DEPRESSÃO: ASPECTOS CLÍNICOS E PSICOPATOLÓGICOS

A primeira causa de incapacidade entre todos os problemas de saúde

Psicopatologia: humor triste (elemento central)
Multiplicidade de sintomas: afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos
Alterações da espera instintiva e neurovegetativa: fadiga; cansaço fácil e constante; desânimo;
diminuição da vontade; insônia ou hipersonia; perda ou aumento do apetite; constipação; palidez;
pele fria com diminuição do turgor; diminuição da libido; diminuição da resposta sexual; anedonia.
Alterações ideativas: ideação negativa; pessimismo em relação a tudo; ideias de arrependimento
e de culpa; ruminações com mágoas antigas; visão de mundo marcada pelo tédio; ideias de morte;
desejo de desaparecer, dormir para sempre; ideação, planos ou atos suicidas.
Alterações cognitivas: déficit de atenção e concentração; déficit secundário de memória;
dificuldade de tomar decisões; pseudodemência depressiva.
Alterações da autovaloração: sentimento de baixa auto-estima; sentimento de insuficiência, de
incapacidade; sentimento de vergonha e autodepreciação.
Alterações da volição e da psicomotricidade: tendência a permanecer na cama por todo o dia;
aumento na latência entre as perguntas e as respostas; lentificação psicomotora até o estupor;
estupor hipertônico ou hipotônico; diminuição da fala, edução da voz, fala muito lentificada; mutismo.

SINTOMAS PSICÓTICOS
Ideias delirantes de conteúdo negativo
Delírio de ruína ou miséria
Delírio de culpa
Delírio hipocondríaco e/ou de negação dos órgãos (síndrome de Cotard)
Delírio de inexistência (de si ou do mundo)
Alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos
Ilusões auditivas ou visuais
Ideação paranoide e outros sintomas psicóticas humor- incongruentes

MARCADORES BIOLÓGICOS:
Inversão cronobiológica; ausência de resposta ao teste de supressão do cortisol pela
dexametasona.
Em depressões graves: ventrículos e sulcos alargados; leucoareosis; hipofrontalidade.
DEPRESSÃO E PERDAS
Fatores biológicos, genéticos e neuroquímicos têm um importante peso nos diversos quadros
depressivos.
Do ponto de vista psicológico, as síndromes depressivas têm uma relação fundamental com as
experiências de perda.
Subtipos de síndromes depressivas: Episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo
recorrente; Distimia; Depressão atípica; Depressão tipo melancólica ou endógena; Depressão
psicótica; Estupor depressivo; Depressão agitada ou ansiosa; Depressão secundaria.

EPISÓDIO OU FASE DEPRESSIVA E TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE:

Presentes por pelo menos duas semanas, e não mais do que por dois anos de forma ininterrupta.
Duração: de 3 a 12 meses
Classificação: leve, moderado ou grave (CID-10)
Vários episódios depressivos, que nunca são intercalados por episódios maníacos: Transtorno
Depressivo Recorrente

DISTIMIA
Depressão crônica
Os sintomas devem estar presentes de forma ininterrupta por pelo menos dois anos
Intensidade leve, muito duradoura
Início na vida adulta e dura pelo menos vários anos

DEPRESSÃO ATÍPICA
Depressão que pode ocorrer em episódios depressivos de intensidade leve a grave, em transtorno
uni ou bipolar
Aumento do apetite e/ou ganho de peso
Hipersonia
Sensação do corpo muito pesado
Sensibilidade exacerbada a “indicativos” de rejeição
Reatividade do humor aumentada
Fobias e aspectos histriônico associados
DEPRESSÃO TIPO MELANCÓLICA OU ENDÓGENA
Sintomas classicamente endógenos: mais neurobiológica, independente de fatores psicológicos
Anedonia
Hiporreatividade geral
Tristeza vital, “sentida no corpo”
Lentificação psicomotora
Perda de apetite e de peso corporal
Depressão pior pela manhã, melhorando ao longo do dia
Insônia terminal
Diminuição da latência do sono REM
Ideação de culpa

DEPRESSÃO PSICÓTICA
Depressão grave, na qual ocorrem associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas
psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco ou de negação de órgãos,
alucinações com conteúdos depressivos.
Sintomas psicóticos humor “congruentes” > culpa, morte, punição
Sintomas psicóticos humor “incongruentes” > perseguição

ESTUPOR DEPRESSIVO
Estado depressivo grave, no qual o paciente permanece dias em uma cama ou cadeira, em estado
catalepsia, com negativismo
Pode vir a falecer por complicações clinicas

DEPRESSÃO AGITADA OU ANSIOSA

Depressão com forte componente de ansiedade e inquietação psicomotora
Em casos graves, há sério risco de suicídio

DEPRESSÃO SECUNDÁRIA
Síndrome depressiva causada ou fortemente associada a uma doença ou quadro clínico somático
Síndromes e doenças como hipo ou hipertireoidismo, hipo ou hiperparatireoidismo, lúpus
eritematoso sistêmico, doença de Parkinson, acidentes vasculares cerebrais (AVCs)
O SUJEITO, O SINTOMA E A PATOLOGIA
Ressignificação emergente da experiência depressiva existencial: um encontro no resgate contínuo
da espontaneidade e criatividade perdidas na busca pela admiração e amores do passado.
“A depressão, mesmo que terrível, tem que ser respeitada como evidência de integração pessoal”
(Winnicott).

DIAGNÓSTICO
 ALMEIDA, W. C. Psicoterapia Aberta, o método do psicodrama, a fenomenologia e a psicanálise, São Paulo: Ágora, 2006.

DEPRESSÃO: UMA ABORDAGEM PSICOPATOLÓGICA

Psicopatologia: conhecimento referente ao adoecer mental: observar, identificar e compreender

Páthos: um feixe de significados que une paixão, sofrimento e doença
Aspecto descritivo: a forma, a estrutura dos sintomas, das síndromes e/ou da patologia
Aspecto dinâmico: o conteúdo da vivencia - normal e /ou patológico
Semiologia psicopatológica: dupla dimensão - um índice (indicador) e um símbolo
Sinais: signos - objetivos: o significante (veículo) e o significado (conteúdo)
Sintomas: as vivências subjetivas; percebidos apenas pelo paciente
Síndromes: definição descritiva de agrupamentos recorrente e estáveis de sinais e sintomas

SOFRIMENTO PSÍQUICO (MENTAL) NA CONTEMPORANEIDADE

Paralelismo: Estado mental (psíquico) X Estado cerebral (neuroquímico)
Estados mentais: Sofrimento mental > mental seria a dimensão dos valores, das normas: a
dimensão do universo de símbolos e imagens que organiza nossos modelos de socialização.
Estados cerebrais: Neuroquímica
Hipótese > Monoaminas, Serotonina, Noradrenalina, Dopamina, Sistemas colinérgico e
GABAérgico
A causalidade não podem ser completamente redutíveis aos estados cerebrais: ponto singular de
contato entre o orgânico e o social; perspectiva categorial e estrutural psicodinâmica.
ESTADO MENTAL (PSÍQUICO): A DEPRESSÃO
Experiência da depressão: estado afetivo que priva o humano de ser
Perda de sentido, a dor e a angústia, denotam um estado afetivo, no qual o sujeito tem a
impossibilidade de exercer ou possuir algo que é fundamental para o viver humano.
Presente nas neuroses, psicoses e perversões: recalcada no neurótico, recusada no perverso e
rejeitada no psicótico (forcluída)
Nos estados fronteiriços (borderline): a depressão como luta contra a perda do objeto
Função depressiva: fundamental para a conservação do terreno psíquico (estruturas de sentido)
A dimensão dessa função releva sua importância no manejo da terapia.

ESTADOS DEPRESSIVOS: UM POUCO DA HISTÓRIA

A Melancolia inicia-se com Hipócrates, quatro séculos antes de Cristo: fluidos da bilha negra
Depressão na Medicina:
Século 18 para designar um estado fortemente ligado à Melancolia;
Século 19, Kraepelin ampliação do termo;
1923, Freud: Melancolia como neurose narcísica;
1953 os neurolépticos e a psiquiatria: doenças afetivas ou distúrbios de humor.
DEPRESSÃO: CONCEITO
Termo original do latim, composto de duas palavras: de (para baixo) e premere (pressionar) - o
sujeito (estado de ânimo) pressionado para baixo
• Sofrimento da alma, a depressão, a dor e a angustia: não somente o cessar ou a privação
dos afetos, mas suas formas de base
• Estado afetivo capaz de comprometer o sujeito em sua singularidade e sentido existencial
• Impossibilita-o de explorar sua capacidade espontânea e criativa de se fazer no mundo
• Priva-o de se encontrar consigo e com o outro ao destitui-lo de sua experiência vital, de sua
qualidade humana de felicidade
No plano econômico: de esvaziamento
No plano representativo e afetivo: a desvitalização dos sentidos e da linguagem

Do Normal ao Patológico (pathos) une um feixe de significados: paixão, sofrimento e doença

Neurofisiológico: baixo nível de atividade neurológica devido quantidades insuficientes de
neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina, etc.)
Psicodinâmico: sentimento de desamparo; perda do objeto real e simbólico. Implica um caráter
econômico que suprime e comprime, que subtrai e suga-o de algo do sentido do viver,
representável.
SÍNDROME DEPRESSIVA: hipotimia, dor moral, desesperança, pessimismo, apatia, ansiedade,
hipobulia, bradipsiquismo, hiperestesia a estímulos dolorosos, mímica triste, distonias
neurovegetativas.

SÍNDROME MANÍACA: taquipsiquismo, hiperesestesia a estímulos dolorosos, hipertimia, logorréia,

fuga de idéias, irritabilidade, hiperatividade.

UMA COMPREENSÃO PSICODINÂMICA

Eixo possível da depressão: perda do objeto, separação e luto
Conduta psicológica do melancólico: “negação da vida” (Abraham) e de si: sua baixa estima e sua
autorrecriminação
Os investimentos de objeto não resistem, o que acarreta uma fixação no regime narcísico, uma vez
fracassada a passagem para o regime objetal
O luto e a separação, necessária a tal passagem, não puderam ser plenamente alcançados
Fracassa, consequentemente, a conservação do objeto no seio do eu, assim como o
processamento e a elaboração da ambivalência afetiva originária, comprometendo, portanto, a
formação de representações-coisas. O ódio acaba predominando e transposto para o seio do eu,
para se tornar arma feroz no massacre do EU pelo Supereu (Superego).
“A nostalgia de algo que foi perdido”: perda, separação e luto, identificações primaria do objeto (eixo
possível da depressão). Existência de um buraco na malha representativa do eu (grupo psíquico).

A DEPRESSÃO – DE ACORDO COM TAL COMPREENSÃO

Surge com a consciência de ser separado da mãe ou com a perda progressiva dela, com o
nascimento do sujeito do eu, e o reinvestimento de si.
O surgimento do afeto depressivo e a instalação da sensibilidade depressiva deriva do sentimento
de ter perdido o objeto ou aspectos dele, e a resignação diante desta perda à medida que a criança
não é capaz de restaurar o objeto dentro de si.
A predominância das pulsões agressivas (oral canibal e anal expulsiva) [Abraham] torna-se a
responsável pela não resolução da ambivalência afetiva e a permanência das relações destrutivas
na depressão e na melancolia.
Essa ambivalência afetiva derivada das oposições pulsionais entre as noções retentivas
possessivas (oral, anal e fálica) e o estado fusional com a mãe até a fase genial pós-ambivalente
na qual constituirá a plena diferenciação entre o eu e o objeto.
• Depressão associada ao estado originário de desamparo
• O estado defensivo de alerta ante uma ruína iminente, sutil e “branda”, em frente à ameaça
de desmoronamento do terreno psíquico de base: “incapacidade de estar só”
O estado depressivo representa uma defesa do terreno psíquico, ao mesmo tempo em que reflete
uma carência de dupla demanda: (1) garantia do espaço do Eu, de seus contornos e limites; (2)
uma exigência de ser provido de um conteúdo-gozo, referencias e indícios de existência.
A depressão, o sofrimento da alma, a dor e a angustia talvez sejam não somente o cessar ou a
privação dos afetos, mas suas formas de base, isto é, seus protótipos de origens.
A depressão, assim com a dor e a angustia, manifesta -se, de diferentes modos e maneiras, em
todos os quadros clínicos consagrados pela psicanálise como as neuroses, as psicoses e as
perversões.
Na visão psicodinâmica, os quadros clínicos configuram-se em torno de estruturas de sentido,
inerente ao universo psíquico: no complexo castração - recalcada no neurótico, recusada no
perverso e rejeitada no psicótico (forcluída, segundo Lacan).

EXPERIÊNCIA DA DEPRESSÃO: ESTADO AFETIVO QUE PRIVA O HUMANO DE SER

Torna-se patológica quando destitui da experiência sua qualidade, aquilo que lhe oferece sentido:
atributo da impossibilidade, por mais passageira que seja, de exercer ou possuir algo que é
fundamental para o viver humano.
Patologia (raiz etimológica), páthos, um feixe de significados que une paixão, sofrimento e doença.
Sofrimento da alma, a depressão, a dor e a angustia talvez sejam, por essa razão, não somente o
cessar ou a privação dos afetos, mas seus protótipos de origens, ou seja, suas formas de base.
Denota um estado afetivo, que priva o sujeito das suas qualidades e figuras singulares que animam
e dotam o afeto de sua especificidade.

FISIOPATOLOGIA DA DEPRESSÃO – A NEUROQUÍMICA

Sistemas monoaminérgicos: noradrenalina, serotonina e dopamina. Se originam em pequenos
núcleos no tronco cerebral e mesencéfalo e projetam-se difusamente pela córtex e sistema límbico.
Norepinefrina (NE), serotonina (5-HT), dopamina (DA) e acetilcolina (ACh). Efeitos de modulação e
integração sobre outras atividades corticais e subcorticais: regulação da atividade psicomotora,
apetite, sono e do humor.
Efeitos dos antidepressivos dos inibidores da monoaminoxidade (IMAO) e dos tricíclicos (1950):
especulações sobre os substratos cerebrais nos transtornos afetivos: IMAO – aumentavam as
concentrações cerebrais de noradrenalina e serotonina.
Os Tricíclicos – inibiam recaptura sináptica de monaminas (NE; 5-HT) aumentando agudamente os
níveis sinápticos: 1965 – Hipótese catecolaminérgica
Hipótese monoaminérgica
1970: Hipótese permissiva da serotonina – efeito modulador do sistema serotonérgico sobre NE e
DA. Avanço sobre as hipóteses anteriores – falta ou excesso de um só neurotransmissor: mania e
depressão não são estados totalmente opostos, mas compartilham alguns sintomas e achados
biológicos. A existência de uma depleção de NE no nível sináptico como fator patogenético nos
transtornos depressivos. Envolvendo a participação da serotonina foi subsequentemente.
Hipótese da dessensibilização de receptores: alteração da função dos sistemas neurotransmissores
podem ocorrer através da mudança na sensibilidade de receptores pré e pós-sinápticos sem
alteração da quantidade do próprio neurotransmissor de dessensibilização dos receptores.
Atraso no aparecimento do efeito terapêutico: alterações no número e sensibilidade dos receptores
monoaminérgicos.
Depressão: supersensitividade de receptores beta-adrenérgicos.Mecanismos incluem a regulação
de enzimas (proteínas quinases) e da expressão gênica – mudanças na eficácia sináptica.

NEUROIMAGEM
Alterações volumétricas, metabólicas e de fluxo sanguíneo global e regional
Neuroimagem estrutural
Tomografia computadorizada (TC)
1980: Os resutados sugerem um aumento dos ventrículos e alargamento dos sulcos corticais
Imagem por ressonância magnética nuclear (RMN) - Achados volumétricos
Aumento de ventrículos e discreta atrofia cortical
Da substância branca e cinzenta dos lobos frontais, lobos temporais e gânglios da base
Estruturas dos circuitos que conectam o lobos frontais aos gânglios da base (circuitos córtex-
gânglios da base-tálamo-corticais); Circuito pré-frontal e do circuito do cíngulo (“circuito límbico”)
Hiperintensidades subcorticais em imagens pesadas em T2: hipersensibilidades subcorticais nos
gânglios da base; lesões na substância branca estejam interrompendo os fronto-estriais: risco de
resistência ao tratamento
Neuroimagem funcional
Redução global no fluxo sanguíneo cortical, regiões frontais
Relativamente baixas de metabolização da glicose nos lobos frontais e nos gânglios da base. Taxas
metabólicas diminuídas no córtex pré-frontal anterolateral esquerdo
À redução da atividade no córtex pré-frontal anteromedial esquerdo e aumento da atividade no
córtex cerebelar
Região anterior do giro do cíngulo- diminuição do fluxo sanguíneo nessa região.
CONCLUSÕES DOS ESTADOS CEREBRAIS
• A existência de um componente genético para depressão tanto unipolar como bipolar
• 40% da susceptibilidade depressão unipolar e 70% para o transtorno bipolar
• Melhor estratégia no entendimento da etiopatogenia dos transtornos do humor: (1)
Provavelmente multifatorial; (2) Estudos neuroquímicos e de neuroimagem; (3) Mais
identificação de genes de vulnerabilidade à doença;(4) Mais pesquisa sobre a interação
entre o cérebro e o meio ambiente.

PACIENTE DEPRIMIDO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Síndromes depressivas
Sintomas psicopatológicos: distúrbio afetivo característico (humor rebaixado); atraso e constrição
do pensamento; lentidão e diminuição da espontaneidade; empobrecimento das relações sociais;
mudanças fisiológicas (preocupação hipocondríaca).
Sintomas subjetivos:
• Perda: real (morte; separação) de um objeto de amor; subjetiva (perdas narcisistas,
psicológica interna: rejeição, ameaças à autoconfiança e à autoestima, ameaça ao amor
próprio ou parte do próprio ego)
• Resposta a aparente sucesso
• Sintomas primordiais: redução da autoconfiança e da autoestima
• Introjeção e Identificação
• Recapturar o objeto perdido
• Raiva: Por ter sido abandonado pelo objeto de amor perdido
• Isolamento e negação: para conservar seus sentimentos fora da consciência e para ignorar
suas origens no mundo externo
Síndromes maníacas: defesa contra a depressão. É produto da negação e da inversão do afeto.