TRANSTORNOS DE HUMOR EM PSICOGERIATRIA

RITA C. R. FERREIRA - PROTER Ipq HC FMUSP

As 10 maiores causas de sobrecarga de doença

no mundo: 2004 -2030

DEPRESSÃO DO IDOSO
( Depressão de Início Tardio – DIT)

A depressão está entre os principais transtornos mentais no

idoso e provavelmente é a causa mais frequente de sofrimento
emocional e queda na qualidade de vida (Blazer et al., 1991)

World Health Association, GBD Report Figures 2004

DSM 5: critérios diagnóstico de depressão DSM 5: critérios diagnóstico de depressão

Presença do critério 1 ou 2:
3 ou 4 sintomas não relacionados ao humor, mantidos por pelo
menos 2 semanas, mudança prévia em relação ao comportamento
anterior:

▪ Fadiga ou perda de energia Sintomas

▪ Perda ou ganho de peso relacionados à
Tristeza (tônus emocional negativo mantido): dificuldade em ▪ Insônia ou sonolência disfunção
desengajar o processamento emocional negativo.
▪ Dor (piora de estados dolorosos) autonômica,
Anedonia (dificuldade em sentir prazer). Pouca reação positiva à ▪ Disautonomia (↑ risco arritmia) vegetativa e
estímulos recompensadores. Pouca volição (motivação) para neuroendócrina
procurar atividades prazerosas.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5.
Washington, D.C: American Psychiatric Association. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
DSM 5: critérios diagnóstico de depressão

3 ou 4 sintomas não relacionados ao humor, mantidos por

pelo menos 2 semanas, mudança prévia em relação ao Sintomas relacionados ao humor e emoção:
comportamento anterior:
depressão é um transtorno do humor?

Sintomas relacionados à cognição, dificuldade em

racionalizar e organizar os pensamentos

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5.
Washington, D.C: American Psychiatric Association.

Depressão:
doença de múltiplas redes cerebrais

• Rede de processamento emocional

Tristeza: Dificuldade em
desengajar de um
• Rede de processamento cognitivo estado emocional
negativo
• Controle autonômico, vegetativo e neuroendócrino

Holtzheimer and Mayberg., . 2011 Trends Neurosci.

Funções Executivas

Conjunto de funções cognitivas que permite e leva a

comportamentos adaptativos e alvo dirigidos, principalmente em
situações não rotineiras.
Anedonia: Redução da
resposta do sistema de • Gerar e flexibilizar pensamentos
recompensa à estímulos • Manipular e atualizar informações “on line”
de valência positiva • Inibir fatores irrelevantes de forma adaptável
• Auto monitorização
• Planejamento e “ajuste fino” dos comportamentos

Epstein et al., 2006 Am J Psychiatry

 Modelo clássico x modelo baseado em anatomia e Depressão Maior:
fisiologia da processamento emocional Sintomas

-Humor deprimido na maior parte dos dia, indicado por relato subjetivo ou
observação feita por terceiros, pelo período mínimo de 15 dias.
-Presença, enquanto deprimido, de dois (ou mais)sintomas listados abaixo:

Modelo de Apetite diminuído ou hiperfagia

desregulação de Insônia ou hipersônia
Baixa energia ou fadiga
neurotransmissores na Baixa autoestima
depressão: serotonina e Concentração prejudicada ou dificuldade em tomar decisões
noradrenalina... Sentimentos de desesperança

Há sofrimento e prejuízo funcional, frequentemente.

ETIOLOGIA
É multifatorial

1-Fatores Biológicos:
Perda neuronal e redução de neurotransmissores
Genéticos/epigenéticos
Doença física e/ou cerebral
Medicações (iatrogenia, polifarmácia)

2-Fatores Ambientais:
Diminuição da renda
Mudança de papel sociofamiliar
Luto/perdas
Doença incapacitante/dolorosa
Estresse crônico e traumas
Pouco acesso a serviços de saúde

Fatores Biológicos: ETIOLOGIA - Comparando características : DIT com

DIP
Características Início tardio (DIT) x início precoce (DIP)

Influência genética Menos história familiar do que na DIP

Depressão de Início Tardio - tem início após 60-65 anos de idade, estando
associada a estressores (desencadeantes ou mantenedores do quadro).
Frequentemente associada a alterações estruturais do SNC, havendo maior chance de Alterações de neuroimagem Frequentemente, alterações estruturais do
SNC, como dilatação ventricular, atrofia
evoluir para alterações cognitivas ( 4 x + demências), tanto Alzheimer quanto
cortical e lesões vasculares sub corticais
vascular.
Sintomas depressivos podem ser prodromo de quadros demenciais. Associação com doença física Maior associação com doenças crônicas,
principalmente as limitantes e/ou com dor
Presença de alterações vasculares elevam risco para depressão e pioram prognóstico
crônica
Lesões subcorticais em pequenos vasos elevam em até 50% o risco de depressão.
Idosos tem mais doenças físicas, usam mais medicamentos e são mais suscetíveis a Estressores Mais associação a estressores psicossociais
efeitos adversos.
Cognição Mais déficit de memória e disfunção
executiva
 Fatores etiológicos- Doenças associadas à depressão:
Etiologia-Depressão do idoso e doença física: formas de associação
Endócrinas: hipo e hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hipopituitarismo, D. de
Associação Diagnóstico Addison, diabete melito
Depressão primária Depressão comórbida com Diagn. independentes de
doença física depressão e doença física Infecciosas: sifilis terciária, neurocisticercose, toxoplasmose, hepatite, influenza,
pneumonia viral, AIDS, mononucleose
Depressão com sintomas Diagnóstico de depressão
somáticos (mascarada)
Reumatológicas: Lúpus eritematoso, Artrite reumatoide
Depressão com doença física Depressão facilita doença
secundária física
Nutricionais: Anemia perniciosa, pelagra
Depressão secundária Doença física leva à Depressão “reativa”, reação
depressão depressiva de ajustamento
Neurológicas: AVC, demências, Parkinson, apneia do sono, Tumores, epilepsia,
Depressão causada por Síndrome orgânica de humor esclerose múltipla
medicamento ou por doença
física
Neoplasias: Tu cerebral, Carcinomas disseminados

Adaptado de Akiscal, 2000

Depressão aumenta morbimortalidade do idoso

2- FATORES AMBIENTAIS
Fatores etiológicos-
Medicamentos frequentemente associados à depressão: Fatores Repercussão
Mudanças de papel social Diminuição de interesses
Redução da autoestima
alfametildopa, Diminuição das atividades
reserpina, Perdas e luto Sintomas e transtorno depressivo,
cimetidina, isolamento, ansiedade
anfetaminas,
Eventos estressantes Sintomas depressivos e ansiosos
cocaína,
álcool, Modificação do suporte social Isolamento social
Diminuição do suporte emocional
sedativos e hipnóticos,
Perdas da renda
indometacina,
digoxina, Preconceito social (depressão como parte Pouca ajuda e apoio
interferon, do envelhecimento) Pouco diagnóstico
Tratamentos inadequados
nincristina,
mercúrio, Preconceito do indivíduo(vergonha da Recusa ao tratamento
tálio doença mental) Não relata queixas, priorizando sintomas
somáticos
Akiscal, 2000

EPIDEMIOLOGIA:
Epidemiologia da Depressão de Inicio Tardio
Sintomas Depressivos Clinicamente Relevantes (SDCR) ou depressão Primeiro episódio com início aos 60 anos ou +
sub sindrômica= 15%
Mais frequente no sexo feminino
Depressão Maior (DM) = 1 a 4% Prevalência na comunidade:
Depressão Maior varia de 3 a 15%,
Distimia:1,8 a 4,6%
Taxas são maiores nos países em desenvolvimento: SDCR:13 a39%
Problema metodológico?
Populações mais carentes, baixa renda, pouco acesso a serviços de saúde, pior Em pacientes ambulatoriais: 5 a10%
qualidade de vida ? Em pacientes internados: 9 a 16%
Na comunidade: sem diferença em relação a outras faixas etárias Idade: maior morbidade em idosos com mais de 70 anos
Em serviços de saúde: maior prevalência de DM e SDCR (Barcelos Ferreira e cols, 2009)
Depressão Maior:
Sintomas Depressão em Idosos

-Humor deprimido na maior parte dos dia, indicado por relato subjetivo ou
observação feita por terceiros, pelo período mínimo de 15 dias.
-Presença, enquanto deprimido, de dois (ou mais)sintomas listados abaixo:

Apetite diminuído ou hiperfagia

Insônia ou hipersônia
Baixa energia ou fadiga
Baixa autoestima
Concentração prejudicada ou dificuldade em tomar decisões
Sentimentos de desesperança

Há sofrimento e prejuízo funcional, frequentemente.

(Beekman et al., 1999)

QUADRO CLÍNICO DA DIT

Os sintomas nem sempre são os clássicos humor deprimido e desinteresse. PARTICULARIDADES:

Existem particularidades: A DIT é, geralmente, acompanhada de queixas físicas inespecíficas como

-menos humor depressivo e mais anedonia mal-estar, dores, cansaço, fraqueza que podem dificultar ou mesmo mascarar
-menos sintomas psicológicos e mais sintomas somáticos inespecíficos o diagnóstico.
-desesperança, desamparo
-ansiedade, preocupações excessivas Além desses, sintomas usuais estão presentes como alterações do sono e do
-queixas de memória apetite.
-irritabilidade
-lentificação motora Estão estabelecidas as alterações imunológicas e inflamatórias relacionadas a
-Descaso com autocuidados depressão bem como o risco aumentado para doenças cardiovasculares em
-mais déficit cognitivo e disfunção executiva idosos deprimidos.
- maior associação com doenças físicas, principalmente doenças cerebrais

Síndromes Depressivas : Depressão Sub-sindrômica no Idoso (SDCR)

Depressão Psicótica: delírios e alucinações congruentes com o humor, sendo
mais frequentes delírios de culpa, delírios paranóides, e os de falência ou
apodrecimento de órgãos internos (sind. De Cotard).
Alucinações auditivas são mais comuns mas podem ocorrer alucinações
visuais.(25 a 28%)
Não preenche critérios para depressão maior9 Outras síndromes depressivas)
É sub diagnosticada e sub tratada
• Sintomas depressivos podem ser vistos como parte de doença física
concomitante.

Depressão Sub-sindromica: Presença de 2 ou mais sintomas depressivos,

• Médicos e outros profissionais não são treinados para reconhecer!
simultaneamente, por pelo menos 2 semanas, causando prejuízos funcionais
e/ou sofrimento mas sem preencher critérios para depressão maior.
• Concomitantes somáticos: (dor severa no pescoço ou costas)- ALERTA para a
Depressão ansiosa: tem, além dos sintomas depressivo, sintomas ansiosos possibilidade de depressão.
intensos ou comorbidade com ansiedade generalizada ou pânico.
Depressão “mascarada”: aquela cujos sintomas somáticos são tão intensos que • Suicídio e Tentativa de suicídio: frequentes em idosos deprimidos.
mascaram o quadro depressivo
Pseudodemência Depressiva: essa depressão tem sintomas cognitivos intensos
• Exames de neuroimagem, medidas bioquímicas: úteis no Diagnóstico Diferencial.
que simulam um quadro demencial.

Suicídio
VanItallie TB. Metabolism. 2005 May;54(5 Suppl 1):39-44.
 CURSO E PROGNÓSTICO DA DIT
Dependem do diagnóstico correto e tratamento adequado.

A taxa de recuperação é semelhante a dos adultos: Pioram o prognóstico:

1/3 dos pacientes
1/3 tende a evoluir para demência Doenças físicas comórbidas
1/3 cronifica e vão a óbito Luto
Déficit cognitivo
Gravidade do episódio
Pioram o prognóstico: Tempo de doença sem tratamento e/ou melhora
Doenças físicas comórbidas
Presença de hipersinal em substância branca à RM ( alt vascular subcortical =
Luto
maior cronicidade e + recaídas
Déficit cognitivo
Falta de informação
Gravidade do episódio
Interrupção precoce do tratamento ou tratamento inadequado ( sub doses)
Tempo de doença sem tratamento e/ou melhora
Presença de hipersinal em substância branca à RM ( alt vascular subcortical =
maior cronicidade e + recaídas
Falta de informação
Interrupção precoce do tratamento ou tratamento inadequado ( sub doses)

Suicídio no Brasil
Suicidio na terceira Idade
SEXO: Homens- 8,7% Mulheres- 2,4%

Fatores preditores: RAÇA: Brancos—5,9% Negros- 4,7% Amarelos-2,4% Índios- maioria

adolescentes 10 a 19 anos
Depressão grave
Tentativas prévias IDADE: 5 a 19: 1,7%
Intenção suicida 20 a 29: 6,8%
Suporte social pobre 30 a 39: 7,4%
40 a 49: 7,9%
50 a 59: 8,0%
60 a 69: 7,7%
Maior risco de cometer suicídio que qualquer outro grupo etário: o 70 ou +: 8,9%
suicídio consumado é mais comum em homens idosos. Ministério da Saúde - 21.09.2017
Conwell et al., 2002

DEPRESSÃO VASCULAR
O conceito de depressão secundária a eventos cerebrovasculares não é novo. Gaupp (1905),
DEPRESSÃO VASCULAR
citado por Post (1962), descreveu 45 pacientes com depressão tardia secundária à
aterosclerose. A depressão de início tardio seria secundária a mudanças cerebrovasculares sutis,
devido à aterosclerose (“depressão aterosclerótica”), com fatores de risco como a hipertensão
arterial sistêmica (HAS.), diabetes melitos (DM) e hiperlipidemia (Krishnan e McDonald, 1995). O Idosos deprimidos com fatores de risco vascular tem quadro com características
termo depressão vascular foi então utilizado para descrever quadro depressivo associado à especificas demonstrando ser um processo etiopatológico diferente do da depressão
doença cerebrovascular, de início tardio, com sintomas persistentes, acompanhados de maior.
disfunção cognitiva, lentificação psicomotora, maior prejuízo funcional e diminuição da crítica,
associados aos fatores de risco para doença vascular e lesões cerebrovasculares difusas ou São sinais característicos dessas depressões:
multifocais em exames de neuroimagem cerebral (Krishnan et al., 1997). Presença de sinais neurológicos não focais (soft)
Estudos recentes revelaram que aterosclerose grave estaria associada à alta prevalência de História de doença vascular
transtornos depressivos vasculares, havendo forte correlação com coronariopatia grave e História de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
calcificação da aorta (Tiemeier et al., 2004). A avaliação e o diagnóstico de depressão em Presença de alterações na substância branca cerebral
pacientes com lesão cerebral são muitas vezes difíceis, pois as sequelas neurológicas, déficits de
linguagem ou memória, alteração do nível de consciência e a negação dos sintomas podem As alterações na substância branca foram investigadas e sua origem está relacionada com
dificultar a comunicação com o paciente prejudicando a entrevista. A correlação da depressão infartos e alterações nos espaços perivasculares. Alguns dos pacientes não apresentavam
com o local da lesão vascular tem sido estudada por autores que defendem que lesões mais os sinais clássicos de AVC, levantando a hipótese de que a própria depressão de início
anteriores (por exemplo, em lobos frontais) estariam associadas ao risco aumentado de tardio fosse uma manifestação da lesão vascular, neurologicamente silenciosa.
depressão (Kim e Choi-kwon, 2000).”

Barcelos , R et al - 2007
 A DIT tem sintomas mais acentuados e frequentes de apatia e retardo psicomotor.
Depressão vascular
Critérios para depressão vascular:
Preencher os critérios para episódio depressivo
Apatia
Retardo psicomotor
Evidência de doença vascular fora do sistema nervoso central
O primeiro episódio depressivo tardio está mais relacionado a má resposta terapêutica e a Alterações estruturais na arquitetura cerebral (CT ou ressonância)
pior prognóstico, o que pode ser decorrente da associação com déficits cognitivos e do
progressivo desenvolvimento de demência em alguns pacientes (Salloway et al., 1996). Outras características clínicas
Refratáriedade ao tratamento farmacológico
Maior tempo de recuperação do episódio
Maior risco de AVC
Maior risco de recorrência
Maior risco de demência vascular
Há uma relação importante entre depressão de início tardio, déficits cognitivos mais
intensos e demência. Estes pacientes apresentam mais comumente lesões vasculares, Implicações no tratamento
preenchendo com maior frequência os critérios para depressão vascular. Devido à maior resistência ao tratamento farmacológico, Eletro Convulso Terapia (ECT) tem sido
(Barcelos, R – 2011)
proposta como terapia de escolha nesses casos. Ainda não há estudos conclusivos mas a
experiência clínica parece apontar nessa direção. Psicoterapia comportamental e cognitiva
também tem sido estudada nesses casos, assim como o uso de exercícios físicos que possuem a
vantagem extra de diminuir o risco de eventos vasculares.

Krishnan et al-1997

Depressão vascular no idoso: resposta ao tratamento

antidepressivo associado a inibidor das colinesterases
Prognóstico da Depressão Vascular Ricardo BarcelosI; Juliano FariaII; Paulo GrossiIII; Marco Antonio Moscoso AparícioIV;
Cássio M. C. BottinoV
O potencial de complicações nesse pacientes é grande, por isso o monitoramento médico e
psiquiátrico assim como o tratamento agressivo é indicado para prevenir a morbidade e
mortalidade aumentada constatada nesses casos.
“Entre os transtornos neuropsiquiátricos ocasionados por eventos cerebrovasculares, a
depressão vascular é pouco diagnosticada por médicos não especialistas, causando aumento da
morbimortalidade de pacientes idosos”.
Tratamento

Medicações antidepressivas O resultado obtido traz novas perspectivas para o tratamento da depressão vascular, sendo
ECT necessários ensaios clínicos controlados que evidenciem o benefício da adição dos inibidores
Inibidores da colinesterase? das colinesterases aos antidepressivos no tratamento destes pacientes.

Depressão com Déficits Cognitivos x Demência

DEPRESSÃO E DEMÊNCIA
Demência Depressão com Déficits Cognitivos

Início Insidioso Início Agudo

Depressão e déficit cognitivo são entidades diferentes?
Sintomas de longa duração Sintomas geralmente de curta duração
Existem prejuízos cognitivos significativos na depressão do idoso :
redução de concentração é frequente. Flutuações do humor e comportamento Humor persistentemente deprimido

Mais graves: atenção, aprendizado, função executiva, dificuldades de

Justificativas do erros cometidos Resposta tipo “não sei”
memória e da visuoespacialidade...
Minimização dos déficits pelo paciente (Hiper) valorização dos déficits
Demência na depressão e depressão na demência

Déficits cognitivos relativamente estáveis Flutuação dos déficits cognitivos

Bottino et al., 2012

 Diagnóstico da Depressão do idoso
50% dos idosos deprimidos não tem diagnóstico e/ou tratamento adequado. Diagnóstico:
Diagnóstico é clinico.

Uso de escalas: facilitam diagnóstico- GDS, MADRS etc • O diagnóstico da depressão pode ser melhorado pelo uso de instrumentos
de rastreio como a escala GDS e outras escalas para depressão como a
Anamnese: Histórico abrangente e detalhado do paciente com informantes MADRS.
objetivo e subjetivo; avaliação completa dos sintomas atuais com duração e
evolução; tratamentos realizados em episódios prévios (quando houver); avaliação
de ideia e planejamento suicida (segurança); história médica clinica e psiquiátrica; • O uso de testes de rastreio em idosos de serviços primários e
avaliação neuropsicológica básica, avaliação de funcionalidade anterior X atual institucionalizados é requerido urgentemente

Exame psíquico: humor, pensamento, anedonia, ansiedade, irritabilidade, • Considerar sintomas depressivos clinicamente relevantes (Depressão
alterações da psicomotricidade, critica do estado mórbido, pensamentos de Sub-Sindrômica)
morte, ideação e/ou planejamento suicida.

Exame físico/neurológico básico

Exames complementares- Diagnóstico diferencial

ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO

Geriatric Depression Scale – GDS 15 (Yesavage et al 1983)
Instruções:
Para cada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está sentindo nas últimas semanas

• 1. Você está basicamente satisfeito com sua vida? Sim NÃO

2. Você se aborrece com freqüência? SIM Não

3. Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? SIM Não TRATAMENTO DA DIT
4. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? SIM Não

5. Você sente que sua situação não tem saída? SIM Não
Não Medicamentoso
6. Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? SIM Não

7. Você acha que sua situação é sem esperanças? SIM Não

Farmacológico – Antidepressivos (iniciar com doses mais baixas e
8. Você acha maravilhoso estar vivo? Sim NÃO
titular devagar até recuperação total ou intolerância a efeitos adversos
9. Você sente que sua vida está vazia? SIM Não
ou dose máxima recomendada
10. Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você? SIM Não

11. Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria? SIM Não ECT
12. Você deixou muitos de seus interesses e atividades? SIM Não

13. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? Sim NÃO EMT
14. Você se sente cheio de energia? Sim NÃO

15. Você se sente feliz a maior parte do tempo? Sim NÃO

Ponto de corte: 5

Tratamento Não Medicamentoso

Psicoterapias
Tratamento Farmacológico
• Recomendação: pacientes com depressão grave, resistente ao tratamento ou
recorrente, recebam uma combinação de medicação antidepressiva e Terapia
Cognitivo-Comportamental individual (TCC).

• A terapia combinada esteve associada a um benefício um pouco maior em Medicamentos antidepressivos são as escolhas de 1ª linha para
manter a remissão da depressão, quando comparada ao uso isolado da tratar depressão
medicação

Atividade física

Terapias Complementares

Bottino CM, Barcelos-Ferreira R, Ribeiz SR. Treatment of Depression in Older Adults Curr Psychiatry Rep. 2012 May 25
Antidepressivos de 1ª linha:
ISRS – Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina Sertralina, Citalopram, Não usar, se possível, A D tricíclicos devido aos efeitos
Escitalopram adversos, inclusive efeitos anticolinérgicos

AD Duais – Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina

NASSA - Mirtazapina

Multimodais – Vortioxeina e Trazodona

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
(Sempre começar com a metade da dose inicial dos adultos e titular
até a dose de recuperação total ou até que o doente tenha efeitos
colaterais intoleráveis)

Antidepressivos: Evite AD Triciclicos.

Considere potencial de interações medicamentosas

Combinação de antidepressivos

Estratégias de potencialização dos antidepressivos

TRATAMENTO DA DIT

ECT
OBRIGADA
EMT

ritaferreirapsy@gmail.com