Paciente – 16:10h – Terça-feira.

ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO

I – IDENTIFICAÇÃO

Nº do prontuário Nome Sexo Idade Estado Civil

00002 Andriele Feminino 32 Casada

Atendimento:
Data/Hora: 16:10 Dia: Quarta feira Frequência: 15 em 15 dias

Encaminhamento:
Demanda espontânea

II – QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Relata problemas com o cônjuge
-Outras queixas:
Dificuldade de relacionamento com seu esposo, dos quais relata que o mesmo
sofre de transtorno Bipolar – não realiza acompanhamento psicológico.

Observações:
Não apresenta

III – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

-Época de início do(s) sintoma(s):

Alega que o relacionamento era bom, sempre presente e carinhoso, entretanto com
os conflitos no que foram apresentando no decorrer da convivência – o marido a
agredia no passado, ocasionando um trauma na paciente e termino do
relacionamento – fatos ocorridos antes do nascimento da primeira filha.
-Como o(s) sintoma (s) vem se apresentando:
Menciona sintomas de angustia e medo
- Sob que condições o(s) sintoma(s) melhoram ou pioram:
Tendem a piorar perante fatores estressores
-Instalação do(s) sintoma(s): súbita ( ) progressiva ( x )
- Fato(s) associado(s) ao desencadeamento do(s) sintoma(s):
Paciente expõe que se sente frustrado frente aos acontecimentos, descreve que por
mais que tenha perdoado e ele prometido que não aconteceria novamente, o
relacionamento nunca mais foi o mesmo.
- Alteração de interesses: sim ( x ) não( )
- Quais:
Expõe brigas constantes, expõe um comportamento abusivo do parceiro, controle e
posse.
-Alteração de hábitos: sim ( x ) não( )
- Quais:
O paciente alega que apresenta comportamentos irritadiça, explodindo com coisas
pequenas, dificultando o convívio familiar – diminuição da libido.
- Alteração de comportamento ou personalidade: sim ( X )não ()
- Quais:
Usuária expõe que uma carga emotiva muito grande – uma sobre carga muito
grande devida as cobranças do marido, assim como, de suas filhas pequenas que
1
exigem a atenção
-Providências tomadas:
Realizou início da terapia com intuito de obter um manejo que o auxilie e
ressignifique essas sintomatologias.
-Realização de tratamentos anteriores e seus resultados:
Não consta.
-Internações (psiquiátricas) anteriores e causas:
Não houve nenhuma internação ou uso de medicamentos.
- Como o usuário sente-se (o mais claro e detalhado possível):
Apresenta sintomatologias de ansiedade e tensão a maior parte do dia
- Uso de medicação (dose, duração e uso): sim () não( X ) Quais:
Não realiza uso de medicação
Observações:
Não observado

IV - HISTÓRIA PESSOAL (HP)

1) Lembrança Significativa:
a) Lembrança antiga mais significativa:
Expões que presenciava conflitos familiares onde aconteciam agressões físicas –
padrasto agredia a mãe da paciente.
2) Puberdade:
a) Manifestação dos primeiros sinais:
Não foram apresentados dados significativos
b) Mulheres: menarca, regularidade, duração e cólicas relacionadas ao ciclo menstrual,
cefaléias, alterações psíquicas (nervosismo, emotividade, depressão), menopausa, último
ciclo:
Sem observações.

3) História Sexual:
a) Primeiras informações que o usuário obteve e quem forneceu:
Sem observações.
b) Primeiras experiências masturbatórias, início da atividade sexual, jogos sexuais, atitude
ante o sexo oposto:
Sem observações.
c) Namoro; intimidades; casamento; experiências sexuais extraconjugais; homossexuais;
separações; recasamentos; outros:
Relata que após o termino do relacionamento – se envolveu com um policial, dizendo
“era uma coisa leve, não tinha cobranças e era muito bom, a gente só ficava, não
namoravam, se encontrávamos algumas vezes e era isso” – relacionamento que
durou cerca de 01 ano.

O oposto do relacionamento atual – que apresenta traços fortes de abuso

A pós o termino de relacionamento com o policial – o EX a perseguia, aparecia no

serviço dela e a seguia “queria protege-la”, após varias conversas, ela cedeu e voltou
ao Ex.

4) Vida Social:
Expõe que antes de ter as filhas, o casal saia bastante “a gente era parceria, íamos
para tudo que é lugar, não tinha tempo ruim” coisa que foi se perdendo com a vinda
2
das crianças. Atualmente paciente expõe que sua vida social é bem limitada – onde
seu único momento de privacidade é quando anda de bicicleta – “vou pedalar e
esqueço do mundo”.

5) Trabalho:
a) Início: O usuário relata que trabalha desde cedo.
b) Diferentes empregos e funções desempenhadas:
Atualmente trabalha em uma empresa em home office.
c) Satisfação no trabalho, ambições, circunstâncias econômicas atuais, aposentadoria:
Satisfeita – por ter uma renda e não ser dependente do marido.

6) Hábitos:
a) Sono:
Não relata dificuldades
b) Atividade Física:
Realiza atividade com sua bicicleta – pedaladas
c) Uso de álcool, fumo ou outras substâncias:

Bebe socialmente
Observações:

Sem Observações

V – HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

1) Relacionamento com Pais:
a) Idade, saúde, falecidos (causa e data do falecimento) ocupação profissional,
personalidade, recasamentos, ocorrência de doença mental:
Relata conflitos com o padrasto, não aceita certos comportamentos que realiza com sua
mãe – comportamento abusivo e manipulador – A mãe é cadeirante, dependente de
cuidados especiais,
2) Relacionamento com Irmãos:
a) Idade, condições maritais, ocupação profissional, personalidade, ocorrência de doença
mental:
Não observado
3) Relacionamento com cônjuge:
Conflituoso, depreciador
a) Idade, ocupação profissional, personalidade, compatibilidade, vida sexual,
frigidez ou impotência, medidas anticoncepcionais:
Bombeiro militar, sofre de distúrbio bipolar, vida sexual baixa – paciente expõe que não
tem libido com o parceiro.
4) Relacionamento com Filhos:
Pai apresenta-se ausente - sempre trabalhando e quando esta em casa, não tem
paciência com elas, expõe um comportamento infantilizado “parece duas crianças
brigando”
a) Número, idades, saúde, personalidade:
O casal tem 2 filhas, uma de 9 anos e outra de 6 anos , os outros dois filhos são de outro
relacionamento – não convivem com a paciente.

VI – HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

1) Antecedentes mórbidos do usuário (doenças físicas):

3
a) Viroses comuns na infância, desmaios, convulsões (frequência), doenças, cirurgias,
anestesias, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, duração), internações e
tratamentos:
Sem Observações
Observações:
Sem Observações

VII – EXAME DO ESTADO MENTAL (EEM)1

Aparência geral:
A paciente apresenta-se as sessões de forma lucida e em boas condições de higiene
pessoal, utilizando vestes adequadas ao clima e contexto do ambiente, nota-se um
cuidado com a aparência denota-se uma boa compreensão e adequação as
perguntas e respostas.
- CONSCIÊNCIA:
( x ) lucidez ( ) obnubilação ( ) torpor ( ) coma ( ) estados confusionais ( ) outro:
Sem Observações
- ATENÇÃO:
( x )atento ( )distraído ( )hipervigil ( )hipovigil ( )hipertenaz ( )hipotenaz

- ORIENTAÇÃO:
Autopsíquica: ( x )presente ( ) parcialmente ( ) ausente
Alopsíquica: temporal ( x )presente ( ) parcialmente ( )ausente
espacial ( x )presente ( )parcialmente ( )ausente
- SENSOPERCEPÇÃO:
( x ) normal ( ) ilusões ( ) alucinações
Observações: Sem Observações
- MEMÓRIA:
( x ) normal ( )alterada
Observações: Sem Observações

- LINGUAGEM:
- Articulação: ( x ) normal ( ) alterada
Observações: Sem Observações

- Ritmo:( x ) normal fluente ( ) lento ( )rápido ( )alto ( )baixo ( )ininterrupto ( )contínuo

( )murmurado ( )outro:

Sem Observações
- Tonalidade:
Adequada

- Conteúdo:
Discurso coerente e bem elaborado

- INTELIGÊNCIA:
12 Quando no exame do estado mental forem observadas alterações, o estagiário deverá especificá-las.

4
 ( x ) Boa compreensão e adequação, em relação às perguntas e respostas
( ) Déficit de compreensão e adequação
( ) Não responsivo

- PENSAMENTO:
- Curso:
( x )adequado ao conteúdo ( )lentificado ( )acelerado ( )fuga de ideias
( )descarrilamento ( )prolixidade ( )bloqueio ( )perseveração

- Conteúdo:
( x )sem alterações ( )delírios ( )obsessões ( )medos ( )ideias supervalorizadas
( )ideias suicidas ( )ideias heteroagressivas ( ) outro:
Sem Observações

- Forma:
( x ) coerente ( ) incoerente

- DESPERSONALIZAÇÃO:
( x ) ausente ( ) presente

- DESREALIZAÇÃO (sentimentos de estranheza e irrealidade quanto ao ambiente):

( x ) ausente ( ) presente

- HUMOR:
( x ) normotímico ( ) hipertímico ( ) hipotímico ( ) distímico

- AFETO:
( x ) congruente ( ) embotado ( ) ambivalente ( ) irritável ( ) deprimido
( ) angustiado ( ) triste ( )outro
Sem Observações

- VONTADE:
( x ) normal ( ) rebaixada ( ) exaltada ( ) obediência automática ( ) compulsão
( ) dúvida ( ) negativismo ( ) outros
Sem Observações

Atitudes para com o Psicólogo:

( X ) Cooperativo
( ) Resistente
( ) Indiferente

VIII – SÍNTESE GERAL (súmula psicopatológica)

O paciente apresenta-se as sessões de forma lucida e em boas condições de higiene
pessoal, utilizando vestes adequadas ao clima e contexto do ambiente, nota-se um
cuidado com a aparência, denota-se uma boa atenção, compreensão e adequação as
perguntas e respostas sem alteração, indica um humor nornotímico, um afeto
congruente e vontade normal, exibe uma linguagem normal e fluente com uma
tonalidade audível, coerente e adequada, expõe uma memória normal com
pensamentos adequados e de forma coerente sem alterações no discurso,
5
Despersonalização e desrealização ausente, denota atividade psicomotora normal e
orientação autopsíquica e alopsíquica normais.

IX – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA DA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

De acordo com o manual de diagnóstico e estatístico de distúrbios mentais (DSM-V),

especialmente no capítulo que se refere a transtornos de ansiedade, a sintomatologia
apresentada pelo paciente. Caracteriza um quadro de compatibilidade com a descrição
de Transtornos de Ansiedade não Especificado (F41.90), mediante a não
preenchendo as características que ocasionam fatores de insegurança e desconforto
ao indivíduo, dos quais, evidência tremores corpóreas, cujo, o diagnostico referido no
código internacional de doenças (CID), recebendo a sigla 300.00.

Cabe ressaltar que, os diagnósticos foram realizados conforme o discurso do paciente,

entretanto, não foram apresentados dados significativos para a classificação dessas
patologias, sendo assim, cabe realizar um aprofundamento maior com a usuária.

Data: 18/05/2021