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O sistema digestivo CASOS CLÍNICOS

Hérnia hiatal José Rodríguez, Rodolfo Brühl Day

Prevalência

Dificuldade técnica

ÿ Dilatação esofágica generalizada.

Análise
Megaesôfago idiopático. Nome Pretinho
ÿ Malformação congênita.
Espécies canino

Raza Schnauzer Miniatura

Sexo masculino, inteiro

Sinais clínicos: anorexia, regurgitação, vômito.
Idade 9 meses

O megaesôfago idiopático consiste em uma dilatação generalizada do esôfago

de origem desconhecida (fig. 1). Pacientes que sofrem desta doença começam a
apresentar regurgitação alguns meses após o desmame.

Consulte Persistência do
O diagnóstico diferencial mais frequente e importante a considerar é uma
quarto arco aórtico direito (PAAD).
anomalia do anel vascular, sendo o mais comum a persistência do quarto arco No livro O tórax
aórtico direito (DAAP) (fig. 2). pág. 113-123

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Figura 1. O megaesôfago é caracterizado por dilatação generalizada do esôfago.

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Esôfago torácico / Hérnia de hiato

Blacky foi diagnosticado com megaesôfago idiopático aos 3 meses de idade,
quando começou a regurgitar alimentos logo após comê-los.
Naquela época, outras doenças foram excluídas do diagnóstico diferencial de
hipomotilidade gástrica, como miastenia gravis, polineuropatia ou
hipoadrenocorticismo.
A partir desse momento o cão foi alimentado em pé para facilitar a passagem do
alimento até o estômago, aguardando então 5 minutos para que o esôfago se
esvaziasse melhor.
Os fatores que influenciam o prognóstico da evolução de um paciente são a
situação da dilatação, cranial ao coração, e a resposta a uma dieta semilíquida
em pequenas quantidades e em posição
elevada.
A evolução de Blacky foi adequada graças à ausência de alterações importantes
no esôfago cranial e sua tolerância ao sistema alimentar foi boa o suficiente para
não sofrer episódios de pneumonia.

Uma dilatação mais acentuada do esôfago cranial ao coração piora o

prognóstico porque a “bolsa” não pode ser esvaziada de forma eficaz. Por
A complicação mais comum e mais grave dos problemas esofágicos é a outro lado, a alimentação elevada pode predispor à pneumonia
pneumonia por aspiração. recorrente.

Ver Megaesófago.
Generalidades.
No livro O tórax
pág. 124-127

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Fig. 2. Em um caso de DAAP, o esôfago

aparece dilatado na seção cranial à base do
coração, enquanto o resto do órgão tem diâmetro
normal.

Figura 3. A dilatação do esôfago facilita

o acúmulo de alimentos em seu interior e aumenta
a possibilidade do paciente sofrer de pneumonia
aspirativa quando deitado de lado.

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O sistema digestivo CASOS CLÍNICOS

Exploração física
Blacky voltou ao consultório médico por causa de seus “vômitos” contínuos,
embora o dono tivesse seguido as instruções para alimentá-lo durante meses.
A paciente apresentava anorexia e ptialismo. O exame físico não revelou alterações
importantes, exceto leve desidratação. Foi solicitada radiografia contrastada por
suspeita de esofagite agravada por alguma outra afecção. A imagem obtida foi
compatível com hérnia de hiato (fig. 4).
parte do estômago desliza através de um hiato diafragmático relaxado maior que o
normal (fig. 5). Outros tipos de hérnia são a intussuscepção paraesofágica e
gastroesofágica.
Blacky tinha uma hérnia paraesofágica, um tipo menos comum de hérnia de hiato.
Neste tipo de hérnia, a junção gastroesofágica permanece na cavidade abdominal
enquanto o fundo do estômago e/ou outros órgãos abdominais são introduzidos na
cavidade torácica através de um defeito no diafragma paralelo ao esôfago.

Uma hérnia de hiato é uma protrusão do segmento abdominal do esôfago, da
junção gastroesofágica e, às vezes, de uma porção do fundo gástrico, através do
hiato esofágico do diafragma (ou através de uma ruptura ou ponto fraco no
diafragma) para o mediastino caudal. .
Preparação cirúrgica
O tratamento médico de Blacky baseou-se na administração de sucralfato e
omeprazol para prevenir lesões esofágicas, além de metoclopramida para melhorar
o esvaziamento gástrico.

A hérnia de hiato mais comum é a hérnia de deslizamento, na qual o segmento Uma vez estabilizado o paciente conforme esperado, foi realizada cirurgia corretiva.
abdominal do esôfago, a junção gastroesofágica e

A redução da pressão do esfíncter esofágico

inferior causa refluxo esofágico e,
portanto, esofagite secundária. Muitos
pacientes com hérnia de hiato não
apresentam sintomas, mas outros
apresentam indigestão ácida ou azia,
relacionadas à doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE).

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Figura 4. A imagem lateral do tórax mostra

um aumento na densidade da área caudal do
esôfago, associado ao que parece ser um
deslocamento caudal da cárdia e do fundo do estômago.

Observe que a intussuscepção

gastroesofágica também é
incomum. Neste caso a cárdia

invagina no esôfago caudal, causando

obstrução aguda do esôfago e
finalmente isquemia do estômago.
Esta situação constitui, sem dúvida,
uma emergência cirúrgica.

5. Numa hérnia por deslizamento, o segmento

abdominal do esôfago, a junção gastroesofágica e o
fundo do estômago projetam-se através do hiato
diafragmático para a cavidade torácica, causando
refluxo gastroesofágico e esofagite secundária.

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Esôfago torácico / Hérnia de hiato

Técnica cirúrgica
O tratamento cirúrgico da hérnia de hiato pode basear-se em duas
possibilidades (figs. 6-8). Deve-se atentar para os ramos dorsal e ventral do nervo
vago, que passam precisamente do tórax ao abdome através
ÿ Plicatura e/ou redução do hiato combinada com esofagopexia
(frenoplastia). do hiato esofágico.

ÿ Gastropexia fúndica esquerda (gastropexia incisional ou por tubo) com a

parede abdominal para prevenir a recorrência da invaginação.

A aplicação (também conhecida como fundoplicatura) consiste em utilizar Na redução do hiato, o objetivo é reduzir o tamanho do hiato esofágico
o fundo do estômago como manguito, envolvendo-o e suturando-o ao aplicando pontos na parede do esôfago e fixando-o nas bordas do hiato
esôfago para evitar que passe pelo hiato, graças ao seu diâmetro (esofagopexia).
aumentado.

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Figura 6. Plicatura e redução do hiato esofágico. O ligamento diafragmático foi seccionado para deslocar dorsalmente o esôfago e o hiato foi fechado
(seta azul) com pontos horizontais de colchão com fio de sutura sintético inabsorvível (seta branca).

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O sistema digestivo CASOS CLÍNICOS

Figura 7. Uma esofagopexia fixa o esôfago abdominal

ao hiato com fio de sutura absorvível.

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A gastropexia deve ser

realizada com pouca
tensão na área de sutura
para minimizar o
deslocamento cranial do
fundo através do hiato esofágico.

Figura 8. A gastropexia do fundo gástrico para a

parede abdominal evita o deslocamento cranial e
a pressão do estômago contra o hiato esofágico.

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Esôfago torácico / Hérnia de hiato

No caso de Blacky, optou-se por realizar gastropexia

incisional para evitar deslocamento cranial do
estômago e corrigir a hérnia paraesofágica (fig. 9).

Após redução da hérnia e reposicionamento do

estômago e baço na cavidade abdominal, foi realizada
gastropexia incisional.

Foram feitas duas incisões, uma ao nível do centro do

fundo do estômago e outra num ponto da parede
abdominal que coincidia com a primeira incisão (fig.
10).

Foram aplicadas duas camadas de sutura simples

contínua com material sintético absorvível.

A laparotomia foi fechada seguindo o procedimento

padrão.

Figura 9. A hérnia paraesofágica pode ser visualizada

à esquerda (seta). Não apenas o estômago do paciente
estava saliente, mas também uma parte do baço.

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Considerações

Blacky se recuperou satisfatoriamente. Ele voltou a

comer no dia seguinte à intervenção e não apresentava
sinais de vômito.

Não foi realizada plicatura neste paciente por haver

megaesôfago idiopático. A plicatura posteriormente
teria dificultado a realização da cardioplastia
esofagodiafragmática.

A cardioplastia esofagodiafragmática permite o

esvaziamento do esôfago e a passagem do
bolo alimentar para o estômago.

Figura 10. As incisões são feitas na parede

esquerda e no fundo do estômago. Dois planos de
sutura, distal e proximal, são aplicados para unir os
tecidos seccionados com um fio de sutura absorvível
de padrão simples e contínuo.

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