RUBÉOLA CONGÊNITA EM GESTANTES E RECÉM NASCIDOS

INTRODUÇÃO

A rubéola é uma doença viral, caracterizada como autolimitada e benigna. Conhecida por
afetar preferencialmente crianças e adultos jovens, é comum em comunidades urbanas, e os
sintomas clínicos se manifestam como erupção cutânea aguda, febre, linfadenopatia e, em
alguns casos, artropatia ou assintomática em 25% a 50% dos pacientes. O fator mais
preocupante associado ao vírus da rubéola ocorre quando as gestantes são infectadas, devido
à capacidade do vírus de atravessar a barreira placentária para causar a infecção, podendo
produzir a síndrome da rubéola congênita (SRC), causando os seguintes casos como
malformações anatômicas e neurológicas e até morte fetal. Nesse caso, a rubéola teria pouco
significado se não fosse a possibilidade de infecção materna no primeiro trimestre e os efeitos
teratogênicos do vírus devido ao desenvolvimento da SRC.

FISIOPATOLOGIA

O vírus da rubéola, por meio de glicoproteínas presentes em seu envelope, consegue se ligar
às células epiteliais das vias aéreas do hospedeiro, libera seu capsídeo no citoplasma por um
curto período de tempo, inicia a tradução de seu material genético, replicação viral e posterior
viremia. Dependendo da idade gestacional, a transmissão do vírus para o feto pode ocorrer.
Quando a infecção ocorre no primeiro trimestre da gravidez, pode causar vasculite sistêmica
no feto, resultando em morbidade grave. As formas pós-parto são geralmente benignas,
enquanto as formas congênitas e crônicas são mais graves. A SRC pode afetar qualquer
estrutura de um organismo de diferentes maneiras, sendo os órgãos mais afetados o coração,
os olhos e os aparelhos auditivos. Em geral, a causa mais comum de apresentação da doença
é a surdez, que ocorre na maioria dos casos.

SINAIS E SINTOMAS

Após um período de incubação de 2 a 3 semanas, a doença desenvolve seus primeiros

sintomas característicos: febre baixa, linfonodos e manchas rosadas que se espalham primeiro
para o rosto e depois para o resto do corpo. A rubéola é frequentemente confundida com
outras doenças porque sintomas como dor de garganta e dor de cabeça são comuns em outras
infecções, dificultando o diagnóstico. Embora não seja grave, a rubéola congênita é
particularmente perigosa. Nesse caso, o feto pode ficar com sequelas irreversíveis, como:
glaucoma, catarata, malformações cardíacas, retardo de crescimento, surdez, etc.
 EPIDEMIOLOGIA

Embora a rubéola e a SRC tenham sido caracterizadas como doenças de notificação

compulsória desde 1996, a vigilância mais efetiva da rubéola e da SRC começou no Brasil em
1999, após a implementação da vigilância epidemiológica abrangente do sarampo e da
rubéola. Portanto, fica claro que quanto maior a incidência de surtos, maior a incidência de
casos de rubéola entre os jovens, e maior a probabilidade de casos de SRC, que segundo o
Ministério da Saúde (2017) passou de 38 casos em 1999, em 2000, foram 78 casos. O
Sistema de Informação de Agravos Infecciosos de Notificação (SINAN) acrescentou que
entre 2001 e 2006 foram confirmados 195 casos de SRC; destes, 48,72% pertenciam aos
estados de São Paulo e Acre durante o surto em 2001. Segundo o governo do estado do Ceará
(2014), o último caso de SRC no país foi registrado em dezembro de 2008, razão pela qual a
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) certificou o Brasil como país sem circulação
do vírus da rubéola por mais de 12 meses. Globalmente, no entanto, estima-se que
aproximadamente 100.000 crianças nascem com síndrome da rubéola congênita a cada ano.

DIAGNÓSTICO

A rubéola é uma doença menos grave que muitas vezes apresenta sintomas inespecíficos que
podem ser facilmente confundidos com doenças causadas por outros patógenos. Por esse
motivo, o diagnóstico clínico é difícil e requer correlação com dados epidemiológicos e
laboratoriais. Nesse caso, em um período de cinco a dez dias, pode haver febre baixa,
linfonodos inchados no pescoço, áreas occipitais e retroauriculares; após isso, pode se
desenvolver uma erupção cutânea puntiforme e maculopapular difusa, variando de início na
face, couro cabeludo e pescoço, depois se espalha para o tronco e extremidades. Em crianças,
a doença pode ser assintomática, enquanto em adolescentes e adultos pode haver uma fase
prodrômica que inclui febre baixa, cefaléia, artralgia, mialgia, conjuntivite, tosse, rinite e
leucopenia. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado por testes sorológicos ou isolamento
do vírus, sendo a primeira técnica a mais viável e também comumente utilizada. O teste
sorológico baseia-se na identificação de imunoglobulinas do tipo G e M e pode ser detectado
na gestante ou no feto, mas a IgG é ineficiente no diagnóstico da SRC em neonatos porque
esse anticorpo é passado de mãe para filho. Anticorpos que impossibilita distinguir a criança
ao nascer dos anticorpos maternos transferidos durante o período intrauterino. Por outro lado,
os anticorpos IgM não atravessam a membrana placentária e desempenham um papel
importante no diagnóstico da síndrome da rubéola congênita.

TRATAMENTO

Atualmente, não há tratamento específico para SRC, e as medidas farmacológicas limitam-se

aos sintomas em pacientes com manifestações clínicas. Desta forma, a prevenção através da
vacinação de todas as mulheres em idade reprodutiva torna-se uma importante ferramenta no
combate à doença. A vacina consiste em um vírus atenuado, portanto, algumas informações
devem ser consideradas, pois, embora não haja relatos de infecção fetal após a vacinação, é
possível que gestantes ou pessoas que planejam engravidar sejam infectadas pela placenta até
três meses após a administração, esse período de tempo não pode ser descartado. A vacina
não é recomendada para mulheres que foram expostas ao vírus durante a gravidez e são
IgG-positivas porque não tem benefício comprovado. É importante salientar que a
disponibilidade de poucas doses da vacina também pode favorecer o risco de contaminação e
disseminação viral e, portanto, fazer com que uma doença infantil passe a acometer adultos
jovens, ocasionando um possível aumento na incidência da síndrome da rubéola congênita.
Por esta razão, é imprescindível que a vacinação seja acessível e imunize toda a população.

HISTÓRIA CLÍNICA

M. S. P., sexo feminino, 24 anos de idade, gestante, procedente da zona rural, deu entrada ao
HMCC. No interrogatório afirmou que está com 28 semanas de gestação, apresentou 39°C de
febre alta, acompanhada de manchas avermelhadas em todo o corpo que causam coceira,
inchaço na região do pescoço, além de secreção nasal, tosse e espirros.

HISTÓRIA PREGRESSA

A paciente relatou que os sintomas iniciaram em torno de 8 dias, diz não ter sido imunizada
contra rubéola e não fez o acompanhamento do pré-natal, informou que o marido teve
sintomas semelhantes como tosse, espirros e coriza, mas não procurou atendimento médico
por achar se tratar apenas de sintomas gripais. A gestante nega alergias e outras
comorbidades.

EXAME FÍSICO

Lúcida, hidratada, mucosas coradas, temperatura axilar de 38,5°C, eritema por todo o
corpo, gânglios aumentados próximo ao pescoço.

Diante da história clínica da paciente, além de solicitar o exame sorológico, decidiu solicitar
também os exames de pré natal que a paciente não havia realizado.

HEMOGRAMA COMPLETO

ERITROGRAMA VALORES DE REFERÊNCIA

Hemácias 4,5 milhões/µL 3,9 a 5,4 milhões/µL

Hemoglobina 13,2 g/dL 12,0 a 16,0 g/dL

Hematócrito 40,7% 35 a 47%

VCM 90,5 fL 80,0 a 100,0 fL

HCM 29,3 pg 27,0 a 32,0 pg

CHMC 32,4 g/dL 31,0 a 36,0 g/dL

RDW 13,7% 10,0 a 16,0%

LEUCOGRAMA VALORES DE REFERÊNCIA

Leucócitos totais 6478/µL 4000 a 11000/µL

Neutrófilos bastonetes 450/µL 0 a 800/µL

Neutrófilos segmentados 3577/µL 1600 a 8000/µL

Linfócitos 2122/µL 900 a 4000/µL

Monócitos 353/µL 100 a 1000/µL

Eosinófilos 208/µL 0 a 500/µL

Basófilos 31/µL 0 a 200/µL

Plaquetas 241 312/µL 150 000 a 450 000/µL

BIOQUÍMICO VALORES DE REFERÊNCIA

Glicose 80 mg/dL 70 a 99 mg/dL

TGO 35 U/L 5 a 40 U/L

TGP 43 U/L 7 a 56 U/L

Creatinina 0,9 mg/dL 0,6 a 1,3 mg/dL

IMUNOLOGIA

RUBÉOLA - ANTICORPOS IgG

Resultado: 5,0 UI/ml
Valor de referência
Não reagente: Inferior a 10,0 UI/ml
Indeterminável: 10,1 a 15,0 UI/ml
Reagente: Superior a 15,0 UI/ml
RUBÉOLA - ANTICORPOS IgM
Resultado: 2,000 UI/ml
Valor de referência
Não reagente: Inferior a 0,899 UI/ml
Indeterminável: 0,900 a 1,100 UI/ml
Reagente: Superior a 1,100 UI/ml

TOXOPLASMOSE - ANTICORPOS TOXOPLASMOSE - ANTICORPOS

IgG IgM

Resultado: 4,0 UI/ml Resultado: 0,6 UI/ml

Valor de referência Valor de referência

Não reagente: Inferior a 7,5 UI/ml Não reagente: Inferior a 0,8 UI/ml
Indeterminável: 7,5 a 10,5 UI/ml Indeterminável: 0,8 a 1,0 UI/ml
Reagente: Superior a 10,5 UI/ml Reagente: Superior a 1,0 UI/ml

TESTE - HIV:
( ) REAGENTE (X) NÃO REAGENTE ( ) NÃO REALIZADO

TESTE - SÍFILIS
( ) REAGENTE (X) NÃO REAGENTE ( ) NÃO REALIZADO

TESTE - HEPATITE C (Anti-HCV)

( ) REAGENTE (X) NÃO REAGENTE ( ) NÃO REALIZADO

TESTE - HEPATITE B (HBsAg)

( ) REAGENTE (X) NÃO REAGENTE ( ) NÃO REALIZADO

EQU VALORES DE
REFERÊNCIA

Densidade 1,033 1,005 a 1,035

pH 5 5,0 a 8,0
 Proteína 3+ Ausente

Glicose Ausente Ausente

Corpos cetônicos Ausente Ausente

Hemoglobina Ausente Ausente

Bilirrubina Ausente Ausente

Urobilinogênio Vestígios Vestígios

Nitrito Negativo Negativo

UROCULTURA

Resultado: Não houve crescimento bacteriano significativo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fonseca SMD, Dantas VCR, Dantas MT, Fernandes JV. Avaliação do estado imune de
mulheres em idades reprodutiva em relação ao vírus da rubéola. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
[Internet]. 1999 June; 21(5):261-266. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?
script=sci_arttext&pid=S0100-72031999000500003&lng=en. Acesso em: 13. Abr. 2018.

Ministério da Saúde (BR). Boletim eletrônico epidemiológico: surto de rubéola em Fortaleza

- CE, janeiro a junho de 2007. n.7. Brasília: Secretaria de vigilância em saúde; 2008.
Disponível em: http:// portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/25/Ano08-n07-
surto-rubeola-ce-completo.pdf. Acesso em: 02 Mai. 2018.

Penna GO, Domingues CMAS, Siqueira Jr JB, Elkhoury ANSM, Cechinel MP, Grossi MAF,
et al. Doenças dermatológicas de notificação compulsória no Brasil. An Bras Dermatol.
2011;86(5):865-77 Available from:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid
=S0365-05962011000 500002&lng=en. Acesso em: 13 Abr. 2018.

Ministério da Saúde (BR). Situação epidemiológica - Dados; 2017. Disponível em:

http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/sindromeda-rubeola-congenita/11895-situacao-epi
demiologica-dados. Acesso em: 02 Mai. 2018.

Ministério da Saúde (BR); Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Boletim epidemiológico

rubéola. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. Disponível em:
www.saude.ce.gov.br/index.php/boletins? download=63%3A-rubeola-02...2008. Acesso em:
10 Abr. 2018.
Beckmann GA, Daher GAG, Sousa GHC, Teles ICM, Cruz JA, Guimarães PF. Rubéola
congênita: um caso de prevenção. Rev Med Saude Brasilia 2015;4(1):114-21. Disponível
em: https:// portalrevistas.ucb.br/index.php/rmsbr/article/view/5611/3796. Acesso em: 08
Abr. 2018.

Costa FAS, Quadrado AVM, Brandão AP, Leme BAP, Carneiro BV, Castanho DLM, et al.
Síndrome da rubéola congênita: revisão de literatura. Revista de Medicina e Saúde de
Brasília. 2013; v. 2, n. 1, p. 46-47. Disponível em: https://portalrevistas.ucb.br/index.php/
rmsbr/article/view/3895. Acesso em: 06 Abr. 2018.

Ministério da Saúde (BR). Síndrome da rubéola congênita. Brasília: Ministério da Saúde;

2017. Disponível em: http://portalms.saude.
gov.br/saude-de-a-z/sindrome-da-rubeola-congenita. Acesso em: 01 Mai. 2018.

Montenegro CAB, Rezende Filho J – Rezende Obstetrícia fundamental. 14ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.

Tavares W, Marinho LAC. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e

parasitárias. 4ª ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2015.

Ministério da Saúde (BR). Guia de vigilância em saúde. ed. 2. Brasília: Ministério da Saúde;
2017. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_vigilancia_saude_volume_unico_2_ed.pdf. Acesso em: 30 Abr. 2018.

Koogan, 2016. Renato Failace; Flavo Fernandes. Hemograma: manual de interpretação. 6.

ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.

NAOUM, P. C.; NAOUM, F. L. Interpretação laboratorial do hemograma. AC&T Científica.

p.01-11, 2013.

LORENZI, F. T. Manual de hematologia: propedêutica e clínica. 4. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2006.