ANGE _ 20191

INTRODUÇÃO
• “Doença genética caracterizada pela proliferação local
descontrolada de células anormais, com invasão de
estruturas normais adjacentes e disseminadas à distância
ou metástase (Esteller & Herman 2002).”
ONCOLOGIA
• “Enfermidade que se caracteriza pelo crescimento
desordenado, rápido e invasivo de células com alteração
em seu material genético (INCA, 2009).”

Plinio Bonfim Rocha Junior

Thaliane Dias Mack

• Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças

que têm em comum o crescimento desordenado de células,
que invadem tecidos e órgãos.

• Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito

agressivas e incontroláveis, determinando a formação de
tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do
corpo.

• Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos

de células do corpo. Quando começam em tecidos epiteliais,
como pele ou mucosas, são denominados carcinomas. Se o
ponto de partida são os tecidos conjuntivos, como osso,
músculo ou cartilagem, são chamados sarcomas.

INTRODUÇÃO
• Conjunto de doenças que cursam com crescimento
desordenado de células que invadem tecidos, órgãos,
podendo espalhar-se para outras regiões.

• Oncogênese: inúmeros processos complexos envolvendo

mutações no DNA.

• Carcinogênese:
- INÍCIO: interação e hibernação
- PROMOÇÃO: ativação e multiplicação
- PROGRESSÃO: metástases

1
 ANGE _ 20191

INICIAÇÃO

PROMOÇÃO

PROGRESSÃO

INTRODUÇÃO
• Segunda maior causa de mortalidade nacional:
responsável por 12,7% mortes pela doença.
• Novos casos:
• 2001 → 305.330;
• 2002 → 337.535;
• 2005 → 467.440;
• 2006 → 470.000;
• 2008/2009 → 466.730;
• 2012/2013 → 518.510.
• Etiologia:
• 80 –90% fatores ambientais;
• 35% dieta; (INCA, 2012)

2
 ANGE _ 20191

INTRODUÇÃO
80 – 90% fatores ambientais;
35% dieta**;
Associação entre componentes da dieta e câncer (OMS/2003).
↑ peso Bebida Aflatoxina Frutas e álcool Carnes /
corporal quente vegetais peixe salg.
Mama ↑↑** ↑↑

Cólon/ reto ↑↑ ↓↓

Endométrio ↑↑

Cav. Oral ↑ ↓ ↑↑*

Estômago ↓ ↑

Esôfago/ faringe ↑↑ ↑ ↓ ↑↑* ↑↑

Fígado ↑↑ ↑↑

Rim ↑↑
•* age cinérgicamente com o fumo;
•** pós-menopausa

INTRODUÇÃO – Tipos de CA INTRODUÇÃO

• Cavidade oral; • Colo do útero;
• Esôfago; • Corpo do útero;
• Estômago; • Ovário;
• Colon e reto; • Próstata;
• Laringe – sx masculino; • Bexiga;
• Traquéia, bronquios e • SNC;
pulmão; • Leucemias;
• Melanomoa maligno de • Linfomas; Hodgkin e
pele; não Hodgkin;
• Mama, sx feminino; • Glândula da tireóide. (INCA,2012)

CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS

CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER
• A necessidade de se classificar os casos de câncer
em estádios baseia-se na constatação de que as
taxas de sobrevida são diferentes quando a doença
está restrita ao órgão de origem ou quando ela se
estende a outros órgãos.
MALIGNA
• Obedece a diferentes variáveis:
- Localização,
- Tamanho ou volume do tumor,
- Invasão direta e linfática,
- Metástases à distância,
- Produção de substâncias
- Manifestações sistêmicas,
- Duração dos sinais e sintomas,
- Sexo,
- Idade do paciente, etc.

3
 ANGE _ 20191

Sistema TNM de Classificação dos

Tumores Malignos
• O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela
União Internacional Contra o Câncer (UICC),
• Este sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando
em conta as características do tumor primário (T), as
características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do
órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de
metástases à distância (M).
• Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de
N0 a N3 e de M0 a M1.
• O símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser
devidamente avaliada.
Tumor Primário (T)
• Tx: Tumor provado pela presença de células neoplásicas mas
não se sabe sua extensão.
• T0: Nenhuma evidência de tumor primário.
• T-1: Tumor com menos de 3 cm no seu maior diâmetro porém
bastante restrito.
• T-2: Tumor com mais de 3 cm no maior diâmetro ou
invadindo tecidos próximos causando comprometimento
moderado.
• T-3: Tumor de qualquer dimensão invadindo tecidos próximos
causando sério comprometimento.
• T-4: Tumor de qualquer tamanho invadindo e
comprometendo órgãos vitais.

Linfonodos (N) Metástases à Distância (M)

• Nx: Metástases linfonodais não identificadas. • Mx: Metástases não identificadas.

• N-0: Ausência de metástases linfonodais.

• M-0: Ausência de metástases.
• N-1: Metástases linfonodais leves.
• M-1: Presença de metástases a distância.
• N-2: Metástases para linfonodos moderadas.

• N-3: Metástases para linfonodos graves.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TRATAMENTO

• Depende do TIPO, LOCALIZAÇÃO E ESTADIAMENTO: • Cirurgico;
• Perda ponderal involuntária e progressiva; • Quimoiterapia;
• Anemia; • Radioterapia;
• Anorexia; • Associação de métodos;
• Dor; • Transplante de medula;
• Náuseas e vômitos;
• Métodos complementares.
• Alterações do paladar;
• Fadiga;
= piora da qualidade de vida do paciente.

4
 ANGE _ 20191

TRATAMENTO – MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO – MANIFESTAÇÕES

CLÍNICAS CLÍNICAS
• Cirurgia • Quimioterapia
• Desnutrição; • Efeito se estende a todos tecidos;
• Alterações metabólicas; • Mucosite, queilose, glossite;
• Anemias; • Estomatite, esofagite;
• Dificuldades na cicatrização de feridas; • Edema, podendo levar a IRA;
• Náusea e vômito;
• Maior tempo de internação hospitalar;
• Alterações no paladar: < doce, > amargo;
• Piora da qualidade de vida do paciente.
• Anorexia;
• Diarréia ou constipação;
• Intolerância à lactose e resistência a insulina;
• Perdas urinárias: ptn, K, Ca;

TRATAMENTO – MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
• Radioterapia
• Cabeça e pescoço:
• Dor de garganta, mucosite, xerostomia, perda de dentes,
alteração do paladar e olfato, > incidência de cáries, trimus;
• Tórax:
• Esofagite, disfagia, estenose esofágica...
• Abdominal:
• Gastrite, enterite aguda, náuseas,
• Vômitos, diarréia, anorexia...
• S. Imunológico
• Pode ↓ em até 30% linfócitos,
• Persistente por até 5 anos pós trat.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS

• Produção crônica de citocinas pró-inflamatórias →
alterações metabólicas;
• FNT, IL 1 e 6, Interferon, hormônios ( glucagon,
cortisol, adrenalina) → caquexia;
• Carboidrato:
• Tumor sólido produz lactato → Ciclo de Cori →
Glicose → Dispendioso = Ciclo fúal;
• ↑ Gliconeogênese + Resistência à insulina → >
Turnover de glicose = hiperglicemia;

• TMB: >, <, =;

• > Extensão do tumor = > Turnover de glicose;

5
 ANGE _ 20191

ALTERAÇÕES METABÓLICAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS

• Lipídios: • Proteína:
• Fator mobilizador de lipídios (FML); • ↑ Proteólise + ↓ Síntese protéica = > turnover
proteína;
• Citocinas → Inibe Lipase Lipoproteíca → • Priorização de síntese hepática ptn da fase
Hiperlipidemia; aguda;

• Infusão de glicose não suprime lipólise; • Principal responsável pela < sobrevida;

• Infusão de glicose e NPT não suprime proteólise;

ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS
Tumor e Tipo Incidência de desnutrição %
Testículo 25
Mama 36
Sarcoma 39 - 66
Cólon 54 - 60
Próstata 56
Pulmão 60 - 66
Esôfago 79
Gástrico 83
Pâncreas 83
Cabeça e Pescoço 72
Linfoma Difuso 55

Laviano e Meguid, 1996

6
ANGE _ 20191

7
 ANGE _ 20191

ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS
• Desnutrição
• Multifatorial: tratamento, ingestão alimentar, gasto
energético, metabolismo de nutrientes, absorção,
desordens psicológicas...

• IBRANUTRI: 66% dos portadores de câncer

hospitalizados estavam desnutridos;

• Pior resposta a intervenções terapêuticas e

aumento da morbimortalidade;

ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS

• Caquexia do CA • Impacto da caquexia:
• Caque = kakos = ruim • 2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no
• Xia = hexis = condição Condição Ruim momento do óbito;
• 30 – 50% de todos paciente com CA apresentam • 22% das mortes são causadas por esta condição;
caquexia.
• Resulta em diminuição da resposta à Qt e Rt;
• Em pacientes cirúrgicos aumenta morbidade e
Estudo com 1555 pacientes, com grande PP antes
mortalidade;
do início da QT tiveram < tempo de sobrevida;
• Aumenta a incidência de complicações;
Paciente que pararam de perder peso durante o
tratamento tivem melhor sobrevida. Inagaki et al
Andreyev et al
Eur J Cancer 1998;34:503-9 Cancer 1974;33:568-73

8
 ANGE _ 20191

ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA
CAQUEXIA DO CÂNCER ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS
Substrato Anormalidades • Impacto da caquexia:
Metabólicas • ↓ Qualidade de Vida;
Energia Relacionada ao do gasto energético
• ↓ Estado Funcional;
CHO Intolerância á glicose • ↓ Resposta a Terapia;
da produção de glicose
do turnover de glicose
• ↓ Imagem Corporal;
da utilização de glicose
• ↑ Tempo de Hospitalização;
PTN Estado catabólico: mús. esquelético
• ↑ Hospitalização não Planejada;
LIP Hiperlipidemia • ↑ Complicações/Infecções;
↓ da lipogênese
lipólise

Liu, 2001.

ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Indicadores dietéticos, antropométricos e
laboratoriais;
• PP > 10%: qual. de vida, sobrevida e tratamento;
• Albumina: cirurgia, trauma, infecção, radiação e
desnutrição;
• CTL: ↑ infecção, leucemia e ↓ câncer;

• Avaliação nutricional precoce risco nutricional

Intervenção.

9
 ANGE _ 20191

INSTRUMENTO IDEAL DE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Sensitivo o suficiente para identificar alterações
num estágio precoce
• Específico o suficiente para ser modificado
apenas por distúrbios nutricionais
• Ter sua alteração corrigida por uma intervenção
nutricional
• Correção dos seus níveis resultar numa melhor
evolução

10
 ANGE _ 20191

OBJETIVOS NUTRICIONAIS
• Recuperar/manter estado nutricional;
• Oferecer condições favoráveis para o
estabelecimento do plano terapêutico;
• Minimizar sintomas secundários á terapia; DIETOTERAPIA
• Prevenir/reverter comprometimento visceral;
• Prevenir/recuperar imunossupressão.

Câncer x Estado Nutricional
• As alterações metabólicas relacionadas com o câncer, a
localização do tumor e o tratamento oncológico podem levar à
desnutrição. A frequência e a gravidade da desnutrição estão
relacionados com o estádio do tumor.
SÍNDROME ANOREXIA-
CAQUEXIA
• A presença da é uma complicação frequente nos
estados avançados da doença neoplásica.
• Essa síndrome cursa com alterações no
metabolismo dos nutrientes, alterações
hormonais (leptina, neuropeptide Y – NPY,
melanocortina, grelina) e aumento das citocinas
inflamatórias (fator de necrose tumoral α –
TNFα; interleucinas 1 e 6 – IL-1, IL-6; interferon).

• Caracteriza-se por um intenso consumo do

tecido muscular e adiposo, perda involuntária de
peso, anemia, astenia e balanço nitrogenado
negativo. Isso resulta em piora da desnutrição e
em aumento das chances de complicações, do
tempo de internação e da mortalidade (ARGILÉS
et al., 1997; LAVIANO et al., 2008, 2015).

11
 ANGE _ 20191

DIETOTERAPIA
• O estado nutricional alterado também impacto negativo sobre • Necessidades energéticas:
a qualidade e o tempo de vida do paciente com câncer, • FI: 1,1 – 1,3 (WAITZBERG e RODRIGUES, 1995);
diminui a tolerância ao tratamento oncológico, o que pode
• Hipermetabolismo – maior estresse metabólico;
repercutir na expectativa e na qualidade de vida do paciente.
• Febre – 10% a cada grau de elevação;
• Desnutrição;
• Proteína: normo a hiper
• Febre – perda de 2 a 23g N/ dia
• Glutamina – diminui a atrofia da mucosa intestinal;
• Carboidratos:
• normo, pode ocorrer intolerância à glicose;
• Lipídios: 20-30% do VET (WAITZBERG, 2001), TCM, w3;

DIETOTERAPIA
• Necessidades Energéticas:
• Kcal = 25 – 30Kcal/KgP/dia – Manutenção
(INCA, 2016)
= 30 – 35Kcal/KgP/dia – Ganho de peso
= > 35Kcal/KgP/dia – Hipermetabólico
• PTN = 0,8 – 1g/KgP/dia – Manutenção
= 1 – 1,2g/KgP/dia – Ganho de peso
= 1,5 – 2,5g/KgP/dia – Hipermetabólico
(INCA, 2016)
Bloch, 1998 e Bloch & Charuhas, 2001
DIETOTERAPIA
• Necessidades Energéticas:
• Kcal = 20Kcal/Kg/P – Realimentação
= 25 – 30Kcal/KgP/dia – Manutenção
= 30 – 35Kcal/KgP/dia – Ganho de peso
= 35 – 45Kcal/KgP/dia – Hipermetabólico
• PTN = 1 – 1,2g/KgP/dia – Tratamento s/ compl.
= 1,1 – 1,5g/KgP/dia – Tratamento c/ compl. Md
= 1,5 – 2g/KgP/dia – Tratamento c/ compl. Gv
INCA, 2009.

DIETOTERAPIA TERAPIA NUTRICIONAL

American Dietetic
• Vitaminas e minerais: 100% da RDA Guidelines para a Association (ADA), nutrição
instituição de TNE, TNP:
deve oferecer:
• Suporte nutricional enteral e parenteral
• Condição clínica; • Conforto emocional;
• Imunomoduladores: glutamina, arginina, w3, • Sintomas, • Prazer;
• Expectativa de vida, • Auxiliar na diminuição da
micronutrientes antioxidantes • Estado nutricional, ansiedade;
• Condições e aceitação de • Aumento da auto-estima;
• Terapias alternativas; alimentação VO, • Independência;
• Estado psicológico,
• Integridade do trato
gastrintestinal
• Necessidade de serviços
especiais para oferecimento
da dieta;
• Desidratação;

12
 ANGE _ 20191

DIETOTERAPIA DIETOTERAPIA
• Via Oral • Via Enteral • NPT:
• Pré-operatório; • Critérios:
• VO – Critérios:
• Critérios:
• IMC < 18,5Kg/m2;
• IMC < 18,5 Kg/m2; • PP > 10% em 6 • TGI não funcionante;
• PP > 5% em 6 meses; meses; • TNE não for possível;
• VO < ¾ do VET;
• VO < 2/3 do VET; • Trombocitopenia severa (<50.000).
• Disfagia;
• Anorexia. • Obstrução da
cavidade oral;
• Disfagia;
• Anorexia;

DIETOTERAPIA DIETOTERAPIA
• W-3 x Caquexia: • Náuseas e Vômitos:
• Preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente;
• Prevenção de perda de massa muscular e • Ingerir líquidos em pequenas porções;
• Preferir alimentos de rápida e fácil digestão;
tecido adiposo: • Evitar alimento muito temperados ou com odor forte;
• ↓ Citocinas pró-inflamatórias; • Evitar bebidas alcoólicas;
• Não deitar após refeições;
• ↓ Efeito Proteolítico de PIF; • Diarréia:
• ↓ Efeito Lipolítico. • < volume, > freqüência;
• Evitar alimentos laxantes;
• Evitar alimentos gordurosos, açúcar simples e lactose;
• Evitar extremos de temperatura;
• Preferir alimentos constipantes (melão, banana...)

DIETOTERAPIA
• Recomendações:
• Anorexia:
• Utilizar temperos para intensificar o sabor;
• < volume, > freqüência;
• Evitar fritura e alimentos gordurosos;
• Dar preferência a alimentos de ↑ densidade;
• Alimentos atrativos, coloridos, preferidos.
• Perda de paladar:
• Enxaguar a boca antes das refeições;
• Utilizar temperos fortes;
• Evitar alimentos gordurosos.
DIETOTERAPIA
• Recomendações:
• Xerostomia:
• > ingestão de líquidos;
• Balas ácidas com pouco açúcar;
• Temperar com limão ou vinagre;
• Evitar alimentos secos, utilizar alimentos com molhos;
• Se necessário utilizar saliva artificial.
• Mucosite / Esofagite:
• Medicação antes das refeições;
• Evitar bebidas alcoólicas e gasosa;
• Evitar extremos de temperatura;
• Evitar alimentos irritantes da mucosa e ácidos;
• Evitar alimentos muito duros;
• Preferir alimentos pastosos.

13