Plano de tratamento

Nome: Marilene Santos Gomes

Idade:
44 anos Telefone:
(31) 992344808 Data:
28/05/22

Assinale aqui as área de tratamento

Plano de tratamento
Frontal s .U
Corrugador s .U
Prócero s .U
Orbicular dos olhos s .U
Orbicular subpalpebral s .U
Nariz s .U
Orbicular da boca s .U
Mentoniano s .U
Outras s .U
Total de unidades injetadas s .U
Dados do produto
Data de aplicação ___ /___ /___ Data de validade ___ /___ /___
Nº do lote Volume de diluição

Plano de tratamento

Produto utilizado:
Região Volume Profundidade
tratada inejtado de injeção

colocar aqui colocar aqui colocar aqui colocar aqui

a etiqueta a etiqueta a etiqueta a etiqueta
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
Estou ciente de que mesmo com objetivos estéticos o Botox é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contra indicações que me foram
apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros
tratamentos e alergias. Declaro não estar gravida ou amamentando.
Fui informado de que o efeito do mesmo se inicia cerca de 48 a 72 horas após a aplicação, e tem seu efeito máximo em torno de 15 dias após a aplicação.
A indicação do tratamento com toxina botulínica é preconizada para o relaxamento do musculo e diminuição da contração excessiva, e a mesma é
transitória geralmente por um período de 1 a 3 meses. Esse período depende de diferentes fatores associados ao paciente, à sua musculatura, ao tipo de
patologia, pratica de atividade física, deficiência de minerais (como zinco), uso de aceleradores metabólicos, dentre outros fatores.
Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, da musculatura de cada paciente e da região aplicada, podendo ocasio-
nar:
Equimose ou hematomas (manchas no local de aplicação – transitórios 5 a 7 dias) e sangramento e/ou dor durante a injeção da toxina, reação alérgica na
pele, hipersensibilidade e/ou dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região aplicada, sensação de fraqueza ao mastigar e/ou diminuição da
amplitude (tamanho) do sorriso, queda das pálpebras e/ou sobrancelhas (ptose) e/ou sensação de pálpebras inchadas, possível assimetria, diplopia (visão
dupla em um ou nos dois olhos), parestesia (formigamento), intumescimento/ edema, cefaleia (dor de cabeça) e fraqueza muscular.
Após a aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando
exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 50 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas
ocorrências são de minha responsabilidade. Um dia antes e um dia depois da aplicação do Botox, não deve ser ingerido nenhum medicamento com ação
de relaxamento muscular. Caso esteja em tratamento com antibióticos não deve ser submetido à aplicação de Botox.
DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar o tratamento de APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA, tive a oportunidade
suficiente para discutir e questionar sobre o mesmo, esclarecendo minhas dúvidas.
Declaro ter recebido as orientações pós tratamento a serem seguidas e estou ciente de que o não cumprimento dessas orientações em comprometimen-
tos dos meus resultados.

_________________________________________________
Local e Data

__________________________________________ ________________________________________________
Nome Assinatura do Paciente

__________________________________________ ________________________________________________
CPF Ana Leão Centro de Estética

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA APLICAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO PARA PREENCHIMENTO DÉRMICO
De forma irretratável e irrevogável declaro expressamente ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do PRODUTO, bem como atesto que
os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente explicados.
Fui informado de que o ácido hialurônico é encontrado em todos os seres humanos, animais e em plantas, portanto, é um produto biocompativel. Os
produtos utilizados para harmonizar o volume facial, ou preencher sulcos, são resultantes de fermentação biológica, sendo altamente purificados e
hipoalergênicos.
Sei que o produto é injetado por meio de seringa, cânula e agulhas estéreis, em profundidade adequada, na pele, aumentando o turgor da pele e/ou o
volume da face.
O gel contendo o ácido hialurônico é um gel transparente e vem já envasado na seringa, em blister, já próprio para uso. O produto é aplicado diretamente
no local desejado, após assepsia.
As seringas podem vir com 1ml, 1,25ml ou 2ml variando de acordo com a marca e especificação do produto. O valor do procedimento variará de acordo com
o tipo de produto escolhido e a quantidade de material utilizado, em comum acordo com o profissional.
Embora infrequentes, como em todo procedimento injetável, sei que podem ser observadas equimoses, edemas e vermelhidão no local do pertuito.
Declaro que não estou fazendo uso de medicamentos com ácido acetil salicílico (AAS, aspirina, sonrrisal e outros), vitamina E (na dose maior que 400 mg/
dia), Ginkgo Biloba e/ou tratamentos para trombose e varizes. Informei ao profissional que realizará o procedimento a presença, ou não, de preenchimen-
tos prévios.
Após a aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando
exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 50 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no resultado final do tratamento (não
deitar por sobre a área tratada por 12 horas). Não massagear as áreas de aplicação!
Fui informado de que a duração do tratamento é dependente da região a ser tratada, do metabolismo e hábito de vida de cada paciente e das característi-
cas do produto. De uma maneira geral a visualização do resultado pode ser considerada de 6 meses a 12 meses para produtos de preenchimento e volumi-
zação.
Fui claramente informado a respeito dos potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito dessa aplicação, como a seguir:
a) As reações adversas possíveis logo após a aplicação são: sensação de incomodo, peso, inchaço, hematoma (manchas roxas) e vermelhidão local, em geral
transitórios e reversíveis. Pequenos hematomas podem aparecer e desaparecer em uma semana;
b) Complicações como infecções são incomuns; Complicações não imediatas e raras são: formação de granulomas (pequenos nódulos nos locais de
injeção), reações alérgicas nos locais de injeção e muito raramente, necrose do tecido (decomposição dos tecidos) e complicações oculares;
c) Mulheres grávidas ou em fase de amamentação e pessoas com alergia conhecida conhecida ao ácido hialurônico. Declaro não estar grávida e/ou
amamentando.
A profissional certificou a utilização do produto estéril, me mostrando a seringa, agulha e embalgem, validando as informações de lote e validade.
Sei que tenho direito de utilizar a quantidade de produtos paga no momento da primeira seção. É agendado um retorno após 15 dias da primeira aplicação
para verificarmos possíveis correções. Caso eu deseje mais volume em algum local, ou a quantidade de produto restante não seja suficiente para realizar
alguma correção, sei que devo arcar com essa quantidade de produto extra.
DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar o tratamento de PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO, tive a oportuni-
dade suficiente para discutir e questionar sobre o mesmo, esclarecendo minhas dúvidas.
Estou ciente de que a estética não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de a profissional ter me informado adequadamente as possibilidades de
atingir os objetivos do tratamento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. Declaro, ainda, conhecer amplamente a capacidade da profissio-
nal com quem me trato e, em pleno uso de minhas faculdades e sem pressão de nenhuma índole, outorgo meu consentimento para a realização do(s)
procedimento(s) e reconheço, desde já, a isenção da profissional de qualquer responsabilidade que possa ocorrer durante o procedimento aqui detalhado,
por qualquer causa, não me reservando o direito a ação legal de nenhuma natureza.
No valor pago da aplicação está incluso um retorno após 15 dias da aplicação inicial. Nessa ocasião verificaremos pontos para realizar pequenas melhoras
ou pequenas correções.
Estou ciente de que, caso eu não compareça ao retorno em até 15 dias após a aplicação, eu não terei direito ao mesmo. Após este prazo a Dra. só realizará
o retorno mediante ao pagamento de uma consulta (R$100,00) somado ao valor de novas seringas, caso seja necessário.
Comprometo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos, especialmente evitando me expor ao sol e as radiações ultravioletas em geral.
Autorizo registro das fotos de antes e depois do procedimento, pois compreendo que isso representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcança-
dos, tanto para o profissional, quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ou WhatsApp ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. Autorizo ainda o uso das minhas imagens fotográficas e/ou filmagens em cursos, congressos, publicações em
revistas cientificas ou mesmo na internet, em rede social.

_________________________________________________
Local e Data

__________________________________________ ________________________________________________
Nome Assinatura do Paciente

__________________________________________ ________________________________________________
CPF Ana Leão Centro de Estética