinal

III. Quanto ofertar

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 5/25

b) Em pacientes graves com catabolismo acentuado indicado medir a excreo de nitrognio

c) Em pacientes gravemente enfermos (Unidade de Terapia Intensiva), na fase aguda da doena, a

Paciente gravemente enfermo (Unidade de Terapia Intensiva)

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 6/25

IV. Frmulas de TNE para uso por via oral:

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 7/25

b) Mdulo de carboidrato em p (Maltodextrina) Pode ser acrescentado em sucos, chs e

V.II. Suplementos completos:

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 8/25

V. Frmulas de TNE para uso por sondas ou ostomias:

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 9/25

VI. Via de acesso para TNE:

As sondas nasogstricas convencionais, feitas de polietileno ou polivinil (tipo Levine), utilizadas

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 10/25

VIII. Mtodos de Administrao:

a) Sistema Aberto ou Intemitente: As frmulas enterais requerem manipulao de

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 11/25

Exemplo: 1dia 2dia 3dia 4dia 5dia 6dia

gua nos intervalos:

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 12/25

b) Sistema Fechado ou Contnuo: As frmulas enterais industrializadas so acondicionadas em

Exemplo: 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia

Volume prescrito ( ml/hr ) 30-40-50 50-60-70 80-90 100

# Volume mximo 120ml / hr #

gua nos intervalos:

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 13/25

Ao receber verificar o aspecto da NE, detectando alteraes como a presena de elementos

A conservao da NE aps o recebimento na enfermaria responsabilidade do enfermeiro

A validade da NE, aps a manipulao pela UAN, de 24 horas, se adequadamente conservada

O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrio enteral quando a

A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Pgina: 14/25

O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, inviolvel at o final de sua administrao

Observao: Os horrios e checagem de administrao de dieta enteral devem ser anotados na