Avaliação

Nutricional

Livro Didático Digital

 Diretor Executivo
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Gerente Editorial
CRISTIANE SILVEIRA CESAR DE OLIVEIRA
Projeto Gráfico
TIAGO DA ROCHA
Autoria
HELENA MAIA ALMEIDA
TATIANE MELO DE OLIVEIRA
 AUTORIA
Helena Maia de Almeida
Olá! Sou formada em Nutrição pela Universidade do Estado da
Bahia (Uneb), especialista em Nutrição Clínica, sob a forma de residência
multiprofissional (Uneb), com uma experiência técnico-profissional na
área de Nutrição Clínica há mais de 7 anos. Durante a residência tive a
oportunidades de conhecer o serviço de nutrição de vários hospitais na
capital baiana, prestando assistência nutricional aos pacientes internados
e em nível ambulatorial. Além da experiência clínica e hospitalar,
fui docente das disciplinas: Avaliação Nutricional, Fisiopatologia da
Nutrição e Dietoterapia, Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e Estágio
Supervisionado em Nutrição Clínica. Durante o período como docente,
me tornei mediadora do Ambulatório de Nutrição da universidade. Sou
apaixonada pelo que faço e adoro transmitir minha experiência de vida
àqueles que estão iniciando em suas profissões. Por isso fui convidada
pela Editora Telesapiens a integrar o seu elenco de autores independentes.
Estou muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito estudo e
trabalho. Conte comigo!

Tatiane Melo de Oliveira

Olá! Sou formada em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia
(UFBA), especialista em Nutrição Clínica sob a forma de residência e mestre
em alimentos, nutrição e saúde pela mesma universidade. Atualmente,
estou cursando doutorado em Gerontologia pela Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp). Tenho experiência técnico-profissional na área de
Nutrição Ambulatorial, Hospitalar — em todos os níveis de complexidade
—, Atendimento Domiciliar de idosos, Home Care de Pacientes Crônicos e
como palestrante e professora de graduação e pós-graduação nas áreas
de Avaliação Nutricional, Terapia Nutricional, Assistência Nutricional a
Pacientes Críticos (UTI), Nutrição do Adulto e do Idoso, tudo isso ao longo
de 7 anos após minha formação. Atuei como nutricionista assistencial
em hospitais particulares e públicos de médio a grande porte, e como
professora/palestrante em universidades públicas e diversas faculdades
particulares. Sou apaixonada pelo que faço, adoro transmitir minha
experiência de vida e compartilhar conhecimento com aqueles que
estão iniciando em suas profissões. Por isso fui convidada pela Editora
Telesapiens a integrar o seu elenco de autores independentes. Estou
muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito estudo e trabalho.
Conte comigo!
 ICONOGRÁFICOS
Olá. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de aprendizagem toda vez
que:

OBJETIVO: DEFINIÇÃO:
para o início do houver necessidade
desenvolvimento de de se apresentar um
uma nova compe- novo conceito;
tência;

NOTA: IMPORTANTE:
quando forem as observações
necessários obser- escritas tiveram que
vações ou comple- ser priorizadas para
mentações para o você;
seu conhecimento;
EXPLICANDO VOCÊ SABIA?
MELHOR: curiosidades e
algo precisa ser indagações lúdicas
melhor explicado ou sobre o tema em
detalhado; estudo, se forem
necessárias;
SAIBA MAIS: REFLITA:
textos, referências se houver a neces-
bibliográficas e links sidade de chamar a
para aprofundamen- atenção sobre algo
to do seu conheci- a ser refletido ou dis-
mento; cutido sobre;
ACESSE: RESUMINDO:
se for preciso aces- quando for preciso
sar um ou mais sites se fazer um resumo
para fazer download, acumulativo das últi-
assistir vídeos, ler mas abordagens;
textos, ouvir podcast;
ATIVIDADES: TESTANDO:
quando alguma quando o desen-
atividade de au- volvimento de uma
toaprendizagem for competência for
aplicada; concluído e questões
forem explicadas;
 SUMÁRIO
Avaliação Antropométrica........................................................................ 12
Peso............................................................................................................................................................ 13

Estatura/Comprimento................................................................................................................ 15

Índice de Massa Corpórea (IMC)........................................................................................... 19

Circunferências.................................................................................................................................. 19

Dobras Cutâneas.............................................................................................................................. 22

Perímetros.............................................................................................................................................23

Indicadores de Crescimento: Avaliação e Interpretação de

Curvas............................................................................................................... 27
As Curvas de Crescimento ......................................................................................................28

Curvas de Crescimento Peso para Idade (P/I)........................................29

Curvas de Crescimento Peso para Estatura (P/E)................................29

Curvas de Crescimento Índice de Massa Corporal para Idade

(IMC/I)....................................................................................................................................29

Curvas de Crescimento Estatura para Idade (E/I)............................... 30

Interpretação das Curvas de Crescimento................................................................... 30

Exames Laboratoriais ................................................................................39

Perfil Lipídico...................................................................................................................................... 40

Níveis Glicêmicos.............................................................................................................................42

Exames Laboratoriais para Identificação de Anemia Ferropriva...................42

Proteínas.................................................................................................................................................44

Outros Indicadores Nutricionais............................................................46

Inquéritos Alimentares..................................................................................................................47
 Recordatório de 24 horas........................................................................................47

Registro Alimentar....................................................................................................... 49

Questionário de Consumo Alimentar............................................................ 49

Exame Físico........................................................................................................................................ 51

Desnutrição Grave........................................................................................................52

Obesidade..........................................................................................................................53

Hipovitaminose A..........................................................................................................54

Anemia Ferropriva........................................................................................................55
 Avaliação Nutricional 9

02
UNIDADE
10 Avaliação Nutricional

INTRODUÇÃO
Você sabia que o Brasil deixou de ser um país com população
infantil desnutrida e passou a ser um país com prevalência de crianças e
adolescentes acima do peso? Além disso, a avaliação nutricional foi uma
das principais responsáveis pela análise e interpretação dessa mudança.
Saber realizar a avaliação nutricional e fazer a análise dos dados obtidos
é de extrema importância para acompanhar o desenvolvimento e as
condições de saúde, como também determinar o diagnóstico nutricional e
planejar/executar estratégias para melhorar ou manter o estado nutricional
adequado, seja no atendimento individualizado ou no atendimento
de populações. Com essas informações você já pode perceber que a
avaliação nutricional nas fases iniciais da vida, infância e adolescência,
ajuda a elaborar ações para a prevenção e a promoção de saúde dessa
população. Entendeu? Ao longo desta unidade letiva você vai mergulhar
neste universo!
 Avaliação Nutricional 11

OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 2. Nosso objetivo é auxiliar
você no atingimento dos seguintes objetivos de aprendizagem até o
término desta etapa de estudos:

1. Identificar os principais indicadores antropométricos para crianças

e adolescentes.

2. Listar os indicadores de crescimento e desenvolvimento.

3. Verificar e interpretar as curvas de crescimento e desenvolvimento.

4. Analisar os indicadores clínicos, bioquímicos, avaliação do

consumo, parâmetros de composição corporal e determinar
estado nutricional.

Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao

conhecimento? Ao trabalho!
12 Avaliação Nutricional

Avaliação Antropométrica

OBJETIVO:

Ao término deste capítulo, você será capaz de utilizar os

métodos antropométricos padronizados para a infância
e adolescência. Conhecer os métodos para a coleta dos
dados antropométricos é importante para minimizar os
erros na coleta e favorecer a análise correta do estado
nutricional do indivíduo ou de uma população. Imagine
que legal ter dados objetivos, coletados por você, obtidos
da avaliação antropométrica realizada pelos protocolos
padronizados pelo Ministério da Saúde! E então? Motivado
para desenvolver esta competência? Vamos lá. Avante!.

É importante para o nutricionista conhecer e dominar as técnicas

de avaliação antropométrica infantil a fim de minimizar os erros e tornar
a sua avaliação nutricional mais segura e com menos possibilidades de
erros na sua interpretação. Durante uma avaliação nutricional muitos
dados coletados são subjetivos, um bom exemplo são as anamneses
nutricionais, instrumentos muito válidos para a construção do diagnóstico
nutricional, que são mais sensíveis à percepção do profissional e da
interpretação do entrevistado. Apesar de o termo “antropometria” parecer
complicado os procedimentos realizados são simples, porém precisam
ser executados com precisão e necessitam de equipamentos adequados
e devidamente calibrados. É considerado um método de fácil e rápida
coleta. São procedimentos não invasivos e de baixo custo, o que facilita
a sua aplicação nos diversos serviços de saúde, inclusive nos serviços
públicos de saúde.
 Avaliação Nutricional 13

ACESSE:

O Ministério da Saúde tem um instrumento elaborado para

padronizar a coleta dos dados antropométricos em serviços
de saúde. Para acessar, clique aqui.

A seguir serão descritos os principais parâmetros de

avaliação antropométrica, incluindo circunferências, dobras
cutâneas, peso, IMC, estatura, entre outros.

Peso
É uma das medidas mais utilizadas na avaliação nutricional: é
uma medida simples, não invasiva e tem alta sensibilidade em agravos
nutricionais agudos ou crônicos. Tem como limitação englobar todos
os componentes corporais, isso quer dizer que não permite avaliar as
diferentes composições corporais, massa magra, tecido adiposo, água e
osso. Para aferir o peso de crianças de 0 a 24 meses é necessário utilizar
uma balança pediátrica mecânica ou balança pediátrica eletrônica. Vale
lembrar que a criança deve estar despida. No caso de crianças maiores de
24 meses, utilizar a balança de plataforma mecânica ou eletrônica.
Figura 1 ‒ Criança medindo peso

Fonte: Freepik.
14 Avaliação Nutricional

Quando falamos em peso devemos conhecer a classificação do

recém-nascido (RN) conforme o peso de nascimento e acompanhar o
seu ganho regularmente, a fim de identificar alguma alteração no estado
nutricional da criança e realizar possíveis intervenções. Veja o Quadro 1
com a classificação do RN segundo o peso de nascimento.
Quadro 1 ‒ Classificação do RN conforme peso de nascimento

Classificação Peso ao nascer (g)

Extremo baixo peso < 1000

Muito baixo peso > 1.000 e ≤ 2.499
Baixo peso < 2.500
Peso insuficiente ≥ 2.500 e ≤ 2.999
Peso adequado ≥ 3.000 e ≤ 3.999
Macrossomia > 4.000
Fonte: Adaptada de Tavares e Rego (2007).

O aumento ponderal médio do peso durante o 1° ano de vida varia

entre os trimestres, podendo ser definido da seguinte maneira:

•• Crianças no 1° trimestre ganham de 25 a 30 g/dia, o que resulta

em ganho total do trimestre em 2.100 g, o equivalente a 700 g por
mês.

•• Crianças no 2° trimestre ganham 20 g/dia, o que resulta em ganho

total do trimestre em 1.800 g, o equivalente a 600 g por mês.

•• Crianças no 3° trimestre ganham 15 g/dia, o que resulta em ganho

total do trimestre em 1.500 g, o equivalente a 500 g por mês.

•• Crianças no 4° trimestre ganham 10 g/dia, o que resulta em ganho

total do trimestre em 1.200 g, o equivalente a 300 g por mês.
 Avaliação Nutricional 15

VOCÊ SABIA?

O peso de uma criança que nasceu a termo, dentro do

número de semanas esperado para o parto, com peso
adequado e condições apropriadas para o seu crescimento
e desenvolvimento dobra com 5 meses de vida, triplica
com 1 ano e quadriplica com 2 anos? Fantástico, não é?

Estatura/Comprimento
Assim como o peso, essa medida reflete alterações nutricionais
recentes e pregressas, porém leva mais tempo para recuperar essa
alteração, o que torna um parâmetro que reflete melhor alterações que
ocorreram há mais tempo. Para crianças menores de 2 anos utiliza-se o
termo “comprimento” e, para as demais faixas etárias, o termo “estatura”.
No momento de aferir o comprimento de crianças menores de 2 anos
deve-se utilizar o antropômetro e posicionar a criança deitada, com a
cabeça sem adereços, apoiada firmemente na parte fixa do equipamento,
deixando-a reta para apoiar os pés na parte móvel do antropômetro.
Para as demais faixas etárias utilizar o antropômetro vertical e executar o
mesmo procedimento realizado em adultos.
Figura 2 ‒ Medindo comprimento e estatura

Fonte: Freepik.
16 Avaliação Nutricional

VOCÊ SABIA?

O comprimento é a medida que vai da sola dos pés

descalços ao topo da cabeça. É um termo utilizado para
crianças menores de 2 anos; já o termo “estatura” é a
medida do indivíduo na posição de pé, encostado em uma
parede ou antropômetro vertical. Existe diferença entre a
medida aferida em pé e a aferida deitada, e essa diferença
gira em torno de 0,5 cm, nada que venha a trazer grandes
mudanças na avaliação antropométrica.

Em crianças e adolescentes com idade entre 2 e 12 anos que não

possam ser medidas no antropométrico por limitações físicas, é possível
fazer a estatura estimada. Essa estimativa pode ser realizada com a
medida do comprimento superior do braço (CSB), comprimento tibial (CT)
ou comprimento do joelho (CJ).

DEFINIÇÃO:

CSB é a distância do acrômio até a cabeça do rádio medida

com o membro superior fletido a 90°.

CT é a medida da borda superomedial da tíbia até a borda

do maléolo medial inferior.
 Avaliação Nutricional 17

Figura 3 ‒ Comprimento da tíbia

Fonte: Wikimedia Commons.

CJ é o comprimento do joelho ao tornozelo.

Figura 4 ‒ CJ

Fonte: Freepik.
18 Avaliação Nutricional

Para calcular a estimativa de estatura é necessário encontrar os

valores de CSB, CT ou CJ, aplicando as medidas nas fórmulas definidas
por Stevenson (1995).
Quadro 2 ‒ Fórmulas definidas por Stevenson

Medidas do segmento Estatura estimada (cm)

CSB E = (4,35 X CSB) + 21,8

CT E = (3,26 X CT) + 30,8

CJ E = ( 2,69 X CJ) + 24,2

Fonte: Adaptada de Stevenson (1995).

Como acontece com o ganho de peso, existem referências para

acompanhar a velocidade do crescimento de crianças e adolescentes. Em
se tratando de crianças recém-nascidas, o seu crescimento é de 3,5 cm/
mês até o terceiro mês de vida; do quarto ao sexto mês 2,0 cm/mês; do
sétimo ao nono mês 1,5 cm/mês; e do décimo até o primeiro ano de vida 1,2
cm/mês. Quando nos referimos à fase pré-púbere, o crescimento gira em
torno de 5 a 7 cm/ano. Na fase puberal existe diferença na velocidade de
crescimento entre meninas e meninos. Enquanto as meninas iniciam o seu
crescimento mais cedo, os meninos apresentam o estirão de crescimento
na puberdade, e a velocidade de crescimento é de 1 a 1,5 cm/ano.

VOCÊ SABIA?
Ao completar 1 ano de vida a criança deve apresentar o
dobro da estatura do seu nascimento? Isso mesmo, se uma
criança nascer com 50 cm, em 1 ano ela apresentará 100
cm. Devemos levar em consideração que a velocidade
de crescimento é influenciada por fatores intrínsecos e
extrínsecos.
Um dos fatores intrínsecos que se relaciona com o
crescimento da criança e do adolescente é a carga genética,
isso quer dizer que a altura do indivíduo tem muita relação
com a altura dos seus pais. Vale lembrar que não é apenas
esse fator que irá determinar a altura final. Para calcular a
estatura-alvo, podemos utilizar as seguintes fórmulas:
 Avaliação Nutricional 19

FÓRMULA:
Paciente do sexo feminino = (estatura do pai – 13) + estatura da mãe
2
.

Paciente do sexo masculino= (estatura do pai + 13) + estatura da mãe

2

Índice de Massa Corpórea (IMC)

Consiste na relação entre o peso, expresso quilogramas; e a
estatura, expressa em metros, elevada ao quadrado. O seu resultado
reflete o excesso de peso entre as populações, incluindo as crianças e os
adolescentes. Uma das diferenças entre a avaliação do IMC em adultos e
idosos da avaliação realizada nessas fases da vida é a inclusão da idade
para a classificação do estado nutricional. Outra diferença na sua análise é
a existência de curvas de crescimento definidas pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), que permitem a avaliação do estado nutricional.

FÓRMULA:

IMC = Peso (kg) / Estatura (m)².

Circunferências
São medidas fáceis e não necessitam de equipamentos de alto
custo. Assim como o peso. não diferenciam a composição corporal. Entre
as circunferências mais utilizadas destacam-se a circunferência do braço
(CB) e a circunferência abdominal (CA).

A circunferência do braço (CB) é muito utilizada na prática clínica.

No entanto, a circunferência é um conjunto da massa corporal daquela
região, isso quer dizer que inclui massa muscular, osso e tecido adiposo.
É muito eficaz para acompanhamento e evolução do estado nutricional
individual quando é inviável realizar outras medidas. Para medir a CB é
necessário usar uma fita métrica inelástica, que será passada em volta do
ponto médio encontrado entre a medida do acrômio e a cabeça do rádio
medida com o braço em ângulo de 90°.
20 Avaliação Nutricional

EXPLICANDO MELHOR:

Veja como a CB se torna imprescindível na avaliação

nutricional. Exemplo: criança internada para realizar
tomografia computadorizada devido a quadro de cefaleia
intensa. Após realizar exame foi diagnosticado um tumor
cerebral muito extenso com indicação cirúrgica. Se
pesarmos essa criança na balança estaremos pesando
também o tumor dela e, após cirurgia para retirada do
tumor, não teremos um valor real de comparação para
acompanhamento durante internação e tratamento, porém
se usarmos a CB também como padrão na avaliação,
teremos o seu diâmetro tanto antes quanto após a cirurgia.
Então, se o peso aferido antes da cirurgia foi 30 kg e, após
cirurgia foi 26 kg; e CB antes da cirurgia 15 cm e, após
cirurgia, 15 cm, significa dizer que a criança não perdeu
peso, a redução do peso está relacionada à retirada do
tumor. Já se após a cirurgia encontrássemos peso de 26
kg e CB 13 cm, esse achado sugere que a redução do peso
não se refere apenas à retirada do tumor, mas também a
redução de peso.

A circunferência muscular do braço (CMB) é um parâmetro baseado

em duas medidas: a CB e a dobra cutânea tricipital (DCT), permitindo
verificar a reserva de tecido muscular. Como referência para a avaliação
da CMB é utilizada a tabela de referência de Frinsancho (1990).

FÓRMULA:

CMB (cm) = CB (cm) – (0,314 x DCT).

A CMB, além de calcular a quantidade de músculo, inclui a área

referente à reserva óssea do braço, a fim de fazer a correção desse valor.
Quando encontramos o valor apenas muscular dessa área, devemos
utilizar a seguinte fórmula:

FÓRMULA:

AMB (cm²) = CB (cm) – (0,314 x DCT)² / 4 x 3,14.

 Avaliação Nutricional 21

•• Circunferência abdominal: apesar de ser uma medida pouco

empregada como indicador de risco para doenças cardiovasculares
em crianças, passou a ser parte obrigatória do exame semiológico,
devido à grande prevalência e incidência da obesidade nessa fase
da vida. Essa medida é obtida por meio do ponto médio entre a
última costela e a crista ilíaca. Para crianças a partir de 5 anos e
adolescentes, considera-se risco cardiovascular quando os valores
se encontram acima do percentil 95. Além desse parâmetro,
podemos usar a relação entre circunferência abdominal e altura,
e identificamos alteração no resultado quando o valor encontrado
for superior a 0,5.
Figura 5 ‒ Imagem ilustrando a medida da circunferência abdominal

Fonte: Freepik.

•• Circunferência do pescoço: essa medida tem sido utilizada

para diagnóstico da síndrome metabólica, risco de doenças
cardiovasculares e resistência insulínica tanto em adultos
como em adolescentes a partir de 10 anos. Comparando com a
circunferência abdominal, tem vantagem de não sofrer alteração
durante os horários de aferição dessa medida. Para ficar mais: ao
medirmos a circunferência abdominal de uma criança antes da
22 Avaliação Nutricional

refeição teremos um valor como resultado, porém se realizarmos

a medida após uma grande refeição esse valor poderá apresentar
outro resultado. Esse fato não acontece quando medimos a
circunferência do pescoço.

Dobras Cutâneas
A avaliação do percentual de gordura por meio das dobras cutâneas
é baseada na hipótese que metade da gordura corporal se encontra no
tecido adiposo da região subcutânea, o que reflete diretamente na massa
gorda total do corpo. Pode ser uma alternativa na estimativa de estatura
ou peso de crianças e adolescente que estão impossibilitados de realizar
tais medidas, podendo ser utilizada no acompanhamento de pacientes
com doenças como o câncer, que tem característica de catabolismo
rápido, sendo importante avaliar e monitorar os compartimentos corporais
e relacionar a perda de peso com o que de fato foi perdido, se foi perda de
tecido adiposo ou muscular.

Apesar de ser uma técnica não invasiva, precisa ser realizada por
avaliador bem treinado, além de utilizar equipamento específico para
aferir as dobras, o plicômetro, que deve estar calibrado. Para crianças e
adolescentes utiliza-se como referência as dobras cutâneas bicipital (DCB),
a dobra cutânea tricipital (DCT), a dobra cutânea subescapular (DCSE) e
a dobra cutânea suprailíaca (DCSI). Para avaliar os valores encontrados,
verificar as tabelas de referência de Frisancho (1990).
 Avaliação Nutricional 23

Figura 6 ‒ Imagem ilustrando como medir DCSI

Fonte: Freepik.

Perímetros
•• Perímetro cefálico: é o perímetro mais usado para acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento da criança, sendo um indicador usado
para acompanhar o crescimento do encéfalo até o terceiro ano de vida,
isso significa que se o perímetro cefálico da criança for classificado
como reduzido ou aumentado pela recomendação para idade e sexo,
essa alteração está associada a um prognóstico neurológico.

VOCÊ SABIA?

O perímetro cefálico é um parâmetro usado para

diagnosticar bebês com microcefalia secundária ao Zika
vírus. Inclusive, os valores adotados para a classificação
sofreram alterações no ano de 2006, reduzindo a faixa de
normalidade que era entre 34 e 35 cm para 31,9 e 31,5 cm,
parâmetro que já é utilizado pela OMS.
24 Avaliação Nutricional

Para medir o perímetro cefálico, recomenda-se:

I. Que a fita seja posicionada sobre a proeminência occipital e sobre

o arco das orelhas.

II. Que a cabeça da criança seja fixada.

III. Que a fita deve ser colocada firmemente ao redor do osso frontal
sobre o sulco supraorbital, passando-a ao redor da cabeça, no mesmo
nível de cada lado, e colocando-a sobre a proeminência occipital máxima.
Figura 7 ‒ Imagem ilustrando como medir perímetro cefálico

Fonte: Freepik.

NOTA:

Além do perímetro cefálico é importante avaliar o

fechamento da fontanela. Se referindo à fontanela anterior
(bregmática), ela se fecha entre os 9 e 18 meses; já se
tratando da fontanela posterior (lambdoide), a criança pode
nascer com ela já fechada ou ocorrer o seu fechamento
aos 2 meses de vida. Caso o fechamento ultrapasse esses
períodos, esse achado pode estar associado a um quadro
de desnutrição.
 Avaliação Nutricional 25

•• Perímetro torácico: até os 2 anos é um parâmetro usado para avaliar

a reserva de tecidos adiposo e muscular. Para realizar a medida
é necessária uma fita inelástica. Durante a infância a medida é
aferida passando a fita pelos mamilos com o tórax em inspiração;
já na adolescência, a medida é realizada passando a fita pelo
apêndice xifoide. Pode ser utilizado para avaliar desnutrição em
crianças por meio da relação do perímetro torácico e do perímetro
cefálico. Até os 6 meses essa relação é igual a 1. As duas medidas
são bem próximas e, muitas vezes, o perímetro torácico é até 2 cm
menor que o perímetro cefálico. Com idade superior a 6 meses e
inferior a 5 anos essa relação é maior que 1. Caso esteja inferior é
um indicativo de desnutrição.

SAIBA MAIS:

Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos o acesso

à seguinte fonte de consulta e aprofundamento: Avaliação
nutricional da criança e do adolescente. Para acessar,
clique aqui.
26 Avaliação Nutricional

RESUMINDO:

E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu

mesmo tudinho? Agora, só para termos certeza de que
você realmente entendeu o tema de estudo deste Capítulo,
vamos resumir tudo o que vimos. Você deve ter aprendido
neste módulo os principais parâmetros antropométricos
utilizados para determinar e/ou acompanhar as medidas de
crianças e adolescentes, os equipamentos que deverão ser
utilizados para coletar essas medidas, algumas formas de
realizar as medidas, termos que são utilizados apenas nessa
faixa etária, assim como já ficou ciente que existem tabelas
específicas para acompanhar essa população e as curvas de
crescimento. Sei que você já está ansioso para desvendar
as curvas, mas calma, isso será abordado no próximo
módulo. Ainda sobre o que você aprendeu, você conheceu
os valores de referência determinados para a classificação
de peso de uma criança recém-nascida e alguns fatores
que influenciam no crescimento e no desenvolvimento da
criança. De posse das informações contidas neste módulo
você é capaz de determinar qual é o melhor parâmetro a
ser coletado e avaliado segundo a faixa etária desse público.
Pronto! Cientes dos principais parâmetros preconizados
pela OMS, vamos dar início aos instrumentos utilizados para
avaliar as curvas de crescimento.
 Avaliação Nutricional 27

Indicadores de Crescimento: Avaliação e

Interpretação de Curvas

OBJETIVO:

Ao término deste Capítulo você será capaz de avaliar

e interpretar as curvas de crescimento de crianças
e adolescentes preconizadas pela OMS. Isso será
fundamental para o exercício de sua profissão. Imagine
que legal poder realizar a análise dos dados obtidos
da avaliação antropométrica e estar capacitado para
classificar o indivíduo segundo os parâmetros utilizados em
diversos países! E então? Motivado para desenvolver esta
competência? Vamos lá. Avante!

De forma resumida, o crescimento está relacionado ao aumento

da altura do indivíduo. No entanto, se formos buscar um conceito mais
amplo para o seu significado, entenderemos que o crescimento é iniciado
muito antes do nosso nascimento, no início da vida intrauterina, e não
acaba após alcançarmos a nossa estatura na vida adulta, o crescimento
termina no final da vida. Adotado pela OMS como parâmetro de avaliação
nutricional, é considerado um dos melhores indicadores de saúde da
criança, pois é sensível a alterações ambientais, a exemplo da qualidade
e da quantidade de alimentos ofertados, higiene e cuidados com a saúde,
a ocorrência de doenças, acesso ao saneamento básico, entre outros.
Esses exemplos citados anteriormente são fatores extrínsecos que afetam
o crescimento linear (altura) da criança. Vale salientar que o crescimento
pode sofrer alterações intrínsecas também, a exemplo de doenças como
hipotireoidismo, síndrome de Down e fatores genéticos.
28 Avaliação Nutricional

EXPLICANDO MELHOR:

O nosso crescimento acontece até o último dia das nossas

vidas. O termo “crescimento” está relacionado tanto ao
nosso crescimento linear (altura) como também com
a síntese e regeneração de alguns tecidos. Para você
entender melhor, um adolescente, mesmo que já tenha
alcançado a sua altura máxima, passa por transformações
hormonais, estruturais, de maturação sexual (exemplo:
aumento das mamas em meninas e aumento dos testículos
em meninos).

As Curvas de Crescimento
As curvas de crescimento são ferramentas usadas para registrar,
monitorar e acompanhar o crescimento e desenvolvimento durante a
infância e adolescência. As referências das curvas foram elaboradas
com base no estudo de referência sobre o crescimento multicêntrico
da OMS. São consideradas referenciais antropométricas utilizadas para
avaliar medidas aferidas no exame físico, incluindo peso, comprimento
e estatura, circunferência do braço, perímetro cefálico e torácico, dobras
cutâneas, entre outros parâmetros. Essas curvas apresentam valores de
comparação diferentes entre os sexos e a faixa etária.

No Quadro 3 estão descritos os índices antropométricos usados

pelo Ministério da Saúde por faixa etária para realizar a avaliação e a
classificação de crianças e adolescentes.
 Avaliação Nutricional 29

Quadro 3 ‒ Índice antropométricos para realizar avaliação de crianças e adolescentes

Crianças de Crianças de
Adolescentes
Faixa etária 0 a 5 anos 0 a 5 anos
(10 a 19 anos)
incompletos incompletos
Peso para idade Peso para idade -
Peso para - -
ÍNDICE estatura
ANTROPOMÉTRICO IMC para idade IMC para idade IMC para idade
Estatura para Estatura para Estatura para
idade idade idade
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2009).

Curvas de Crescimento Peso para Idade (P/I)

Esse parâmetro de avaliação permite verificar a relação entre o
peso e a idade da criança. Avalia desde crianças com meses de vida até
os 9 anos e 11 meses. É um bom método para acompanhar o ganho de
peso da criança, porém apresenta a desvantagem de não diferenciar se a
criança apresenta comprometimento nutricional atual ou pregresso.

Curvas de Crescimento Peso para Estatura (P/E)

Esse índice expressa a relação entre os dados antropométricos
de massa corporal (peso) e estatura. É importante falar que a análise do
resultado obtido dessa relação não inclui a faixa etária. É usada tanto para
verificar emagrecimento como ganho excessivo de peso.

Curvas de Crescimento Índice de Massa Corporal

para Idade (IMC/I)
Para esse parâmetro é avaliado o peso dividido pela estatura ao
quadrado, relacionado com a idade das crianças e adolescentes. É um
bom índice para avaliar excesso de peso, tendo a grande vantagem de
poder ser acompanhado durante as outras fases da vida.
30 Avaliação Nutricional

Curvas de Crescimento Estatura para Idade (E/I)

É considerado o melhor índice para apontar desordens nutricionais
pregressas, além de ser sensível para aferir a qualidade de vida de uma
população. Analisa o crescimento linear da criança, e tem parâmetros
desde a primeira infância até adolescência.

Interpretação das Curvas de Crescimento

Para fazermos a interpretação das curvas de crescimento é
importante você saber como elas foram elaboradas.

As curvas de crescimento representam os dados obtidos por meio de

índices, ou seja, da combinação de dois dados antropométricos (exemplo:
peso e estatura) ou a combinação de um dado antropométrico com um
dado demográfico (exemplo: peso e idade). A classificação desses índices
é feita através de percentis ou em escore-z. São valores de referência que
foram elaborados em uma população considerada saudável, com boas
condições sociais, econômicas, ambientais e culturais, que permitisse o
crescimento e o desenvolvimento esperado da criança. Podemos realizar
a classificação dos dados antropométricos por percentil ou por escore.
Quando utilizamos o percentil para classificação, significa dizer que o
percentil ao qual o índice se encontra representa a posição que aquele valor
tem na distribuição ordenada dos valores considerados como normais.

EXPLICANDO MELHOR:

Se ao analisarmos a curva de crescimento referente ao

peso para idade (P/I) e classificarmos a criança no percentil
93, isso significa que apenas 7% das crianças com a mesma
idade e sexo apresentam peso maior que o dela. Mais um
exemplo: se ao medirmos o comprimento de um bebê e na
classificação de percentil ele se encontrar no percentil 5,
significa que 95% dos bebês que se encontram na mesma
faixa etária e têm mesmo sexo, têm comprimento maior
que o dele.
 Avaliação Nutricional 31

Quando utilizamos o parâmetro escore-z avaliamos a distância do

valor encontrado do índice avaliado (exemplo: P/I) em relação à mediana
desse índice. Existe uma fórmula para encontrar o valor de escore-z que
corresponde à diferença padronizada entre o valor aferido e a mediana
dessa medida.

FÓRMULA:

Escore-z = (valor observado) – (valor da mediana de referência) /

desvio padrão da população de referência.

EXPLICANDO MELHOR:

Ao realizar a medida de estatura de uma menina com

idade de 3 anos, encontrou-se 115 cm, sendo a mediana
de estatura para idade 106 cm e o desvio padrão 3 cm.
Para encontrar o escore-z dessa criança basta aplicar a
fórmula que se encontra logo acima: valor observado (115
cm) – valor da mediana (106 cm) / desvio padrão (3 cm) = 3.
Então, podemos concluir que ela se encontra no escore-z
= 3. Vamos praticar um pouco mais! Caso a medida de
estatura dessa mesma menina tivesse sido 100 cm em vez
de 115 cm, em qual escore ela se encontraria? Aplicando a
fórmula: valor observado (100 cm) – valor da mediana (106
cm) / desvio padrão (3 cm) = -2. Então, podemos concluir
que ela se encontraria no escore-z = -2.

Entendendo o que são os índices e como eles foram elaborados

você deve estar se perguntando como é possível utilizar e/ou interpretar
esses valores encontrados para realizar o diagnóstico antropométrico.
Então vamos lá! Para elaborar um diagnóstico antropométrico precisamos
fazer a comparação entre o valor encontrado na avaliação e os valores
de referência, que são os pontos de corte. Para padronizar a avaliação do
crescimento de crianças e adolescentes no Brasil, o Ministério da Saúde
adotou como referência as curvas de crescimento da OMS, sendo utilizada
a referência de 2006 (WHO, 2006) para as crianças menores de 5 anos,
e a referência de 2007 (WHO, 2007) para crianças acima de 5 anos e
adolescentes.
32 Avaliação Nutricional

VOCÊ SABIA?

O Ministério da Saúde, a fim de monitorar o crescimento

e o desenvolvimento das crianças, utiliza a Caderneta de
saúde da criança (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2017). Esta é
distribuída gratuitamente aos pais de toda criança nascida
em maternidade pública ou privada do Brasil. Além das
curvas de crescimento, a caderneta traz informações sobre
o direito das crianças e o direito dos pais, informações sobre
os cuidados nos primeiros dias da criança, orientações
sobre amamentação e alimentação nos primeiros anos de
vida, estímulos de desenvolvimento afetivos entre os pais
e a criança, além de outros cuidados com a saúde, como
saúde bucal e calendário de vacinação.

ACESSE:

Veja a Caderneta de saúde da criança: meninas. Para

acessar, clique aqui.

Veja, também, a caderneta destinada aos meninos. Para

acessar, clique aqui.

A seguir, são apresentados os pontos de corte para a avaliação do

estado antropométrico de crianças e adolescentes segundo cada índice.
É importante saber interpretar as curvas de crescimento para realizar a
classificação antropométrica por meio dos pontos de corte preconizados
pela OMS.
 Avaliação Nutricional 33

Quadro 4 ‒ Pontos de corte peso para idade (0 a 10 anos)

Valores críticos Diagnóstico nutricional

< percentil 0,1 < Escore - 3 Muito baixo peso para idade.

≥ percentil 0,1 e < ≥ Escore -3 e <

Baixo peso para idade.
percentil 3 Escore -2

≥ percentil 3 e ≤ ≥ Escore -2 e ≤
Peso adequado para idade.
percentil 97 Escore +2

> percentil 97 >Escore +2 Peso elevado para idade.

Fonte: Adaptada Brasil (2011).

Apesar de existirem parâmetros que indicam peso elevado, o índice

peso para idade não é o mais utilizado para acompanhar excesso de
peso infantil. A recomendação para a avaliação desse índice é peso para
estatura para crianças menores de 5 anos ou IMC para idade para crianças
maiores de 5 anos e adolescentes.
Quadro 5 ‒ Pontos de corte estatura para idade (0 a 10 anos)

Valores críticos Diagnóstico nutricional

Muito baixa estatura para

< percentil 0,1 < Escore - 3
idade.

≥ percentil 0,1 e < ≥ Escore -3 e <

Baixa estatura para idade.
percentil 3 Escore -2

Estatura adequada para

≥ percentil 3 ≥ Escore -2
idade.
Fonte: Brasil (2011).
34 Avaliação Nutricional

Quadro 6 ‒ Pontos de corte peso para estatura (0 a 5 anos)

Diagnóstico
Valores críticos
nutricional

< percentil 0,1 < Escore - 3 Magreza acentuada.

≥ percentil 0,1 e < ≥ Escore -3 e <

Magreza.
percentil 3 Escore -2

≥ percentil 3 e ≤ ≥ Escore -2 e ≤
Eutrofia.
percentil 85 Escore +1

> percentil 85 e ≤ > Escore +1 ≤

Risco de sobrepeso.
percentil 97 Escore +2

> percentil 97 e ≤ > Escore +2 ≤

Sobrepeso.
percentil 99,9 Escore +3

> percentil 99,9 > Escore +3 Obesidade.

Fonte: Adaptada de Brasil (2011).

Quadro 7 ‒ Pontos de corte IMC para idade (< 5 anos)

Diagnóstico
Valores críticos
nutricional

< percentil 0,1 < Escore - 3 Magreza acentuada.

≥ percentil 0,1 e < ≥ Escore -3 e <

Magreza.
percentil 3 Escore -2

≥ percentil 3 e ≤ ≥ Escore -2 e ≤
Eutrofia.
percentil 85 Escore +1

> percentil 85 e ≤ > Escore +1 ≤

Risco de sobrepeso.
percentil 97 Escore +2

> percentil 97 e ≤ > Escore +2 ≤

Sobrepeso.
percentil 99,9 Escore +3

> percentil 99,9 > Escore +3 Obesidade.

Fonte: Adaptada de Brasil (2011).

 Avaliação Nutricional 35

Quadro 8 ‒ Pontos de corte IMC para idade (5 a 10 anos)

Diagnóstico
Valores críticos
nutricional

< percentil 0,1 < Escore - 3 Magreza acentuada.

≥ percentil 0,1 e < ≥ Escore -3 e <

Magreza.
percentil 3 Escore -2

≥ percentil 3 e ≤ ≥ Escore -2 e ≤
Eutrofia.
percentil 85 Escore +1

> percentil 85 e ≤ > Escore +1 ≤

Risco de sobrepeso.
percentil 97 Escore +2

> percentil 97 e ≤ > Escore +2 ≤

Sobrepeso.
percentil 99,9 Escore +3

> percentil 99,9 > Escore +3 Obesidade.

Fonte: Adaptada de Brasil (2011).

IMPORTANTE:

Ao fazer a avaliação antropométrica de crianças é

necessário elaborar a padronização da idade, pois as
curvas foram desenvolvidas para serem avaliadas em
meses e precisamos saber com precisão sua idade em dias
ou meses de vida. Para fazer a aproximação de idades não
exatas devemos seguir as seguintes regras:

1. Fração de idade até 15 dias: devemos utilizar a idade do último

mês completado.

2. Fração de idade igual ou maior a 16 dias: devemos utilizar a idade

do último mês somado a 1.
36 Avaliação Nutricional

EXEMPLO:

Camila, data de nascimento 5/7/2018 e Felipe, data de nascimento

7/11/2017 compareceram a uma consulta com a nutricionista para
acompanhamento de seu crescimento no dia 22/1/2019. Qual idade
deve ser considerada para avaliar os gráficos de crescimento infantil da
Caderneta de saúde da criança para fazer o diagnóstico nutricional?

Camila: 6 meses e 17 dias = 7 meses.

Felipe: 2 anos, 2 meses e 15 dias = 2 anos e 2 meses.

Pronto, você agora já conhece os índices usados pela OMS para

avaliar o crescimento da população infantil e adolescente, pontos de corte
e as curvas de crescimento usadas internacionalmente. Com base no que
foi mostrado ao longo desses tópicos, vamos praticar alguns exemplos de
avaliação antropométrica.

EXEMPLO:

Luísa, nascida no dia 2/3/2013, compareceu à consulta de

acompanhamento no dia 3/4/2019. Classifique a avaliação antropométrica
segundo às curvas de crescimento adequadas para à sua faixa etária.

Esse passo a passo vai lhe auxiliar na antropometria e diagnóstico

nutricional da criança:

1. Calcular a idade em anos completos e meses. Caso seja

necessário, deve realizar o cálculo de aproximação de idade feito
no item anterior.

2. Realizar avaliação antropométrica conforme recomendação para

idade, usando as técnicas e os equipamentos adequados.

3. Anotar os dados encontrados e marcar nos gráficos de crescimento

o ponto de inserção que a criança se encontra.

4. Fazer análise dos itens encontrados e realizar diagnóstico

nutricional.

Resposta:
 Avaliação Nutricional 37

1. Luísa tem 6 anos, 1 mês e 1 dia de vida. Realizando a regra de

aproximação, Luísa tem 4 anos e 1 mês.

2. Na avaliação antropométrica temos peso = 16 kg e estatura = 95

cm, IMC = 17.7 kg/m². Como base na recomendação do Ministério
da Saúde para a idade de Luísa devemos fazer análise dos gráficos:
P/I, E/I e IMC/I.

3. Analisando o gráfico P/I Luísa encontra-se > -2 escore e < -1

escore; no gráfico E/I Luísa encontra-se > -3 escore e < -2; já no
gráfico P/E, IMC/I encontra-se > 0 escore e < +1. Munidos desses
achados devemos ir nos quadros que descrevem os pontos de
corte: quadros 4, 5 e 8, que são os cortes referentes a E/I, P/I e
IMC/I.

4. Segundo os pontos de corte no Quadro 4, Luísa é classificada

como peso adequado para idade; no Quadro 5, Luísa é classificada
como baixa estatura para idade; e no Quadro 8, Luísa é classificada
como eutrofia. Que fácil, então posso dizer que Luíza é eutrófica?

Na verdade, Luísa se encontra eutrófica nessa fase da vida, mas

fazendo a análise crítica das curvas podemos notar que essa criança tem
baixa estatura para idade, o que nos traz um reflexo sobre o crescimento
linear insatisfatório evidenciando que essa menina sofreu um quadro de
má nutrição anteriormente. Vale verificar se há registros anteriores na
curva de crescimento e investigar quais fatores estão associados a essa
baixa estatura.
38 Avaliação Nutricional

RESUMINDO:

E então? Aprendeu tudo sobre as curvas de crescimento?

Agora, só para termos certeza de que você realmente
entendeu o tema de estudo deste Capítulo, vamos
resumir tudo o que vimos. Você aprendeu que as curvas
de crescimento da OMS são ferramentas utilizadas
mundialmente para acompanhar as crianças e os
adolescentes. Ainda, aprendeu que essas curvas têm dois
tipos de parâmetros para avaliação, os valores expressos
em percentis e os valores expressos em escore. Depois
de estudar as curvas, você deve ter entendido que é
importante termos valores reais ou próximos da realidade
(caso sejam medidas estimadas), pois é a partir das
medidas encontradas que fazemos a análise das curvas
de crescimento e podemos classificar a criança e o
adolescente conforme escore ou percentil.
 Avaliação Nutricional 39

Exames Laboratoriais

OBJETIVO:

Ao concluir a leitura e estudo deste Capítulo, você vai

ser capaz de identificar quais são os principais exames
laboratoriais utilizados na prática clínica da avaliação
pediátrica e do adolescente, além de interpretar os seus
resultados. Imagine só que fantástico você ser capaz de
verificar alterações nos exames de sangue, colesterol,
glicemia e utilizar esses resultados para auxílio de suas
condutas dietoterápicas, que podem ajudar na melhora
dos padrões laboratoriais. E então? Não é interessante e
importante desenvolver estas competências? Vamos lá..

Os exames laboratoriais são ferramentas de auxílio na elaboração

do diagnóstico nutricional, além de fornecerem informações objetivas
relacionadas ao estado nutricional e dados sobre o estado geral da criança
e do adolescente. É de extrema importância tanto para diagnosticar
doenças como para acompanhar a evolução de tratamentos.

Por meio da avaliação laboratorial é possível confirmar deficiências

nutricionais e até mesmo descobrir carências que ainda não são
observadas no exame físico ou que não apresentem sintomas. Com a
análise dos resultados laboratoriais, o nutricionista ainda pode verificar
a eficácia de condutas nutricionais adotadas para melhoria ou cura de
algumas doenças, a exemplo do perfil lipídico em crianças dislipidêmicas.
Para interpretar os resultados dos exames laboratoriais é preciso
considerar a condição clínica, o estado nutricional, a hidratação e os
processos inflamatórios.
40 Avaliação Nutricional

VOCÊ SABIA?

Que o nutricionista tem regulação para solicitação dos

exames laboratoriais? Compreendendo que os exames
laboratoriais são complementares para o acompanhamento
do estado nutricional, a Lei Federal n°. 8.234, de 17 de
setembro de 1991, art. 4°, inciso VIII, regulamenta essa
prática. Que legal, não é? No entanto, mesmo com essa
regulamentação alguns planos e seguros de assistência
à saúde recusam as solicitações feitas por nutricionistas.
É preciso verificar antes de qualquer atendimento quais
os planos e locais que aceitam a guia de solicitação de
exames carimbada por um nutricionista a fim de evitar
constrangimentos.

Veja os exames mais solicitados para avaliar o estado nutricional.

Perfil Lipídico
A expressão “perfil lipídico” se refere aos triglicérides, colesterol
total e suas frações. É o parâmetro laboratorial que avalia dislipidemias,
porém o seu diagnóstico só pode ser fechado após repetição de exame,
coletado no mesmo laboratório, seguindo de jejum de, pelo menos, 12
horas.

A preocupação com esses parâmetros está na relação direta das

dislipidemias e o surgimento das doenças cardiovasculares. Acredita-
se que o perfil lipídico da criança tende a se manter na sua vida adulta.
Mesmo ciente dos riscos de uma dislipidemia na infância, não existe
consenso para determinar dislipidemia nesse período. Em diversos países
utiliza-se a referência do National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI),
parâmetro também usado no Brasil, associado aos valores recomendados
pela V Diretriz brasileira de dislipidemia e prevenção da aterosclerose, da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013).
 Avaliação Nutricional 41

SAIBA MAIS:

Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos a leitura

do artigo a seguir. Para acessar, clique aqui.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013), a

determinação do perfil lipídico deve ser realizada quando:
avós, pais, irmãos e primos de primeiro grau apresentam
dislipidemia, principalmente grave ou manifestação
de aterosclerose prematura; há clínica de dislipidemia;
tenham outros fatores de risco; há acometimento por
outras doenças, como hipotireoidismo, síndrome nefrótica,
imunodeficiência etc.; há utilização de contraceptivos,
imunossupressores, corticoides, antirretrovirais e outras
drogas que possam induzir a elevação do colesterol.

Os valores de referência para crianças e adolescente estão descritos

no Quadro 9.
Quadro 9 ‒ Valores de referência do perfil lipídico (de 2 a 19 anos)

Valores (mg/dL)
Variáveis
lipídicas
Desejáveis Limítrofes Elevados

CT < 150 150 – 169 ≥ 170

LDL-c < 100 100 – 129 ≥ 130

HDL-c ≥ 45 - -

TG < 100 100 – 129 ≥ 130

Fonte: Adaptada de Sociedade Brasileira de Cardiologia (2017).

42 Avaliação Nutricional

Níveis Glicêmicos
A avaliação laboratorial dos níveis glicêmicos é um dos parâmetros
mais úteis e acessíveis na rotina de atendimento nutricional em
ambulatório. Devido à elevada taxa de sobrepeso/obesidade que vem
acometendo crianças e adolescentes é comum verificarmos, durante
atendimento nutricional, sinais e sintomas sugestivos de alterações de
parâmetros relacionados à resistência insulínica, à hiperglicemia e até
mesmo ao diabetes mellitus (DM). No Quadro 10, estão descritos os
valores de referência para os níveis glicêmicos.
Quadro 10 ‒ Critérios de laboratoriais para diagnóstico do DM

Glicemia de Glicose 2 horas após

Hemoglobina
jejum (mg/ sobrecarga com 75 g
glicosilada (%)
dL) de glicose (mg/dL)

Normal < 100 < 140 < 5,7

Pré-diabetes ≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 ≥ 5,7 e < 6,5

Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 6,5

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2017).

Exames Laboratoriais para Identificação

de Anemia Ferropriva
A anemia ferropriva apresenta alta prevalência no Brasil mesmo
havendo medidas profiláticas e educativas. Como a infância é uma
das fases da vida com maior susceptibilidade de desenvolver anemia
ferropriva, é de extrema importância avaliar parâmetros que os evidenciam
para diagnóstico e tratamento adequados, a fim de minimizar as alterações
resultantes dessa doença no crescimento e desenvolvimento dessa
população.
 Avaliação Nutricional 43

Antes de ocorrer as manifestações clínicas da anemia ferropriva

o indivíduo pode já estar apresentando alterações laboratoriais que são
assintomáticas, a exemplo da depleção e a deficiência de ferro.

•• Depleção de ferro: é a diminuição dos depósitos de ferro no fígado,

baço e medula óssea. Para avaliar a depleção são utilizados os
valores de ferritina sérica. Como indicativo de depleção temos:

Crianças menores de 5 anos: valores inferiores a 12 µg/L.

Crianças e adolescente de 5 a 12 anos: valores inferiores a 15 µg/L.

•• Deficiência de ferro: é a diminuição do ferro sérico (ferro circulante

no nosso sangue), aumento da transferrina e diminuição da
saturação de transferrina. É considerada deficiência quando o
ferro sérico se encontra menor que 30mg/dl.

NOTA:

A transferrina é a proteína responsável por se ligar ao ferro e

realizar o seu transporte pelo corpo. Se há aumento dessa
proteína, entende-se que existe pouco ferro se ligando à
transferrina e pouco ferro sendo distribuído pelo corpo. Já
a saturação de transferrina corresponde ao percentual de
transferrina que está ocupada pelo ferro.

A anemia ferropriva ocorre após depleção e deficiência de

ferro, estando relacionada a alterações no hemograma:
diminuição da hemoglobina e hematócritos e alterações
hematimétricas.

Quadro 11 ‒ Pontos de corte para diagnóstico de anemia

> 5 anos e < 11

6 – 60 meses
anos
Hemoglobina (mg/ dL) < 11 < 11,5

Hematócrito (%) < 33 < 34

Fonte: Adaptado de OMS (2017).

44 Avaliação Nutricional

SAIBA MAIS:

Quer se aprofundar neste tema? Confira a seguinte fonte de

consulta. Para acessar, clique aqui.

Proteínas
Algumas proteínas séricas podem ser utilizadas na avaliação da
condição nutricional. Antes de você conhecer os valores de referência de
algumas proteínas séricas é importante saber que estas sofrem alterações
em algumas condições clínicas e que conhecer o tempo de meia-vida
de cada uma delas será essencial para você fazer a melhor interpretação
possível dessas proteínas.

Veja a descrição das condições clínicas que causam alterações dos

resultados, tempo de meia-vida e valores de referência.

•• Albumina: é uma proteína sintetizada pelo fígado. Encontra-se

reduzida na fase aguda no processo inflamatório, em disfunções
renais e hepáticas e enteropatias perdedora de proteína, sendo
alterada pela hidratação.

Meia-vida: 18 a 20 dias.

Valores normais: 1 a 3 meses: 3 a 4,2 g/dL.

3 a 12 meses: 2,7 a 5 g/dL.

1 ano: 3,2 a 5 g/dL.

•• Pré-albumina: tem papel fundamental no transporte dos

hormônios tireoidianos. Encontra-se reduzida nas doenças
hepáticas, fibrose cística, hipertireoidismo, infecções e traumas.

Meia-vida: 2 a 3 dias.

Valor de referência: 20 a 50 mg/dL.

•• Transferrina: também é uma proteína hepática. É responsável por

se ligar ao ferro, mas também se liga a outros micronutrientes,
 Avaliação Nutricional 45

como zinco, cobre, vanádio e cromo. É alterada pela hidratação,

sofre redução no processo inflamatório agudo e disfunção
hepática, no entanto, encontra-se elevada na deficiência de ferro.

Meia-vida: 8 a 9 dias.

Valor de referência: 180 a 260 mg/dL.

•• Proteína transportadora de retinol: como o próprio nome já diz,

é uma proteína responsável pelo transporte de retinol (vitamina
A). Encontra-se reduzida nas doenças hepáticas, deficiência de
zinco e vitamina A; e elevada nas doenças renais. Também é
uma proteína de fase aguda, sofrendo redução nos processos
inflamatórios.

Meia-vida: 12 horas.

Valor de referência: 30 a 40 ug/dL.

RESUMINDO:

E então? Aprendeu tudo sobre os exames laboratoriais?

Agora, só para termos certeza de que você realmente
entendeu o tema de estudo deste Capítulo, vamos resumir
tudo o que vimos. Você aprendeu que os achados laboratoriais
podem evidenciar situações clínicas e nutricionais que ainda
não podem ser percebidas na semiologia nutricional, além
de serem utilizadas para concluir o diagnóstico nutricional
baseado em sinais e sintomas clínicos. Os exames
laboratoriais abordados incluíram o perfil lipídico com
descrição dos parâmetros utilizados e valores de referência;
perfil glicêmico, sendo descrito os parâmetros utilizados
pela Sociedade Brasileira de Diabetes e as classificações
que incluem glicemia de jejum alterada, pré-diabetes e
diagnóstico de diabetes; além dos exames solicitados para
avaliar depleção de ferro, deficiência de ferro e anemia
ferropriva. Além disso, viu quais são as proteínas séricas mais
utilizadas para avaliar estado nutricional, o tempo de meia-
vida de cada uma dessas proteínas e as possíveis situações
clínicas que causam alterações dos resultados laboratoriais
dessas proteínas.
46 Avaliação Nutricional

Outros Indicadores Nutricionais

OBJETIVO:

Conhecer outros indicadores nutricionais possibilitará a

você, futuro nutricionista, a identificar o padrão de consumo
alimentar dessa população, além de avaliar e associar os
sinais e sintomas encontrados a possíveis deficiências ou
excesso de alguns macros e micronutrientes. Imagine só
você poder avaliar o padrão de consumo alimentar e fazer
intervenções caso seja necessário, a fim de melhorar o
padrão alimentar do indivíduo ou da população, além
de ser capaz de identificar alterações no exame físico
que evidenciam distúrbios nutricionais? E então? Não é
interessante e importante desenvolver estas competências?
Vamos lá. Avante!

A avaliação do consumo alimentar é de extrema importância

para completar o diagnóstico nutricional da criança e do adolescente.
Conhecendo os inquéritos alimentares você poderá identificar a ingestão
qualitativa e/ou quantitativa do indivíduo ou de uma população. Esses
parâmetros auxiliarão você, futuro nutricionista, na prescrição dietética,
na estratégia nutricional que deverá ser adotada em uma população,
direcionam as atividades de educação alimentar, além de serem utilizados
para identificar indivíduos ou grupos em risco nutricional, o que chamamos
de “vigilância alimentar”. Apesar da utilidade dos inquéritos alimentares,
temos que estar cientes que nenhuma das ferramentas é capaz de
apresentar os dados coletado sem erros. De modo a minimizar os erros
desses instrumentos é necessário ter um avaliador treinado, bem como
conhecer bem as vantagens e desvantagens dos inquéritos alimentares, o
que possibilitará a escolha do método mais adequado para cada situação.
Além os inquéritos, nesse módulo serão abordados os achados do
exame físico, conhecido também como “semiologia nutricional”, o que lhe
auxiliará na conclusão do estado nutricional, além de confirmar queixas
da anamnese, resultados evidenciados pela antropometria e análise dos
exames laboratoriais.
 Avaliação Nutricional 47

Inquéritos Alimentares
Em se tratando de crianças e adolescentes é importante saber que
as informações coletadas na anamnese alimentar nem sempre serão
fornecidas por eles. Os dados coletados de crianças menores de 7 anos,
em sua maior partem são fornecidos pelos pais ou responsáveis. Após
essa idade as informações podem ser fornecidas pelas próprias crianças
e adolescentes. Caso os dados coletados estiverem incompletos ou
incompreensíveis pode-se solicitar aos pais ou responsáveis informações
complementares.

Para a escolha do inquérito alimentar que melhor se aplica à situação

do paciente é necessário conhecer algumas vantagens e desvantagens
desses métodos.

NOTA:

Em relação à temporalidade, os inquéritos são divididos em

prospectivos e retrospectivos.

Os métodos prospectivos coletam informações recentes

que refletem a dieta atual. Como exemplo para caracterizar
esses métodos temos o recordatório de 24 horas, o registro
alimentar diário, a pesagem direta e o orçamento familiar.
Os métodos retrospectivos refletem tanto o consumo
alimentar de um passado imediato quanto o consumo
alimentar de um passado a longo prazo. Exemplificando
esses métodos temos a frequência alimentar, a história
dietética e os recordatório periódicos de 24 horas.

Recordatório de 24 horas
É um dos inquéritos mais utilizados na prática clínica consiste em
coletar os dados referentes à alimentação no dia anterior, das últimas
24 horas. Nessa coleta é necessário que o entrevistador colete todos os
alimentos, incluindo as bebidas consumidas nesse período.
48 Avaliação Nutricional

As medidas, geralmente, são mencionadas pelo entrevistado em

medidas caseiras (exemplo: 1 xícara de chá equivale a 250 ml). Cabe
ao entrevistador encontrar a forma mais clara de comunicação a fim de
coletar os dados de forma mais detalhada possível, tendo o cuidado de
não fazer indução nas respostas.

Entre os pontos positivos temos: baixo custo, fácil e rápida

aplicação, podendo ser usado em várias faixas etárias, incluindo crianças
e adolescentes. Além disso, os dados podem ser coletados em pacientes
analfabetos, já que o questionário é preenchido pelo entrevistador; não
influencia na ingestão habitual do indivíduo, pois se trata de relatos do dia
anterior; os dados coletados podem ser usados para estimar ingestão de
calorias e nutrientes (o nutricionista pode utilizar um software específico
para fazer esses cálculos). Caso esse método seja realizado várias vezes
em períodos diferentes ele fornecerá uma estimativa da ingestão habitual
do entrevistado.

Parece ser uma ferramenta perfeita, não é? Mas, tenha calma!

Todos os métodos têm limitações e com o recordatório de 24 horas não
é diferente. Entre as limitações no uso desse questionário destacam-se: o
entrevistador deverá ser treinado para evitar induções e coletar o máximo
de informações possíveis; além disso, mesmo que o entrevistador esteja
preparado o recordatório depende da memória do entrevistado; e a coleta
de dados não reflete diferenças entre os dias da semana, então, o dia
anterior à consulta pode ter sido um dia atípico.

Fique atento às consultas nas segundas-feiras, pois o dia anterior foi

um domingo, dia que geralmente as pessoas exageram na alimentação;
bem como às terças-feiras, pois segunda-feira, geralmente, é considerado
o dia da dieta.

Ainda sobre as limitações do recordatório de 24 horas, muitas

pessoas têm dificuldade de estimar o tamanho das porções e omitem
as bebidas e os lanches que realizam entre as grandes refeições (café da
manhã, almoço e jantar).
 Avaliação Nutricional 49

Registro Alimentar
Nesse método de inquérito alimentar é necessário o registro com
o máximo de detalhes (inclui tipo de preparação, ingredientes, marca do
produto, porção em medidas caseira e registro do horário das refeições)
de todos os alimentos e bebidas que foram consumidos em um intervalo
de tempo determinado. A recomendação é realizar o registro alimentar no
período de 3 a 7 dias, realizando as anotações em dias alternados.

Além dessa forma de registro, existe a variação desse método, que

é o registro alimentar por pesagem, isso significa que todos os alimentos e
bebidas devem ser pesados, incluindo a sobra deles. Essa variação exige
a utilização de uma balança calibrada.

Apesar de mais precisa, é pouco utilizada na prática clínica

porque requer a aquisição de um equipamento, a balança, bem como
treinamento. Entre os pontos positivos destacam-se: não depende da
memória do entrevistado, isso minimiza possíveis omissões sobre o que
consumiu anteriormente; e possibilita uma maior precisão quantitativa dos
alimentos, isso facilita a realização dos cálculos de calorias e nutrientes
de forma mais precisa, como as informações ficam anotadas é mais fácil
identificar as preparações, tipos de alimentos e os intervalos entre as
refeições.

Bem legal esse instrumento, mas vamos conhecer as suas

limitações? Sendo um registro que requer anotações é impossível utilizar
esse inquérito alimentar com indivíduos analfabetos. Além disso, para
preencher as planilhas é necessário tempo disponível, já que ela envolve
várias informações. Outro ponto limitante para o registro alimentar é que
após a consulta e as orientações, as anotações podem sofrer modificações
e não registrar o consumo habitual anterior à consulta.

Questionário de Consumo Alimentar

Esse inquérito alimentar estima o consumo habitual de alimentos
ou se determinado grupo alimentar foi ingerido durante um período
estabelecido, que pode ser dia, semana ou mês. É elaborado com dois
50 Avaliação Nutricional

componentes: uma lista de alimentos e um espaço para preencher com a

frequência de consumo do alimento ou grupo alimentar.

Tem entre as vantagens ser uma ferramenta simples e de fácil

aplicação, o que não exige muito treinamento do entrevistador, podendo
ser autoaplicável, de forma a gerar resultados padronizados, o que
possibilita a utilização de suas pesquisas epidemiológicas.

Falando de algumas limitações, assim como o recordatório de 24

horas, o questionário de consumo alimentar depende da memória do
entrevistado. Caso esse questionário seja aplicado pelo próprio paciente,
é necessário que este seja alfabetizado. Os questionários devem ter itens
limitados para serem interrogados a fim de evitar cansaço e indução nas
respostas ,

Apesar de não haver padronização no questionário de frequência do

consumo alimentar para crianças, essa ferramenta pode ser utilizada para
avaliar o consumo de alguns grupos alimentares, de forma a relacioná-
los com o surgimento de algumas doenças, um bom exemplo é aplicar o
questionário em uma população que apresenta sobrepeso e obesidade
com perguntas direcionadas ao consumo de alimentos ultraprocessados,
bebidas açucaradas, gorduras saturadas, entre outras informações que
possam justificar o desenvolvimento da doença em questão.

Com relação aos outros inquéritos alimentares, na literatura existem

algumas recomendações específicas relacionadas à cada faixa etária. Com
lactentes em aleitamento exclusivo, basta avaliar o número de mamadas,
as trocas de fraldas por diurese e por dejeções, monitorar cor e quantidade
destas, bem como se o ganho de peso está satisfatório para a sua idade.
Quando o lactente está em alimentação complementar e/ou aleitamento
misto, o que deverá ser contabilizado como calorias e nutrientes são os
alimentos ofertados além do leite materno; nesse caso não contabilizamos
o que foi consumido por meio do leite materno. Caso o lactente esteja
utilizando fórmula láctea ou leite de outra espécie é importante saber da
diluição, da oferta de água, do modo de armazenamento e se há adição
de farináceos ou outros preparados. O método que deverá ser utilizado é
o recordatório de 24 horas ou dia alimentar habitual.
 Avaliação Nutricional 51

Em se tratando de pré-escolares deve-se realizar o recordatório

de 24 horas ou dia alimentar habitual associado ao registro alimentar de,
pelo menos, 3 dias. Nesse registro alimentar é possível avaliar variações
no consumo alimentar que são comuns nessa faixa etária. Avaliar dias da
semana e dias do final de semana trará dados mais reais da alimentação
dessa criança, já que é muito comum o apetite variar muito nessa etapa
da vida.

Crianças em fase escolar, maiores de 7 anos, já podem responder

alguns inquéritos, e é recomendado utilizar o dia alimentar habitual.
Durante a aplicação desse inquérito é possível observar, além do
consumo alimentar, o estilo de vida da criança. Cabe ao nutricionista, no
momento de aplicar o inquérito alimentar, optar entre o recordatório de
24 horas ou a ingestão habitual, vai depender de como será a abordagem
com a criança. Por meio da utilização dos inquéritos alimentares podemos
observar, além do consumo alimentar da criança e do adolescente, o
grau de autonomia que ele tem para se alimentar, como as refeições são
feitas, se há refeições que são realizadas em família, se há utilização de
algum equipamento multimídia (exemplo: televisão, computador, celular,
tablet) e observar o comportamento dos pais e/ou responsáveis durante
as refeições.

Exame Físico
O exame físico é realizado de forma geral e específica. Já que é
uma avaliação geral, inclui os achados clínicos e antropométricos; e o
específico requer uma avaliação mais minuciosa, que inclui o registro da
avaliação de todas as partes do corpo, que se inicia no cabelo e termina
na região plantar.

Vale destacar que na adolescência é necessário avaliar a maturação

sexual, que inclui desenvolvimento das mamas, pelos pubianos e genitália.
Essa avaliação pode ser realizada com o auxílio da escala de Tanner, que
é baseada na avaliação do adolescente sobre o seu corpo.
52 Avaliação Nutricional

É importante começar o registro com a impressão do estado geral,

e isso inclui a percepção do indivíduo sobre a sua condição, além da
percepção do entrevistador.

Em crianças e adolescente são observadas alterações no exame

físico que estão relacionadas a distúrbios nutricionais. Para tanto, devemos
estar mais atentos a essas condições clínicas e aos seus sinais e sintomas
a fim de promover recuperação ou melhora do estado nutricional de
forma rápida e eficaz, de forma a minimizar os danos no seu crescimento
e desenvolvimento.

Desnutrição Grave
É uma doença que pode ser identificada na avaliação
antropométrica e laboratorial. No entanto, com o exame físico podemos
avaliar características específicas entre as duas condições.
Quadro 12 ‒ Características entre os tipos de desnutrição grave

Marasmo Kwashiorkor

Lactentes < 12 meses Lactentes > 2 anos

Emagrecimento acentuado. Emagrecimento pode estar

Atrofia muscular e subcutânea, mascarado com edema e
o que resulta em membros anasarca.
delgados. Edema em membros inferiores.
Pele flácida, nádegas atróficas. Alterações na pele: manchas
Fáceis senil devido ao hipocrômicas e hipercrômicas.
desaparecimento da bola de Face de Lua.
Bichat. Abdômen globoso: ascite e
Abdomên pode ser globoso, hepatomegalia.
sem hepatomegalia. Cabelos avermelhados,
Cabelos finos e escassos. quebradiços e opacos.
Hipoatividade, irritabilidade. Apatia.
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2009).
 Avaliação Nutricional 53

Obesidade
A obesidade é uma doença crônica que resulta do acúmulo
excessivo de gordura corporal, resultado de fatores que englobam fatores
endócrinos, psicológicos e externos (alimentação, estilo de vida, prática
de atividade física, etc.).

Em adultos, basta utilizar o IMC para sua classificação, porém em

crianças e adolescentes o IMC sofre alterações devido ao crescimento e
desenvolvimento acelerado dessas fases de vida, o que torna necessário
avaliar o IMC em relação à sua idade.

Além do IMC, é importante verificar a circunferência abdominal,

pois ela está relacionada à obesidade central e ao risco de doenças
cardiovasculares. Atentar para a hepatomegalia, sinal sugestivo
relacionado à esteatoepatite não alcóolica. Observar manchas na pele,
principalmente na região do pescoço, axilas, região inframamária e
superfícies flexoras dos membros: essas manchas são sinais clássico de
Acanthosis nigricans. Verificar a presença de pelos com crescimento de
padrão masculino em pacientes do sexo feminino, a exemplo de pelos no
rosto e nas costas: esses sinais estão relacionados ao hirsutismo. Tanto a
Acanthosis nigricans como o hirsutismo estão relacionados à resistência
insulínica.

NOTA:

A Acanthosis nigricans é uma condição dermatológica

caracterizada por espessamento, hiperpigmentação e
acentuação das linhas da pele, gerando aspecto grosseiro
e aveludado no local afetado. É comum crianças e
adolescentes com obesidade apresentarem edema e dor
nas articulações, desvios na coluna vertebral e alterações
de marcha.
54 Avaliação Nutricional

SAIBA MAIS:

Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos a leitura

das Diretrizes brasileiras de obesidade. Para acessar, clique
aqui.

Hipovitaminose A
A hipovitaminose A é um problema de saúde pública no Brasil que
acomete, principalmente, crianças na fase pré-escolar. As causas que
justificam esses dados são baseadas na falta de amamentação ou desmame
precoce (antes dos 6 meses) e alimentação infantil desequilibrada com
baixa ingestão de gorduras. A vitamina A é lipossolúvel, sendo necessários
lipídios para a sua absorção, além da baixa ingestão desse micronutriente.

A sua deficiência afeta as estruturas epiteliais de diversos órgãos,

destacando alterações nos olhos e na visão. Por ser uma vitamina
antioxidante, é comum a redução das respostas imunológicas.

Ao exame físico devemos estar atentos, principalmente, às

alterações de crescimento, maior predisposição a infecções, alterações
cutâneas e alterações oculares. Nas alterações cutâneas podemos
encontrar pele seca com aspecto escamoso, conhecida como xerose;
e pele áspera e acúmulo de células descamadas, o que chamamos de
hiperceratose folicular.

Já as alterações oculares são divididas em seis estágios, que

ocorrem de forma progressiva.

•• A primeira alteração é a nictalopia, conhecida como cegueira

noturna. É caracterizada como redução da acuidade visual em
ambientes pouco iluminados. Esse sintoma é de difícil percepção
por crianças menores de 7 anos, o que dificulta o seu tratamento
nas crianças dessa faixa etária.

•• A segunda alteração é a xerose conjuntival, caracterizada pela

perda de brilho e umidade da conjuntiva; os reflexos luminosos se
tornam difusos e de baixa intensidade.
 Avaliação Nutricional 55

•• A terceira alteração são as manchas de Bitot, placas com coloração

acinzentada de aparência espumosa que, geralmente, acometem
a região nasal da conjuntiva ocular.

•• A quarta alteração corresponde à xerose corneal, momento

em que a córnea se encontra seca e sem brilho, apresentando
aspecto granular.

•• A quinta alteração é a ulceração de córnea, resultado da xerose

corneal, que gera a destruição do epitélio e estroma corneal,
podendo haver perfuração.

•• O último estágio é a queratomalácia, que é o resultado progressivo

da ulceração da córnea, gerando destruição do globo ocular e,
consequentemente, cegueira irreversível.

SAIBA MAIS:

Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos a leitura

da matéria a seguir. Para acessar, clique aqui.

Anemia Ferropriva
É uma doença com alta prevalência na nossa população, antes
de surgir a doença ocorrem estágios anteriores, que podem ser
assintomáticos, assim como a deficiência de ferro e a depleção de ferro, o
que dificulta a sua investigação no exame físico.

Alguns sinais e sintomas são comuns em indivíduos anêmicos

como: apatia, astenia e mucosas e pele hipocrômica. Verificar a ocorrência
de processos infecciosos de repetição, visto que esse sintoma pode
estar associado a um comprometimento do sistema imune. Ainda
devemos estar atentos ao padrão de crescimento peso/estatura e ao
desenvolvimento neuropsicomotor. A anemia ferropriva pode resultar em
comprometimento do desenvolvimento motor e da coordenação. Além
disso, devem ser analisados os sinais de fadiga, insegurança e grau de
atenção durante a avaliação nutricional.
56 Avaliação Nutricional

RESUMINDO:

E então? Estamos finalizando mais um módulo e, nesse

último Capítulo você conheceu os inquéritos alimentares e
a semiologia aplicada à nutrição de crianças e adolescentes.
Entre os inquéritos aprendidos você pôde conhecer quais
os inquéritos são utilizados por faixa etária, sua classificação
quanto à temporalidade e seus pontos positivos e limitantes.
Essas competências lhe auxiliarão na escolha do melhor
método a ser aplicado. Além dos inquéritos, você aprendeu
sobre os principais sinais e sintomas associados às
doenças e condições clínicas que mais se relacionam com
o estado nutricional. Antes de concluirmos esse Capítulo
sobre avaliação nutricional, é importante lembrar que
você aprendeu os principais parâmetros antropométricos
utilizados em crianças e adolescentes, as curvas de
crescimento da OMS, a avaliação laboratorial, a semiologia
nutricional e os inquéritos alimentares. Para concluir o
diagnóstico nutricional é imprescindível analisar as diversas
ferramentas utilizadas na avaliação nutricional, além de
associar os achados clínicos à condição socioeconômica,
cultural e regional do indivíduo. Agora, é só praticar bastante
tudo que vimos até aqui e se tornar um expert em avaliação
nutricional.
 Avaliação Nutricional 57

REFERÊNCIAS
BRASIL. Lei Federal n°. 8.234, de 17 de setembro de 1991.
Regulamenta a profissão de nutricionista e determina outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 1991.

BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança:

menina. 8. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2013a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança:

menino. 11. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise
de dados antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do
sistema de vigilância alimentar e nutricional – Sisvan. Brasília: Ministério
da Saúde, 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Manual de condutas gerais do
programa nacional de suplementação de vitamina A. Brasília: Ministério
da Saúde, 2013b.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Programa nacional de
suplementação de ferro: manual de condutas gerais. Brasília: Ministério
da Saúde, 2013c.

CURVAS de crescimento: orientações para profissionais de

saúde. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente, 2019. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.
fiocruz.br/atencao-crianca/curvas-de-crescimento-orientacoes-para-
profissionais-de-saude. Acesso em: 21 dez. 2021.

DEFICIÊNCIA de vitamina A. Biblioteca Virtual em Saúde, 2014.

Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/deficiencia-de-vitamina-a-2.
Acesso em: 21 dez. 2021.
58 Avaliação Nutricional

FISBERG, M.; LYRA, I.; WEFFORT, V. Consenso sobre anemia

ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica! Sociedade
Brasileira de Pediatria, 2018.

FRISANCHO, A. R. Anthropometric standards for the assessment

of growth and nutritional status. Ann Arbor: The University of Michigan
Press, 1990.

GRÁFICOS de crescimento. Sociedade Brasileira de Pediatria,

c2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/departamentos-
cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento. Acesso em: 21 dez.
2021.

PALHARES, H. M. da C. et al. Associação entre Acantose Nigricans e

outros fatores de risco cardiometabólicos em crianças e adolescentes
com sobrepeso e obesidade. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v.
36, n. 3, p. 301-308, 2018.

ROVER, M. R. M. et al. Perfil lipídico de pacientes pediátricos.

Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v. 48, n. 1, 2016.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Atualização da

diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose –
2017. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 190, n. 2, 2017.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). V Diretriz

brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Rio de Janeiro:
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, n. 9, 2013.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diretrizes da

sociedade brasileira de diabetes 2017-2018. São Paulo: Clannad, 2017.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Avaliação nutricional

da criança e do adolescente: manual de orientação. Rio de Janeiro:
Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009.

TAVARES, E. C.; REGO, M. A. S. Prematuridade e retardo de

crescimento. Tratado de Pediatria, v. 18, p. 1325-1323, 2007.