Transtorno Bipolar :

T B:
Transtorno Bipolar em Doença crônica caracterizada por depressão e , no mínimo, por um episódio de hipomania ou
mania. O diagnóstico nem sempre é realizado inicialmente (tempo médio de 10 anos para
Idosos conclusão diagnóstica).

Rita C R Ferreira – PROTER IPq HC FMUSP

T B de Início Tardio Epidemiologia do TB do Idoso

-Epidemiologic Catchment Area (ECA) : Em 18 000 cidadãos americanos, estimou prevalência de 0,1%
Aquele em que o 1º episódio de humor acontece em Idade avançada. de TAB em pessoas com mais de 65 anos , em 1 ano, enquanto em adultos de 18 a 44 anos foi de 1,4%
A incidência de mania diminui: apenas 8% dos pacientes com TB têm sua primeira e de 45 a 65 anos foi 0,4%.
manifestação de alteração de humor após os 65 anos.
-Estudo de Quebec, com 2 798 indivíduos - taxa de 0,6% de mania, igualmente distribuída entre os
sexos e baixa prevalência de depressão, apenas 1,1% por critérios DSM IV.
TAB na 3ª Idade:
↑ mortalidade Outros estudos mostram taxas semelhantes:
↑ morbidade
Almeida e Fenner (Australia-2002): 0,4%
Precária resposta ao tratamento farmacológico
Tendência a prejuízos em vários domínios do funcionamento global
↑ utilização dos serviços de saúde mental (em rel. aos idosos depressivos) Portanto, a incidência de bipolaridade após os 60 anos é baixa (0,5 a 1%- comparado com + jovens).
Em ILps: até 10%

Pagnin V. Epidemiologia do T. Humor Bipolar no idoso. In: Diagnóstico e tratamento

dos transtornos do humor em idosos. 1ª. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2012.

FATORES DE RISCO para TB no Idoso Comorbidades frequentes no TBH:

Î morbimortalidade Redução
Fatores psicológicos e sociais: polaridade latente? Clinicas: doenças vasculares, HA, doenças endócrinas reduz nº idosos TB sobrevida

Fatores familiares /genéticos:

Idosos que desenvolvem TB tem menos história familiar de TB , com menor impacto
genético.

Organicidade: Doença cerebrovascular Psiquiátricas: Ansiedade e abuso de substancias

Demência e alterações de humor

 TB na 3ª idade – Quadro clínico
Etiologia do TB
pouco conhecida e complexa: Sintomas fundamentais da depressão e mania

Fatores familiares/genéticos
Fatores sociais -Semelhantes ao grupo etário adulto
Fatores psicológicos -Gravidade dos sintomas: mais atenuados, porém de duração maior
Modulação da plasticidade sináptica e neural ( alterações neurotróficas e neuronais; disfunções mitocondriais (episódios mais longos e intervalos intercríticos mais curtos)
e do retículo endoplasmático, oxidação, neuro inflamação, alterações epigenéticas (metilação histonas e DNA)
-Cognição: evidências de prejuízo
Particularidades T B Tardio: -Comorbidades: psiquiátricas e médicas frequentes

Doença cerebrovascular : Depressão vascular

***Risco desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e
Mania vascular hipotensão

Alterações biopsicossociais do envelhecimento e demências levando a manifestações de doença de humor

latente (T B tipo VI)

Young RC, Alexopoulos GS et al. Cognitive impairment in bipolar disorder in old age: literature review and findings in manic patients. J Affect Disord. 2006;92(1):125-31

TB na 3ª idade – Quadro clínico Quadro clínico - Idoso bipolar tardio:

Menos sintomas psicóticos e mais fases depressivas

Episódios maníacos mais leves

Mania: Humor elevado, expansível ou irritável por 1 semana (mínimo)
🡪 menos exoticismo, menos impulsividade e menos hipersexualidade
Hipomania: semelhante à mania, sintomas mais leves e menor duração (mínimo 4 dias)
Mais elação do humor, mis perda do insight
Depressão: humor deprimido ( mínimo 2 semanas), alterações de apetite e sono, perda de
energia, sentimentos culpa, prejuízo do raciocínio, insegurança e indecisão, pensamentos Mais descuido consigo mesmo (cuidados pessoais e de saúde)
recorrentes de morte ou suicídio
Episódios com maior duração e períodos intercríticos menores
Episódio misto: presença dos sintomas maníacos e depressivos quase todos os dias por 1 semana
Maior risco suicídio (pior em alcoolistas e não aderentes a tratamento)

Mais prejuízo cognitivo

Diagnóstico diferencial-TB tardio

(TB tardio- diferenciar de TB do mais jovem)

Alterações cognitivas do TB tardio

Atenção
- Com Mania secundária a doenças neurológicas, sistêmicas, a medicamentos, a uso/abuso
Memória
de substâncias.
Aprendizado
Velocidade psicomotora
- DFT
Alterações se mantém na eutimia e podem causar prejuízo funcional 🡪 demência
- Demência na Doença de Alzheimer

(Distúrbios cognitivos durante episódios agudos de doença bipolar na velhice são observados
regularmente e podem incluir déficits no desempenho da memória e comprometimentos das funções
executivas. Isso só pode ocorrer após vários anos de doença afetiva (Dhingra e Rabins).
Diagnóstico
Anamnese ( paciente e cuidador) Tratamento do TB tardio

Exame físico
1- Tratar doenças pré-existentes
Exames laboratoriais: hemograma completo, glicemia de jejum, sódio, potássio, uréia, creatinina, 2- Tratamento não farmacológico
TGO, TGP, GGT, ácido úrico, dosagem de vit B12, ácido fólico, urina I, ECG 3- Tratamento farmacológico

Neuroimagem

Dosagem de TAU e Beta no LCR - diminuição beta e Î TAU e pTAU= DA

- redução beta e Î de TAU total e redução índice pTAU/TAU total

Tratamento farmacológico
Considerar alterações relacionadas à idade quanto à farmacocinética e farmacodinâmica.

Alterações no volume de distribuição, ligação às proteínas e metabolismo devem ser Idoso=desidratado crônico
consideradas na farmacoterapia. Idoso=mudanças metabólicas
Idoso= maior suscetibilidade a efeitos adversos
As alterações típicas da idade geralmente requerem adaptação com doses mais baixas.
Iniciar qualquer medicamento com doses menores do que a de adultos , titular lentamente e
Reações adversas a medicamentos aumentam na velhice, apesar das precauções monitorar efeitos colaterais.
mencionadas acima, principalmente devido à polifarmácia, que é devida à multimorbidade
desses pacientes.
Atenção: Interações medicamentosas

Tratamento farmacológico
Lítio

1ª escolha para idosos em mania.

Bem tolerado.
Usado em tratamento de manutenção e em mania secundária.
Tratamento farmacológico Resposta ruim em estados mistos e em pacientes com déficit cognitivo.
Níveis séricos eficientes menores do que adultos : 0,4 a 0,9mEq/L
Poucos estudos específicos com idosos.
Avaliar litemia, função tiroidiana e função renal com frequência.

Efeitos colaterais: prejuízo cognitivo, alterações de marcha, tremores, urgência miccional, prejuízo renal, diarreia, ganho de
peso, edema periférico, problemas de pele, hipotiroidismo...

Sintomas de intoxicação: confusão mental, problemas cognitivos, ataxia...

Interação medicamentosa com inibidores da conversora de angiotensina, AINES, diuréticos, antagonistas de cálcio.

Iniciar com 150mg e titular 150 a cada 5 dias até resposta com litemia adequada
Tratamento farmacológico Tratamento medicamentoso
Valproato/Divalproato Carbamazepina

1ª opção para estados mistos 2ª linha para idosos

Titular de 250 em 250 mg a cada 5 dias até 500 a 1000mg/dia (avaliar caso a caso) Muita interação medicamentosa

Efeitos adversos: sedação, náuseas, tremores, diarreia, tremores, enfraquecimento e queda de cabelo, î enzimas
hepáticos, trombocitopenia.
É hepatotóxico🡪 monitorar enzimas hepáticas.
Interação medicamentosa com drogas metabolizadas pelo fígado, inclusive lamotrigina, AAS, warfarina e amitriptilina
Efeitos colaterais: hiponatremia, ataxia, leucopenia, sedação, tontura, nistagmo e efeitos anticolinérgicos
Doses de 100 mg 1 ou 2 x ao dia ajustando a cada 5 dias até 400-800 mg/dia
Interação Medicamentosa*: fluoxetina, cimetidina, eritromicina, varfarina, teofilina, haloperidol e
alprazolam.

Tratamento medicamentoso
Tratamento medicamentoso
Lamotrigina
Neurolépticos atípicos:
Bem tolerada por idosos.
Quetiapina, olanzapina tem evidências para tratar idosos em mania, como 1ª linha.
Ação antidepressiva maior em rel. a valproato e carbamazepina
Pode levar a ciclagem rápida Quetiapina, olanzapina/fluoxetina e lurasidona são eficientes em depressão bipolar em monoterapia
Uso em depressões bipolares e sua prevenção resistentes ou associação com lítio e valproato

Iniciar com 25mg,com ajuste quinzenal Clozapina: apenas em refratários.

Efeitos colaterais: tontura, cefaléia, tremor, diplopia, ataxia, náuseas, visão turva, sonolência Efeitos adversos: sedação, ganho de peso, problemas metabólicos, efeitos extrapiramidais, risco de
-rash cutâneo benigno 10% quedas e síndrome neuroléptica maligna.
-rash grave 0,1%, Steven-Johnson (Calabrese et al., 2002)
Interação: valproato Aumento de risco de mortalidade.

Tratamento medicamentoso Tratamento medicamentoso

Antidepressivos Benzodiazepínicos

Devem ser evitados. Podem ser usados para efeitos ansiolíticos, eventualmente, pois provocam prejuízo da
atenção e memória, sedação e risco de quedas.
Usar por tempo mínimo quando absolutamente necessário.
Atenção para possibilidade de virada maníaca.
 Outros tratamentos

ECTerapia
Algoritmo CANMAT 2018 - populações específicas
Eficiente em mania aguada e depressão grave, em risco de suicídio e recusa alimentar.
Segura mas com poucos estudos nessa população.

Atenção aos efeitos colaterais em memória e confusão mental.

Tratamento das fases Maníacas

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – Episódio Maníaco

1- Verificar existência de tratamento anterior 1ª linha: Litio ou Divalproato

2ª linha: Quetiapina
2- Iniciar tratamento ou mudar medicação para 1ª ou 2ª linha
Sem resposta
3ª linha: Aripiprazol
3- Trocar/associar por outros de 1ª ou 2ª linha
Risperidona
Sem resposta Carbamazepina

4- Potencializar/ trocar por 3ª linha Refratários: ECT e Clozapina

Sem resposta

5- ECT ou Clozapina (refratariedade)

Avaliar o estado do paciente: quadro clínico, suporte socio-familiar, riscos, tipo de tratamento TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – Fase Depressiva
(ambulatorial ou internação)

Sem tratamento ou Em tratamento de 1ª ou

tratamento inadequado 2ª linha
1- Tratamento Anterior?
Litio ou
Lítio ou Divalproato 2- Começar ou otimizar com medicamentos de 1ª ou 2ª linha.
Quetiapina +
Iniciar Lítio Divalproato Sem resposta.
Quetiapina
ou
Divalproato
Acrescentar Acrescer Trocar Li 3- Potencializar ou trocar por 1ª ou 2ª linha.
/trocar para Li ou DVP por DVP ou Sem resposta.
quetiapina DVP por Li
Trocar ou +
TROCAR 1 ou 4- Estratégias de potencialização.
quetiapina,
ambos por aripiprazol, Sem resposta.
outro de 1ª ou risperidona
ou carba
2ª linha
ECT ou 5- ECT ou troca para 3ª linha.
Clozapina
Avaliar o estado do paciente: quadro clínico, suporte socio-familiar, riscos, tipo de tratamento ( ambulatorial ou internação)

Usar Olanza, Risperidona,

Usar Usar 1ª ou 2ª linha Sem tratamento
Aripiprazol, Paliperidona ou
Divalproato
Ziprazidona

+ Lurasidona ou ISRS ou BUP/ + ISRS ou trocar por

Quetia Lurasi Lamotri
+ ou trocar por Quetiapina, Quetiapina, Lítio, Lurasidona Lítio
pina dona gina
Lurasidona ou Lamotrigina ou Lamotrigina

Litio e neuroproteção
+ ISRS, Lítio, + Lítio ou trocar + ISRS, BUP, Quetiapina, + / trocar por
Lamotrigina ou trocar Quetiapina, Lamotrigina ou trocar Quetiapina,
por Lurasidona, Lítio, Lítio, Quetiapina, Lurasidona, Lítio,
Lamotrigina Lamotrigina Lamotrigina Lurasidona

Trocar um ou ambos por 1ª ou 2ª linha

Considerar ECT, Divalproato, Aripiprazol, Carbamazepina

Lithium and risk for Alzheimer's disease in elderly patients with bipolar disorder
Paula V. Nunes, Orestes V. Forlenza, Wagner F. Gattaz
The British Journal of Psychiat
Mars 2007; 190 (4) 359360; DOI: 10.1192/bjp.bp.106.029868
Abstract
O transtorno bipolar está associado ao aumento do risco de demência. Nós comparamos a
prevalência da doença de Alzheimer entre 66 pacientes idosos eutímicos com transtorno
bipolar que estavam em terapia crônica de lítio e 48 pacientes semelhantes sem terapia
de lítio recente. A prevalência de demência na amostra total foi de 19% a 7% em uma
população pareada por idade. A doença de Alzheimer foi diagnosticada em 3 pacientes (5%)
em uso de lítio e em 16 pacientes (33%) que não estavam com lítio (P <0,001). Nossos dados
de caso-controle sugerem que o tratamento com lítio reduziu a prevalência da doença de
Alzheimer em pacientes com transtorno bipolar a níveis na população geral de idosos. Isso
está de acordo com relatos de que o lítio inibe processos cruciais na patogênese da doença
de Alzheimer.
Em concentrações terapêuticas, o lítio inibe a glicogênio sintase quinase-3, uma enzima
chave no metabolismo da proteína precursora amilóide e a fosforilação da proteína tau
(Klein & Melton, 1996; Lovestone et al, 1999), que são etapas críticas na formação de placas
neuríticas e emaranhados neurofibrilares, características patológicas da doença de
Alzheimer. Portanto, examinamos se a exposição ao tratamento crônico com lítio pode
proteger pacientes idosos com transtorno bipolar contra a doença de Alzheimer.
RESULTADOS:
Pacientes do grupo que nunca haviam usado lítio (40%, 20% e 40%) respectivamente, P = 0,77).
Dentro do grupo que recebeu terapia contínua de lítio nos últimos 6 meses, não houve diferenças de acordo
com a função cognitiva na dose diária média e nos níveis séricos médios de lítio (0,81 (dp = 0,18), 0,78 (dp = 0,17) e 0,69
(dp = 0,15) mEq / l, P = 0,50) ao longo do tratamento.
Pacientes com doença de Alzheimer eram mais velhos (idade média de 71,5 anos, dp = 5,4) do que aqueles com
comprometimento cognitivo leve (idade média de 67,2 anos, dp = 4,0, P = 0,006) e aqueles com função cognitiva normal
(idade média de 67,4 anos, dp = 4,4, P = 0,002). Consequentemente, os pacientes com doença de Alzheimer também
tiveram uma maior duração do transtorno bipolar (P = 0,015) e mais episódios depressivos anteriores (P = 0,030) do que
aqueles com função cognitiva normal. Essas diferenças desapareceram após a correção para a idade. Não foram
encontradas outras diferenças em relação às demais variáveis sociodemográficas e clínicas. Um número significativamente
menor de pacientes com doença de Alzheimer havia recebido tratamento contínuo com lítio em comparação com
aqueles com comprometimento cognitivo leve ou função cognitiva normal (P <0,001). O uso de antidepressivos,
benzodiazepínicos, antipsicóticos, valproato, carbamazepina e outros anticonvulsivantes não diferiu com a função cognitiva
(dados disponíveis mediante solicitação).
A regressão logística revelou que apenas as influências de idade (P <0,01) e uso de lítio (P <0,001) nos desfechos cognitivos
permaneceram significativos. Depois de controlar a idade, o uso de lítio permaneceu associado a um menor risco de
doença de Alzheimer (OR = 0,079; IC95% 0,020-0,321, P <0,001).
Quando excluímos pacientes com doença de Alzheimer da análise, não foram observados efeitos negativos do tratamento
com lítio a longo prazo na cognição, uma vez que não foram encontradas diferenças entre o lítio e os grupos de comparação
na avaliação extensiva do seu desempenho neuropsicológico (dados disponíveis mediante solicitação ).

Lithium for older adults with bipolar disorder

KI Shulman - Drugs & aging, 2010 – Springer

Prophylactic lithium treatment and cognitive performance in patients

with a long history of bipolar illness: no simple answers in complex
disease-treatment interplay

Abstract
O uso de carbonato de lítio para o tratamento do transtorno bipolar em idosos tem
diminuido significativamente. Essa mudança no padrão de prescrição está ocorrendo no
momento em que todas as diretrizes de tratamento baseadas em evidências e revisões
sistemáticas ainda recomendam o lítio como tratamento de primeira linha para o
transtorno bipolar. Apesar de ter a mais forte base de evidências para a eficácia, o lítio
apresenta preocupações significativas na população idosa, incluindo o risco de interações
Andrea Pfennig18*, Martin Alda28, Trevor Young38, Glenda MacQueen48, Janusz
Rybakowski58, Aleksandra Suwalska58, Christian Simhandl68, Barbara König68, Tomas
Hajek28, Claire O’Donovan28, Dirk Wittekind1, Susanne von Quillfeldt7, Jana Ploch1,Cathrin
Sauer1 and Michael Bauer1
International Journal of Bipolar Disorders8

medicamentosas que causam toxicidade associada à diminuição… Dezembro de 2014

 Lithium treatment and risk for dementia in adults with
bipolar disorder: population- based cohort study

Tobias Gerhard, D.P. Devanand, Cecilia Huang, Stephen Crystal, Mark Olfson
The British Journal of Psychiatry. Jul Resultados
2015, 207 (1) 46-51; DOI: 10.1192/bjp.bp.114.154047
Comparado com o não uso, 301-365 dias de exposição ao lítio foi associado com risco
Abstract
significativamente reduzido de demência (hazard ratio (HR) = 0,77, IC 95% 0,60–0,99).
O lítio inibe a glicogênio sintase quinase-3, uma enzima implicada na patogênese da demência.
Não foi observada associação correspondente para exposições mais curtas ao lítio (HR =
1,04, IC 95% 0,83-1,31 para 61-300 dias; HR = 1,07, IC 95% 0,67-1,71 para 1-60 dias) ou
Objetivos
para qualquer exposição a anticonvulsivantes.
Examinar a associação do risco de lítio e demência em uma grande coorte norte-americana de idosos segurados com
Conclusões
transtorno bipolar.
O tratamento contínuo com lítio pode reduzir o risco de demência em adultos mais
Método
velhos com transtorno bipolar.
A coorte incluiu indivíduos com 50 anos ou mais diagnosticados com transtorno bipolar que não receberam
tratamentos relacionados à demência durante o ano anterior. Cada dia de acompanhamento foi classificado pela
duração cumulativa do uso de lítio no ano anterior (0, 1–60, 61–300 e 301–365 dias). Diagnóstico de demência foi o
resultado do estudo. Anticonvulsivantes comumente usados como estabilizadores de humor serviram como controle
negativo.

OBRIGADA

ritaferreirapsy@gmail.com