EXECELENTISSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE

JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

MARIA DA SILVA, brasileira, casada, pedagoga desempregada, portadora do documento de

identidade n.º _______, expedido pelo DETRAN- RJ, inscrita no CPF/MF sob o n.º ________,
_______, residente e domiciliada na Rua _____________, Tanque, Rio de Janeiro, CEP. Vem.
Perante vossa excelência. Através do seu advogado, abaixo assinado. Com procuração anexa titular
do endereço eletrônico. XXX. Com escritório profissional, localizado em. XXX. Com fulcro no artigo
1015. Inciso 5. do CPC, interpor:

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Em face da UNIMED-RIO, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o n.º
42.163.881/0001-01, registrada na ANS sob o número39332-1, com sede na Av. Armando Lombardi,
n.º 400, salas 101/105 e 108, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 22.640-000, telefone (21)
4020-3861, endereço eletrônico desconhecido. Pelas razões em anexo, requerendo. Vossa excelência
que se conceda em recebê-lo e processar, distribuindo presente a uma das colendas câmaras deste
Egrégio Tribunal

Aproveitada a oportunidade de apresentar os comprovantes de custas processuais em razão do

pedido de gratuidade de justiça, que mais uma vez reforça, pelas razoes aduzidas em anexo.

Requer que seja o recurso recebido em seus efeitos devolutivo e suspensivo, na forma dos artigos
995, em seu único junto com 1019, inciso primeiro do CPC.

Requer além disso a intimação do agravado para apresentar as suas contrarrazoes e por fim
informar que deixa de se juntar as copias exigidas no inciso primeiro do artigo 1017 do CPC, por se
tratar de processo eletrônico, nos termos do mesmo artigo em seu §5.

Termo em que,

Pede deferimento

Data/Ass.

RAZOES DO AGRAVO
Agravante: MARIA DA SILVA

Agravado: UNIMED-RIO

Processo: XXXXXXXX

Egrégio Tribunal,

Merece reforma a decisão atacada em razão da equivocada apreciação das questões de fato e de
direito. Como passa a demonstrar o agravante.

I - DO CABIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO

Em sede de 1ª instancia o magistrado julgou de forma improcedente o pedido da gratuidade de

justiça, embora os documentos em anexos provar a hipossuficiência da agravante, através de uma
decisão interlocutória.

Como dispõe o artigo 1015, inciso V do CPC, determina que o agravo de instrumento é o recuso
cabível no caso de indeferimento de gratuidade de justiça em interesse de decisão interlocutória

II - DA TEMPESTIVIDADE

Informa que o presente agravante encontrasse em conformidade com prazo ordenado em seus
artigos 219, 224, e 1003,5§ do CPC, tendo sido interposto dentro do prazo de 15 dias.

III – DOS FATOS E FUNDAMENTOS

O juízo de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela de urgência da agravante para o procedimento
de cirurgia metabólica (bariátrica by-pass) em CARÁTER DE URGÊNCIA, alegando que a que
agravada já sabia da existência de sua doença e comisso não teria como deferir o pedido
O estado de saúde da agravante é grave como constas nos autos da inicial e fora recomendado a
urgência em fazer a cirurgia para que ela venha a te uma melhor qualidade de vida e ajudar em seu
tratamento contra a obesidade

V – DOS PEDIDOS

1 - O reconhecimento do agravo interposto e que seja dado o provimento para a reforma da decisão
que disponha a apreciação dos efeitos da tutela recursal dessa forma emitir imediatamente o
provimento em favor da agravante nos termos da petição inicial

2 – A intimação do agravado para querendo apresentar as contrarrazoes

3 – A intimação do Ministério Publico conforme o artigo 178 inciso II do CPC

4 – A condenação do agravado dos ônus de sucumbência

Termo em que,

Pede deferimento

Data/Ass.