Gabarito

6 D 7 A 9 D 10 B 12 D 13 D 14 D 15 A 16 B 17 C 18 C 19 B 20 D 21 C 22 B 23 C 24 C 25 C
26 B 27 D 28 D 29 D 30 B 31 B 32 C 33 C 34 B 35 B 36 C 37 D 38 B 39 B 40 C 41 A 42 C 43 A
44 C 45 E 46 D 47 A 48 D 49 D 50 A 51 D 52 B 53 A 54 A 55 A 56 C 57 C 58 B 59 A 60 B 61 B
62 A 63 B 64 E 65 D 66 D 67 A 68 B 69 B 70 A 71 B 72 C 73 C 74 C 75 D 76 A 77 C 78 B 79 C
80 A 81 B 82 D 83 A 84 C 85 C 86 B 87 B 88 D 89 D 90 D 91 A 92 C 93 B 94 A 95 D 96 E 97 D
98 B 99 A 100 D 101 C 102 D 103 D 104 A 105 B 106 A 107 C 108 C 109 E 110 A 111 C 112 B 113 E 114 B 115 A
116 E 117 C 118 D 119 A 120 A 121 A 122 A 123 D 124 C 125 B
Legenda:
! Questão Anulada * Questão Dissertativa
Comentários da equipe acadêmica

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6 - 2022 HIAE
» Estamos diante de uma paciente que apresenta uma síndrome colestática progressiva, apresenta icterícia 3+/4+ e discreta dor abdominal em hipocôndrio direito. Pela
história clínica, a nossa grande hipótese é a presença de neoplasia periampular. Diante deste contexto, o exame inicial de escolha deve ser a tomografia de abdome,
exatamente o exame que foi realizado. A tomografia de abdome traz uma imagem heterogênea (região circulada), que sugere neoplasia de cabeça de pâncreas associada à
compressão e distensão das vias biliares. No entanto, só com essas imagens o estudo não pode ser bem definido. Nestes casos, precisamos lançar mão de uma exame de
imagem que estude a região periampular e a árvore biliar de forma mais detalhada. Neste contexto, os melhores exames são CPRE ou colangiorressonância, este último
parece ser a melhor escolha por ser um exame não-invasivo e, além disso, a questão não traz CPRE como uma das alternativas. Qual foi a polêmica da questão? O gabarito
oficial liberado foi a letra D - drenagem das vias biliares. A drenagem pode ser feita por CPRE ou também por via percutânea transhepática. Evidentemente, que diante de
uma síndrome colestática progressiva, a drenagem deve ser feita para prevenir o surgimento de colangite. Mas, antes de realizar este procedimento, o mais correto seria
realizar um estudo não-invasivo e detalhado da árvore biliar. Posteriormente, partiríamos para a drenagem e para conduta definitiva, que poderia ser cirúrgica ou não,
dependendo do estadiamento da doença. E em relação à ecoendoscopia? A última edição do Sabiston (21ª edição) até enfatiza que a ecoendoscopia não possui superioridade
em relação à própria tomografia. Este exame é bem indicado para investigar lesões pequenas, que não podem ser tão bem visualizadas na TC, ou para realização de biópsia
através da PAAF durante a ecoendoscopia para investigar a histologia da lesão suspeita. Portanto, a colangiorressonância acaba sendo melhor exame para estudar de forma
detalhada a árvore biliopancreática. Ao nosso ver, a melhor resposta seria a letra C, mas infelizmente não foi esse o gabarito fornecido pela banca. Resposta: letra D.
7 - 2022 IAMSPE
» Vamos analisar as alternativas: Letra A: correta. Estamos diante de um paciente que apresenta dilatação importante de toda a árvore biliar intra e extra-hepática. Além disso,
apresenta também dilatação importante do ducto pancreático principal. Estes achados evidenciam um compressão progressiva da árvore biliopancreática, o que fala
fortemente a favor de um tumor periampular, em especial, neoplasia de cabeça de pâncreas, que é o tumor periampular mais comum. Letra B: incorreta. Não tem como
prever pela imagem qual o grau de pressão da injeção de contraste. Letra C: incorreta. A utilização de gadolíneo não apresentou associação com colangite. Estes podem ser
utilizados com segurança no estudo das vias biliares através da colangiorressonância. Letra D: incorreta. Não vemos a falha de enchimento na via biliar que caracteriza uma
coledocolítiase. Além disso, a dilatação importante de toda a árvore biliar fala a favor de uma compressão progressiva, como é o caso das neoplasias periampulares. Letra E:
incorreta. Em pacientes sintomáticos, níveis aumentados de CA 19-9 tornam o diagnóstico de câncer de pâncreas mais preciso. Nessa população, quando os níveis deste
marcador ultrapassa o valor de 100 U/mL, a especificidade é de 98%. Portanto, em pacientes com grandes dilatações da árvore biliar, onde certamente têm a presença de
sintomas, a elevação de CA 19-9 pode ser decisiva na elucidação diagnóstica. Resposta: letra A.
Video comentário: 307804
9 - 2022 HSL - SP
» A questão descreve o quadro de dor abdominal prolongada no hipocôndrio direito, em uma passa do sexo feminino (fator de risco para colelitíase), já com história pregressa
de episódios de curta duração de dores como essa, após as refeições... É bastante sugestivo de colecistite aguda, não é a mesmo? Há ainda sinais de inflamação sistêmica,
como febre. Para confirmar o diagnóstico, o exame complementar de escolha é a ultrassonografia abdominal. Além de estabelecer a presença dos cálculos, este exame pode
revelar sinais de inflamação aguda na vesícula. São eles: espessamento da parede da vesícula (> 4 mm); coleção pericolecística; distensão da vesícula; cálculo impactado no
infundíbulo; sinal de Murphy ultrassonográfico (pelo toque do transdutor). A coledocolitíase é caracterizada por obstrução do colédoco por cálculos; a paciente até pode se
queixar de dor abdominal esporádica, porém a queixa clínica obrigatória seria a presença de icterícia. A pancreatite aguda cursa com outro tipo de padrão de dor abdominal,
ou seja, uma dor em mesogastro que irradia para os flancos, dita também “em barra” ou “em faixa”. A apendicite aguda dá dor que se localiza no quadrante inferior direito do
abdome. A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, também conhecida como peri-hepatite, ocorre no contexto da doença inflamatória pélvica (DIP) quando há inflamação da cápsula
hepática e das superfícies peritoneais do quadrante superior direito. Ocorre em aproximadamente 10% das mulheres com DIP aguda e é caracterizada por dor abdominal no
quadrante superior direito com dor pleurítica, às vezes referida como incômodo no ombro direito. Resposta: colecistite aguda.

10 - 2022 HIAE
» Pessoal, temos um paciente de 79 anos, tabagista de longa data, admitido por icterícia obstrutiva e perda ponderal. Ao exame físico, apresenta o sinal de Courvoisier-Terrier
(vesícula palpável e indolor ao exame físico). Qual o provável diagnóstico? Classicamente, o sinal de Courvoisier-Terrier se associa aos tumores da região periampular, que
incluem: - Tumores da cabeça e do processo uncinado do pâncreas (adenocarcinoma, por exemplo); - Tumores da via biliar distal (colangiocarcinoma, por exemplo); -
Tumores da ampola de Vater; - Tumores periampulares do duodeno. Curiosamente, esse fenômeno ocorre pois, em virtude de uma obstrução crônica da via biliar, a vesícula
distende-se em um longo intervalo de tempo. Diferentemente, em uma obstrução aguda, como ocorre na colecistite aguda litiásica, a distensão abrupta da vesícula resulta
em dor importante. Resposta: alternativa B.
12 - 2022 HSL - SP
» A questão descreve paciente jovem, obesa, portadora de colelitíase sintomática, que durante a gestação apresentou quadro de coledocolitíase (cálculo de 1,0 cm no colédoco
distal), tendo sido submetida à tentativa de remoção deste cálculo por meio de CPRE ainda durante a gestação.Tal tentativa não foi bem-sucedida e ainda levou à uma das
principais complicações da CPRE, que é a pancreatite aguda (dita ainda como grave!). Por esse motivo, optou-se por remover o cálculo após a gestação. A pergunta quer
saber qual é a melhor opção terapêutica no momento, ou seja, pós-gestação. Além da colecistectomia para tratamento da colelitíase, é importante entender que a CPRE não
passa mais a ser indicada, uma vez que a paciente apresentou falha terapêutica da primeira vez, além de uma complicação grave (LETRAS B e E INCORRETAS). Sobra como
alternativa a remoção cirúrgica por meio da coledocolitomia (realização de um corte no colédoco), que pode ser feita no mesmo tempo cirúrgico que a colecistectomia. A via
preferencial é a laparoscópica, por estar associada a menos complicações (LETRA D CORRETA; LETRA C INCORRETA). A derivação biliodigestiva é uma cirurgia de maior porte
na qual se realiza uma anastomose entre a via biliar e o intestino, sendo reservada para casos extremos de doenças da via biliar, como lesões iatrogênicas ou tratamento
oncológico (LETRA A INCORRETA). Resposta: letra D.
13 - 2022 HSJC - SP
» A síndrome de Crigler-Najjar é um distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina, autossômico recessivo, por deficiência da glicuroniltransferase. Existem dois tipos: o
tipo I é um distúrbio grave associado à encefalopatia por kernicterus e a deficiência da enzima é completa; já o tipo II consiste na deficiência apenas parcial da enzima e não
está associado a distúrbio neurológico. Clinicamente, o tipo I manifesta-se por hiperbilirrubinemia grave em recém-nascidos com função hepática normal, bem como sintomas
associados ao kernicterus. Os níveis de BI são em geral entre 20-25 mg/dl, porém podem chegar à 50 mg/dl. A coloração das fezes é normal, porém a quantidade de
urobilinogênio é baixa. Em termos de diagnóstico: os níveis de bilirrubina indireta são maiores no tipo I do que no tipo II, porém o diagnóstico diferencial pode ser difícil em
casos em que há sobreposição do tipo II com hemólise. A administração de fenobarbital (indutor da glicuroniltransferase) pode ajudar a diferenciar ambos os tipos, pois no
tipo II há redução dos níveis de bilirrubina. Pacientes com tipo I possuem níveis de bilirrubina direta no sangue em níveis indetectáveis, enquanto os níveis são detectáveis no
tipo II. O diagnóstico definitivo pode ser feito baseado em análise genética. O tratamento consiste em fototerapia e plasmaférese, sendo opção terapêutica a reposição de
cálcio + fósforo com ou sem orlistate. O transplante é a única opção curativa e o prognóstico é ruim. Dito tudo isso, é importante entender que a letra D parece a melhor
resposta, pois descreve exatamente o que acontece neste distúrbio. Agora, concorda que podemos dizer que a deficiência grave da glicuroniltransferase é uma espécie de
deficit no processo de conjugação da bilirrubina? Sim! Ora, então a letra C também estaria correta. De uma forma ou de outra, a banca liberou a letra D como resposta.
14 - 2022 USP - SP
» Juntando os dados do enunciado (dor abdominal em hipocôndrio direito + leucocitose + distensão da vesícula biliar com borramento da gordura adjacente), podemos concluir
que o diagnóstico etiológico para o caso é de COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA. Na grande maioria dos concursos de São Paulo, as bancas utilizam as diretrizes do Tokyo
Guideline 2018 (TG-18) para estadiar e definir a melhor conduta para o caso. Por esse motivo, vale a pena relembrar os principais tópicos... Resumidamente, temos 3 níveis
de gravidade: Grau 1 (leve): ausência de critérios de gravidade. Grau 2 (moderado): critérios de gravidade SEM DISFUNÇÃO ORGÂNICA - Leucocitose > 18.000 - Massa
palpável e dolorosa em QSD - Evolução > 72h - Sinais de complicação local: abscesso perivesicular, abscesso hepático, coleperitôneo e/ou colecistite enfisematosa. Grau 3
(grave): disfunção orgânica - Hipotensão com aminas vasoativas - Rebaixamento do nível de consciência - P/F < 300 - Cr > 2 ou oligúria - INR > 1,5 - Plaquetopenia <
100.0000 Como podemos ver, nosso paciente possui hipotensão com uso de aminas vasoativas e creatinina > 2, sendo classificado como grau III de Tokyo. A melhor conduta
nesses casos seria a terapia conservadora (antibioticoterapia + suporte eletrolítico + analgesia + monitorização) até a correção da disfunção orgânic Assim que o paciente
estiver estável, indica-se CVL por um cirurgião experiente. Se o procedimento cirúrgico não for possível pelo elevado risco cirúrgico, estará indicada a colecistostomia
percutânea, também chamada de DRENAGEM PERCUTÂNEA TRANSHEPÁTICA DA VESÍCULA BILIAR. Como o paciente possui um APACHE2 DE 19, concluímos que o mesmo
possui uma taxa de mortalidade aproximada de 24%, devendo ser conduzido com a drenagem da via biliar. Gabarito: letra D. _ Calma aí... A bilirrubina e as enzimas
canaliculares estão aumentadas! E se houver cálculos no colédoco? Não seria importante realizar uma colangiografia ou CPRE? De fato, esse foi um ponto que causou muita
confusão. Mas perceba que a pergunta final da questão foi sobre a conduta mais adequada NESTE MOMENTO! Como o paciente possui um elevado risco cirúrgico, NESTE
MOMENTO resolveríamos apenas a colecistite aguda com a drenagem percutânea da vesícula biliar e, após a estabilização do quadro, realizaríamos a colecistectomia
VIDEOLAPAROSCÓPICA COM COLANGIOGRAFIA. Obs: a CPRE só está indicada para pacientes com alto risco de coledocolitíase, como aqueles que possuem dilatação das vias
biliares nos exames de imagem.
15 - 2022 USP - SP
» Para começo de conversa, como essa cirurgia deve ser classificada? Limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada? Vamos relembrar esse conceito? -
Limpa: ausência de inflamação e/ou invasão dos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário; - Potencialmente contaminada: ausência de evidências de contaminação
e/ou inflamação e/ou invasão CONTROLADA E SEM QUEBRA DA TÉCNICA dos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário; - Contaminada: feridas traumáticas recentes
(até 6 horas), inflamação aguda NÃO PURULENTA e/ou invasão NÃO CONTROLADA e com QUEBRA DA TÉCNICA dos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário.
Extravasamento do conteúdo visceral; - Infectada: feridas traumáticas com mais de 6 horas, sinais de sepse e/ou secreção purulenta. No caso, temos um quadro de colecistite
aguda com sinais de inflamação aguda (leucocitose, PCR 45 e intenso processo inflamatório perivesicular), porém sem evidências de INFECÇÃO (punção da vesícula com saída
de bile escura/sem pús). Dessa forma, devemos classificar a cirurgia como CONTAMINADA e, portanto, com indicação de antibiótico PROFILÁTICO. O mesmo deve ser iniciado
de 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica e interrompido ao final do procedimento, podendo ser mantido por até 24 horas de acordo com a preferência da equipe.
Portanto, gabarito letra A.

16 - 2022 UNIFESP
» Todo paciente com retocolite ulcerativa (RCU) que apresenta elevação persistente nos valores de fosfatase alcalina deve ter como principal suspeita diagnóstica a colangite
esclerosante primária (CEP), uma manifestação extraintestinal hepatobiliar desta doença inflamatória intestinal. A CEP caracteriza-se por um processo esclerosante,
obliterativo e inflamatório progressivo que afeta os ductos biliares extra e/ou intra-hepáticos. O distúrbio ocorre em até 75% dos casos em associação com doença
inflamatória intestinal, especialmente RCU. Pode estar associado também com pancreatite autoimune; síndromes de fibrosclerose multifocal, como fibrose retroperitoneal,
mediastinal e/ou periureteral; tireoidite (struma) de Riedel; ou pseudotumor da órbita. Em 50% dos casos, a doença é assintomática ao diagnóstico e passa a ser suspeitada
como parte da investigação laboratorial de um paciente com doença inflamatória intestinal. O laboratório é predominantemente colestático, com aumento sobretudo da
fosfatase alcalina. As aminotransferases não costumam se elevar de maneira significativa (< 300 UI/L). Os pacientes com sintomas apresentam frequentemente obstrução
biliar crônica ou intermitente: dor no quadrante superior direito do abdome, prurido, icterícia ou colangite aguda. Nas fases subsequentes de sua evolução, podem ocorrer
obstrução biliar completa, cirrose biliar secundária, insuficiência hepática ou hipertensão portal com varizes sangrantes. O diagnóstico costuma ser estabelecido graças ao
achado de estreitamentos multifocais distribuídos difusamente com segmentos de permeio de ductos normais ou dilatados, produzindo um aspecto de conta de rosário na
colangiografia. Nos casos suspeitos, as técnicas colangiográficas de escolha consistem em colangioressonância magnética e CPRE. Quando o diagnóstico de colangite
esclerosante já tiver sido estabelecido, deve ser empreendida uma busca de possíveis doenças associadas, em especial doença inflamatória intestinal crônica. A calculose
biliar (colelitíase) é geralmente assintomática e não causa elevação de fosfastase alcalina, exceto quando há complicações como coledocolitíase ou colecisitite aguda (LETRA
A INCORRETA). Na hepatite autoimune e hepatite medicamentosa os valores de ALT e AST estão necessariamente elevados. A hepatite autoimune é uma doença
caracterizada por agressão autoimune do tecido hepático. É caracterizada por síndrome de lesão hepatocelular e hipergamaglobulinemia policlonal com predomínio de IgG
(LETRAS C e D INCORRETAS). Resposta: letra B.
17 - 2022 USP - RP
» Cerca de 85% da bilirrubina produzida no corpo têm origem na degradação de hemácias senis. O restante é originário de outras proteínas que contenham o pigmento "heme",
como o famoso citocromo P450 e a mioglobina. Porém, é importante ressaltar que essa bilirrubina inicialmente formada é a INDIRETA (BI), que tem por característica ser
INSOLÚVEL no plasma (sendo transportada ligada a albumina). Ela segue em direção ao fígado, onde sofre três processos: captação, conjugação e excreção. O que significa
isso? Significa que, num primeiro momento, os hepatócitos irão captar a BI disponível no sangue. Em seguida, já dentro do hepatócito, ela sofre a transformação em um
composto solúvel (bilirrubina direta) através da enzima glicuroniltransferase, num processo que chamamos de conjugação. Após se transformar em bilirrubina dieta (BD), o
fígado tem que excretar a bilirrubina na bile. Agora, perceba o detalhe na questão: o paciente apresenta colúria, o que só é possível quando temos hiperbilirrubinemia
DIRETA! Veja: somente as condições que aumentam a BD podem originar colúria. Ao contrário da BI, que não é solúvel e ainda circula ligada à albumina, a BD é solúvel e não
ligada a proteínas plasmáticas. Assim, quando elevada no sangue, a BD consegue ser filtrada pelos glomérulos, aparecendo na urina. E mais: a presença de prurido cutâneo
difuso fala a favor de uma doença com padrão colestático (ex: coledocolitíase, carcinoma periampular, etc) e resulta do acúmulo de ácidos e sais biliares na pele. A presença
de escoriações no tronco e nos membros é, muito provavelmente, pela própria coçadura do paciente. Agora ficou fácil, né?! Perceba que as letras A, B e D são causas de
hiperbilirrubinemia INDIRETA, e somente a letra C corresponde a uma causa de hiperbilirrubinemia DIRETA. Resposta: letra C.
18 - 2022 SES - RJ
» Nosso paciente apresenta alteração do nível de consciência, colúria, sangramento gengival, flapping, hiperbilirrubinemia e alargamento do INR. Sinais de hepatite fulminante!
Não chega a ser consenso, mas classicamente definimos a hepatite fulminante pela instalação de sinais e sintomas de insuficiência hepática grave, representados
principalmente por INR ≥ 1,5 e algum grau de encefalopatia, em um paciente SEM doença hepática prévia significativa, no período de até oito semanas do início dos sintomas
da hepatite (também pode ser considerada em pacientes COM hepatopatia prévia, caso o surgimento ocorra dentro de duas semanas após o início da icterícia). Qual seria a
causa aqui? Uma hepatopatia alcoólica é pouco provável, pois o limite de consumo considerado de risco em 10 anos é de 40-80 g/dia para homens. Na verdade, a maioria dos
casos de etiologia alcoólica são considerados como hepatite crônica agudizada, ou seja, uma descompensação, tipicamente em indivíduos com história de etilismo de longa
data. A sorologia para HAV, por outro lado, mostra apenas infecção prévia (cabendo lembrar que a incidência de hepatite A fulminante em adultos é baixíssima). Embora haja
positividade para o anti-HCV, a hepatite fulminante pelo vírus C é raríssima ou mesmo inexistente! Agora, atenção à sorologia pra o vírus B: temos HBsAg positivo, anti-HBc
total positivo e HBeAg positivo, mostrando hepatite B ativa em fase de replicação. A hepatite fulminante ocorre em menos de 1% dos casos de infecção para o HBV, mas seria
a melhor explicação para o quadro. Inclusive, a coinfecção pelo HCV pode aumentar esse risco. Entendo melhor a condição: clinicamente, a hepatite fulminante pelo vírus
B se mostra frequentemente através da acentuação dos sintomas gastrointestinais durante a fase ictérica, e do surgimento de febre persistente. A própria icterícia também
se intensifica, e o fígado experimenta uma redução de seu volume à palpação abdominal. A partir de então surgem gradualmente os sintomas de insuficiência hepática, como
flapping, distúrbios eletrolíticos e distúrbios da consciência. As aminotransferases tendem a sofrer redução de seus níveis séricos pela intensa necrose do parênquima
hepático. Um achado laboratorial curioso ausente no enunciado: pode haver desenvolvimento precoce dos anticorpos anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe, e desaparecimento dos
antígenos virais correspondentes à apresentação. Ou seja, a gravidade do dano hepático está intimamente relacionada com a velocidade de desaparecimento do HBV.
Estranho, não é? O anti-HBc IgM está presentes em altos títulos, sendo importante para o reconhecimento desta forma evolutiva. Resposta: letra C.
19 - 2022 UERJ
» A colangite bacteriana aguda é uma condição marcada pela obstrução do fluxo de bile seguida de infecção aguda das vias biliares por bactérias piogênicas (Escherichia coli,
Klebsiella sp. e Enterobacter). Geralmente ocorre pela presença de estase biliar + presença do cálculo servindo como nicho para a proliferação de bactérias. Além da
coledocolitíase, qualquer outra causa de estase biliar pode complicar com colangite bacteriana aguda (ex: estenose cicatricial, colangite esclerosante, cisto biliar, tumores
obstrutivos). Clinicamente, podemos encontrar duas formas distintas:
- Não supurativa: marcada pela tríade de Charcot (icterícia + dor biliar + febre); em geral, a febre é alta e a icterícia vem acompanhada de colúria.
- Supurativa: pentadecágono de Reynolds: tríade de Charcot + hipotensão + estado confusional. Laboratorialmente, temos leucocitose neutrofílica (> 15.000/mm3) com
desvio para esquerda, hiperbilirrubinemia (BD), aumento da FA e das transaminases. O diagnóstico é clínico! A USG de abdome é o primeiro exame a ser realizado e o
objetivo é localizar dilatação de vias biliares e coledocolitíase. Quando o diagnóstico ainda não ficar claro, podemos lançar mão de uma colangio-RM. No entanto, o grande
exame é a colangiografia (CPRE), tanto para o diagnóstico (localização, biópsia e coleta de material para cultura) quanto para o tratamento (drenagem da via biliar).
Resposta: letra B.

20 - 2022 FJG
» Questão conceitual que aborda a tríade de Charcot na colangite aguda. Vamos aproveitar para fazer uma breve revisão sobre o tema. A colangite aguda ocorre devido a uma
infecção bacteriana do trato biliar, quase sempre associada a uma síndrome obstrutiva. A causa mais comum de colangite é a coledocolitíase, que responde por 60% dos
casos. A tríade de Charcot engloba seus sinais cardinais mais característicos da doença (febre + icterícia + dor abdominal). Lembrar sempre que apesar de esteriótipo
clássico da doença, ela ocorre em 60% dos pacientes com colangite. O sintoma mais frequente é a febre (90%). A dor abdominal costuma ser apenas moderada e se localiza
principalmente no quadrante superior direito. A icterícia está presente em 80% dos pacientes com colangite aguda. Outra informação importante e sempre cobrada nas
provas de residência médica é a associação da tríade de Charcot com choque e depressão do sistema nervoso central, conhecida como pêntade de Reynolds, e representa o
quadro clínico de uma colangite supurativa. Isso é importante pois a colangite supurativa apresenta uma evolução progressiva e fatal, caso não se realize uma intervenção
cirúrgica imediata. A tríade de Charcot, apesar de aguda, não necessita de cirurgia emergencial. Resposta: letra D.
21 - 2022 UERJ
» O enunciado descreve uma mulher com dor no hipocôndrio direito, náuseas, febre e icterícia discreta… A própria banca coloca que se trata de um caso suspeito de colecistite
aguda - síndrome clínica decorrente de uma inflamação aguda da vesícula biliar, causada por um cálculo impactado no ducto cístico. Neste contexto, poderia surgir uma
dúvida: afinal, esperamos encontrar icterícia na colecistite? Não! Isso pode ser entendido pela anatomia das vias biliares: como o problema está no ducto cístico, em nenhum
momento o fluxo biliar é obstruído. Porém, ainda assim, é possível que alguns pacientes apresentem icterícia DISCRETA (+ ou ++/4+). Portanto, não vamos “brigar” com a
questão aqui… Partindo para o diagnóstico, o primeiro exame que deve ser solicitado é a USG abdominal (sensibilidade e especificidade de 85 e 95%, respectivamente). Além
de estabelecer a presença dos cálculos, este exame pode revelar sinais de inflamação aguda na vesícula. São eles: espessamento da parede da vesícula (> 4 mm), coleção
pericolecística, distensão da vesícula, presença de cálculo impactado e sinal de Murphy ultrassonográfico (pelo toque do transdutor). A TC é menos sensível que a USG para
colecistite aguda e dificilmente vai ser útil em casos duvidosos. Nesses casos duvidosos, lançamos mão da cintilografia com 99mTc-HIDA - exame de maior sensibilidade
(95%) e acurácia para a confirmação da colecistite aguda! Por outro lado, a colangiorressonância não costuma ser usada na propedêutica diagnóstica de pacientes com
colecistite, ficando reservada para casos onde é necessário um estudo mais detalhado das vias biliares. Em resumo, diante de um caso suspeito de colecistite aguda: -
Primeiro exame: USG abdominal. - Casos duvidosos: cintolografia (maior acurácia). Resposta: letra C.
22 - 2022 SES - RJ
» Segundo o Sabiston, cerca de 75% do fluxo sanguíneo hepático é provido pela veia porta. Entretanto, a circulação venosa só é capaz de suprir 50-70% da necessidade de
oxigênio do órgão. Portanto, se “anularmos” o suprimento arterial, é esperado que o aporte de oxigênio caia cerca de 30-50%. Sendo assim, devemos marcar a opção que
mais se aproxima destes valores. Resposta: letra B.
23 - 2022 SES - RJ
» A chance de pacientes com colelitíase sem sintomas evoluir para complicações é muito pequena. Assim, a colelitíase assintomática não exige nenhum tratamento cirúrgico.
Até mesmo pacientes com sintomas muito leves podem ser manejados de forma conservadora, evitando dietas gordurosas e em grande quantidade. Como toda regra tem
sua exceção, existem algumas indicações de operar a colelitíase assintomática (colecistectomia profiláctica): vesícula em porcelana; pólipos; cálculos grandes (> 2,5-3 cm);
vesículas com anomalia congênita (ex.: vesícula duplicada); anemias hemolíticas (ex.: anemia falciforme); portadores de um longo ducto após junção do colédoco e ducto
pancreático. Devido ao risco de uma infecção potencialmente fatal em pacientes imunossuprimidos, a colecistectomia eletiva é defendida por alguns autores em pacientes
transplantados. Além disso, alguns autores, como o próprio Sabiston, afirmam que pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (notadamente o by-pass) se beneficiam da
colecistectomia. Além da rápida perda de peso que favorece a formação de cálculos, após alguns tipos de cirurgia bariátrica, a CPRE se torna extremamente difícil.
Entretanto, não é exatamente um consenso e algumas outras referências não indicam a colecistectomia se o paciente se mantiver assintomático. A coexistência de pólipo
com cálculo biliar, por si só, indica também a colecistectomia, independentemente do tamanho (na ausência de cálculo, apenas pólipos maiores indicam colecistectomia). Por
esse motivo, marcaremos a letra C como melhor resposta. Resposta: letra C.
24 - 2022 UFRJ
» Questão tranquila. Vamos lembrar que apesar de não ser um exame tão utilizado, a cintilografia é padrão ouro para o diagnóstico de colecistite aguda, possibilitando o seu
diagnóstico diferencial com a pancreatite aguda. Gabarito letra C.
25 - 2022 SURCE
» Estamos diante de um paciente assintomático com um cálculo de 3,0 cm. Só com estes dados, qual é a melhor conduta? Sem dúvidas, é programar a cirurgia! De acordo com
a última edição do Sabiston, pacientes com vesícula em porcelana, pacientes com cálculo > 2,5 cm e aqueles com ducto biliar comum longo apresentam alto risco para o
desenvolvimento para neoplasia de vesícula. Além destas, outras situações também aumentam o risco de câncer de vesícula: - Pólipo > 1,0 cm; - Pólipo associado a cálculo; -
Pólipo com crescimento progressivo documentado por ultrassonografia seriada. Portanto, todas estas situações são indicações de colecistectomia mesmo em pacientes
assintomáticos. A melhor conduta para este caso deveria ser programar a cirurgia em função do alto risco de desenvolvimento de câncer que esse paciente apresenta,
porém, mesmo sendo esta a melhor conduta, devemos expor ao paciente os riscos e benefícios do procedimento cirúrgico. Portanto, tanto a letra B quanto a letra C estão
corretas. Por isso, a questão foi devidamente anulada.
26 - 2022 SCMBH
» A incidência é maior em mulheres (cerca de 2-3x) pela maior exposição ao estrógeno e formação de cálculos biliaresno sexo feminino. Como as neoplasias de vesícula
costumam ser assintomáticas durante muito tempo, ou com sintomas leves inespecíficos, a maior parte dos diagnósticos é feita em fase tardia. Quanto ao estadiamento, a
perfuração da serosa e a invasão do duodeno ainda mantém o tumor como T3. Vamos rever o estadiamento do câncer de vesícula: - Tis: Carcinoma in situ - T1: invade lâmina
própria (T1a) ou muscular própria (T1b) - T2: invade tecido conjuntivo perimuscular no lado peritoneal, sem envolvimento da serosa (T2a) ou tumor invade tecido conjuntivo
perimuscular na face hepática, sem extensão ao fígado (T2b) - T3: perfura serosa (peritônio visceral) e/ou diretamente invade o fígado e/ou estruturas ou órgãos adjacentes
(estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento e dutos biliares extra-hepáticos) - T4: invade veia portal ou artéria hepática ou invade dois ou mais órgãos ou estruturas extra-
hepáticas Os preditores de malignidade mais consistentes em pólipos de vesícula são: pólipos únicos, tamanho maior que 1 cm e idade maior que 50 anos. Assim, a
colecistectomia geralmente é recomendado para pólipos maiores que 1 cm e atualmente entende-se que pode ser realizada com segurança por laparoscopia. Assim, a
questão apresentava 2 alternativas incorretas e merecia ter sido anulada.
27 - 2022 SURCE
» Litíase biliar sintomática é indicação de colecistectomia, sempre com preferência pela via videolaparoscópica, que é menos mórbida e resulta em menor risco de
complicações pós-operatórias, especialmente em cirróticos com história de ascite. Claro que o paciente deverá ser bem preparado pelo clínico, com controle da ascite, antes
da cirurgia. Resposta: D.
28 - 2022 SCMBH
» A colangite esclerosante primária (CEP) é um distúrbio progressivo crônico de etiologia desconhecida, caracterizado por FIBROSE e ESTREITAMENTO de ductos médios e
grandes na árvore biliar intra-hepática e/ou extra-hepática. A CEP está intimamente associada com a retocolite ulcerativa (uma doença inflamatória intestinal); isso porque
cerca de 70% dos pacientes com essa doença de via biliar possuem concomitantemente tal inflamatória intestinal. Pacientes com retocolite ulcerativa que apresentarem
alterações nas enzimas colestáticas (principalmente fosfatase alcalina) devem ser investigados quanto à possibilidade de CEP, mas isso não quer dizer que a retocolite
ulcerativa é uma causa secundária de CEP (LETRA A INCORRETA). O diagnóstico de CEP pode ser realizado por meio de exames de imagem como colangioressonância ou
CPRE, que demostram estenoses associadas a dilatações multifocais, dando o aspecto de “contas de rosário”. A biópsia hepática pode ser feita quando houver dúvidas
diagnósticas. Além disso, é necessário excluir causas SECUNDÁRIAS de colangite esclerosante, ou seja, doenças que podem mimetizar os achados radiológicos da CEP. É
justamente isso que se pergunta na questão! As principais causas são: colangiocarcinoma, coledocolitíase, colangiopatia isquêmica ou infecciosa, iatrogenia cirúrgica,
pancreatite recorrente e biliopatia portal (LETRA D CORRETA). A biliopatia portal é causada pela compressão de grandes ductos biliares pelas veias colaterais venosas que se
formam em pacientes com hipertensão portal grave, principalmente causada por trombose de veia porta. Isso pode gerar estenoses e fibrose secundárias na via biliar. A
doença de Caroli é uma condição hereditária que se manifesta com a formação de múltiplos CISTOS biliares intra-hepáticos, podendo estar associada ou não à fibrose
hepática congênita – desta maneira, apesar de ambas causarem síndrome colestática, não fazem parte das doenças que entram no espectro de diagnóstico diferencial da CEP
(LETRAS B e C INCORRETAS). Resposta: letra D.
29 - 2022 UFPB
» Vamos as assertivas: - Letra A: correta. Caso típico de colecistite aguda: paciente com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito após alimentação gordurosa, com sinal
de Murphy positivo (parada brusca da inspiração durante compressão do ponto cístico) associado a febre e leucocitose (neste caso, desvio á esquerda). Corroborando a
suspeita, tem-se o achado de vesícula de paredes espessadas e presença de cálculos no seu interior. - Letra B: correta. A colecistite aguda demanda tratamento cirúrgico
como principal medida terapêutica. O melhor momento para realização é dentro de 72h do insulto inicial, período em que o processo inflamatório ainda permite a realização
do procedimento com menor dificuldade técnica. Neste caso, a colangiografia intra-operatória é necessária para garantir a ausência de coledocolitíase, que pode passar
desapercebida em um primeiro momento. - Letra C: correta. A colangiorressonância é um exame não invasivo que avalia, de forma precisa, as vias biliares intra e extra-
hepáticas. A indicação formal é na suspeita de obstrução das vias biliares por cálculo proveniente da vesícula, como em quadro de bilirrubina muito elevada ou relato de
icterícia, aumento de transaminases, pancreatite aguda, dilatação das vias biliares em exame inicial (como ultrassonografia). Nesta paciente, não há necessidade. - Letra D:
incorreta. Os critérios de Tokyo são frutos de um consenso/guidelines que utiliza determinantes para avaliar o diagnóstico e gravidade de colecistite ou colangite (há critérios
para cada uma destas patologias). Com isto, é indicado tratamento mais adequado a depender do grau (sendo considerados 1 quadro mais brando e 3 um quadro mais
grave). Para o quadro de colecistite aguda, os critérios de gravidade são: Tokyo 2 - Contagem elevada de leucócitos (> 18.000 / mm3) OU massa sensível palpável no
quadrante abdominal superior direito; Duração das reclamações > 72H OU inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático,
peritonite biliar, colecistite enfisematosa). Seria considerado um Tokyo 3 se disfunção cardiovascular: hipotensão que requer tratamento com dopamina ≥5 μg/kg por min, ou
qualquer dose de norepinefrina; OU disfunção neurológica: diminuição do nível de consciência; OU disfunção respiratória: relação PaO2 / FiO2 <300; OU disfunção renal:
oligúria, creatinina> 2,0 mg/dl; OU disfunção hepática: PT-RNI> 1,5; OU disfunção hematológica: contagem de plaquetas <100.000 / mm3. Por fim, o Tokyo 1 é considerado
quando não há critérios para as outras classificações, que é o caso desta paciente. - Letra E: correta. Em pacientes impossibilitados de realizar o tratamento cirúrgico
convencional (como coagulopatias, hepatopatias, cardiopatias, dentre outras), o tratamento é a drenagem da vesícula biliar (colecistostomia) com antibioticoterapia. Esta
medida é capaz de postergar o processo inflamatório, permitindo correção da doença de base. Lembre-se que o tratamento cirúrgico sempre estará indicado, mesmo após
tratamento conservador efetivo! Resposta: letra D.
30 - 2022 SES - PE
» A questão descreve paciente idosa, com síndrome colestática (icterícia, colúria, acolia fecal e prurido) e o clássico sinal de Courvoisier-Terrier – massa palpável indolor na
topografia hepática, que corresponde à vesícula biliar distendida. Tal achado tipicamente ocorre por uma neoplasia periampular, sendo o mais frequente (85% dos casos) o
câncer de cabeça de pâncreas (LETRA B CORRETA). O câncer de vesícula biliar pode cursar com massa biliar, porém este será o tumor primário, geralmente de aspecto
endurecido (LETRA E INCORRETA). A colecistite aguda cursa com massa inflamatória e dolorosa nessa topografia (LETRA A INCORRETA). A colangite biliar primária é uma
doença autoimune das vias biliares, que leva à colestase crônica muitas vezes de maneira assintomática, sem alterações macroscópicas apreciáveis na vesícula biliar (LETRA
C INCORRETA). As hepatites virais podem cursar com desconforto inespecífico no quadrante superior direito, porém também não justificariam o achado semiológico (LETRA D
INCORRETA). Resposta: letra B.
31 - 2022 SUS - BA
» Estamos diante de uma paciente com dor abdominal. A palpação do abdome revela dor importante em hipocôndrio direito e foi relatado história de episódios de dor após
libação alimentar. Ora, sem dúvida, o diagnóstico mais provável é de colecistite aguda – as dores relacionadas à alimentação sugerem colelitíase prévia, o que só corrobora o
diagnóstico. Na pancreatite, a dor abdominal é, tipicamente, em barra; na hepatite, a dor não costuma ser tão importante assim; já na úlcera perfurada, a dor tende a ser
mais difusa e de início súbito. Resposta: letra B.

32 - 2022 UFPB
» Questão puramente conceitual a respeito da colestase. Vejamos as alternativas. - Letra A: correta. A tríade de Charcot, composta por icterícia, febre e dor abdominal,
configura a expressão clínica clássica dos quadros de colangite aguda. Porém, a tríade completa não é universal nos pacientes com colangite aguda, fazendo-se presente em
apenas 50% a 75% dos casos. - Letra B: correta. Colestase leva ao acúmulo de bilirrubina direta na corrente sanguínea. Assim, tal pigmento acaba sendo filtrado em maior
monta pelos glomérulos, passando a aparecer mais na urina, o que se expressa por colúria; já a impregnação da bilirrubina na pele e nas mucosas causa icterícia. Quanto às
fezes, sua pigmentação normal é dada pela estercobilina, metabólito da bilirrubina. Quando não há chegada de bilirrubina ao intestino, as fezes ficam então claras (acolia
fecal). - Letra C: incorreta. À ultrassonografia de pacientes com quadro de colestase, a ausência de dilatação importante da via biliar nos sugere obstrução biliar intra-
hepática. O raciocínio é simples: se a obstrução for distal – extra-hepática – a via biliar torna-se difusamente dilatada. - Letra D: correta. A colangiorressonância pode ser
utilizada para diagnóstico etiológico de síndromes colestáticas, com alta acurácia e sem os potenciais riscos de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). -
Letra E: correta. A CPRE pode ser utilizada para definição diagnóstica da icterícia obstrutiva mas por possuir riscos envolvidos ela deve ser reservada para casos em que além
de diagnóstica ela será também terapêutica, como nos casos de tratamento de coledocolitíase. Resposta: letra C.
33 - 2022 SUS - BA
» Temos uma mulher jovem, obesa, com história prévia de compatível com cólica biliar por colelitíase (dor abdominal após libação alimentar), que agora apresenta a principal
complicação da famosa “pedra na vesícula”, que é a colecistite aguda – a dor abdominal no hipocôndrio direito tornou-se prolongada (> 6 horas), com náuseas, vômitos,
hiporexia e febre, caracterizando um abdome agudo inflamatório. O primeiro exame que deve ser solicitado para confirmar o diagnóstico é a USG abdominal. Além de
estabelecer a presença dos cálculos, este exame pode revelar sinais de inflamação aguda na vesícula. São eles: espessamento da parede da vesícula (> 4 mm); coleção
pericolecística; distensão da vesícula; cálculo impactado no infundíbulo (LETRA C CORRETA); sinal de Murphy ultrassonográfico (pelo toque do transdutor). Alterações de
imagem no pâncreas, fígado e estômago não são esperadas na colecistite aguda (LETRAS A, B e D incorretas). Resposta: letra C.
34 - 2022 SUS - BA
» Febre e dor abdominal aguda em hipocôndrio direito sugerem a possibilidade de colecistite aguda, ainda mais em paciente com história de provável colelitíase (episódios de
dor prévios após libação alimentar). O grande pilar terapêutico dessa condição é a colecistectomia, de preferência videolaparoscópica, que deve ser feita precocemente (até
72 horas). Além disso, o uso de antibióticos parenterais é recomendado. O esquema de escolha é controverso, mas alguns autores sugerem a associação de cefalosporina de
terceira geração (ex: ceftriaxone, para cobrir germes Gram negativos entéricos e alguns Gram positivos) e metronidazol (cobertura contra aneróbios). Resposta: letra B.
35 - 2022 SES - PE
» Vamos analisar as alternativas: Letra A: incorreta. A história familiar de neoplasias das vias biliares é um dado de exterma importância na hora de considerar uma
colecistectomia profilática. Letra B: correta. Em profissionais que realizarão missões marítimas ou aeroespaciais prolongadas, podemos considerar a colecistectomia
profilática também, mesmo na ausência de sintomas. Letra C: incorreta. Apenas 20% a 30% dos pacientes com cálculos que são assintomáticos desenvolverão sintomas
dentro de 20 anos. Letra D: incorreta. Os pacientes com colelitíase assintomática e presença de anemia hemolítica, como a anemia falciforme, por exemplo, deverão ser
submetidos à colecistectomia profilática. Esses pacientes têm uma taxa extremamente alta de formação de cálculos pigmentares e a colecistite pode precipitar uma crise
falcêmica. Letra E: incorreta. Em pacientes assintomáticos com cálculos > 2,5 cm, existe um risco aumentado para câncer de vesícula e também devemos realizar a
colecistectomia. Vamos aproveitar para relembrar outras indicações de colecistectomia nos pacientes assintomáticos: 1. Vesícula em porcelana; 2. Pólipos de alto risco (idade
> 60 anos, > 1 cm, crescimento documentado na USG seriada); 3. Cálculos grandes (> 2,5 cm); 4. Pólipo associado a cálculos; 5. Vesículas com anomalia congênita; 6.
Doença hemolítica (ex: anemia falciforme). Resposta: letra B.
36 - 2022 HUBFS/HUJBB
» Estamos diante de paciente do sexo feminino com colecistectomia prévia há 2 anos, apresentando a clássica tríade de Charcot, que consiste em dor abdominal, febre e
icterícia, clássica de colangite aguda. A colangiorressonãncia identificou coledocolitíase com dilatação importante de 1,4 cm do colédoco. Vamos analisar as alternativas:
Letra A: Incorret. A questão já descreve a causa da obstrução biliar. Letra B: Incorreta. O exame de imagem não faz nenhuma menção a tumor. Letra C: Coorreta. O
diagnóstico clínico de colangite é confirmado por exame de imagem demonstrando obstrução biliar por cálculo de colédoco. O tratamento é com suporte clínico,
antibioticoterapia e drenagem de via biliar, de preferência por CPRE. Letra D: Incorreta. O exame de imagem não fez menção a pancreatite. Letra E: Incorreta. Colecistite não
causa icterícia. Resposta: letra C.
37 - 2022 SES - PE
» Questão que gerou polêmica, vamos entender o porquê: Estamos diante de uma paciente que apresentou um quadro de dor abdominal, náuseas e icterícia há duas semanas
com melhora espontânea. Só por este contexto, a nossa grande hipótese é a coledocolitíase. Muito provavelmente, ela teve um cálculo que impactou na porção final do
colédoco, ocasionou toda esta sintomatologia e depois foi eliminado no trato gastrointestinal. Na época da crise álgica, o laboratório evidenciou amilase de 1200, bilirrubina
total de 4.1, sendo a bilirrubina direta de 3.2 e, realizou ainda, um ultrassom que confirmou a presença de cálculos na vesícula, o que fortalece ainda mais a hipótese de
coledocolitíase. Duas semanas após este quadro clínico, estamos diante da paciente agora anictérica e assintomática. Neste momento, ela tem algum indício clínico ou
laboratorial que sugira alto risco para coledocolitíase? Não! Portanto, temos que mandar ela para CPRE de cara? Também não! Neste contexto, a conduta mais sensata seria
repetirmos o laboratório, se viesse algum achado sugestivo de obstrução biliar, como elevação de enzimas canaliculares ou elevação de bilirrubina à custa de bilirrubina
direta, aí sim, lançaríamos mão de um estudo mais detalhado da árvore biliar com colangiorressonância ou mesmo CPRE. E, claro, devemos também realizar a colecistectomia
da nossa paciente, pois ela já tem indicação (cólica biliar prévia + provável coledocolitíase). Portanto, a melhor resposta para essa questão é, de fato, a letra D. Mas tem um
detalhe que dá margens para polêmica. A história prévia de pancreatite aguda biliar é uma das indicações de CPRE no pré-operatório de uma colecistectomia, essa indicação
está descrita na última edição do Sabiston. A banca trouxe uma amilase muito elevada associada à dor abdominal e náuseas. Todo este quadro pode estar relacionado à
coledocolitíase? Até pode, mas pela forma que o quadro clínico foi descrito, podemos inferir que também houve um episódio de pancreatite aguda litiásica associada (dor
abdominal, náuseas, amilase 3x LSN e USG evidenciando colelitíase). Portanto, por esse motivo, a questão é passível de recurso. Resposta: letra D.

38 - 2022 HUBFS/HUJBB
» A presença de vesícula distendida com paredes espessadas e cálculo em seu interior sugere o diagnóstico de colecistite aguda. O fato de o paciente ter febre e dor abdominal
há mais de seis horas só corrobora a hipótese! Na colelitíase, a dor tem curta duração (menor que seis horas) e não há febre; na colangite supurativa, encontramos a pêntade
de Reynolds: dor abdominal, febre, icterícia, hipotensão e alteração do nível de consciência; já na coledocolitíase, temos um quadro de icterícia flutuante; por fim, no
carcinoma de vesícula, o indivíduo cursa com aumento progressivo e indolor do órgão. Resposta: letra B.
39 - 2022 SES - PE
» Sabemos que a fisiopatologia dos cistos de via biliar se devem a anomalia da junção pancreatobiliar longa (acima de 2 centímetros). O longo pertuito faz com que a
resistência da via biliar aumente, propiciando refluxo e dando origem aos cistos de via biliar. De acordo com a Classificação de Todani: Tipo 1: cisto extra-hepático fusiforme;
Tipo 2: cisto extra-hepático diverticular; Tipo 3: cisto intraduodenal/coledococele; Tipo 4a: múltiplos cistos intra e extra-hepáticos; Tipo 4b: múltiplos cistos extra-hepáticos; e
TIpo 5: múltiplos cistos intra-hepáticos. Quanto ao tratamento, os tipos 1, 2 e 4 se beneficiam de ressecção da via biliar associado a colecistectomia. O tipo 3 se beneficia da
esfincterotomia (ou papilotomia) endoscópica (CPRE) e o tipo 5 depende… Se for uma doença restrita poderemos realizar a hepatectomia parcial, mas se for difuso, o
transplante hepático será a única opção. Resposta: letra B.
40 - 2022 UFSC
» A colecistectomia videoaparoscópica é o padrão ouro para o tratamento de cálculos biliares. No entanto, apesar do avanço das técnicas de laparoscopia, a lesão biliar
continua a ser uma complicação importante. A causa mais comum de lesão biliar grave é a identificação incorreta, em que o ducto biliar comum é confundido com o ducto
cístico e, menos comumente, um ducto aberrante é erroneamente identificado como ducto cístico. Neste contexto, para reduzir a incidência de iatrogenias, surgiu o conceito
de "visão crítica de segurança" (critical view of safety). A visão crítica de segurança é uma técnica para identificação dos elementos críticos do triângulo de Calot por
visualização direta. Essa técnica tem sido adotada com a proposta de reduzir o risco de lesão e é composta de três etapas. Os três critérios que compõem a visão crítica de
segurança são: 1) Dissecção do tecido fibroso e da gordura na região do trígono de Calot, expondo o ducto cístico e a artéria cística. 2) Dissecção da porção inferior da
vesícula biliar de seu leito, expondo a placa cística. 3) Identificação de duas estruturas, e apenas duas (ducto cístico e artéria cística), chegando até a vesícula biliar. A partir
da obtenção dos três critérios, o cirurgião está liberado para realizar a ligadura das estruturas. Resposta: letra C.
41 - 2022 HUOL
» Temos um idoso tabagista com história de perda ponderal significativa recente que passa a apresentar quadro de dor abdominal, aparentemente aguda. Considerando a
presença do sinal de Trousseau e da atitude em prece maometana, podemos dizer que essa intercorrência aguda é justificada por uma pancreatite aguda. Como assim?
Lembre-se que o sinal de Trousseau (espasmo carpal após a insuflação do manguito do esfigmomanômetro acima da PA sistólica por três minutos) é típico da hipocalcemia,
que acompanha frequentemente a pancreatite (fisiopatologia incerta). Para aliviar a dor, o paciente pode adotar a postura de prece maometana (o indivíduo fica de joelhos,
com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a face anterior do tórax é colocada em contato com o solo ou com a maca). Perceba que não há pancreatite aguda entre as
alternativas. De qualquer forma, ela não justifica a perda ponderal importante que se desenvolveu nos últimos dois meses. Portanto, vamos pensar em alguma condição de
base que pode predispor ao seu desenvolvimento - é exatamente isso o que a Banca quer! Bom, as neoplasias de fígado e de estômago, a princípio, não complicam com
pancreatite aguda. Porém, tanto o câncer de pâncreas quanto a pancreatite crônica podem causá-la. Então, qual é o nosso diagnóstico? Ambas têm o tabagismo como fator
de risco, mas, no caso da pancreatite crônica, era esperado que houvesse história crônica de dor abdominal e/ou esteatorreia (dificilmente os pacientes são assintomáticos).
Nada disto foi falado no enunciado… Sendo assim, fica um pouco mais difícil pensar nesta condição. Ficaremos com neoplasia de pâncreas – essa é a hipótese mais provável!
Embora a pancreatite aguda não seja uma complicação comum, ela pode acontecer. A perda ponderal mais significativa também sugere este diagnóstico em detrimento da
pancreatite crônica. Resposta: “câncer de pâncreas”.
42 - 2022 PSU - MG
» Estamos diante de paciente diabética, hipertensa e idosa com diagnóstico colangite aguda, visto que apresenta colestase (icterícia), sinais infeciosos (febre) e confirmação
por exame de imagem de obstrução da via biliar principal. Vamos analisar as alternativas: Letra A: Correta. A prioridade é a internação com cuidados intensivos e início de
antibioticoterapia. Letra B: Correta. Os exames laboratoriais fazem parte da avaliação de qualquer patologia biliar. Letra C: Incorreta. Colangite aguda se trata com conduta
ativa, através de antibioticoterapia e drenagem emergencial da via biliar principal, de preferência por CPRE. A alternativa deveria obrigatoriamente indicar a drenagem de
vias biliares, visto que é improvável que melhore clinicamente apenas com tratamento clínico. Letra D: Incorreta. Tanto a tomografia quanto a colangioressonância são
exames de imagem adequados para avaliar colangite aguda. Repare que temos duas opções de resposta, motivo pelo qual entramos com recurso contra a questão. A banca,
no entanto, não aceitou as solicitações e manteve seu gabarito. Gabarito: "Por se tratar de paciente diabética, iniciar imediatamente com antibioticoterapia endovenosa de
largo espectro e reavaliar após melhora do quadro infeccioso."
43 - 2022 AMP
» Pessoal, a questão apresenta uma mulher de 44 anos, hipocorada e desidratada, com queixa de dor em flanco direito com duração de 24 horas. Além disso, apresenta
abdome tenso e doloroso à palpação de hipocôndrio direito. Os exames laboratoriais revelam leucocitose e elevação de PCR. Qual nossa hipótese diagnóstica? Embora ainda
não seja possível o estabelecimento do diagnóstico com precisão, é extremamente provável que nossa paciente apresenta um quadro de abdome agudo inflamatório. A
epidemiologia da paciente e o padrão da dor sugerem o diagnóstico de colecistite aguda. Vamos analisar as assertivas: - Letra A: correta. Como dito, além da epidemiologia, o
caráter contínuo da dor, a duração de 24 horas e a localização em hipocôndrio direito sugerem o diagnóstico de colecistite aguda. - Letra B: incorreta. Embora seja o exame
mais adequado para a avaliação inicial do caso, a ultrassonografia apresenta uma sensibilidade entre 80-100% para a detecção de colecistite aguda. Logo, um exame
negativo não descarta o diagnóstico. - Letra C: incorreta. Embora a coledocolitíase geralmente curse com elevação de enzimas canaliculares, o quadro é indolor e não cursa
com sinais de toxemia. - Letra D: incorreta. O exame padrão-ouro para o diagnóstico de colecistite aguda é a cintilografia da vesícula. - Letra E: incorreta. A gênese da
fisioptalogia da colecistite aguda consiste, na maioria das vezes, numa obstrução causada por um cálculo na região do infundíbulo. Resposta: alternativa A.

44 - 2022 HCG
» A questão traz paciente com quadro clínico de icterícia às custas de elevação predominante da bilirrubina direta, além de aumento discreto das enzimas hepáticas. Durante a
investigação, conclui-se haver achado histopatológico no fígado de colangite esclerosante, isto é, da forma primária da doença. A colangite esclerosante primária (CEP) é um
distúrbio progressivo crônico de etiologia desconhecida, caracterizado por inflamação, fibrose e estreitamento de ductos médios e grandes na árvore biliar intra-hepática e/ou
extra-hepática. Exames de imagem como colangioressonância ou CPRE podem demonstrar estenoses associadas a dilatações multifocais, dando o aspecto de “contas de
rosário”. O padrão radiológico da colangite esclerosante (com dilatações e estenoses multifocais) pode ser visto em causas secundárias, como coledocolitíase, colangite
bacteriana crônica, colangiocarcinoma e colangiopatia isquêmica. A grande associação da CEP é com retocolite ulcerativa (ou colite ulcerativa); isso porque cerca de 70% dos
pacientes com essa doença de via biliar possuem concomitantemente tal inflamatória intestinal. Nos pacientes com diagnóstico firmado de RCU, 5-10% desenvolvem CEP
(LETRA C CORRETA). O principal marcador sorológico da CEP é o P-ANCA, presente em 30-80% dos casos. O prognóstico da doença é ruim, com sobrevida média de 10-12
anos; não existe nenhum medicamento capaz de retardar a progressão da doença, porém algumas medidas podem ser realizadas, como colestiramina para o prurido;
vitaminas D e cálcio para dor óssea; vitamina K para a coagulopatia. A desobstrução da via biliar por CPRE pode ser realizada naqueles com estenose de ducto único. O único
tratamento definitivo para doença avançada é o transplante hepático. Resposta: letra C.
45 - 2022 HOS
» O caso em questão nos coloca diante de uma paciente idosa com dor abdominal, prurido, vômitos e síndrome colestática associada a emagrecimento importante (17 quilos
nos últimos 4 meses). No exame físico observamos uma vesícula biliar distendida, palpável e não dolorosa (sinal de Courvoisier-Terrier). Ultrassonografia abdominal indica
uma vesícula biliar alitiásica e distendida, com importante dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e colédoco difusamente dilatado, não identificando fator
obstrutivo. Na tomografia observamos aumento da cabeça do pâncreas com dilatação das vias biliares. Vamos às opções: O cisto no colédoco é uma dilatação cística
segmentar dos ductos biliares. Acomete mais comumente o ducto biliar comum mas, pode envolver qualquer porção dos ductos biliares, tanto o sistema intra como o extra-
hepático, ou combinação de ambos. A tríade clássica dos sinais e sintomas, que consistem de dor abdominal, icterícia e massa abdominal palpável, está presente em menos
de 20% dos casos. No entanto, 2/3 dos casos possuem pelo menos dois dos três achados. A TC não é sugestiva de cisto de colédoco. Portanto, a opção A está incorreta. No
tumor de vesícula biliar o paciente pode apresentar o quadro clínico descrito porém geralmente a vesícula será uma massa palpável endurecida. A tomografia não é sugestiva
de tumor de vesícula biliar. Opção B, portanto, está incorreta. A coledocolitíase é uma condição onde existe a presença de cálculos biliares no ducto biliar comum, sendo a
principal causa a colelitíase, que está ausente no quadro clínico em questão. Além disso, a coledocolitíase cursa com icterícia flutuante, sem síndrome consuptiva. Logo, a
opção C está incorreta. Quando os tumores de retroperitônio são menores de 5cm, raramente são percebidos pelos pacientes, até que atinjam tamanhos maiores. Como
manifestações clínicas, apresentam principalmente massa abdominal e perda de peso, dor abdominal vaga e difusa. O diagnóstico diferencial é com hematoma (geralmente
associado à história de trauma ou anticoagulantes), abscessos (que cursam com febre, leucocitose) e metástase ou cistos (rim, pâncreas, adrenal). linfomas de retroperitôneo
podem cursar com emagrecimento importante porém não evidenciamos síndrome colestática importante associada. Opção D está incorreta. As neoplasias periampulares
são neoplasias ao redor da ampola de Vater. Podendo ocorrer tumor de pâncreas (mais comum), tumor de papila, tumor de colédoco e tumor duodenal. As manifestações
clínicas mais comuns desses tumores são: icterícia, colúria, prurido, perda de peso, sinal de Courvoisier-Terrier e dor abdominal. A questão nos traz um quadro clínico
compatível, nesse caso mais provavelmente a origem sendo a cabeça do pâncreas. Logo, a opção E está correta. Gabarito da questão: letra E.
46 - 2022 HIS
» As indicações de colecistectomia são: paciente com litíase sintomática, cálculo grande (> 2,5-3 cm), presença de pólipo + cálculo, vesícula em porcelana, presença de
anomalias anatômicas congênitas, cálculos pretos (hemólise crônica), pré-transplante hepático. Em casos de pólipo, também podemos indicar a cirurgia se: idade > 60 anos,
lesão > 1 cm ou em crescimento, paciente sintomático, presença de colangite esclerosante. Logo, a indicação de cirurgia está no paciente da letra D (vesícula em porcelana).
47 - 2022 SMS - SP
» A síndrome de Mirizzi é definida como uma obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um grande cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula.
Não tem nada a ver com cáculo em hepatocolédoco, malformação congênita, estenose de ducto hepático ou com compressão pancreática! Entretanto, vamos aproveitar a
questão para revisar um pouco sobre o assunto: sabemos que a obstrução pode ser simplesmente mecânica ou secundária à inflamação por episódios frequentes de
colangite. É rara na prática (0,7-1,8% das colecistectomias), mas muito comum nos concursos, aumentando o risco de lesão iatrogênica da via biliar durante a colecistectomia
laparoscópica. A apresentação clínica é marcada por síndrome colestática (icterícia, colúria, hipocolia fecal, prurido) de curso progressivo, complicado com episódios
recorrentes de colangite bacteriana aguda (icterícia + dor biliar + febre). Iniciamos a investigação com a USG abdominal, mas a confirmação deve ser feita pela colangiografia
endoscópica (CPRE) ou, se necessário, pela Colangiografia Trans-hepática Percutânea. O tratamento é sempre cirúrgico e associado à colecistectomia. A cirurgia
laparoscópica pode ser tentada, mas a taxa de conversão para cirurgia aberta é bastante alta. O manejo específico dependerá do tipo: - Tipo I (sem fístula): coledocotomia
com exploração da via biliar e colocação do tubo em "T" (dreno de Kehr). - Tipo II: sutura da fístula ou coledocoplastia. - Tipo III: coledocoplastia. - Tipo IV: colecistectomia +
derivação bilioentérica Resposta: letra A.
48 - 2022 IOVALE
» Um grupo de tumores malignos que obstrui a via biliar distal (colédoco) são denominados tumores periampulares, pela sua proximidade ou intimidade com a papila de Vater
(ampola de Vater). São eles: carcinoma de cabeça de pâncreas (85% dos casos); carcinoma da ampola de Vater; colangiocarcinoma distal (colédoco); tumor de duodeno
próximo à ampola de Vater. Todos eles têm um ponto em comum: icterícia colestática progressiva e vesícula de Courvoisier-Terrier. A vesícula de Courvoisier-Terrier é um
importante achado semiológico caracterizado por vesícula distendida e palpável que, como já vimos, é típica das neoplasias periampulares. Logo, a única opção de resposta é
o câncer de pâncreas. As demais opções não cursam com a vesícula de Courvoisier-Terrier. Resposta certa: letra D.
49 - 2022 HMASP
» Vamos analisar a sorologia deste paciente por partes: (1) Anti-HAV IgM negativo e IgG positivo indica que houve contato prévio com o vírus da hepatite A, mas não há
infecção aguda. (2) A presença de anti-HCV positivo fala a favor de hepatite C e, nestes casos, a dosagem do HCV-RNA pela técnica PCR está sempre indicada, para afastar os
casos de anti-HCV falso-positivo! E veja: foi exatamente o que aconteceu com o paciente da questão! (3) Para avaliar a hepatite B, precisamos lembrar de alguns detalhes
sobre os marcadores sorológicos: - HBsAg: é o primeiro marcador, também chamado de antígeno Austrália. Na hepatite aguda, ele cai para níveis indetectáveis em até seis
meses. Quando positivo por > 6 meses indica hepatite crônica. - Anti-HBc total: marcador presente nas infecções agudas pela presença de IgM e crônicas pela presença de
IgG. Representa contato prévio com o vírus. - Anti-HBc IgM: marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção. - HBeAg: marcador de
replicação viral. Sua positividade indica alta infecciosidade. - Anti-HBe: surge após o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa. - Anti-HBs: único anticorpo
que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade e, isoladamente, em pessoas vacinadas.
Assim, podemos concluir que o paciente apresenta hepatite B crônica na fase replicativa, o que explica os níveis elevados de transaminases. Resposta: letra D.

50 - 2022 FAMERP
» Nas crianças com exposição vertical ao vírus da hepatite B, não está contraindicada a amamentação, mas alguns cuidados adicionais são recomendados: o maior risco de
transmissão é no momento do parto, por isso está recomendada a retirada de secreções com banho ou remoção com compressas macias. Além disso, devemos administrar a
vacina contra hepatite B (como em qualquer outra criança), preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento. Também deverá ser feita a imunoglobulina
hiperimune, que idealmente deve ser administrada o mais brevemente possível, na coxa contralateral à da administração da vacina. Na indisponibilidade imediata, a
imunoglobulina pode ser realizada em até sete dias após o nascimento, mas a eficácia diminui à medida em que os dias passam. Após a alta hospitalar, o recém-nascido deve
receber as doses de vacina conforme o PNI, ou seja, aos 2, 4 e 6 meses, na forma de pentavalente. Resposta: letra A.
51 - 2022 PUC - SP
» Vamos avaliar as opções: Letra A: incorreta. O cisto de colédoco é uma anomalia congênita na qual uma ou mais porções da via biliar sofrem uma dilatação cística
permanente. Na maioria das vezes, apresenta-se na infância, antes ou após os dois anos de vida. A tríade clássica consiste em icterícia, dor no QSD e massa palpável mas
está presente na minoria dos casos (10%). A maioria dos pacientes se manifesta com dor biliar e icterícia flutuante, simulando uma coledocolitíase. A doença também pode se
manifestar na fase adulta, sem massa palpável. Na USG temos uma dilatação de vias biliares sem cálculos. Letra B: incorreta A colangite cursa com a Tríade de Charcot
(icterícia com colúria + dor biliar + febre alta com calafrios) ou Pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão + estado confusional) na forma supurativa ou tóxica.
Nosso paciente não apresenta febre. Geralmente a colangite ascendente é decorrente de cálculo intraluminal no colédoco. Letra C: incorreta. O quadro clínico é até
sugestivo (dor aguda associada a náuseas e vômitos) e a maioria dos casos está associada ao alcoolismo ou cálculos biliares. Quase todos os pacientes com pancreatite
aguda apresentam dor abdominal superior aguda no início. A dor é constante e pode estar no epigástrio médio, quadrante superior direito, difusa ou, raramente, confinada ao
lado esquerdo. A cólica biliar, que pode anunciar ou progredir para pancreatite aguda, pode ocorrer pós-prandial. Na USG vemos um pâncreas hipoecoico difusamente
aumentado. A pancreatite, porém, não é causada por compressão extrínseca, mas sim pela passagem intraluminal de cálculos ou microcálculos com obstrução. Letra D:
correta. A síndrome de Mirizzi é a obstrução de ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico. A compressão ocorre por dois
fenômenos: efeito mecânico pela proximidade das estruturas e secundária à inflamação do ducto. Por se manifestar com síndrome colestática, esta condição faz diagnóstico
diferencial com diversas outras entidades: coledocolitíase, estenose cicatricial de colédoco, colangite esclerosante, tumores que obstruem a via biliar etc. Resposta: letra D.
52 - 2022 FAMEMA
» O tratamento da intoxicação por paracetamol é feito com n-acetilcisteína! De preferência, este antídoto deve ser iniciado nas primeiras 8-10 horas após a ingestão dos
comprimidos (apesar de haver potencial benefício até 24-36 horas depois). A via de administração pode ser a intravenosa ou a oral. Não há indicação para o uso das outras
drogas na intoxicação por esse agente. Resposta: letra B.
53 - 2022 UNOESTE
» Pessoal, estamos diante de uma paciente de 72 anos que apresenta icterícia obstrutiva (icterícia e colúria), além de dor abdominal leve e perda ponderal. Ao exame de
tomografia, foi detectada uma massa sólida de 5 cm de diâmetro na cabeça do pâncreas, em íntimo contato com veia porta, além de dilatação de 3 cm do colédoco e
linfonodomegalia de 1,5 cm no tronco celíaco. Qual é o exame subsequente para diagnóstico? Ora, trata-se de um tumor periampular, com invasão da da veia mesentérica
superior. Assim, para confirmarmos o diagnóstico, necessitamos de uma biópsia da lesão. Qual o método ideal? Atualmente, o melhor método para a aquisição de amostras
da região periampular revela-se a ecoendoscopia com punção ecoguiada. Esse exame, realizado geralmente em conjunto com uma endoscopia de visão lateral (semelhante à
CPRE), apresenta a possibilidade da realização de uma punção ecoguiada para a análise da amostra, tanto da lesão principal, quanto dos linfonodos. Mais precisamente,
geralmente realiza-se uma punção com agulha fina e o diagnóstico é citológico. Existe ainda a possibilidade de a paciente necessitar de uma CPRE. A endoscopia digestiva
alta simples não consegue visualizar a região com precisão e realizar biópsias adequadamente. A enteroscopia por cápsula endoscópica é um exame útil na detecção de
anormalidades ocultas do íleo, em regiões não alcançáveis por endoscopia digestiva alta nem colonoscopia. A laparotomia exploradora é um procedimento extremamente
invasivo, não sendo utilizada para confirmações diagnósticas. A cintilografia é um exame útil na detecção de sangramentos digestivos. Logo, a melhor alternativa é a
realização de uma ecoendoscopia com punção ecoguiada da massa. Resposta: letra A.
54 - 2022 HMASP
» A colangite aguda é uma infecção bacteriana do trato biliar que pode se manifestar através da famosa Tríade de Charcot (febre + icterícia + dor abdominal). Nos casos mais
graves, os pacientes podem apresentar a Pentade de Reynolds (febre + icterícia + dor abdominal + alteração do nível de consciência + hipotensão). Resposta: Letra A.
55 - 2022 ABC
» O quadro de colecistite aguda calculosa está muito bem ilustrado: - há fatores de risco – sexo feminino e gestação; - há clínica – febre e dor em hipocôndrio direito; - há
exames laboratoriais – leucocitose com desvio à esquerda; - e há exame de imagem compatível – espessamento da parede vesicular, com líquido ao seu redor, e cálculos em
seu interior. Percebeu? A doença se manifesta de forma bem parecida com os casos em não gestantes, com uma diferença: os sinais de irritação peritoneal – incluindo o de
Murphy – são mais difíceis de perceber, pela distorção anatômica das vísceras abdominais devida ao útero gravídico. Enfim, o grande lance da questão é determinar a
conduta... Que é a mesmíssima realizada na população geral: internação, antibioticoterapia e colecistectomia videolaparoscópica, idealmente nas primeiras 72h, geralmente
após estabilização clínica (letras B, D e E incorretas). Porém, segundo algumas referências bibliográficas, adiar a cirurgia da vesícula biliar para depois do parto é alternativa
razoável em gestantes próximas ao termo. Isso porque, em vários estudos populacionais, a colecistectomia durante o terceiro trimestre foi associada ao aumento do risco de
parto prematuro em comparação com a cirurgia pós-parto... E agora? Como escolher entre "A" e "C"? Até poderíamos pensar que a alternativa "C" foi muito seca, não tendo
citado estabilização clínica e antibioticoterapia, o que nos levaria então a ficar com a letra "A". Contudo, muitos candidatos se sentiram prejudicados pela existência de duas
alternativas plausíveis; por esse motivo, empaticamente formulamos recurso e a questão acabou sendo anulada.
56 - 2022 ABC
» A Visão Crítica da Segurança (VCS) proposta por Strasberg é técnica para a identificação dos elementos críticos do triângulo de Calot durante a cirurgia. Esta técnica foi
adotada em vários programas de ensino e com a proposta de reduzir o risco de lesão do ducto biliar. O triângulo de Calot, também conhecido como triângulo hepatobiliar,
nada mais é do que um espaço anatômico, que é delimitado por algumas estruturas. Dentre essas estruturas que compõe os seus limites, temos: o ducto hepático comum
central, o ducto cístico lateral e a borda inferior do fígado. Sendo assim, o triangulo vai possuir três limites para a sua identificação: o limite superior é a borda inferior do
fígado. O limite medial, por outro lado, é o ducto hepático comum, e o limite inferior é o ducto cístico. O reconhecimento dessa estrutura é muito importante, pois, com isso, o
cirurgião é capaz de identificar as estruturas que delimitam esse triangulo no momento da cirurgia, principalmente na cirurgia de colecistectomia (retirada de vesícula biliar).
O triângulo de Calot contém em seu interior a artéria cística, que consiste em um ramo da artéria hepática direita acessória. O triângulo de Calot abriga ainda outras
estruturas, como por exemplo a artéria hepática direita aberrante (que consiste em um ramo da artéria hepática direita) e os ductos hepáticos aberrantes, também
conhecidos como ductos hepáticos acessórios. Sendo assim, vamos às alternativas: Letra A: incorreta. O colédoco não é uma das estruturas visualizadas nessa técnica. Letra
B: incorreta. O colédoco não é uma das estruturas visualizadas nessa técnica. Letra C: correta. Como vimos acima, o ducto cístico e a artéria cística são estruturas
visualizadas nessa técnica. Letra D: incorreta. Tanto o colédoco quanto a primeira porção duodenal não são estruturas visualizadas nessa técnica. Letra E: incorreta. A
primeira porção duodenal não é uma das estruturas visualizadas nessa técnica. Resposta: letra C.
57 - 2022 SCMRP
» A colecistectomia insegura é quando há subversão anatômica da região, que dificulta ou impede a correta identificação de estruturas anatômicas. Este cenário aumenta
consideravelmente o risco de lesões iatrogênicas das vias biliares. A melhor forma de prevenção, ou seja, de promover a colecistectomia segura é realizar a visão crítica de
segurança ou também conhecida como visão crítica de Straberg. Para atingir a visão crítica de segurança, devemos estabelecer três critérios: 1. Dissecar completamente o
triângulo de Calot; 2. Visualizar duas e somente duas estruturas entrando na vesícula; 3. Dissecar o terço inferior da placa cística. Gabarito: letra C.
58 - 2022 SCMV
» Vamos analisar as assertivas: 1. Verdadeira. Quando maior o IMC, maior a espessura da parede abdominal em função do maior acúmulo de tecido celular subcutâneo, por
isso, é mais prudente utilizar trocartes e pinças longas. 2. Falsa. A técnica francesa é aquela em que o cirurgião se posiciona entre as pernas do paciente, já a técnica
americana, quando o cirurgião se posiciona ao lado esquerdo do paciente. O ângulo de Charpy é o ângulo formado pelos rebordos costais e pelo apêndice xifoide. Quanto
mais agudo este ângulo, mais difícil de visualizar a vesícula biliar pelo lado esquerdo, portanto, nestes casos, a melhor técnica seria a francesa. 3. Falsa. A última assertiva na
realidade traz duas proposições. A colangiografia pode ser empregada para os casos onde há maior risco de via biliar, nestes casos, a finalidade deste exame é desenhar e
identificar com mais precisão a anatomia da árvore biliar. Já o diabetes por si só não dificulta o ato operatório, pode aumentar o risco de complicações pós-operatórias.
Sequência correta: V - F - F. Resposta: letra B.
59 - 2022 SCML
» Vamos analisar as alternativas: Letra A: correta. A colangite nada mais é do que uma infecção da árvore biliar secundária à estase de bile. Por esse motivo, os motivos
essenciais para que esta condição ocorra é a presença de obstrução biliar e a presença de bactérias na árvore biiar. Letra B: incorreta. As bactérias mais comuns que causam
a colangite aguda são a Escherichia Coli e a Klebsiella. Letra C: incorreta. A tríade de Charcot é composta por dor abdominal em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Letra D:
incorreta. Na verdade, a CPRE é o melhor método para tratar uma colangite secundária a uma coledocolitíase. É a forma menos mórbida e menos invasiva de desobstruir a
árvore biliar. Letra E: incorreta. A pêntade de Reynolds, que indicada uma forma grave de colangite, é composta pela tríade de Charcot, alteração do estado mental e
instabilidade hemodinâmica. Resposta: letra A.
60 - 2022 SCMV
» Questão polêmica. Além do estrogênio, anticoncepcionais orais e octreotide, diuréticos tiazídicos, duas outras drogas podem promover a formação de cálculos biliares:
clofibrato e ceftriaxona. Clofibrato, um agente redutor de colesterol agora raramente usado, está fortemente associado a cálculos biliares. O clofibrato e outros fibratos (por
exemplo, bezafibrato) reduzem a secreção de ácidos biliares inibindo a enzima limitante da taxa de síntese de ácidos biliares, colesterol 7-alfa-hidroxilase. Isso resulta em bile
supersaturada de colesterol e precipitação de cálculos. A ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração) é uma das principais causas de formação de lodo biliar em pacientes
hospitalizados. A excreção biliar é responsável por até 40 % da eliminação da ceftriaxona e as concentrações do fármaco na bile podem chegar a 200 vezes a do soro.
Quando supersaturada, a ceftriaxona forma um complexo com cálcio e precipita para fora da bile. Esse processo provavelmente é potencializado em pacientes de unidade de
terapia intensiva que não são alimentados por via enteral e apresentam estase biliar. Vamos avaliar as alternativas: Letra A: incorreta. O AAS é considerado um
medicamento capaz de prevenir a litíase biliar, por reduzir a produção de muco da vesícula. Letra B: correta. Os tiazídicos foram implicados em alguns estudos como
potencializadores da formação de colelitíase e colecistite. Letra C: correta. Conforme vimos acima, a ceftriaxone é uma cefalosporina e é sabidamente relacionada ao
aumento do risco de desenvolvimento de colelitíase. Letra D: incorreta. O metronidazol é um antibiótico utilizado no tratamento de colite pseudomembranosa,
gastroenterites bacterianas, dentre outras infecções. Não tem relação com o aumento do risco para colelitíase. A equipe do MEDGRUPO acredita que a questão deveria ter
sido anulada pois existem duas opções possíveis de resposta. Gabarito liberado pela banca: letra B.
61 - 2022 FAMERP
» As manifestações clínicas da paciente em questão são sugestivas de colecistite aguda: dor intensa em quadrante superior direito do abdome + febre + leucocitose +
alterações características na ultrassonografia de abdome superior. Essa condição pode ser classificada em leve (grau I), moderada (grau II) ou grave (grau III), de acordo com
o guideline de Tókio de 2018. São critérios para colecistite grave (grau III): - Disfunção neurológica: rebaixamento do nível de consciência; - Disfunção respiratória: relação
PaO2/FiO2 < 300; - Disfunção cardiovascular: hipotensão com uso de drogas vasoativas; - Disfunção hematológica: plaquetas < 100.000; - Disfunção hepática: INR > 1,5; -
Disfunção renal: oligúria ou creatinina > 2 mg/dl. São critérios para colecistite moderada (grau II): - Massa palpável e dolorosa em quadrante superior direito do abdome; -
Sintomas há > 72 horas; - Colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar ou colecistite enfisematosa; - Leucócitos > 18.000. A paciente
apresenta sintomas há > 72 horas e leucócitos > 18.000, o que permite classificar a colecistite aguda como moderada (grau II). Gabarito: letra B.
62 - 2022 FAMEMA
» O provável diagnóstico desse adolescente é de colelitíase: perceba a dor no hipocôndrio direito – topografia clássica – associada a náuseas e vômitos... Agora, o que tem a ver
a doença de base do paciente com a colelitíase? Tudo! Esse jovem não tem – ou, pelo menos, o enunciado não cita – os fatores de risco clássicos para a formação de cálculos
de colesterol, tipo principal de concreção biliar: não é do sexo feminino, não é obeso... E aí? Como explicar a colelitíase nesse cenário? Simples. Em condições hemolíticas
crônicas, como a anemia falciforme, há grande produção de bilirrubina indireta. Esta é conjugada pelos hepatócitos e lançada na bile como bilirrubina direta. Até aqui, tudo
bem... O problema é que a bilirrubina direta em excesso é reconvertida, por bactérias biliares, a bilirrubina indireta. Sim, as bactérias biliares fazem espécie de engenharia
reversa com a bilirrubina... O resultado é que a bilirrubina indireta forma sais de bilirrubinato de cálcio, que dão origem a cálculos. Entendeu agora? Enfim, o exame de
escolha para o diagnóstico de colelitíase é a ultrassonografia de abdome. Pela existência de cálcio em sua composição, esses cálculos também costumam aparecer na
radiografia simples. As demais alternativas não são causa clássica de dor em hipocôndrio direito (letras B, C e D incorretas). Resposta: letra A.
63 - 2022 SEMAD
» A fissura ou fenda que se localiza no lobo direito anterior ao segmento I do fígado é o famoso sulco de Rouviere. Este marco é de grande importância para a dissecção da
vesícula biliar. Esta dissecção deve ser feita acima deste sulco, pois abaixo o risco de lesão iatrogênica do ducto colédoco ou mesmo da artéria hepática é muito alto.
Resposta: letra B.

64 - 2022 SEMAD
» O mecanismo através do qual os pacientes cirróticos desenvolvem litíase biliar ainda é incerto. Os fatores mais provavelmente relacionados são: a hemólise crônica
intravascular e a secundária ao hiperesplenismo presente nos pacientes com hipertensão portal (letra A: correta). O acúmulo de bilirrubina indireta decorrente da
conjugação deficiente e o aumento nos níveis séricos de estrogênio ocasiona hipomotilidade vesicular (letras B e C: corretas). A secreção de ácidos biliares está reduzida em
pacientes com cirrose hepática, assim como a secreção de colesterol e fosfolipídios. Logo, os cálculos formados são, na maioria das vezes, do tipo pigmentar enquanto na
população geral a maioria dos cálculos é de colesterol (letra D: correta). Já a síndrome de Budd-Chiari é a obstrução de efluxo hepático venoso geralmente ao nível das veias
retro-hepáticas e esta condição não está associada à cirrose hepática (letra E: incorreta). Resposta: letra E.
65 - 2022 UNIMED - RJ
» O abscesso hepático piogênico geralmente se desenvolve após um quadro de peritonite devido ao extravasamento de conteúdo intraluminal intestinal com consequente
disseminação para fígado via circulação portal, ou através de disseminação direta em um contexto de infecção biliar. Também pode resultar de disseminação arterial
hematogênico em um contexto de infecções sistêmicas. A maioria dos abscessos hepáticos piogênicos são polimicrobianos, com predomínio de bacilos entéricos gram-
negativos e espécies anaeróbias. Na ultrassonografia os abscessos piogênicos podem variar de lesões hipoecoicas a hiperecoicas, podendo por vezes se visualizar ecos
internos refletindo resíduos ou septações. A drenagem é um componente importante do manejo dos abscessos hepáticos piogênicos, devendo ser tentada sempre quando
possível, pois é tanto terapêutica quanto diagnóstica, permitindo o diagnóstico microbiológico. Para abscessos únicos e uniloculares com diâmetro ≤ 5 cm, drenagem
percutânea com colocação de cateter ou punção aspirativa por agulha são alternativas aceitáveis. Para aqueles > 5 cm, drenagem percutânea com colocação de cateter é
preferível. A drenagem cirúrgica estará indicada em pacientes com resposta inadequada à drenagem percutânea após sete dias, ou cujos abscessos tenham conteúdo viscoso
que obstrua a drenagem do cateter. A antibioticoterapia empírica deve ser idealmente iniciada após coleta de material para análise microbiológica, devendo se basear na
fonte provável de infecção. Em um contexto de diverticulite complicada, um esquema possível seria, por exemplo, a associação de ceftriaxona e metronidazol. Resposta: letra
D.
66 - 2022 IFF
» Dentre os principais fatores de risco para câncer de pâncreas, encontramos: idade avançada, sexo masculino (o Harrison coloca o sexo masculino como fator de risco, embora
a incidência em vários países, dentre os quais o Brasil, seja igual em ambos os sexos), etnia negra, tabagismo, diabetes, história familiar de câncer pancreático, pancreatite
crônica ou hereditária, exposição ocupacional a carcinogênios. As mutações mais frequentemente associadas são: KRAS2 (presente em virtualmente todos os casos),
p16/CDKn2A, TP53 e DPC4/MADH4. Mutação do BRCA2 é observada em 7–10% dos casos. A melhor resposta é, portanto, a opção D.
67 - 2022 SMA - VR
» Vamos avaliar as assertivas quanto à colangite aguda: Letra A: incorreta. Geralmente a colangite ascendente é decorrente de cálculo intraluminal no colédoco. Letra B:
correta. De fato a colangite aguda é uma infecção bacteriana do sistema ductal biliar que ocorre em decorrência de estase biliar por obstrução ao fluxo normal da bile. Letra
C: correta. A colangite cursa com a Tríade de Charcot (icterícia com colúria + dor biliar + febre alta com calafrios) ou Pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão +
estado confusional) na forma supurativa ou tóxica. Letra D: correta. A colangite cursa com a Tríade de Charcot (icterícia com colúria + dor biliar + febre alta com calafrios)
ou Pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão + estado confusional) na forma supurativa ou tóxica. Letra E: correta. O tratamento requer início precoce de
antibioticoterapia, resgate volêmico e drenagem das vias biliares. Resposta: letra A.
68 - 2022 SMA - VR
» Paciente com abdome agudo caracterizado por dor em hipocôndrio direito (HCD) associada a febre com sinal de Murphy positivo. É descrito também que a paciente está
levemente ictérica. Esse é mais um clássico do abdome agudo inflamatório em adultos: a colecistite. Tudo bem que foi desnecessário a banca colocar no enunciado
"levemente ictérica". Sabemos que, de forma geral, a colecistite não cursa com icterícia. Quando ocorre um quadro de colecistite aguda com icterícia podemos pensar na
possibilidade de síndrome de Mirizzi (compressão do ducto biliar comum pelo cálculo impactado no infundíbulo), contudo, não temos essa opção entre as alternativas. O
problema é que colangite aguda, pode cursar com essa clínica. Lembram da tríade de Charcot? Ela é composta por dor em HCD, febre e icterícia. A diferença é que
normalmente a paciente ja estaria ictérica previamente, pois 70% dos casos de colangite são de origem biliar, ou seja, ja haveria coledocolitíase prévia. Diante disso,
podemos afastar essa possibilidade, mas foi maldade da banca colocar esse diagnóstico diferencial dentre as alternativas. Resposta: letra B.
69 - 2022 SMA - VR
» A presença de cálculos na vesícula biliar (colelitíase), em geral não acarreta nenhum sintoma ou mesmo morbidade. Entretanto, em um pequeno número de portadores, estes
cálculos podem tanto originar sintomas (dor abdominal em cólica no quadrante superior direito relacionada à alimentação) quanto complicações. As principais complicações
são decorrentes da migração de um ou mais cálculos ou para o ducto cístico, ou para o colédoco. Segundo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), quanto
mais sugestivo de coledocolitíase for, mais indicação de fazer CPRE (método diagnóstico e terapêutico) nós temos. No caso em questão, já está dito que o paciente apresenta
colecistopatia e coledocolitíase, logo, teremos que resolver os dois problemas. Vamos avaliar as alternativas: Letra A: incorreta. A anastomose entre ducto hepático e alça
de jejuno é um dos tratamentos para obstrução às vias biliares, como por exemplo nas estenoses benignas ou tratamento paliativo em doenças neoplásicas avançadas, o que
não é o caso em questão. Letra B: correta. A CPRE com papilotomia e extração dos cálculos da via biliar principal seguida de uma colecistectomia videolaparoscópica é a
opção menos invasiva e acessível na maior parte dos centros, sem necessidade de manipulação cirúrgica da via biliar. Letra C: incorreta. A colecistectomia
videolaparoscópica é a opção de escolha para colecistectomia e não a cirurgia aberta. Letra D: incorreta. A colecistostomia é reservada para drenagem de vias biliares em
casos de extrema gravidade, quando o paciente não tem condições clínicas para a realização de um procedimento cirúrgico. Comum em casos de colecistite acalculosa grave,
em pacientes em terapia intensiva. Letra E: incorreta. Colecistectomia videolaparoscópica com exploração de vias biliares é indicada quando não temos diagnóstico de
coledocolitíase e devemos procurar ativamente por cálculos no colédoco durante a colecistectomia. Resposta: letra B.
70 - 2022 INTO
» Vamos analisar cada uma das alternativas: Letra A: Correta. O fato do RN ser prematuro e ter peso de 1700g não altera o esquema vacinal da hepatite B atualmente (antes
da introdução da penta no calendário vacinal o esquema era um pouco diferente para os prematuros). O esquema atual deve ser realizado exatamente como descrito no
enunciado (primeira dose em até 12h seguidos de mais 3 doses com 2, 4 e 6 meses de vida). A primeira dose é na forma de vacina hepatite B monovalente, seguida de mais
3 doses na forma da penta. Letra B: Incorreta. De acordo com o Programa Nacional de Imunização, os RN recebem doses complementarares aos 2, 4 e 6 meses. Letra C, D e
E: Incorretas. Algumas vacinas possuem seu esquema de administração alterado devido ao peso do RN, como é o caso da BCG (contraindicada se peso menor que 2kg).
Entretanto, no caso da hepatite B, o peso de 1700g e a IG de 32 semanas nao alteram o esquema vacinal. Devemos lembrar que a imunoglobulina anti-hepatite B é indicada,
juntamente com a vacina, nos casos em que a mãe é HbsAg positiva (observe no enunciado que a mãe é HbsAg negativo). Resposta: Letra A.

71 - 2022 FMP
» O quadro de colecistite aguda calculosa está muito bem ilustrado: - há fatores de risco – sexo feminino e diabetes e - há clínica – febre, além de dor e plastrão em hipocôndrio
direito. Diante desse diagnóstico, a banca pede a conduta. Atualmente, os guidelines Tokyo 2018 norteiam a conduta em pacientes como a ilustrada de acordo com a
gravidade. Grau I – leve: ausência de critérios para moderada e grave. Conduta: colecistectomia videolaparoscópica (CVL). Se o paciente não tolerar a cirurgia, tratamento
com antibioticoterapia + cirurgia tardia. Grau II – moderada: presença de algum dos achados a seguir, mas sem disfunção orgânica. Critérios: Leucocitose > 18.000 / massa
palpável e dolorosa em quadrante superior direito / evolução > 72h / sinais de complicação local, como abscesso perivesicular, abscesso hepático, coleperitônio e colecistite
aguda enfisematosa. Conduta: CVL (centros avançados). Se o paciente não tolerar a cirurgia, tratamento com antibioticoterapia + colecistostomia. Grau III – grave: disfunção
de órgão ou sistemas. Critérios: cardiovascular – hipotensão com necessidade de amina vasoativa / neurológica – rebaixamento do nível de consciência / respiratória – relação
PaO2/FiO2 < 300 / renal – oligúria, creatinina > 2 mg/dl / hepática – INR > 1,5 / hematológica – plaquetopenia < 100.000. Conduta: colecistostomia de imediato +
tratamento clínico até a correção da disfunção orgânica. Assim que a paciente estiver estável, indica-se a CVL por um cirurgião experiente. A colecistite aguda da paciente
em tela é classificada como grave, dado o rebaixamento de consciência. Assim, ficamos com a alternativa B.
72 - 2022 FMP
» O motivo da consulta realizada há sete dias na urgência foi quadro de colecistite aguda calculosa, muito bem ilustrado pela questão: - há fator de risco para doença calculosa
biliar – sexo feminino; - há clínica de colecistite – febre e dor em hipocôndrio direito; - há exame de imagem compatível – vesícula de paredes espessadas com cálculo único
de 3,5 cm impactado no seu infundíbulo. Após sete dias tratamento clínico com antibiótico, a paciente retorna sem febre, mas com dor – presumivelmente na mesma
topografia – e icterícia... O que será que aconteceu? Colecistite aguda não costuma se expressar com icterícia (letra B incorreta)... Entenda: a ultrassonografia mostra cálculo
impactado no infundíbulo da vesícula. E daí? E daí que esse mesmo cálculo, dadas suas grandes dimensões, é capaz, de comprimir extrinsecamente o ducto hepático comum
adjacente, o que justifica a icterícia e define a síndrome de Mirizzi. Agora, vamos ver as demais opções: - Letra A: incorreta. A ausência de dilatação da árvore biliar extra-
hepática fala contra essa hipótese.- - Letra D: incorreta. A colangite esclerosante primária é doença autoimune que agride cronicamente a árvore biliar, manifestando-se com
colestase de curso flutuante, porém inexoravelmente progressivo. Resposta: letra C.
73 - 2022 IFF
» Vamos avaliar as alternativas referente a exposição vertical ao vírus da hepatite B: A) CORRETA! Se a gestante não tem pesquisa prévia, é recomendado que faça a pesquisa
na admissão hospitalar. Lembre que a pesquisa é muito mais simples e com menor custo do que o tratamento. B) CORRETA! A gestante deve receber o esquema completo
(ou dose de reforço) para a vacina contra a hepatite B e a dupla adulto, além da vacina contra o Influenza e, mais recentemente, contra a Covid-19. C) ERRADA! É obrigatório
pelo Ministério da Saúde a pesquisa do antígeno específico, ou seja, do HbsAg. Quando a gestante não sabe se tomou a vacina previamente, o Anti-Hbs deve ser coletado. Se
o resultado do exame for : HBsAg (-) e Anti-HBs< 10, ela deve receber o esquema vacinal completo, em três doses. D) CORRETA! Devemos administrar a vacina contra
hepatite B (como em qualquer outra criança), preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, no vasto lateral da coxa, na posologia de 0,5 mL. E)
CORRETA! Além da vacina, também deverá ser feita a imunoglobulina hiperimune, que idealmente deve ser administrada o mais brevemente possível, na coxa contralateral à
da administração da vacina. Na indisponibilidade imediata, a imunoglobulina pode ser realizada em até sete dias após o nascimento, mas a eficácia diminui à medida em que
os dias passam. Resposta: letra C.
74 - 2022 UNIMED - RJ
» Segundo a Sociedade de Pediatria, em casos de recém-nascidos filhos de mães portadoras do vírus da hepatite B, é necessária a utilização de imunoglobulina humana
específica (IGHB — 0,5 mL) nas primeiras 12 horas de vida, além da vacina, para a prevenção da transmissão vertical. A dose da imunoglobulina é 0,5 ml intramuscular no
músculo vasto lateral e a vacina deverá ser feita, simultaneamente, na dose de 0,5 ml intramuscular no músculo vasto lateral do outro membro. Nessas condições, a
proteção conferida contra transmissão no momento do parto é de praticamente 100%. No entanto, uma pequena proporção de crianças pode sofrer infecção intraútero,
situação na qual a imunoprofilaxia é ineficaz. Não se recomenda postergar a imunoglobulina, pois a eficácia não pode ser comprovada após 48h do nascimento. Sendo
assim, para a equipe do MEDGRUPO, a questão deveria ser anulada pois não resposta correta. Gabarito oficial: letra C.
75 - 2022 SMA - VR
» A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença crônica progressiva de etiologia desconhecida que se caracteriza por inflamação, fibrose e estenose de ductos médios e
grandes na árvore biliar intra-hepática e/ou extra-hepática. A manifestação inicial da doença varia desde sintomas inespecíficos de fadiga, astenia e perda de peso até
quadro mais característico de colestase com icterícia, colúria, acolia fecal e/ou prurido. A fisiopatologia exata do surgimento do prurido ainda é desconhecida, mas sabemos
que está relacionado com a colestase e não se correlaciona com a gravidade da doença. O curso clínico dos pacientes pode ser complicado pelo desenvolvimento de
estenoses da árvore biliar. Com o avançar da doença podemos encontrar hipertensão portal, coagulopatia e insuficiência hepática, bem como deficiências de vitaminas
lipossolúveis e doença óssea osteopênica. Os exames laboratoriais revelam padrão bioquímico colestático com elevação de fosfatase alcalina e gama-GT. As
aminotransferases também estão aumentadas na maioria dos pacientes (usualmente 2-3 vezes o valor de referência). Autoanticorpos, particularmente os anticorpos
antinúcleo e antimúsculo liso, podem ser detectados em títulos baixos. O anticorpo anticitoplasma de neutrófilos com padrão perinuclear de padrão atípico (p-ANCA atípico) é
observado mais frequentemente (em cerca de 65% dos casos), mas não é específico da CEP (pode ser encontrado também em outras doenças autoimunes do fígado e na
doença inflamatória intestinal). A análise histopatológica do tecido hepático é realizada para o estadiamento da doença e para a exclusão de outras enfermidades hepáticas.
Os achados histológicos são frequentemente inespecíficos, encontrando-se desde graus variáveis de hepatite periportal associada a fibrose ductular e ductopenia até cirrose
de padrão biliar. Fibrose obliterativa e infiltrado inflamatório mononuclear envolvendo ductos biliares interlobulares (pericolangite) são aspectos anatomopatológicos
característicos da CEP, presentes, no entanto, em apenas 10-50% dos casos, na fase inicial da doença. Resposta: letra D.
76 - 2022 FESO
» Os tumores periampulares são localizados próximos à papila duodenal maior e os principais são: colangiocarcinoma distal, tumores de cabeça pancreática, tumores duodenais
e tumores de papila duodenal. Vamos analisar as alternativas: Letra A: Correta. Aproximadamente 75% desses tumores cursam com icterícia indolor, pela obstrução da via
biliar principal, podendo apresentar sinal de Courvoisier (vesícula indolor palpável). Letra B: Incorreta. É um sintoma comum, presente em até 40% dos pacientes. Letra C:
Incorreta. A dor abdominal pode estar presente em até 50% dos pacientes com tumor periampular. Letra D: Incorreta. O prurio em decorrência da colestase está presente em
apenas 11% desses pacientes. Letra E: Incorreta. O sangramento digestivo está presente em apenas 1% desses tumores, sendo mais frequentemente encontrado no
carcinoma de papila duodenal, tumor que apresenta necrose seguida de sangramento digestivo. Resposta: letra A.
77 - 2022 REVALIDA INEP
» Estamos diante de um paciente idoso que vem apresentando uma síndrome colestática progressiva. Além disso, apresenta também uma massa palpável e indolor no
hipocôndrio direito. Síndrome ictérica + massa palpável em hipocôndrio direito = Sinal de Couvousier-Terrier. Este sinal é extremamente sugestivo de neoplasia periampular
(adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, adenocarcinoma de papila, câncer de duodeno ou mesmo colangiocarcinoma distal). Dentre os tumores periampulares, o mais
frequente é a neoplasia de cabeça de pâncreas. Por este motivo, melhor resposta: letra C.
78 - 2022 HSD - MA
» A hiperbilirrubinemia à custa da fração direta ocorre quando há acúmulo de bilirrubina direta (BD), a bilirrubina conjugada. Ela está classicamente associada a doenças das
vias biliares que impedem o escoamento da bile e à insuficiência hepatocelular. Lembre-se que a etapa do metabolismo da bilirrubina que mais demanda energia e que,
portanto, é a primeira a “emperrar” diante de uma agressão aos hepatócitos é a sua excreção (nesses casos, a molécula já está conjugada, mas não é possível excretá-la). Já
a hiperbilirrubinemia indireta é relacionada à hemólise, principalmente. A síndrome de Gilbert é outra causa bem importante. Ela é causada por um defeito da enzima
glucoroniltransferase, responsável pela metabolização da bilirrubina. Após essa breve revisão, vamos analisar as alternativas: Letra A: incorreta. Hemólise e Gilbert
aumentam a bilirrubina indireta (BI). Letra B: correta. As doenças da via biliar causam hiperbilirrubinemia direta. Letra C: incorreta. Pancreatite, colangite esclerosante e
hepatite causam aumento da BD. Letra D: incorreta. Na obstrução biliar, há predomínio de BD. Na cirrose, ocorre a mesma coisa, embora o aumento da BI também possa ser
observado em disfunções hepatocelulares mais graves. Resposta: letra B.
79 - 2022 FHSTE
» O triângulo de Callot, também conhecido como triângulo hepatobiliar, nada mais é do que um espaço anatômico, que é delimitado por algumas estruturas. Dentre essas
estruturas que compõe os seus limites, temos: o ducto hepático comum central, o ducto cístico lateral e a borda inferior do fígado. Sendo assim, o triangulo vai possuir três
limites para a sua identificação: o limite superior é a borda inferior do fígado. O limite medial, por outro lado, é o ducto hepático comum, e o limite inferior é o ducto cístico. O
reconhecimento dessa estrutura é muito importante, pois, com isso, o cirurgião é capaz de identificar as estruturas que delimitam esse triângulo no momento da cirurgia,
principalmente na cirurgia de colecistectomia (retirada de vesícula biliar). O triângulo de Callot contém em seu interior a artéria cística, que consiste em um ramo da artéria
hepática direita acessória. O triângulo de Callot abriga ainda outras estruturas, como por exemplo a artéria hepática direita aberrante (que consiste em um ramo da artéria
hepática direita) e os ductos hepáticos aberrantes, também conhecidos como ductos hepáticos acessórios. Vamos avaliar as alternativas: Letra A: incorreta. A artéria
hepática própria não delimita o triângulo de Callot. Letra B: incorreta. A artéria hepática comum e colédoco não delimitam o triângulo de Callot. Letra C: correta. Conforme
vimos acima, o limite superior é a borda inferior do fígado, o limite medial é o ducto hepático comum e o limite inferior é o ducto cístico. Letra D: incorreta. A artéria cística
está no interior do triângulo de Callot (não delimita) e o colédoco não delimita o triângulo de Callot. Resposta: letra C.
80 - 2022 UEL
» Observe no enunciado a famosa Tríade de Charcot (dor abdominal + febre + icterícia), que sugere fortemente o diagnóstico de colangite certo? Além disso, encontramos uma
leucocitose, PCR elevada, sinais de colestase (observe o aumento das enzimas canaliculares + hiperbilirrubinemia às custas de direta) e USG demonstrando litíase biliar com
dilatação de vias biliares). Com todas essas informações, conseguimos chegar ao diagnóstico mais provável: colangite. Vamos analisar cada uma das alternativas. No caso de
uma colecistite aguda o quadro clínico normalmente é um pouco diferente e não encontramos a Tríade de Charcot. No enunciado, teríamos um paciente provavelmente com
febre + dor em região de hipocôndrio direito + Sinal de Murphy positivo. A neoplasia de cabeça de pâncreas é um dos diagnósticos diferenciais de síndrome colestática, que
pode complicar com colangite. Entretanto, estaríamos frente a um paciente com um quadro crônico de perda de peso, astenia, icterícia progressiva e outros achados. O
quadro clínico da pancreatite normalmente é diferente certo? Encontraríamos uma dor abdominal de forte intensidade e em faixa, associado a náuseas e vômitos.
Normalmente solicitamos USG nos pacientes com suspeita de pancreatite para auxiliar na avaliação da etiologia (lembre-se que a litíase biliar é uma das principais causas). A
síndrome de Mirizzi é caracterizada por uma obstrução do ducto hepático comum causada por um cálculo presente no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula. O quadro
clínico pode apresentar icterícia, febre e dor abdominal (semelhante a colangite), porém é uma causa bem mais rara. Além disso, observe que o USG não menciona nenhum
achado sugestivo de síndrome de Mirizzi.
81 - 2022 UEL
» Observe no enunciado a famosa Tríade de Charcot (dor abdominal + febre + icterícia), que sugere fortemente o diagnóstico de colangite certo? Além disso, encontramos uma
leucocitose, PCR elevada, sinais de colestase (observe o aumento das enzimas canaliculares + hiperbilirrubinemia às custas de direta) e USG demonstrando litíase biliar com
dilatação de vias biliares). Com todas essas informações, conseguimos chegar ao diagnóstico mais provável: COLANGITE BACTERIANA AGUDA. A base do tratamento desta
condição consiste em antibioticoterapia venosa + descompressão das vias biliares. Nos pacientes com a forma não supurativa (igual nosso paciente do enunciado) a
descompressão é eletiva, podendo ser realizado por CPRE (escolha) ou percutânea. Como a etiologia da colangite da nossa paciente é a litíase biliar, ela tem indicação de
colecistectomia, que deve ser realizada posteriormente de maneira eletiva. Já nos casos dos pacientes com colangite supurativa (presença da Pêntade de Reynolds), a
descompressão deve ser realizada de urgência.
82 - 2022 FHSTE
» A questão descreve paciente com manifestações de obstrução infecciosa aguda da via biliar, sugestivas pelo surgimento recente de icterícia, dor abdominal no andar superior
e febre com calafrios (tremores). Trata-se da famosa TRÍADE DE CHARCOT da colangite aguda (LETRA D CORRETA). Ele já começa a dar sinais de gravidade, pois apresenta
confusão mental – o quarto componente para caracterizarmos a pêntade de Reynolds (só faltou hipotensão arterial). A colelitíase é a presença de cálculos na via biliar e tem
como principal complicação a colecistite aguda. Além disso, um dos cálculos pode migrar para o colédoco, obstrui-lo e causar coledocolitíase ou colangite aguda (C
INCORRETA). A esofagite é a inflamação do esôfago e tem diversas etiologias, como DRGE, infecção e medicamentos (A INCORRETA). O câncer gástrico manifesta-se com dor
abdominal, emagrecimento, hemorragia digestiva alta e dificuldade para se alimentar (B INCORRETA). Resposta: letra D.
83 - 2022 UNIRG
» O quadro do paciente é típico de hepatite viral aguda! Em geral, o quadro começa com uma fase prodrômica que parece até um quadro gripal (febre, sintomas
gastrointestinais, manifestações sistêmicas inespecíficas) e, após alguns dias, evolui para a fase ictérica (icterícia + colúria + acolia fecal + melhora dos sintomas
prodrômicos). Normalmente, é nessa fase que o diagnóstico de hepatite viral é feito! O laboratório mostra elevação acentuada das transaminases – em geral mais de 10x o
valor de referência, predominando a ALT (TGP), icterícia à custa de BD e bilirrubinúria e hemograma normal ou com leucopenia discreta e linfocitose (compatível com infecção
viral). E quais são os vírus que podem causar hepatite aguda? Vírus das hepatites A, B, C, D ou E - este último não tem importância em nosso meio. Os mais comuns são:
hepatite A (crianças) e hepatite B (adultos). Como fator de risco, o paciente fez uma tatuagem há 90 dias… Lembre-se que as hepatites B e C podem ser transmitidas por via
parenteral - em tese, a hepatite A também pode, mas é muito raro. O diagnóstico de hepatite A fica estabelecido com o achado de anti-HVA IgM positivo. Por outro lado, na
hepatite B, o HBsAg é o primeiro marcador a ficar positivo e o anti-HBc IgM é o marcador de infecção recente. O HBeAg marca a replicação viral, mas não é usado como
método de rastreio. Com relação à hepatite C, o rastreio deve ser feito com anti-HCV. Por fim, a infecção pela hepatite D só ocorre em pacientes com hepatite B concomitante
- logo, sua pesquisa poderia ser feita apenas nestes casos específicos. A reação de Widal é um método utilizado na investigação de febre tifóide. Resposta: letra A.
84 - 2022 HNSC
» A síndrome de Gilbert é um distúrbio genético, familiar, autossômico, benigno, crônico e geralmente assintomático. Ocorre por uma deficiência parcial leve da
glicuroniltransferase, o que significa que o processo de conjugação é lento, mas ocorre. Os primeiros indícios iniciam-se ao final da adolescência, principalmente em homens
por conta da interação dos esteroides sexuais com o metabolismo da bilirrubina. Ocorre icterícia discreta precipitada principalmente por jejum prolongado, exercício físico,
febre, menstruação e uso de álcool e ácido nicotínico. Entretanto, uma grande maioria de pacientes é assintomática e o diagnóstico será feito após um exame de rotina que
apresenta aumento de bilirrubina indireta. Em geral os níveis de bilirrubinas totais não ultrapassam 3 mg/dl, mas podem chegar a 6 mg/dl. O diagnóstico é de exclusão e o
tratamento não é necessário. Apenas por razões estéticas, podemos usar o fenobarbital em baixas doses, que atua como indutor da glicuroniltransferase, aumentando a taxa
de conjugação da bilirrubina, além de estimular a excreção de bilirrubina direta. A síndrome de Crigler-Najjar é um distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina,
autossômico recessivo, por deficiência da glicuroniltransferase. Existem dois tipos: o tipo I é um distúrbio grave associado à encefalopatia por kernicterus e a deficiência da
enzima é completa. O tipo II consiste na deficiência parcial da enzima e não está associado a distúrbio neurológico. A síndrome de Rotor é um distúrbio no armazenamento de
bilirrubina direta que acaba retornando ao sangue antes de ser excretada. Na síndrome de Dubin-Johnson, há um defeito na fase de excreção da bilirrubina. Lembrem-se de
que a excreção ocorre após a conjugação e por isso o acúmulo será de bilirrubina direta. Entretanto, devido ao "engarrafamento" que ocorre com a fase limitante, podemos
ter aumento concomitante de BI. Resposta: letra C.
85 - 2022 FHSTE
» Embora a patogênese seja diferente para cada um dos três tipos de cálculo, alguns pontos são comuns. Todo cálculo, para ser formado, deve passar por três fases:
supersaturação, nucleação e crescimento. A supersaturação consiste em um excesso, na bile, de alguma substância insolúvel (colesterol ou bilirrubina indireta). A nucleação
consiste na formação dos cristais na vesícula biliar, facilitada pela desidratação e estase da bile e interação com fatores pró-nucleantes (ex.: proteínas do muco) e
antinucleantes. O crescimento do cálculo consiste na aposição dos cristais para formar o cálculo, um processo que depende muito da estase biliar na vesícula.
A hipomotilidade da vesícula biliar é um componente importante da formação de cálculos na colelitíase, ao provocar mais estase e desidratação da bile, essenciais para a
nucleação e o crescimento do cálculo. Os cálculos podem ser de colesterol (80% dos casos), pigmentados pretos (15-20%) ou pigmentados castanhos (<5%). A bile é
composta por três substâncias: o colesterol, os sais biliares e lecitina. Juntos em quantidades proporcionais mantêm a bile em estado líquido. Vamos às alternativas: Letra
A: incorreta. Nos cálculos de colesterol existem dois meios de se ter uma bile litogênica (supersaturada em colesterol): muito colesterol (mecanismo predominante) ou pouco
sal biliar. Letra B: incorreta. Como vimos acima, nos cálculos de colesterol existem dois meios de se ter uma bile litogênica (supersaturada em colesterol): muito colesterol
(mecanismo predominante) ou pouco sal biliar. Letra C: correta. A grelina não faz parte da composição da bile e não tem interferência na produção de cálculos biliares.
Letra D: incorreta. Excesso de colesterol em relação aos sais biliares e fosfolipídios (como a lecitina) tem importante participação na produção de cálculos biliares. Resposta:
letra C.
» Estamos diante de uma paciente que apresenta a famosa tríade de Charcot: dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Esta tríade é fortemente sugestiva de colangite
aguda, provavelmente esta colangite é secundária a um cálculo que migrou da vesícula e impactou na via biliar principal. Na colangite aguda, o tratamento de escolha é a
antibioticoterapia venosa, caso a colangite fosse grave, deveríamos além da antibioticoterapia lançar mão de drenagem da via biliar imediata. Lembra que colangite grave é
aquela que além da tríade de Charcot, o paciente apresenta hipotensão associada a um rebaixamento do nível de consciência. Portanto, melhor resposta: letra B.
87 - 2022 SMS - PR
» Vamos analisar as assertivas: 1. Falso. O adenocarcinoma de vesícula é a neoplasia mais comum do trato biliar, responsável por 5% de todas as doenças malignas do sistema
digestivo. Acomete com maior frequência os idosos (6ª–7ª décadas de vida) e as mulheres (relação 3:1 em comparação com homens). 2. Falso. Somente 20 a 30% dos casos
de colelitíase se tornarão sintomáticos. 3. Falso. Nas cirurgia videolaparoscópicas, em função da confecção pneumoperitônio, que promove repercussão em todo o abdome e
no tórax, a anestesia deve ser geral. 4. Falso. O melhor método para detectar os pólipos de vesícula é a ultrassonografia de abdome. Todas as assertivas são falsas.
Resposta: letra B.
88 - 2022 UNIRG
» Questão sobre colecistite aguda e classificação de Tokyo, então antes de respondermos à pergunta vamos relembrar essa classificação: Grau I - leve: ausência de critérios
para moderada e grave; Grau II - moderada: presença de algum dos achados a seguir, mas sem disfunção orgânica: Leucocitose > 18.000/mm3, massa palpável e dolorosa no
QSD, > 72 horas de evolução, evidências de complicação local (abscesso perivesicular, abscesso hepático, coleperitônio e colecistite aguda enfisematosa). Grau III - grave:
presença de disfunção orgânica/sistêmica: cardiovascular (hipotensão com necessidade de aminas vasoativas), neurológica (rebaixamento do nível de consciência),
respiratório (relação PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria, creatinina > 2,0 mg/dl), hepática (INR > 1,5) ou hematológica (plaquetopenia < 100.000/mm3). Agora sim, vamos
analisar as alternativas: Letra A: incorreta. A síndrome de Boerhaave é caracterizada pela ruptura esofágica (todas as camadas do esôfago) decorrente de vômitos de
repetição ou esforço físico extenuante. É importante e perigosa causa de mediastinite. Letra B: incorreta. De fato, a classificação de Tokyo engloba três níveis, entretano,
Tokyo II é definida a partir de uma das característica mencionadas. Letra C: incorreta. A migração do cálculo biliar devido fístula colecistoentérica, seguida de impactação na
válvula ileocecal (ou antes) é conhecido como Íleo Biliar. Síndrome de Mirizzi é caracterizada pela compressão do colédoco por um cálculo no infunbíbulo da vesícula biliar,
podendo ou não ter fístula. Letra D: correta. Essa alternativa cita extamente o que diz a classificação de Tokyo grau III. Resposta: letra D.

89 - 2022 HSD - MA
» Vamos avaliar as assertivas: Letra A: correta. Na colangite esperamos a Tríade de Charcot (icterícia com colúria, dor biliar - que correspode à dor em hipocôndrio direito - e
febre alta com calafrios) ou Pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão + estado confusional). Letra B: correta. A coledocolitíase é, de fato, a principal causa de
obstrução das vias biliares com posterior evolução para colangite. Podemos citar ainda, como outras causas possíveis, as estenoses benignas de vias biliares e as neoplasias
periampulares. Letra C: correta. A terapia consiste basicamente na antibioticoterapia e drenagem biliar. A grande questão é sobre o momento de indicar a drenagem das
vias biliares. Nos casos não graves (somente tríade de Charcot), a resposta à antibioticoterapia é dramática e a drenagem pode assumir um caráter eletivo. Nos casos em que
não houver melhora ou para os casos mais graves, a drenagem deve ser de urgência. Letra D: incorreta. A drenagem biliar pode ser realizada por CPRE, percutânea ou por
descompressão cirúrgica. O tratamento de escolha é CPRE com papilotomia + extração de cálculos ou inserção de stent, dependendo da doença de base. Se a obstrução for
alta (proximal), prefere-se a drenagem percutânea trans-hepática. Letra E: correta. A colangite bacteriana aguda tem alto índice de morbi-mortalidade e deve ser tratada
imediatamente com o intuito de evitar a evolução para quadros toxêmicos gravíssimos e óbito. Resposta: letra D.
» Vamos fazer essa questão por eliminação! Colecistite aguda pode fazer dor em hipocôndrio direito e febre, mas não explicaria um quadro tão arrastado, os sintomas gripais,
nem a icterícia. Leptospirose seria uma possibilidade? Bem, o quadro pode cursar com sintomas gripais inespecíficos que pode evoluir com sinais de colestase intra-hepática,
justificando elevação da bilirrubina com leve aumento das aminotransferases. Acontece que esse é o espectro mais grave da doença (a famosa síndrome de Weil)… a banca
descreve um paciente em regular estado geral apenas com um pouco de desconforto abdominal e hiporexia! E mononucleose? Icterícia e hepatomegalia, embora incomuns,
podem estar presentes. Entretanto, esplenomegalia é encontrada em até 60% dos caso, o que fala contra esta hipótese. Finalmente, chegamos em nossa resposta: a
evolução da hepatite viral pode ser exatamente como a descrita pela banca! Inicialmente, temos uma síndrome gripal leve, incluindo febre + sintomas gastrointestinais
inespecíficos (fadiga, anorexia, náusea, vômitos, perversão do paladar) + desconforto no quadrante superior direito com ou sem manifestações imunomediadas. Em seguida,
pode vir a fase ictérica (ausente na maioria dos casos), na qual encontramos icterícia + colúria + acolia fecal + melhora dos sintomas prodrômicos (à exceção dos
gastrointestinais). Finalmente, teríamos a fase de fase de convalescença, caracterizada pela melhora clínica lenta e progressiva de todos os sinais e sintomas (nossa paciente
ainda não chegou nesta fase). Resposta: letra D.
91 - 2022 EMCM
» Vamos analisar as alternativas:Letra A: correta. Estamos diante de um paciente que apresenta a pêntade de Reynolds, o que sugere uma colecistite aguda grave. Lembra que
esta pêntade é composta por dor abdominal, febre, icterícia, hipotensão e redução do sensório. Letra B: incorreta. A tríade de Charcot é composta somente por dor
abdominal, febre e icterícia. A nossa paciente não tem somente a tríade, ela tem na verdade a pêntade de Reynolds. Lembrando que a tríade sugere colangite aguda, já a
pêntade sugere colangite aguda grave.Letra C e D: incorretas. Como vimos, a história clínica é muito mais sugestiva de colangite, além disso, ela tem ausência do sinal de
Murphy e ultrassonografia sem achados de colecistite (espessamento da parede da vesícula e líquido perivesicular).Resposta: letra A.
92 - 2022 CERMAM
» Vamos analisar as alternativas:A) Incorreta. No abscesso hepático, independente da origem (hepático ou amebiano), a etiologia não interfere na escolha da abordagem
invasiva, interfere somente na escolha do tratamento clínico. Em relação à abordagem invasiva, a escolha preferencial é a drenagem percutânea. B) Incorreta. Como vimos,
não é tratamento clínico neste momento, mas a realização de drenagem.C) Correta. A drenagem pode ser percutânea guiada por exame de imagem, por laparoscopia ou
mesmo por cirurgia aberta. Evidentemente, que a forma preferencial é aquela minimante invasiva, ou seja, guiada por tomografia.D) Nestes casos, espera-se encontrar
hiperlibirrubinemina direta.Gabarito: letra C.
93 - 2022 SES - PB
» O trígono de Calot (triângulo cistohepático) é um pequeno território anatômico localizado na porta hepatis. A porta hepatis é a fissura intraperitoneal central do fígado, que
separa os lobos caudado e quadrado. Ela é a entrada e a saída de vários vasos importantes, incluindo a veia porta, a artéria hepática, o plexo nervoso hepático, os ductos
hepáticos e os vasos linfáticos. A bordas do trígono de Calot são: (1) Medial: ducto hepático comum. (2) Inferior: ducto cístico. (3) Superior: borda inferior do fígado. Dentro
deste trígono estão contidas as seguintes estruturas: artéria hepática direita (formada pela bifurcação da artéria hepática em seus ramos direito e esquero), artéria cística
(tipicamente originária da artéria hepática direita, atravessa o triângulo para suprir a vesícula biliar), linfonodo de Lund (primeiro linfonodo da vesícula biliar) e linfáticos. O
triângulo de Calot é essencial para a colecistectomia laparoscópica. Nesse procedimento, o triângulo é cuidadosamente dissecado pelo cirurgião e seus componentes e bordas
identificados. Isso permite ao cirurgião identificar variações anatômicas e realizar a ligadura e divisão segura do ducto e da artéria císticos. A artéria hepática direita deve ser
obrigatoriamente identificada antes da ligação da artéria cística. Caso o trígono não possa ser delineado (como em casos de inflamação severa), o cirurgião pode escolher
realizar uma colecistectomia subtotal, ou converter para uma cirurgia aberta. Resposta: letra B.
94 - 2022 UDI
» Vamos avaliar as assertivas: Assertiva 1: correta. O lobo esquerdo é composto pelos segmentos II, III e IV. Assertiva 2: incorreta. O segmento II encontra-se acima da inserção
da veia porta e o III abaixo. Assertiva 3: correta. O segmento VI é suprido pela distribuição inferior da ramificação posterior da veia porta direita, enquanto o segmento VII
recebe o fluxo da distribuição superior desta ramificação Assertiva 4: incorreta. O segmento V é irrigado pela ramificação inferior do setor anterior. Observamos então que
apenas assertivas I e III estão corretas. Logo, haveria indicação de troca de gabarito para a letra D. Porém, o gabarito oficial do concurso divulgou como correta a letra A.
Resposta: letra A.
95 - 2022 EMCM
» Com base nas informações citadas pelo enunciado, vamos avaliar as alternativas: Letra A: incorreta. Pancreatite aguda, como o próprio nome ja diz, é um quadro agudo e
causa de abdome inflamatório. A dor esperada não seria caracterizada como desconforto discreto, mas sim intensa e em faixa no abdome superior, podendo irradiar para o
dorso. Além disso, a icterícia e vesícula biliar palpável (sinal de courvoisier terrier), também não são sinais característicos de pancreatite. Letra B: incorreta. A Colangite,
apesar de não ser obrigatória, pode cursar com a tríade de Charcot (icterícia, febre e dor em hipocôndrio direito), nos casos mais leves e até mesmo com a pentade de
Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão e confusão mental), nos casos mais graves. De qualquer forma, espera-se, pelo menos, algum sinal sistêmico de infecção ou
inflamação, o que não foi citado pelo enunciado. Letra C: incorreta. Abscessos hepáticos podem apresentar clínica de dor abdominal em HCD e febre, porém não
necessariamente cursam com icterícia. Outro achado possível é a borda hepática palpável devido à hepatomegalia, mas não a distensão da vesícula biliar. Letra D: correta.
Todos os comemorativos citados pelo enunciado, desde a epidemioliga (idade de 60 anos, sexo masculino) ao histórico de evolução insidiosa e progressiva de 4 semanas, nos
levam a suspeitar de neoplasia periampular (lembrando que a mais comum é o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas). Nesses casos o sinal de courvoisier terrier, se dá,
devido a obstrução mecânica do ducto biliar distal (colédoco), corroborando ainda mais com essa hipótese diagnóstica. Resposta: letra D.

96 - 2022 HAC - PR
» O antígeno carcinoembrionário é uma proteína normalmente encontrada em tecido embrionário ou fetal. Seus níveis séricos desaparecem quase que completamente após o
nascimento, mas pequenas quantidades pode estar presentes no cólon. Em adultos, pode estar elevado em neoplasias que produzem essa proteína, particularmente em
cânceres mucinosos associados ao trato gastrointestinal (ex: câncer colorretal) ou ovário. Também pode estar elevados em outras malignidades (mama, pâncreas, tireoide,
pulmões) ou condições benignas (tabagismo, cistadenoma mucinoso do ovário ou apêndice, colecistite, cirrose hepática, diverticulite, doença inflamatória intestinal,
pancreatite, infecções pulmonares). Segundo o Sabiston, a alfafetoproteína é um antígeno oncofetal que consiste em um polipeptídeo de cadeia única com uma massa
molecular de cerca de 700 kDa. Seus níveis estão elevados no feto, caem para níveis baixos após o nascimento e estão elevados na gestação. É sintetizada por hepatócitos e
tecidos gastrointestinais de origem endodérmica. Seus níveis podem estar elevados no carcinoma hepatocelular, no câncer testicular não seminomatoso, no
colangiocarcinoma intra-hepático, em algumas metástases colorretais, no câncer gástrico e em pacientes com doença hepática. O antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9) é
uma glicoproteína do tipo mucina expressa normalmente na superfície de células da árvore biliar. Seus níveis podem estar elevados em múltiplas condições benignas
(colangite aguda, cirrose e outras doenças colestáticas, inclusive por cálculos biliares) e malignas: cânceres pancreáticos exócrinos e neuroendócrinos; câncer biliar (vesícula,
colangiocarcinoma, ampular); câncer hepatocelular; câncer gástrico, ovariano e colorretal (menos comum); câncer de pulmão, mama e uterino (raro). Clinicamente é
amplamente usado como marcador sérico de câncer de pâncreas, mas seu uso é limitado ao monitoramento da resposta à terapia, não como um marcador diagnóstico.
Segundo o Sabiston, seu limite superior da normalidade para um adulto saudável é de 37 U/mL. O antígeno carbohidratado 125 (CA 125) é um epítopo presente no feto e em
derivativos do epitélio celômico, incluindo peritônio, pleura, pericárdio e âmnio. Em adultos saudáveis pode ser detectado por imuno-histoquímica no epitélio das trompas
uterinas, endométrio e endocérvice. Não é expresso normalmente no epitélio ovariano. Pode estar elevado em uma série de circunstâncias: (1) Malignidades ginecológicas:
endométrio, epitélio ovariano, trompas uterinas e neoplasias primárias de peritônio; (2) Condições ginecológicas benignas: adenomiose, neoplasias benignas de ovário,
endometriose, cistos ovarianos funcionais, síndrome de Meigs, menstruação, hiperestimulação ovariana, doença inflamatória pélvica, gestação, leiomiomas uterinos; (3)
Condições não ginecológicas: ascite, abscesso apendicular, cirrose e outras doenças hepáticas, fibrose cística, diverticulite, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio,
miocardiopatia, pancreatite, doença pericárdica, derrame pleural, pneumonia, embolia pulmonar, cirurgia recente, insuficiência renal, sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico,
peritonite tuberculosa, infecções do trato urinário; (4) Cânceres não ginecológicos: cólon, mama, vesícula, neoplasias hematológicas, fígado, pulmão, pâncreas. Isoladamente
não é uma ferramenta útil para rastreio de câncer ovariano, devido a sua baixa especificidade, mas tem importante relevância clínica no monitoramento à terapêutica. Única
alternativa incorreta: isoladamente, o CA 125 é muito útil como ferramenta diagnóstica para câncer de ovário.
97 - 2022 EMCM
» Estamos diante de um caso de uma paciente de 61 anos, HAS e DM em uso de metformina e atenolol, apresentando um episódio de colelitíase sintomática (dor no
hipocôndrio direito e vômitos por 3 dias) há 30 dias. Vamos avaliar as alternativas para encontrar a melhor resposta. Letra A: incorreta. A colelitíase sintomática é
indicativa de tratamento cirúrgico, de preferência através da colecistectomia videolaparoscópica eletiva. A paciente já apresentou sintomas. Letra B: incorreta. A colelitíase
sintomática é indicativa de tratamento cirúrgico, de preferência através da colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Ela já apresenta sintomas e não há indicação de
acompanhamento ambulatorial com USG seriada, mas sim de programação cirúrgica. Letra C: incorreta. A paciente não está apresentando sintomas no momento e não
apresenta sinais de colecistite ou qualquer outra complicação da colelitíase. Não há necessidade de abordagem de urgência. Letra D: correta. O ideal para a paciente é
compensá-la clinicamente e programar a colecistectomia videolaparoscópica assim que possível. Resposta: letra D.
98 - 2022 UDI
» Questão controversa! Vamos navegar pelas assertivas. Assertiva I - verdadeira. Esse paciente de 73 anos tem dor no andar superior do abdome, pior em hipocôndrio direito –
a banca sinaliza dor à palpação apenas desse local... Na ultrassonografia, a vesícula biliar, cujas paredes estão espessadas, contém microcálculos. A
apresentação clinicorradiológica desse paciente traduz quadro de colecistite aguda – o espessamento parietal da vesícula, no contexto apresentado, deve ser encarado como
inflamatório até prova contrária. Até aí, tudo bem... Porém, muitas pessoas, à época do concurso, consideraram a pancreatite aguda biliar como forte possibilidade para o
caso em tela. E nós concordamos com elas! Para o diagnóstico de pancreatite aguda, basta a dor no andar superior do abdome e elevação de enzima pancreática - amilase ou
lipase - acima de três vezes o limite superior da normalidade: neste caso, os dois critérios são atendidos, tendo em vista que o limite superior para a amilase, na faixa etária
do paciente apresentado, é de 153 U/L. Assim, embora haja dois diagnósticos possíveis aqui, consideramos a assertiva I verdadeira, tendo em vista que a pancreatite aguda
biliar está no rol de diagnósticos principais para o caso apresentado. Assertiva II - falsa. Em todo caso de pancreatite aguda biliar, é importante avaliar o risco de
coledocolitíase associada. O paciente ilustrado tem apenas um preditor de baixo risco – elevação de gama-GT e transaminases – assim, não está indicada
colangiorressonância, mas exploração da via biliar durante a futura colecistectomia. Assertiva III - falsa. Esse paciente deve ser submetido à colecistectomia antes da alta
hospitalar, mas somente após estabilização clínica e resolução da pancreatite aguda. Assertiva IV - verdadeira. Como vimos, durante a cirurgia, deve ser realizada uma
colangiografia intraoperatória, em virtude do baixo risco para coledocolitíase. Em nossa opinião, a resposta adequada a essa questão seria "C". Porém, a banca manteve a
alternativa "B" como gabarito, tendo considerada falsa a assertiva I.
99 - 2022 UEMA
» Esta é a definição da síndrome de Mirizzi. Esta consiste na presença de um cálculo que impacta no infundíbulo, promove inflamação da vesícula e "tomba" sobre a via biliar
principal, levando à obstrução mecânica desta via. O quadro clínico é de dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia e o tratamento deve ser cirurgia precoce. Resposta: letra
A.
100 - 2022 HNSC
» A questão descreve paciente portador de colelitíase sintomática. As manifestações mais típicas são a presença de cólica biliar, geralmente episódios de dor no hipocôndrio
direito, com menos de seis horas de duração. Essa é uma das principais indicações de colecistectomia (cirurgia de retirada da vesícula) na prática (LETRAS A e C
INCORRETAS). Lembrando que atualmente a via preferencial da cirurgia, por ser menos invasiva e levar a tempo de recuperação mais curto, é a videolaparoscópica (LETRA B
INCORRETA).Vamos revisar outras indicações de colecistectomia no contexto da colelitíase: Vesícula em porcelana; Pólipos; Cálculos grandes (> 2,5-3 cm); Vesículas com
anomalia congênita (ex.: vesícula duplicada); Anemias hemolíticas (ex.: anemia falciforme); Portadores de um longo ducto após junção do colédoco e ducto pancreático.
Resposta: letra D.
101 - 2022 HECI
» Estamos diante de um paciente com quadro de colecistite aguda calculosa associada a uma síndrome ictérica leve. Após o início da antibioticoterapia, o paciente melhorou da
síndrome ictérica, ou seja, muito provavelmente, o próprio espessamento da parede da vesícula, por conta da inflamação, deveria estar levando a uma compressão da via
biliar principal. Caso fosse outro fator obstrutivo (coledocolitíase, por exemplo), a antibioticoterapia não melhoraria o quadro colestático. Em função deste contexto, a medida
mais adequada é realizar colecistectomia videolaparoscópica e também uma colangiografia durante o ato operatório para afastar outras causas obstrutivas. Portanto,
gabarito: letra C.

102 - 2022 UEMA
» O câncer de vesícula biliar (CVB) é a neoplasia mais comum do trato biliar, responsável por 5% de todas as doenças malignas do sistema digestivo. Acomete com maior
frequência os idosos (6ª–7ª décadas de vida) e as mulheres (relação 3:1 em comparação com homens). O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma, que pode ser
subclassificado como cirroso, mucinoso ou papilar (este último de melhor prognóstico, por apresentar comportamento indolente e crescimento quase sempre restrito à parede
da vesícula). Outras variedades de CVB incluem o carcinoma indiferenciado, o carcinoma de células escamosas, o carcinoma oat cell e os tumores carcinoides. Resposta: letra
D.
103 - 2022 CERMAM
» Uma mulher obesa apresentando um quadro clínico sugestivo de cólica biliar certo? (dor em região de hipocôndrio direito relacionada à alimentação). Vamos analisar cada
uma das alternativas: Letra A: Correta. Os cálculos biliares podem sair da vesícula e migrar para as vias biliares, gerando diversas complicações, como a coledocolitíase e a
colangite. A colangite é uma infecção bacteriana das vias biliares causada normalmente pela obstrução das vias biliares. A base do tratamento desta condição consiste em
antibioticoterapia e desobstrução da via (normalmente feito por CPRE). Letra B: Correta. Aproximadamente 80% dos cálculos biliares são de colesterol, sendo que os
principais fatores de risco incluem perda ponderal rápida, gravidez, multiparidade, sexo feminino, obesidade, dieta gordurosa e outros. Letra C: Correta. A cólica biliar
normalmente serve como um alerta de que possivelmente outra complicação pode ocorrer. Quase todos os paciente que evoluem com alguma complicação apresentam
sintomas de cólica biliar prévia. Desta forma, a cólica biliar é uma das indicações de colecistectomia nos pacientes com litíase. Além disso, outras medidas envolvem uma
dieta com baixo teor de gordura e suporte (analgésicos e antieméticos) até a remoção da vesícula. Letra D: Incorreta. Uma das possíveis complicações da colelitíase é a
colecistite aguda, que normalmente se manifesta com dor abdominal + febre + Sinal de Murphy. Nestes casos de complicação, a via laparoscópica NÃO é contraindicada.
Resposta: Letra D.
104 - 2022 HOB - DF
» Repare que o enunciado nem é tão essencial assim para o entendimento e análise da assertiva. Pensanso em colecistopatias como a colelitíase e a colecistite aguda, lembre-
se que o DM não aumenta o risco de colecistite, tanto é que não é indicação por sí só de cirurgia. Mas na vig6encia de colecistite, o DM aumenta o risco de gravidade do
quadro. Respsota: Letra A.
105 - 2022 UEMA
» As neoplasias intraabdominais são, de forma geral, consideradas incuráveis quando apresentam um dos seguintes padrões de disseminação linfática: - linfonodo
supraclavicular à esquerda (linfonodo de Virchow); - linfonodo axilar esquerdo (linfonodo de Irish); - implante peritoneal – epíplon, peritônio parietal, ovários (tumor de
Krukenberg) e fundo de saco (prateleira de Blumer) e ligamento redondo/veia umbilical obliterada (nódulo de irmã Maria José). Quanto aos epônimos ainda não descritos, a
SÍNDROME de Trousseau corresponde à tromboflebite superficial ou profunda migratória, e a VESÍCULA de Courvoisier à presença de vesícula biliar distendida e indolor
(indicativa de câncer de cabeça de pâncreas). Dentre as assertivas, a que corresponde ao linfondo supraclavicular esquerdo acometido por neoplasia metastática é a opção B.
106 - 2022 CERMAM
» Vamos analisar cada uma das alternativas: Letra A: Incorreta. O USG endoscópico é um exame com sensibilidade maior que a TC para avaliação dos tumores periampulares.
Pode ser utilizado no peroperatório para avaliar lesões intra-hepática, ressecabilidade e determinar acometimento de estruturas vasculares. Letra B: Correta. Pelo enunciado
temos um paciente que há 1 mês vem apresentando prurido, icterícia, inapetência, colúria, perda de peso importante (10kg) e com vesícula biliar palpável (Sinal de
Courvoisier). Além disso, os exames laboratoriais corroboram um quadro de colestase. Com base nesses dados, nossa principal hipótese diagnóstica é um tumor periampular,
porém sempre devemos excluir causas mais simples, como a colelitíase (através do USG). O USG abdominal é o primeiro exame a ser realizado em quadro de colestase, por
ser simples e ter uma grande sensibilidade para revelar dilatação das vias biliares. Letra C: Correta. As duas principais causas de colestase extra-hepática são litíase biliar e
tumores periampulares. No exame físico, o Sinal de Courvoisier (vesícula biliar distendida, palpável e sem dor) é muito sugestivo de neoplasia. Nesses casos, é indicado a
realização de tomografia para avaliação dos tumores periampulares. Letra D: Correta. Dentre os tumores que podem originar o quadro clínico do nosso paciente devemos
lembrar do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (o mais comum), colangiocarcinoma distal, carcinoma de ampola de Vater e tumor de duodeno próximo á ampola de
Vater. Resposta: Letra A.
107 - 2022 SESAP
» Em alguns casos especiais, as vias biliares podem tornar-se colonizadas e gerar infecções. Existem dois fatores que permitem que isso aconteça: obstrução ao fluxo biliar e
estase de bile. O quadro clínico costuma se apresentar através da tríade de Charcot que consiste em icterícia, dor biliar e febre. A febre é alta (39-40ºC) e associada a
calafrios. A icterícia vem acompanhada de colúria. A tríade de Charcot pode evoluir para pêntade de Reynold que consiste em tríade de Charcot associado a hipotensão e
estado confusional (forma supurativa ou tóxica). A terapia consiste basicamente na antibioticoterapia e drenagem biliar. A grande questão é sobre o momento de indicar a
drenagem das vias biliares. Nos casos não graves (somente tríade de Charcot), a resposta à antibioticoterapia é dramática e a drenagem pode assumir um caráter eletivo.
Nos casos em que não houver melhora ou para os casos mais graves, a drenagem deve ser de urgência. Vamos avaliar as alternativas: Letra A: incorreta. Observe que a
paciente sequer tem vesícula biliar. Ela foi submetida a colecistectomia no passado. Além disso, a colecistite aguda não costuma cursar com icterícia e, quando presente, é
leve. Letra B: incorreta. Na hepatite viral aguda há febre baixa ou ausência de febre, geralmente tem pródromo, hepatomegalia, transaminases bem mais elevadas que a
fosfatase alcalina. A paciente está claramente toxêmica. Letra C: correta. Conforme vimos acima, o quadro clínico é compatível com colangite forma tóxica. A paciente está
gravíssima, séptica e tem indicação de resgate volêmico imediato, início precoce de antibioticoterapia e drenagem das vias biliares. Letra D: incorreta. Na pancreatite aguda
biliar o quadro clínico geralmente cursa com dor abdominal importante associada a náuseas e vômitos e, dependendo da gravidade do caso, pode evoluir para estados
toxêmicos gravíssimos. Porém, nossa paciente realizou uma colangioressonância que não evidencia sinais de pancreatite. Resposta: letra C.
108 - 2022 SMSCG
» O triângulo de Calot contém em seu interior a artéria cística, que consiste em um ramo da artéria hepática direita. É uma questão conceitual. Vamos às alternativas: Letra A:
incorreta. A artéria cística não é ramo da gastroduodenal superior. Letra B: incorreta. A artéria cística não é ramo da hepática própria. Letra C: correta. A artéria cística é ramo
da hepática direita. Letra D: incorreta. A artéria cística não é ramo da hepática comum. Letra E: incorreta. A artéria cística não é ramo da cólica média. Resposta: letra C.

109 - 2022 UEPA - BELÉM
» O paciente da questão apresenta-se com a tríade de Charcot, clássica da colangite aguda e caracterizada por febre, dor abdominal em hipocôndrio direito e icterícia. Em
pacientes com quadros de colangite grave (supurativa), pode haver também hipotensão e rebaixamento do nível de consciência associados à tríade de Charcot,
caracterizando a pêntade de Reynolds. O tratamento se baseia em medidas de suporte (hidratação venosa e correção de distúrbios eletrolíticos), antibioticoterapia
endovenosa com cobertura contra bacilos entéricos gram-negativos e espécies anaeróbias, e drenagem das vias biliares a ser feita dentro de 24 a 48 horas em casos leve a
moderados, de preferência através de esfincterotomia endoscópica. A colecistite aguda faz parte do diagnóstico diferencial, devendo ser sempre suspeitada em pacientes que
se apresentam com dor abdominal em quadrante superior direito ou epigástrio, febre e leucocitose. O sinal de Murphy pode estar presente e sugere esse diagnóstico, sendo
positivo quando o paciente suspende a inspiração por dor à compressão do rebordo costal direito. Entretanto, elevação de bilirrubina (icterícia) e fosfatase alcalina não são
comuns na colecistite aguda não complicada, já que a obstrução é limitada à vesícula. Caso presentes, condições como colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi
devem ser suspeitadas. Resposta: letra E.
110 - 2022 HSD - MA
» Vamos avaliar as alternativas: Letra A: correta. A causa mais comum de insuficiência hepática aguda é a toxicidade por paracetamol (uma hepatotoxina direta),
correspondendo a pelo menos 45% dos casos. Letra B: incorreta. A hemólise maciça não está entre os efeitos adversos esperados após o uso de altas doses de
paracetamol. Letra C: incorreta. A depressão respiratória não está entre os efeitos adversos esperados após o uso de altas doses de paracetamol. Pode até ocorrer caso o
paciente evolua com hepatite fulminante e apresente encefalopatia grave, com evolução para coma e depressão respiratória, porém o problema central está na
hepatotoxicidade. Letra D: incorreta. O coma não está entre os efeitos adversos esperados após o uso de altas doses de paracetamol. Como vimos acima, pode até ocorrer
caso o paciente evolua com hepatite fulminante e apresente encefalopatia grave, com evolução para coma e depressão respiratória, porém o problema central está na
hepatotoxicidade. Letra E: incorreta. Sintomas de liberação extrapiramidal não estão entre os efeitos adversos esperados após o uso de altas doses de paracetamol.
Resposta: letra A.
111 - 2022 AMS - APUCARANA
» Observe no enunciado que nossa paciente vem apresentando um quadro sugestivo de cólica biliar de longa data certo? Neste momento, parece que ela complicou com
alguma coisa, mas o que será? Observe a famosa Tríade de Charcot (dor abdominal + febre + icterícia), que sugere fortemente o diagnóstico de colangite. Além disso,
encontramos uma leucocitose e USG demonstrando litíase biliar com dilatação de vias biliares (colédoco dilatado). Com todas essas informações, conseguimos chegar ao
diagnóstico mais provável: colangite (letra C). Vamos analisar cada uma das alternativas. Letra A: Incorreta. A síndrome de Mirizzi é caracterizada por uma obstrução do ducto
hepático comum causada por um cálculo presente no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula. O quadro clínico pode apresentar icterícia, febre e dor abdominal (semelhante a
colangite), porém é uma causa bem mais rara. Além disso, observe que o USG não menciona nenhum achado sugestivo de síndrome de Mirizzi. Letra B: Incorreta. A doença
de Carolie é uma doença relativamente rara e congênita, sendo caracterizada por dilatação multifocal e segmental dos ductos hepáticos. Através do USG normalmente já
conseguimos encontrar achados sugestivos desta condição, como ductos biliares dilatados e irregulares. Letra D: Incorreta. No caso de uma colecistite aguda o quadro clínico
normalmente é um pouco diferente e não encontramos a Tríade de Charcot. No enunciado, teríamos um paciente provavelmente com febre + dor em região de hipocôndrio
direito + Sinal de Murphy positiv Resposta: Letra C.
112 - 2022 UEMA
» A Visão Crítica da Segurança (VCS) proposta por Strasberg é técnica para a identificação dos elementos críticos do triângulo de Callot durante a cirurgia de colecistectomia.
Esta técnica foi adotada em vários programas de ensino e com a proposta de reduzir o risco de lesão do ducto biliar. O triângulo de Callot é delimitado por algumas
estruturas. Dentre essas estruturas que compõe os seus limites, temos: o ducto hepático comum central, o ducto cístico lateral e a borda inferior do fígado. O reconhecimento
dessa estrutura é muito importante, pois, com isso, o cirurgião é capaz de identificar as estruturas que delimitam esse triangulo no momento da cirurgia, principalmente na
cirurgia de colecistectomia (retirada de vesícula biliar). A lesão da via biliar pode ser reconhecida em três momentos: durante a cirurgia, no pós-operatório imediato e
tardiamente (de meses a anos). A lesão pode ser de dois tipos: tipo "vazamento" ou fístula (coto cístico, transecção de ducto hepático direito aberrante ou lesão lateral do
colédoco); tipo obstrução (ligadura) ou estenose cicatricial. Vamos avaliar as alternativas: Letra A: incorreta. A doença de Caroli é uma doença rara, genética (na maioria
dos casos autossômica recessiva), geralmente diagnosticada antes dos 10 anos de idade, em que há uma dilatação dos dutos biliares intra-hepáticos e formação de cistos
hepáticos. A clínica principal é um quadro de colangite de repetição. Em nada se parece com o nosso quadro clínico descrito para a questão. Letra B: correta. A ligadura de
um ducto principal (colédoco ou hepático comum) se apresenta no pós-operatório imediato com icterícia importante, associada ou não a dor abdominal no quadrante superior
direito. A USG e TC mostram dilatação de vias biliares proximais à ligadura e a confirmação se dá através de CTP (colangiografia trans-hepática percutânea), também com fins
terapêuticos (cateter de drenagem). As lesões iatrogênicas são as principais causas de icterícia no pós operatório de colecistectomia. Letra C: incorreta. Se a questão se
refere a um quadro de colangite e hepatite, não temos um quadro clínico compatível, como dor biliar, icterícia com colúria, febre alta com calafrios ou sinais de toxemia. O
termo “colangio-hepatite” geralmente é utilizado para uma condição clínica que acomete felinos. Letra D: incorreta. Litíase intra-hepática é a presença de cálculos dentro
dos ductos biliares, proximal aos ductos hepáticos direito e esquerdo, independente da presença de cálculos na vesícula biliar e/ou ducto hepático comum. Ocorre mais
frequentemente na 5ª e 6ª décadas de vida e não há preferência por gênero. A doença é comum no Leste da Ásia, que inclui Japão, China e Coreia do Sul, mas raro no
Ocidente. Os sintomas clínicos incluem desconforto ou dor epigástrica, náuseas, vômitos, febre e icterícia. Nosso paciente não tinha relato de doenças prévias e apresenta
apenas icterícia no pós operatório imediato de colecistectomia eletiva. Letra E: incorreta. O colangiocarcinoma geralmente acomete indivíduos em idade avançada (50-70
anos) e apresenta fatores de risco como a colangite esclerosante primária e cistos biliares congênitos. O quadro clínico é uma síndrome colestática clássica, evoluindo
com icterícia progressiva indolor (90%), além de colúria, hipocolia fecal e prurido. Nosso paciente é jovem, sem relato de alterações clínicas prévias e foi submetido a uma
colecistectomia eletiva. O colangiocarcinoma, portanto, não é compatível com o surgimento de uma icterícia súbita no pós operatório. Resposta: letra B.
113 - 2022 UEPA - BELÉM
» Na colecistectomia convencional, o paciente é apropriadamente anestesiado e preparado. Depois será realizada uma incisão subcostal direita (Kocher) ou uma incisão na
linha média, para que assim se tenha a exposição adequada com o auxílio de retratores, já que é essencial obter uma boa visualização da vesícula biliar, triângulo de Calot e
ductos biliares. Depois que o cirurgião identificar as estruturas hepáticas, a vesícula biliar é apreendida com pinças e manipulada para uma melhor visualização. O ducto
cístico é primeiro a ser identificado e dividido entre hemoclips, assim como a artéria cística. A vesícula biliar é removida usando eletrocauterização ou bisturi harmônico, e
após a remoção o leito é inspecionado para identificar e corrigir qualquer sangramento ou vazamento de bile pelos ductos de Luschka. O abdômen é então fechado. A
colangiografia cirúrgica ou a exploração do ducto biliar comum vai depender dos fatores associados a cálculos do ducto biliar comum, como bilirrubina elevada e ducto biliar
comum dilatado (mais de 8 mm).3 Se a vesícula biliar estiver tensa e distendida pela inflamação é realizada uma drenagem com uma agulha de descompressão antes de
iniciar o caso. Os ductos de Luscka são uma variação anatômica: ductos biliares medindo 1-2 mm de diâmetro que estão tipicamente situados dentro da fossa da vesícula
biliar, no aspecto inferior do lobo hepático direito, sendo ou um ducto solitário ou uma rede de múltiplos dúctulos interconectantes. Podem drenar tanto para árvore biliar
intra-hepática (conectados através de ductos subsegmentares no fígado) ou extra-hepática (conectado através do ducto hepático comum ou direito). Com relação às outras
incisões citadas nas alternativas: - Incisão de Pfannenstiel: é uma incisão transversal abaixo do umbigo, permitindo acesso ao abdome e, principalmente, à pelve. Muito
utilizado em cesarianas, por garantir um bom acesso e esteticamente aceitável, já que se situa em um local facilmente encoberto. - Incisão de McBurney: é a mais usada para
acessar o apêndice cecal na apendicectomia aberta. Trata-se de uma incisão oblíqua, perpendicular à linha imaginária que une a cicatriz umbilical à crista ilíaca
anterossuperior, contendo o ponto de McBurney, de comprimento variando de 5 a 10 cm, conforme espessura do panículo adiposo. - Incisão de Rocky-Davis: trata-se de uma
incisão transversa, realizada a cerca de 2 cm abaixo da cicatriz umbilical, na linha médio-clavicular, com cerca de 5 cm de extensão. Pode ser uma forma de iniciar a
apendicectomia aberta. Resposta: letra E.
» Devemos responder sobre a condulta inicial de um paciente com colangite aguda. A base do tratamento desta condição consiste em antibioticoterapia venosa +
descompressão das vias biliares. Nos pacientes com a forma não supurativa (igual nosso paciente do enunciado) a descompressão é eletiva, podendo ser realizado por CPRE
(escolha) ou percutânea. Como a etiologia da colangite da nossa paciente é a litíase biliar, ela tem indicação de colecistectomia, que deve ser realizada posteriormente de
maneira eletiva. Já nos casos dos pacientes com colangite supurativa (presença da Pêntade de Reynolds), a descompressão deve ser realizada de urgência. Apesar de todas
as alternativas trazerem respostas possíveis para nossa paciente, a primeira conduta sempre deverá ser a estabilização do paciente e antibioticoterapia. Resposta: Letra B.
115 - 2022 UEPA - BELÉM
» Questão de Semiologia, vamos revisar os dois sinais citados nas alternativas. O sinal de Faget, por vezes chamado de dissociação esfigmotérmica, é a associação de febre
alta com pulso desproporcionalmente baixo ou normal, tendo sido descrito inicialmente na febre amarela, embora possa ver visto também em várias outras condições: febre
tifoide ou paratifoide, tularemia, brucelose, pneumonia por Legionella ou Mycoplasma, leptospirose, entre outras. Já o sinal de Courvoisier-Terrier caracteriza-se pela presença
de icterícia associada a uma vesícula aumentada, palpável e indolor. É um forte indicativo de neoplasia obstrutiva de pâncreas ou de vias biliares extra-hepáticas, sendo sua
causa mais comum o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Resposta: letra A.
116 - 2022 UNESC - ES
» Estamos diante de paciente com dor em hipocôndrio direito há 12 horas, febre, leucocitose e imagem ultrassonográfica compatível com colecistite aguda. Vamos analisar as
alternativas: Letra A: Incorreta. A colecistite aguda deve ser tratada em caráter de urgência, não eletivo. Letra B: Incorreta. Colecistite aguda não indica necessidade de
laparotomia, sim de laparoscopia por equipe treinada. Letra C: Incorreta. A conduta de "esfriar o processo" é extremamente controversa e não é aceita pela maior parte dos
livros, principalmente os que são biografia de prova de residência. Letra D: Incorreta. A paciente não tem nenhum sinal de colestase como icterícia ou dilatação de vias
biliares ao USG, portanto não háindicação de colangiorressonância. Letra E: Correta. O tratamento padrão de colecistite aguda é antibioticoterapia e colecistectomia
videolaparoscópica. Resposta: letra E.
» A coledocolitíase é definida pela presença de um ou mais cálculos no colédoco, o que resulta em uma obstrução parcial ou completa do fluxo biliar (colestase). Vamos analisar
cada uma das alternativas: Letra A e B: Corretas. O diagnóstico da coledocolitíase normalmente depende da combinação de exames laboratoriais + exames de imagem.
Dentre os exames de imagem, o USG abdominal normalmente costuma ser o primeiro pela facilidade de sua realização. Outras opções incluem a colangiopancreatografia por
ressonância magnética, que normalmente é a primeira opção em pacientes de risco intermediário. A CPRE é o exame padrão ouro, pois apresentam também a possibilidade
de realizar terapêutica. Entretanto, pelo fato de ser um procedimento invasivo e associado a um maior risco de complicações, normalmente ele é realizado somente nas
situações em que exige uma abordagem terapêutica. Letra C: Incorreta. Em até 90% dos casos o cálculo é proveniente da vesícula biliar (coledocolitíase secundária).
Somente nos 10% restantes os cálculos se formam no próprio colédoco (coledocolitíase primária). Letra D: Correta. A principal causa de pancreatite no Brasil é a litíase biliar,
seguido pelo consumo de álcool. Resposta: Letra C.
118 - 2022 UFCSPA
» A questão solicita a alternativa incorreta sobre câncer de pâncreas, vamos analisar: - Letra A: correta. Dentre os pacientes que possuem câncer de pâncreas hereditário, 20%
apresentam alguma síndrome (como Peutz-Jeghers), enquanto os 80% restantes apresentam tendência ao desenvolvimento da neoplasia sem relação com síndromes.
Entretanto, todos esses pacientes representam uma pequena parcela da população afetada pela doença. A maioria dos portadores de adenocarcnioma de pâncreas apresenta
a doença esporádica. A via sequencial PanIN apresenta relação com metaplasia do epitélio ductal. - Letra B: correta. Pessoal, a icterícia revela-se o principal sinal clínico
associado à neoplasia de cabeça do pâncreas. Um sinal clínico, caracteristicamente, pode ser percebido por outra pessoa (como a icterícia), ao contrário de um sintoma
clínico (que é referido pelo paciente). Como a questão se refere à icterícia como um sintoma, se quisermos brigar com a questão, até poderíamos tentar um recurso contra a
banca. A má notícia é que o livro do Sabison, em sua vigésima primeira edição, referência para a prova, expõe claramente na última frase da página 1553: "The defining
presenting symptom of patients with PDACs in the periampullary region is jaundice.". Assim, a prova, muito provavelmente, não aceitará algum pedido de recurso sobre o
tema. - Letra C: correta. Além do adenocarcinoma pancreático, observamos uma elevação do CA 19-9 em outros tumores periampulares, doenças das vias biliares, doenças
hepáticas, pulmnoares, ginecológicas e endócrinas. - Letra D: incorreta. Existem diversas propostas diferentes para pacientes com tumores irressecáveis. Para pacientes com
obstrução biliar significativa, pode-se realizar desobstrução por via endoscópica, percutânea ou cirúrgica. Para pacientes que apresentam obstrução gástrica, também podem
ser realizadas cirurgias para desvio do trânsito. Por fim, para alguns pacientes, é realizado apenas o alívio da dor. Resposta: letra D.
119 - 2022 UFCSPA
» Pessoal, vamos lá: A questão solicita a alternativa incorreta sobre complicações da colecistite aguda. Vamos analisar as assertivas: - Alternativa A: incorreta. A colecistostomia
percutânea, segundo os guidelines de TOKYO, revela-se indicada para pacientes que possuem necessidade de desobstrução da vesícula biliar (em virtude de colecistite
aguda), mas não apresentam condições de cirurgia. O empiema de vesícula não contraindica o procedimento. - Alternativa B: correta. A perfuração da vesícula é uma
condição médica emergencial que ocorre em cerca de 2-11% dos pacientes portadores de colecistite aguda. Segundo a classificação de Niemier, o tipo I corresponde à
perfuração livre para a cavidade peritoneal, o tipo II caracteriza uma perfuração localizada e o tipo III caracteriza a formação de fístulas entre a vesícula e o intestino. -
Alternativa C: correta. Devido ao caráter pouco sintomático das fístulas biliares decorrentes da colecistite aguda, poucas vezes o diagnóstico é estabelecido corretamente no
pré-operatório. Embora seja descrita uma tríade para a complicação, caracterizada por diarreia crônica, pneumobilia e deficiência de vitamina K, os métodos diagnósticos
ainda apresentam muitas limitações, e, por esse motivo, mais de 90% dos diagnósticos do quadro são realizados apenas no intraoperatório. - Alternativa D: incorreta. O
tratamento da COLANGITE AGUTA consiste, essencialmente, em antibioticoterapia e descompressão biliar. O tratamento da colecistite aguda envolve, fundamentalmente, a
antibioticoterapia e a colecistectomia. A descompressão biliar é reservada aos pacientes que apresentam contraindicações ao procedimento cirúrgico. Concluímos que a
banca errou ao fornecer duas alternativas incorretas. Diante disso, foi solicitado um recurso que a banca, infelizmente, não aceitou. Gabarito oficial: alternativa A. Gabarito
MEDGRUPO: alternativas A, D.

120 - 2022 HEDA
» Vamos avaliar as assertivas: Letra A: incorreta. Na colestase puramente intra-hepática, não observamos dilatação importante da via biliar na ultrassonografia. Letra B:
correta. A colangite aguda é uma infecção bacteriana do sistema ductal biliar que ocorre em decorrência de estase biliar por obstrução ao fluxo normal da bile. A colangite
cursa com a Tríade de Charcot (icterícia com colúria + dor biliar + febre alta com calafrios) ou Pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão + estado confusional) na
forma supurativa ou tóxica. Letra C: correta. A colangioressonância é um exame utilizado para visualização de vias biliares intra e extra-hepáticas, que utiliza como contraste
o próprio fluido biliar e pancreático. A técnica é baseada em sequências pulsantes T2. Fluidos estacionários, como a bile e secreção pancreática, produzem sinal de alta
intensidade à RM, enquanto estruturas sólidas geram o contrário. Em casos especiais, contraste hepatoespecífico podem ser utilizados para refinar a visualização anatômica
da região. Apresenta ótimo detalhamento anatômico e é um método não invasivo capaz, com bons resultados e de baixa morbidade. Letra D: correta. As icterícias de
excreção podem ser devidas a problemas mecânicos/anatômicos sobre a via biliar principal, constituindo o grupo das icterícias obstrutivas. Pacientes com icterícia obstrutiva,
apresentam icterícia, colúria e acolia fecal. Letra E: correta. A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é um procedimento endoscópico que tem o intuito de
diagnosticar e desobstruir a via biliar, de maneira muito menos invasiva. Para isso utiliza-se o duodenoscópio. O procedimento geralmente realizado no centro cirúrgico, sob
anestesia geral. A CPRE é feita com auxílio da scopia, (radiografia intraoperatória) e contraste injetado através dos materiais. Resposta: letra A.
121 - 2022 HEDA
» Estamos diante de uma paciente de 42 ano, portadora de diabetes mellitus e hipertensão arterial, admitida com dor em hipocôndrio direito, que apresenta sinal de Murphy
positivo, leucocitose e elevação de PCR. O ultrassom evidencia delaminação e espessamento da parede da vesícula, além de cálculo no infundíbulo.Estamos diante de um
caso clássico de colecistite aguda. A paciente foi submetida a uma colecistectomia laparoscópica que evidenciou intenso processo inflamatório perivesicular. Realizada a
punção da vesícula, com saída de bile escura. Portanto, estamos diante de um caso de colecistite aguda não complicada. Nesses casos, preconiza-se a realização de
antibioticoprofilatico. No entnato alguns autores defendem o uso até 24 horas após a retirada da vesícula. Respsota: Letra A.
122 - 2022 HUSE
» Questão que cobra conceitos diversos acerca de patologias de vias biliares. Analisemos as alternativas. Letra A: incorreta. A maior parte dos pacientes com colelitíase são
assintomáticos, sendo os cálculos achados incidentais em exames de abdômen. A maior parte desses pacientes permanecerá assintomática A colecistectomia profilática NÃO
é recomendada para maior parte dos pacientes com colelitíase assintomática, já que o risco de desenvolverem complicações graves é baixo, e caso sintomas ocorram,
tendem a ser leves inicialmente. Exceções a essa regra, para quem a colecistectomia profilática está indicada, incluem pacientes com risco aumentado de câncer de vesícula
biliar: drenagem anômala do ducto pancreático (drenando para o ducto biliar comum), adenomas de vesícula, vesícula em porcelana, cálculos grandes (particularmente se >
3 cm). A cirurgia profilática também estará indicada em pacientes doenças hemolíticas, que têm alta incidência de cálculos pigmentados: anemia falciforme caso cirurgia
abdominal seja realizada por outro motivo, esferocitose hereditária, caso haja colelitíase e o paciente esteja sendo submetido à esplenectomia. Letra B: correta. O manejo
clínico da colecistite aguda é hospitalar e inclui antibioticoterapia endovenosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e controle da dor. Entretanto, desde que o paciente
não tenha risco cirúrgico proibitivo, a colecistectomia é o tratamento de eleição, devendo ser feita ao longo da internação após melhora clínica, de preferência dentro de três
dias de início de sintomas. Critérios de colecistectomia de emergência incluem colicistite enfisematosa, necrose ou perfuração de vesícula. A cirurgia de emergência também
está indicada em pacientes com piora clínica em qualquer momento ou ausência de melhora após um a três dias de antibioticoterapia. Letra C: correta. A apresentação
clássica da colangite aguda é a tríade de Charcot, caracterizada por febre, dor abdominal e icterícia. Em pacientes com quadros de colangite grave (supurativa), pode haver
também hipotensão e rebaixamento do nível de consciência associados à tríade de Charcot, caracterizando a pêntade de Reynolds. Letra D: correta. A síndrome de Mirizzi é
definida como uma obstrução do ducto hepático comum causada por uma compressão extrínseca a partir de um cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula.
As manifestações clínicas incluem icterícia, febre e dor em quadrante superior direito. Letra E: correta. A vesícula em porcelana é caracterizada pela calcificação de sua
parede. Está associada à colelitíase em mais de 95% dos casos, de modo que a calcificação parece resultar da inflamação crônica relacionada à colelitíase ou obstrução do
ducto cístico, levando à estagnação da bile e precipitação mucosa de sais de carbonato de cálcio. Os pacientes são geralmente assintomáticos, mas a colecistecomia está
indicada devido ao risco aumentado de câncer de via biliar. Resposta: letra A.
123 - 2022 HUSE
» Vamos às alternativas: - Letra A: incorreta. Pacientes com pancreatite leve geralmente podem ser tratados apenas com hidratação intravenosa, pois a recuperação ocorre
rapidamente, permitindo que os pacientes retomem uma dieta oral dentro de uma semana. O suporte nutricional é frequentemente necessário em pacientes com pancreatite
moderadamente grave, se for improvável que eles retomem a ingestão oral dentro de cinco a sete dias. - Letra B: incorreta. Pseudocisto pancreático é uma coleção líquida
madura e encapsulada que geralmente está relacionada à pancreatite crônica e menos comumente à pancreatite aguda. Sua cápsula desenvolve-se em torno de quatro
semanas e seu interior não é recoberto por epitélio. - Letra C: incorreta. O sinal de Courvoisier corresponde à vesícula biliar palpável e indolor, causada por obstrução
neoplásica distal ao ducto cístico. - Letra D: correta. A duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) envolve a remoção da cabeça do pâncreas, do duodeno, dos
primeiros 15 cm do jejuno, do ducto biliar comum e da vesícula biliar, associada a uma gastrectomia parcial. Trata-se do procedimento padrão ouro para tratamento de tumor
de cabeça de pâncreas. É uma das cirurgias mais extensas e "agressivas" da medicina e mesmo em mãos experientes apresenta uma taxa de mortalidade perioperatória de
aproximadamente 5%. Entretanto, é inegável que a única cura do câncer de pâncreas é a ressecção do tumor e mesmo quando não há possibilidade cura, a cirurgia promove
uma melhora significativa dos sintomas relacionados ao tumor. A sobrevida média é algo em torno de 22 meses após a cirurgia. - Letra E: incorreta. A lesão pancreática
contusa apresenta-se mais comumente no centro de trauma em comparação com a lesão penetrante. As lesões pancreáticas são frequentemente associadas a outras lesões
e, como resultado, a taxa de complicações e mortalidade é geralmente alta. Resposta: letra D.
124 - 2022 UFJ
» A colangite esclerosante primária (CEP) caracteriza-se por um processo esclerosante, obliterativo e inflamatório progressivo que afeta os ductos biliares extra e/ou intra-
hepáticos. O distúrbio ocorre em até 75% dos casos em associação com doença inflamatória intestinal, especialmente a retocolite ulcerativa (também chamada de colite
ulcerativa – LETRA C CORRETA). Pode estar associado também com pancreatite autoimune; síndromes de fibrosclerose multifocal, como fibrose retroperitoneal, mediastinal
e/ou periureteral; tireoidite (struma) de Riedel; ou pseudotumor da órbita. Em 50% dos casos, a doença é assintomática ao diagnóstico e passa a ser suspeitada como parte
da investigação laboratorial de um paciente com doença inflamatória intestinal. O laboratório é predominantemente colestático, com aumento sobretudo da fosfatase
alcalina. As aminotransferases não costumam se elevar de maneira significativa (< 300 UI/L). Todo paciente com RCU que apresenta elevação persistente nos valores de
fosfatase alcalina deve ter como principal suspeita diagnóstica a colangite esclerosante primária (CEP), uma manifestação extraintestinal hepatobiliar desta doença
inflamatória intestinal. Os pacientes com sintomas apresentam frequentemente obstrução biliar crônica ou intermitente: dor no quadrante superior direito do abdome,
prurido, icterícia ou colangite aguda. Nas fases subsequentes de sua evolução, podem ocorrer obstrução biliar completa, cirrose biliar secundária, insuficiência hepática ou
hipertensão portal com varizes sangrantes. O diagnóstico costuma ser estabelecido graças ao achado de estreitamentos multifocais distribuídos difusamente com segmentos
de permeio de ductos normais ou dilatados, produzindo um aspecto de conta de rosário na colangiografia. Nos casos suspeitos, as técnicas colangiográficas de escolha
consistem em colangioressonância magnética e CPRE. Quando o diagnóstico de colangite esclerosante já tiver sido estabelecido, deve ser empreendida uma busca de
possíveis doenças associadas, em especial doença inflamatória intestinal crônica. Resposta: letra C.
125 - 2022 PMFI

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