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2ª SEMANA: INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA – RODÍZIO I

QUINTO ANO – MEDICINA UESB / FELIPE VICENTE

ENFERMARIA DE CLÍNICA MÉDICA Hospital Geral de Vitória da Conquista (HGVC)

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Dia 07/11/2017 (terça-feira): admissão de paciente com professor Timóteo.

ID: Renato Silva Oliveira, masculino, 23 anos, branco, lavrador, semi-


analfabeto, sem religião definida, procedente de Iobim (município de Vitória da
Conquista).

QP: inchaço no pescoço por 15 dias

HDA: acompanhante (Jeferson – irmão do pct), informa que há 04 meses RSO


cursou com dor dentária por quinze dias, de caráter progressivo, contínuo,
relacionada a extrações dentárias recentes e aumento do volume cervical há
15 dias. Com a evolução do quadro, após passar por serviços de saúde locais,
no dia 15/07/2017, o paciente foi admitido no PS do HGVC com quadro de
RNC, dispneia intensa e estridor laríngeo. Foi diagnosticado um volumoso
abcesso em cavidade oral atingindo região cervical; e realizada drenagem do
abcesso e traqueostomia em CC, onde o paciente sofreu 20 min PCR, sendo
então reanimado e encaminhado para a UTI.

Durante os 3,5 meses de internação em UTI, o paciente desenvolveu seis


infecções de provável foco pulmonar e cutâneo (hemoculturas= 12/09:
Stafilococus aureus; 19/10: Klebisiela pneumonae), além de que, 15 dias após
admissão (02/08), o mesmo cursou com quadros de opistótono, mioclonias e
espasticidade em membros, sendo então diagnosticado e tratado com tétano.

Após evolução em UTI, dia 05/11 o paciente recebeu alta e foi admitido na
enfermaria da CM, traquestomizado, em uso de sonda vesical de demora,
cateter nasoenteral e com acesso venoso femoral, hemodinamicamente
estável, sem sedação, em VE com suporte de O2, Hb, Leuco e glicemias
controladas (segundo relatório da UTI), boa diurese, e em uso de Vancomicina
+ Imipenem (Di 22/10: D14/D14).

HPP: nega patologias prévias, internamentos e atopia medicamentosa.

HF: nega patologias crônicas na família; pais e irmão vivos e hígidos.

HV: nega etilismo e alcoolismo; refere jogar futebol sempre que pode.

HS: mora com mais três pessoas (mãe, padrasto e irmã), em zona rural;
IS: hábito intestinal questionável (<1x/dia?), status urinário bom; dor em braço
e perna esquerda ao movimento; hiperidrose em região frontal da cabeça
continuamente;

EXAME FÍSICO

Geral: insatisfeito estado geral, aparentemente desorientado em tempo e


espaço, já que não conversa, nem responde a comandos (apenas olha),
obnubilado, sonolento; caquético (perda de gordura SC e perda de massa
muscular não quantificado).

SSVV: 78bpm, 26irpm, PA: 110X70, temperatura e saturação de O2 não


aferíveis devido rigidez de membros superiores.

CP: esclerótica normocorada; cavidade oral em insatisfatório estado de


conservação, ausência de linfonodomegalias, cicatriz cervical de drenagem de
abcesso; pct TQT com SNE.

Ap Respiratório: traquestomizado; ausculta com roncos de transmissão, sem


crepitação; ausculta prejudicada devido a TQT. Aspiração sanguinolenta via
traqueo.

Ap Cardiovascular: duas bulhas normofonéticas, rítmicas, em dois tempos, sem


sopro;

Abdome: abdome escavado, sem cicatrizes; RH+; sem dor e visceromegalias à


palpalção.

Pele + extremidades: 03 escaras de tecido desvitalizado, de aspecto purulento


e amarelado, em região sacral e em ambos os calcanhares. Espasticidade de
padrão flexor em MMSS, com rigidez severa, tão quanto em MMII +
hipotonicidade muscular.

Sonda: com grumos amarelados.

EXAMES:

1. Radiografia de tórax seriado (último dia 31), TC de crânio e coluna


cervical na admissão: sem alterações significativas.

Hemoculturas: 12/09 - stafilococos aureus; 19/10 - klebisiela


pneumonae.

2. Laboratório
a. 20/10/17
Hb: 9,9; Ht: 31%; Leuco: 36.700 (B: 57; S: 31); Plaquetas: 68.500;
Na: 144; K: 4,7; Ur: 117,4; Cr: 1,4; Ca: 7,52; PCR: 246;
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS:

1. Abcesso cervival drenado


2. Insuficiência respiratória
3. Tétano?
4. Escaras em membros inferiores e região sacral.
5. Infecção em SVD?
6. Encefalopatia anóxica?

PRESCRIÇÃO

1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h


2. Dieta enteral hipercalórica a critério da nutrição.
3. SF 0,9% 1500ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Omeprazol 40mg IV 12/12h (SUSPENSO)
5. Gluconato de Ca 10% 01 amp+100ml SF 0,9% EV 8-8h(hipocalcemia
aguda por tetatania) (SUSPENSO)
6. Hidantal 100mg iv 8/8h (SUSPENSO)
7. Clexane 40mg SC 1x/dia
8. NBZ:10ml SF 5l/min (SUSPENSO)
9. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
10. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h SN
11. Diazepan 10mg EV ACM (1 escolha de sedativo p evitar contrações)
(SUSPENSO)
12. Floratil 200mg SNE 12/12h (SUSPENSO)
13. Acompanhamento do grupo de feridas

Conduta:

1. Solicito urocultura
2. Radiografia de tórax
3. Laboratório: função renal, hemograma: proteínas totais e frações, Ca,
Na, PCR, Bilirrubina; K, Mg, TGO/TGP
4. Solicito parecer de neurologista.

DIA 08/11/2017 (quarta-feira): pct encontrava-se vigil, não-contactante,


obnubilado, caquético, mantendo padrão flexor de espasticidade, em
estabilidade hemodinâmica, com sinais vitais dentro do padrão de normalidade.
Em avaliação do neurologista, manteve suspeita de encefalopatia anóxica, no
entanto não excluindo a possibilidade do pct ter cursado com tétano
previamente. O neurologista acrescentou Diazepam e Baclofeno à prescrição
do paciente, solicitando RNM de crânio p/ confirmação do diagnóstico.

RESULTADO DE EXAME:
07/11/17
Hb: 8,8; Ht: 28,9%; Leuco: 9.687 (B: 3; S: 63); Plaquetas:
397.500; Na: 135; K: 135; K: 4,5;
Ur: 44,2; Cr: 0,6; Ca: 7,49; TGO: 26; TGP: 23; BT: 0,4; BD: 0,2;
BI: 0,2; PCR: 64,5.

PRECRIÇÃO DO DIA:
1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h
2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h
8. Diazepam 10mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 12h/12h
10. Acompanhamento do grupo de feridas

CONDUTA:
1. Solicitada avaliação do cirurgião geral para avaliar possibilidade de
inserir GTT por via endoscópica ou aberta;

DIA 09/11/2017 (quinta-feira - feriado): paciente sem novidade clínica,


mantendo-se vigil, não-contactante, obnubilado, caquético, mantendo padrão
flexor de espasticidade, em estabilidade hemodinâmica, com sinais vitais
dentro do padrão de normalidade. Professor Marcelo Oliveira sugeriu aumentar
a dose do Baclofeno a fim de melhorar o trismo do mesmo, com o objetivo de
fazer abordagem na cavidade oral (provável foco do tétano). A RNM não foi
realizada por que o paciente estava com TQT metálica. A cirurgia geral sugeriu
realizar GTT endoscópica. Foi adicionado à prescrição Tramal, devido à queixa
de familiares que o pct estava com muita dor.

PRECRIÇÃO DO DIA:
1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h
2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h SN
8. Diazepam 10mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 8h/8h
10. Tramal 100mg, EV, 8/8 horas
11. Acompanhamento do grupo de feridas

DIA 10/11/2017 (sexta-feira): paciente encontrava-se mais sonolento que o


normal, provavelmente devido ao uso de Diazepam, diminuiu-se então a dose
do Diazepam e manteve a de Baclofeno para melhorar o relaxamento muscular
do mesmo, com ênfase em conseguir explorar a cavidade oral do pct.
Professor Marcelo sugeriu que fosse realizada um TC de seios de face e
mandíbula com reconstrução em 3D para investigação de coleções cervicais e
melhor detalhamento da cavidade oral. Foi solicitado nova RNM, cultura de
escaras, troca de SVD e melhor acompanhamento pela nutrição.

PRECRIÇÃO DO DIA:
1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h
2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h
8. Diazepam 5mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 6h/6h
10. Tramal 100mg, EV, 8/8 horas
11. Acompanhamento do grupo de feridas

DIAS 11 e 12/11/2017 (final de semana): paciente sem novidade clínica,


mantendo-se vigil, não-contactante, obnubilado, caquético, mantendo padrão
flexor de espasticidade, em estabilidade hemodinâmica, com sinais vitais
dentro do padrão de normalidade. Foi trocada a SVD, onde percebeu-se um
discreto edema de prepúcio (a esclarecer). Sob nova avaliação do neurologista,
manteve-se a hipótese de encefalopatia anóxica, e a solicitação para aumentar
a dose de Diazepam.

PRESCRIÇÃO DO DIA:

1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h


2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h
8. Diazepam 10mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 6h/6h
10. Tramal 100mg, EV, 8/8 horas
11. Acompanhamento do grupo de feridas

DIA 13/11/2017 (segunda-feira): ao exame físico percebeu-se uma discreta


melhora no estado geral do paciente, o mesmo aparentando interagir mais com
o ambiente, embora se manteve não contactante. Sem novas queixas, foi
coletada cultura das escaras para análise. Em busca ativa no setor de imagem,
descobri que a RNM e TC estavam marcadas para serem realizadas às 15h.
Dessa forma, ficou articulado com os residentes de cirurgia geral a troca da
cânula metálica pela plástica da TQT, com posterior substituição da cânula
plástica após o exame de imagem (risco de complicação). Conversei com a
chefe da nutrição, ao qual informou que o paciente já estava com uma dieta
além do aporte calórico dele justamente para sanar o estado de desnutrição ao
qual se encontrava. A dose de Diazepam foi aumentada. Os preceptores do
dia concordam com a hipótese que manteve-se durante a semana: pct com
encefalopatia anóxica, com tétano prévio ou vigente.

PRESCRIÇÃO DO DIA:

1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h


2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h
8. Diazepam 5mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 6h/6h
10. Tramal 100mg, EV, 8/8 horas
11. Acompanhamento do grupo de feridas

SUSPEITAS CLÍNICAS ATUAIS:

1. ABSCESSO CERVICAL DRENADO


2. PCR POR 20MIN
3. TÉTANO?
4. ENCEFALOPATIA ANÓXICA
5. ESCARAS EM MEMBROS

PENDÊNCIAS:

1. Aguarda resultado de RNM para confirmação de encefalopatia anóxica e


suas possíveis complicações;
2. Aguarda TC para análise da cavidade oral por um bucomaxilo e
posterior desbridamento;
3. Aguarda cultura de escaras;