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Mayana Zatz 1
glicana e a LGMD2F que codifica a δ sarcogli- cer et al., 1997; Baghdiguian et al., 1999). Den-
cana (Azibi et al., 1993; Ben Othmane et al., tre as distrofias de cinturas de herança AR, a
1992; Bonnemann et al., 1995; Lim et al., 1995; LGMD2A é a única forma descrita até o mo-
McNally et al., 1996; Nigro et al., 1996; Passos- mento cujo produto gênico é uma proteína
Bueno et al., 1995; 1996; Roberds et al., 1994). com propriedades enzimáticas e não uma pro-
Como estas quatro proteínas estão interligadas teína estrutural. A função da calpaina-3 ainda
(Ervasti & Campbell, 1991; Vainzof et al., 1996; não está completamente esclarecida, mas tra-
1999b) uma mutação que cause ausência de balhos recentes sugerem que ela poderia estar
qualquer uma das sarcoglicanas provoca uma associada a uma cadeia de eventos levando à
desagregação de todo o complexo, resultando apoptose. O gene da calpaina tem 24 exons (re-
geralmente em um quadro severo de distrofia. giões codificadoras do DNA, isto é, que são
Esta observação explica como mutações em ge- traduzidas em proteínas) e até o presente já fo-
nes diferentes podem causar um mesmo qua- ram descritas cerca de 100 mutações patogêni-
dro clínico. cas que causam a LGMD2A (Richard et al.,
Com exceção da forma LGMD2D, cujo 1999). A maioria delas (70%) são únicas em
quadro clínico é muito variável as outras três cada família, o que torna extremamente difícil
sarcoglicanopatias geralmente mostram uma o diagnóstico desta forma de distrofia a partir
evolução rápida, e os pacientes dificilmente do estudo molecular, em casos isolados. Entre-
conseguem andar após os 16 anos de idade tanto, a análise molecular de pacientes brasilei-
(Moreira et al., 1998; Passos-Bueno et al., 1995 ros realizada no nosso laboratório (dados ain-
1996; Zatz et al., 2000). Entretanto, existem ex- da não publicados) tem mostrado que existem
ceções e já foram identificados pacientes com mutações recorrentes e que a análise de 5 exons
um quadro mais benigno pertencentes a qual- permite confirmar o diagnóstico em mais de
quer uma das sarcoglicanopatias. A enzima CK 70% dos casos (De Paula e col., manuscrito em
também se apresenta muito elevada no soro, preparação). Além da importância prática, o
principalmente nas fases iniciais. A maioria estudo da origem das mutações para diferentes
dos pacientes tem hipertrofia de panturrilhas doenças genéticas tem sido muito importante
quando na fase ambulatória. Quando o pacien- em genética de populações. Além disso, a pos-
te é do sexo masculino e não existe história fa- sibilidade recente de se estudar a expressão da
miliar o diagnóstico clínico é indistinguível da calpaina-3 em biopsia muscular tem sido va-
forma Duchenne ligada ao cromossomo X. Por liosa para confirmação clínica e estudos de cor-
outro lado, em meninas afetadas, que são casos relações genótipo:fenótipo. Estudos realizados
isolados, deve excluir-se uma distrofinopatia. em nossos pacientes (Mariz Vainzof, comuni-
Em todos esses casos, a confirmação do diag- cação pessoal) mostraram que a calpaina en-
nóstico depende da análise das proteínas dis- contra-se totalmente deficiente em cerca de
trofina e sarcoglicanas em biopsia muscular e 70% dos pacientes com LGMD2A e parcial-
da análise de DNA. mente deficiente nos outros 30%. Entretanto,
Nas distrofias tipo cinturas não-sarcoglica- um fato intrigante, é que embora haja uma
nas, o quadro clínico geralmente é mais benig- correlação entre tipo de mutação, presença ou
no e a maioria dos afetados consegue deambu- não da proteína calpaina e gravidade do qua-
lar após os 16 anos (Passos-Bueno et al., 1996; dro clínico há sempre exceções. Isto indica cla-
Zatz et al., 2000) embora o quadro também se- ramente a existência de outros fatores que mo-
ja muito variável. As formas já mapeadas são: dificam a ação primária dos genes.
1) LGMD2A, no braço longo do cromosso- 2) LGMD2B, em 2p (no braço curto do
mo 15 (Beckmann et al., 1991), que codifica a cromossomo 2), codifica a proteína disferlina,
enzima calpaina-3, também denominada cal- é também classificada como disferlinopatia
painopatia (CAPN3). A maioria dos pacientes (DYSF) (Bashir et al., 1998; Liu et al., 1998;
tem hipertrofia de panturrilhas e consegue an- Anderson et al., 1999). Clinicamente, esta for-
dar nas pontas dos pés, mas não nos calcanha- ma de distrofia é em geral mais benigna, mas
res nas fases iniciais do processo. A enzima sé- também apresenta grande variabilidade inter e
rica CK apresenta um aumento médio de 19 intrafamilial. A hipertrofia de panturrilhas é
vezes, variando entre 2 e 93 (Zatz et al., 2001). rara nesta forma de distrofia e observa-se co-
As calpainas são proteases e a forma especí- mumente uma atrofia distal. Uma observação
fica do músculo, a calpaina-3, é uma protease interessante é que freqüentemente os pacientes
ativada pelo cálcio (Richard et al., 1995; Spen- perdem a capacidade para andar nas pontas
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dos pés antes de perder a capacidade para an- gene, SMN1 (survival motor neuron). O gene
dar nos calcanhares. Os níveis séricos da enzi- SMN1 e uma cópia quase idêntica (SMN2) es-
ma CK podem estar muito elevados (em média tão localizados em 5p13 e codificam proteínas
36 vezes acima do normal, variando entre 3 e idênticas. Entretanto a cópia SMN2 sofre um
211 vezes) principalmente nos estágios iniciais processamento alternativo do exon 7 levando a
(Zatz et al., 2000; 2001). produção de uma proteína truncada. A maio-
A função da proteína disferlina na patolo- ria dos pacientes tem deleções (nos exons 7 e
gia da distrofia tipo 2B permanece desconheci- ou 7/8) do gene SMN1 e aparentemente a seve-
da. No músculo esquelético humano a disferli- ridade do fenótipo é modulada pelo número
na localiza-se na membrana da fibra muscular de cópias de SMN2.
e mostrou-se deficiente em pacientes afetados O estudo molecular do gene SMN1 em 281
por esta forma de distrofia. O gene da disferli- pacientes brasileiros com diagnóstico de AEP
na é muito grande (tem cerca de 55 exons) o mostrou a seguinte freqüência de deleções: 34
que torna, do mesmo modo que na LGMD2A, em 43 (~80 %) no grupo I; 51 em 101 (~50 %)
o diagnóstico molecular extremamente difícil, no grupo II; e 23 em 54 (42.6%) no grupo III.
através da análise de DNA, em pacientes isola- Além disso, a análise de DNA extraído de vilo-
dos. Portanto, hoje o diagnóstico diferencial sidades coriônicas em 16 casos encaminhados
desta forma de distrofia baseia-se no estudo da para o nosso laboratório para diagnóstico pré-
proteína disferlina em biópsias musculares. natal, mostrou que quatro fetos eram portado-
3) LGMD2G, mapeada em 17q (Moreira et res de deleção no gene SMN.
al., 1997). Esta forma de distrofia foi mapeada Pacientes afetados por DMC e AEP podem
em uma família brasileira. O quadro clínico é ter um quadro clínico muito semelhante, prin-
bastante variável, com a idade de início varian- cipalmente nas formas adultas. Além disso, a
do de 9 a 15 anos, e aumento da enzima sérica atividade da enzima sérica CK pode apresen-
CK de 10 a 30 vezes acima do normal. Os afe- tar-se aumentada nas AEPs, com valores seme-
tados apresentam uma fraqueza importante na lhantes aos encontrados nas DMC. Na prática,
musculatura proximal e podem ou não ter a análise molecular do gene SMN tem se mos-
atrofia distal. Isto é, clinicamente o fenótipo trado extremamente importante para confir-
pode ser semelhante à forma LGMD2A ou mação do diagnóstico clínico e diagnóstico di-
LGMD2B (Zatz et al., 2000). ferencial sem necessidade de exames mais in-
Recentemente o produto gênico foi identi- vasivos.
ficado também no nosso laboratório. Trata-se
da proteína sarcomêrica telotonina cuja fun-
ção também ainda não é conhecida (Moreira et Diagnóstico diferencial nas DMPs
al., 1998). O gene da telotonina é pequeno (tem e Aconselhamento Genético
só dois exons), e, portanto, é viável em casos
suspeitos fazer uma triagem de mutações para Em pacientes isolados, nos quais o estudo de
confirmação de diagnóstico. DNA exclui uma distrofinopatia, o estudo de
proteínas musculares é fundamental para dife-
renciar este grupo de distrofias, das formas de
Diagnóstico diferencial entre herança ligada ao X, para o aconselhamento
distrofias tipo cinturas e atrofia genético, como exemplificado abaixo:
espinhal progressiva (AEP) 1) Nas formas AR, pais de crianças afetadas
têm um risco de 25% de vir a ter outro descen-
As atrofias espinhais progressivas (AEP), de dente afetado, independentemente do sexo,
herança autossômica recessiva, constituem a enquanto nas distrofinopatias ligadas ao X só
forma mais comum de doença do neurônio existe risco para descendentes de sexo masculi-
motor em crianças e jovens adultos. Sua inci- no.
dência é de cerca de 1/10.000 e a freqüência de 2) O risco para a descendência de irmãs
heterozigotos de cerca de 1/50. As AEPs são normais de afetados nas formas AR é desprezí-
classificadas em três grupos: tipo I ou Werd- vel (desde que não se casem com consangüí-
nig-Hoffmann (WH), que é a mais severa; tipo neo) e pode ser de até 50% na DMD/DMB, in-
II ou forma intermediária; tipo III ou Kugel- dependentemente de casamento (se a irmã for
berg-Welander (KW) que é a menos grave. As portadora da mutação presente no seu irmão).
três formas são condicionadas por um mesmo 3) No caso de herança AR, só existe risco
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De acordo com a idade de início e os sinto- 37 repetições (CTG) n. Pacientes afetados po-
mas, os afetados são classificados em diferentes dem ter de 50 até 8.000 repetições e existe uma
subgrupos (Harper & Dyken, 1972; Harper, correlação entre o tamanho da expansão em
1989), a seguir discriminados: DNA de sangue periférico e a severidade do
1) Forma tardia, leve ou senil, com início quadro clínico. Este tipo novo de mutação foi
geralmente após os 50 anos. Os sinais clínicos denominado mutação dinâmica e hoje se co-
podem limitar-se a uma catarata, calvície fron- nhecem várias doenças que são causadas por
tal com um mínimo ou sem comprometimen- este mecanismo patológico, isto é, por genes
to muscular. dinâmicos (como a Coréia de Huntington, as
2) Forma clássica, com início na adolescên- várias formas de ataxias espinocerebelares e a
cia ou na terceira década, caracterizada por fra- doença de Kennedy entre outras).
queza e atrofia muscular da musculatura es- Quando o gene se torna instável, existe
quelética, fenômeno miotônico (dificuldade uma tendência para um aumento da expansão
para relaxar os músculos quando contraídos, em gerações sucessivas, o que fornece uma ex-
particularmente abrir as mãos), calvície frontal plicação biológica para o fenômeno da anteci-
precoce principalmente no sexo masculino, pação (Ashizawa et al., 1992a; 1992b; Harley et
atrofia testicular, podendo haver comprometi- al., 1992; Fu et al., 1992).
mento intelectual. Os sinais clínicos neste sub- Esta variabilidade no tamanho das expan-
grupo são extremamente variáveis, podendo sões explica as diferenças na severidade clínica
ocorrer diabete e comprometimento da mus- observada na DMS, isto é, como uma mutação,
culatura lisa com envolvimento gastrointesti- em um mesmo loco, pode resultar em fenóti-
nal e do trato urinário. Complicações cardía- pos tão distintos. Entretanto, é importante sa-
cas, particularmente defeitos de condução e ar- lientar que a correlação não é linear e, portan-
ritmias são freqüentes e constituem uma causa to, o tamanho da expansão CTG em sangue pe-
importante de óbito. Cerca de 80-85% dos pa- riférico não pode ser utilizado como prognós-
cientes com a forma clássica ou precoce têm al- tico da severidade clínica.
terações no eletrocardiograma. Além disso, o estudo de fetos portadores da
3) Forma severa infantil com início na pri- mutação mostrou uma grande variabilidade no
meira década com fraqueza facial, retardo men- tamanho da expansão em diferentes tecidos
tal importante e comprometimento muscular que confirma a heterogeneidade somática (An-
importante. vret et al., 1993; Ashizawa et al., 1993). Em pa-
4) Forma congênita grave com hipotonia cientes afetados, inclusive da população brasi-
grave ao nascimento, dificuldades respiratórias leira, observou-se que a expansão é sempre
e de deglutição, retardo mental importante e maior no músculo e fibroblastos (Thornton et
atraso no desenvolvimento motor. É interes- al., 1994; Passos-Bueno et al., 1995; Zatz et al.,
sante observar que geralmente a hipotonia e a 1995b; 1996) do que no sangue. Entretanto, os
função motora melhoram durante a primeira mecanismos que levariam a uma expansão te-
infância, mas os sintomas clássicos de distrofia cido-específica diferencial não são conhecidos.
miotônica tendem a reaparecer na segunda dé- Além disso, não observamos, principalmente
cada. em adultos, uma correlação entre o tamanho
Existem também casos atípicos onde se ob- da expansão no músculo e a expansão CTG no
serva, na primeira década, somente retardo sangue ou com a severidade do quadro clínico.
mental importante sem outros sinais clínicos, Observou-se também que existe uma expansão
indicando, portanto, a importância de se testar (CTG)n contínua com a idade (Martorel et al.,
este gene em casos onde foram excluídas ou- 1995), mas ainda não se sabe se esta explicaria
tras causas de retardo mental. o porquê da progressão da doença. De qual-
O mecanismo molecular responsável pela quer modo, esta heterogeneidade do tecido es-
DMS, cujo gene foi mapeado em 19q é uma ex- pecífica explica porque o tamanho da expan-
pansão de um trinucleotídeo (CTG)n na região são em sangue periférico não pode ser usado
3’ não-traduzida do gene que codifica uma como prognóstico clínico.
proteína quinase ou DM-PK (Aslanidis et al., A partir de experimentos em nível de DNA,
1992; Brewster et al., 1998; Brook et al., 1992; RNA e proteína, várias hipóteses foram pro-
Buxton et al., 1992; Fu et al., 1992; Harley et al., postas para explicar os mecanismos patológi-
1992a; Mahadevan et al., 1992; Novelli et al., cos resultantes da expansão CTG tais como: a)
1993a). Indivíduos normais podem ter de 5 até a expansão CTG levaria a um efeito de dose
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monogênico, isto é, afetando somente a ex- repetições quando aparentemente o gene co-
pressão da DM-PK; b) a expansão afetaria a ex- meça a mostrar-se instável com tendência a ex-
pressão de vários genes simultaneamente, isto pandir-se.
é, seria uma síndrome causada por genes con- O estudo da transmissão do gene da DM
tíguos; c) a expansão CTG teria efeitos trans- em genealogias com várias gerações mostrou
dominantes em nível de RNA; d) a expansão que em cerca de 80% dos casos, observa-se an-
CTG teria efeitos detrimentais na função celu- tecipação clínica (isto é, o início é mais precoce
lar e na replicação celular. Existe, entretanto, e o quadro mais severo) acompanhada por um
muitos resultados conflitantes, já que estudos aumento médio da repetição CTG (no sangue
diferentes em pacientes afetados já descreve- periférico) em gerações sucessivas. Além disso,
ram um aumento, uma diminuição ou uma ex- os maiores aumentos são geralmente transmi-
pressão inalterada dos níveis de RNA do gene tidos pela mãe, o que explicaria porque a for-
DM-PK. Uma possível explicação para estes ma congênita é quase exclusivamente de ori-
achados disparatados é a grande dificuldade de gem materna.
se comparar pacientes com mesma idade, sexo Por outro lado, já foram descritos exem-
e grau semelhante de degeneração muscular. plos em que o tamanho da expansão no sangue
periférico era menor nos descendentes afeta-
Aspectos genéticos: dos do que na geração parental, isto é, há uma
transmissão e antecipação contração da expansão (Abeliovich et al., 1993;
Ashizawa et al., 1993; Brunner et al., 1993a).
A herança é autossômica dominante na Observou-se também que as contrações ocor-
DMS, e mutações novas são raras sugerindo rem mais freqüentemente na transmissão de
um efeito ancestral fundador. A penetrância, origem paterna (cerca de 10%) do que de ori-
entretanto, não é completa, pois, alguns indi- gem materna (cerca de 3%). Além disso, as
víduos com a mutação podem permanecer as- maiores expansões paternas têm maior tendên-
sintomáticos ou quase durante toda a vida. cia a se contrair durante a transmissão.
Curiosamente, existe diferença na trans- Os dados sugerem que existe um limite no
missão de acordo com o sexo (Ashizawa et al., número de repetições CTG em espermatozói-
1994a; 1994b; Carey et al., 1994; Chakraborty des viáveis, isto é, haveria uma seleção contra
et al., 1996; Cobo et al., 1993; Gennarelli et al., espermatozóides com expansões acima de um
1994; Jansen et al., 1994; Lavedan et al., 1993b; determinado tamanho (Jansen et al., 1994). Is-
Zatz et al., 1997). Uma delas é que a forma to explicaria porque descendentes de pais com
congênita grave é transmitida quase que exclu- expansões maiores do que 1.5kb tendem a ter
sivamente pelo sexo feminino. Por outro lado, expansões menores do que seus pais afetados.
existe um excesso significante de afetados do Além disso, homens com expansões grandes
sexo masculino, o que também foi confirmado são freqüentemente estéreis, impedindo, por-
por nós na população brasileira. Além disso, tanto, a transmissão destas para as gerações su-
esta distorção de segregação é mais evidente cessivas.
para descendentes de homens do que mulheres
com DMS. A observação de que o alelo muta- Heterogeneidade genética
do é mais freqüentemente transmitido para o
sexo masculino do que para o feminino fornece Na maioria das famílias (cerca de 98%)
uma explicação para o excesso de homens nas com afetados pela DMS, o estudo molecular
famílias de afetados. Outro achado interessan- confirma tratar-se do gene DM-PK. Entretan-
te é a baixa incidência da DMS observada por to, já foi mapeado um outro gene, em 3q, em
nós na população brasileira de origem africana uma família com vários afetados e quadro clí-
em comparação com a população caucasóide nico muito semelhante a DMS. Este gene foi
ou oriental. Esta observação suporta os acha- classificado como DM2 (ou DMS2) ou PROMM
dos de Goldman et al. (1994) que não identifi- (Ranum et al., 1998). Embora seu produto ain-
caram pacientes com DMS na população ne- da não tenha sido identificado, a observação de
gróide da África do Sul. De acordo com estes antecipação clínica sugere tratar-se também de
autores, a ausência de DMS nessa população um gene dinâmico, o que acaba de ser confir-
explica-se porque o número máximo de repeti- mado (Ranum et al., 2001, comunicação em
ções (CTG)n encontrada na população normal congresso).
foi de 22. Isto é, estaria abaixo do limite de 37 Portanto, em afetados nos quais não for en-
contrada expansão (CTG) no gene DM-PK é
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tante lembrar que com raras exceções, as pes- fluenciar o futuro de uma pessoa ou de toda
soas querem ser testadas na expectativa de um uma família. Por isso, antes de um exame, a
resultado negativo, isto é, que o teste revele que pessoa deve ser informada:
não são portadoras da mutação. 1) Para o que está sendo testada?
Já no caso de jovens, o resultado de um tes- 2) O que significa um resultado positivo?
te pode ser extremamente importante para pla- 3) O que significa um resultado negativo?
nejar a sua futura prole e cada caso precisa ser 4) Qual é a vantagem em ser testado?
discutido na tentativa de avaliar se o consulente 5) O que pode ser feito a respeito?
está preparado para um resultado desfavorável. Esta discussão pode levar horas, mas ela de-
Na terceira e última situação, saber que te- ve estar acima de qualquer interesse comercial.
mos predisposição genética (risco aumentado)
para doenças potencialmente tratáveis como Diagnóstico pré-natal e interrupção
certos tipos de câncer, hipertensão ou diabete da gestação
pode ser muito importante para futuros trata-
mentos. Nesse sentido, uma outra área que Casais ou famílias que já tiveram filhos ou
promete revolucionar a medicina será a farma- parentes afetados por uma doença genética po-
cogenética, que estuda por que temos reações dem, por meio de testes genéticos, saber se cor-
tão diferentes a drogas, indo desde uma ausên- rem o risco de vir a ter outros descendentes
cia de resposta até reações tão adversas que po- com o mesmo problema e planejar a sua futura
dem causar óbito. É o caso, por exemplo, da prole. Os casais em risco que desejam ter seus
hipertermia maligna, uma reação violenta a próprios filhos podem se submeter ao diagnós-
certos anestésicos que causa uma morte rápida tico pré-natal (DPN). Este permite diagnosti-
se não houver uma intervenção imediata. No car ao redor da décima semana de gestação se
futuro próximo, em vez de sermos cobaias ca- o feto herdou o gene mutado. Ao contrário do
da vez que experimentamos uma medicação que se imagina, a nossa experiência tem mos-
nova, os remédios serão receitados de acordo trado que o DPN de certeza tem salvado mui-
com o perfil genético de cada um. tas vidas normais no caso de casais que opta-
Mas, novamente, a aplicação destes testes riam por interromper uma gestação no caso de
abre questões éticas muito importantes. Por dúvida. Por outro lado, se for descoberto que o
exemplo, já foram identificados, dois genes, o feto é portador de uma mutação responsável
BRCA1 e o BRCA2, responsáveis pelas formas por uma doença grave e irreversível, incompa-
hereditárias de câncer de mama. Mulheres com tível com uma vida normal, é justo condená-la
mutações em um destes genes têm um risco de a nascer para uma vida de sofrimento? Deve-
80-90% de chance de vir a desenvolver câncer mos nos conformar ou batalhar para que a
e, portanto, o teste é importante para aquelas nossa legislação acompanhe os avanços cientí-
que tem vários casos na família, principalmen- ficos? Isto é, que apóie a interrupção médica da
te de início precoce. Entretanto, o risco (life ti- gestação em casos de fetos com doenças gené-
me risk) de que qualquer mulher venha a de- ticas graves e irreversíveis, desde que este seja o
senvolver câncer de mama durante a vida é de desejo dos pais?
10%. Portanto, se uma mulher sem história fa- Em resumo, devemos sempre lembrar que
miliar de câncer de mama for testada para os os resultados de um teste genético não mudam
genes BRCA1 e BRCA2 e se nenhuma mutação com o tempo e seu impacto pode influenciar o
for detectada, o seu risco de vir a desenvolver futuro de uma pessoa ou de toda uma família.
câncer de mama continua praticamente o mes- Por isso, estes e outras questões éticas devem
mo. A questão ética é: será que as pessoas tes- ser discutidas com toda a sociedade.
tadas sabem disso? 1) Quem deve regular a produção de testes
Tirar o sangue de uma pessoa pode levar genéticos, a sua qualidade e o acesso à popula-
um minuto. Entretanto, devemos sempre lem- ção?
brar que os resultados de um teste genético não 2) Quem deve ser responsável pela inter-
mudam com o tempo e seu impacto pode in- pretação dos resultados e pelo aconselhamento
genético?
3) Quando oferecer testes?
4) Quem vai controlar a confidencialidade
dos resultados? Empregadores e companhias
de seguro-saúde terão acesso às informações?
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Agradecimentos
Gostaríamos de expressar nossos profundos agradeci-
mentos, pela inestimável colaboração, convívio e compa-
nheirismo de muitos anos, às seguintes pessoas: dra. Ma-
riz Vainzof, dra. Maria Rita Passos-Bueno, dra. Rita de
Cássia Pavanello, dr. Ivo Pavanello, Antônia Cerqueira,
Marta Canovas e Constancia Urbani. Este trabalho foi fi-
nanciado pela FAPESP, CNPq e PRONEX.
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