ECM FARMACOLOGIA CLNICA

FARMACOLOGIA CLNICA
O PROCESSO DA PRESCRIO RACIONAL DE MEDICAMENTOS (os seis passos)

Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPUTICO. Definir qual ser o objetivo teraputico (vai tratar para qu?).

Passo 3 - VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO ADEQUADO PARA O PACIENTE EM QUESTO. Inventrio das
estratgias teraputicas (no medicamentosas X medicamentosas); seleo de grupos de medicamentos mais
utilizados no tratamento especfico; conhecer os medicamentos mais escolhidos e efeitos colaterais mais freqentes
de cada medicamento. Os critrios devem ser EFICCIA, SEGURANA, CONVENINCIA / APLICABILIDADE, CUSTO.

Passo 4 - FAZER A PRESCRIO. Deve constar nome do medicamento escolhido (da sua escolha; d preferncia a um
medicamento genrico); nome genrico; forma farmacutica; via de administrao; esquema de administrao.
A PRESCRIO DEVE SER CLARA, LEGVEL E INDICANDO COM PRECISO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE.

Passo 5 - FORNECER INFORMAES, INSTRUES E RECOMENDAES. Voc dever fornecer informaes e

recomendaes ao paciente. Para melhorar a adeso ao tratamento voc dever: prescrever um tratamento
adequado; criar uma boa relao mdico-paciente; gastar um tempo da consulta para fornecer informaes,
instrues e recomendaes.
Os seis pontos abaixo deveriam orientar a informao a ser fornecida aos seus pacientes:
Efeitos do medicamento. Por que o medicamento necessrio; quais sintomas desaparecero; qual a
importncia de tomar o medicamento, o que acontece se no o tomar;
Efeitos colaterais: Quais efeitos colaterais podem ocorrer; como reconhec-los; por quanto tempo duraro; o
que fazer se eles ocorrerem; qual a seriedade deles;
Instrues: Quando e como tomar; como guardar; por quanto tempo o tratamento deve continuar; o que fazer
em caso de problemas;
Avisos: O que no fazer (dirigir, operar mquinas, se for o caso); dose mxima (intoxicao);
Prxima consulta: Quando voltar (ou no); o que fazer com as sobras de medicamento;
Tudo claro? Tudo foi compreendido; repetir informao; alguma outra pergunta.

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER?) O TRATAMENTO.

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I. HIPOGLICEMIANTES ORAIS E TERAPIA uma doena geralmente diagnosticada em

indivduos com mais de 40 anos, sendo 80% deles
DO DIABETES MELLITUS TIPO 2: obesos. A fisiopatologia da doena marcada por
graus variados e sobrepostos de dois fatores:
1. Fisiopatologia e Introduo ao Tratamento do
o Resistncia perifrica insulina;
Diabetes Mellitus Tipo 2:
o Disfuno das clulas pancreticas.
PASSO 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE
Os nveis de insulina podem estar at elevados,
no entanto, so menores que os esperados para o grau
O Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)
de resistncia insulnica e hiperglicemia. Postula-se que
caracterizado por um hipoinsulinismo relativo, ou
a doena seja marcada por uma disfuno lenta e
seja, presena de nveis sricos de insulina
progressiva das clulas . A fisiopatologia da doena
significativos, algumas vezes elevados, porm menores
resume-se pela figura 1, e progride segundo a figura 2.
que o necessrio para um adequado controle
glicmico.

Figura 1 Fisiopatologia do DM2

Figura 2 Progresso do DM2

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A progresso da doena (figura 2)
fisiopatologicamente marcada pela constante
resistncia insulnica com progressiva reduo da
secreo de insulina pelo pncreas, sendo este fator o
responsvel pelo agravo do quadro (demonstrado pela
diminuio da funo da clula ).
A prpria hiperglicemia acentuada pode inibir a
capacidade de secretar insulina da clula (efeito
glicotxico), assim como o aumento dos cidos graxos
livres (efeito lipotxico). A reverso destes distrbios,
portanto, pode retardar a progresso da doena em
sua fase inicial.
Definido o problema do paciente, podemos
proceder ao passo 2.
PASSO 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPUTICO
Os objetivos teraputicos so:
o Tratar precocemente. Para isto o diagnstico
tambm precisa ser precoce.
o Estimular desde o incio as mudanas de estilo
de vida para reduzir a resistncia insulnica.
o Poupar a funo da clula na fase de
intolerncia glicose.
o Prevenir a aterognese reduzindo a glicemia
ps-prandial.
o Corrigir outras anormalidades metablicas que
favorecem complicaes.
Figura 3 Alvo Teraputico *HbA1c<7%
O paciente com DM2 apresenta um grupo de
fatores de risco para doena cardiovascular
aterosclertica, como: hipertenso arterial,
dislipidemia e obesidade; o que configura a chamada
sndrome metablica. Portanto, a estratgia
teraputica destes pacientes visa justamente o
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FARMACOLOGIA CLNICA
controle destes fatores de risco. Os alvos teraputicos
seguem na figura 3.
Estabelecidos nossos objetivos teraputicos,
seguiremos para o prximo passo.
PASSO 3 - VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO
ADEQUADO PARA O PACIENTE EM QUESTO
A adequao do tratamento passa,
primeiramente, pelo conhecimento do inventrio de
estratgias teraputicas farmacolgicas e no-
farmacolgicas, e, a seguir, a determinao de qual
estratgia trar maior benefcio para o paciente,
estando ciente dos riscos de cada tipo de tratamento.
Vale destacar que a estratgia teraputica deve variar
tambm segundo a gravidade do quadro e o estgio de
progresso da doena, como apresentado na figura 4.
Figura 4 Intensificao do tratamento em resposta
progresso natural do DM2
As mudanas no estilo de vida, como mostrado
na figura 4, devem ser incentivadas ao longo de todo o
tratamento e podem ser a nica estratgia teraputica
no incio do quadro.
O uso de hipoglicemiantes orais estaria indicado,
portanto, para pacientes que no atingiram seu alvo
glicmico com dieta e exerccio fsico regular aps 2-3
meses. Alguns autores preconizam a prescrio dessas
drogas j na primeira consulta em pacientes com
glicemia de jejum superior a 160-180 mg/dl, e
principalmente para indivduos obesos.
Vale lembrar que o mdico tem total autonomia
na prescrio e, independente das diretrizes, pode
tentar adequar seu tratamento ao perfil do paciente.
PASSOS 4 E 5 - FAZER A PRESCRIO E FORNECER
INFORMAES, INSTRUES E RECOMENDAES
Para proceder prescrio e ao aconselhamento
do paciente quanto ao tratamento a ser empregado,
seus riscos e benefcios, mecanismos de ao, efeitos
colaterais e orientaes de administrao, o mdico
deve conhecer as classes farmacolgicas a serem
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empregadas, bem como suas indicaes e Veja na figura 5 as principais classes

caractersticas. Seguimos, portanto, com o estudo das farmacolgicas de hipoglicemiantes orais e seus
classes farmacolgicas de hipoglicemiantes orais. mecanismos de ao, a serem estudados
detalhadamente a seguir.

absoro de
carboidratos

secreo
Acarbose de insulina
Sulfonilurias
Repaglinida
Metformina Nateglinida
Reduo da
Hiperglicemia GLP1

produo Secreo
de glicose de glucagon
resistncia
Tiazolidinedionas
perifrica
insulina

Figura 5 Hipoglicemiantes Orais e Mecanismos de Ao

2. Sulfonilurias: o Excreo: Urinria.

Mecanismo de Ao: Aumentam a secreo basal de Efeitos adversos:

insulina pela clula pancretica (Efeito Secretagogo).
Atuam bloqueando os canais de K+ dependentes de
ATP, o que promove o influxo de Ca+2 e,
consequentemente, maior liberao de insulina.
Anlogos de 1 gerao:
o Tolbutamida;
o Clorpropamida;
Anlogos de 2 gerao:
o Glibenclamida: Mais barata e mais usada,
porm com menor tempo de meia-vida e,
portanto, menor comodidade posolgica;
o Glimepirida: Ao prolongada, apresentando
maior tempo de meia-vida e maior comodidade
posolgica, porm mais cara;
o Gliclazida: Tambm apresenta ao prolongada;
o Glipizida.
Farmacocintica:
o Absoro: Boa absoro por via oral;
o Distribuio: 90% de ligao a protenas
plasmticas;
o Metabolismo: Metabolismo heptico, com
meia-vida rpida (3-5 h), mas efeito prolongado;
o HIPOGLICEMIA* (EFEITO DE CLASSE) (risco
aumenta com omisso ou menor ingesta de
alimentos, uso de lcool, desnutrio;
transtornos hepticos ou renais e por interao
com outras drogas que tambm se ligam a
protenas plasmticas);
o GANHO DE PESO (EFEITO DE CLASSE);
o Hipersensibilidade: Alergia, fotossensibilidade e
rash cutneo;
o Manifestaes gastrintestinais: gosto metlico,
nuseas, vmitos, diarria;
o Intolerncia alcolica (pp. clorpropamida):
podendo precipitar hipoglicemia;
o Distrbios hematolgicos: depresso da medula
ssea com leucopenia, anemia e
trombocitopenia, e anemia hemoltica;
o Distrbios hepticos: anormalidade da funo
heptica, hepatite alrgica e ictercia;
o Distrbios hidroeletrolticos: Hiponatremia e
intoxicao hdrica (pp. clorpropamida).
*Obs.: aconselhvel o uso das sulfonilurias
prximo a uma grande refeio, para diminuir o risco
de hipoglicemia.

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Contra-indicaes:
o Gravidez e lactao;
o Hipersensibilidade prvia a uma sulfonamida ou
a uma sulfoniluria;
o Insuficincia renal;
o Insuficincia heptica;
o Contra-indicaes relativas: cirurgias e
intercorrncias clnicas de maior gravidade
(substituir por insulina).
Eficcia teraputica:
o DM2 (em monoterapia ou em associao): So
as drogas preferidas em pacientes DM2 no-
obesos com glicemia de jejum entre 160-270
mg/dl (aqueles em que predomina a disfuno
de clula em relao resistncia perifrica
insulina);
o So (junto com a metformina) os antidiabticos
orais de maior eficcia, reduzindo em 1-2% a
HbA1c e em 60-70 mg/dl a glicemia de jejum
(reduzem em at 20% o valor de base);
o Reduzem significativamente a incidncia de
complicaes microvasculares (retinopatia,
nefropatia e neuropatia), porm no reduzem
significativamente a incidncia de complicaes
macrovasculares (IAM, AVE).
3. Glinidas:
Medicamentos:
o Repaglinida;
o Nateglinida.
Mecanismo de Ao: Aumentam a secreo basal de
insulina pela clula pancretica (Efeito Secretagogo).
Tambm diminuem a condutncia ao K+, atuando em
outro receptor diferente da sulfoniluria, o que
promove o influxo de Ca+2 e, consequentemente,
maior liberao de insulina.
Obs.: Apresentam ao mais rpida porm menos
sustentada que as sulfonilurias (timo efeito sobre a
glicemia ps-prandial), devendo ser administradas 10
minutos antes das refeies. Devido a sua ao
menos sustentada, apresenta menor risco de
hipoglicemia.
Farmacocintica:
o Absoro: Rpida pelo TGI;
o Metabolismo: Heptico (maior parte) e renal.
Apresenta meia-vida curta (1 h).
Efeitos adversos (semelhantes a sulfonilurias):
o HIPOGLICEMIA (EFEITO DE CLASSE);
o GANHO DE PESO (EFEITO DE CLASSE).
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Eficcia teraputica:
o So muito eficazes no controle da glicemia ps-
prandial;
o Podem ser utilizadas como alternativa a
sulfonilurias em pacientes alrgicos e idosos.
No entanto so de maior custo;
o Podem ser utilizados como profilaxia para DM2.
4. Biguanidas (Metformina):
A metformina a nica biguanida liberada para
uso clnico. Seu mecanismo bioqumico de ao ainda
desconhecido.
Mecanismo de Ao:
o Diminui a resistncia perifrica insulina,
aumentando a sensibilidade a esta nos tecidos
muscular e adiposo;
o Diminui a gliconeognese heptica;
o Estimula a gliclise anaerbica (lactato).
Obs.: Por no aumentar a secreo de insulina (no
apresentar efeito secretagogo), a metformina no
apresenta ao hipoglicemiante, na verdade
apresenta ao anti-hiperglicemiante.
Farmacocintica:
o Absoro: Boa absoro por via oral, sendo
absorvida no intestino delgado;
o Distribuio: No se liga a protenas
plasmticas, apresentando tempo de meia-vida
curto;
o Metabolismo: No metabolizada no
organismo;
o Excreo: Urinria, sem alterao metablica.
Obs.: A metformina deve ser administrada 2-3x/dia,
junto com as refeies.
Efeitos adversos:
o ACIDOSE LCTICA: Raro (uso inadequado), mas
com alta taxa de mortalidade (35-50%);
o Distrbios gastrintestinais (5 a 20%): Nuseas,
vmitos, diarria, anorexia e gosto metlico.
Podem ser minimizados com administrao.
durante ou aps as refeies, ou reduzindo a
dose, tornando a aument-la conforme a
necessidade. Menor tolerncia do que as
sulfonilurias;
o Prejuzo da absoro intestinal da vitamina B12
e folato: Pode ser revertida com a administrao
suplementos de clcio;
o Anorexia e perda ponderal;
o NO CAUSA HIPOGLICEMIA.
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Contra-indicaes (risco de acidose lctica):

o Insuficincia renal ou em uso de medicamentos Efeitos Adversos:
que possam causar IRA; o Ganho de peso, cerca de 3,5 a 4kg nas doses
o Doena cardaca grave (ICC); mximas, mas atenuado em 50% com uso prvio
o Doena respiratria crnica (DPOC) e estados de de metformina;
hipxia; o Anemia dilucional, com pequena reduo da
o Insuficincia heptica e alcoolismo; hemoglobina e hematcrito (especialmente nas
o Gravidez. 4 a 8 semanas iniciais de tratamento,
permanecendo estvel a seguir);
Eficcia teraputica: o Edema (reteno de sdio) mais comum na
o DM2 (em monoterapia ou em associao): So associao com Insulina;
as drogas preferidas em pacientes DM2 obesos o Hepatopatia (poucos relatos);
com glicemia de jejum entre 110-270 mg/dl o Risco de fraturas apendiculares espontneas
(aqueles em que predomina a resistncia (rosiglitazona);
perifrica insulina em relao disfuno de o Insuficincia Cardaca Congestiva
clula ); (rosiglitazona), decorrente da reteno hdrica;
o So (junto com as sulfonilurias) os o Cefalia.
antidiabticos orais de maior eficcia, reduzindo
em 1-2% a HbA1c e em 60-70 mg/dl a glicemia Contra-indicaes:
de jejum; o Gravidez e lactao;
o nica medicao que reduz significativamente a o Insuficincia renal;
incidncia de complicaes macrovasculares o Insuficincia heptica;
(IAM, AVE) em obesos; o Insuficincia cardaca.
o Efeito cardioprotetor: Reduo dos
triglicerdeos em 15-20% e em menor grau do 6. Inibidores da -glicosidase:
LDL;
o Diminui peso corporal. Medicamentos:
o Acarbose;
5. Glitazonas (Tiazolidinedionas): o Miglitol.

Medicamentos: Mecanismo de Ao: Inibem as enzimas -glicosidases

o Pioglitazona; intestinais, responsveis pela quebra de
o Rosiglitazona. polissacardeos complexos (amido) em
monossacardeos (glicose), retardando, assim, a
Mecanismo de Ao: As glitazonas so potentes absoro intestinal de glicose, o que diminui a
sensibilizadores perifricos da insulina, exibindo ao hiperglicemia ps-prandial. Apresenta tambm efeito
anloga metformina. Porm com ao muito maior cardioprotetor por diminuir a relao LDL/HDL. Como
na diminuio da resistncia periferia insulina do que apenas retarda a absoro (no a diminui), no altera o
na diminuio da produo heptica de glicose. peso corporal.
Atuam ativando o receptor PPAR- (receptor
nuclear do fator ativado de proliferao de Efeitos adversos:
peroxissomos gama), o que aumenta a expresso de o DISTRBIOS GASTRINTESTINAIS: meteorismo,
canais perifricos de glicose sensveis insulina flatulncia, distenso abdominal; diarria;
(GLUT4). o Elevao das enzimas hepticas em doses
No tecido adiposo, a ativao do PPAR- leva a superiores a 600mg/dia;
um aumento da produo de adiponectina, o que o Anemia.
diminui a resistncia perifrica glicose e diminui a
gliconeognese heptica. A ativao do PPAR- ainda Contra-indicaes:
promove a transformao de pr-adipcitos em o Gravidez e lactao;
adipcitos menores (mais sensveis insulina), o Pacientes com transtornos crnicos da digesto
reduzindo os nveis de cidos graxos livres e e absoro intestinal, lceras de intestino grosso
triglicerdeos (efeito cardioprotetor). e doena inflamatria intestinal.
Assim como a metformina, sua ao
classificada como anti-hiperglicemiante, no havendo Eficcia teraputica:
risco de hipoglicemia quando em monoterapia ou em o Muito eficaz no controle da glicemia ps-
associao com metformina. prandial em pacientes DM2.

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mesmos efeitos que a GLP-1 fisiolgica. Ex.:

7. Incretinomimticos: Exenatida (injetvel SC);
o Inibidores da DPP-IV: Inibem a enzima
As incretinas so hormnios produzidos no responsvel pela degradao das incretinas
intestino aps ingesto alimentar, cuja principal funo (GLP-1 e GIP), aumentando o tempo de ao
estimular produo de insulina pelas clulas de desses hormnios. Ex.: Sitagliptina e
forma glicose-dependente e suprimir a produo de Vildagliptina.
glucagon pelas clulas pancreticas.
As incretinas fisiolgicas envolvidas na Farmacocintica:
homeostase da glicose so: o Absoro: Rpida e sem alteraes com a
o GLP-1 (glucagon-like peptide 1): produzida pelo alimentao e o jejum;
leo; o Metabolismo: Metabolizados por hidrlise
o GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide): plasmtica e seus metablitos so inativos;
produzida pelo jejuno. o Excreo: Renal (contra-indicados em
insuficincia renal).
As aes das incretinas nos diversos tecidos
perifricos esto relacionadas na figura 6. Efeitos adversos:
Os incretinomimticos so frmacos que o Nasofaringite e outras infeces;
simulam os efeitos das incretinas fisiolgicas. Existem o Cefalia;
duas classes de incretinomimticos: o Hipoglicemia;
o Anlogos da GLP-1: So agonistas de GLP-1, o Nuseas (anlogo GLP-1).
ligando-se a seus receptores e determinando os

Figura 6 Ao perifrica das incretinas

8. Concluso: Segue, na figura 7, tabela comparativa dos

antidiabticos orais, e, na figura 8, uma correlao
A escolha do frmaco deve levar em conta: entre o estgio do DM2 e os medicamentos mais
o Os valores das glicemias de jejum e ps-prandial adequados para o tratamento.
e da HbA1c;
o O peso e a idade do paciente; PASSO 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER?) O
o A presena de complicaes, outros transtornos TRATAMENTO
metablicos e doenas associadas; O mdico prescritor deve estar atento quanto ao
o As possveis interaes com outros sucesso do tratamento empregado em seus pacientes,
medicamentos, reaes adversas e as contra- e deve ter em mente alternativas teraputicas em
indicaes. casos de insucesso ou insatisfao do paciente quanto
aos efeitos adversos.

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Figura 7 Tabela comparativa de antidiabticos orais

Figura 8 Algoritmo teraputico para manejo do DM2 segundo a fase de evoluo da doena

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II. INSULINOTERAPIA:
1. Princpios da Insulinoterapia:

A insulina a base do tratamento do DM1, no

havendo outro medicamento capaz de reduzir a
glicemia nesses pacientes. importante, tambm, no
tratamento do DM2 avanado, em que a funo da
clula j se encontra bastante diminuda. Neste
ltimo caso, a insulinoterapia pode ser acompanhada
pelo uso de um sensibilizador de insulina, como a
metformina ou as glitazonas.
Os princpios posolgicos da insulinoterapia
tentam seguir a secreo fisiolgica diria de insulina,
exibida na figura 9. Observe que os picos de insulina Figura 11 Perfis de ao das insulinas
acompanham os picos de glicemia e correspondem
justamente aos perodos ps-prandiais dirios. Incio da Insulinoterapia no DM1: O incio da terapia
Portanto, uma terapia que simule a secreo fisiolgica em pacientes recm diagnosticados com DM1 deve ser
de insulina deve apresentar picos ps-prandiais de feito com doses menores que as usuais (em torno de
insulinemia com manuteno de nveis basais entre os 0,2-0,4 U/Kg/dia), pois o pncreas ainda mantm certa
picos. Para obter tal efeito utilizado uma combinao secreo de insulina, no sendo necessria a dose
de insulinas exgenas, que diferem entre si apenas plena de insulina diria (0,5-1,0 U/kg/dia). Esse
quanto a farmacocintica, vide figura 10. pequeno intervalo entre o diagnstico e a adoo de
doses plenas de insulinoterapia conhecido como
perodo de lua-de-mel, e corresponde ao perodo
final de destruio das ilhotas pancreticas no DM1.

Incio da Insulinoterapia no DM2: Como j discutido

na histria natural do DM2, a disfuno da clula
chega a tal ponto em que necessria a introduo de
insulina no tratamento. Quando se introduz insulina no
tratamento do DM2 (em geral NPH ao deitar),
melhor conservar os hipoglicemiantes orais ao invs de
simplesmente troc-los por insulina. Pois, comparada
monoterapia com insulina, a associao com
medicao oral:
o melhora o perfil glicmico;
o reduz a incidncia de hipoglicemias e o ganho
Figura 9 Secreo fisiolgica de insulina de peso;
o diminui as necessidades de insulina e serve de
Preparao Incio Pico (h) Durao transio para a insulinoterapia intensiva.
(h) (h)
Ao Rpida 2. Insulinoterapia Intensiva:
o Regular 0,5 1 2-4 6-8
o Lispro 0,25 1 3-4 A insulinoterapia intensiva corresponde
o Aspart 0,25 1 3-4 reposio plena da secreo endgena de insulina por
o Glulisina 0,25 1 3-4 reposio exgena. Como j discutido, o esquema de
Ao insulinoterapia intensiva deve simular o mais prximo
Intermediria possvel a secreo basal de insulina, e, para tal, so
o NPH 1-3 6-8 12-16 utilizados vrios tipos diferentes de insulina com
Ao Prolongada diferentes farmacocinticas, segundo esquemas
o Detemir 1 3-9 6-23 especficos.
o Glargina 1 No 24 A simulao da secreo fisiolgica de insulina
Figura 10 Tipos de insulina exgena feita com uma insulina de ao prolongada ou
intermediria, substituindo a liberao basal, e uma

Pgina 9 ECM
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insulina de ao rpida ou ultrarpida, simulando o da dose de insulina rpida baseada na glicemia capilar
pico ps-prandial, vide figura 10. Apresentaremos, a 1 hora antes da refeio.
seguir, os esquemas mais utilizados na prtica clnica.

Esquema em duas aplicaes (figura 12): Neste

esquema, recomenda-se fazer 2/3 da dose pela manh
(antes do caf) e 1/3 da dose pela noite (antes do
jantar). A proporo de insulina NPH (basal) /regular
(rpida) deve ser de 70%/30% pela manh e 50%/50%
pela noite.
A adoo deste esquema apresenta algumas
desvantagens:
o Perodo matinal antes da aplicao da insulina
relativamente desprotegido: Este perodo
corresponde ao pico circadiano de GH, um
hormnio hiperglicemiante, portanto, a
hipoinsulinemia neste perodo (visto que o nvel
de NPH j se encontra bastante diminudo)
somada ao efeito do GH podem causar
hiperglicemia matinal (Fenmeno do
alvorecer);
o Altas doses de NPH antes do jantar podem Figura 12 Esquema em duas aplicaes
causar hipoglicemia de madrugada e,
consequentemente, hiperglicemia reativa pela
manh (pelo pico de hormnios
contrarreguladores), sendo este fenmeno
conhecido como Efeito Somogyi;
o A NPH administrada pela manh pode ser
insuficiente para controlar o pico glicmico ps-
almoo;
o O paciente no pode variar o tempo de suas
refeies ou exerccio fsico.

Obs.: A insulina regular exige uma aplicao 30-45 Figura 13 Esquema em trs aplicaes
minutos antes da refeio, a troca por insulina
ultrarpida (Lispro ou Aspart) permite que aplicao
na hora da refeio, o que muito mais cmodo para
o paciente.

Esquema em trs aplicaes (figura 13): Este esquema

visa diminuir os efeitos da hiperinsulinemia noturna e
hiperglicemia matinal, referentes administrao de
NPH antes do jantar. Para tal, administra-se a insulina
regular normalmente (antes do jantar) e administra-se
a NPH antes de dormir (seguindo a mesma proporo
de 50%/50%).

Esquema em quatro aplicaes (figura 14): o

esquema mais fisiolgico, mas de maior custo pois
exige o uso de insulinas de ao prolongada (Glargina
ou Detemir). realizado com a administrao matinal
de insulina de ao prolongada e a administrao de
insula regular ou ultrarpida (Lispro ou Aspart) antes
de cada refeio (caf, almoo e jantar). Este esquema
apresenta ainda a vantagem da possibilidade de ajuste
Figura 14 Esquema em quatro aplicaes
Infuso Contnua: Segundo esse esquema, a insulina
basal (60% da dose diria) bombeada continuamente
atravs de uma agulha instalada no subcutneo. E os
40% restantes so administrados com insulina rpida
antes de cada refeio.

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 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

Efeitos Adversos:
o Hipoglicemia: por dosagem errada, ausncia de
alimentao ou exerccio prolongado;
o Reaes alrgicas;
o Lipodistrofia;
o Resistncia insulina.

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11 ECM
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III. HIPOLIPEMIANTES:
1. Fisiopatologia e Introduo ao Tratamento das
Dislipidemias:
PASSO 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE
Dislipidemias: Designam-se dislipidemias as alteraes
metablicas lipdicas decorrentes de distrbios em
qualquer fase do metabolismo lipdico, que ocasionem
repercusso nos nveis sricos das lipoprotenas.
Metabolismo das Lipoprotenas:
Seguem, na figura 15, as vias metablicas
exgena e endgena das lipoprotenas, e, na figura 16,
o metabolismo do HDL e o transporte reverso de
colesterol, dos tecidos para o fgado.
Figura 15 Vias metablicas exgena e endgena das
lipoprotenas
Figura 16 Metabolismo das HDL e transporte reverso de
colesterol
Classificao Fenotpica das Dislipidemias:
Pgina
12
FARMACOLOGIA CLNICA
o Hipercolesterolemia isolada: Aumento do
colesterol total (CT) e/ou LDL-C;
o Hipertrigliceridemia isolada: Aumento dos
triglicerdeos (TGL);
o Hiperlipidemia Mista: Aumento do CT e dos
TGL;
o Diminuio isolada do HDL-colesterol (HDL-C)
ou associada a aumento dos TGL ou LDL-C.
Os valores de referncia para diagnstico em
adultos, segue na figura 17.
Figura 17 Valores de referncia para dislipidemia
Classificao Etiolgica:
o Dislipidemias Primrias: Origem gentica:
hipercolesterolemia familiar (HF), dislipidemia
familiar combinada (DFC), hipercolesterolemia
polignica, hipertrigliceridemia familiar e
sndrome da quilomicronemia;
o Dislipidemias Secundrias: Causadas por outras
doenas ou uso de medicamentos:
- Hipotireoidismo;
- Diabetes mellitus;
- Sndrome nefrtica;
- Insuficincia renal crnica;
- Obesidade;
- Alcoolismo;
- Ictercia obstrutiva;
- LES;
- Medicamentos: anticoncepcionais; diurticos;
corticides; anabolizantes; betabloqueadores.
Avaliao Laboratorial das Dislipidemias:
o O perfil lipdico definido pelas determinaes
do CT, HDL-C, TGL e, quando possvel, do LDL-C*
aps jejum de 12 horas.
* Frmula de Friedewald: LDL-C = CT HDL-C TG/5
(vlida se TG < 400 mg/dL).
PASSO 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPUTICO
ECM
 ECM
Para especificar o objetivo teraputico do
tratamento da dislipidemia, procede-se estratificao
do risco de aterosclerose.
O LDL-C considerado fator causal e
independente de aterosclerose e sobre o qual
devemos agir para diminuir a morbimortalidade. O
poder preditor de risco e a meta lipdica adotada para
preveno iro variar dependendo da associao com
outros fatores de risco. Os principais fatores de risco
para aterosclerose so:
o Fumo
o Hipertenso arterial sistmica (PA 140 /
90mmHg);
o HDL-C* < 40mg/dL;
o Diabetes mellitus (so considerados como
portadores de aterosclerose);
o Idade (45 anos homens e 55 anos mulheres);
o Histria familiar precoce de aterosclerose
(parentes de 1 grau <55 anos homens e <65
anos mulheres);
o *HDL-C >60mg/dL so considerados um fator
protetor devendo ser descontado um fator de
risco da soma.
AS RECOMENDAES PROPOSTAS SO AS
SEGUINTES:
Baixo risco:
o Risco absoluto de eventos menor que 10% em
dez anos. Geralmente so indivduos com 1 FR
(excetuando DM) alm do colesterol (LDL-C >
160 mg/dL).
o Preveno Primria Meta: LDL-C < 130 mg/dL,
entretanto, tolera-se LDL-C at 160 mg/dL;
o Perfil desejado: CT <200 mg/dL, HDL-C > 40
mg/dL e TG< 150 mg/dL.
Mdio risco:
o Risco de evento maior que 10%, porm menor
do que 20% em 10 anos. Geralmente indivduos
com 2 FR (excetuando DM), alm do colesterol
(LDL-C > 160 mg/dL).
o Preveno Primria Meta: LDL-C < 130 mg/dL;
o Perfil desejado: CT <200 mg/dL, HDL-C > 40
mg/dL e TG< 150 mg/dL.
Alto risco:
o Risco de evento maior ou igual a 20% em 10
anos ou acima de 20% extrapolando-se a idade
para os 60 anos de vida. Geralmente mais de 2
FR (excetuando DM) alm do colesterol (LDL-C
> 160 mg/dL), principalmente homens com
idade acima dos 55 anos e outros FR
associados. Nessa categoria tambm se incluem
diabticos e portadores de doena
aterosclertica coronria ou no.
FARMACOLOGIA CLNICA
o Preveno Primria de Alto Risco ou Preveno
Secundria Meta: LDL < 100 mg/dL;
o Perfil desejado: CT <200 mg/dL, HDL-C > 40
mg/dL (HDL-C > 45 mg/dL em diabticos) e TG <
150 mg/dL.
Note que, independente da estratificao do
risco, o perfil lipdico desejado sempre o mesmo: CT
<200 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL e TG< 150 mg/dL. O
que varia na meta teraputica o controle no LDL-C,
que deve ser to menor quanto mais grave for o risco
cardiovascular: Baixo risco (LDL-C < 130-160 mg/dL);
mdio risco (LDL-C < 130 mg/dL); alto risco (LDL-C <
100 mg/dL).
PASSO 3 - VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO
ADEQUADO PARA O PACIENTE EM QUESTO
A adequao do tratamento passa,
primeiramente, pelo conhecimento do inventrio de
estratgias teraputicas farmacolgicas e no-
farmacolgicas, e, a seguir, a determinao de qual
estratgia trar maior benefcio para o paciente,
estando ciente dos riscos de cada tipo de tratamento.
A diretriz recomenda para todos os nveis de
risco modificaes no estilo de vida (MEV). A
instituio do tratamento farmacolgico depender do
nvel de risco, dos nveis do LDL-C, e da eficcia ou no
das MEV em controlar o LDL-C. Mais uma vez, a diretriz
determina que quanto maior o risco mais rigoroso
deve ser o controle e mais pesada deve ser a
teraputica. Vide figura 18.
PASSOS 4 E 5 - FAZER A PRESCRIO E FORNECER
INFORMAES, INSTRUES E RECOMENDAES
Para proceder prescrio e ao aconselhamento
do paciente quanto ao tratamento a ser empregado,
seus riscos e benefcios, mecanismos de ao, efeitos
colaterais e orientaes de administrao, o mdico
deve conhecer as classes farmacolgicas a serem
empregadas, bem como suas indicaes e
caractersticas.
Classes de agentes hipolipemiantes:
o AO NO METABOLISMO ENDGENO:
- Estatinas;
o AO NO METABOLISMO EXGENO:
- Resinas sequestrantes de cidos biliares;
- Inibidores de absoro intestinal: Orlistat;
Fitosteris e Fitostanis; Ezetimiba;
o REDUTORES DE TRIGLICERDEOS:
- Derivados do cido fbrico;
- Niacina ou cido nicotnico;
- cidos graxos -3.
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13 ECM
 ECM
Seguimos, portanto, com o estudo dessas classes
farmacolgicas de hipolipemiantes.
Figura 18 Meta teraputica de preveno de aterosclerose e estratgias de interveno segundo risco
2. Estatinas:
Mecanismo de Ao: Inibem a enzima HMG-Coa
Redutase, inibindo, portanto, a sntese de colesterol
endgeno. Por diminurem a concentrao de
colesterol livre, aumentam a sntese de receptores de
LDL no fgado, diminuindo o LDL circulante.
Medicamentos:
o Sinvastatina: No alterada pela alimentao;
o Atorvastatina: Apresenta maior tempo de meia-
vida;
o Rosuvastatina: Maior eficcia na diminuio do
LDL (38-58%);
o Lovastatina;
o Pravastatina: Eliminao predominantemente
renal e menor ligao a protenas plasmticas.
Farmacocintica:
o Absoro: Boa absoro por via oral.
Alimentao pode variar a biodisponibilidade
aumentando ou diminuindo a mesma
dependendo da estatina em questo; apenas a
sinvastatina no alterada pela alimentao;
Pgina
14
FARMACOLOGIA CLNICA
o Distribuio: Ampla ligao com protenas
plasmticas, com exceo da pravastatina;
o Metabolismo: Em geral so metabolizadas pelo
fgado, apresentando meia-vida de 1-3 horas,
dependendo da estatina, exceto atorvastatina
que apresenta meia-vida de 14 horas;
o Eliminao: Em geral, eliminao heptica maior
que a renal, exceto para a pravastatina.
Obs.: O uso das estatinas deve ser contnuo e
preferencialmente noite, devido maior sntese de
colesterol neste perodo.
Cuidados no tratamento com estatinas (PASSO 6
MONITORIZAR TRATAMENTO):
o ATENO PARA DORES MUSCULARES: As
estatinas devem ser suspensas em todos os
pacientes que tiverem dor muscular de causa
desconhecida (principalmente em panturrilhas),
observa-se aumento progressivo da CK nesses
casos;
- Risco de rabdomilise em interaes
medicamentosas: Estatina + Genfibrozila /
Sinvastatina + Amiodarona.
ECM
 ECM
o ATENO PARA FUNO HEPTICA: As
estatinas devem ser suspensas em pacientes
com alterao de TGO/TGP maior que 3x o
normal, ou manifestaes como: ictercia e
hepatomegalia.
Eficcia teraputica:
o As estatinas so a principal estratgia
farmacolgica de diminuio do LDL-C. Sendo
que seu efeito varia quanto o tipo de estatina e
dose empregada (vide figura 19);
o Duplicar a dose de estatina diminui em
aproximadamente 6% o LDL-C;
o Em pacientes em que se necessita reduo
agressiva do LDL-C, pode-se associar o uso de
estatinas com outros medicamentos
hipolipemiantes, como: ezetimiba, resinas,
cido nicotnico e fibratos; havendo
potencializao de efeitos sobre o LDL-C.
Figura 19 Efeito das estatinas sobre o LDL-C
3. Frmacos com Ao no Metabolismo Exgeno:
Os frmacos com ao no metabolismo exgeno
dos lipdeos atuam na luz intestinal, inibindo a
absoro de lipdeos (absoro de colesterol
exgeno) ou inibindo a reabsoro de cidos biliares
(eliminao de colesterol endgeno). Seus efeitos
adversos, em geral, esto ligados a manifestaes
gastrintestinais e hipovitaminose ADEK (vitaminas que
dependem da absoro de lipdeos para serem
absorvidas).
Resinas sequestrantes de cidos biliares
(Colestiramina):
o Mecanismo de Ao: Atuam no intestino,
retendo os sais biliares e promovendo sua
eliminao nas fezes, logo, aumentam a
eliminao fecal de colesterol, e, indiretamente,
aumentam a remoo de LDL circulante pelo
fgado;
o Vantagens: Segurana heptica e muscular, com
possibilidade de uso em crianas e gestantes;
o Desvantagens (Efeitos adversos): Manifestaes
gastrintestinais (constipao, plenitude gstrica,
Pgina
FARMACOLOGIA CLNICA
nuseas e meteorismo, agrava hemorridas);
hipovitaminose ADEK e deficincia na absoro
de folato; diminui a absoro de outras drogas.
Orlistat:
o Mecanismo de ao: Inibe as lipases no
intestino, especialmente a lipase pancretica,
diminuindo, assim, a absoro intestinal de
gorduras;
o Desvantagem: Pode causar hipovitaminose
ADEK.
Fitosteris e Fitostanis:
o Mecanismo de ao: Inibem competitivamente
a absoro de colesterol exgeno pelo intestino,
reduzindo os nveis circulantes de colesterol;
o Desvantagem: Pode causar hipovitaminose
ADEK.
Ezetimiba:
o Mecanismo de ao: Inibidor de absoro do
colesterol que atua na borda em escova das
clulas intestinais inibindo a ao da protena
transportadora do colesterol;
o Eficcia teraputica: Usada isoladamente, reduz
cerca de 20 % o LDL-C; aumenta em 20% a
reduo do LDL-C quando em associao com
estatinas;
o Vantagens: NO APRESENTA RISCO DE
HIPOVITAMINOSE ADEK; sem aes sistmicas
importantes.
4. Frmacos Redutores de Triglicerdeos:
cidos graxos -3: Derivados do leo de peixes de
guas frias e profundas;
o Mecanismo de ao: Reduzem a sntese
heptica dos triglicerdeos (TGL e HDL).
Podem, entretanto, aumentar o LDL;
o Em portadores de doena arterial coronria, a
suplementao de 1g /dia, em cpsulas, diminui
em 10% os eventos cardiovasculares (morte
sbita, IAM, AVC);
o Concluso: So terapias adjuvantes na
hipertrigliceridemia ou em substituio a
fibratos, niacina ou estatinas em pacientes
intolerantes.
cido Nicotnico (Niacina):
o Mecanismo de ao: O cido nicotnico reduz a
ao da lipase tecidual nos adipcitos, levando a
menor liberao de cidos graxos livres para a
corrente sangnea, consequentemente, reduz-
se a sntese de TG pelos hepatcitos, diminuindo
LDL e aumentando HDL;
15 ECM
 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

o Eficcia teraputica: Reduz o LDL-C em 5% a

25%, aumenta o HDL-C em 15 a 35% e diminui os
triglicerdeos em 20 a 50%;
o Efeitos colaterais: prurido; rubor; hiperglicemia;
disfuno heptica; hiperuricemia;
manifestaes gastrintestinais; miopatias.

Fibratos (derivados do cido fbrico):

o Mecanismo de ao: Estimula os receptores
nucleares denominados receptores alfa
ativados de proliferao dos peroxissomos
(PPAR-). Esse estmulo leva a um aumento da
produo e ao da lipase lipoprotica (LPL),
responsvel pela hidrlise intravascular dos TG,
e reduo da Apo CIII, responsvel pela inibio
da LPL. O estmulo do PPAR- pelos fibratos
tambm leva a maior sntese da Apo AI, e
conseqentemente, de HDL. O menor influxo de
cidos graxos livres para o fgado acaba por
diminuir a sntese de VLDL;
o Farmacocintica:
- Absoro: Boa absoro pelo TGI;
- Distribuio: Alto grau de ligao albumina;
- Metabolismo: Heptico, via citocromo P450,
interagindo com outras drogas que utilizam essa
mesma via metablica;
- Excreo: Renal, aps conjugao heptica
com glicuronato;
o Efeitos adversos (incomuns): distrbios
gastrintestinais; mialgia; astenia; litase biliar
(mais comum com clofibrato); Diminuio de
libido; erupo cutnea e prurido; cefalia;
perturbao do sono; raramente, de TGO/TGP
e/ou CPK (reversvel); teratogenicidade
(proscrito em gestantes);
o Interaes medicamentosas: CUIDADO!
Genfibrozila + estatinas; ajuste de dose em
pacientes em uso de anticoagulante oral;
o Eficcia teraputica: Reduzem os nveis de
triglicerdeos de 30 a 60%. No entanto, a
reduo ser mais pronunciada quanto maior o
valor basal da trigliceridemia. Aumentam o HDL-
C de 7 a 11%. Sua ao sobre o LDL-C varivel,
podendo diminu-lo, no modific-lo ou at
aument-lo. Vide figura 20.

Figura 20 - Efeito dos fibratos sobre o HDL e os TGL

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16 ECM
 ECM
IV. ANTIINFLAMATRIOS NO-
ESTERIDES (AINE):
Os AINE so antiinflamatrios de amplo uso na
prtica clnica no tratamento de queixas msculo-
esquelticas e articulares, e comumente tomados sem
prescrio para dores de menor importncia. No
estudo dos AINE, primeiramente discutiremos seu
mecanismo de ao, propriedades teraputicas e
efeitos adversos, e, a seguir, especificaremos os
principais tipos de AINE utilizados na prtica clnica.
1. Mecanismo de Ao e Propriedades Teraputicas
dos AINE:
Mecanismo de ao: Inibem a enzima araquidonato
ciclooxigenase (COX). A COX uma enzima bifuncional
que exibe uma ao principal de ciclooxigenase,
produzindo prostaglandinas (e tromboxanos) a partir
do cido araquidnico, e uma ao secundria de
peroxidase, na converso de prostaglandinas (PGG2 em
PGH2).
O mecanismo molecular de inibio ainda est
sendo elucidado, mas, com exceo do AAS que
inibidor irreversvel da enzima, os demais AINE no
inibem irreversivelmente a enzima. Vide figura 21.
Figura 21 Mecanismo de ao dos AINE
Aes farmacolgicas:
Os AINE, em geral, apresentam trs aes
teraputicas diferentes, todas determinadas, direta ou
indiretamente, pela inibio de produo de
prostaglandinas:
o Efeito antipirtico: inibe a elevao da
temperatura;
o Efeito analgsico: reduz certos tipos de dor;
o Efeito antiinflamatrio: modula a resposta
inflamatria.
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17
FARMACOLOGIA CLNICA
Existem dois tipos de COX: COX-1, que uma
enzima constitutiva presente na maioria dos tecidos; e
COX-2, cuja sntese induzida por clulas inflamatrias
ativadas. Portanto, a ao farmacolgica
antiinflamatria dos AINE proporcionada pela
inibio de COX-2, enquanto seus efeitos adversos so,
principalmente, decorrentes da inibio de COX-1.
Logo, frmacos mais seletivos para COX-2 costumam
apresentar menores efeitos colaterais que os
frmacos no-seletivos ou seletivos para COX-1.
Efeito antipirtico:
O efeito antipirtico dos AINE est relacionado
inibio da COX hipotalmica produtora de PGE2 em
resposta a pirgenos (IL-1 e TNF-). Portanto, no
diminui a temperatura em pacientes com temperatura
normal, apenas previne o aumento de temperatura
ou reverte este aumento provocado pela produo de
PGE2 no termostato hipotalmico.
Efeito analgsico:
So teis no alvio da dor associada
inflamao ou leso tecidual, visto que diminuem a
produo de prostaglandinas e mediadores
inflamatrios que sensibilizam os nociceptores. So,
portanto, eficazes em artrites, bursites, dismenorria,
miosites, vasculites e dor de dente; no entanto, no
alteram a progresso da leso patolgica.
Em combinao com opiides, os AINE podem
ser teis no manejo dar dor no ps-operatrio,
reduzindo a necessidade de opiides.
O alvio da cefalia parece estar relacionado com
a abolio do efeito vasodilatador proporcionado pelas
prostaglandinas sobre a vasculatura cerebral.
Efeito antiinflamatrio:
Os AINE diminuem os componentes da resposta
inflamatria e imune dependentes da ao da COX-2,
ou seja, diminuem: vasodilatao; edema e dor. No
entanto, no alteram o aporte de clulas
inflamatrias para o stio de inflamao e no
modificam a histria natural da leso.
SO MEDICAMENTOS SINTOMTICOS,
INESPECFICOS, NO INTERFERINDO NA
HISTRIA NATURAL DAS DOENAS
INFLAMATRIAS.
(Farmacologia Clnica. Fuchs e col. 2004)
2. Efeitos Adversos do uso de AINE:
Como j discutido anteriormente, o uso dos
AINE, principalmente em altas doses e continuamente,
promove o aparecimento de efeitos indesejveis,
principalmente relacionados inibio da enzima
ECM
 ECM
constitutiva COX-1. Os efeitos adversos do uso de AINE
podem ser classificados em:
o Distrbios gastrintestinais;
o Leses cutneas;
o Distrbios renais;
o Outros.
Distrbios gastrintestinais:
Os distrbios gastrintestinais so os efeitos
indesejveis mais comuns da terapia com AINE. So
causados pela inibio da enzima constitutiva COX-1,
que, no estmago, promove inibio da secreo
cida, ao protetora sobre a mucosa e modula o fluxo
sanguneo local. As manifetaes mais comuns so:
dispepsia; diarria ou constipao; nuseas e
vmitos. O uso crnico ainda pode levar leso
gstrica com hemorragias e perfurao.
Leses cutneas:
As leses cutneas correspondem ao segundo
efeito indesejvel mais comum. So caracterizadas
por: erupes leves; urticria; reaes de
fotossensibilidade.
AINE mais associados: cido mefenmico;
sulindaco.
Distrbios renais:
Em indivduos sem doena renal, a
administrao de AINE pouco ameaa a funo renal.
Figura 22 Seletividade dos COX2/COX1 dos AINE
Pgina
FARMACOLOGIA CLNICA
No entanto, pacientes suscetveis (idosos e
diabticos) podem apresentar insuficincia renal
aguda, decorrente da inibio de PGE2 e PGI2
envolvidos na manuteno da dinmica sangunea
renal.
O uso crnico de AINE, principalmente o
paracetamol, est associado a nefrite crnica e
necrose papilar renal, configurando o quadro de
nefropatia por analgsicos.
Outros efeitos indesejveis:
o Distrbios hepticos;
o Depresso de medula ssea (principalmente
dipirona);
o Equilbrio hidroeletroltico: Reteno de sdio e
gua, reduzindo ao de antihipertensivos;
hipercalemia;
o Broncoespasmo em asmticos (sensveis ao
AAS).
3. Propriedades dos principais AINE:
Existe pouca diferena na eficcia dos AINE na
populao geral, de maneira que a principal diferena
entre eles a presena de efeitos indesejveis. Para
minimizar os efeitos indesejveis do uso de AINE,
pode-se adotar frmacos mais seletivos para a COX-2,
como: Nimesulida; celecoxib; rofecoxib (vide figura
22).
18 ECM
 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

cido acetilsaliclico (AAS): o Efeitos adversos:

o Inibidor irreversvel no-seletivo da COX; - Dose teraputica (raros): reaes cutneas
o Utilizado tambm por sua ao antiagregante alrgicas;
plaquetria em baixas doses; - Dose alta: Em uso regular, aumenta risco de
o Dose analgsica: 500 mg at de 6 em 6 horas; leso renal (nefropatia por analgsicos);
o Dose antiinflamatria muito elevada (> 4 g/dia): - Dose txica*4 (2-3x dose teraputica):
Acima da dose mxima segura, havendo alto distrbios gastrintestinais iniciais (nuseas,
risco de toxicidade; vmitos, anorexia e dor abdominal);
o Efeitos adversos: Hepatotoxicidade e nefrotoxicidade (efeitos
- Distrbios gastrintestinais (inclusive tardios do acmulo de metablito txico).
hemorragia): Mesmo em dose teraputica;
*4
- Broncoespasmo em asmticos sensveis; Intoxicao por paracetamol: A intoxicao ocorre
- Erupes cutneas; quando as enzimas hepticas responsveis pela
- Tempo de Sangramento (2x em at 7 dias): conjugao do paracetamol esto saturadas, fazendo
Em doses 650 mg/dia; com que o excesso de frmaco seja metabolizado pelas
- Ferro srico e sobrevida da hemcia; oxidases de funo mista, cujo metablito resultante
- Doses Altas: Salicilismo*1; (n-acetil-p-benzoquinona imina) txico e deve ser
- Doses Txicas: Distrbios cido-bsicos*2; inativado por conjugao com glutation. Na deficincia
- Sndrome de Reye*3; de glutation, o metablito txico se acumula e causa
- Interao com varfarina (potencializa efeito necrose no fgado e nos tbulos renais.
anticoagulante, o que aumenta risco de o Tratamento: Reposio dos estoques de
sangramento). glutation com n-acetilcistena; lavagem gstrica
com carvo ativado.
*1
Salicilismo: Sndrome que consiste em zumbido,
vertigem, perda auditiva, nuseas e vmitos;
decorrente da ingesto de altas doses de AAS.
*2
Distrbios cido-bsicos: Os salicilatos em doses
txicas desacoplam a fosforilao oxidativa
(principalmente nos msculos), aumentando o
consumo de O2 e a produo de CO2, causando
hiperventilao. A hiperventilao, tanto por acmulo
de CO2 quanto por ao direta dos salicilatos no
centro respiratrio, provoca alcalose respiratria, que,
devido aos mecanismos de compensao renal, torna-
se alcalose respiratria compensada. Doses ainda
maiores podem causar depresso do centro
respiratrio, verificando-se acidose respiratria, que
pode se complicar com acidose metablica (devido ao
acmulo cido de piruvato, lactato, acetoacetato e do
prprio salicilato). O distrbio mais comum em
adultos a alcalose respiratria, enquanto que nas
crianas a acidose metablica (por provvel
imaturidade heptica).
Figura 23 Metabolismo heptico do paracetamol
*3
Sndrome de Reye: Distrbio heptico e
encefalopatia observados em crianas com gripe ou Dipirona:
varicela em uso de salicilatos. o Excelente efeito analgsico e antipirtico. No
entanto, apresenta baixo efeito
Paracetamol (Acetaminofeno): antiinflamatrio;
o Excelente efeito analgsico e antipirtico. No o Grupo: Derivado de Pirazolona;
entanto, apresenta baixo efeito o Doses: 500 mg at de 6 em 6 horas;
antiinflamatrio; o Reaes adversas: Alergia; depresso da
o Doses: 500 e 750mg. Dose mxima: 4 g/dia; medula ssea (leucopenia isolada ou associada
o Metabolismo: Heptico, conjugao com sulfato a plaquetopenia).
e glicurondio;
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19 ECM
 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

Ibuprofeno:
o Potente antiinflamatrio pouco seletivo para
COX-1;
o Doses: 200 a 400 mg a cada 4 ou 6 horas. Dose
mxima: 1200 mg/dia;
o Metabolismo: Heptico;
o Reaes adversas: Inerentes a todos os AINE,
mas principalmente distrbios gastrintestinais
(nuseas, dor epigstrica, pirose, clica
abdominal, vmitos) e leses cutneas (rash
cutneo e prurido).

Perguntas frequentes:
o So os AINE mais eficazes analgsicos que
paracetamol?
R: No h evidncia de que AINE sejam mais
eficazes que paracetamol em sndromes
dolorosas agudas msculo-esquelticas.
o H diferenas de eficcia antiinflamatria entre
AINE?
R: No h diferena de eficcia entre AINE.
o Uso de altas doses determina aumento de
eficcia antiinflamatria?
R: Altas doses no determinam maior resposta
teraputica, pois h efeito teto para a eficcia.
o Uso de dois AINE aumenta o efeito
antiinflamatrio?
R: Interaes entre AINE no determinam maior
eficcia.
o AINE tpicos tm eficcias similares a dos AINE
sistmicos?
R: O real benefcio da administrao tpica
permanece incerto.

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20 ECM
 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

V. TRATAMENTO FARMACOLGICO DA o Hlice da orelha.

GOTA: Hiperuricemia: Presena de altos nveis de cido rico
no sangue (homens 6,8 mg/dL mulheres > 6
1. Fisiopatologia e Introduo ao Tratamento da Gota:
mg/dL).
o Praticamente todos os pacientes com gota tm
PASSO 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE
hiperuricemia, mas nem todos os pacientes com
hiperuricemia tm gota, o que evidencia a
A gota uma doena metablica caracterizada
necessidade de outros fatores na gnese da
por um distrbio no metabolismo das purinas,
doena.
havendo acmulo de cido rico no organismo.
Manifesta-se clinicamente por crises intermitentes de
cido rico: Produto de degradao de compostos de
artrite aguda, provocadas pela deposio de cristais de
purina. Apresenta solubilidade de aproximadamente 7
urato de sdio no tecido sinovial das articulaes, o
mg/dL a 37C.
que desencadeia inflamao local.
o Excreo: Renal; principal forma de eliminao
Locais mais frequentemente acometidos:
(cerca de 2/3) 250 a 750 mg/24 h;
o Sinvia;
o Tem sua produo associada alimentao.
o Cartilagem das articulaes perifricas;
o Bursa olecraneana;

Figura 24 Metabolismo das Purinas

Formas Clnicas: o Obesidade;

o Hiperuricemia assintomtica (fator de risco o Hipertenso arterial sistmica;
para gota); o Hipertrigliceridemia;
o Artrite aguda: Geralmente em uma articulao o Hiperglicemia;
dos membros inferiores. Costuma se resolver em o Consumo de lcool;
alguns dias mesmo sem tratamento; o Polimorfismos em genes familiares.
o Gota crnica: Envolvimento poliarticular
destrutivo e deformante, e com formao de Causas:
tofos. o Primria;
o Secundrias:
Fatores de risco: - Uso de medicamentos;
o Hiperuricemia; - Intoxicao por chumbo;
o Drogas;
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21 ECM
 ECM
- Excreo renal diminuda (doena renal
crnica, hipotireoidismo, hipertenso,
hiperparatireoidismo);
- Erros inatos do metabolismo;
- Neoplasias mieloproliferativas
linfoproliferativas.
PASSOS 2 E 3 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPUTICO E VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO
ADEQUADO PARA O PACIENTE EM QUESTO
O objetivo teraputico depende da forma clnica
apresentada pelo paciente. Para todos os pacientes, no
entanto, devem ser incentivadas mudanas no estilo
de vida (com dieta e exerccios fsicos moderados). Na
gota de causa secundria, quando possvel, deve ser
feito tambm o tratamento da causa de base.
Hiperuricemia assintomtica: No deve ser tratada,
exceto:
o Pacientes em tratamento por malignidade;
o Pacientes com hiperuricemia > 13 mg/dL com
altas taxas de excreo de urato (risco de
nefrolitase).
Artrite aguda: O tratamento da artrite aguda
sintomtico, e no altera a histria natural da doena:
o Medidas gerais (repouso relativo; elevao do
membro afetado; aplicao de gelo local);
o AINE;
o Colchicina;
o Corticoterapia.
Gota crnica: O tratamento da gota crnica visa a
preveno de recorrncias, a partir de uma terapia que
objetiva reduzir a concentrao srica de urato para
um nvel abaixo do ponto de saturao (7 mg/dL 300
mol/L ideal seria < 6 mg/dL). O tratamento
farmacolgico estar indicado em caso de:
o Doena recorrente (>2 crises por ano);
o Artropatia crnica;
o Gota tofcea;
o Clculos de cido rico ou doena renal.
Os frmacos utilizados para o tratamento
crnico so:
o Alopurinol;
o Agentes uricosricos (probenecida;
sulfimpirazona; benzobromarona).
o SALICILATOS NO DEVEM SER UTILIZADOS
(suas doses uricosricas so muito elevadas e
pouco seguras).
*Obs.: A profilaxia secundria (e tratamento da gota
crnica) deve ser iniciada 1 a 2 semanas aps a
resoluo da crise aguda. O tratamento com AINE ou
colchicina deve permanercer por 3 a 6 meses aps a
FARMACOLOGIA CLNICA
resoluo da crise aguda para evitar novas crises.
Eventuais crises durante o tratamento crnico devem
ser normalmente tratadas sem a descontinuao da
medicao redutora de urato.
e
2. Frmacos utilizados no tratamento da artrite aguda:
PASSOS 4 E 5 - FAZER A PRESCRIO E FORNECER
INFORMAES, INSTRUES E RECOMENDAES
Para proceder prescrio e ao aconselhamento
do paciente quanto ao tratamento a ser empregado,
seus riscos e benefcios, mecanismos de ao, efeitos
colaterais e orientaes de administrao, o mdico
deve conhecer as classes farmacolgicas a serem
empregadas, bem como suas indicaes e
caractersticas.
Antiinflamatrios no-esteroidais (AINE): Os AINE so
altamente eficazes no tratamento da crise aguda por
suas propriedades analgsicas e antiinflamatrias.
o O tratamento deve ser iniciado imediatamente;
o Os AINE mais indicados so: indometacina;
naproxeno; sulindaco; celecoxibe e etoricoxibe
(sendo este dois ltimos seletivos para COX-2);
o OS SALICILATOS EM BAIXA DOSE CAUSAM
RETENO DE URATO, E NO DEVEM SER
UTILIZADOS.
Colchicina: Apresenta efeito especfico na artrite
gotosa, por inibir a migrao dos neutrfilos para a
articulao. Tambm pode ter aplicao em profilaxia
secundria, no entanto, seu uso contnuo deve ser
evitado devido a sua toxicidade.
o Mecanismo de ao: Liga-se tubulina,
resultando na despolimerizao de microtbulos
e interferindo na motilidade celular de
neutrfilos, que passam a assumir andar de
bbado;
o Farmacocintica: bem absorvida por via oral.
excretada predominantemente por via biliar, e
em parte pela urina (10-20%);
o Efeitos adversos: distrbios gastrintestinais
(nuseas, vmitos, dor abdominal e diarria);
reduo da temperatura corporal; depresso do
centro respiratrio; estimulao vasomotora
central (induz hipertenso).
Corticoterapia:
o Apresenta eficcia semelhante aos AINE, no
entanto so necessrias altas doses. Os
corticides de escolha so a prednisona e a
metilprednisolona;
o A injeo intra-articular de corticides tem
melhor efeito na crise monoarticular de grandes
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22 ECM
 ECM
articulaes quando comparada com
indometacina.
3. Frmacos utilizados no tratamento crnico:
Os frmacos utilizados no tratamento crnico da
gota atuam diretamente diminuindo a hiperuricemia:
o Inibindo a sntese de cido rico (alopurinol);
o Aumentando a excreo de cido rico (agentes
uricosricos: probenecida, sulfimpirazona,
benzobromarona).
Alopurinol:
o Mecanismo de Ao: Inibidor competitivo da
enzima Xantina oxidase (XO) em baixas doses, e
no competitivo em altas doses, inibindo a
sntese de cido rico, e promovendo acmulo
de xantina e hipoxantina, produtos mais solveis
e mais excretados na urina. Vide fig. 24. Seu
metablito, oxipurinol, tambm apresenta
atividade inibitria;
o Farmacocintica: Apresenta boa absoro por
via oral; no se liga a protenas plasmticas e
apresenta meia-vida curta, mas seus efeitos so
prolongados por seu metablito ativo
(oxipurinol) de meia-vida mais longa, o que
permite prescrio com dose nica diria;
apresenta excreo pela urina com reabsoro
tubular sensvel probenecida;
o Efeitos adversos: distrbios gastrintestinais;
reaes alrgicas; pequeno risco de clculos por
xantina;
o Interaes medicamentosas: Inibe a ativao da
mercaptopurina e azatioprina pela XO; inibe o
metabolismo heptico da varfarina, aumentando
seu efeito anticoagulante;
o o tratamento de primeira linha contra
hiperuricemia!! A dose deve ser aumentada
progressivamente.
Agentes Uricosricos: Os agentes uricosricos so
frmacos que aumentam a excreo de cido rico
atravs da inibio da reabsoro tubular de urato.
o Indicao: Esto indicados para pacientes com
uricosria < 700 mg/24h;
o Benefcios: Regresso no tamanho dos tofos, e
preveno da formao de novos tofos;
Os trs exemplos clssicos so: Probenecida;
sulfimpirazona; e benzobromarona:
o Probenecida: Droga relativamente bem
tolerada, podendo causar leve irritao
gastrintestinal, sendo necessria certa cautela
em pacientes com lcera pptica. ineficaz no
tratamento em pacientes com insuficincia renal
(clearance de creztinina < 50 ml/min);
FARMACOLOGIA CLNICA
o Sulfimpirazona: Tambm ineficaz em pacientes
com insuficincia renal, e ainda mais irritativo da
mucosa gastrintestinal; interfere no
metabolismo das sulfonilurias e varfarina; inibe
funo plaquetria; liga-se albumina e desloca
outros frmacos;
o Benzobromarona: Isoladamente o mais eficaz
(inclusive em comparao com o alopurinol);
apresenta eliminao biliar, sendo o mais seguro
em pacientes com insuficincia renal, no
entanto, pode apresentar hepatotoxicidade.
Apresenta melhor comodidade posolgica,
podendo ser prescrito com dose diria nica (os
demais so prescritos em 2 doses dirias).
Dieta na Hiperuricemia (SBR, 2009):
H muitos mitos a respeito de dieta e gota.
Eis os fatos:
1. A obesidade pode estar ligada a altos nveis
de cido rico no sangue. Se voc estiver acima do
peso, estabelea com seu mdico um programa de
perda de peso. No permanea em jejum, nem tente
fazer dieta muito restritiva, pois isso pode aumentar
seus nveis de cido rico e piorar a gota. Se no
estiver acima do peso, monitore cuidadosamente sua
dieta a fim de evitar ganho de peso.
2. Em geral voc pode comer o que quiser com
moderao. Se tiver clculos renais devido ao cido
rico, pode ser necessrio evitar ou limitar alimentos
que aumentem os nveis de cido rico, como os
enumerados abaixo. Converse com seu mdico ou
com o nutricionista a respeito dos alimentos a serem
evitados.
3. Voc pode tomar caf e ch, mas deve limitar
a quantidade de lcool que ingere. O lcool em
excesso, especialmente a cerveja, o vinho e outros
podem aumentar seus nveis de cido rico e
desencadear um episdio de gota, por isso, caso voc
beba, no deixe de comunicar ao seu mdico.
4. Tome pelo menos 10 a 12 copos de 250
mililitros de lquido no-alcolico por dia,
especialmente se tiver clculos renais. Isso vai ajudar
a eliminar os cristais de cido rico do seu organismo.
Certos alimentos podem aumentar os nveis de
cido rico. Para balancear sua dieta, consulte o
nutricionista. Pode ser necessrio reduzir as
quantidades ingeridas dos seguintes alimentos:
Sardinhas, anchovas e frutos do mar
Aves domsticas e carnes
Midos (rim, fgado)
Legumes (feijo, soja, ervilha)
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23 ECM
 ECM
VI. CORTICOTERAPIA:
1. Fisiologia do Crtex Adrenal e Ao dos
Glicocorticides:
Para melhor compreenso de suas propriedades
teraputicas e de seus efeitos indesejveis, deve-se
conhecer a fisiologia normal de regulao da sntese,
transporte e ao dos glicocorticides.
Sntese e liberao de glicocorticides pela adrenal:
Os glicocorticides so hormnios endgenos
sintetizados e liberados continuamente (sem
armazenamento), principalmente, em resposta ao
hormnio corticotrpico hipofisrio (ACTH). A secreo
de ACTH, por sua vez, regulada, em parte, pelo fator
de liberao de corticotropina hipotalmico (CRF), e
em parte, pelo nvel de glicocorticides no sangue
(feedback negativo).
Figura 25 Eixo Hipotlamo-hipfise-adrenal
A concentrao sangunea de glicocorticides
endgenos apresenta um ritmo circadiano, com
maiores nveis pela manh (por volta de 8 horas) e
menores nveis pela noite (por volta de meia-noite),
seguindo tambm o ritmo de liberao hipofisrio de
ACTH.
Figura 26 Ritmo circadiano de secreo de ACTH e
glicocorticides
FARMACOLOGIA CLNICA
Vale destacar que outros fatores tambm
regulam a secreo de glicocorticides, e estimulam
sua liberao, como: emoes, excesso de calor e frio,
leses e infeces; que, em conjunto, podem ser
traduzidos como estresse fisiolgico.
Transporte:
Os glicocorticides endgenos so transportados
no plasma ligados reversivelmente CBG
(transcortina) e albumina. A CBG possui alta
afinidade de ligao para os glicocorticides
endgenos, porm exibe baixa capacidade de ligao
total, e no se liga aos corticides sintticos. J a
albumina liga-se tanto a corticides endgenos quanto
exgenos, apresenta menor afinidade de ligao,
porm maior capacidade total de ligao (por sua alta
concentrao plasmtica).
Vale destacar que os corticides ligados a
protenas plasmticas, embora estejam em equilbrio
qumico com a frao livre, no apresentam atividade
biolgica.
Mecanismo de Ao:
Para determinar seus efeitos, os glicocorticides
precisam atingir seus receptores no citoplasma celular.
Por serem pequenas molculas lipoflicas, apresentam
alta capacidade de difuso passiva pela membrana
celular. No citoplasma, interagem com receptores
citoplasmticos, formando o complexo esteride-
receptor que segue em direo ao ncleo em pares
(dmero) para alterar a expresso gnica, induzindo a
sntese de determinadas protenas e inibindo a sntese
de outras. Os principais efeitos dos glicocorticides so
explicados pela alterao na sntese protica.
Aes dos glicocorticides:
o Efeitos metablicos e sistmicos;
o Efeitos antiinflamatrios e imunossupressores;
o Efeito de retroalimentao negativa.
Efeitos metablicos e sistmicos:
Os efeitos metablicos so produzidos por
estmulo gnico a sntese de protenas diversas, a
maioria relacionada com a quinase de AMPc (PKA),
determinando aes, principalmente, no metabolismo
intermedirio:
o Metabolismo dos carboidratos: Diminui a
captao e utilizao de glicose e estimula a
gliconeognese, levando hiperglicemia.
Estimula ainda a glicognese heptica (efeito
mediado pela insulina secretada em resposta
hiperglicemia);
o Metabolismo das protenas: Reduz a sntese
protica e estimula sua degradao,
principalmente muscular, fornecendo
aminocidos para a gliconeognese;
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24 ECM
 ECM
o Metabolismo dos lipdios: Apresenta ao
permissiva sobre o efeito lipoltico das
catecolaminas e GH, havendo liplise com
liberao de cidos graxos (AG) e glicerol,
substrato para a gliconeognese. Os adipcitos
de cada regio reagem de forma diferente aos
glicocorticides e insulina, sendo que os
perifricos so mais sensveis aos
glicocorticides e os do tronco so mais
sensveis insulina. Altas doses por tempo
prolongado, portanto, promovem redistribuio
da gordura, caracterizando a obesidade central e
gibosidade;
o Ao mineralocorticide (EHE): Em nveis supra-
fisiolgicos, ocupam tambm os receptores
mineralocorticides, promovendo reteno de
Na+ e perda de K+;
o Metabolismo sseo: Diminui a absoro
intestinal de Ca+2 (antagoniza a ao da vitamina
D3) e aumenta sua excreo renal (favorecendo
a osteoporose);
o Outros:
- Estimula a produo gstrica de cido e
pepsina;
- Aumenta o nmero de hemcias e plaquetas;
- Estimula a sntese de surfactante pulmonar,
estimulando a maturao pulmonar fetal.
Efeitos antiinflamatrios e imunossupressores:
Os efeitos antiinflamatrios
imunossupressores dos glicocorticides decorrem de
sua ao inibitria sobre a sntese de protenas
inflamatrias, como: COX-2; citocinas inflamatrias;
molculas de adeso celular; sintetase do xido ntrico.
Importante ao antiinflamatria tambm creditada
produo de lipocortina-1, estimulada pelos
corticides, que inibe a fosfolipase A2, responsvel pela
sntese de cido araquidnico (precursor de
prostaglandinas e leucotrienos inflamatrios). Suas
aes resumem-se a:
o Vasoconstrio e reduo da permeabilidade
vascular;
o Diminuio do aporte de clulas inflamatrias
para stios de inflamao;
o Diminuio da ao e proliferao de clulas T;
o Diminuio da funo de fibroblastos na
cicatrizao e reparo tecidual;
o Produo diminuda de prostanides (inibio da
sntese de COX-2 e inibio da fosfolipase A2, via
lipocortina-1);
o Reduo na sntese de citocinas inflamatrias;
o Reduo na concentrao plasmtica de
componentes do sistema complemento;
o Reduo na sntese de xido ntrico induzido;
o Reduo na liberao de histamina por basfilos;
o Produo diminuda de IgG.
FARMACOLOGIA CLNICA
Fisiologicamente, essas aes apresentam
importncia nas respostas agudas a infeces, traumas
e inflamao sistmica, limitando as respostas de
defesa do organismo que poderiam ameaar a
homeostasia.
A poderosa ao dos glicocorticides como
antiinflamatrios e imunossupressores corresponde a
sua principal importncia farmacolgica a ser estudada
posteriormente.
Efeitos de retroalimentao negativa:
Os glicocorticides, tanto endgenos quanto
exgenos, exercem efeito inibitrio sobre a secreo
de CRF e ACTH, correspondendo, respectivamente, s
alas longa e curta de feedback negativo, que limitam
sua secreo. Este efeito inibitrio apresenta grande
importncia farmacolgica, pois a supresso do eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal, provocado por longas
terapias com altas doses, pode necessitar de meses
ps-terapia para a recuperao da capacidade de
sntese endgena de glicocorticides.
2. Farmacologia dos Glicocorticides:
Os glicocorticides apresentam importncia
clnica notavelmente por suas propriedades
antiinflamatrias e imunossupressoras, e na terapia de
reposio hormonal, em pacientes com deficincia de
cortisol, como na insuficincia adrenal e hiperplasia
e adrenal congnita.
Vias de administrao:
Os glicocorticides podem ser administrados
atravs de diversas vias:
o Via oral;
o Via parenteral (IV ou IM);
o Via tpica: Associada a efeitos adversos
ausentes ou muito menores (exceto a atrofia
cutnea em uso contnuo de corticide tpico).
Corticoterapia sistmica:
O alvo de estudo, a partir de agora ser a
corticoterapia sistmica (por VO ou parenteral), devido
a importncia clnica do conhecimento de seus
princpios farmacolgicos.
Critrios para o incio da terapia sistmica crnica
com glicocorticide:
o Iniciar somente se existem evidncias clnicas
estabelecidas na literatura do seu benefcio
teraputico (vide lista abaixo);
o Utilizar somente frente falncia de outras
terapias especficas;
o Identificar um objetivo teraputico especfico;
o Utilizar critrios de resposta objetivos;
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25 ECM
 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

o Administrar as menores doses possveis no o Artrite gotosa aguda;

menor tempo possvel para obter a resposta - Benefcio desconhecido:
desejada. o Traumatismo craniano e edema cerebral;
- Avaliao risco/benefcio:
Indicaes do uso de corticoterapia sistmica o Artrite reumatide;
segundo nvel de evidncia: o Sarcoidose pulmonar;
- Benefcio definido: o Meningite tuberculosa;
o Meningite bacteriana inespecfica (reduo da o Doena da membrana hialina (mltiplas doses
perda auditiva); de corticide);
o Leso medular aguda (reduo de sequelas o Ruptura prematura de placenta;
neurolgicas); o Doena de Crohn;
o Asma aguda (diminuio de hospitalizao e de o Dermatite atpica;
exacerbaes agudas); - Sugerida ineficcia (maior risco que benefcio):
o Extubao de recm-nascidos (menor o Sndrome da angstia respiratria do adulto;
necessidade de reintubaes); o Otite mdia com perda de audio;
o Tratamento agudo do crupe (melhora nos o Nefropatia membranosa idioptica;
escores de gravidade); o Sndrome da fadiga crnica;
o Pneumonia por P. jirovecii (menor gravidade); o Piodermite gangrenosa.
o Curso nico de corticide em doena da
membrana hialina (reduo de morte, sndrome Consideraes a serem feitas antes do incio da
da angstia respiratria, hemorragia corticoterapia sistmica:
intraventricular, enterocolite necrosante, o Qual a gravidade da doena de base?
hiperbilirrubinemia neonatal); o Para quanto tempo est previsto o tratamento?
o Sndrome nefrtica com leses mnimas em o Qual a preparao do glicocorticide a ser
crianas (menor nmero de recadas); empregada?
- Benefcio provvel: o Qual a dose teraputica mnima efetiva?
o Polimialgia reumtica e arterite temporal; o Existe predisposio para efeitos adversos?
o Hepatite auto-imune; o H como associar outras drogas, visando reduzir
o Prpura trombocitopnica auto-imune; a dose do glicocorticide e, consequentemente,
o Paralisia de Bell; seus efeitos indesejveis?
o Exacerbao aguda de doena pulmonar o O esquema pode ser usado em dias
obstrutiva crnica; alternados*1?
o Hepatite crnica ativa; *1. A terapia em dias alternados reduz os efeitos
o Nefropatia IgA; indesejveis da corticoterapia sistmica.
o Anafilaxia e reaes alrgicas graves;
o Transplante de fgado;

Escolha do corticide sistmico:

Frmaco Potncia Potncia Meia-vida Durao da Dose

Antiinflamatria Mineralocorticide biolgica ao Equivalente
(horas) teraputica
Cortisol (HC) 1 1 8 12 Curta 20
Cortisona 0,8 0,8 8 12 Curta 25
Prednisona 4 0,8 12 - 36 Intermediria 5
Prednisolona 4 0,8 12 36 Intermediria 5
Metilprednisolona 5 Mnima 12 36 Intermediria 4
Triamcinolona 5 Nenhuma 12 36 Intermediria 4
Betametasona 20-30 Desprezvel 24 72 Prolongada 0,75
Dexametasona 20-30 Mnima 24 72 Prolongada 0,75
Tabela Principais corticides sistmicos de uso clnico

Efeitos adversos: passam a ser tratados como efeitos adversos, visto que
Quando utilizados como antiinflamatrios e o objetivo teraputico exclusivamente a inibio da
imunossupressores, todos os seus efeitos metablicos resposta inflamatria, e no existem glicocorticides

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26 ECM
 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

seletivos para tal ao. Segue abaixo extensa lista de o Acne;

efeitos adversos, muitos destes j foram discutidos a o Pletora;
cerca da ao fisiolgica dos glicocorticides. Os mais - Vasculares:
frequentes e importantes sero discutidos com o Vasculites;
maiores detalhes: o Tromboembolismo;
- Cardiovasculares e renais (decorrentes da ao o Acelerao da aterosclerose;
mineralocorticide): - Pseudo-reumatismo cortisnico.
o Hipertenso arterial;
o Insuficincia cardaca congestiva; Sndrome de Cushing Iatrognica:
- Gastrintestinais: O excesso prolongado de glicocorticides pode
o Esofagite, gastrite, dispepsia, lcera pptica; levar ao quadro de sndrome de Cushing, caracterizado
o Hemorragia gstrica; pela exacerbao dos efeitos fisiolgicos do hormnio.
o Perfurao intestinal; Vide figura 27.
o Pancreatite;
- Neuropsiquitricos:
o Alteraes psiquitricas;
o Pseudotumor cerebral;
o Hipertenso intracraniana;
- Oculares:
o Glaucoma;
o Catarata subcapsular posterior;
o Infeces;
- Msculoesquelticos:
o Osteoporose e fraturas;
o Necrose ssea assptica (cabea do fmur);
o Miopatias e cibras;
- Endocrinometablicos:
o Induo de diabetes;
o Hiperlipidemia;
o Coma cetnico hiperosmolar;
o Reteno de sdio e hipocalemia;
o Alcalose;
o Balano negativo de clcio e nitrognio;
o Hirsutismo;
o Inibio do crescimento;
o Alteraes menstruais, amenorria secundria,
menopausa precoce;
o Impotncia;
o Inibio do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal;
o Insuficincia adrenal secundria;
Figura 27 Sndrome de Cushing
o Sndrome de Cushing iatrognica;
o Obesidade central;
Osteoporose:
- Alteraes imunolgicas:
Os glicocorticides inibem a induo dos genes
o Supresso ou diminuio da resposta
induzidos pela vitamina D3, diminuindo a absoro
inflamatria da hipersensibilidade tardia;
intestinal de Ca+2 e aumentando sua excreo renal.
o Neutrofilia, linfocitopenia e monocitopenia;
Alm disso, inibe a ativao dos osteoblastos como
o Maior suscetibilidade s infeces;
sintetizadores da matriz ssea e sua sntese de
o Recidivar tuberculose e estrongiloidase graves;
colgeno, e estimulam, indiretamente, a atividade dos
- Cutneos:
osteoclastos (por aumento da secreo de
o Retardo na cicatrizao;
paratormnio em resposta a hipocalcemia). O efeito
o Atrofia do subcutneo;
final o estmulo a um processo de degradao da
o Estrias;
matriz ssea (osteoporose), podendo ser causa de
o Prpura;
fraturas, principalmente em idosos.
o Equimoses;
o Petquias;
o Paniculites;
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27 ECM
 ECM FARMACOLOGIA CLNICA

Insuficincia adrenal aguda e supresso do eixo:

A suspenso abrupta de uma corticoterapia
pode levar a insuficincia adrenal aguda, devido
supresso do eixo durante o tratamento prolongado, o
que determina pouca ou nenhuma resposta da adrenal
aps a suspenso da droga. A resposta adrenal
especialmente importante em situaes de estresse, e,
portanto, o paciente pode precisar de suplementao
de glicocorticides nessas situaes.
A crise aguda de insuficincia suprarenal
manifesta-se por:
o Hipotenso e choque;
o Hipertermia;
o Desidratao;
o Taquicardia;
o Nuseas e vmitos;
o Anorexia;
o Fraqueza e apatia;
o Hipoglicemia;
o Confuso mental;
o Desorientao.
O tratamento desta condio deve ser a
reposio de corticide e medidas gerais de
tratamento sintomtico. Para evitar a ocorrncia do
quadro, aconselhvel a retirada gradual do
medicamento (desmame).

Fatores que influenciam na supresso do eixo*1:

o Dose total a ser usada: Baixa x Alta;
o Tempo de tratamento: Curto x Prolongado;
o Fracionamento da dose: nica x Mltipla;
o Horrio da administrao: Manh x Noite;
o Frequncia: Dias Alternados x Diria;
o Durao da ao: Curta x Intermediria x Longa.
*1. Os valores sublinhados correspondem ao ideal
teraputico para preveno da supresso do eixo.

Consideraes gerais quanto ao manuseio dos

Corticosterides:
- Tomando como base a Prednisona:
o Doses equivalentes a 40 mg/dia (8x o nvel
fisiolgico), por mais de uma semana, resultam
em supresso do eixo HHA;
o Doses < 20 mg/dia promovem supresso do
eixo somente aps 30 dias de uso;
- Sobre o tempo de recuperao do eixo HHA:
o Pode variar de 2 meses a 1 ano, se usadas doses
40 mg/dia, por perodos > 3 meses;
o No est bem estabelecido, se usadas doses <
20 mg/dia, por perodos de 2 a 4 semanas.

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