CIRURGIA

5º ANO • 2021
RENATA LOPES
 TGI SUPERIOR TGI INFERIOR

TGI
Dor torácica
Dor abdominal crônica e recorrente
Obstipação
Dispepsia
Diarreia
Sensação de nó na garganta
Queixas Halitose
Meteorismo e distensão abdominal
Dor abdominal
Soluços
Dor ou sangramento retal
Náuseas e vomitos
Ruminação

Esôfago
Anatomia
• Porção cervical
9 Irrigação ® artéria tireóidea inferior
9 Drenagem ® veia tireóidea inferior
• Porção torácica
9 Irrigação ® artérias brônquicas
9 Drenagem ® veias esofágicas
• Porção abdominal
9 Irrigação ® artéria gástrica esquerda
9 Drenagem ® veias ázigos
• 4 camadas
9 Mucosa
9 Submucosa ® Plexo de Meissner (submucoso)
9 2 camadas musculares ® Plexo de Auerbach (miontérico)
9 Adventícia
1/3 proximal ® músculo estriado
2/3 distal ® músculo liso

Fisiologia
• Mastigação e deglutição: saliva ® enzima ptialina (amilase salivar)
® digestão dos amidos
 Classificação de Los Angeles
• A ® uma ou mais erosões < 5 mm, restritas ao fundo das dobras da mucosa
Doença do refluxo gastroesofágico • B ® pelo menos uma erosão > 5mm, restritas ao fundo das dobras da mucosa
• C ® erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, acometendo
• PATOGENIA: perda dos mecanismos antirrefluxo (hipotonia ou 75% da circunferência luminal
relaxamento transitório) • D ® erosões contínuas que acometem 75% ou mais da circunferência luminal
• ETIOLOGIA multifatorial ® desequilíbrio entre fatores de proteção e
agressão Classificação de Savary-Miller modificada
9 Hábito alimentar, álcool e tabaco ® interferem diretamente • 0 ® normal
CLÍNICA • 1 ® uma ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal
Sintomas típicos (agressão esofágica) Sintomas atípicos (pulmão/laringe) • 2 ® várias erosões em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, mas
que não ocupam toda a circunferência do esôfago
Tosse
Pirose
Asma • 3 ® erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esôfago
Regurgitação
Rouquidão • 4 ® lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou as sociadas às lesões nos
Disfagia graus 1 e 3
Dor torácica
• 5 ® epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de
DIAGNÓSTICO extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4
• Sintomas típicos > 2x por semana + > 2 meses (não é necessário COMPLICAÇÕES
exame complementar)
• Ulceração
EXAMES COMPLEMENTARES
• Estenose o Metaplasia intestinal: epitélio colunar
PHMETRIA DE 24H (padrão ouro, mas em casos selecionados) • Sangramento substitui o epitélio escamoso estratificado
• Positivo ® pH esofágico < 4 por mais de 4% do tempo total do • Esôfago de Barret (15%) do esôfago distal
exame
TRATAMENTO o Endoscopia (vermelho-salmão) + biopsia
• Score de DeMeester
9 Número total de episódios de refluxo COMPORTAMENTAL
9 Duração do maior período de refluxo 9 Elevação da cabeceira da cama
9 % de tempo em que o valor de pH < 4 9 Evitar café, álcool, gordura e tabagismo
• Indicações: 9 Comer 3h antes da hora de dormir
9 Pacientes com sintomas típicos/atípicos e endoscopia normal 9 Perda ponderal
9 Pacientes com sintomas típicos sem resposta satisfatória ao BLOQUEIO DA SECREÇÃO ÁCIDA GÁSTRICA
tratamento com IBP 9 IBP 1x/dia, em jejum, por 6-12 semanas (omeprazol 40 mg)
MANOMETRIA CIRURGIA
• Positivo ® pressão do EEI < 6 mmHg 9 Indicações
• Indicações o Refratário (não responde ao IBP)
9 Localização precisa do esfíncter esofágico inferior o Recorrente (não vive sem IBP)
9 Investigar alterações motoras do esôfago o Complicações
9 Avaliar peristaltismo e alterações do tônus do EEI 9 Exames pré-cirúrgicos:
o pHmetria 24 horas (confirmar)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA o Esofagomanometria (escolher técnica)
• Não exclui diagnostico (esofagite em apenas 50%) § Manometria normal ® fundoplicatura total: Nissen (360º)
• Definir gravidade e orientar tratamento § Manometria com dismotilidade
• Acompanhamento Metaplasia ® 2/2 anos
• Anterior: Dor ou Thal (180º)
Displasia ® acompanhamento ou cirurgia
• Posterior: Lind (270º) ou Toupet
o Baixo grau ® 6/6 meses
o Alto grau ® 3/3 meses
Câncer de esôfago Diagnóstico ® estadiamento ® tratamento DIAGNÓSTICO
9 EDA: citologia e biopsia
CEC ® 2/3 superiores 9 TC: determina extensão e disseminação
• 2-3x > em homens 9 Esofagografia baritada ® sinal da maçã mordida
• Fatores de risco: álcool, tabaco, acalasia, infeccao por HPV, 9 USG endoscópico: estadiamento
irradiação, escleroterapia, tilose (50%: hiperceratose palmoplantar) o Tis: carcinoma in situ
ADENOCARCINOMA ® 1/3 inferior o T1: lâmina própria ou submucosa T1a: mucosa
o T2: muscular T1b: submucosa
• 50% dos casos
o T3: adventícia
• Álcool não é fator de risco, mas tabagismo contribui o T4: estruturas adjacentes T4a: adjacentes ressecáveis
• Maioria surge após Barret
TRATAMENTO T4b: adjacentes irressecáveis
• Obesidade: risco­ 16x
OUTROS TUMORES MALIGNOS CIRURGIA
9 Técnica
• Carcinoma de células pequenas o Ressecção radical com reconstrução
Início no tecido conectivo
• Tumor carcinoide (tumores primários: início na o Estomago/delgado/cólon
• Sarcoma mucosa ou submucosa) o Piloroplastia + vagotomia
• Melanoma 9 Mortalidade 5% (> 75 anos, doença cardíaca ou pulmonar)
• Metastáticos (3%) ® melanoma e mama (principais) 9 QT+ RT pré-operatorio
CLÍNICA 9 Complicações
o Fistulas
• Disfagia (estenose < 14 mm) solido ® semissólido ® líquido ® saliva o Estenoses
• Perda ponderal o Estomago: dumping/refluxo bilioso
• Pode haver dor torácica que irradia para as costas o Intestino: torção/isquemia
Crescimento externo Crescimento interno RADIOTERAPIA
- Rouquidão (nervo laríngeo recorrente) - Vômitos 9 Paciente não candidato a cirurgia
- Paresia diafragmática (nervo frênico) - Hematêmese 9 Contraindicações: fistulas/envolvimento de vasos
- Dor na coluna - Melena 9 Pode piorar obstrução por edema
- Síndrome da veia cava superior - Aspiração 9 Eventos adversos: náusea, vomito, estenose, xerostomia,
: miocardite, mielite
- Tosse
QUIMIOTERAPIA
• Fistula esôfago bronquial 9 Resposta pobre quando QT isolada
9 Abcesso pulmonar PALIATIVO
9 Pneumonia 9 Objetivo ® desobstrução (dilatação, stents, laser) e suporte
• Metástases: nutricional
9 Pulmão ® derrame pleural PROGNOSTICO
9 Fígado ® ascite maligna
9 Distantes: osso, coração, cérebro, suprarrenal, rins, peritônio 9 Restrito a mucosa ® 80%
• Disseminação: o Linfonodos cervicais 9 Submucosa ® < 50%
9 Muscular própria ® 20% Sobrevida 5 anos > 5%
o Linfonodos supraclaviculares
o Linfonodos mediastinais 9 Metástase ® < 3%
o Linfonodos celíacos
 Fisiologia
Estômago PRODUÇÃO DE ÁCIDO
•
Anatomia Secreção gástrica (água, HCl, pepsina, gastrina e eletrólitos)
9 Pepsina: digestão da proteína
REGIÕES 9 Fator intrínseco: combina-se com a vitamina B12 (anemia
perniciosa)
• Fundo 9 Células parietais (bomba H+): ácido
• Corpo
VIA DA GASTRINA
• Antro
• Células G (antro) ® produção de gastrina ® estimula célula parietal
• Piloro
® ­ ácido
• Células D (antro) ® produção de somatostatina ® inibe a produção
de gastrina ® ¯ ácido
VIA DO NERVO VAGO
IRRIGAÇÃO • Cheiro, memoria, imagem ® estímulo do nervo vago ® acetilcolina
® estímulo da célula parietal ® ­ acido
TRONCO CELÍACO
VIA DA HISTAMINA
• Artéria hepática comum
• Histamina circulante ® estímulo da célula parietal ® ­ ácido
9 Artéria gástrica esquerda
9 Artéria gastroduodenal ® arterial gastroiepiploica direita % secreção
• Artéria gástrica esquerda Fase Estímulos Mecanismos
de HCl
• Artéria esplênica Olfato/paladar Nervo vago ® célula parietal
9 Artéria gastoepiploica esquerda Cefálica 30%
Condicionamento Nervo vago ® gastrina ® célula parietal
9 Artérias gástricas curtas
Nervo vago ® célula parietal
Distensão
Nervo vago ® gastrina ® célula parietal
Gástrica 60%
Distensão do antro Reflexo local ® gastrina ® célula parietal
Aminoácidos Gastrina ® célula parietal
PROTEÇÃO
• Barreira de mucosa gástrica ® estimulada pelas
PROSTAGLANDINAS
9 Muco
9 HCO3
Curvatura menor: gástrica esquerda e gástrica direita 9 Renovação celular
Curvatura maior: gastroepiploica direita e esquerda 9 Fluxo sanguíneo
Fundo: gástricas curtas
Dispepsia funcional Doença ulcerosa péptica
• Termo gastrite • Erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no
9 Desuso: ampla gama de sintomas estomago ou nos primeiros centímetros do duodeno, que penetra
9 Na patologia: inflamação específica da mucosa gástrica (sem na muscular da mucosa
correlação com sintomas) • Desbalanço: agressão (ácido) > proteção (barreira)
QUADRO CLÍNICO A presença de pelo menos um ETIOLOGIA
dos sintomas, por no mínimo 3 50-70% úlceras duodenais / 30-50% úlceras gástricas
• Critérios de Roma III meses, associados à ausência • Helicobacter pylori
9 Dor epigástrica de doença estrutural é 9 Infecção antro ® bloqueio células D ® ¯ somatostatina ®
9 Queimação epigástrica suficiente para o diagnostico ­ gastrina ® hipercloridria ® úlcera
9 Saciedade precoce 9 Infecção disseminada ® bloqueio células parietais ®
9 Plenitude/empanzimento pós-prandial hipocloridria e ¯ barreira ® úlcera
* 3º Consenso brasileiro: excluir ou tratar parasitose intestinal antes do • AINE (> 50%)
diagnostico 9 Mecanismo de ação: inibição da cox ® ¯ prostaglandinas ®
ATENÇÃO ¯ barreia
• Pacientes jovens e sem sinais Sinais de alerta: • Tabagismo Cox 1 ® estimula prostaglandina
de alerta podem ser tratados • Anemia ferropriva • Álcool (indefinido) Cox 2 ® inflamatoria
sem investigação clínica • Anorexia • Gastrinoma
• Pacientes com dispepsia • Disfagia/odinofagia • Hereditariedade
acima de 50 anos: SEMPRE • Sangramento gastrointestinal CLÍNICA
excluir neoplasia de pâncreas • Perda ponderal
• Pode ser exacerbada por • Idade > 50 anos • Queimação, corrosão ou sensação de fome
distúrbios emocionais que • Icterícia • Dor
frequentemente à • Massa abdominal 9 Gástrica ® piora com alimentação
acompanham, mas não são • História de neoplasia abdominal 9 Duodenal ® melhora com alimentação, piora 2/3 horas após,
necessários para seu acorda o paciente a noite
diagnostico (estes devem ser abordados durante o tratamento) DIAGNÓSTICO
• Outra causa frequente são medicações, principalmente o grupo de • Jovens e sem alarme ® presunção (clínica)
anti-inflamatórios
• 45 anos ou sinais de alarme ® EDA
EXAMES COMPLEMENTARES 9 Se úlcera gástrica ® biopsia (excluir neoplasia gástrica)
• EDA: desejável para diagnostico diferencial 9 Se úlcera duodenal ® não precisa
TRATAMENTO • Outros exames
9 Nível de gastrina
• Estilo de vida saudável
9 Pesquisa para H. pylori ® sempre investigar na dispepsia
• IBP
Sem EDA (não invasivos) Por EDA (invasivos)
• Drogas pró-cinéticas (metoclopramida/domperidona) 10mg
- Teste respiratório da urease - Teste rápido da urease na biopsia
precedendo cada refeição, até 4x/dia
- Sorologia - Histologia
- Pesquisa de antígeno fecal - Cultura
COMPLICAÇÕES PENETRAÇÃO
HEMORRAGIA (+ comum) • + comum nas posteriores
Incidência: • Sem dor, DB -, sem pneumoperitoneo
• Geralmente > 60 anos em uso de AINES ou AAS
• Úlcera gástrica com H. pylori PERFURAÇÃO (maior mortalidade)
• Úlcera duodenal na parede posterior do bulbo duodenal (artéria • + comum nas anteriores
gastroduodenal) Incidência:
Clínica: • Úlcera duodenal: geralmente parede anterior
• Melena (casos leves) • Úlcera gástrica: geralmente pequena curvatura
• Melena + hematêmese (casos graves) Quadro clínico:
Tratamento: • Dor abdominal que evolui para difusa com hipotensão, taquicardia e
1. Estabilização hemodinâmica (sinais de perda volêmica: taquicardia, taquipneia
hipotensão e choque) • Perfuração livre: conteúdo gastroduodenal cai na cavidade abdominal ®
o Acesso periférico, hidratação vigorosa com cristaloides e peritonite difusa
transfusão de hemoderivados • Perfuração tamponada: conteúdo é bloqueado por órgãos adjacentes
o IBP via parenteral: omeprazol 80 mg (bolus) e infusão continua Diagnóstico: TC (ar fora do tubo digestivo)
8mg/h Tratamento cirúrgico
2. EDA (24-48h) ® avaliação do risco de ressangramento precoce e • Úlcera duodenal: rafia e tampão de Graham (proteção com omento)
instituição da terapia definitiva • Úlcera gástrica (sempre biopsiar e erradicar H. pylori )
Classificação de Forrest (risco de ressangramento) 9 Tipo I: gastrectomia distal + BI
9 Forrest I: hemorragia ativa ® 90% § Instabilidade: fechamento da úlcera com tampão de
omento
o Ia: sangramento arterial em jato
9 Tipos II e III: fechamento simples
o Ib: sangramento lento (babando)
9 Forrest II: sinais de hemorragia recente
OBSTRUÇÃO (GÁSTRICA DISTAL)
o IIa: vaso visível não sangrante ® 50%
o IIb: coágulo aderido ® 30% • Ausculta de “esguicho” > 6hs após alimentação
• Aspiração gástrica > 200 ml após jejum de 8 hrs
o IIc: hematina na base da uúcera ® 10%
• Diagnostico: EDA
9 Forrest III: úlcera com base clara, sem sangramento ® < 5%
• Tratamento
Trat ament o endoscópi co ® Ia, Ib, IIa e IIb 9 Edema: SNG + IBP (melhora em 3-5 dias
• Sangramento arterial ativo ® epinefrina na base da úlcera + coagulação 9 Distúrbios hidroeletrolíticos
térmica ou clipes metálicos no vaso sangrante 9 Sem melhora: dilatação com balão/cirurgia
• Sem sangramento arterial ativo ® coagulação térmica ou clipes metálicos RECORRÊNCIA
no vaso sangrante • Pesquisar gastrinoma
*Após tratamento: rastreio de H. pylori ® erradicação ® EDA de controle se • Avaliar erradicação ou não do H. pylori
úlcera gástrica
Trat ament o ci rúrgi co CÂNCER DE ESTOMAGO
• Úlcera duodenal: • Úlcera gástrica + H. pylori ® risco 3-6 maior de neoplasia
9 Duodenotomia ou piloroduodenotomia para sutura da úlcera
9 Se localizada da parede posterior ® ligadura da artéria
pancreaticoduodenal ou gastroduodenal
• Úlcera gástrica: ressecção da úlcera
TRATAMENTO
• Cessar tabagismo e álcool
• Redução da acidez:
9 IBP 4-8 semanas (padrão-ouro)
o Omeprazol 20 mg / Esomeprazol 40 mg /
Pantoprazol 40 mg
9 Bloqueador histamínico (H2)
o Ranitidina / Cimetidina
9 Antiácidos
o Absorvíveis (bicarbonato de sódio, carbonato de
cálcio): provocam neutralização rápida e completa,
mas podem causar alcalose e devem ser usados por
curtos períodos (1 ou 2 dias)
o Não absorvíveis (hidróxido de alumínio ou magnésio):
causam poucos efeitos colaterais sistêmicos
9 Sulcralfato: forma uma barreia física sobre a área inflamada,
protegendo-a contra ácido, pepsina e sais biliares (pode
causar má-absorção de medicações e diarreia)
• Erradicação do H. pylori
9 Indicações
o Úlcera péptica (ativa ou cicatrizada)
o Linfoma MALT (linfoma gástrico)
o Dispepsia
o Lesões pré-neoplasicas, após gastrectomia, histologia
positiva em parente de 1º grau
9 Tratamento ® esquema tríplice 7-14 dias
o Omeprazol 20 mg + claritromicina 500 mg +
amoxicilina 1g
o Omeprazol 20 mg + claritromicina 500 mg +
metronidazol 500 mg
• Controle de cura
9 H. pylori ® ≥ 4 semanas após término (não usar sorologia)
9 Úlcera gástrica ® nova EDA (deve estar cicatrizada, se não
tiver ® nova biopsia)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Indicações
9 Intratabilidade clínica
9 Complicações: perfuração, obstrução, sangramento
• Tipos de úlceras (classificação de Johnson)
9 Hipercloridria
o Duodenal
o Gástrica II: corpo gástrico (associada a duodenal)
o Gástrica III: pré-pilorica
9 Hipocloridria
o Gástrica I: pequena curvatura baixa
o Gástrica IV: pequena curvatura alta
Redução do ácido + melhorar esvaziamento
9 Úlcera duodenal ® vagotomia superseletiva
9 Úlcera gástrica ® antrectomia/gastrectomia+ vagatomia troncular
Vagotomia
• Interrompe estímulo das células parietais pela acetilcolina (¯
secreção em 50%)
• Tipos
9 Troncular: desinerva estomago e outros órgãos
9 Seletiva: desinerva toda a irrigação do estomago, mas poupa
outros órgãos
9 Super-seletiva: preserva ramos do antro e piloro (não
necessita drenagem)
• Sempre após vagotomia, obrigatoriamente FAZER DRENAGEM
• Piloroplastia: secção das fibras musculares do piloro
Antrectomia
• Remove células G (interrompe estímulo das células parietais pela
gastrina)
• Antrectomia + vagotomina reduz secreção em 85%
• Recidiva 0-2%
• Reconstrução: BI, BII ou Y
 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRURGICAS
BILLROTH I
SÍNDROME PÓS-VAGOTOMIA
• Diarreia pós vagotomia (30% dos pacientes)
9 3-4 meses
9 Causa desconhecida
• Atonia gástrica
• Necessidade de nova drenagem
SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIA
Relativa à ressecção ® Síndrome de Dumping
• Prejuízo do piloro (BI e BII)
BILLROTH II
• Esvaziamento rápido de conteúdo hiperosmolar
• Clínica:
9 Precoce: 15-30 minutos após refeições
o Sintomas gastrointestinais: náusea, vomito, diarreia,
dor epigástrica
Fechamento do coto
o Sintomas vasomotores: rubor facial, tontura,
duodenal e anastomose
jejuno e estomago
taquicardia
9 Tardia: 1-3 horas após refeições
o ­ insulina ® passagem rápido do alimento ®
hipoglicemia
• Tratamento
9 Clínico: dietético (¯ carboidratos, fracionar dieta, deitar-se
após refeições)
9 Cirúrgico: conversão em Y de Roux
Relativas à reconstrução
Síndrome da alça aferente Gastrite alcalina
Quando BII BI e BII
Y DE ROUX
Mecanismo Obstrução da alça aferente ® Ausência de piloro ®
acúmulo de conteúdo refluxo biliar
biliopancreatico
9 Secção entre jejuno e duodeno Clínica Dor e distensão abdominal (após Dor abdominal constante
9 Anastomose da alça livre de jejuno e estomago alimentação
9 Anastomose duodeno e jejuno
Vômitos biliosos sem
Vômitos biliosos com alívio dos alívio dos sintomas
sintomas (sem alimentos) (podem conter alimentos)
Tratamento BII ® Y de Roux Conversão em Y de Roux
Gastrectomia subtotal ® na antectomia mais Complicações Dilatação/perfuração/peritonite
alta, BII forma ângulo desfavorável para
escoamento
 Adenocarcinoma (95%)
CLÍNICA
Câncer gástrico Linfomas gástricos Metástases:
Leiomiossarcomas Sintomas inespecíficos Exame físico 9 Pulmão
EPIDEMIOLOGIA 9 SNC
• Dispepsia sugestiva • Massa epigástrica
9 2º câncer mais comum no mundo de úlcera péptica 9 Osso
• Hepatomegalia
9 Incidência aumenta com a idade (75% com > 50 anos) • Saciedade precoce • Linfonodos
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL • Perda ponderal 9 Umbilical ® irmã maria josé
9 H. pylori • Hematêmese/melena 9 Supraclavicular esquerdo ® virshow
9 Gastrite atrófica autoimune • Anemia 9 Axilar esquerdo ® irish
9 Consumo de carne processada • Icterícia • Massa ovariana ou retal
9 Tabagismo • Ascite 9 Prateleira retal ® blumer
9 Pólipos Inflamatórios ® uso de AINES 9 Ovário ® krukemberg (metástase)
Pólipos de glândulas fundicas ® uso de IBP
DIAGNOSTICO
Pólipos anedomatosos ® ­risco de transformação maligna (> 2 cm)
• EDA + biopsia
CLASSIFICAÇÃO • TC: investigação de metástases
LAUREN (histológica/microscópica) • USG endoscópico: estadiamento
9 I: invasão superficial da parede, confinado ao estomago
INTESTINAL DIFUSO 9 II: invade camada muscular, podendo comprometer até 6
Presença de estruturas glandulares Células em anéis de sinete (acúmulo linfonodos próximos ao estomago
semelhantes às intestinais de muco no citoplasma deslocando o 9 III: infiltra até a serosa do estomago, podendo comprometer 7-
núcleo para periferia) 15 linfonodos próximos ao estomago
Bem diferenciado Pouco diferenciado 9 IV: > 15 linfonodos ou órgãos vizinhos ou distantes (pulmão,
Mais comum no Brasil Pior prognóstico fígado e ossos)
Sexo masculino (2:1) Acometimento igual entre os sexos TRATAMENTO
Idade média 55-60 anos Mais jovens (40 anos) • Cirurgia curativa: ressecção com margem + linfadenectomia (≥ 16
linfonodos para amostra)
Estomago distal Estomago proximal (cárdia)
9 Tumor distal: gastrectomia subtotal + BII ou Y de Roux
Lesões expansivas, polipoides e ulceradas Tumor infiltrativo (linite plástica) 9 Tumor proximal: gastrectomia total + Y de Roux
Disseminação hematogênica Disseminação contiguidade e linfática 9 Acompanhada ou não de QT/RT
­Frequência de gastrite atrófica e H. pylori Relação com grupo sanguíneo A • QT: resposta temporária
• RT: resposta limitada
BORRMANN (macroscópica: EDA)
• Cirurgia paliativa: gastroenteroanastomose
Tipo I Lesão polipoide Protuso
Tipo II Lesão ulcerada com bordos nítidos Penetrante
Tipo III Lesão ulcerada com bordos não Disseminação superficial
+ c o mu m nítidos Os tumores protusos tem melhor
prognostico que os disseminados
Tipo IV Lesão infiltrante (linite plástica) Infiltração da parede com
por produzirem sintomas mais
reação fibrosa associada precocemente
Tipo V Nenhum dos demais (miscelânea) Características ≥2 outros tipos
Intestino delgado Intestino grosso
Anatomia Anatomia

Fisiologia
• Finalização da digestão alimentar
• Ocorre a maior parte da absorção dos nutrientes
• Ação de numerosas enzimas pancreáticas e intestinais (tripsina,
lipase, amilase, lactase, maltase, sucrase) e bile
• Absorção
9 Duodeno: ferro e cálcio (doenças do duodeno: parasitas ®
anemia ferropriva)
9 Jejuno: lipídeos, proteinas, carboidratos, sodio, cloreto,
vitaminas e minerais Arcada de Riolan: ligação
9 Íleo: vitamina B12 entre ramos da mesentéria
superior e inferior

Fisiologia
• Ceco e cólon ascendentes absorvem água e eletrólitos
• Reto acumula fezes para eliminação
Doenças inflamatórias intestinais RETOCOLITE ULCERATIVA
Características
DEFINIÇÃO • Mucosa e submucosa (não faz fistula)
Doença de Crohn (DC)
• Doenças idiopáticas • Progressão ascendente e contínua (inicia no reto)
Retocolite ulcerativa (RCU)
• Sistêmicas • Retocólon (poupa ânus)
• Fator de risco principal: história familiar Quadro clínico
9 Predisposição genética: citocinas, interleucina e FNT • Urgência evacuatória COM muco se sangue (mucosa friável,
• Mais comum em brancos sangrante, inflamada) ® pode chegar > 10x/dia
• Pioram com AINE Alterações patológicas
• Cigarro: • Erosões lineares e circunferenciais
9 Favorece DC • Perda da haustrações (devido a inflamação) ® RX: cano de chumbo
9 “Protege” contra a RCU • Pseudopólipos
• Sem relação com dieta, ambiente ou infecção • Biopsia:
9 Criptite
DOENÇAS QUE ACOMPANHAM OS SURTOS 9 Microabscessos
• Artrite periférica Piora do quadro
Megacólon toxico (emergência)
• Episclerite clínico intestinal • Ulceração ® perda do tônus ® dilatação do colon
• Estomatite • Clínica: piora da diarreia e febre (40º)
• Eritema nodoso • RX: cólon transverso ≥ 6 cm
• Precipitada por: opioides, antidiarreicos, anticolinergicos
DOENÇAS ASSOCIADAS, MAS INDEPENDENTES • Tratamento:
• Espondilite anquilosante o ATB + corticoide IV ± ciclosporina ou infliximab
• Sacroileite o Refratário (48-72h de tratamento): colectomia + ileostomia
• Pioderma Diagnostico
• Colangite esclerosante • Coproculturas e microscopia (excluir infecções: amebíase,
clostridium, etc.)
DOENÇAS CONSEQUENTES DA FISIOLOGIA INTESTINAL INTERROMPIDA • Sigmoidoscopia com biopsia
• Má absorção de B12 (ileite) Tratamento
• Hipocalcemia • Manejo dietético
• Hipomagnesemia • Loperamida (exceto em crises agudas graves)® sintomático
• Desmineralização óssea • 5-AAS
• Corticoides (dependendo da gravidade e sintomas)
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO • Cirurgia (1/3 dos casos)
• Nas 3 categorias o Eletiva ® protocolectomia total (curativa) o Emergência ® colectomia
§ Câncer § Hemorragia maciça
§ Doença crônica intratável § Colite toxica
§ Dependência de corticoide § Perfuração
§ Retardo de crescimento (crianças)
§ Manifestações extra-intestinais graves
DOENÇA DE CROHN
Características
• Específico
• Transmural (linfedema e espessamento da parede intestinal e
9 5-AAS
mesentério)
9 Corticoide
• Íleo distal e cólon (poupa o reto) 9 Imunomoduladores
• Progressão salteada/descontínua 9 Cirurgia (70%) ®obstruções, fistulas ou abcessos
Quadro clínico
(intratáveis) ou neoplasias
• Diarréia crônica SEM sangue ou muco o Ressecção do segmento doente (mais usada na
• Abdome sensível e massa ou distensão palpável urgência)
• Obstrução intestinal (estenoses por inflamações recorrentes) o Estricturoplastia/estenoplastia: ressecção do
• Abcessos e fistulas (órgãos, parede, perianal, psoas) segmento estenosado e sutura no sentido contrário
• Extraintestinal: artrite * Ressecção melhora os sintomas, mas não impede recidiva
Alterações patológicas • Complicações
• Úlceras aftoides (padrão em pedra de calçamento) 9 Obstrução ® inicialmente clínico
• Granulomas não caseosos (biopsia) ® parede, linfonodos, fígado, 9 Abcessos/toxemia/fulminante
peritônio (PATOGNOMÔNICO) o ATBs + hidratação
DD: TB intestinal
Classificação/evolução (granuloma caseoso) o Drenagem
• Inflamatória ® estenótica ® obstrutiva 9 Fistulas ® ATBs + azatioprina ou anti-TNF + drenagem
Complicações
• ­ Risco de neoplasia (grosso e delgado)
• Má absorção (vitaminas D e B12)
• Megacólon toxico DOENÇA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA
Diagnostico Reto frequentemente poupado Reto sempre envolvido
• RX/TC: avaliação de abdome agudo (obstrução, fistulas, abcessos) Lesões saltitadas Envolvimento contínuo uniforme
• Videocapsulas endoscópicas (não utilizar em obstrução)
• Enema (nodularidade, estenoses, irregularidade) Úlceras aftoides Perda do padrão vascular
• Colonoscopia (com biopsia) Aspecto em pedra de calcamento Enantema difuso
• Laboratorios Úlceras longitudinais e serpiginosas Aspecto granular da mucosa
9 p-ANCA
Fistulas Não há fistulas
9 ASCA (não especifico e sem diferenciação com RCIU)
Tratamento Ulceração no íleo terminal Aparência normal do íleo terminal
• Geral Presença de estenose Ausência de estenose
9 Manejo dietético
9 Loperamida ® cólicas e diarreia
9 Muciloides hidrofílicos ® previne irritação anal e aumenta
consistência das fezes
9 Dieta rica em fibras
9 Imunizações e triagem para câncer
 DIAGNÓSTICO
Apendicite aguda
• Clínico
• Inflamação aguda do apêndice • Rx abdome agudo
• Localização: ponto de Mcburney (linha da crista ilíaca até cicatriz 9 Borramento do musculo psoas
umbilical ® 1/3 lateral) 9 Escoliose direita
FISIOPATOLOGIA 9 Alça sentinela
9 Fecalito
• Obstrução da luz do apêndice 9 Pneumoperitoneo
9 Hiperplasia linfoide
• USG
9 Fecalitos
9 Operador dependente
9 Corpo estranho
9 Espessamento do apêndice > 6mm
9 Helmintos
9 Imagem em alvo
• Distensão e proliferação bacteriana (inflamação) 9 Distensão (pouco compressível)
• Diminuição do suprimento arterial ® necrose da parede do 9 Aumento da ecogenicidade da parede
apêndice (12h) 9 Fecalito ou apendicolito ou coprolito
• Perfuração (48h) 9 Líquido pericecal
9 Espessada da parede > 2mm
9 Ausência de peristaltismo
• TC
9 USG inconclusivo
9 Pacientes com IMC > 30
QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO

• Dor epigástrica ou periumbilical (desloca para FID) • Hidratação EV

• Antibioticoterapia: G– e anaeróbios (ciprofloxacino + metronidazol)
• Náusea, vomito e anorexia
• Dor à palpação 9 Não complicada (edematosa ou flegmosa)® profilático (24h)
9 Complicada (grangrenosa ou perfurativa)® até 48h após
SINAIS
último episodio de febre (mínimo 5 dias)
• Blumberg (descompressão brusca dolorosa) • Apendicectomia
• Rovsing (dor em FID após compressão da FIE) 9 Sempre avaliar o íleo
• Psoas ou Lapinsky (dor à extensão da coxa D em decúbito E) 9 Classificação laparoscópica
• Obturador (dor hipogástrica com a rotação interna da coxa D § Grau 0 ® normal
flexionada) § Grau 1 ® hiperemia e edema
• Chutro § Grau 2 ® exsudato fibrinoso
• Lenander § Grau 3 ® necrose segmentar
• Dunphy (choque em FID ao bater no calcanhar) § Grau 4A ® abcesso
§ Grau 4B ® peritonite regional
§ Grau 4C ® necrose da base do apêndice
§ Grau 5 ® peritonite difusa
 DIAGNÓSTICO
Neoplasia de cólon
• Anamnese + exame físico
• Aumento da incidência em pacientes com < 50 anos • Colonoscopia + biopsia
• Tipo histológico principal: ADENOCARCINOMA • Colonoscopia virtual (não faz biopsia)
9 Displasia ® adenoma ® carcinoma • Retosigmoidoscopia
Proto-onco-genes (K-ras)
Perda de genes supressores de câncer (p53 e LOH) ESTADIAMENTO
• Colonoscopia completa
• TC de tórax, abdome e pelve com contraste oral e EV
Afeta sinalização celular e crescimento normal • RM
Inibe morte celular • USG abdominal e endorretal (por colonoscopia)
T1 Até submucosa
FATORES DE RISCO T2 Penetra submucosa, até muscular própria
• Tabagismo T3 Penetra muscular própria
• Sedentarismo
T4a Penetra superfície do peritônio visceral
• Sindrome metabólica
• Sindrome de Lynch (síndrome do câncer colorretal não poliposo) T4b Invade outros órgãos
9 Três ou mais familiares
9 Câncer < 50 anos
N1a 1 linfonodo
9 2 gerações consecutivas
9 Não associada à polipose hereditária N1b 2-3 linfonodos
9 Associada ao câncer gástrico (10%) N2a 4-6 linfonodos
N2b ≥ 7 linfonodos
QUADRO CLÍNICO
CÓLON DIREITO CÓLON ESQUERDO RETO
M1a 1 órgão solido
Anemia/fraqueza Constipação Sangramento vivo (hematoquezia)
M1b Múltiplos órgãos
Diarreia Cólica Tenesmo
Massa palpável Mucorréia M1c Carcinomatose peritoneal

CEA (ANTÍGENO CARCINOEMBRIONÁRIO)

RASTREAMENTO
• Monitorização de metástases
• Colonoscopia
• Controle de cura
9 Sem história familiar ® iniciar aos 50 (repetir em 5 anos)
• Valor prognostico
9 Com história familiar ® iniciar 10 anos antes do diagnostico
• Normal: 3 – 5
familiar
• > 10 ng/dl ® doença avançada
TRATAMENTO CÂNCER METASTÁTICO
• T1 (invade submucosa) ® pólipo maligno • Metástase hepática ® critérios de ressecabilidade:
9 Colectomia segmentar 9 Tumor primário deve ser ressecado com critério de cura,
9 Colectomia total se: sem doença hepática irressecavel
o Pólipo fragmentado 9 Embolização de veia porta
o Margem não acessada 9 Técnica de ablação: pequenas metástases
o Histopatologia desfavorável (pólipos com 3 ou 4 • Metástase hepática e pulmonar ® ressecar primeiro o fígado e, em
invasões angiolinfáticas ou margem positiva) seguida, o pulmão
• T2 e acima ® colectomia total • Metástase avançada ® quimioterapia
• T4 irressecáveis não metastáticos ® terapia neoadjuvante
SEGUIMENTO
Considerações
• Estágio 1
o Linfadenectomia: mínimo de 12 linfonodos para estabelecer o N
9 Colonoscopia após 1 ano de cirurgia
o Considerar tatuagem da lesão operatória
o Considerar colectomia mais extensa em pacientes com história 9 Se adenoma avançado ® repetir em 1 ano
familiar ou jovens (< 50 anos) 9 Se não avançado ® repetir em 3 e 5 anos
• Estágio 2 e 3
CÂNCER NÃO METASTÁTICO 9 CEA 3/3 meses por 2 anos, em seguida 6/6 meses até 5
anos
• Colectomia em bloco + remoção de linfonodo regional 9 TC de tórax, abdome e pelve 6/6 meses por 5 anos
9 Linfonodos próximos aos vasos nutridores do tumor devem 9 Colonoscopia após 1 ano de cirurgia
ser removidos 9 Não indicado PET/CT
9 T4 irressecáveis não metastáticos ® terapia neoadjuvante • Estágio 4
• Manobras para exploração cirúrgica 9 TC de tórax, abdome e pelve 3/3 meses por 2 anos, em
9 Manobra de Kocher seguida 6/6 meses até 5 anos
o Rotação medial do duodeno e cólon direito
o Acesso ao segmento infra-hepático da veia cava
inferior, aorta supracelíaca e origem da mesentérica
superior
9 Manobra de Mattox
o Liberação do lado esquerdo (baço, fundo gástrico,
rim esquerdo, cólon, corpo e cauda do pâncreas)
o Acesso à aorta
9 Manobra de Cattell-Braasch
o Liberação do lado direito (delgado e cólon)
o Acesso mais amplo ao retroperitônio
 Vias biliares
Anatomia
• Ducto hepático direito + ducto hepático esquerdo ® ducto hepático
comum + ducto cístico (vesícula) ® ducto colédoco (ducto hepático
principal) ® ampola de Vater (esfíncter de Oddi) no duodeno
9 Ducto de Wirsung (ducto pancreático principal): desagua no
colédoco, mas não faz parte da via biliar
• Triangulo de Calot
9 Borda hepática
9 Ducto cístico
9 Ducto hepático comum
9 Passagem da artéria cística em seu interior

tronco celíaco ® a. hepática comum ® a. hepática própria ® a. hepática direita ® a. cística

Fisiologia
• Fígado produz 500-600 ml/dia de bile
9 Componentes
o Água
o Eletrólitos
o Sais biliares
o Fosfolipídios (maior parte: lecitina)
o Colesterol
o Bilirrubina

Alimentação ® liberação de hormônios intestinais ® estímulo dos nervos colinérgicos ® contração vesicular ® relaxamento do esfíncter de Oddi ®
vesícula esvazia 50 a 75% do conteúdo no duodeno

Jejum ® ­ tônus do esfíncter de Oddi ® represamento da bile na via biliar principal ® escoamento para vesícula (processo de retroalimentação)
Colecistopatia crônica calculosa TRATAMENTO
FATORES DE RISCO • Cálculos sintomáticos
• Sexo feminino 9 Colecistectomia laparoscópica (padrão ouro)
• Obesidade 9 Dissolução de cálculos com ácido ursodesoxicólico
• Multiparidade (pacientes que não conseguem operar apenas)
• Idade avançada • Cálculos assintomáticos
• Algumas etnias (índios americanos) 9 Tratamento expectante
• Dieta de padrão ocidental 9 Colecistectomia profilática somente se:
o Cálculos biliares grandes (> 3cm)
• Perde de peso rápida
o Vesícula calcificada (vesícula em porcelana) ® ­
• Histórico familiar
risco de carcinoma de vesícula biliar
FISIOPATOLOGIA
SÍNDROME PÓS-COLECISTECTOMIA
CÁLCULOS BILIARES pode abrir quadro de
pancreatite (barro • Dispepsia e diarreia por má absorção de sais biliares (sistema biliar
• Solutos • Solventes b i l i a r a l c a n ç a a mp o l a precisa se adaptar a funcionar sem reservatório ® geralmente
9 Colesterol 9 Água de vater causando reversível)
9 Bilirrubinato de cálcio 9 Eletrólitos e d e m a )
• Cólica biliar: anormalidades estruturais e/ou funcionais do esfíncter
9 Mucina de Oddi ® hipertonia
­ solutos ® precipitação ® barro biliar (precursor do cálculo) ® formação 9 Diagnostico
do cálculo o CPRE com manometria biliar (para dilatar via biliar) ou
• Cálculo amarelo ® colesterol (85% dos casos) cintilografia dinâmica da via biliar
• Cálculo preto ® bilirrubinato de cálcio (hemólise, idade) o Exclusão de causas extrabiliares para dor
• Cálculo marrom ® mucina (infecção) 9 Tratamento: esfincterectomia endoscópica (às vezes)
ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
Crescimento de 1-2 mm/ano ® 5 a 20 anos
• 4 a 5 mg/kg VO 3x/dia (8 a 10 mg/kg/dia)
• Dissolve 80% dos cálculos < 0,5 cm
CLÍNICA • Tratamento por 6 meses
• > 65 anos (20%) • Recidiva dos cálculos em 50% dos casos após 5 anos
alimentação precipita dor,
• Assintomáticos (80%) mas alimentos gordurosos
• Cólica biliar não são causas específicas COMPLICAÇÕES
• < 6 horas
• Colecistite (+ comum)
• Sintomas não específicos: gases, flatulência e náuseas
• Coledocolitiase
• Colangite
DIAGNÓSTICO
• Pancreatite aguda
• USG (especificidade 95%): imagens hiperecóicas com sombra
acústica posterior ® cálculo
• USG endoscópico (cálculos < 3mm)
• RX: cálculo preto é o único radiopaco
Colecistite aguda TRATAMENTO
• Suporte
• Inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, 9 Hidratação
geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um 9 Analgésico
cálculo 9 Antibióticos (alguns lugares amplo espectro e outros G-)
• Cálculo ® impacta ® obstrução ® estase venosa ® inflamação • Indicações de cirurgia em 24-48 horas
9 Liberação de fosfolipase A 9 Diagnostico claro e baixo risco clínico cirúrgico
9 Liberação de fatores de mucosa 9 Idosos e/ou diabéticos (­complicações infecciosas)
9 Precipitação de infecção 9 Presença de empiema, gangrena, perfuração ou colecistite
• Mucosa edemaciada/isquemiada ® piora inflamação acalculosa
CLÍNICA COMPLICAÇÕES
• Cólicas biliares > 6h SINDROME DE MIRIZZI
• Murphy + (parada súbita da inspiração durante a palpação profunda • Cálculo impactado no ducto cístico ® compressão e obstrução do
do ponto cístico) ducto biliar comum ® colestase
9 Murphy + ® inflamação do peritônio visceral • Clínica: colecistite + ictericia
9 DB + ® peritonite parietal • Diagnostico: CPRE intraoperatória
• Idosos: quadros mais sistêmicos PANCREATITE BILIAR
• Começa a regredir em 2 a 3 dias e completamente em 1 semana
• Cálculos biliares originados na vesícula ® ducto hepático comum
DIAGNÓSTICO ® podem obstruir, estreitar ou inflamar o ducto pancreático,
• USG/TC provocando pancreatite
9 Espessamento da parede (> 3mm) FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA
9 Presença de edema • Cálculo grande perfura parede da vesícula ® fistula
• Cintilografia ® na dúvida do USG colecistoenterica ® migração do cálculo para o intestino delgado
9 Falha de enchimento da vesícula por obstrução do ducto ® obstrução (íleo biliar)
cístico
• Tríade de Rigler
o Cintilografia positiva ® não tem colecistite 9 Obstrução de delgado
o Cintilografia negativa ® tem colecistite 9 Cálculo ectópico
9 Falsos positivos (parece colecistite, mas não é) 9 Pneumobilia
o Pacientes em estado grave (contraste não chega)
o Pacientes com nutrição parenteral total em jejum COLECISTITE ACALCULOSA
(estase da vesícula evita o preenchimento) • 5-10% dos casos Isquemia
o Pacientes com doenças hepáticas graves (fígado não • ¯ aporte sanguíneo para vesícula Estase
secreta radionuclídeo) • Liberação de mediadores inflamatórios: Infecção
o Pacientes com esfincterotomia prévia (facilita saída • Fatores de risco:
para duodeno, em vez de para vesícula) 9 Estado crítico (pacientes gravíssimos): cirurgias de grande
porte, sepse, traumas extensos, choque
9 Jejum prolongado ou nutrição parenteral total (estase biliar)
9 Imunodeficiência, vasculites (LES, poliarterite nodosa)
Coledocolitíase Colangite ascendente
• Presença de cálculos dos ductos biliares • Obstrução do ducto biliar ® ascensão bacteriana ao colédoco a
CLASSIFICAÇÃO partir do duodeno
• Causas de obstrução
• Por origem
9 Litíase do ducto comum (85%)
9 Litíases primárias (pigmentares) ® origem nos ductos 9 Tumor
biliares 9 Estenose
9 Litíases secundarias (colesterol) ® origem na vesícula e
• Agentes infecciosos
migração para os ductos biliares
9 Bactérias gram negativas: E. coli, Klebsiella sp e Enterobacter
• Por tempo sp
9 Litíases residuais ® cálculos evidentes < 3 anos depois da 9 Bactérias gram positivas: Enterococcus sp
cirurgia 9 Anaeróbios (menos comuns)
9 Litíases recorrentes ® cálculos se desenvolvem > 3 anos
CLÍNICA
depois da cirurgia
Não grave
CLÍNICA
9 Tríade de Charcot: ictericia + dor abdominal + febre com calafrios
• Assintomático (50%) o Diante desses sintomas sempre descartar colangite primeiro
• Icterícia flutuante (momentos de melhora pela movimentação do Grave (tóxica aguda/supurativa)
cálculo)
9 Pentade de Reynalds: ictericia + dor abdominal + febre com calafrios
• Vesícula impalpável (vesícula escleroatrófica: não distende)
+ hipotensão + confusão mental
DIAGÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• USG: dilatação (> 5mm) e cálculos ® 1º passo
• Testes de função hepática/infecciosos (aminotransferase > 1000)
• Colangio ressonância (menos invasivo)
• USG ® dilatação do ducto comum
• CPRE (mais invasivo, mas também terapêutico) Confirmam
diagnóstico 9 Tamanho normal do colédoco
TRATAMENTO o > 6mm de diâmetro se a vesícula biliar estiver intacta
• SEMPRE TRATAR (mesmo assintomático) o > 10 mm após colecistectomia
• Descoberta antes da CVL ® CPRE (papiloesfincterotomia TRATAMENTO
endoscópica) • CPRE (drenagem) + atb
• Descoberta durante CVL ® exploração cirúrgica 9 Não graves: drenagem eletiva (após estabilização do
• Intra-hepático ou coledocolitíase primária ® derivação biliodigestiva paciente)
(coledocoduodenotomia) 9 Graves: drenagem imediata
• Sucesso 90%
• Complicações:
Cirurgia de vias biliares: sempre colocar dreno de Kehr (em T)
9 Curto prazo: sangramento, pancreatite aguda, infecção
9 Longo prazo: recorrência, fibrose, estenose
Pâncreas Pancreatite aguda
• Inflamação aguda do pâncreas (algumas vezes dos tecidos
adjacentes)
Anatomia FISIOPATOLOGIA
• Órgão retroperitoneal (dor em dorso) 3 mecanismos
• Cabeça do pâncreas repousa no duodeno (retira-se os dois:
duodenopancreatectomia) MACROSCÓPICO MICROSCÓPICO INTRACELULAR
9 Compartilha vascularização: tronco celíaco e artéria
mesentérica superior
9 Colédoco passa pela cabeça pancreática para alcançar
duodeno
o Pancreatite aguda por litíase biliar
o Ca de cabeça de pâncreas: aumento da vesícula e
icterícia

Fisiologia
FUNÇÃO ENDÓCRINA
• Células das ilhotas de Langerhans
9 Beta ® insulina
9 Alfa ® glucagon
9 Delta ® somatostatina (inibe secreção pancreática)
FUNÇÃO EXÓCRINA
• Liberação do suco pancreático
9 Acidez + alimentos ® no duodeno, provocam liberação de:
9 Secretina + colecistocinina ® provocam liberação
pancreática de:
9 Bicarbonato + pró-enzimas (ativadas no duodeno) ® suco
pancreático
• Ativação intra-acinar das enzimas pancreáticas (tripsina, fosfolipase
A e elastase) ® lesão autodigestiva da glândula
• Inflamação ® edema ® necrose ® infecção
• Cavidade perioteneal: queimadura e acúmulo de líquido
9 Inflamação ® grande perda líquido para o 3º espaço (é o
que causa morte)
• Sistêmica: SARA e IRA (fosfolipase A)
CAUSAS • Achados característicos em exames de imagem abdominais
9 Primeiro exame: USG (suspeita de cálculo)
9 Principal exame: TC com contraste
o Quando: em 48-72h OU imediata se grave ou
piorando (ou diagnostico incerto)
9 Suspeita de microlitíase: USG endoscópica
9 RX tórax: atelectasias/derrame ® sinais de doença grave
9 CPRE: peritonite aguda biliar com aumento da bilirrubina e
sinais de sepse (maioria elimina o cálculo e não necessita)
*álcool é a única que causa pelos 3 mecanismos
SINAIS E SINTOMAS CRITÉRIOS DE RANSON
• Dor súbita contínua em barra no abdome superior ® irradia para • Admissão (reflete grau de inflamação e grau de disfunção glandular)
dorso 9 Idade > 55 anos
9 Na pancreatite alcoólica se desenvolve por dias 9 Leucometria > 16.000 Sempre tratar como grave na
9 Reduz em posição sentada 9 Glicemia > 2000 mg/dl admissão
• Náuseas e vômitos 9 LDH > 350 U/L
• Taquicardia, taquipneia, ¯ PA 9 TGO > 250 UI/L
• Icterícia (por obstrução do ducto biliar por cálculo ou inflamação e • Primeiras 48h (reflete a perda de líquido para o 3º espaço: grau de
edema da cabeça do pâncreas) desidratação)
9 Queda do hematócrito > 10%
• Íleo paralitico, dor abdominal difusa
9 Aumento de ureia > 10
• Sinais semiológicos
NÃO SÃO PATOGNOMÔMICOS 9 Sequestro líquido > Importante Lembrar TOtalmente da Grande Lista
9 Grey Turner (equimoses em flancos) I n d i c a h e m o r r a g i a r e t r o p e r i n o n e a l
6L
9 Cullen (equimoses periumbilicais) Raros, indicam maior gravidade 9 PO2 < 60 mmHg
9 Fox: equimose na base do pênis
9 Excesso de base < -4 Para Evitar Sequestro de Homens na Ur Ca
• Ruptura do ducto pancreático (autodigestão) ® ascite pancreática 9 Cálcio < 8 mg/dL

DIAGNÓSTICO 1-3 critérios: leve (mortalidade < 5%)

Presença de dois ou mais dos seguintes: > 4 critérios: grave (falha persistente de órgãos após 48h: mortalidade > 30%)
• Dor abdominal compatível com a doença *amilase não é critério de gravidade (apenas seguimento e diagnostico)
• Amilase e/ou lipase sérica > 3 x o limite superior de normalidade
9 Lipase sérica (VR: 0-160) ® confirmar diagnostico
o Elevação de 2x o valor normal (maior sensibilidade)
o Elevação mais duradoura que amilase (8-14 dias)
o Não tem outras causas de elevação
9 Amilase sérica (VR: 40-140) ® não serve como prognostico
o Elevação de > 3x (> 500) tem especificidade maior
o Elevação 2-12 horas do início e normaliza 3-5 dias
TRATAMENTO
Pancreatite crônica
• Medidas de suporte ® 24 a 48 horas em UTI
9 Reanimação volêmica precoce (ACG) • Inflamação pancreática com dano estrutural permanente: fibroses e
o 500ml/h nas 12-24h estenoses ductais, seguidos por declínio das funções exócrina e
o Avaliar hidratação: hematócrito, ureia e diurese endócrina
9 Analgesia PATOGÊNESE
o Opioides/fentanil
• Teoria da obstrução de ducto por cálculos: obstrução ductal
o Antiemeticos
9 Suporte nutricional causada pela formação de plugues ricos em proteinas ®
o Dieta zero calcificação ® inflamação persistente ® fibrose, distorção ductal,
estenoses e atrofia
o Casos leves ® critérios para liberação da dieta oral:
melhora da dor e redução da amilase 9 Fibrose progressiva ® perda das funções exócrinas e
o Casos graves ® evitar nutrição parenteral total: endócrinas
complicações infecciosas (colocar SNG após ângulo • Hipótese de necrose-fibrose: ataques repetidos de pancreatite
de Treitz) aguda com necrose ® cicatrização substitui tecido necrótico por
• Nutrição ajuda a manter a barreira da mucosa tecido fibrotico ® desenvolvimento de pancreatite crônica
intestinal e previne a atrofia intestinal que CAUSAS
promove translocação • Alcoolismo: > ½ dos casos (fumantes também tem risco aumentado)
• ATB: apenas se infecção extrapancreatica (colangite, pneumonia, ® principais causas
ITU) ou necrose pancreática ® não usar na internação • Doenças genéticas: fibrose cística, pancreatite hereditária ou
9 Suspeita de infecção: sinais de piora (febre, aumento de pancreatite autoimune
leucócitos) ou que não melhorar após 7-10 de internação • Pancreatite aguda (formação de tecido cicatricial permanente, dando
• Necrosectomia: preferência por VATS (aguardar > 4 semanas em origem a pancreatite crônica)
pacientes estáveis) • Obstrução do ducto pancreático por cálculos
• Complicações: tratamento adicional específico • Idiopática
CLÍNICA
COMPLICAÇÕES
• Dor abdominal que piora após refeições e melhora ao se sentar
• Locais (2x mais frequentes em pancreatite alcoólica e biliar) ereto ou se inclinar para frente
9 Ascite 9 Estágios finais: dor constante
9 Pseudocisto pancreático 9 Com o avançar da doença, as células que secretam enzimas
o Aumenta rapidamente, infecta, sangra ou se rompe digestivas são destruídas, podendo cessar a dor
® drenagem (percutânea, cirúrgica ou • Insuficiência pancreática (redução da quantidade de enzimas
cistogastrostomia endoscópica) digestivas no suco pancreático)
9 Necrose de pâncreas (infecciosa ou não) 9 Esteatorreia
• Em outros órgãos: 9 Fibras musculares não digeridas
9 Edema pulmonar 9 Desnutrição
9 Síndrome do desconforto respiratório 9 Perda de peso
9 DM
COMPLICAÇÕES TRATAMENTO
• Formação de pseudocistos • Controle da dor
• Obstrução do ducto biliar ou do duodeno • Suplementação de enzimas pancreáticas
• Ruptura do ducto pancreático ® ascite ou derrame pleural • Tratamento do diabetes
• Trombose da veia esplênica ® varizes esofágicas apenas em fungo • Tratamento de outras complicações
gástrico + esplenomegalia 9 Terapia endoscópica (CPRE para cálculos grandes)
• Pseudoaneurismas das artérias próximas ao pâncreas ou pseudocisto o CPRE: sinal da maçã mordida ® suspeita de neoplasia
9 Litotripsia
DIAGNOSTICO 9 Bloqueio nervoso do plexo celíaco orientada por USG
percutâneo ou endoscópico
EXAMES DE IMAGEM
9 Cirurgia para redução da dor (último recurso)
• RX de abdome ® depósitos de cálcio no pâncreas
• TC de abdome ® alterações na pancreatite crônica (calcificações)
e complicações (pseudocisto)
• Colangiopancreatografia por ressonância (CPRM) ® exibe ductos
biliar e pancreático com maior clareza
• Colangiopancreatografia retrograda por endoscopia (CPRE) ® ducto
biliar e pancreático (raramente utilizada para diagnostico)
• USG endoscópica
*Qualquer piora dos sintomas ou estreitamento do ducto pancreático ®
suspeita de câncer uteis no estágio anterior de
p a n c r e a t i t e c r ô n i c a o n d e o s e x a me s
de imagem não são diagnósticos
EXAMES DA FUNÇÃO PANCREÁTICA
• Testes diretos da função pancreática (secreções duodenais)
9 Infusão de colecistocinina ® mede produção de enzimas
digestivas
9 Infusão de secretina ® mede produção de bicarbonato
9 Só são feitos em alguns centros especializados
• Testes indiretos da função pancreática (sangue ou fezes)
9 Menos precisos nos estágios iniciais da pancreatite crônica
9 Teste do tripsinogênio no soro: ¯¯ tripsinogênio (< 20
ng/dl) ® muito específicos
9 Teste de 72h de gordura fecal nas fezes (com dieta rica
em gordura ® diagnostico de esteatorreia (não estabelece
a causa da má absorção)
9 Concentração fecal de quimiotripsina e elastina fecal ¯
9 Exames disponíveis, baratos e menos invasivos
 Tórax
Doenças pleurais
Derrame pleural
• Acúmulo de líquido na cavidade pleural EXAMES COMPLEMENTARES
FISIOPATOLOGIA RX
• Causas sistêmicas ® líquido ¯ proteína • Exame inicial
9 Aumento da pressão hidrostática • Parábola de Damoiseau (≥ 300 ml para apagar seio costofrênico)
9 Diminuição da pressão oncótica (hipoalbuminemia) • Incidência mais sensível ® perfil (visível a partir de 100 ml)
9 Diminuição da pressão no espaço pleural Normal: - 4 • Técnica auxiliar ® Laurell (decúbito lateral com raios horizontais)
9 Passagem de líquido a partir do peritônio (ascite) • Ordem de análise
• Causas locais (pleurais) ® líquido ­ proteína 9 A ® vias aéreas (desvio de traqueia)
9 Aumento da permeabilidade na microcirculação 9 B ® parênquima (opacidades, nódulos)
9 Bloqueio da drenagem linfática 9 C ® coração e mediastino
SINTOMAS 9 D ® diafragma
• Dependente da: 9 E ® esqueleto (fraturas e EIC) e externo (cateteres, etc.)
Pacientes crônicos:
9 Velocidade de formação do derrame assintomáticos
9 Doença de base causadora do derrame
9 Reserva cardiopulmonar
• Tosse ® causada por irritação da pleura visceral
• Dor ® causada por irritação da pleura parietal
EXAME FÍSICO
• Inspeção
9 Hipomotilidade
9 Retração
USG
9 Sinal de Lemmos Torres ® abaulamento do 1/3 inferior do
tórax na inspiração profunda (derrame de grande volume) • Identifica fibrina ou debris
• Palpação • Diferencia derrames livres ou loculados
9 Aumento de resistência • Ajuda na quantificação do derrame
9 Diminuição do frêmito • Auxilia na diferenciação de consolidações
• Percussão TC
9 Macicez • Diferencia derrames livres das coleções organizadas ou abcessos
• Ausculta: • Avalia a pleura (espessamento, lesões)
9 Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular • Avalia outras estruturas ® determinar natureza do derrame
9 Diminuição ou abolição do frêmito toracovocal 9 Causas sistêmicas x locais (bilateral geralmente é sistêmico)
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA
• Realizar sempre, diante de novo derrame sem diagnostico CRITÉROS DE LIGHT
• Diferenciar TRANSUDATO X EXSUDATO 9 Proteína pleural/sérica > 0,5
ANÁLISE NO LÍQUIDO 9 DHL pleural/sérico > 0,6 1 fator ® EXSUDATO
9 DHL pleural > 200U
• Dosagem de proteínas
9 ¯ no transudato (principal diferenciador)
• DHL CAUSAS
9 ­ em doenças que consomem glicose e hemotórax Transudatos Exsudatos
9 > 800 ® critério de complicação ICC Neoplasia (pulmão/mama)
• pH Cirrose Infeccioso (pneumonia/TB)
9 Alcalino em relação ao sangue: 7,4 – 7,6
Causas renais Outros
9 Diminuem o pH o Infecção pleural
o Doença reumatoide FLUXOGRAMA
o Neoplasias • Proteína
o Hemotórax 9 < 2,5 ® transudato
• Glicose
9 Valores próximos à glicemia 9 > 2,5 ® exsudato (doença pleural) Complicado:
o Neutrofilico ® agudo 9 Bacterioscopia +
9 Alterada quando ocorre
o Linfocitico ® crônico 9 DHL ­
o ¯ transporte do interstício para o espaço pleural 9 pH < 7
o Aumento do consumo • Infecção • ADA > 45 ® TB pleural
9 glicose < 40
• Neoplasia • ADA < 45 ® neoplasia
• Doenças do colágeno Empiema parapneumônico (exsudato agudo complicado)
• ADA • Hemotórax • Acumulação ou formação de pus numa cavidade pré-existente
9 Enzima essencial para metabolização das purinas e • Fases evolutivas e tratamento
necessária para diferenciação dos linfócitos Fase exsudativa Líquido Drenagem (dreno tubular)
9 > 40 ® pensar em TB
Fase de transição Fibrinopurulenta Pleuroscopia (video)
• Citologia diferencial e oncótica
9 Diferencial (examina leucócitos) Fase crônica Fibroblastos (fibrose) Toracotomia (decorticação)
o Padrão neutrofílico: empiemas e parapneumonicos Derrame neoplásico
o Padrão linfocitico: tuberculose e neoplasias • Presença de células neoplásicas no líquido pleural ou pleura parietal
9 Oncótica 9 Célula neoplásica na pleura ® metástase (est 4): inoperável
o Positiva para: células neoplásicas, tumores pleurais,
• Sobrevida: 3-12 meses (depende do tipo e estádio da doença)
metástases para pleura
o Depende do tipo histológico, estadiamento e sítio 1º. • Tumores que metastatizam para pleura: pulmão (H) e mama (M)
• Microbiologia (bacterioscopica e cultura) • Tratamento:
9 Toracocentese terapêutica 9 Expansibilidade
ANATOMIA PATOLÓGICA 9 Pleurodese (colagem da pleura) 9 Derrame positivo
• Fragmentos pleurais obtidos através de: 9 Melhora dos sintomas
§ Procedimento paliativo 9 KPS > 40
9 Biopsia pleural fechada (agulha de Cope) § 5 critérios necessários 9 Derrame recidivante (após
9 Videotoracoscopia
derrame já drenado)
Pneumotórax COMO MEDIR
• 1º costela até ápice do pulmão
• Acúmulo de ar na cavidade pleural o < 3 cm ® pequeno
CLASSIFICAÇÃO o > 3 cm ® grande
• A + B + C / 3
• Traumático
o < 20% ® pequeno
• Espontâneo
o > 20% ® grande
9 Primário ® causado por BLEBS
o Fraqueza de toda pleura visceral
o Pacientes longilíneos (caixa torácica maior e + fina): TRATAMENTO
pressão no ápice é menor (- 5) ® descolamento da PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO ® drenagem pleral
pleural ® blebs PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
o Rompimento das blebs ® pneumotórax Primário
9 Secundário ® qualquer doença do parênquima 9 1º episodio
SINTOMAS o Pneumotórax pequeno (< 3cm ou < 20%)
• Dor torácica de início agudo e ventilatório dependente § Se assintomático ® observar
• Dispneia • Analgesia
9 Proporcional à: • Repouso
o Magnitude do pneumotórax • Oxigenioterapia (se necessário)
o Velocidade do acúmulo do ar • Repetir RX em 12h e 24h
o Grau de colapso pulmonar § Se qualquer sintoma respiratório ® drenar
o Reserva cardiopulmonar o Pneumotórax grande (> 3cm ou > 20%)
EXAME FÍSICO § Drenagem pleural (2 EIC linha hemiclavicular)
• Diminuição/abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal • Dreno tubular fino 16-20F e válvula de
• Expansibilidade localmente diminuída Heimlich
• Timpanismo a percussão • Dreno tubular 28F e selo d’água
9 2º episodio ® cirurgia
EXAMES COMPLEMENTARES
o Videotoracoscopia com segmentectomia apical e pleurodese
• RX de tórax (pleurectomia ou talcagem)
9 Presença de ar na cavidade pleural (linha de reflexão pleural) o Toracotomia axilar com segmentectomia apical e pleurodese
o Linha que acaba dentro do tórax (pleurectomia ou talcagem)
9 Ausência de trama vascular Secundário Outras situações cirúrgicas:
9 Retificação e abaixamento do diafragma 9 Drenagem pleural 9 Fuga aérea > 7-10 dias
9 Alargamento dos espaços intercostais 9 Pneumotórax contralateral
9 Desvio da traqueia simultâneo
• TC de tórax ® diferenciação entre pneumotórax e doença bolhosa CAUSAS ESPECÍFICAS
9 Pneumotórax iatrogênico em ventilação mecânica ® drenar sempre
9 Pneumotórax bilateral ® drenar independente do tamanho
9 Tratamento definitivo no primeiro episodio
Urologia
QUADRO CLÍNICO
• Assintomáticos ® cálculos grandes, sem infecção/obstrução aguda
• Sintomas ® durante eliminação (no parênquima são assintomáticos)
9 Dor (intensidade variável, cíclica, 20-60 min)
Nefrolitíase o Flanco/abdome superior ® obstrução pélvica
FISIOPATOLOGIA o Curso ureteral/genital ® obstrução inferior
o Dor suprapúbica + urgência vesical ® distal/bexiga
• Supersaturação (urina mais concentrada) ® nucleação (formação
9 Náuseas e vômitos
de cristal) ® crescimento e agregação (formação do cálculo) 9 Hematúria
• Aumento de concentração urinária de sais
9 Calafrios, febre. disúria (infecção secundaria)® Giordano +
9 ­ excreção de cálcio
DIAGNÓSTICO
9 ­ sais de ácido úrico
9 ¯ citrato urinário • Diagnostico diferencial clínico
• Áreas de impactação 9 Peritonite (apendicite, gestação ectópica, DIP)
9 Junção ureteropelvica o Dor constante que piora com movimento
9 Ureter distal (nível dos vasos ilíacos) o Descompressão brusca positiva ou rigidez
9 Junção ureterovesical 9 Colecistite
o Dor em cólica em epigástrio ou QSD
ETIOLOGIA
o Sinal de Murphy positivo
• Cálcio 9 Obstrução intestinal
9 Hipercalciúria: > 200 – 250 mg/dia de cálcio urinário o Dor abdominal em cólica bilateral, não localizada
o Hereditária (50%H e 75%M) o Vômitos
9 Hipocitraturia (quelante do Ca): < 350 mg/dia 9 Pancreatite
9 Hiperoxaluria: > 40 mg/dia o Dor abdominal superior constante
o Primaria ou excesso de ingestão/absorção (pimenta, o Vômitos
chá, espinafre, doença pancreática, pós-bariátrica) • Exame de urina
9 Ingesta de altas doses de vitamina C ou proteínas (purinas) 9 Pode ser NORMAL Leucocituria por lesão do ureter
• Ácido úrico 9 Hematúria macro/micro
9 ­ acidez urinária (pH < 5,5) ® cristalização do ácido úrico 9 Piúria (com ou sem bactéria) ® diferenciar (bactéria/nitrito)
• Cistina 9 Pode haver cálculo e substâncias cristalinas no sedimento
9 Apenas na presença de cistinúria • Exames de imagem
9 Cristais hexagonais na microscopia (confirmação diagnóstica) 9 TC sem contraste (exame inicial)
• Estruvita (fosfato de amônio ou magnésio): cálculos coraliformes o Detecta localização
9 Cálculos infecciosos causados por bactérias que quebram o Determina grau de obstrução
ureia ® Proteus, Klebsiella o Pode revelar outras causas de dor
9 Urina alcalina 9 Se TC não disponível:
9 3x > em mulheres o USG (menos sensível para cálculo pequeno sem
9 Tratar como corpo estranho hidronefrose)
o Uretrografia excretora (demorada e ­contraste IV)
o RX (presença e ausência necessitam de confirmação)
 • Determinação da composição do cálculo
9 Cristais microscópicos na urina I ® cristalgrafia
9 Cálculo único de cálcio e sem fatores de risco adicionais
o Excluir hiperparatireoidismo
o Exame de urina + concentração de cálcio no plasma
em 2 ocasiões
o Pesquisar cálculos recorrentes, dieta rica em
proteína animal ou suplementação de vit C ou D
9 Requerem avaliação:
o História familiar intensa de cálculos
o Predisponentes à formação de cálculos (sarcoidose,
metástases ósseas, mieloma múltiplo)
o Condições que dificultam o tratamento (rim único,
anomalias do trato urinário)
Avaliação:
9 Eletrólitos, acido úrico e cálcio sérico em 2 ocasiões
9 Determinação PTH
9 Testes de urina:
o Urina 1 + 2 coletas de urina 24h separadas
o Volume urinário
o pH
o Excreção de cálcio, acido úrico, citrato, sódio e creatinina
TRATAMENTO
• Analgesia (aliviam sintomas agudos)
9 Analgésicos: dipirona, morfina, fentanil
9 AINES IV: rapidamente eficaz e não sedativo
9 Vômitos habitualmente melhoram com diminuição da dor
o Se persistentes ® antiemeticos
• ATB (se necessário)
• Terapia expulsiva
9 Tratamento domiciliar ® analgesia + alfa-bloqueador
(tansulosina)
o Cálculos < 1 cm +
Cálculos < 7mm ®
o Sem infecção +
eliminação espontânea
o Sem obstrução +
o Dor controlada
9 Cálculos não eliminados após 6-8 semanas ® remoção
9 Infecção/obstrução ® cateter ureteral + remoção
Dissolução do cálculo
9 Cálculos de ácido úrico ® podem ser dissolvidos por
alcalinização prolongada da urina com citrato de potássio (20
mEq VO, 2xdia)
• Terapia de remoção (depende do tamanho, localização e tipo)
9 Cálculos proximais (sistema coletor renal/ureter proximal)
o < 1 cm (sintomáticos) ® litotripsia
o > 1 cm ou litotripsia mal sucedida ® ureteroscopia
retrograda + litotripsia a laser
o > 2 cm ® nefrolitotomia percutânea
9 Cálculos ureterais centrais
o Uretescopia + litotripsia a laser
9 Cálculo ureteral distal
o Ureteroscopia e remoção direta
o Litotripsia intracorporea (pneumáticos, eletro-
hidráulicos, laser)
o Litotripsia com onda de choques
PREVENÇÃO
§ Primeiro episódio de nefrolitíase
9 Aumentar ingesta hídrica (3L/dia) ® não ajuda na expulsão,
apenas prevenção de formação de novos cálculos
9 Análise dos cálculos + anamnese
§ Cálculos de cálcio TCD: reabsorção de Na ou Ca
9 Hipercalciúria
§ Tiazídicos (inibe reabsorção de Na: ¯ cálcio na urina)
§ Restringir sódio e proteína (não restringir cálcio!)
9 Hipocitraturia ® citrato de potássio (20 mEq/L, VO, 2x/dia)
§ Cálculos de ácido úrico (hiperiuricosúria)
9 Restringir purinas na dieta
9 Alopurinol 300 mg 1x/dia
9 Alcalinizar urina (pH 6-6,5) ® citrato de K
§ Cálculos de estruvita
9 ATB + remoção completa dos cálculos
§ Cálculos de cistina recidivantes
9 Alfamercaptopropionilglicina ou D-penicilamina: ¯ cistina
urinaria (meta: < 250 mg/l de urina)
Cabeça e pescoço
Doenças da tireóide EXAMES DE FUNÇÃO TIREOIDIANA
ANATOMIA • TSH (0,5 a 4,5) ® melhor exame para determinar disfunção
• Irrigação • T4 ® reflete hormônio livre e ligado
9 Artéria tireóidea superior • Tireoglobulina ® avaliação de pacientes pós tireoidectomia
o Ramo da carótida externa (presença de tecido tireoidiano ou neoplasia)
o Entra pelo polo superior da tireoide, sempre vertical • Triagem ® TSH a cada 5 anos
9 Homens > 65 anos
9 Artéria tireóidea inferior 9 Mulheres > 35 anos
o Ramo do tronco tireocervical 9 Gestantes
o Entra perpendicular a tireoide EXAMES DE IMAGEM
• Inervação ® nervo vago
• Captação de I123 (VO ou EV)
9 Nervo laríngeo superior (artéria tireóidea superior) 9 Alta captação (área quente) ® ¯ neoplasia (< 1%)
o Estiramento das cordas vocais 9 Baixa captação (área fria) ® ­ neoplasia (20-30%)
o Lesão: alteração no timbre da voz *não confundir com PET (captação de glicose) ® área quente ­ risco de
9 Nervo laríngeo recorrente (artéria tireóidea inferior) neoplasia
o Adução/abdução das cordas vocais QUADRO CLÍNICO
o Lesão: rouquidão + insuficiência respiratória
o Esquerdo > direito Hipotireoidismo Hipertireoidismo Neoplasia
FISIOLOGIA Bócio (­ tamanho) Bócio (­ tamanho) Presença de nódulo
Perda de cabelo Taquicardia Dor
• Células C (parafoliculares) ® calcitonina (metabolismo do cálcio)
Bradicardia Hiperfagia Rouquidão
• Folículo tireoidiano (colóide): síntese de hormônios tireoidianos
Alterações de humor Alterações de humor Mudanças na voz
9 Tireoperoxidase (TPO): iodeto ® iodo orgânico
Anemia Suor excessivo Emagrecimento
9 Coloide: tireoglobulina
Fadiga Sensação de calor Inchaço ganglionar
o TG + 3 iodos ® T3 (hormônio funcionante)
Artralgia Cansaço
o TG + 4 iodos ® T4 (hormônio circulante)
Mialgia Diarreia frequente
• T4 na célula ® convertido em T3 pela
desiodase Mudanças no ciclo menstrual Tremor nas mãos
• Neurônios que compõem os núcleos paraventriculares do hipotálamo Alterações de crescimento
produzem TRH ® na adeno-hipófise ocorre estímulo a liberação de INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA
TSH ® estimula a tireoide a produzir T3 e T4 ® feedback negativo 9 Neoplasia de tireoide
no hipotálamo e hipófise 9 Bócio com sintomas compressivos ou mergulhante
• Transporte ® proteinas de ligação: globulina ligadora de tiroxina 9 Hipertireoidismo refratário
(TBG: 80%), albumina (10%) e pré-albumina (transrretina: 10%) 9 Estética
 USG TIREÓIDE
Nódulo tireoidiano
• Realizar em TODOS os pacientes
ETIOLOGIA • Sinais de malignidade
• Maioria benigna 9 Hipoeconenicidade
9 Bócio coloide hiperplásico 9 Bordas irregulares
9 Cistos tireoidianos 9 Altura > largura na secção transversal
9 Tideoidite 9 Halo incompleto
9 Adenomas da tireoide 9 Vascularização intranodular ao doppler
• Câncer de tireóide 9 Macrocalcificações irregulares
9 Calcificação homogênea densa (carcinoma medular)
FATORES DE RISCO
9 Calcificação psamomatosa, fina e pontilhada (carcinoma
• História de irradiação na tireoide papilifero)
• Idade < 20 anos PAAF: nódulos > 1 cm e não císticos
• Sexo masculino
• História familiar
• Crianças
HISTÓRIA
• Sugestiva de neoplasia
9 Nódulo solitário
9 Disfagia
9 Disfonia
9 Aumento de tamanho (crescimento rápido ou em vigência
de tratamento de supressão com hormônios tireoidianos)
• Dor ® sugere tireoidite ou cisto hemorrágico
• Nódulo assintomatico ® sugere benignidade
• Sintomas de hiper ® sugere adenoma hiperfuncionante ou tireoidite
• Sintomas de hipo ® sugere tireoidite de Hashimoto
EXAME FÍSICO
• Consistência do nódulo
• Fixação em estruturas
• Linfonodos cervicais
• Rouquidão
TSH suprimido ® cintilografia
CINTILOGRAFIA
9 Quente/hipercaptante ® adenoma toxico (cirurgia ou ablação com iodo)
• Tireotoxicose e TSH suprimido 9 Frio ® pode ser câncer (seguimento = TSH normal)
• Nódulo quente ® hiperfuncionante (cirurgia ou iodoterapia) TSH normal ® USG
• Nódulo frio ® não funcionante (USG) 9 < 1 cm ® seguimento USG
9 ≥ 1 cm ou suspeito ® PAAF
Neoplasia tireoidiana DIAGNÓSTICO
EPITELIAIS • PAAF
CARCINOMA PAPILÍFERO (80-90%) TIREOIDECTOMIA
• 30-60 anos • Cuidados
• Mais agressivo nos mais velhos 9 Hematoma cervical e desvio de traqueia
• Disseminação linfática (+ comum: pulmão) o Sempre deixar drenado
• Tratamento 9 Nervo laríngeo recorrente (paralisia das cordas vocais)
9 > 4 cm ® tireoidectomia total + ablação com I131 9 Paratireoides (hipocalcemia)
9 < 4 cm ® tireoidectomia parcial + supressão TSH o Parestesia perioral e corporal
CARCINOMA FOLICULAR (10%) o Ansiedade
o Sinal de Chvostek (contração músculos faciais após
• Idosos com deficiência de iodo
leve toque sobre nervo facial)
• Disseminação hematogênica
o Sinal de Trousseau (espasmo carpal à compressão
• Tratamento
arterial 20 mmHg acima da PAS por 3 minutos)
9 Tireoidectomia total + ablação I131 + supressão TSH
• Complicações
9 Monitorar com tireoglobulina sérica + USG
9 Hemorragia
CARINOMA ANAPLÁSICO (1%) 9 Lesão no nervo laríngeo recorrente
• Indiferenciado 9 Hipoparatireoidismo
• Idosos 9 Doença persistente
• Rápido e doloroso • Técnica
• DD: linfoma e Hashimoto 9 Incisão em colar
• Tratamento 9 Levantamento do platisma
9 Não eficaz 9 Divulsão dos músculos
9 80% óbito em 1 ano o Esterno-hioideo
9 Paciente com neoplasia mínima: tireoidectomia total + RT o Esterno-tireoideo
ESTROMAIS o Homo-hioideo (hioide-cartilagem tireoide)
CARCINOMA MEDULAR (4%)
• Origem: células parafoliculares (célula C)
9 Elevação de calcitonina
• Familiar (pronco-oncogene: NEM 2A/NEM 2B)
• Disseminação linfática (linfonodo, fígado, pulmao, osso)
• Exame: RX (calcificação densa e conglomerada)
• Tratamento
9 Tireoidectomia radical (não captam iodo)
Vascular
Oclusão arterial aguda SÍNDROME DO DEDO AZUL
• Deficiência súbita de perfusão sanguínea tecidual, levando a perda •
Isquemia tecidual secundaria à embolização de cristais de colesterol
da capacidade funcional do membro ou aterotrombose (isquemia pontual)
FISIOPATOLOGIA APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Interrupção abrupta do fluxo arterial caracterizado por síndrome Característica EMBOLIA TROMBOSE
isquêmica de repercussão clínica variável
• Evolução depende de muitas variáveis Início Agudo Agudo ou gradual
o Idade Dor Súbita e intensa Súbita e intensa a moderada
o Tabagismo Claudicação Antecedentes ausentes Antecedentes presentes
o Comorbidades
o Exames disponíveis Doença cardíaca Frequente Ocasional
CAUSAS Pulsos contralaterais Geralmente presentes Geralmente ausentes
• Embólica DIAGNÓSTICO CLÍNICO
o Fonte distal à obstrução • 6P
o Migração do embolo 9 Pulseless (ausencia de pulso)
• Trombótica 9 Pallor (palidez)
o Trombos que se formam no local da obstrução 9 Paresthesia (parestesia)
• Traumática 9 Paralysis (paralisia)
o Lesão vascular direta 9 Pain (dor)
FATORES DE RISCO 9 Paikilothermia (hipotermia)
Embolo Trombose Trauma Origem arterial CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD
Fibrilação atrial Enxertos vasculares Fechado Aneurisma
IAM Aterosclerose Penetrante Placa
Endocardite Trombose de aneurisma Iatrogênico aterosclerótica
Doença valvar Síndrome compartimental
Mixoma atrial Estado hipercoagulavel
Próteses valvulares Estado de baixo fluxo
EMBOLIA PARADOXAL
• Trombose venosa ® descolamento do trombo ® passagem pela
comunicação interatrial/interventricular/ducto arterioso/fistulas
arteriovenosas ® circulação arterial
DIAGNÓSTICO COMPLICAÇÕES
• USG doppler • Síndrome compartimental ® tratamento com fasciotomia
• Arteriografia com subtração digital • Síndrome da reperfusão
• Angiotomografia o Acidose metabólica
• Antirressonância o Hiperpotassemia
TRATAMENTO o Insuficiência respiratória
o Insuficiência renal
CLÍNICO
• Indicações
o Pacientes graves com alto risco cirúrgico
o Quadros isquêmicos leves (compensados)
• Heparina endovenosa em bolus, seguida de infusão continua
• Proteção térmica frouxa ao membro
• Controle das comorbidades
INTERVENCIONISTA (aberta ou endovascular)
• Indicações
o Classificações IIA, IIB e III
§ Classe III geralmente evolui para amputação primaria
• Fibrinolíticos
o < 14 dias de evolução
o Início para tratamento híbrido
o Ativadores teciduais do plasminogenio
§ Alteplase
§ Estreptoquinase
• Produzida pelo estreptococo b-hemolitico
• Antigênica (risco de quadros alérgicos e
redução da biodisponibilidade)
• Efeitos inferiores
o Sucesso: 50-88%
o Reoclusão: 20-50%
o Riscos de hemorragia
o Contraindicacoes: hemorragia recente, politrauma, gestante,
AVCh < 2 meses)
• Embolectomia
o Quadros embólicos
o Cateter de Fogarty (cateter com balão com retira coágulos)
• Endovascular
• Revascularizações (trombos)
• Híbrido (stents)
 PRÁTICAS
Manejo do ferimento corto-contuso TÉTANO
DEFINIÇÃO Ferimento Imunização Sem imunização ou
Imunizado
entre 5-10 anos desconhecido
• Ferimento (corte) ocasionado por uma contusão
Superficiais e < 10 anos: Nada a fazer Vacina dT IM
MENEJO INICIAL
limpos nada a fazer Encaminhar para posto de
SUBSTÂNCIAS ESTRANHAS
saúde para outras doses
• Devem ser removidas para:
Profundos Até 5 anos: Nada a fazer Imunoglobulina IM
9 Não se projetarem através da pele ou sob a mesma
e/ou nada a fazer Vacina dT IM
9 Causar sintomas
contaminados Encaminhar para posto de
9 Atrasar ou impossibilitar a cicatrização da ferida
• Tipos de substâncias estranhas saúde para outras doses
9 Terra: remoção com escovação com água em abundância FIOS DE SUTURA
9 Madeira ou metal: removidas com pinça
Classificação
9 Tecido: deve ser totalmente removido (exploração profunda
da ferida se necessário) • Origem
9 Vidro: removido com pinças (monitorização radiográfica se 9 Orgânico ® algodão, seda, categute
necessário) 9 Sintético ® nylon, vicryl, prolene
MORDEDURAS 9 Misto
9 Mineral
9 Humanas:
o Limpeza mecânica intensiva com água em abundância • Degradação
o Remoção do tecido desvitalizado 9 Absorvível (50% em 1 mês) 9 Não absorvível (20% em 1 ano)
§ Categute § Seda
o Evita-se o fechamento da ferida devido ao risco de infecção
§ Poliglicólico § Algodão
9 Animais:
§ PGA § Nylon
o Risco de contaminação e transmissão de raiva
§ Poliglecapron § Poliéster
o Animal causador deve ser isolado e observado por 10-14 dias
§ Vicryl/monocryl § Polipropileno
o Vacinação
• Filamentos
ANTIBIÓTICO
9 Multifilamentados
• Ferimentos contaminados (antibioticoprofilaxia: 24-48 hrs) § Algodão 9 Monofilamentados
9 Fatores locais ou sistêmicos com ­ risco de infecção § Seda § Categute
9 Infecção com maiores consequências § Nylon § Seda
9 6 horas após o ocorrido § Dacron § Aço inoxidável
9 Mordeduras § Aço inoxidável § Polipropileno
• Ferimento infectados (antibioticoterapia: 7 dias) § Aço poliglicólico § Colágeno
§ Poligactina revestido § Polidioxanone
 Gastrointestinais
Categute Amarraduras de vasos
Orgânicos / naturais Multifilamentados
Colágeno Tela subcutânea
Ginecológicas e urológicas
Absorviveis
Ácido poliglicólico (vycril)
Multifilamentados Músculos
Poliglactina (vicryl)
Sintéticos Fáscias
Poligliconato
Monofilamentados Tecido celular subcutâneo
Polidioxanone
Algodão
Seda Cirurgias oftalmológicas
Orgânicos/naturais Multifilamentados
Linho Microcirurgias
Aço inox
Inabsorviíeis
Poliester
Multifilamentados
Nylon trançado
Sintéticos Suturas intradérmicas
Nylon
Monofilamentados
Polipropileno (prolene)

Absorvíveis Inabsorvíveis
9 Orgânicos 9 Orgânicos
o Categute simples o Seda
§ Tempo de absorção ® 7-10 dias § Tensão ® ± 1 ano
§ Reação com tecido ® grande § Reação com tecido ® baixa
§ Uso ® vasos, anastomoses intestinais, subcutâneo § Uso ® ligaduras vasculares e mucosa oral
o Categute cromado o Algodão
§ Tempo de absorção ® 21-28 dias § Tensão ® 6 meses a 2 anos
§ Reação com tecido ® grande § Reação com tecido ® baixa
§ Uso ® igual ao simples § Uso ® ligaduras vasculares e mucosa oral
9 Sintéticos 9 Sintéticos
o Poligractina (vicryl) o Nylon
§ Tempo de absorção ® 14-30 dias § Degradação ® 2 anos
§ Reação com tecido ® mínima § Reação com tecido ® mínima
§ Uso ® aponeurose e subcutâneo § Uso ® derme
o Polidiaxona (PDS) o Polipropileno (prolene)
§ Tempo de absorção ® 14-30 dias § Mantem-se por tempo indefinido, mantem tensão
§ Reação com tecido ® mínima por anos
§ Uso ® anastomoses intestinais e urológicas, § Reação com tecido ® mínima
aponeuroses, regiões infectadas § Uso ® intradérmico, fáscia e microvascular
AGULHAS • Pontos essenciais
9 Pontas o Assepsia (água + sabão)
o Cilíndrica ® alças o Antissepsia (clorexidine)
o Romba ® órgãos parenquimatosos o Hemostasia
o Ausência de tensão
o Cortante ® pele, parede abdominal
o Evitar espaços mortos
o Espatular
o Remover corpo estranho ou tecido desvitalizado
9 Formas
MANEJO
• Limpeza externa
• Anestesia (epiderme, na borda da cicatriz, EXTERNAMENTE)
• Limpeza interna
IDENTIFICAÇÃO
• Tempo para sutura: até 6 horas (> 6h ® 2º intenção)
PONTOS
Simples Donatti

Em X
SUTURAS CONTÍNUAS
9 Continuo simples
9 Continuo ancorado
TÉCNICAS 9 Sutura em bolsa
SUTURA 9 Intradérmico
• Síntese ® recobrimento ® hemostasia NÓS
• Classificação • Não deve ser cruzado, sob risco de rompimento
o Permanência • Primeiro nó não deve estar frouxo
§ Absorvíveis (temporárias) • Forças iguais em ambos os braços dos fios, sem deslocar o nó
§ Não absorvíveis (permanentes) • Dedos indicadores acompanham o laço do nó, dirigindo-o e fixando-
o Técnica o no local apropriado e com tensão apropriada
§ Pontos separados • Na execução do segundo nó, evita-se a tração do primeiro
§ Pontos contínuos • O número de nós varia com o tipo de fio e com o tipo de tecido
o Planos o Fios finos e monofilamentares (mononylon.e prolene) ® +
§ Separados de 3 nós (propriedade de memória)
§ Conjuntos (em massa)
o Bordas
§ Planas
§ Eversão de bordas
§ Inversão de bordas
Via aérea difícil Permeabilizar/posicionar

VIA AÉREA DIFÍCIL

• Existência de fatores clínicos que compliquem a ventilação oferecida Ventilar/decidir
por máscara ou intubação feitas por profissional treinado
VENTILAÇÃO DIFÍCIL
• Inabilidade de um médico treinado manter a saturação de oxigênio VA não VA minimamente VA cirúrgica
> 90% sob uso de máscara de ventilação com FiO2 de 100% cirúrgica invasiva
INTUBAÇÃO DIFÍCIL
• Necessidade de mais de 3 tentativas de intubação ou uma tentativa PERMEABILIZAÇÃO
com duração > 10 minutos • Garante perviedade da via aérea evitando o desabamento da parte
PREDITORES posterior da língua
• Somente paciente inconsciente
• Síndromes congênitas
• Sem trauma cervical ® inclinação da cabeça e elevação do mento
• Obesidade
• Com trauma cervical ® leve extensão do pescoço, elevação da
• Condições fisiológicas (gestação) mandíbula (Jaw-trust ou tração da mandíbula)
• Patologias endócrinas e reumáticas associadas
• Cânulas orofaríngeas e nasofaringeas
• Traumas, queimaduras, infecções o Medir: rima bucal até lobo da orelha
• Sequela radioterapia ou cirurgia cabeça e pescoço § 0, 1 e 2 ® bebês e crianças
• Dentes incisivos grandes § 3, 4 e 5 ® adultos
• Pescoço curto o Introduzir para cima e rotacionar 180º
1. Mallampati III ou IV
• Mandíbula retraída 2. Abertura da boca < 3cm
• Palato curvo 3. Distância tireomento < 6 cm
4. Flexão cervical < 35º ou extensão < 80º

1 + 3 ou 2 isolado ou 4 isolado
Mallampati
POSICIONAMENTO
• Decúbito 0 grau
VIA AÉREA DIFÍCIL • Alinhamento dos 3 eixos: oral, faríngeo e
laríngeo (posição olfativa)
o Extensão da cabeça ® eixos oral e
laríngeo
o Flexão da coluna cervical em direção
anterior com elevação da cabeça (coxim
occipital) ® eixos laríngeo e faríngeo
• Eixo do olho (subir leito)
VENTILAÇÃO TÉCNICAS
• Primeiro recurso disponível para manter via aérea e ventilação MÁSCARA LARINGEA
• Paciente deve ser colocado em posição olfativa, exceto na suspeita 9 Dispositivo supra-glótico (máscara fica ao redor da glote)
de trauma cervical 9 Pode ser usado como guia para intubação
• Sistema M-B INTUBAÇÃO TRAQUEAL
9 Tração da mandíbula com os 3 dedos (C3) 9 Lâmina curva ® base da língua
9 Na parte óssea (evitar compressão de partes moles) 9 Lâmina reta ® epiglote
DECISÃO: LEMON (não utilizado na urgência) 9 Marca preta ® após corda vocal (22 na rima)
• Look externally ® microstomia, queimaduras ou traumas de face 9 Introdução lateral direita e rotação 90º (anti-horário) ® evitar lesão
• Evaluate 3-3-2 ® 3 dedos abertura oral, 3 dedos distancia mento- das aritenoides
hioide, 2 dedos distancia base da língua -cartilagem tireoide 9 Checagem
• Mallampati ® visualização do palato, úvula e/ou orofaringe (paciente o Expansão torácica
sentado) o Ausculta (3 pontos ® epigástrio)
• Obstrução ® estridor, rouquidão e disfagia o Capnografia
• Neck mobility ® colar cervical, irradiação, artrose COMBITUBE
VIA AÉREA 9 Mais usado no pré-hospitalar
9 Vantagem: fácil manipulação
Não invasiva Minimamente invasiva Invasiva 9 Desvantagens:
Máscara laríngea VJTT (ventilação a jato) Cricotireoidostomia o Não protege vias aéreas
Combitube IOTR (IOT retrograda) Traqueostomia o Risco de trauma laríngeo
Guedel o Dificuldade de ventilação (posicionamento)
9 Contraindicações
IOT
o Paciente < 1,4m
Via aérea definitiva o Paciente acordado
• Presença de tubo endotraqueal, bem posicionado, com cuff insuflado o Neoplasias, varizes esofagianas, estenose
e adequadamente fixado o Ingestão caustica
• Indicações VJTT (ventilação a jato)
9 Necessidade de ventilação 9 Provisória até VA definitiva (30-45 minutos)
o Apneia (paralisia neuromuscular, inconsciência) 9 Puncionar na linha média da membrana cricotireoidea (em direção
o Insuficiência respiratória caudal, angulação 30º com a pele)
o TCE grave com necessidade de hiperventilação 9 Cuidado
o Oxigenação inadequada com máscara de oxigênio o Nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2
9 Necessidade de proteção de via aérea o Evitar barotrauma: saída para exalar (tubos ou cânulas)
o Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 9) IOTR (intubação orotraqueal retrograda)
o Fraturas maxilo-faciais graves
o Risco de aspiração (sangue/vomito)
o Risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de
traqueia ou laringe, estridor)
o Impossibilidade de VA pérvia por outros métodos
CRICOTIREOIDOSTOMIA MANEJO INICIAL
9 Abertura da membrana critotireoidea 7Ps
9 Única via aérea cirurgia permitida na emergência ® manter no 9 Preparação
máximo por 24-72 horas o Sucção (deixar aspirador pronto)
9 Indicações o Testar todos os equipamentos necessários
o Lesões buco-maxilo-faciais graves o Oxigênio para pré-oxigenação
o Acúmulo de sangue na boca ou nariz o Posicionar tudo na mesa
o Obstrução de VA o Monitorizar pacientes (cardioscopia e oximetro)
9 Contraindicações o Avaliar via aérea do paciente
o Crianças < 12 anos (traqueo ou punção) o IV (deixar sempre acesso periférico pérvio com jelco 18)
o Trauma laríngeo grave o Drogas (escolher e preparar)
Complicações imediatas Complicações tardias 9 Pré-oxigenação
Hemorragia Estenose traqueal o Oxigênio a 100% por 3-5 minutos através de máscara facial
Asfixia Aspiração 9 Pré-tratamento (lidocaína/fentanil)
o Subdose (apenas para relaxar paciente)
Broncoaspiração Fistula traqueo-esofagica
o Apenas em cirurgia eletiva (não fazer em
Laceração traqueo-esofagica Mudança na voz trauma/emergência)
9 Paralisia com indução (bloqueador neuromuscular)
TRAQUEOSTOMIA o Indicação: gasglow 3 a 8 (evitar reflexos)
9 Abertura da traqueia (dissecção longitudinal) o Indutores: etomidato, quetamina, midazoam, propofol
9 Indicações o Bloqueadores neuromusculares: succinilcolina, rocurônio
o Obstrução de VA 9 Proteção e posicionamento do paciente
o IOT prolongada o Hiperextensão da cabeça (se não houver risco)
o Facilitar limpeza das VA o Coxim na região occipital
o Pressão na cricóide
Complicações imediatas Complicações tardias 9 Posicionamento do tubo e confirmação
Hemorragia Estenose traqueal o Introdução da lâmina do laringoscópio do lado direito da boca
Asfixia Sangramento do paciente, deslocando a língua para esquerda até que se
Broncoaspiração Traqueite/celulite insira na valécula, com exposição da glote e visualização das
Laceração traqueo-esofagica Enfisema subcutâneo cordas vocais
Intubação seletiva o Introdução lateral direita e rotação 90º (anti-horário) ®
Traqueomalacia evitar lesão das aritenoides
o Insuflação do cuff
Fistula traqueo-esofagica ou cutânea
9 Pós-intubação
o Expansão torácica com dispositivo bolsa-máscara-balão
o Ausculta 3 pontos: epigástrio, hemitorax direito e esquerdo
o Capnografia
o Fixação do tubo
o RX controle
 COMPLICAÇÕES
Cateter venoso central 9 Pneumotórax 9 Tromboflebite
TIPOS 9 Hemotórax 9 Endocardite
CATETERES NÃO IMPLANTÁVEIS (não tunelizados) ® ­ risco de infecção 9 Quilotórax 9 Ruptura
9 Infecção local 9 Sepse
• Cateter central de inserção periférica (PICC)
9 Pode ser utilizado ambulatorialmente (< 3 meses) TÉCNICA
9 1º opção na pediatria ABORDAGEM DA VEIA JUGULAR INTERNA
9 MS: antecubital, basílica, cefálica, braquial • Posicionamento do paciente
• Cateter central de curta duração 9 Paciente em decúbito dorsal em posição de tredelemburg
9 Jugular interna, subclávia ou femoral (cabeceira abaixada 15º) com cabeça rodada para o lado
9 Não serve para volume oposto da punção
CATETERES SEMI-IMPLANTAVEIS 9 Na femoral ® pró-clive
• Permcath ® hemodiálise • Localização da veia
• Hickman ® infusão simultânea de soluções, transplante MO, coletas 9 Identificar o ápice o triangulo formado pelas cabeças dos
CATETER TOTALMENTE IMPLANTÁVEL musculo esternocleidomastoideo (5 cm acima da clavícula)
9 Veia lateral à artéria
• Portocath ® tratamento quimioterápico
9 Na femoral ® nervo, artéria e veia (medial)
LOCALIZAÇÃO ® veia cava ou átrio direito • Proteção do profissional (paramentação completa)
INDICAÇÕES • Limpeza da pele com solução antisséptica (clorexidine alcoólico)
• Impossibilidade de acesso periférico (rede venosa prejudicada, • Colocação dos campos estéreis
edema, esvaziamento ganglionar de membro, etc.) • Anestesia local (lidocaína 2%)
• Impossibilidade de PICC (pediatria) • Punção
• Cirurgia de grande porte 9 Introduzir a agulha acoplada a seringa, lateralmente à
• Necessidade de monitorização hemodinâmica (PVC, pressão pulsação da carótida à um ângulo de 30-45º com a pele
intracardíaca, pressão arterial pulmonar, etc.) 9 Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital para o mamilo
ipsilateral (se o sangue não for aspirado dentro de 2,5cm,
• Terapia dialítica
retirar a agulha lentamente)
• Solução glicosada em concentração >10% (por tempo prolongado)
9 Passagem do fio guia
• Terapia com soluções hiperosmolares (≥ 900 mOsm/l) 9 Dilatação do trajeto (incisão se necessário)
• Nutrição parenteral 9 Inserção do cateter
• Aminas vasoativas o Jugular direita ® até 15
• Solução irritantes/vesicantes/atb (> 1 dose) o Jugular esquerda e femoral ® até o fim
• Indicação de infusão venosa > 7 dias 9 Retirada do fio guia
CONTRAINDICAÇÕES • Checagem clínica
• Discrasia sanguínea (relativa: avaliar risco benefício) 9 Colocação do recipiente com soro abaixo do nível do
9 INR ≥ 1,5 ® fazer em região inguinal coração (refluxo de sangue para dentro do equipo)
• Alterações anatômicas/estruturais que interfiram na progressão do • Fixação do cateter na pele
cateter • Checagem com RX
Sondagens TÉCNICA
• Reunir material
SONDAGEM VESICAL • Orientar paciente
TIPOS • Lavar as mãos
• Colocar bandeja com o material e abrir o pacote de cateterismo
• Alívio ® cateter de Nelaton
com técnica asséptica
9 Coleta de amostra estéril de urina (principalmente pediatria)
9 Esvaziamento em retenção urinaria (bexigoma) • Colocar lubrificante sobre uma gaze ou dentro da seringa (homens)
• Demora ® cateter de Folley (2 ou 3 vias) • Posicionar paciente
9 Drenagem continua 9 Sexo feminino ® posição ginecológica
9 Controle e avaliação da diurese 9 Sexo masculino ® decúbito dorsal com pernas juntas
COMPLICAÇÕES • Calçar luvas estéreis
• Posicionar material adequadamente
• Infecção urinaria ® assepsia incorreta (+ em mulheres)
• Xilocaína (10ml)
• Hemorragia ® calibre inadequado, passagem incorreta, patologias
9 Lubrificar a ponta da sonda (mulheres)
previas (+ em homens)
9 Injeção de xilocaína dentro do meato uretral (homens)
• Formação de cálculos na bexiga ® longa permanência
• Antissepsia com pinça montada com gaze em antisséptico
• Bexiga neurogênica ® longa permanência 9 Sexo feminino
• Trauma tissular ® aplicação de força na passagem, sonda calibrosa o Separar os pequenos lábios com o polegar e
MATERIAL indicador e não retirar até introduzir a sonda
• Pacote de cateterismo estéril (cuba rim, cúpula, kocher, campo) o Passar a gaze entre os grandes e pequenos lábios do
• Gaze estéril lado distal de cima para baixo em um só movimento
• 2 seringas 20cc (clitóris, uretra e vagina)
• Luva estéril o Fazer o mesmo com outra gaze do lado proximal
• Sonda vesical apropriada estéril o Última gaze sobre o meato urinário
• Frasco com povidine tópico ou clorexidina 9 Sexo masculino
• Lubrificante (xilocaína gel) o Afastar o prepúcio com polegar e indicador
o Limpar glande e por último meato urinário
• 2 ampolas de água destilada
• Introduzir a sonda
• Esparadrapo ou micropore
• Conectar o coletor e verificar a saída de urina
• 1 agulha 40x12
9 Se não saiu urina
o Obstrução com xilocaína ® apertar ou puxar
o Distócia de técnica
o Bexiga vazia
9 Não é necessário checagem radiológica
• Insuflar o cuff com água destilada (10-20 ml)
• Fixar sonda sem tracionar
• Deixar o coletar abaixo do nível da sonda
• Deixar o paciente confortável
• Recolher e desprezar material
SONDAGEM NASOGÁSTRICA
TIPOS TÉCNICA
• Nasogástrica ® nariz – estomago • Cuidados iniciais
• Nasoenteral ® nariz – duodeno (ponta metálica) 9 Orientar paciente
9 Apenas para alimentação (calibre mais fino) 9 Reunir material
9 Lavar as mãos
INDICAÇÕES
9 Posicionar paciente ® posição de Fowler alta (45º) ou
• Descompressão do estomago decúbito dorsal com a cabeça lateralizada
• Tratamento de atonia gástrica, íleo paralitico ou obstrução 9 Inspecionar narinas (qual é a mais adequada)
• Remoção de toxinas ingeridas (administrar antídotos) 9 Limpar cavidade nasal e remover oleosidade da pele (álcool)
• Obter amostras do conteúdo gástrico para análise • Sonda nasogástrica
• Suplementar nutrientes 9 Medir da asa do nariz passando atrás da orelha e até a ponta
CONTRAINDICAÇÕES do apêndice xifoide ® marcar local na sonda
• Obstrução nasofaringea ou esofágica 9 Introduzir a sonda em uma das narinas com xilocaína em gel
• Trauma maxilofacial grave 9 Solicitar ao paciente que flexione o pescoço aproximando do
• Trauma de base de crânio ® sonda orogastrica tórax, pedindo que faca movimentos de deglutição
• Distúrbios de coagulação não tratados 9 Instalar a sonda até a demarcação
• Varizes esofágicas (faltam evidências) 9 Teste de ausculta/refluxo
§ Injetar ar na sonda (seringa de 20ml)
COMPLICAÇÕES (raras)
§ Auscultar região do epigástrio (barulho de bolhas)
• Trauma nasofaringeo com ou sem hemorragia § Aspirar a sonda com a seringa para refluir conteúdo
• Aspiração pulmonar 9 Não é necessário checagem radiológica
• Hemorragia traumática 9 Fixação da sonda ao nariz
• Perfuração gástrica ou esofágica § Limpeza local do nariz
• Penetração craniana ou mediastinal § Fixação com esparadrapo
PONTOS DE IMPACTAÇÃO NO TRAJETO • Sonda nasoenteral
• Cornetos (anterior e posterior) 9 Acrescentar 10 cm à medida do xifoide
• Nasofaringe (mais comum) 9 Paciente em decúbito lateral direito (peristalse ajuda a
empurrar a sonda)
• Epiglote
9 Retirar fio guia
MATERIAIS Mulher 14-16 9 RX após procedimento (pode ocorrer migração em 24h)
• Sonda nasogástrica Homem 16-18 § Só poderá ser administrada alimentação após a
• Vaselina ou anestésico gel ou spray checagem por RX, retirando fio guia após
• Luvas de procedimento confirmação
• Esparadrapo ou micropore 9 ATENÇÃO: pancreatite ® posicionar abaixo do ângulo de
• Estetoscopio Treitz
• Gazes
• Cuba rim
• Compressa
Drenagem de tórax
• Posicionamento ® braços para cima (­ espaços intercostais)
• Localização ® 5 EIC (na urgência)
9 5 EIC ® linha mamilar
9 6 EIC ® ponta da escapula
• Limpeza ® sempre de dentro para fora
• Anestesia ® todos os planos (até pleura)
• Incisão ® borda superior da costela inferior
• Introdução dos dedos ® procurar alças/lesão de diafragma
• Dreno ® medir linha hemiclavicular até incisão e marcar com kelly
• Tunelização ® abertura dos planos com TESOURA com a ponta
para baixo na borda superior da costela inferior (tirar aberta)
• Conectar selo-d’água (submergido 2cm)
• Retirar kelly
• Fixação
9 Abraçar o dreno 2x
9 Nó
9 Ponto na incisão de dentro para fora
9 Outro nó com o fio do dreno