Estratégia MED

COLECISTITE AGUDA
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EPIDEMIOLOGIA
•Complicação mais frequente da colelitíase

•90% litiásica e 10 % alitiásica

•Maior incidência em mulheres (3:1)

•Fatores de risco: sexo, idade, obesidade, multiparidade, dislipidemia, gravidez.

•Alitiásica: mais comum em homens, idosos e diabéticos

•Gestante: segunda causa de abdome agudo não obstétrico

•Idosos: principal indicação de cirurgia de urgência

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FISIOPATOLOGIA
Causa: obstrução do ducto cístico + ação irritante da lisolecitina.
Abscesso

Perfuraçã
Obstrução Isquemia Necrose
o

Peritonite

INFECÇÃO BACTERIANA É SECUNDÁRIA: Escherichia coli (mais frequente), enterococcus,

klebsiella e outros bacilos gram negativos e anaeróbios (ex: bacterioides fragilis).

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QUADRO CLÍNICO
DOR CONSTANTE E
INTENSA NO HCD ANOREXIA

IRRADIÇÃO PARA O
DORSO/OMBRO D FEBRE

NÁUSEAS E VÔMITOS ICTERÍCIA LEVE

SINAL DE MURPHY
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SINAL DE MURPHY

Interrupção abrupta da inspiração profunda por dor à

palpação do hipocôndrio direito (no ponto cístico.)

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DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

LABORATÓRIO

EXAME DE IMAGEM

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DIRETRIZES DE TOKYO -TG 2018
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / TG13 PARA COLECISTITE AGUDA

A- Sinais locais de inflamação:

1) Sinal de Murphy
2) Massa QSD* / dor / sensibilidade
*Quadrante superior direito

B- Sinais sistêmicos de inflamação:

1) Febre
2) PCR elevado
3) Contagem elevada de leucócitos

C- Resultados da imagem:
Achados de imagem característicos da colecistite aguda
Diagnóstico suspeito: um item em A + um item em B
Diagnóstico definitivo: um item em A + um item em B + C

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LABORATÓRIO

✔ Leucocitose com desvio à esquerda;

✔ PCR

✔ Elevação leve a moderada: FA, Amilase, Bilirrubinas e Transaminases

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ULTRASSONOGRAFIA
ABDOMINAL
PRIMEIRO EXAME A SER SOLICITADO PARA O DIAGNÓSTICO DA
COLECISTITE AGUDA

Espessamento da parede vesicular (≥ 4mm)

Cálculo impactado e imóvel no infundíbulo
Aumento da vesícula biliar - hidropsia (eixo longo ≥8 cm, eixo curto ≥4 cm)
Líquido perivesicular (halo hipoecoico)
Sinal de Murphy ultrassonográfico
Líquido livre na cavidade (perfuração de vesícula com coleperitênio)

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CINTILOGRAFIA

EXAME PADRÃO OURO PARA O DIAGNÓSTICO DA COLECISTITE AGUDA

Ácido iminodiacético (HIDA)

Positivo: vesícula não visível

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TOMOGRAFIA

DESCARTAR COMPLICAÇÕES

✔ Edema e espessamento de parede vesicular e realce da parede da

vesícula
✔ Vesícula biliar túrgida, distendida.
✔ Cálculo impactado no infundíbulo.
✔ Líquido perivesicular ou livre na cavidade (coleperitônio = perfuração)
✔ Presença de gás no fundo da vesícula (Sinal de Champagne), indicativa
de colecistite enfisematosa

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COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE AGUDA

COLECISTITE COLECISTITE EMPIEMA

GANGRENOSA PERFURAÇÃO ENFISEMATOSA

FÍSTULA
ABSCESSO COLECISTOENTÉRIC
HEPÁTICO ÍLEO BILIAR
A

SÍNDROME DE
MIRIZZI

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COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE AGUDA

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SÍNDROME DE MIRIZZI

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REVALIDA UFMT
2013

Diabético, com diagnóstico de colelitíase há 12 meses, com febre alta, dor intensa no
andar superior do abdome há 48 horas, sem relato de colúria ou acolia fecal no
período, apresentando-se toxêmico, com discreta icterícia, com a vesícula palpável e
dor intensa no ponto cístico. Qual o diagnóstico provável?

a) Colecistite crônica com coledocolitíase obstrutiva.

b) Pancreatite biliar com hidropsia vesicular.
c) Vesícula em porcelana.
d) Empiema vesicular.

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REVALIDA UFMT
2013

Qual o diagnóstico provável?

a) Colecistite crônica com coledocolitíase obstrutiva.

b) Pancreatite biliar com hidropsia vesicular.
c) Vesícula em porcelana.

D) Empiema vesicular.

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TRATAMENTO
Baixo risco cirúrgico (ASA ≤2)
COLECISITE AGUDA NÃO Colecistectomia precoce
COMPLICADA

ANTIBIOTICOPROFILAXIA Alto risco cirúrgico:

Antibioticoterapia.
Programar colecistectomia

COLECISTIE AGUDA COMPLICADA COLECISTOSTOMIA

(drenagem percutânea)
ANTIBIOTICOTERAPIA

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TRATAMENTO

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COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA
•Pacientes criticamente graves

•Mais comum no sexo masculino, idosos e diabéticos

•Principais fatores de risco: idade avançada, doenças graves, trauma, grande queimados, uso

prolongado de nutrição parenteral total, hipertensão, diabetes e imunossupressão.

•Maior risco de complicação (50% necrose, 10% perfuração)

•Diagnóstico: clínica + USG

•Tratamento: semelhante à colecistite litiásica (colecistostomia nos pacientes instáveis)

•Sem necessidade de colecistectomia após resolução do quadro infeccioso

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 FATORES DE RISCO PARA COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA
Leucemia mielóide aguda Diabetes mellitus
Síndrome da Imuno-deficiência Doença renal em estágio terminal
Adquirida
Estenose ampular Insuficiência cardíaca
Transplante de medula óssea Hemobilia
Queimaduras Imunossupressão
Ressuscitação cardiopulmonar Infecções
Parto Trauma grave
Cisto de colédoco Ventilação mecânica
Embolia gordurosa Medicamentos (por exemplo, opiáceos, sunitinibe)
Doença cardíaca coronária Metástases para porta hepática
Obstrução do ducto cístico por Transfusões múltiplas
cateter trans-hepático percutâneo
no ducto biliar
Cirurgia não biliar Nutrição parenteral total (NPT)
Sepse / hipotensão Vasculite
Lupus eritematoso sitêmico Sarcoidose sistêmica
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COLECISTITE AGUDA NA GESTANTE

Segunda causa de abdome agudo não obstétrico na gestante

Diagnóstico: USG ou RNM

GESTANTE COM COLECISTITE

✔ Baixo risco (ASA ≤ 2):

• 1º e 2º trimestre: colecistectomia laparoscópica
• 3° trimestre: antibióticos, postergar a colecistectomia para o pós-parto (6 semanas)

✔ Alto risco (ASA ≥ 3), instável: drenagem percutânea (colecistostomia)

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Obrigada
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Estratégia MED

COLANGITE AGUDA
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FISIOPATOLOGIA

CAUSAS:

•COLEDOCOLITÍASE;

•Neoplasias periampulares (via biliar, ampola, duodeno, pâncreas)

INFECÇÃO BACTERIANA (polimicrobiana): Escherichia coli*, Klebsiella, Enterobacter,

Enterococcus, Pseudomonas e Citrobacter spp.

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FISIOPATOLOGIA
Causa: obstrução do ducto cístico + ação irritante da lisolecitina.
Abscesso

Obstrução Isquemia Necrose Perfuração

Peritonite
(coleperitônio
)

INFECÇÃO BACTERIANA É SECUNDÁRIA: Escherichia coli (mais frequente), enterococcus,

klebsiella e outros bacilos gram negativos e anaeróbios (ex: bacterioides fragilis).

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QUADRO CLÍNICO

TRÍADE DE CHARCOT PÊNTADE DE REYNOLDS

DOR ABDOMINAL
DOR ABDOMINAL

FEBRE

FEBRE
ICTERÍCIA

ICTERÍCIA HIPOTENSÃO

ALTERAÇÃO DO ESTADO
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MENTAL m
SINAL DE COURVOISIER TERRIER

Presença de icterícia e de uma vesícula biliar

palpável e indolor.
Sugestivo de neoplasia periampular

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INEP
2020
Uma mulher com 36 anos de idade, obesa e multípara, é admitida no pronto-socorro com quadro
de febre alta com calafrios, dor no hipocôndrio direito e icterícia. Ela tem histórico de dor abdominal
recorrente no hipocôndrio direito, geralmente associada à ingestão de alimentação gordurosa. Ao
chegar a essa unidade hospitalar, encontra-se torporosa, febril (39,6 °C), com PA = 90 x 60 mmHg,
reagindo com fácies de dor à compressão do hipocôndrio direito, mas com sinal de Murphy
ausente. Os exames laboratoriais da paciente revelam leucócitos = 22.000/mm³ (valor de
referência: 6 000 a 10 000/mm ³ ), com 17% de bastões e 3% de metamielócitos e bílirrubina direta
= 4,8 mg/dL ( valor de referência: até 0,3 mg/dL), fosfatase alcalina = 420 UI/L (valor de referência:
70 a 192 UI/L) e gama-glutamil transferase = 302 UI/L (valor de referência 70 a 192 UI/L). A
ultrassonografia abdominal da paciente mostra a presença de dilatação das vias biliares
extra-hepáticas, e a vesícula biliar com algumas imagens hiperdensas e com sombra acústica
posterior. Diante desse quadro clinico, qual é o diagnostico correto?
a) Colangite aguda com pêntade de Reynolds.
b) Colangite aguda com tríade de Charcot.
c) Colecistite crônica alitiásica.
d) Colecistite aguda litiásica.

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INEP
2020

Diante desse quadro clinico, qual é o diagnostico correto?

a) .
A) Colangite aguda com pêntade de Reynolds

b) Colangite aguda com tríade de Charcot.

c) Colecistite crônica alitiásica.
d) Colecistite aguda litiásica.

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REVALIDA UFMT
2019
D.J.S., sexo feminino, 42 anos, obesa grau 1, com relato prévio de 6 episódios de cólicas biliares
no último ano e não conseguiu realizar a USG abdominal na UBS, chega ao pronto atendimento do
Hospital Municipal com dor tipo cólica e contínua em andar superior abdominal iniciada há 12
horas, piora progressiva, associada a náuseas, vômitos e febre com calafrios (TAx. = 38°C). Notou
há 3 dias que "seus olhos e sua pele estavam ficando amarelados". Exame físico: Mal Estado
Geral (MEG); orientada no tempo e espaço; FR = 29 irpm; FC = 112 bpm; PA = 105 x 72 mmHg;
TAx. = 38,4°C; ictérica 3+/4+, acianótica. AR: MVUA, sem ruídos adventícios. ACV: RCR, 2T,
bulhas normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles. Abdome: globoso, extenso panículo adiposo
dificultando palpação; palpação superficial e profunda dolorosa difusamente, principalmente em
hipocôndrio direito, pouco tenso, sem sinais de irritação peritoneal, ausência de massas ou
visceromegalias palpáveis. Ausências de abaulamentos ou circulações colaterais. MMII: sem
edemas ou empastamentos. Pulsos simétricos e palpáveis, finos e rápidos. Extremidades
aquecidas e perfusão capilar < 2 segundos.

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REVALIDA UFMT
2019
De acordo com o caso clínico apresentado, analise as afirmativas abaixo.

I- A principal hipótese diagnóstica é colecistite aguda alitiásica.

II- O diagnóstico e a terapêutica definitivos nesta patologia são obtidos com a

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

III- O exame físico abdominal desta paciente apresenta o sinal semiológico de Murphy.

IV- Icterícia, febre com calafrios e dor abdominal constituem a tríade de Charcot e definem a
colangite não supurativa em curso.

V- A colangiorressonância é método complementar de escolha diante da suspeita de obstrução dos

ductos biliares por cálculos de origem biliar.

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REVALIDA UFMT
2019

Está CORRETO o que se afirma em:

a) I, II e III, apenas.
b) I e III, apenas.
c) I, II, III, IV, V.

d) II, IV e V apenas.

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DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

LABORATÓRIO
DILATAÇÃO DA VB

EXAME DE IMAGEM

IDENTIFICA A
CAUSA

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DIRETRIZES DE TOKYO -TG 2018
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / TG13 PARA COLECISTITE AGUDA

A. Inflamação sistêmica
1. Febre (> 38°) e/ou calafrios
2. Dados laboratoriais: evidência de resposta inflamatória:
contagem anormal dos leucócitos: <4 ou> 10 x 1.000 / μL
aumento PCR ≥ 1 mg/dL
outras alterações indicando inflamação

B. Colestase
1. Icterícia (Bilirrubina ≥2 mg / dL)
2. Dados laboratoriais: testes de função hepática anormais (FA, GGT, TGO ou TGP > 1,5 vezes
o limite superior do normal)

C. Imagem
1. Dilatação biliar
2. Evidência da etiologia na imagem (cálculo, estenose, stent etc.)
Diagnóstico suspeito: um item em A + um item em B ou C
Diagnóstico definitivo: um item em A, um item em B e um item em C med.estrategia.co
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LABORATÓRIO

✔ Leucocitose com desvio à esquerda;

✔ PCR

✔ Elevação: FA, GGT, Bilirrubinas (fração direta) e Transaminases

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EXAMES DE IMAGEM

ULTRASSONOGRAFIA: Dilatação da via biliar, cálculos no ducto biliar

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Dilatação da via biliar, baixa sensibilidade para cálculos no ducto
biliar
Neoplasias
Complicações: Abscesso hepático, trombose da veia porta, Aerobilia (gás bacteriano)
COLANGIORRESONÂNCIA: Pode delinear claramente o ducto biliar
Maior precisão diagnóstica na identificação da causa da obstrução biliar
CPRE (Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada): Diagnóstico e terapêutico
Mais invasivo
Complicações: pancreatite*, colangite, perfuração duodenal e sangramento

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EXAMES DE IMAGEM

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TRATAMENTO

MEDIDAS DE SUPORTE

ANTIBIOTICOTERAPIA

DRENAGEM DA VIA BILIAR

✔ CPRE(Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
✔ CTPH (Transparieto-hepática)
✔ Drenagem por ecoendoscopia
✔ CIRÚRGICA

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CPRE

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DTPH

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DRENAGEM POR ECOENDOCOPIA

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DRENAGEM CIRÚRGICA

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REVALIDA INEP
2012
Uma mulher de 45 anos de idade foi admitida na Unidade de Emergência com febre, dor no
hipocôndrio D e vômitos há 48 horas. Apresenta piora progressiva do quadro e, no momento,
encontra-se sonolenta, confusa, com facies de sofrimento, desidratada (+++/4+) e ictérica
(++/4+), com extremidades frias, pulsos finos, sem cianose. Sinais vitais: T = 39°C, FC = 130
bpm, FR = 35 irpm, PA = 110 x 60 mmHg. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações.
Abdome com distensão abdominal moderada, dor à palpação superficial do epigástrio e
hipocôndrio D, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos reduzidos. Exames
complementares: hematócrito = 36% (valor de referência: 42± 6%), hemoglobina = 12,3 g/dL
(valor de referência: 13,82 ± 2,5 g/dL), leucócitos = 18 200 /mm³ (valor de referência: 3 800 a 10
600/mm³ ) com 17% de bastões, Proteína C Reativa = 8,3 mg/dL (valor de referência = 0,3 a 0,5
mg/dL), bilirrubina total = 5,2 mg/dL (valor de referência = até 1,2 mg/dL), bilirrubina direta = 4,1
mg/dL (valor de referência = até 0,4 mg/dL), glicemia = 300 mg/dL (valor de referência < 99
mg/dL). Ultrassonografia abdominal: ausência de líquido livre em cavidade peritoneal, distensão
de alças que prejudica a técnica do exame, vias biliares dilatadas.

Além da reposição volêmica, qual a conduta inicial requerida para o caso?

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REVALIDA INEP
2012
Além da reposição volêmica, qual a conduta inicial requerida para o caso?

a) Laparotomia exploradora.

b) Colecistectomia videolaparoscópica.

c) Antibioticoterapia de amplo espectro.

d) Drenagem percutânea de vias biliopancreáticas.

e) Colangiografia endoscópica retrógrada com papilotomia.

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REVALIDA INEP
2012
Além da reposição volêmica, qual a conduta inicial requerida para o caso?

a) Laparotomia exploradora.

b) Colecistectomia videolaparoscópica.

c) Antibioticoterapia de amplo espectro.

d) Drenagem percutânea de vias biliopancreáticas.

E) Colangiografia
e) . endoscópica retrógrada com papilotomia

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