27/08/2022

SEPSE

É um dos principais motivos para a

admissão em UTI no mundo

• Causa mais frequente de morte em UTI

não coronarianas;

SEPSE • 400 mil novos casos de sepse grave por

ano no Brasil;
• 17% dos leitos de terapia intensiva são
Profª. Drª. Sandra Cristina Genaro ocupados por esses pacientes;
• Mortalidade de 21% a 50% nos casos de
choque séptico

1 2

Definições Definições

• Infecção: Presença de um agente agressor microbiológico • Inflamação: Resposta normal do hospedeiro contra agentes
(fungo, bactéria, vírus) em uma localização (órgão, tecido ou físicos e/ou infecciosos. Manifestada por edema, rubor, calor e
fluido corporal) dor

Infecção por fungo Abscesso

3 4

Definições
• CARS: Compensatory anti-inflamatory reaction
• É a reação anti-inflamatória desencadeada pelo
organismo em resposta à reação inflamatória (SIRS)

• MODS: Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Falência Múltipla dos Órgãos
• Alteração da função dos órgãos em um paciente
severamente doente, e com impossibilidade de manter a
Perda das homeostasia sem intervenção
Dor funções

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1
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SCORE SOFA: Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment

SEPSE SOFA ≥2 pontos = SEPSE

• SEPSE: Presença de sinais de disfunção orgânica, com

manifestações clínicas em alguns órgãos → risco de vida
causada por uma resposta desregulada do hospedeiro

• CHOQUE SÉPTICO: SEPSE em que é necessário a introdução de

agentes vasopressores (noradrenalina/vasopressina) e
reposição volêmica (transfusão de sangue) adequada para
melhorar a hipotensão e a homeostasia

7 8

SEPSE

qSOFA → Avalia mortalidade e/ou maior tempo de UTI

(quick Sequential Organ Failure Assessment Score)
Escore rápido de avaliação de falha de órgão sequencial

Alteração do estado Frequência respiratória PA sistólica < 100

mental (GCS < 15) > 22 incursões/minuto mmHg

✓ Cada variável conta 1 ponto no score (0 a 3)

✓ Pontuação ≥ 2: maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI

9 10

Disfunção de Múltiplos Órgãos Disfunção cardiovascular

• Disfunções orgânicas acometidas pelas manifestações clínicas
na SEPSE: cardiovascular, respiratória, renal, hepática,
hematológica, gastrointestinal, neurológica e endocrinológica
• Quanto maior o número de órgãos acometidos, maior a chance
de óbito
(SEPSE: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO. DOI:10.55232/1082026.3)
Manifestação clinica mais grave do quadro séptico;
• Resultado de alterações patológicas que envolvem desde as
mitocôndrias até os grandes vasos, sendo a hipotensão arterial a
principal manifestação;
• Outras manifestações:
• Taquicardia sinusal, hipertensão pulmonar, diminuição de retorno venoso
por aumento de capacitância e diminuição de volemia absoluta,
vasoplegia, microtrombose, hiperlactatemia, edema, periférico,
diminuição da perfusão periférica, arritmias, a redução do enchimento
capilar, cianose de extremidades, livedo
(GATTI, et al., 2021; PASCHOAL, 2021; VIANA, MACHADO & SOUZA, 2020)

11 12

2
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Disfunção respiratória Disfunção renal

Manifestações Clínicas: taquipneia, dispneia e comprometimento Manifestação Clínica: retenção de escorias e oligúria multifatorial
das trocas gasosas com hipoxemia → lesão pulmonar Pode ser:
• SEPSE → principal causa de síndrome de desconforto respiratório • Pré-renal por hipovolemia e hipotensão → causam hipoperfusão
agudo (SDRA) • Lesão direta → prejudica filtração glomerular
• Pode ocorrer necrose tubular aguda e lesão por apoptose celular;
• Características da disfunção renal: oligúria e/ou creatinina elevada;
• Terapia de substituição renal: casos individualizados → exceção indicações
por hiperpotassemia, hipervolemia, acidose e uremia, consideradas
emergências dialíticas;
• Utilizar o score de KDIGO para avaliação de lesão renal
(VIANA, MACHADO & SOUZA, 2020)
(ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA & INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2019.)

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Disfunção Hepática Disfunção Hematológica

Manifestações Clínicas:
• Geração de trombose na microcirculação, com consequente
Manifestações Clínicas: colestase, lesão hipoperfusão e isquemia levando a disfunção orgânica
hepatocelular, coagulopatias, encefalopatias,
depressão imune, colestase transinfecciosa,
hiper bilirrubinemia (mal prognóstico) • Queda de plaquetas, linfopenia, leucopenia

• Anemia → secundária a diminuição da produção de

eritropoietina, perda de sangue e bloqueio medular

(ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA & INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2019; PASCHOAL, 2021) (PASCHOAL, 2021; (VIANA, MACHADO & SOUZA, 2020)

15 16

Disfunção gastrointestinal Disfunção neurológica

• Muitas vezes subestimadas e negligenciadas
Manifestações Clínicas:
• Dismotilidade do TGI → gastroparesia e íleo adinâmico →
dificultam a manutenção do suporte nutricional com estase,
aumento de incidência de aspiração, constipação, atrofia de
mucosa, lesões da mucosa e hemorragias digestivas
Aumento de risco de translocação bacteriana da luz intestinal para
o sistema linfático ou para o sangue → agravamento da SEPSE
(ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA & INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2019)
Manifestações Clínicas: ligado ao sistema nervoso central → graus variáveis
de alteração do nível de consciência, confusão, estupor ou coma
• Disfunção mais comum: delirium (principalmente idosos)
• Outras disfunções:
• polineuropatia e miopatias (agravadas por drogas como quinolonas,
aminoglicosídeos, corticoides e bloqueadores neuromusculares);
• hiporreflexia, fraqueza e atrofia muscular → dificulta o desmame
ventilatório → aumenta risco de pneumonia
(ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA & INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2019)

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3
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Disfunção neurológica Disfunção Metabólica e endócrina

• Comprometimento cognitivo e neuromuscular → persistência Manifestações Clínicas: hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo,

após SEPSE → reabilitação demorada proteico, hiperalbudemia, hipotensão por comprometimento da suprarrenal e
redução dos hormônios tireoidianos, hiponatremia, hipercalemia;

• Sequelas: limitações motoras, déficits cognitivos, • Principal marcador: hiperglicemia (resposta inflamatória) → resistência
periférica à insulina e aumento da produção de glicose pelo fígado;
comprometimento da saúde mental (ansiedade, depressão ou
síndrome do stress pós-traumático) • O paciente não consegue utilizar a glicose ou outras reservas como fonte de
energia;
• Controlar glicemia com insulina → reduz resposta inflamatória, catabolismo
proteico e efeitos deletérios da hiperglicemia → manter inferior a 180mg/dL
(ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA & INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2019)
ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA & INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2019; VIANA, MACHADO & SOUZA, 2020)

19 20

Por que Nutrir??

Manejo Nutricional

Sepse, Nutrição. Projeto Diretrizes, 2011; SEPSE: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO. DOI:10.55232/1082026.3

21 22

SEPSE X Desnutrição SEPSE X Desnutrição

Desnutrição: influencia negativamente o prognóstico de • Resposta inflamatória sistêmica → perda de massa magra proporcional
uma intervenção terapêutica ao grau de estresse metabólico, resistente ao efeito anabólico do aporte
nutricional
Início: Momento em que o paciente deixa de compensar Em pacientes críticos, pode-se ter perda
seu gasto metabólico com o aporte proporcional de de 1,5 kg de massa muscular por dia
(Wagenmakers, 2001)
nutrientes
Sobrecarga alostática autoperpetuada do estresse (maior gasto
de energia) → maior mortalidade → disfunção de múltiplos
Sobrecarga alostática órgãos
Projeto Diretrizes, Sepse. Nutrição, 2011. Projeto Diretrizes, Sepse. Nutrição, 2011.

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Hemodinamicamente INSTÁVEL
Quando Nutrir??

✓Recebendo drogas vasoativas para

adequação da oferta tecidual de oxigênio;

✓Sinais de hipoperfusão tecidual;

✓Níveis baixos de saturação venosa central;

✓Níveis elevados de lactato sérico.

Sepse, Nutrição. Projeto Diretrizes, 2011 Sepse, Nutrição. Projeto Diretrizes, 2011

25 26

Hemodinamicamente INSTÁVEL
Estabilizou?
NÃO iniciar TNE em vigência de
hipofluxo sistêmico e (ou) do uso de
drogas vasopressoras em doses
elevadas → noradrenalina > 50-100
mcg/min com sinais de hipoperfusão
intestinal Iniciar em até 48 horas!!

Projeto Diretrizes, 2011.

Sepse, Nutrição. Projeto Diretrizes, 2011

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Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE
Iniciar nutrição enteral precoce (24 a 48h) após estabilidade • Via parenteral está mais relacionada a complicações principalmente,
hemodinâmica em todos os pacientes candidatos a nutrição enteral infecciosa
Via Enteral:
✓Mais barata;
✓Mais fisiológica; • Preferir sempre via enteral SE o sistema digestório
✓Mais segura; estiver funcionante
✓Mantém a morfologia e a função do TGI

✓Previne a translocação bacteriana!!

✓Propicia melhor evolução,
✓Atenua a resposta metabólica,
USE-O!!!
✓Auxilia a manutenção da imunidade local e sistêmica! BRASPEN, 2018
BRASPEN, 2018

29 30

5
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Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE

Pacientes inaptos a receber nutrição enteral imediata: Tipo de Nutrição Enteral:

• Iniciar glicose endovenosa e evoluir a dieta enteral ao longo dos sete
primeiros dias;
• Não se recomenda a administração de NP isolada ou combinada nesses
casos (recomendação forte);
• Nos primeiros sete dias, a NP precoce não mostrou redução de
mortalidade em pacientes com contraindicações ou intolerância a dieta
enteral.
BRASPEN, 2018
• Hipocalórica/ trófica (baixo volume) ou full (completa)
• Nutrição Hipocalórica/trófica como estratégia inicial: progredir
gradativamente conforme a tolerância do paciente
• Dieta full (evolução em 3 dias): Pode ser utilizado, entretanto,
em paciente sépticos com intolerância, prefere-se a dieta
hipocalórica/trófica
BRASPEN, 2018

31 32

Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE
Para pacientes com intolerância a dieta Não se recomenda monitorar rotineiramente o resíduo gástrico
ou aqueles de alto risco de
broncoaspiração, sugere-se o • Esta medida é indicada para pacientes não cirúrgicos com intolerância a
posicionamento da sonda PÓS PILÓRICA; dieta ou alto risco de aspiração;
• Cerca de 50% dos pacientes graves estão
em risco de gastroparesia ou intolerância Pacientes graves têm risco inerente de
a dieta; dismotilidade, entretanto, os estudos não
comprovaram a relação entre resíduo gástrico e
• Estudos mostraram que pacientes com
sonda pós pilórica evoluíram com menor vômitos, aspiração ou pneumonia
taxa de pneumonia em relação a
pacientes com sonda gástrica
BRASPEN, 2018 BRASPEN, 2018

33 34

Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE

Recomenda-se o uso de PROCINÉTICOS em pacientes graves Não se recomenda o uso de ÔMEGA 3 como suplemento
com intolerância à dieta imunológico (recomendação forte)

• Pacientes com gastroparesia preexistente, diabetes, em uso de Estudos:

vasopressores ou sedativos apresentam risco de intolerância. Sendo
• Custos excessivos;
assim, se beneficiam do uso de metoclopramida, eritromicina ou
domperidona, entretanto devem ser retirados após melhora clinica • Incerteza do benefício;
• Grande variedade de ômega-3 disponível no mercado;
• Não demonstraram redução de mortalidade em pacientes críticos
BRASPEN, 2018 BRASPEN, 2018

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6
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Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE

O uso de ARGININA não é recomendado na sepse • A disponibilidade de Arginina está diminuída em pacientes críticos/SEPSE;

A arginina tem potencial efeito regulador • Raros estudos em pacientes sépticos

da microcirculação através da produção de
óxido nítrico; •  Arginina  Síntese de Óxido Nítrico

Entretanto, essa condição predispõe a

hipotensão e vasodilatação, efeitos •  Produção de Superóxido e Peróxido
indesejáveis no choque

Projeto Diretrizes, Sepse. Nutrição, 2011.

BRASPEN, 2018 Projeto Diretrizes, Sepse. Nutrição, 2011.

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Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE

Não se recomenda o uso de GLUTAMINA para tratar sepse

Não se recomenda o uso de (recomendação forte)
arginina na sepse
Apesar do seu potencial efeito
imunomodulador, antioxidante, e
• Fórmulas contendo arginina (SNE) reduziram a ocorrência de capacidade de reduzir o risco de
complicações infecciosas, porém não a mortalidade; translocação bacteriana, não houve
• Suplementação com arginina → vasodilatação e hipotensão; significância clínica no uso da
• Estudos em pacientes sépticos: aumento da mortalidade; glutamina em pacientes sépticos
• Potencialização da resposta inflamatória sistêmica.
Projeto Diretrizes, Sepse. Nutrição, 2011. BRASPEN, 2018

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Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE Manejo Nutricional no Paciente Crítico em SEPSE
Não há recomendação do uso de CARNITINA
• Estudo: Fórmula com ANTIOXIDANTES → redução significativa da
• Não há estudos suficientes para comprovar seu benefício no
mortalidade
metabolismo energético intracelular na sepse;
• Metodologia do estudo: inadequada
• Nº pacientes do estudo: pequeno
Não se recomenda o uso de SELÊNIO endovenoso para tratar sepse ou
choque séptico
• Pacientes com sepse possuem níveis reduzidos de selênio, porém a pesar
Não indicado uso de dieta contendo do efeito antioxidante, não houve redução da mortalidade nos estudos
antioxidantes na população séptica, até analisados
que nova evidência esteja disponível
Projeto Diretrizes, Sepse. Nutrição, 2011. Sepse, Nutrição. Projeto Diretrizes, 2011; BRASPEN, 2018

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Cuidado com a Síndrome da Realimentação SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR)

43 44

SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR) SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR)

• Mudança do estado catabólico para o anabólico → principal causa das

• SR: alterações metabólicas e eletrolíticas que ocorrem como resultado manifestações clínicas da SR → mecanismos fisiopatológicos ainda não
da reintrodução e/ou do aumento da oferta calórica após um período de são totalmente compreendidos;
ingestão energética diminuída ou ausente (oral, enteral, parenteral);
• Sintomas: 2 a 5 dias após a realimentação → variam de ausente/leve
• ASPEN: “redução mensurável nos níveis de um ou qualquer combinação até síndrome clínica grave com risco de vida, dependendo do grau
de fósforo, potássio e/ou magnésio, ou a manifestação de deficiência de preexistente de desnutrição e comorbidades;
tiamina, desenvolvendo-se logo (horas a dias) após o início do
• Envolve todos os órgãos do corpo → manifestações cardíacas,
fornecimento de calorias a um indivíduo que foi exposto a um período
respiratórias, hematológicas, gastrointestinais, neurológicas e
substancial de desnutrição” musculoesqueléticas → pode levar à morte!

ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020 ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020

45 46

SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR) SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR)

ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020 ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020

Mecanismo fisiológico Por que acontece? Sintomas envolvidos Mecanismo fisiológico Por que acontece? Sintomas envolvidos
- Funções cardíacas e respiratórias
prejudicadas (taquicardia e taquipneia);
Aumento do consumo - Sintomas neurológicos (confusão, Deslocamento - Arritmia cardíaca;
de fosfato devido à sonolência, letargia, coma, parestesia, intracelular
produção aumentada convulsões;
Hipofosfatemia de potássio por
de intermediários Hipocalemia - Sintomas neurológicos (fraqueza,
- Distúrbios hematológicos (hemólise, estimulação
fosforilados para hiporreflexia, depressão respiratória
disfunção de plaquetas e leucócitos, de insulina;
realizar glicólise e paralisia)
trombocitopenia); comprometimento
- Hipóxia da recaptação de
- Distúrbios musculares (fraqueza,
potássio no néfron
rabdomiólise, diminuição da contratilidade
cardíaca, mialgia)

47 48

8
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SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR) SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR)

ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020 ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020

Mecanismo fisiológico Por que acontece? Sintomas envolvidos Mecanismo fisiológico Por que acontece? Sintomas envolvidos
- Aumento das perdas renais de - Distúrbios neurológicos
O mecanismo não está potássio; ou Beribéri seco;
totalmente claro, mas - Arritmias cardíacas; Deficiência Aumento do consumo
acredita-se que ocorra de tiamina pelas - Encefalopatia de Wernicke e
Hipomagnesemia - Alterações eletrocardiográficas; de
devido ao enzimas do Síndrome de Korsakoff
deslocamento - Desconforto abdominal (diarreia, Tiamina
metabolismo da
intracelular náusea, vômito); glicose - Distúrbios cardiovasculares ou
do magnésio após a Beribéri úmido;
- Sintomas neuromusculares (tremor,
alimentação
parestesia, tetania, convulsões,
com carboidratos irritabilidade, confusão, fraqueza, - Acidose metabólica
ataxia)

49 50

SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR) SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR)

ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020 ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020

Mecanismo fisiológico Por que acontece? Sintomas envolvidos

Retenção renal - Edema periférico;
Quem está em risco para a Síndrome de Realimentação?
Retenção de sódio e de sódio e líquidos
Risco baixo Risco alto Risco muito alto
líquidos devido às - Edema pulmonar;
propriedades anti- IMC < 18.5 kg/m² < 16 kg/m² < 14 kg/m²
natriuréticas da - Insuficiência cardíaca; Perda de peso não > 10% em 3 a 6
insulina > 15% em 3 a 6 meses > 20%
intencional meses
(após alimentação Baixa ou nenhuma Baixa ou nenhuma
com carboidratos) Ingestão alimentar ingestão alimentar ingestão alimentar por –
por mais de 5 dias mais de 10 dias
Hiperglicemia Aumento da - Hipercapnia, insuficiência
resistência dos respiratória e risco de fígado Histórico de abuso Baixos valores de
tecidos à glicose gorduroso devido à lipogênese Outros de álcool e drogas fósforo, potássio e –
endógena presente magnésio

51 52

SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR) SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (SR)

Principais doenças e condições associadas à Síndrome de
Realimentação:
• Desnutrição; Transtornos alimentares (anorexia); Distúrbios de saúde
mental; Transtornos por uso de álcool e substâncias; Cirurgia bariátrica e
ressecções intestinais; Síndromes de má absorção; Insuficiência
renal ou hemodiálise; Câncer e malignidades; Pacientes críticos, de
pronto-socorro ou em pós-operatório com complicações; Atletas
competidores; Recrutas militares; Refugiados; Vítimas de abuso infantil,
físico e/ou sexual; Jejum prolongado (em razões de protesto, religião,
etc); Fome e insegurança alimentar
ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020
Diagnóstico da SR através da identificação de dois fatores:
1. Diminuição sérica de um ou mais dos seguintes minerais: fósforo,
potássio e magnésio
a. Síndrome de Realimentação Leve: diminuição de 10 a 20%.
b. Síndrome de Realimentação Moderada: diminuição de 20 a 30%.
c. Síndrome de Realimentação Grave: diminuição > 30%, e/ou
disfunção de órgão(s) devido à diminuição destes minerais e/ou
devido deficiência de tiamina.
2. Essa diminuição ocorreu dentro de 5 dias após reiniciar ou
aumentar substancialmente o fornecimento de energia
ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020

53 54

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Necessidades Nutricionais

• Preferir calorimetria indireta, em razão da imprecisão das

equações nesta população

Necessidades Nutricionais • Onde não é possível → estimar aporte calórico

• Energia: 20 a 30Kcal/Kg/dia

BRASPEN J 2020; 35 (1): 3-5

55 56

Necessidades Nutricionais Necessidades Nutricionais

Carboidratos: 50 a 55% VET Proteínas: 1,5 a 2g/Kg/d

• Amido ou polímero de glicose • Alguns estudos recomendam 1,25g/kg/dia
• Não exceder quantidade superior de 5g/kg/dia

Doses maiores que 2,5g/kg/dia podem desencadear LRA

hiperglicemia, esteatose hepática e aumento
na produção de CO2 e trabalho respiratório

57 58

Necessidades Nutricionais Necessidades Nutricionais

O aporte proteico deve ser monitorizado através do balanço nitrogenado
Minimizar a perda proteica
Balanço nitrogenado = N ingerido – N excretado
N ingerido = proteína ingerida /6,25
N excretado = ureia urinária X 0,47 + (0,07 X peso)
Avaliação:
N excretado até 6g = catabolismo normal
N excretado de 6 a 12g = catabolismo moderado
N excretado de 12 a 18g = catabolismo aumentado
N excretado acima de 18g = catabolismo grave
(SEPSE: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO. DOI:10.55232/1082026.3)
Lipídeos: 25 a 30% do VET
• Formação das membranas celulares e células imunológicas
• Fonte energética, pois CHO não é totalmente utilizado (resistência
periférica à insulina)
• ~ 50% TCM e 50% de TCL
TCM: Hidrossolúvel, independe da bile para hidrólise e absorção,
rapidamente utilizado como substrato energético, não é depositado no
tecido adiposo e nem no fígado
TCL: Melhora a resposta imunológica, maior tempo de vida média

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Considerações Finais
Dúvidas?
• Atenção às modificações metabólicas sofridas por pacientes
críticos e com SEPSE, pois isso auxiliará no planejamento do
suporte nutricional;

• Basear-se em Guidelines;

• Equipe multidisciplinar

61 62

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