02/03/2022

TRAUMA
• Todas as lesões provocadas por agentes externos
• É doença e pode matar com frequência
Paciente Crítico • Principal causa de morte que pode ser prevenida

TRAUMA • Exemplo de Trauma: Queimaduras, Lesão Renal Aguda,

Prof. Dra. Sandra Cristina Genaro batidas de carro, choques domésticos, quedas, tiros etc.

TRAUMA TRAUMA
• 50% morrem nos primeiros minutos por lesões cardíacas, • 30% morrem nas primeiras horas por trauma respiratório ou
cerebrais ou da medula hemorragia

TRAUMA TRAUMA: Etiologia

• Mais frequente em homens do que em
• 20% morrem semanas depois do trauma, por infecções mulheres;

• Muitas vezes estavam sobre efeito de substância

tóxicas no momento do trauma (ex: álcool);

• Etiologia variável de acordo com a faixa etária e

sexo:
• em jovens → acidente e violência;
• em idosos e crianças → quedas.

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TRAUMA
TRAUMA
• Terceira causa de morte para pessoas de todas as idades,
após doenças cardiovasculares e câncer • Principal causa de morte para
pessoas de 1 a 44 anos

https://www.google.com/amp/s/segredosdomundo.r7.com/22-fotos-
que-explicam-porque-o-homens-vivem-menos-que-mulheres/%3famp

TRAUMA TRAUMA
• Evento agudo que altera a homeostase do organismo
• Resulta em alterações metabólicas profundas

Manutenção estável do meio interno • Começa na hora da lesão → permanece até completa
(fluido intercelular) do organismo cicatrização da ferida e recuperação do paciente

• Desencadeia complexa resposta neuroendócrina e imunológica

• Preserva algumas funções vitais metabólicas e cardiovasculares

EXEMPLOS DE TRAUMA RESPOSTA AO TRAUMA

• Politrauma, Depende:
• Intervenção cirúrgica, • Idade do paciente;
• SEPSE, • Estado anterior de saúde;
• Queimadura, • Doença preexistente;
• Hemorragia, • Tipo de infecção;
• Pancreatite Aguda • Presença de síndrome de disfunção múltipla de órgãos →
perda da função do órgão acometido → desequilibra
Altera a homeostase homeostase
Desencadeia resposta neuroendócrina e imunológica

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RESPOSTA METABÓLICA AO ESTRESSE

A. Fase de Declínio ou Fase de Choque (“EBB”)
(TRAUMA)
• Imediatamente após a lesão
A. Fase de Declínio ou Fase de Choque (“EBB”) • Hipovolemia ( do volume
sanguíneo)
B. Fase de Fluxo (“Flow”)
Choque e hipóxia tecidual
(utilização anormal de O2
pelas células)

A. Fase de Declínio ou Fase de Choque

B. Fase de Fluxo (“Flow”):
(“EBB”)
Diminuição de:
• Produção cardíaca;

• Consumo de O2; • Ocorre após a ressuscitação

de líquidos e restauração de
transporte de oxigênio
• Temperatura corpórea;

• Níveis de insulina →  glucagon para aumentar a

produção de glicose hepática.

CARACTERÍSTICAS DE FASES METABÓLICAS APÓS LESÃO SEVERA

Resposta da fase de Fase de Fluxo
B. Fase de Fluxo (“Flow”): declínio Resposta aguda Resposta adaptativa
Choque hipovolêmico Catabolismo predominante Anabolismo predominante
Aumento de:  Perfusão tecidual  Glicocorticóides Diminuição gradual da
resposta hormonal
• Produção cardíaca; (troca de substâncias)
 Taxa metabólica  Glucagon  Taxa hipermetabólica
• Consumo de oxigênio;  Consumo de oxigênio  Catecolaminas Associada à recuperação
• Temperatura corpórea;  Pressão Sanguínea Liberação de citocinas, Restauração da Ptn
mediadores lipídicos corpórea
• Gasto de energia → catabolismo proteico;  Temperatura Produção de PTNs de fase Cicatrização da ferida
• Produção de glicose; Corpórea aguda depende em parte da
• Liberação de Ác. Graxos livres;  Excreção de Nitrogênio ingestão de nutrientes
 Taxa Metabólica
• Níveis circulantes de insulina;
 Consumo de oxigênio
• Catecolaminas, glucagon e cortisol. Utilização prejudicada de
combustível

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DIETOTERAPIA Dietoterapia
• Iniciar Nutrição Enteral (NE) precoce até 24 a 48hs da admissão

• SE estável hemodinamicamente

• Observar tolerância à dieta → evoluir gradativamente

Dietoterapia Dieta Enteral

• A nutrição precoce traz benefício quanto à evolução clínica
no trauma;
• Preferir sempre via enteral se o sistema digestivo estiver
funcionante;
• Início precoce (até 48h se estável);
• Dieta de baixo resíduo → não fibras insolúveis, lactose;
• Formulação elementar ou semi-elementar;
• Pós pilórica, quando houver intolerância gástrica;
• Sempre que possível, utilizar fórmulas imunomoduladoras.

• SE O TGI ESTIVER FUNCIONANDO, USE-O!!!

Nutrição Enteral Precoce Dietoterapia

• Previne desnutrição proteico calórica aguda; Cirurgia ou trauma abdominal:

• Mantém funções vitais do intestino; • Trauma de Intestino Grosso: Gastroparesia e atonia dos
cólons (constipação atônica) → dieta oligomérica + fibras
• Imunomodulação através de nutrientes específicos por via solúveis
enteral;
• Trauma de Intestino Delgado: dificilmente apresenta
• Não uso da NP. alterações funcionais

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Contraindicações de NE no TRAUMA: Independente da questão NE X NP

Alguma das duas formas precisa
• Hemorragia do TGI sujeitos a endoscopias ou outros
procedimentos;
ser iniciada precocemente!!
• Jejum para possível cirurgia de urgência;
• Apresentando oclusão/suboclusão do TGI;
• Abdome agudo inflamatório.

O que fazer???

Deve ser iniciada NP precocemente

Recomendações: Enteral ou Parenteral

Nas primeiras 24 ou 48 horas
• Pacientes que não tenham tolerância adequada à NE e/ou não oferecer totalmente
falha em atingir a meta inicial nas 48hs seguintes → aquilo que é consumido
NUTRIÇÃO PARENTERAL dos estoques energéticos

Sempre que possível manter

a dieta enteral, mesmo que
em pequeno volume CUIDADO
COM A
HIPERALIMENTAÇÃO!!!

Hiperalimentação ou Overfeeding ou Síndrome

do Roubo Celular
Efeitos prejudiciais:
• Associados aos íons intracelulares (potássio, magnésio e fósforo) • Complicações metabólicas,
• Oferta calórica excessiva → libera insulina ocorre rápido desvio de
glicose para dentro célula • Aumento do gasto energético,

• Leva junto K, Mg, P para dentro das células rapidamente • Comprometimento respiratório,
• Disfunção hepática,
• Diminui drasticamente níveis plasmáticos de K, Mg, P
• Supressão imunológica,
• Desequilíbrio de fluidos e eletrólitos, insuficiência cardíaca e
respiratória. • Aumento da morbimortalidade.

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Recomendações de Nutrientes
AA de cadeia ramificadas são + consumidos pelo processo de
neoglicogênese
• Na prática: soluções com aa ramificados não mostraram
diferenças
• Soluções caras
• Uso restrito à Encefalopatia Hepática
Zinco
• Grandes traumatismos:
• Adulto normal necessita de 3 a 4 mg Zn/d
• Acrescentar 2 mg/dia se hipercatabolismo
Perda de Zn por fístulas entérica e ileostomia
• ~12 mg/litro de secreção digestivas (+ Zn) são perdidas em
fístulas entéricas e ileostomia;
Perda de Zn pela urina por infusão de aa por NPT
Novas Recomendações
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Glutamina
• Utilizada como principal combustível por enterócitos, fibroblastos,
células endoteliais e leucócitos;
• O catabolismo proteico promove a depleção de glutamina nos
músculos ;
Estudos: adição de glutamina → vantagens:
• manutenção do trofismo da mucosa intestinal,
• diminuição da translocação bacteriana,
• maior produção de IgA,
• Via Parenteral!!!
(Diretrizes, 2011)
Monitorização e Progressão da Terapia
Nutricional
• O aporte proteico deve ser monitorizado através do balanço
nitrogenado procurando-se minimizar ou suplantar a perda
proteica Balanço nitrogenado = N ingerido – N excretado
N ingerido = proteína ingerida /6,25
N excretado = ureia urinária X 0,47 + (0,07 X peso)
Avaliação:
N excretado até 6g = catabolismo normal
N excretado de 6 a 12g = catabolismo moderado
N excretado de 12 a 18g = catabolismo aumentado
N excretado acima de 18g = catabolismo grave
Necessidades Nutricionais
Paciente com Baixo Risco Nutricional:
• Energia: Dieta hipocalórica, baixo volume
• Proteína: PTN: 1,5 – 2,0 g/kg/d
Paciente com Alto Risco Nutricional:
• Atingir o volume total gradativamente:
D1-D3: 15 – 20 kcal/kg/d
≥D4: 25 – 30 kcal/kg/d
• Proteína: PTN: 1,5 – 2,0 g/kg/d
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Não
temos...

Pós Operatório de Cirurgia de Grande Porte Trauma em Obeso

• NE Precoce (24 a 48h se estável hemodinamicamente);
• Dieta imunomoduladora para Câncer do TGI ou Cabeça e
Pescoço;
• NP depende do risco nutricional (Desnutrição Grave)
• 60-70% quando mensurado pela Calorimetria Indireta
• se IMC: 30-50 kg/m2: 11-14 kcal/kg PA/d
• se IMC > 50 kg/m2: 22-25 kcal/kg PI para IMC eutrófico/d
PROTEÍNA:
• se IMC 30-40 kg/m2: 2.0 g/kg PI para IMC eutrófico/d

• se IMC > 40 kg/m2: 2.5 g/kg PI para IMC eutrófico/d

Dietoterapia
• Relação Cal/N: 100:1 → Hipernitrogenada
• CHO: 40 a 50% do VET
• Lip: 30 a 50% do VET

• Micronutrientes: Vit. C, A, E, selênio, cobre, molibidênio,

taurina, zinco
• Imunomoduladores: Glutamina (NPT) Relação Cal/N: 100:1
CHO: 40 a 50% do VET
Lip: 30 a 50% do VET

Cuidados Paliativos Dúvidas?

• Nutrição e hidratação artificial não são obrigatórios em casos
de cuidados paliativos,
• a decisão deve ser baseada na experiência clínica,
• comunicação eficiente com o paciente,
• comunicação com a família,
• conduta compartilhada,
• respeitando a autonomia e a dignidade do paciente!