ABERTURA PROBLEMA 4 - MALFORMAÇÕES? COMO ATUAR DIANTE DA DOR E DA HOSPITALIZAÇÃO?

3Objetivos disfunções do sistema nervoso central,

1-Caracterizar as mal formações congênitas. Conceitos,
fatores pré disponentes ( definição, etiologia,
epidemiologia, profilaxia sinais clínicos, diagnostico )
condutas de enfermagem Identificar as respostas (
emocionais) da criança diante a doença e
hospitalização em relação as más formações;
2- Explicar a influência da brinquedotereparia na
recuperação de crianças com más formações
congênitas. ( entender os tipos de brinquedo no
hospital, diferença entre ludo terapia e
briquedoterapeutico) Entender a legislação que rege o
briquedoterapeutico;
3- Conhecer a escala para avaliação de dor infantil. (
neonato, criança e adolescente). Justificativa, objetivo,
vantagem para utilização das escalas;
4- Entender intervenções farmacológicas e não
farmacológicas;
5- Elabora a SAE para criança com dor.
 Agentes infecciosos: defeitos causados por
Malformações congênitas
Segundo Revista Médica de Minas Gerais:
Anomalias congênitas e suas principais causas
evitáveis: uma revisão
Conceito: anomalias congênitas podem ser
definidas como todas as alterações funcionais ou
estruturais do desenvolvimento fetal, com origem
antes do nascimento.
Causas:
- Genéticas: transtornos congênitos e perinatais;
- Ambientais: agentes infecciosos deletérios à
organogênese fetal como, por exemplo, vírus da
rubéola, imunodeficiência humana (HIV), Zika,
citomegalovírus, treponema pallidum, toxoplasma
gondii, uso de drogas ilícitas e lícitas, medicações
teratogênicas, endocrinopatias maternas.
- Desconhecidas
- Explicando mais sobre cada uma delas:
 Substâncias teratogênicas: qualquer
substância, organismo, agente físico ou
estado de deficiência que pode produzir
alterações estruturais ou funcionais fetais.
- Talidomida;
- Álcool (ARND- desordens de
neurodesenvolvimento relacionada ao
álcool);
- SAF- síndrome alcoólica fetal: restrição do
crescimento intrauterino e pós-natal,
microcefalia e alterações faciais
características;
-Fumantes e etilistas: maior risco de baixo
peso, neonato pequeno para a idade
gestacional, pré-termo, gravidez ectópica,
placenta prévia, descolamento de placenta
e membranas rompidas;
- Agrotóxicos: exposição dos genitores,
afetando o s sistemas nervosos e
musculoesqueléticos, principalmente;
- Antirretrovirais: mais prevalente as
cardiovasculares e osteomusculares,
compilado ao uso de outras drogas,
aumentam o risco de desenvolvimento de
defeitos do tubo neural, fissuras orais,
cardiovasculares, trato urinário e defeitos
de redução de membros;
microrganismos se diferem dos ambientais
pelo fato de que nem todas as lesões
aparecem somente no período gestacional,
aparecendo apenas após o nascimento.
- Transmissão vertical: ocorre de
gestante/lactante para o filho, podendo
ser por via ascendente (canal vertical),
hematogênica (aporte sanguíneo
placentário) e o aleitamento materno.
Resultando na presença de diferentes
agentes como bactérias (sífilis),
protozoários (toxoplasmose) e vírus
(rubéola);
-Rubéola: doença infectocontagiosa com
sintomas leves e erupção generalizada,
transmissão por via aérea e, após a estrada
no organismo, pode se espalhar para
diversos órgãos, inclusive a placenta.
Rubéola congênita possui efeito
teratogênico por inibir a mitose e estimular
a apoptose, comprometendo a
organogênese, tendo maior gravidade no
terceiro período gestacional. As principais
manifestações são surdez, cataratas,
glaucoma, retinopatia, cardiopatias,
microcefalia, retardo mental, distúrbios
motores, entre outros.
- Toxoplasmose: pode ser adquirida por
meio da ingestão de oocistos liberados
pelas fezes de felídeos, podendo estar
 presentes na água ou alimentos, ingestão
de carne crua ou mal cozida, podendo
gerar complicações neurológicas, oculares,
auditivas e morte intraútero;
- Citomegalovírus (HVV-5): herpes
transmissão vertical durante a gestação
(via placentária), no momento do parto ou
no período pós-natal (via leite materno),
podendo infectar o feto tanto durante a
infecção primária materna, quanto
durante a reativação da infecção materna
presente antes da concepção.
- Podem possuir as seguintes
manifestações: retardo do crescimento
intrauterino, prematuridade, icterícia
colestática, hepatoesplenomegalia,
púrpura, plaquetopenia, pneumonite
intersticial e manifestações neurológicas
como microcefalia, calcificações
intracranianas, crises convulsivas no
período neonatal, coriorretinite e
deficiência de acuidade visual e auditiva;
- Sífilis (T.pallidum): IST, durante a
gestação, leva a sérias implicações para a
mulher e seu concepto, podendo causar o
abortamento, a morte intrauterina, o óbito
neonatal ou deixar sequelas graves nos
recém-nascidos. Transmitida para o feto
por via transplacentária, causando
prematuridade, baixo peso ao nascer,
hepatomegalia com ou sem
esplenomegalia, lesões cutâneas,
periostite ou osteíte ou osteocondrite,
pseudoparalisia dos membros, sofrimento
respiratório com ou sem pneumonia, rinite
sero-sanguinolenta, icterícia, anemia,
linfadenopatia generalizada. Outras
características clínicas incluem petéquias,
púrpura, fissura peribucal, síndrome
nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e
meningite.
- Zika Vírus: houve um aumento
inesperado de nascidos vivos (NV) com
microcefalia, AC que ocorre devido a uma
lesão neuronal que interfere no
desenvolvimento cerebral, havendo
redução do perímetro cefálico.
 Radiação: emissão de energia sob a forma
de partículas radioativas/aceleradas a alta
velocidade ou sob a forma de ondas
eletromagnéticas, existe como dois tipos:
não ionizante e ionizante. A segunda,
possui energia capaz de afetar a estrutura
normal da célula tanto direta, como
indiretamente. Como exemplo, podem ser
citados os raios gama e os raios-X, que
penetram facilmente os tecidos, causando
lesões orgânicas
-Os efeitos da radiação durante a gravidez
dividem-se em teratogênicos e
carcinogênicos, sendo que os primeiros
podem ser variados e dependem da
semana de gestação e o valor da dose
efetiva de radiação;
 Diabetes Mellitus Gestacional: ocorre
quando há intolerância a carboidratos,
resultando em hiperglicemia, com início ou
diagnóstico durante a gestação, ocorrendo
uma elevação de hormônios
contrarreguladores da insulina, estresse
fisiológico imposto pela gravidez e com
associação a fatores predeterminantes;
- O principal hormônio relacionado com a
resistência à insulina durante a gravidez é
o hormônio lactogênico placentário,
porém existem outros hormônios
hiperglicemiantes como cortisol,
estrógeno, progesterona e prolactina, que
também estão envolvidos;
- Um dos mecanismos moleculares pelo
qual a hiperglicemia leva a anomalias
estaria associado ao fato de que este
quadro causa a ativação de várias vias
moleculares que geram hipóxia do
embrião, levam à produção de radicais
superóxido mitocondriais, à diminuição da
atividade de antioxidantes e a um aumento
das vias apoptóticas.
Exemplos de Malformações congênitas:
hidrocefalia, fissura labial e palatina, síndrome de
down, espinha bífida, microcefalia, pé torto
congênito, atresia de esôfago.
De acordo com: MANUAL DE APERFEIÇOAMENTO
NO DIAGNÓSTICO DE ANOMALIAS CONGÊNITAS
 Malformações congênitas do sistema nervoso:
Os Defeitos do Fechamento do Tubo Neural
(DTFN) constituem um grupo de anomalias de
sistema nervoso que acontece até o 29° dia de
vida embrionária. Por ser um grupo causado
por herança multifatorial, existe uma
expressividade muito grande dos tipos DTFN.
Fazem parte deste grupo as espinhas bífidas,
mielomenigoceles, anencefalias, acranias.
- Microcefalia hidromicrocefalia,
microencéfalo:
• Crânio pequeno congênito. Definido
como perímetro cefálico (PC) abaixo do
percentil 3 para a idade gestacional.
• A definição da anomalia apenas pelo PC é
incompleta, sendo necessário exames de
neuroimagem para afastar malformação
primária do SNC.
• Sempre que possível, recuperar
informações possivelmente existentes da
ultrassonografia obstétrica realizada
durante o pré-natal.
- Hidrocefalia congênita:
• É a dilatação dos ventrículos cerebrais, não
associada com atrofia cerebral primária, com
ou sem aumento da circunferência craniana, e
diagnosticada ao nascimento. Não é
considerada quando estão presentes
encefalocele ou espinha bífida.
• Quase sempre diagnosticada por aumento
do perímetro cefálico (PC), acima do percentil
97 para a idade gestacional. Porém, a
definição da anomalia apenas pelo PC é
incompleta, sendo necessário exames de
neuroimagem para evidenciar a hidrocefalia. •
Recuperar informações possivelmente
existentes da ultrassonografia obstétrica
realizada durante o pré-natal. É possível ter
também hidrocefalia sem alteração do PC.
Q03.0 Malformações do aqueduto de Sylvius
Inclui: Anomalia, Estenose, Obstrução
congênita do aqueduto de Sylvius
Q03.1 Atresia das fendas de Luschka e do
forâmen de Magendie Inclui: Síndrome de
Dandy-Walker
Q03.8 Outra hidrocefalia congênita
Q03.9 Hidrocefalia congênita não
especificada.
Segundo o núcleo de telessaúde Rio Grande
do Sul: Quais as causas e sintomas da
hidrocefalia? (BVS)
O cérebro produz constantemente um líquido
(mais precisamente líquido cefalorraquidiano,
ou líquor), que tem a função de proteger o
encéfalo e a medula de danos, remover
resíduos do metabolismo cerebral e fornecer
ao cérebro hormônios necessários para seu
funcionamento adequado.
A hidrocefalia é uma doença na qual ocorre
um aumento da quantidade de líquor no
cérebro, que, quando em excesso, aumenta a
pressão dentro do crânio, podendo causar
danos importantes ao órgão.
O líquor é produzido no interior do cérebro e
circula por uma série de “espaços” chamados
ventrículos, até ser reabsorvido na sua parte
mais externa.
Pode ocorrer o surgimento da hidrocefalia se:
• o líquor for produzido em excesso;
• existir um bloqueio no caminho do líquor
até o local onde ele será reabsorvido na
parte mais externa do cérebro, ou;
• se existir algum problema na reabsorção
do líquor;
Existem três tipos principais de hidrocefalia:
1 – Hidrocefalia congênita: está presente no
nascimento. Estima-se que cerca de 1 a cada
1000 bebês nascem com este problema. Pode
estar associada a outros problemas
congênitos, como a espinha bífida ou pode
resultar de uma infecção materna durante a
gestação, como rubéola, sífilis,
citomegalovírus, toxoplasmose, entre outros.
A causa mais comum é um bloqueio na
circulação do líquor. Os bebês que nascem
com hidrocefalia frequentemente têm
características físicas peculiares, como por
exemplo:
• a cabeça pode parecer maior que o normal
• a pele da cabeça pode parecer mais “fina”
e brilhante que o normal, com veias bem
aparentes.
• as fontanelas ( ou “moleiras”) podem estar
mais tensas.
• o bebê pode parecer que está sempre
olhando para baixo (o chamado “olhar de
sol poente”)
Além dos sinais físicos, a criança também
pode apresentar alguns sintomas, como:
• dificuldade de alimentação
 • irritabilidade
• sonolência
• vômitos
Também podem ocorrer atrasos em algumas
fases do desenvolvimento do bebê (ex:
engatinhar, sentar-se).
-Espinha bífida:
• A forma mais leve do grupo dos DTFN.
Permite a herniação de conteúdos medulares
na forma de miningocele, mielomeningocele
ou hidromeningocele.
• Defeito de fechamento ósseo da coluna
vertebral caracterizada por herniação ou
exposição da medula espinhal e/ou meninges
através da coluna fechada incompletamente.
Pode ocorrer em qualquer nível da coluna
vertebral.
• Meningomieloceles (protusão do tecido
neural, recoberto ou não por membrana):
representam 96% das espinhas bífidas.
• Meningoceles (deslocamento apenas das
meninges): representam 4% das espinhas
bífidas
• Hidrocefalia associada ou não a Arnold-
Chiari: presente em 70% a 90% das espinhas
bífidas lombo-sacrais
• Espinhas bífidas estão frequentemente
associadas a outras malformações como pé
torto congênito, luxação e contratura de
quadril, contratura de joelho, anomalias
cloacais, lipomas, duplicação de cordão,
teratomas e defeitos do corpo vertebral. A
maioria dos casos de espinha bífida
envolvendo S1 e S2 são assintomáticos.
Tipos:
- Espinha bífida cervical com hidrocefalia;
- Espinha bífida lombar com hidrocefalia;
- Espinha bífida sacra com hidrocefalia;
- Espinha bífida não especificada, com
hidrocefalia;
- Espinha bífida cervical sem hidrocefalia;
- Espinha bífida torácica sem hidrocefalia;
- Espinha bífida lombar sem hidrocefalia;
- Espinha bífida sacra sem hidrocefalia;
- Espinha bífida não especificada.
 Fendas Labiais e Palatinas (Lábio Leporino e/ou
Palato Fendido)
• Os defeitos congênitos dos lábios ocorrem por
volta da 4ª a 8ª semana de gestação e os defeitos
congênitos do palato ocorrem por volta da 6ª a 10ª
semana de gestação.
• As fendas labiais são as malformações mais
comuns da região perioral. Podem ser unilaterais
ou bilaterais. E podem ou não estar associadas às
fendas palatinas.
• As fendas palatinas são as malformações mais
comuns da cavidade oral. Podem ser unilaterais,
bilaterais ou medianas. Apresentam uma
expressividade variável desde fendas completas e
que se comunicam com a cavidade nasal até uma
simples úvula bífida.
- Fenda palatina (Fenda Palatina sem Fenda Labial)
A fenda palatina é um defeito no fechamento dos
palatos ocasionada pela não fusão dos processos
palatais. Pode acometer o palato mole e/ou o
duro.
Q35.0 Fenda bilateral do palato duro
Q35.1 Fenda do Palato Duro
Q35.2 Fenda bilateral do palato mole
Q35.3 Fenda unilateral do palato mole
Q35.4 Fenda bilateral dos palatos duro e mole
Q35.5 Fenda unilateral dos palatos duro e mole
Q35.6 Fenda mediana do palato
Q35.7 Fenda da úvula bífida
Q35.8 Fenda palatina não especificada, bilateral
Q35.9 Fenda palatina não especificada, unilateral
Fenda labial
Inclui: Fissura congênita do lábio, Lábio leporino,
Queilosquise
Exclui: Fenda labial com fenda palatina (Q37.-) e
fendas faciais oblíquas (fenda em direção ao olho)
também chamadas de fendas faciais atípicas de
Tessier [Q18.8].
• Malformação congênita caracterizada por uma
fenda, completa ou parcial, do lábio superior com
ou sem fenda do processo alveolar ou do palato
duro. Pode ser classificada em unilateral ou
bilateral.
• Apesar da CID-10 contemplar uma terceira
categoria, fenda labial mediana, esta pertence
embriologicamente ao grupo dos defeitos de
formação da linha média.
• As fendas do lábio superior variam muito em
extensão, uni ou bilateralidade, continuidade ou
não com fenda do palato, determinando extensos
graus de severidade, desde a cicatriz congênita
 pouco marcada do lábio fendido frustro, até a
desfigurante fenda labial completa bilateral com
deslocamento da pré-maxila. Prestar atenção, pois
às vezes o lábio fendido frustro ou cicatrizado
pode não convencer como fenda labial, neste caso,
é melhor não descrever como uma anomalia.
Q36.0 Fenda labial bilateral
Q36.1 Fenda labial mediana
Q36.9 Fenda labial unilateral
Fenda labial com fenda palatina
Q37.0 Fenda do palato duro com fenda labial
bilateral
Q37 1 Fenda do palato duro com fenda labial
unilateral
Q37.2 Fenda do palato mole com fenda labial
bilateral
Q37.3 Fenda do palato mole com fenda labial
unilateral
Q37.4 Fenda dos palatos duro e mole com fenda
labial bilateral
 Malformações congênitas do esôfago
Q39.0 Atresia de esôfago, sem fístula Inclui:
Atresia do esôfago SOE
• Atresia do esôfago: Malformação congênita
caracterizada pela interrupção do esôfago, com ou
sem fístula traqueal.
• Ausência de continuidade ou estreitamento do
esôfago, sem ou com fístula traqueal.
Q39.1 Atresia de esôfago, com fístula
traqueoesofágica Inclui: Atresia de esôfago com
fístula broncoesofágica
Q39.2 Fístula traqueoesofágica congênita, sem
atresia Inclui: Fístula traqueoesofágica congênita
SOE
Q39.3 Estenose congênita e estreitamento
congênito do esôfago
Q39.4 Pterígio do esôfago
Q39.5 Dilatação congênita do esôfago
Q39.6 Divertículo do esôfago Inclui: Bolsa
esofágica
Q39.8 Outras malformações congênitas do
esôfago Inclui: Ausência, Deslocamento
congênito, Duplicação do esôfago
Q39.9 Malformação congênita não especificada do
esôfago.
 Malformações e Deformidades Congênitas do
Sistema Osteomuscular
• O sistema osteomuscular é um grupo muito
suscetível a anomalias, pela complexidade do seu
desenvolvimento.
• As anomalias deste sistema são, em sua maioria,
de fácil identificação ao exame clínico.
• A radiografia constitui um importante exame
para a correta diferenciação e caracterização das
anomalias.
Deformidades congênitas do pé (Talipes, Pé Torto)
Exclui: Deformidades em: valgo adquiridas
(M21.0)| - varo, adquiridas (M21.1),
Malformações do pé com redução de tamanho
(Q72.-)
• Pé torto: Anomalia congênita do membro
inferior devido à falta de movimentação adequada
durante a gestação.
• Diversos são os tipos de pé torto. Procurar
descrever se o desvio pode ou não ser reduzido
por manobras manuais. Alguns tipos, sem
significado, prestar atenção para descrever as
formas que exigirão alguma observação e/ou
intervenção.
Q66.0 Pé torto equinovaro
Q66.1 Pé torto calcaneovaro
Q66.2 Metatarso varo
Q66.3 Outras deformidades congênitas dos pés
em varo Inclui: Hálux varo congênito
Q66.4 Pé torto calcaneovalgo
Inclui: Talipes calcaneovalgo
• Posições anormais do pé, com dorsiflexão
(movimento de trazer o pé de encontro a Tíbia
(canela) marcada e permanente que somente
exagera a posição normal do pé do recém-nascido
e, por isso, difíceis de serem reconhecidas.
Quando se realiza a redução passiva forçada
observa-se, no dorso do pé, na altura do tornozelo,
um pterígio ou cordão cutâneo tenso, indicando
que a dorsiflexão desse pé não é um fenômeno de
posição transitório, mas que tem uma justificativa
anatômica e patológica subjacente. Classificação
de pé torto Declaração de Nascido Vivo - Manual
de Anomalias Congênitas
70 Q66.5 Pé chato congênito
Inclui: Pé chato:- congênito, - espástico (evertido),
- rígido
Q66.6 Outras deformidades congênitas dos pés
em valgo Inclui: Metatarso valgo
Q66.7 Pé cavo
Q66.8 Outras deformidades congênitas do pé constituição cromossômica do indivíduo e por
Inclui: Astrágalo vertical, Coalescência tarsal, Pé fenótipo características observáveis no organismo
em martelo, congênito, Pé torto: SOE, assimétrico, que resultam da interação da expressão gênica e
Talipes SOE de fatores ambientais.
Q66.9 Deformidade congênita não especificada do
pé.
Segundo as Diretrizes de atenção à pessoa com
Síndrome de Down
 Síndrome de Down:
A Síndrome de Down (SD) ou trissomia do 21 é
uma condição humana geneticamente
determinada, é a alteração cromossômica
(cromossomopatia) mais comum em humanos e a
principal causa de deficiência intelectual na
população. A presença do cromossomo 21 extra
na constituição genética determina
características físicas específicas e atraso no
desenvolvimento.
- O termo “síndrome” significa um conjunto de
sinais e sintomas e “Down” designa o sobrenome
do médico e pesquisador que primeiro descreveu
• Trissomia simples – causada por não disjunção
a associação dos sinais característicos da pessoa
cromossômica geralmente de origem meiótica,
com SD.
ocorre em 95% dos casos de SD, é de ocorrência
CLASSIFICAÇÃO PARA A SÍNDROME DE DOWN
casual e caracteriza-se pela presença de um
4.1 CID
cromossomo 21 extra livre, descrito da seguinte
Na Classificação Internacional de Doenças (CID-
forma no exame de cariótipo: 47, XX + 21 para o
10) a SD recebe o código Q - 90. Por estar
sexo feminino e 47, XY + 21 para o sexo masculino;
classificada no capítulo Q00 - Q99 das
• Translocação – também chamadas de
malformações, deformidades e anomalias
translocações Robertsonianas (rearranjos
cromossômicas. Dentro deste capítulo se
cromossômicos com ganho de material genético),
encontra no grupo Q 90 - Q99 das anomalias
ocorre entre 3 a 4% dos casos de SD, pode ser de
cromossômicas e na categoria Q90 da Síndrome
ocorrência casual ou herdada de um dos pais. A
de Down.
trissomia do cromossomo 21 neste caso é
Na categoria Q90 existem os seguintes subgrupos:
identificada no cariótipo não como um
Q 90.0 - Síndrome de Down, trissomia do 21, por
cromossomo livre e sim transloçado
não disjunção meiótica
(montado/ligado) a outro cromossomo, mais
Q 90.1 - Síndrome de Down, trissomia do 21,
frequentemente a translocação envolve o cromos
mosaicismo por não disjunção mitótica
somo 21 e o cromossomo 14. No exame do
Q 90.2 - Síndrome de Down, trissomia 21,
cariótipo é descrito como: 46, XX,
translocação
t(14;21)(14q21q) para sexo feminino e 46,XY,
Q 90.9 - Síndrome de Down, não específica
t(14;21)(14q21q) para sexo masculino;
A SD tem sua apresentação clínica explicada por
• Mosaico – detecta-se entre 1 a 2% dos casos de
um desequilíbrio da constituição cromossômica, a
SD, é também de ocorrência casual e caracteriza-
trissomia do cromossomo 21, que pode ocorrer
se pela presença de um duas linhagens celulares,
por trissomia simples, translocação ou
uma normal com 46 cromossomos e outra
mosaicismo. Apesar de existirem três
trissômica com 47 cromossomos sendo o
possibilidades do ponto de vista citogenético, a
cromossomo 21 extra livre. A Classificação
SD apresenta um fenótipo com expressividade
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
variada. Entendendo-se genótipo como a
Saúde (CIF) faz parte do conjunto de classificações
da Organização Mundial de Saúde e foi publicada
em 1980 e revisada em 2001, sendo no mesmo
ano traduzida e validada para a língua
portuguesa.
 Condutas de enfermagem com o cuidado
emocional
De acordo com a carta da criança hospitalizada
Artigo 1.º
A admissão de uma criança* no Hospital* só deve
ter lugar quando os cuidados* necessários à sua
doença não possam ser prestados em casa, em
consulta externa ou em hospital de dia.
• Antes da admissão de uma criança doente num
hospital devem ser exploradas todas as formas de
cuidados apropriados* quer em casa, quer em
hospital de dia ou outra modalidade semelhante
de tratamento*, no sentido de encontrar a solução
mais adequada
• Os direitos das crianças doentes devem ser
respeitados quer estas sejam tratadas em casa ou
no hospital.
• Deve fazer-se uma revisão regular do tipo de
cuidados de acordo com a situação da criança para
que não haja uma permanência desnecessária no
hospital.
• Deve dar-se aos pais toda a informação,
assistência e apoio necessários, quer a criança seja
tratada em casa ou em hospital de dia.
Uma criança hospitalizada tem direito a ter os
pais* ou seus substitutos, junto dela, dia e noite,
qualquer que seja a sua idade ou o seu estado.
• O direito de todas as crianças a terem os seus
pais presentes durante todo o tempo e sem
restrição, deve ser parte integrante do tratamento
da criança no hospital.
• Se os pais não tiverem possibilidades ou não
quiserem ter um papel activo nos cuidados ao seu
filho, este pode recebê-los de um prestador de
cuidados substituto* que por ele seja aceite.
• O direito da criança a ter os pais
permanentemente consigo, inclui todas as
situações em que ela necessita ou possa necessitar
dos pais, como por exemplo:
- durante a noite, quer a criança possa acordar ou
não;
- durante os tratamentos e/ou exames com ou
sem anestesia local, com ou sem sedação;
- durante a indução de anestesia e no recobro;
- durante períodos de coma ou de
semiconsciência;
- durante a reanimação, fase durante a qual deve
ser oferecido apoio total aos pais.
Os pais devem ser encorajados a permanecer
junto do seu filho, devendo ser-lhes facultadas
facilidades materiais, sem que isso implique um
encargo financeiro ou perda de salário. Os pais
devem ser informados sobre as regras e as rotinas
próprias do serviço para que participem
ativamente nos cuidados ao seu filho.
• A equipa deve facilitar a participação ativa dos
pais nos cuidados ao seu filho:
- dando informação aos pais relativa aos cuidados
à criança e à rotina da enfermaria;
- combinando com os pais os tratamentos pelos
quais eles se queiram responsabilizar;
- apoiando os pais nesta tarefa;
- aceitando as suas decisões;
- discutindo com eles as alterações necessárias, se
os cuidados ministrados não forem suficientes
para a recuperação da criança.
As crianças e os pais têm direito a receber uma
informação adaptada à sua idade e compreensão.
As agressões físicas ou emocionais e a dor devem
ser reduzidas ao mínimo.
• A informação para as crianças deve:
- basear-se na idade e compreensão, tomando em
consideração o nível de desenvolvimento da
criança;
- ter em conta a situação actual da criança;
- apreciar a sua capacidade de compreender a
informação e exprimir os seus pontos de vista*;
- encorajar e responder a todas as perguntas e
confortar a criança quando esta expressa
preocupações ou medos;
- incluir informação verbal, audiovisual e escrita
apropriada, apoiada em modelos ilustrativos,
jogos ou outras apresentações;
- ser dada na presença dos pais, sempre que
possível.
A informação para os pais deve:
- ser clara e compreensível;
- considerar a situação actual dos pais,
especialmente os seus sentimentos de medo,
pena, culpa, ansiedade ou stress em relação à
situação da criança;
- encorajar perguntas;
- satisfazer a necessidade de informação
orientando os pais para outras fontes de
informação e para grupos de apoio;
- proporcionar livre acesso a todos os documentos
escritos ou de imagem relativos à doença da
criança;
• A informação que chega aos pais não deve ser
dada pela criança ou irmãos.
• A informação dada tanto às crianças e aos pais
deve:
- ser contínua desde a admissão da criança no
hospital até à sua alta;
- incluir indicações relativa aos cuidados após a
alta;
- ser fornecida num ambiente calmo, que dê
segurança, que respeite a confidencialidade e sem
pressão de tempo;
- ser dada por pessoal experiente e preparado para
dar informação de forma compreensível;
- ser repetida tantas vezes quantas forem
necessárias para facilitar a compreensão;
- ser controlada pela equipa para assegurar que a
informação dada, foi bem compreendida, tanto
pelos pais como pela criança.
• As crianças têm o direito de exprimir os seus
pontos de vista. Desde que tenham a capacidade
de compreender as questões em causa, podem
recusar o acesso dos pais à informação sobre a sua
saúde. Neste caso, a equipa deve proceder com
extremo cuidado para avaliar corretamente a
situação. Proteção, aconselhamento e apoio
devem ser prestados à criança. A equipa deve
também assegurar que sejam dados
aconselhamento e apoio aos pais, que poderão
necessitar de ajuda psicológica e social.
Devem reduzir-se ao mínimo as agressões físicas
ou emocionais
e a dor
• Para reduzir a dor e as agressões físicas e
emocionais da criança devem ser tomadas
medidas preventivas:
- adaptadas às necessidades individuais da criança;
- disponibilizando informações e programas de
preparação para o internamento hospitalar às
crianças e aos pais, seja ele planeado ou de
emergência;
- fornecendo informação prévia aos
procedimentos planeados;
- encorajando o contacto contínuo com os pais,
irmãos e amigos;
- disponibilizar jogos e atividades recreativas
adequados ao estado e ao desenvolvimento da
criança;
- assegurando tratamento efetivo e atempado,
através de protocolos, para evitar ou reduzir a dor
provocada pelos tratamentos, exames,
intervenções ou períodos pré e pós operatórios;
- garantindo períodos de descanso suficientes
entre os tratamentos;
- apoiando os pais cujos filhos estão a receber
cuidados paliativos;
- prevenindo sentimentos de isolamento e de
abandono;
- disponibilizando salas calmas, devidamente
equipadas, dando à criança e aos pais a
oportunidade para conviverem recatadamente;
A equipa deve:
- reconhecer os medos ou receios da criança,
explícitos ou não, e agir sobre eles;
- tentar evitar ou reduzir situações apontadas pela
criança como geradoras de stress;
- estar atenta ao facto de uma criança poder entrar
em stress por estar isolada ou como reação à
condição de outros doentes e tomar as devidas
precauções;
- evitar proibições.
• Para atenuar as inevitáveis situações de stress,
de dor física e de sofrimento, devem
disponibilizar-se aos pais e às crianças:
- meios para lidar com situações dolorosas ou
sentidas como negativas;
- apoio aos pais bem como medidas que os
protejam de esforços excessivos enquanto cuidam
do seu filho;
- contatos com serviços sociais e psicológicos;
- contatos, sempre que solicitados, para apoio
religioso, de grupos de autoajuda, de grupos de
ajuda doente/pais e de grupos culturais.
Brinquedotereparia
Segundo o artigo: o brinquedo terapêutico no
cuidado de enfermagem à criança hospitalizada
O brinquedo é a forma de expressão utilizada pela
criança, favorecendo seu desenvolvimento
intelectual, social e emocional. É nesse contexto
que surge o Brinquedo Terapêutico (BT), que é um
“brinquedo estruturado utilizado para auxiliar a
criança na diminuição da ansiedade decorrente de
situações ameaçadoras e atípicas, ajudando-a a
entender e lidar com as experiências do dia a dia”.
Pode ser classificado em:
-Brinquedo terapêutico dramático: possibilita que
a criança desempenhe papeis sociais, tornando-se
ativa, promovendo a expressão de sentimentos e
melhorando compreensão da sua realidade;
-Brinquedo Terapêutico Capacitador de Funções
Fisiológicas: ajuda a criança a lidar com suas
capacidades fisiológicas de acordo com a condição
em que se encontra;
- Brinquedo Terapêutico Instrucional (BTI):
disponibiliza materiais para o manuseio a fim de
que a criança compreenda procedimentos pelos
quais irá passar;
- A utilização do BT no cuidado de enfermagem à
criança constitui-se em uma forma de estabelecer
comunicação e de relacionar-se com ela,
conhecendo seus sentimentos e inquietações,
minimizando tensões e ansiedade, bem como
preparando-a para os procedimentos futuros;
- Uso do brinquedo terapêutico no cuidado à
criança hospitalizada: Uma das situações mais
estressantes pelas quais a criança passa é a
realização de procedimentos, causando
sentimentos como ansiedade, insegurança e
medo, expressos por meio do choro, da raiva e de
agressões;
- As experiências e o ambiente desconhecidos
geram na criança desconforto, expectativa e
ansiedade, reforçando a necessidade de prepara-
las para os procedimentos;
- Nesse contexto, o cuidado à criança deve ser
voltado ao atendimento de suas necessidades,
com estratégias que favoreçam a comunicação e o
relacionamento entre profissionais, família e
criança, aproximando a assistência ao cenário
infantil. É nesse sentido que o brinquedo
terapêutico está inserido.
- benefícios quanto ao uso do brinquedo
terapêutico antes de procedimentos como:
vacinação, troca de curativo, preparo pré-
cirúrgico, punção venosa periférica, administração
de injetáveis ou a simples manipulação no acesso
venoso;
- Ele pode ser introduzido através da contação de
histórias sobre uma situação semelhante a que a
criança está passando, e depois desenvolvidas
atividades com papel e materiais para colorir,
bonecas e outros materiais usados em
procedimentos hospitalares como algodão,
seringa, agulha, garrote, equipo, esparadrapo,
gaze, máscara, luva, gorro, propé, entre outros;
- Com o uso do BT as crianças ficam mais
tranquilas, comunicativas e cooperam mais com os
procedimentos;
- A utilização do brinquedo como ferramenta de
orientação para procedimentos terapêuticos faz
com que a criança sinta mais segurança,
proporcionando sua compreensão acerca da
situação que vivencia e, consequentemente, maior
tranquilidade;
- Além de todos os benefícios do BT já citados, o
ato de brincar é importante por proporcionar
sentimentos de felicidade, divertimento, alegria,
tranquilidade e bem estar. Também é efetivo
quando usado para alívio da dor, enquanto
método não farmacológico. Assim, o brincar
propicia a distração e afasta pensamentos
negativos relacionados à internação, ao
tratamento ou a procedimentos invasivos, tais
como dor, angústia e sofrimento, fazendo com que
o tempo passe mais rápido;
Segundo o artigo: O ensino do
brinquedo/brinquedo terapêutico nos cursos de
graduação em enfermagem no Estado de São
Paulo
Ludoterapia: é uma técnica psiquiátrica, utilizada
para tratamento de crianças com algum distúrbio
psicológico, sua meta é facilitar a compreensão
dos comportamentos e sentimentos pela própria
criança. Deve ser conduzida por um psiquiatra,
psicólogo ou enfermeiro especializado em um
local preparado para esse fim.
Brinquedo Terapêutico: é um brinquedo
estruturado que possibilita à criança aliviar a
ansiedade gerada por experiências atípicas para
sua idade que costumam ser ameaçadoras e
requerem mais do que recreação, para que sejam
resolvidas. Não exige local específico para sua
aplicação. As sessões de brinquedo terapêutico
são de 15 a 45 minutos, podem ser feitas
diariamente ou apenas uma vez e seu principal
objetivo é favorecer ao profissional a
compreensão das necessidades da criança;
Brinquedo Terapêutico Dramático: sua finalidade
é permitir à criança exteriorizar as experiências
que tem dificuldade de verbalizar, a fim de aliviar
tensão, expressar sentimentos, necessidades e
medos.
Brinquedo Terapêutico Instrucional: indicado
para preparar e informar a criança dos
procedimentos terapêuticos a que deverá se
submeter, com a finalidade de se envolver na
situação e facilitar sua compreensão a respeito do
procedimento a ser realizado.
Brinquedo Terapêutico Capacitador de Funções
Fisiológicas: utilizado para capacitar a criança para
o autocuidado, de acordo com o seu
desenvolvimento, condições físicas e prepará-la
para aceitar a sua nova condição de vida.
Legislação
Segundo a portaria n°2.261
-Regulamento: Diretrizes de instalação e
funcionamento das brinquedotecas nas unidades
de saúde que ofereçam atendimento pediátrico
em regime de internação, de acordo com a Lei nº
11.104, de 21 de março de 2005.
-Objetivos: Art. 1º A Lei nº 11.104, de 21 de março
de 2005, tem por objetivo a obrigatoriedade, por
parte dos hospitais que ofereçam atendimento
pediátrico em regime de internação, de contarem
com brinquedotecas em suas dependências.
Art. 2º Tornar a criança um parceiro ativo em seu
processo de tratamento, aumentando a
aceitabilidade em relação à internação hospitalar,
de forma que sua permanência seja mais
agradável.
- Definições: Art. 3º Entende-se por brinquedoteca
o espaço provido de brinquedos e jogos
educativos, destinado a estimularas crianças e
seus acompanhantes a brincar, contribuindo para
a construção e/ou fortalecimento das relações de
vínculo e afeto entre as crianças e seu meio social.
Art. 4º Entende-se por atendimento pediátrico,
para efeitos da Lei nº 11.104, de 21 de março de
2005, a atenção dispensada à criança de 28 dias a
12 anos, em regime de internação;
-Diretrizes: Art. 5º Para o cumprimento do
disposto nos artigos anteriores, deverão ser
observadas as seguintes diretrizes:
I - os estabelecimentos hospitalares pediátricos
deverão disponibilizar brinquedos variados, bem
como propiciar atividades com jogos, brinquedos,
figuras, leitura e entretenimento nas unidades de
internação e tratamento pediátrico como
instrumentos de aprendizagem educacional e de
estímulos positivos na recuperação da saúde;
II - tornar a criança um parceiro ativo em seu
processo de tratamento, aumentando a
aceitabilidade em relação à internação hospitalar,
de forma que sua permanência seja mais
agradável;
III - agregação de estímulos positivos ao processo
de cura, proporcionando o brincar como forma de
lazer, alívio de tensões e como instrumento
privilegiado de crescimento e desenvolvimento
infantil;
IV - ampliação do alcance do brincar para a família
e os acompanhantes das crianças internadas,
proporcionando momentos de diálogos entre os
familiares, as crianças e a equipe, facilitando a
integração entre os pacientes e o corpo funcional
do hospital; e
V - a implementação da brinquedoteca deverá ser
precedida de um trabalho de divulgação e
sensibilização junto à equipe do Hospital e de
Voluntários, que deverá estimular e facilitar o
acesso das crianças aos brinquedos, do jogos e aos
livros.
-Dimensionamento da brinquedoteca: Art. 6º O
dimensionamento da brinquedoteca deve atender
à RDC/ANVISA nº 50/2002, conforme descrito na
Tabela Unidade Funcional: 3 – Internação:
I - para os hospitais já em funcionamento e que
não possuem condições de criar este ambiente
específico é permitido compartilhamento com
ambiente de refeitório desde que fiquem
definidos os horários para o desenvolvimento de
cada uma das atividades;
II - deve ser prevista uma área para guarda e
higienização dos brinquedos;
III - a higienização dos brinquedos deve ser
conforme o definido pela Comissão de Controle de
Infecção do Hospital (CCIH);
IV - os horários de funcionamento devem ser
definidos pela direção do hospital, tendo a criança
livre acesso; e
V - para as crianças impossibilitadas de andar ou
sair do leito, os profissionais devem facilitar o
acesso desses pacientes às atividades
desenvolvidas pela brinquedoteca, dentro das
enfermarias.
-Profissionais: Art. 7º A qualificação e o número de
membros da equipe serão determinados pelas
necessidades de cada instituição, podendo
funcionar com equipes de profissionais
especializados, equipes de voluntários ou equipes
mistas.
-Financiamento: Art. 8º O financiamento para a
criação das brinquedotecas contará com subsídios
do próprio estabelecimento hospitalar pediátrico
ou com subsídios externos nacionais ou
estrangeiros, recursos públicos ou privados.
-Disposições gerais: Art. 9º O Ministério da Saúde
estabelecerá as políticas e as diretrizes para a
promoção, a prevenção e a recuperação da saúde
da criança, cujas ações serão executadas pela
Política Nacional de Humanização -Humaniza SUS.
Art. 10. Para os fins previstos neste Regulamento,
o Ministério da Saúde poderá promover os meios
necessários para que os estados, os municípios e
as entidades governamentais e não-
governamentais atuem em prol da eficácia das
ações de saúde da criança, observadas as
diretrizes estabelecidas no artigo 3º deste
Regulamento.
Art. 11. Os casos omissos nesse Regulamento
serão resolvidos com o apoio do Ministério da
Saúde no que lhe couber
Avaliação da dor
Segundos as orientações técnicas sobre a
avaliação da dor nas crianças:
Avaliação da dor nas crianças: As crianças diferem
na forma como respondem a eventos dolorosos.
Aos fatores de variabilidade individual somam-se
os fatores relacionados com o contexto da dor,
pelo que a avaliação deve ser sempre
multifacetada.
Orientações gerais:
Considera-se como norma de boa prática na
avaliação da dor:
a) Acreditar sempre na criança que refere dor;
b) Privilegiar a autoavaliação a partir dos 3 anos,
sempre que possível;
c) Dar tempo à criança para expressar a sua dor;
d) Ter sempre presente o comportamento habitual
da criança ou de uma criança sem dor da mesma
idade;
e) Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) /
pais / cuidador principal, observar a criança e
utilizar um instrumento de avaliação da dor;
f) Realizar a história de dor na admissão da criança
ao hospital e na primeira consulta;
g) Manter o mesmo instrumento em todas as
avaliações da mesma criança, exceto se a situação
clínica justificar a mudança;
h) Utilizar de forma rigorosa as instruções
metodológicas específicas de cada instrumento;
i) Em situação de dor intensa dar prioridade ao
tratamento em detrimento da sua avaliação.
Orientações específicas:
-História da dor: informação que permita orientar
a avaliação e o controlo da dor utilizando todas as
fontes de informação documentais disponíveis,
aliada à observação e entrevista dos pais /cuidador
principal e da criança a partir dos 3 anos. Esta
colheita deve ser realizada logo que possível
considerando os seguintes parâmetros:
a) Características da dor (localização, intensidade,
qualidade, duração, frequência e sintomas
associados);
b) Factores de alívio e de agravamento;
c) Uso e efeito de medidas farmacológicas e não
farmacológicas;
d) Formas de comunicar /expressar a dor;
e) Experiências anteriores traumatizantes e
medos;
f) Habilidades e estratégias para enfrentar a dor e
outros problemas de saúde;
g) Comportamento da criança e ambiente familiar;
h) Efeitos da dor na vida diária;
i) Impacto emocional e socioeconómico.
-Avaliação da intensidade da dor: Consiste em
quantificar a sensação dolorosa através de
instrumentos válidos, seguros e clinicamente
sensíveis, tendo em atenção o tipo de dor,
situação clínica e idade da criança. Apesar de
existirem instrumentos para as várias idades
pediátricas e situações clínicas, não existe uma
solução universalmente aceite.
Recém-nascidos
a) EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du
Nouveau-Né). De referência para Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatais;
b) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais
apropriada para prematuros e recém-nascidos de
termo;
c) PIPP (Premature Infant Pain Profile). Útil para a
avaliação da dor em procedimentos;
d) N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation
Scale). Útil para recém-nascidos em ventilação
assistida.
Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade
para verbalizar
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
Entre 4 e 6 anos
a) FPS-R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a
partir dos 4 anos;
b) Escala de faces de Wong-Baker. Válida a partir
dos 3 anos.
A partir de 6 anos
a) EVA (Escala Visual Analógica);
b) EN (Escala Numérica);
c) FPS-R (Faces Pain Scale – Revised);
d) Escala de faces de Wong-Baker.
Criança com multideficiência
FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability –
Revised)
Outros instrumentos de avaliação podem ser
utilizados para situações muito particulares, desde
que válidos, fiáveis, sensíveis, específicos e com
utilidade clínica.
Considerações:
1. A dor é uma experiência pessoal,
multidimensional, desagradável, com grande
variabilidade na sua percepção e expressão, sem
indicadores específicos e que acompanha, de
forma transversal, a generalidade das situações
que requerem cuidados de saúde.
2. A avaliação da dor permite identificar e
reconhecer a criança com dor, objetivar um
fenómeno por natureza subjetivo, uniformizar a
linguagem dentro da equipa de saúde facilitando a
tomada de decisões homogéneas, adaptar de
forma personalizada o seu controlo e avaliar a
eficácia das intervenções e sua correção em tempo
útil.
3. A gestão adequada da dor nos serviços de saúde
é, atualmente, considerada pelas entidades
acreditadoras, a nível internacional, como padrão
de qualidade, e passa pela necessidade de
implementação de programas de melhoria
contínua da avaliação da dor nas crianças.
4. O controlo da dor, cujo sucesso depende da sua
avaliação e reavaliação sistemáticas, é um dever
dos profissionais de saúde e um direito das
crianças consignado, entre outros, na Carta da
Criança Hospitalizada.
 - Preparação psicológica e ensaio
comportamental;
Intervenção farmacológica
- Escolha do agente;
- Prevenção da dor para procedimentos:
A. Dor leve. Coleta de sangue capilar, curativo,
punção venosa ou arterial, injeção subcutânea ou
intramuscular, remoção de cateter venoso,
inserção de sonda gástrica, cateterização vesical,
extubação traqueal.
B. Dor moderada. Drenagem de abcessos ou
hematomas, paracentese, toracocentese,
infiltração articular, estados pós-operatórios.
C. Dor intensa. Intubação traqueal, drenagem
pleural, punção venosa central, aspirado de
medula óssea, punção lombar.
A realização destes procedimentos sem o uso
estratégias para prevenção da dor é considerada
inaceitável, salvo em situação de urgência ou
emergência
- Protocolos de anestesias tópicas;
-Prevenção de dor pós-operatória;
- Tratamento farmacológico escalonado da dor de
acordo com a intensidade aferida ou estimada;

Intervenções farmacológicas e não farmacológicas - Protocolo de uso de sacarose

Segundo o PROTOCOLO DE PREVENÇÃO, AVALIAÇÃO - Situações especiais: cateter peridural;
E TRATAMENTO DA DOR AGUDA EM CRIANÇAS:
- Manejo da dor oncológica;
Intervenção não farmacológica para manejo da dor
1. Neonatos e lactantes:
Sistematização de assistência da enfermagem
- Amamentação e leite humano;
Diagnóstico de enfermagem: Dor aguda
-Contato pele a pele; Contraindicação: bebês
relacionado a agente físico lesivo evidenciado por
com gastrosquise, mielomeningocele, outras
autorrelato da intensidade usando escala
condições cirúrgicas ou instabilidade clínica
padronizada da dor, comportamento protetor,
- Sucção não nutritiva;
expressão facial de dor e posicionamento para
- Toque facilitador;
aliviar a dor;
- Enrolamento (swadling);
Resultados esperados: Controle da dor com relato
2. Crianças:
de mudanças nos sintomas da dor ao profissional
- Distração;
de saúde;
-Relaxamento;
Intervenções: Administrar analgésicos, segundo
prescrição médica; controle da ansiedade através
do conforto, realizar técnicas de distração,
estimular o uso da imaginação e a realização do
toque terapêutico.