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AP2 Hipertireoidismo PDF
AP2 Hipertireoidismo PDF
Hipertireoidismo
Caso Clínico
HDA: Paciente refere que há 3 anos começou a apresentar perda de peso, embora com apetite
aumentado, nervosismo, palpitações e fraqueza. Procurou cardiologista que prescreveu
propranolol 40 mg de 8/8 horas com certa melhora do quadro. Após 8 meses, familiar notou
aumento de volume em região cervical e a paciente percebeu que os olhos estavam
avermelhados e com lacrimejamento. Consultou com endocrinologista por piora dos sintomas,
inclusive com intolerância ao calor, sudorese, tremores de extremidades, prurido e dispneia
aos pequenos e médios esforços. Iniciou tratamento com Tapazol 40 mg/dia. Em 3 meses os
sintomas tinham desaparecidos, parou o medicamento por conta própria. Após 4 meses os sintomas
voltaram e a paciente foi encaminhada para tratamento com iodo radioativo. Fez acompanhamento
por 6 meses e não retornou mais. Atualmente refere desânimo, cansaço frequente, sono,
constipação intestinal e edema de membros inferiores.
- Pontos importantes:
Ficar atento aos pacientes com hipertireoidismo, doença de Graves, pois tem a tendência de
começar a melhorar com um tratamento e não manter acompanhamento, devido a dificuldade em
entender a dimensão da doença, além do Graves causar um comprometimento intelectual.
Neste caso a paciente teve um diagnóstico (hipertireoidismo) sendo tratada com iodo, porém não
retornou.
HPP: Apendicectomia e cirurgia de úlcera gástrica há 20 anos. Não fuma e não faz uso de bebida
alcoólica.
História Familiar: Mãe e 2 irmãos com bócio e hipertireoidismo. Tia fez tireoidectomia. Nega
diabetes na família. (história familiar importante, principalmente nas doenças auto-imunes)
Exame Físico (Hipotireoidismo): Altura 1,56, Peso 68kg, IMC 27. REG, hipocorada, com voz rouca,
PA 150 X 90 mmHg e FC 60 bpm.
Pele: amarelada, áspera, seca e descamativa e fria. Cabelos secos e ralos.
Cabeça: edema palpebral, ausência de hiperemia ou lacrimejamento oculares. Mobilidade ocular
preservada.
Tireóide: diminuída de tamanho com consistência aumentada, sem nódulos.
Pulmões: limpos, sem estertores, murmúrio vesicular simétrico.
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas, RR2T SS.
Abdômen: NDN.
Membros inferiores: edema de +/4, pulsos periféricos pediosos e tibiais presentes.
Exames Laboratoriais:
Exames atuais:
Hemograma: eritrócitos 3.400.000; Hbg: 10,5g/dl; Hct: 32%
Ácido úrico: 9,2 mg/dl
Colesterol total: 420mg/dl, LDL: 190mg/dl, HDL: 40 mg/dl; TG: 280mg/dl
Antitireoperoxidase (Anti-TPO): 250 UI/mL (< 34 UI/mL)
- Pontos importantes:
T4 tem um comportamento inverso ao do TSH. Lembrando que estamos tratando de uma afecção
primária da tireoide, quando temos afecções centrais (hipofisárias, hipotalâmicas) o TSH não
obedece tão bem aos hormônios tireoidianos. Desse modo, nós vamos nos guiar por T3 e T4, pois o
TSH produzido pode ser biologicamente inativo, pode estar alto e não estimula a tireoide
(hipotireoidismo). História de trauma, cirurgia neurológica, que dará pista da afecção central.
A oftalmpatia de graves pode ter sequela bem graves, como descolamento de retina e perda de
visão, além da parte estética.
Os anticorpos estrão positivos tanto no Graves quanto no Hashimoto, pois são doenças autoimunes
da tireoide. Porém no Graves nós temos predomínio de anticorpos estimulatórios (hipertireoidismo
no Hashimoto tenho predomínio dos anticorpos inibitórios (hipotireoidismo).
CONTEÚDO PROPOSTO
Hipertireoidismo:
Hipotireoidismo:
HIPERTIREOIDISMO
1. Tireoide
É uma estrutura única, localizada na porção anterior do pescoço, na altura da quinta à sétima
vértebras cervicais. Seu peso médio é de 20 a 30 g. Palpa-se dois dedos acima da fúrcula esternal.
Formada por dois lobos laterais (direito e esquerdo), que se unem na linha media por um fino tecido
que chamamos de istmo.
Tem consistência elástica e pode ser palpada através dos músculos extrínsecos da laringe,
relaciona-se com a laringe, traqueia, esôfago, além do n. laríngeo recorrente.
Rouquidão, disfagia e dispneia podem ocorrer por compressão. A superfície posterior
relaciona-se com a bainha carotídea, e medialmente com as glândulas paratireoidianas que são
responsáveis pelo metabolismo do cálcio (as tireoidectomias podem evoluir com hipocalcemia pela
manipulação da paratireoide).
2. Fisiologia da Tireoide
O iodo é um mineral muito importante pra tireoide, ela é um grande deposito de iodo, pois
através dele que são formados os hormônios.
Bócio significa qualquer aumento do volume tireoidiano, podendo ser difuso ou nodular, sua
presença nem sempre implica em disfunção glandular, por exemplo, bócio puberal (aumento muito
comum na puberdade, pelas necessidades do crescimento e desenvolvimento nesta fase), bócio na
gestação (fisiológico, no primeiro trimestre o neném não tem tireoide e a mãe fica responsável pela
produção, sendo fundamental para o desempenho cognitivo da criança. Mulheres hipotireoideas
devem aumentar a dose de hormônio nessa fase para não prejudicar o nenem).
3. Hipertireoidismo x Tireotoxicose
Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula. Há o aumento da produção, secreção e
concentração sérica dos hormônios tireoidianos.
Com isso, podemos definir que todo hipertireoidismo é uma tireotoxicose, mas nem toda
tireotoxicose vai hipertireoidismo. Pode haver tireotoxicose sem hipertireoidismo, pra reforçar.
4. Causas de Hipertireoidismo
Bócio difuso tóxico (doença de Basedow-Graves) – mais comum
Bócio nodular tóxico (doença de Plummer)
Bócio multinodular tóxico
Tireotoxicose induzida por iodetos – uso indiscrimado do Lugol.
Adenoma hipofisário produtor de TSH (tireotropinoma, muito raro)
Doença trofoblástica (mola e coriocarcinoma)
Mutação congênita do receptor tireoidiano de TSH.
Tem incidência de 23 casos para cada 100.000, afeta mais o sexo feminino em uma
proporção 1:7, mas quando ocorre em homens, é mais grave. Comum em uma faixa etária mais
jovem: terceira e quarta década de vida.
- Etiopatogenia
Anticorpo que vai funcionar como agonista e se liga ao receptor do TSH, sinalizando de forma
continua, levando ao excesso de T3 e T4 e formação do bócio (Graves). Posso ter uma ligação
antagonista, bloqueando a ação do TSH e diminuindo a produção (Hashimoto).
É o mesmo anticorpo? Na verdade quase isso, mas temos umas diferenças, alguns mais
estimulatórios e outros mais inibitórios. Por isso temos na mesma família indivíduos com mais
tendência a Hashimoto e indivíduos com Graves. Lembrando que é uma doença só, autoimune.
Na doença de Graves, no inicio, paciente está com um estímulo (hipertireoidismo), porém pode
evoluir pra hipotireoidismo por falência da glândula e não por mudança no padrão do anticorpo.
- Quadro clínico
“(?) Caso eu tenha dúvida entre hiper e hipo: posso pedir o Trab. Esse Trab que a gente dosa,
geralmente é o estimulatório. Se está subindo bem positivo eu penso em Graves. O Trab bloqueador
não e usado na rotina, é mais em pesquisas. Pode pedir também a cintilografia, a captação no
Graves tem 70% - 80%, no Hashimoto 25%, na Hashitoxicose temos a captação baixa por que eu
tenho lesão dos folículos e o hormônio cai a corrente sanguínea. Se eu ainda tiver dúvida, eu
começo a tratar com droga tireoidiana e observo. Se tiver apresentações oftalmológicas é Graves.”
Dermopatia infiltrativa de Graves: edema pré-tibial nos pés,
pele grossa com edema duro, ausência de pelos.
Suspeita Clínica
Dosar TSH e T4
livre
² Avaliar T3, caso venha elevado tem hipertireoidismo primário, caso não venha mantém em
acompanhamento.
³ Interessante RNM de sela túrcica. TSH não é biologicamente ativo, ele não é eficiente, então
tem outra situação com excesso de hormônio na glândula.
6. Diagnóstico Laboratorial
Os anticorpos tiveram varias nomeações segundo o método de detecção. Podemos
encontrar: imunoglobulina estimulatória da tireoide (TSI), anticorpo estimulador da tireoide (TSAb), e,
atualmente, utilizamos a denominação anticorpo antireceptor do TSH (Trab) .
7. Enoftalmopatia de Graves
- Quadro Clínico
- Tratamento Clínico:
Efeitos colaterais: 1 a 5% dos pacientes podem evoluir com intolerância gástrica, alergia
cutânea, artralgias. A agranulocitose é o mais temido dos efeitos, ocorre em 0.1 a 0.5%,
A remissão, quando o paciente se mantém em eutiroidismo por pelo menos 6 meses após
retirada da droga antiteroidiana (DAT). Fez dois anos, para e passa 6 meses em eutiroidismo:
remissão. Ocorre geralmente em bócios pequenos, hipertireoidismo leve, boa resposta em doses
pequenas, boa adesão ao tratamento, não fumante (nicotina mau prognostico), Trab negativo ao
final do tratamento.
- Iodo Radioativo
O iodo foi usado pela primeira vez no hipertireoidismo em 1941; tem muita segurança na
administração desse iodo, está liberado até para crianças > 6 anos.
Após administração oral, o radioiodo é absorvido pelo TGI, captado e organificado pela célula
folicular tireoidiana; esse efeito terapêutico da radiação provoca necrose celular, destruição tecidual,
hipotrofia e perda da função gradativa; estamos destruindo a glândula, dessa forma ela para de
produzir T4 e T3.
Indicações:
Pacientes > 50 anos; paciente > 6 anos já podem fazer uso do iodo.
Pacientes com dificuldade de compensação clínica e de controle com DAT, por adesão ou
efeitos colaterais.
Pacientes que não entraram em remissão.
Recorrência após tireoidectomia anterior.
Associação do hipertireoidismo a outras doenças.
A única contra indicação absoluta do iodo é gestação, então antes de indicar tem que fazer o B-
HCG.
Em relação a oftalmopatia havia uma certa controvérsia se o radioiodo não poderia piorá-la, pois
você transforma mais rápido em hipotireoidismo, e aí essa elevação do TSH estimularia mais esses
anticorpos, e como não teria mais a tireóide pra atacar, então o alvo agora seria o olho, daí a
controvérsia, mas para isso recomenda-se entrar precocemente com uso da medicação para hipo.
Sendo que em pacientes como oftalmopatia mais grave, se evita fazer iodo.
- Tratamento Cirúrgico:
Vantagem de propiciar cura rápida e a retirada do bócio. Paciente deve estar previamente
compensado, por isso devemos usar pelo menos uma DAT.
Atualmente, indicação nos bócios muito grandes, por finalidades estéticas, e em pacientes sem
aderência ao tratamento clínico e que se recusam a radioterapia.
Podem ocorrer em qualquer faixa etária, mas geralmente não são tóxicos antes dos 50-60 anos;
Tem quadro semelhante ao bócio difuso tóxico (BDT), mas geralmente de início insidioso,
nem sempre muito intenso, destacando-se as manifestações cardíacas e as taquiarritimias.
Distingue-se do BDT pelo fato do bócio ser uni ou
multinodular, pela ausência de oftalmopatia e de mixedema
pré – tibial, e por ser de etiologia não auto-imune. Todos os
anticorpos estão negativos!
Tratamento com radioiodo, alcoolização, cirurgia e tratamento clinico em uma fase inicial.
Cirurgia é a melhor opção, porém geralmente ocorrem em pacientes idosos, nem todos podem
operar.
Radioiodo em pacientes com alto risco cirúrgico, ele não tem uma captação de iodo tão boa
quanto o Graves, então a radioiodoterapia não vai ser tão eficaz como no Graves. Para melhorar a
captação nos injetamos TSH recombinante EV, ele vai fazer a glândula captar o iodo. Paciente tem
que ficar 3 dias sem iodo, temos iodo ate no esmalte de unha, evitar frutos do mar, não usar
povidines, nem tinturas de cabelos, esmaltes de unhas, em alguns casos até restrição alimentar do
próprio sal iodado.
Ele pode começar com TSH diminuído, faz o subclínico, pois a evolução dele é mais lenta.
Mas ele eleva. É uma das principais causas de hiper subclinico.
Tratamento com alcoolização: a alcoolização a gente usa muito bócio uninodular (Plummer-
melhor indicação), mas eventualmente em pacientes que tenha multinódulos, mas tem aquele que é
o mais predominante, que provavelmente seja ele que esteja causando aquele hipertireoidismo.
É um álcool absoluto, em que se faz uma injeção percutânea, guiado por USG, causa uma
dor intensa na aplicação. É feito o cálculo do tamanho do nódulo em ml, e é aplicado apenas 1/3 de
álcool do total. No segmento semanal por USG, percebe-se a esclerose da parede da glândula, com
isso nas próximas semanas reavalia e faz de novo o mesmo processo. Geralmente são três
sessões. Ambulatorial, bons resultados para nódulo único.
Tipo 1: onde ocorre hiperfunção tireoidiana decorrente da grande oferta de iodo, presente na droga.
Tipo 2: onde droga provoca lesão tireoidiana, semelhante a que corre no tireoidite subaguda, lesão
folicular. A tireotoxicose é decorrente não da hiperfunção tiróidea, mas sim da liberação glandular do
estoque de hormônios pré-formados.
Tratamento:
Radioiodoterapia a captação estará contaminada, pois a glândula já vai ter aquele reservatório,
então a captação pela glândula não vai ser tão intensa.
VOLTANDO AO CASO...
Hipertireoidismo:
1. Quais as principais causas de Hipertireoidismo e Tireotoxicose e como diferencia-las?
Graves, Plummer e BMT, as principais. Principalmente pela clínica: pacientes mais idosos (BMT),
mais agudo (Graves), mais insidioso (BMT). Laboratório: TSH diminuído em todos, mas no Graves
tem os anticorpos.
No nosso contexto prático o iodo é muito utilizado, pois você tem eficácia maior, custo é mais baixo
a longo prazo e em todo contexto (exames, transporte, complicações., ajustes, consultas).