⚫ Síndromes Psicóticas:

Transtornos Psicóticos em Idosos São síndromes que apresentam sintomas típicos:

alucinações, delírios, pensamento desorganizado e comportamento
bizarro com fala e risos imotivados.
Existe perda de contato com a realidade e prejuízo do insight.
Dalgalarrondo, 2008

Rita Cecilia R. Ferreira

IPq HC FMUSP

Esquizofrenia: Principal forma de psicose

Sintomas fundamentais

Sint Negativos: embotamento afetivo (não ressoar afetivamente);

retração social; empobrecimento do pensamento e linguagem; prejuízo da
vontade e do pragmatismo (dificuldade na realização de tarefas que
precisem de organização, de iniciativa e persistência); negligencia de si
mesmo; empobrecimento psicomotor.
Sint Positivos: alucinações; ideias delirantes, comportamento bizarro e
impulsividade; agitação psicomotora; ideias bizarras; neologismos e
parafasias (produções linguísticas novas).
Psicoses tardias são pouco estudadas, ao contrário das
psicoses que começam na adolescência e no início da
vida adulta.
Provavelmente isso seja decorrente das dificuldades
diagnósticas na velhice.

Sint desorganizados ( esquizofrenia Hebefrenica)

Pensamentos e comportamentos desorganizados; afeto inadequado, pueril;

TIPOS DE PSICOSES:

-Psicoses Psicogênicas e transitórias: Psicoses endógenas em idosos

Quadros psicóticos esquizofreniformes ou não, de aparecimento agudo e

remissão rápida, sem comprometimento posterior de funções psíquicas.
Frequentemente são consequentes a traumas ou outras causas orgânicas. I- ESQUIZOFRENIA DE INÌCIO MUITO TARDIO

-Psicoses Endógenas: II- TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE

Esquizofrenia
Transtorno delirante persistente
 Prevalência:

INTERNATIONAL LATE- GROUPONCET SCHIZOPHRENIA De 45 a 64 anos: 0,6 a 1%

GROUP:
Classificação da esquizofrenia conforme idade de início: De 65 anos ou mais: 0,1 a 0,92%

A partir de 40 anos🡪 Esquizofrenia tardia Cerca de 14,8ª 36,4% das pessoas com esquizofrenia iniciam
sintomas após 40 anos de idade
A partir dos 60 anos🡪 Esquizofrenia Muito Tardia

I- ESQUIZOFRENIA DE INÍCIO MUITO

TARDIO

São psicoses esquizofreniformes que surgem em fases

avançadas da vida, com delírios, em geral
acompanhados de alucinações, mas com relativa
preservação da personalidade.

FATORES DE RISCO CAUSAS POSSÍVEIS

SEXO FEMININO (7:1) Redução dos estrógenos no climatério?
(SEEMAN)

A população idosa tem aumentado PERSONALIDADE E Mais traços de personalidade

consideravelmente nas últimas décadas. FUNCIONAMENTO Pré Mórbidos
GENÉTICA E ANTECEDENTES
No Brasil, em 2010, eram 21 000 000 (IBGE). FAMILIARES
DEFICITS SENSORIAIS
Estimativa de idosos com diagnóstico de
esquizofrenia em 2050:
10 000 000 de pessoas ISOLAMENTO SOCIAL E
IMIGRAÇÃO
DOENÇA CEREBRAL
Esquizoide e Paranoide. (BRODATY e COLS)
Menor influência do que nos quadros
precoces
São fator de risco (KAY e ROTH-1961)
Déficit visual (Revisão Sistemática de Brunelle e
cols)
Populações de imigrantes sofrem maior
isolamento social e são mais
suscetíveis(???)
Acometimento orgânico em 21% (Kay e
Roth)
Almeida e cols: sinais neurológicos:
🡪movimentos anormais discinéticos e
sinais neurológicos leves
 Quadro Clínico

Contato pode ser difícil: cuidado na abordagem Quadro Clínico da Esquizofrenia do idoso

Início após 60 anos. Achados psicopatológicos frequentes:

Semelhante ao da esquizofrenia típica mas com diferenças significativas:
Sintomas positivos menos intensos: mais alucinações auditivas do que visuais,
Alta prevalência de delírios persecutórios
táteis e olfatórias do que visuais
Sintomas negativos menos graves (embotamento...) Alta prevalência de alucinações auditivas
Ausência de distúrbios formais do pensamento mas isso pode piorar com Ausência de distúrbios formais do pensamento
aumento da idade Baixa prevalência de sintomas Catatônicos : estupor, mutismo,
Ausência da crítica do estado mórbido ecolalia, ecopraxia e maneirismos
Delírios ocorrem em 90% dos casos
Início Muito tardio
Prevalência maior de delírios e ideação persecutórias
Mais alucinações visuais, táteis e olfativas, além das auditivas Menos sintomas executivos e funcionais:
Ausência de sintomas negativos Menos prejuízos de atividades diárias
Menor importância de alterações formais do pensamento qto maior a idade Menos prejuízos na fluência verbal
Sem crítica da doença Prejuízo atencional significativo

Esquizofrenia Tardia/ Muito Tardia Diagnóstico: é Clínico- Funcional

Revisão de Literatura
Realizado através da HPMA com paciente e informante
objetivo.
23% de início após 40 anos e 3% após 60 anos (Harris e Jeste, 1988)

29% após 44 anos e 12,5% após 64 anos ( Jeste et al., 1997)
SINTOMAS PARANÓIDES DE INÌCIO MUITO TARDIO parecem ter
origem diferente da Esquizofrenia dos mais jovens e se originam da
associação de diversos fatores ligados ao envelhecimento.
Procurar descartar os possíveis diagnósticos diferenciais e
tentar detalhar a cronologia dos sintomas, se possível.
Realizar exames físico, laboratoriais e de imagens
pertinentes.

Esquizofrenia tardia X Esquizofrenia muito tardia

Esquizofrenia tardia Esquizofrenia muito
Esquizofrenia muito tardia: tardia
Gênero + feminino ++ feminino
NEUROIMAGEM:
Genética Igual a dos adultos jovens Menor carga genética
Alargamento de Ventrículos Laterais e Terceiro Ventrículo (Almeida e Cols) /antecedentes familiares
Redução de Lobos Temporais é controversa. Alucinações Visuais, olfativas e táteis + Menos auditivas, mais
Aumento de Hiperintensidades da Substância Branca controversos frequentes visuais, olfativas e táteis
(Casanova e cols; Sachdev e cols) Delírios Iguais a esquizofrenia de Prevalência de delírios e
adultos jovens ideação persecutórias
Alterações Formais do Menor do que nos mais Praticamente ausentes
pensamento jovens
FISIOPATOLOGIA :
Sintomas negativos Mais leves e menor Praticamente ausentes
Desconhecida incidência do que em
Hipóteses: jovens
Processo degenerativo???
Comorbidades Não associadas Mais frequentes( AVC,
Achados de psicoses de inicio tardio evoluindo para demência... Seria doença cerebrovascular,
evidencia degenerativa??? CA
Mortalidade Não associada à doença Maior mortalidade

Modificado de Coijn et al.2015;Howard et al. 2000; Lanouette et al

 Esquizofrenia de início tardio/muito tardio
Diagnóstico diferencial EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Esquizofrenia de início típico
Esquizofrenia de início tardio Histórias de vida mais bem sucedidas, mais suporte socio familiar e
Transtorno delirante persistente econômico

Delirium Existem poucos estudos sobre evolução de casos de inicio em idosos.

Demências- Presença de sintomas psicóticos em até 60% ( principalmente
Alzheimer ( alucinações visuais, delírios simples-roubo + comum), Lewy
(alucinações nítidas e detalhadas com pessoas ou animais, recorrentes)
Demências vasculares e DFT tem menos sintomas psicóticos
Depressão psicótica – lembrar que sintomas psicóticos podem provocar
sintomas depressivos
Evolução heterogênea (maioria sem declínio cognitivo importante mas
pode acontecer instabilidade cognitiva e evolução para demência, que é maior
qto + velhos)
Pacientes com psicoses de início tardio parecem ter evolução melhor
do que os que tem quadro de início precoce quanto ao numero e
duração de internações e tempo até recaída.

SEMPRE descartar outras causas orgânicas Esquizofrenia retrataria: > e + rápido comprometimento cognitivo e funcional

Outros: transtorno esquizoafetivos, transtorno delirante persistente, A presença do diagnóstico de esquizofrenia do idoso aumenta em + de 2 x o
transtorno psicótico breve, transtorno personalidade esquizotípico etc... risco de demência

Tratamento: antipsicóticos e doses médias em idosos

Esquizofrenia de Início MuitoTardio
Antipsicótico Doses médias mg/dia Efeitos colaterais
De 1ª geração ou Típicos
Tratamento

Antipsicóticos: Clorpromazina 100 a1000 Efeitos anticolinérgicos,

sedação, hipotensão
Haloperidol 2,5 a 20 SEP
Preferencialmente os de 2ª Geração.
Levomepromazina 100 a 1000 Sedação, hipotensão,
Doses empregadas menores funcionam melhor nos quadros de início efeitos anticolinérgicos
tardio, comparado aos pacientes jovens. Penfluridol 20 a 60 SEP
Semanalmente
Pode haver melhor resposta com medicações de depósito mas é preciso Pimozida 10 a 30 Î intervalo QT
cuidado.
Tioridazina 100 a 800 Î intervalo QT
São necessários mais estudos na população idosa, qto a tolerabilidade,
Trifluoperazina 2 a 30 SEP, sedação
eficácia, curso e duração do tratamento, recaídas e evolução para
cronicidade.

Tratamento: antipsicóticos e doses médias em idosos

Antipsicótico Doses médias mg/dia Efeitos colaterais

De segunda geração ou atípicos
Aripiprazol
II- Transtorno Delirante
5 a 30 SEP
Persistente
Clozapina 25 a 800 Alterações da crase sanguínea,
ef. Anticolinérgicos, S.
(Paranoia)
Lurasidona 40 a 80 Metabol
Sonolência, acatisia Quadro delirante em geral organizado, as vezes
Olanzapina 2,5 a 20
Sind metabólica
complexo e que permanece “cristalizado” ou
Paliperidona 6 a 12 “encistado”, sem comprometer outros aspectos da
Sonolência, taquicardia, Î personalidade.
Paliperidona injetável 50,75,100,150/mês prolactina, hipotensão
(ação prolongada) Aparece após os 40 anos e é quadro crônico e estável.

Quetiapina 25 a 600
Sedação, sindr. Metabolica
Risperidona 0,5 a 6
SEP, Sind metabólica, Î
prolactina
TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE OU
PARANÓIA TARDIA
PREVALÊNCIA: 0,04 a 0,5% - 15,6 casos em 100000
habitantes/ano
Transtorno psicótico de idosos
É pouco conhecido (poucos estudos)
Na Paranoia há pensamento, comportamentos e
afetos mais organizados, ao contrário da FATORES DE RISCO:
Idade avançada
esquizofrenia.
Sexo feminino
Personalidade paranoide (traços)
Comprometimento sensorial (visão, audição...)
Para diferenciar Paranoia de Esquizofrenia Muito Pior desempenho ao MMSE e pouca escolaridade
Tardia usamos observação do CURSO da doença, que é Comprometimento funcional
Isolamento social
mais leve na paranoia
História de depressão ou sintomas depressivos
Baixo nível sócio econômico
Presença de comobidades

QUADRO CLÍNICO
Curso crônico QUADRO CLÌNICO – PARANÓIA TARDIA
Delírios bem sistematizados, autorreferentes, coerentes, factíveis,
Presença de delírios SEM alucinações, monotemáticos, organizados e imutáveis
alterando julgamento e crítica do quadro
Ausência de alucinações Os delírios são factíveis, não bizarros e as situações são possíveis de ocorrer
Funcionalidade mantida na vida real (envenenamento, traição por cônjuge, ter doença grave etc)
Afetos preservados ou minimamente comprometidos Não há distúrbios formais do pensamento
Sintomas positivos menos graves
Sintomas frequentes: irritabilidade, autorreferência, agressividade e Ausência de sintomas negativos
humor depressivo
Bom funcionamento pré mórbido
Frequente comorbidade com depressão

DIAGNOSTICO DO TRANS. DELIRANTE PERSISTENTE DE

INÍCIO TARDIO OU PARANOIA TARDIA
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

Considerar sintomas psicóticos como possível pródromo

É feito através de uma boa anamnese. de quadro demencial.
Avaliar cognição periodicamente, durante o tratamento.

Haverá sempre a presença de delírios.

Estudo brasileiro: aproximadamente 58% dos pacientes
Delírios envolvem situações que podem ocorrer, como ser seguido, com TDP seguidos num período de 7 anos apresentaram
envenenado, ter uma doença, ser traído pelo cônjuge... Frequentemente perdas cognitivas significativas.
não são graves e não há distúrbios formais do pensamento e os sintomas
negativos, quando existem, são leves
Há bom funcionamento pré mórbido e, frequentemente, é acompanhada
de sintomas depressivos
 Diagnóstico diferencial do Transt. Delirante
Persistente:
DIAGNÓSTICO
Com Esquizofrenia muito tardia- esquizofrenia muito tardia
Anamnese - informação de informante objetivo é apresenta alucinações e alguma desorganização do pensamento além de delírios
essencial
com sintomas psicóticos na Demência-
Exame físico e neurológico básico
Quadros demenciais podem apresentar delírios e alucinações mas eles
acontecem APÓS início dos sinais de prejuízo cognitivo.
Exames laboratoriais

Neuroimagem com Delirium-

Início abrupto, oscilação dos sintomas.
LCR se necessário – diagnóstico diferencial Necessário descartar sempre causas orgânicas.

TRATAMENTO
TRATAMENTO:

Não farmacológico: abordagem psicossocial, terapia Farmacológico: Boa resposta aos ANTIPSICÓTICOS
familiar, TCC, T.O., Programa exercícios de 1ª e 2ª GERAÇÃO.
físicos,Musicoterapia,atividades recreativas...
Evitar AP com maior efeito anticolinérgico (1ª geração)

Considerar efeitos adversos. Se necessário, mudar o AP.

Tratamento da Esquizofrenia tardia e da Antipsicóticos

Paranóia tardia
Fase aguda e de manutenção ● Fase aguda
● (agitação, irritação, impulsividade, hostilidade...)
• Antipsicóticos Antipsicóticos ou benzodiazepínicos
◦ 1ª. geração ou típicos ou antagonistas dos receptores de Administração IM
dopamina Haloperidol – efeitos extrapiramidais
◦ 2ª. geração ou atípicos ou antagonistas dos receptores de Olanzapina, ziprazidona – mais bem tolerados
dopamina e serotonina
Antipsicóticos de baixa potência- sedação e hipotensão
Olanzapina zydis
⚫ Psicossocial

Melhoram os sintomas psicóticos positivos ao longo de seis semanas,

• Outros mas isso pode acontecer ao longo de meses
◦ ECT
◦ TMS
 Antipsicóticos Antipsicóticos

● Tratamento de Manutenção:
● Pacientes Refratários:
●Objetivos: tratar sintomas e prevenir recaídas ● Qdo não respondem a dois antipsicóticos
● 10 a 35 %
●Manter 1- 2 anos com 1 surto e 2-5 com dois ou mais
● Clozapina
●Manter dose eficiente por 3-6 meses e depois
reduzir a cada seis meses até dose mínima
● Associações medicamentosas podem ser feitas:
efetiva
Para tratar efeitos colaterais ou sintomas
●Medicações de depósito ?
● Antidepressivos
● Lítio
● Estabilizadores de humor

Antipsicóticos de 1ª. geração

Antipsicóticos de 1ª. geração
Efeitos colaterais:

● Sedação
● Clorpromazina 50 a 400 mg/dia
● Tioridazina 100 a 300 mg/dia ● Sintomas extrapiramidais
● Haloperidol 1 a 10 mg/dia ● Parkinsonismo
● Discinesia tardia
● Levomepromazina 50 a 400 mg/dia
● Haloperidol decanoato 25 a 200 mg IM /mês ● Alteração do limiar convulsivo

● Efeitos cardíacos (intervalo Qt)

Eficazes nos sintomas positivos, irritação, agitação,
impulsividade ● Hipotensão postural

Sintomas negativos não melhoram e podem até ● Efeitos anticolinérgicos centrais

piorar devido a amimia e acinesia que estas drogas
● Efeitos anticolinérgicos periféricos
produzem

Antipsicóticos de 1ª. Geração e Síndrome

Neuroléptica Maligna Antipsicóticos de 1ª. Geração:
Síndrome Neuroléptica Maligna

Sintomas Alterações laboratoriais

● Hipertermia ● Aumento de leucócitos
● Rigidez muscular e distonia ● Aumento de CPK
● Acinesia e mutismo ● Aumento de enzimas hepáticas
● Confusão ● Aumento de mioglobina plasmática e urinária
● Agitação ● Falência renal
● Aumento do pulso e PA levando a colapso Tratamento
cardiovascular
Resfriamento
◦ Sintomas evoluem em 24 a 72h
◦ Mortalidade 20-30%, maior com medicações de Medidas de suporte
depósito Dantrolene
 Antipsicóticos de 2ª. geração
Antipsicóticos de 2ª. Geração
Risperidona
● 1-6 mg/dia – idosos geralmente doses menores.
● Bloqueio de DA e 5-HT ● Efeitos extrapiramidais com doses maiores
● Eficácia no controle de sintomas positivos, irritação, ● Sonolência, Náusea
agitação, agressividade ● Forma injetável de depósito - cuidado
● Nível diminuído por fluoxetina e paroxetina
● Menor risco de sintomas extrapiramidais ● Aumento de prolactina
● Não causam sintomas negativos secundários
● Efeitos colaterais particulares Olanzapina
● 5 a 20 mg/dia
● Aumento de peso
● Sonolência
● Boca seca

Antipsicóticos de 2ª. geração Antipsicóticos de 2ª. geração

Clozapina
Ziprazidona 100 a 300 mg (média)- doses menores em idosos
● 80 a 160 mg/dia ● Usada em refratários
● Sonolência, Cefaleia ● Agranulocitose (controle mensal)
● Tontura ● Hipotensão
● Inquietação ● Aumento de peso
● Forma injetável de ação rápida ● Sedação
● Efeitos anticolinérgicos
Quetiapina ● Convulsões
● 400 mg (média)- 300 a 600mg/dia ● Risco maior se com drogas que podem dar
● Sonolência agranulocitose
● Hipotensão postural, Tonturas ● Risco de convulsões com lítio e clomipramina
● Poucos sintomas extrapiramidais

Antipsicóticos de 2ª. geração

Novos antipsicóticos
Aripiprazol
● 15 a 30 mg/dia Lurasidona:
● Cefaleia
● Sonolência Aprovada como antipsicótico nas doses de 40 a 120mg/dia
● Agitação
Menor incidência de efeitos adversos metabólicos e
● Ansiedade
cardiovasculares

Paliperidona
● 3 a 12 mg/dia
Iloperidona:
● Metabólito da risperidona não aprovada no BRASIL
● Efeitos colaterais semelhantes
 Antipsicóticos no idoso: Principais Efeitos Colaterais dos AP
Particularidades*
◦ Parkinsonismo
● Maior risco de efeitos colaterais ● antipsicóticos típicos
●Metabolização mais lenta
● Iniciar com doses menores ◦ Diabetes mellitus
● Doses máximas menores ● antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina)
●Comorbidades ● antipsicóticos típicos de baixa potência
●Soma de efeitos colaterais
◦ Obesidade/dislipidemias
● antipsicóticos atípicos ( clozapina, olanzapina)
● antipsicóticos típicos de baixa potência

Qto à Segurança dos Antipsicóticos Antipsicóticos no idoso

⚫ 2ª. geração: ↑ risco para EA cerebrovasculares (AVC) e
↑ da mortalidade vs. Placebo
⚫ 1ª. geração: riscos de EA e morte (haloperidol - risco
maior) vs. 2ª. Geração
⚫ ↑ risco de EA anticolinérgicos e quedas
⚫ Presença de fatores de risco cardiovasculares,
cerebrovasculares e metabólicos devem ser
levados em consideração na avaliação dos
benefícios e riscos potenciais
◦ Uso de antipsicóticos em idosos - recomendações
● Transtornos delirantes tratados com antipsicóticos
● Em DM, dislipidemia, obesidade: evitar clozapina,
olanzapina e 1a. geração (principalmente baixa e média
potência)
● Parkinson: Quetiapina é 1a. linha
● Pctes com aumento do QTc ou ICC: EVITAR
Clozapina, ziprasidona, e 1a. geração (principalmente
baixa e média potência)
● Pactes com comprometimento cognitivo, obstipação,
xerostomia, DM, dislipidemia: preferir risperidona ou
quetiapina

Herrmann e Lanctot, 2006

ECT e TMS
Tratamento psicossocial

⚫ Eficácia de ECT e TMS na esquizofrenia - revisão ⚫ Sintomas negativos(raros em idosos)

◦ TMS efeito médio a grande: alucinações auditivas ◦ Treino de habilidades sociais
junto com antipsicótico ◦ Terapia com a família
◦  ECT efeito a curto prazo nos sintomas globais com ◦ Psicoterapia
uso de antipsicóticos ◦ Terapia ocupacional
◦ Sem efeito de longo prazo em ambos ◦ Arteterapia, Musicoterapia...
◦ Sem efeitos colaterais duradouros
 Conclusões

⚫ Antipsicóticos são a base do tratamento dos

transtornos psicóticos tardios/muito tardios
⚫ Doses menores em idosos
⚫ Risco de efeitos colaterais é maior: Obrigada!
◦ Quedas
◦ Anticolinérgicos
◦ AVC
⚫ Verificar comorbidades e medicações em uso
⚫ Avaliar constantemente a indicação de A P e
seus possíveis efeitos colaterais